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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇疾病证明书，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
疾病诊断证明书是临床医生出具给病人，用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。因此，开具疾病诊断证明书是一件政策性很强的医疗工作，每一位临床医生均应本着实事求是和对国家、单位及个人负责的精神，认真、严肃、科学地做好此项工作。为进一步加强我院疾病诊断书的管理工作，特作如下规定：
一、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。
二、一般诊断证明书须由具有执业医师资格的医师签字，由院收费处盖章后方能生效;特殊疾病证明书须由具有执业医师资格的专科医师签字，由医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医生应对所作出的诊断负法律责任。
三、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。
在我国并购中，政府充当了非常重要的角色，企业虽然从经济层面获得了一定程度的自由，但政府依然控制着资源，使得企业在并购以及其他决策时仍然受制于政府。罗党论、唐清泉（2009）指出中国民营企业家通过参与政治，构建政企纽带，可以理解为企业的一种社会资本，为企业带来更多政策帮助。因此，在探究企业并购绩效的影响时，当然不能忽略政企纽带对企业并购绩效的影响。进一步地，关于生命周期理论的研究一直在学术界进行，近年来随着企业生命周期理论的逐步成熟，不断有学者将其引入各专业领域的研究中。企业生命周期理论认为，处于不同企业生命周期阶段的企业有着不同的阶段特征及资源禀赋，进而会导致不同阶段企业的经营决策、受政府干预等情况的不同。基于生命周期的视角理清政企纽带与并购绩效的关系对企业的并购决策有深远意义。
一、政企纽带对并购绩效的影响
在不考虑政企纽带因素的背景下，政企纽带对企业并购绩效随着样本的变化会产生不同的作用。有的文献支持政府“扶持之手”，有的文献支持政府“掠夺之手”。
比如，Aggarwal等（2012）等以美国的竞选活动作事件研究，发现在竞选活动中参与捐献活动的企业更倾向于并购活动，但也同时体现了政府的“掠夺”行为，参与政治捐献活动企业的并购绩效比没有参与政治捐献的企业差。相反的，政府的“支持”行为也体现在Niessen 和Ruenzi（2010）的研究中，他们以德国企业为样本，研究发现：构建政企纽带企业的会计绩效都要明显高于非政企纽带企业现金流的增加为企业股权投资和并购提供了内源性资本，降低外部过高的融资成本，从而提高并购绩效。同样，国内学者的研究中，李增泉等（2005）以我国1998-2001年期间上市公司发生的并购事件为样本研究发现，当有政企纽带的企业处于较好的经营状态时，并购活动实际上体现的是政府对企业的“掠夺”行为，会使得企业的并购绩效显著下降，反之增长。潘红波等（2008）的研究也得到了与李增泉等（2005）类似的结论。但李善民和朱滔（2006）用与李增泉等（2005）几乎同样时间段（1998-2002）的样本研究却发现，建立了政企纽带的同时管理能力又较差的企业更容易通过多元化并购提高利润水平。如果考虑到企业的生命周期因素，我们就能解释上述研究结论差异。处于较好经营状态的企业往往属于成熟期，而管理能力或盈利较差的上市公司往往可能处于成长期，如果政府的支持主要体现在成长期企业而不是成熟期企业时，我们就能观测到上述差别。
二、生命周期对并购绩效的影响
在政府主导的转型经济制度背景下，有并购需求的企业很可能会更多寻求政府的支持，通过建立政企纽带、与当地政府保持良好关系的企业会获得更多、更好的并购机会，并购后也更容易获得政府的支持。相对于非政企纽带企业来说，政企纽带企业更容易获得更多的并购资源，表现出更好的并购绩效（Agrawal和Knoeber，2001；余明桂和潘红波，2008）。
但是，对于不同生命周期的企业，政府对并购绩效提升的积极影响程度不同。一般而言，成长期企业在市场上相对弱势，其并购是为了市场扩张需要，也更需要政府关系的扶持。特别是需要利用政府关系获得更多的资金，以解决成长型企业普遍面临的融资约束问题（高松等，2011；周霞，2014）。而成熟期和衰退期企业的并购绩效则更多取决于他们自身而非政府扶持。具体而言，成熟期企业已经在市场上占据重要地位，其市场地位本身就能够为其带来较多的资金支持和良好的并购绩效，政府的支持作用相对较弱。衰退期企业并购绩效好坏则更多取决于企业的转型方向是否正确，并不是取决于所得到的资金多寡，而政府在帮助企业选择转型方向方面作用是非常有限的。
另一些文献则主要集中讨论生命周期本身对并购绩效的影响。但亦没有得出统一的结论。即使将并购类别分解，实证证据也不统一。Anand和Singh（1997）最早将生命周期的概念应用于并购领域，发现衰退期中横向并购的绩效比混合并购更好；Maksimovic和Phillips等（2008）发现对于处在成长阶段的企业来说，并购有助于提高经营效率。国内学者有研究发现成长期企业倾向于横向并购，成熟期企业倾向于横向和混合并购，衰退期倾向于混合和纵向并购（杨艳等，2014）；但同期亦有研究得出有区别的结论：姚益龙等（2009）受“产业生命周期假说”启发，从企业生命周期角度提出了企业并购的“企业生命周期假说”，基于2003年的并购样本，研究发现发现成长阶段横向并购绩效最好；成熟期内，纵向和混合绩效优于横向并购；而处于衰退阶段的企业其混合并购绩效最好。干惠娜（2013）发现成长期企业横向并购绩效最好，成熟期企业混合并购绩效最好，衰退期企业纵向并购绩效最好。
三、政企纽带、生命周期对并购绩效的影响
还有一些文献与本文主旨也存在联系。一部分文献证明了建立政企纽带对企业进入行业门槛有重要的正面作用，这实际上提醒我们政企纽带可能对于成长期企业具有更为重要的作用。如罗党论和唐清泉（2009），Faccio（2006）研究发现，有政企纽带的民营企业更容易进入管制行业（如公共事业，城市建设，社会服务和金融服务等行业）和高回报行业（如煤炭和房地产等行业）；同时，有政企纽带的民营企业能够获得更多的补贴。当地政府可能会通过降低行业门槛，提供资金和土地资源，降低税率或提供优惠政策来帮助有政企纽带的企业达到多元化经营的目的。夏立军等（2011）发现，有政企纽带的企业更容易跨省经营。张敏和黄继承（2009），Li等（2012）也发现，政企纽带更容易跨行业实施多元化。吴周利等（2011），Chan等（2012）证明政企纽带可以降低民营企业的融资成本与行业进入成本，有利于民营企业获得更多的资源。另一部分文献则分析了政府干预对企业并购绩效的影响。比如， Chen等（2012）认为政府一般将国有企业作为分忧的载体，闫雪琴和孙晓杰（2016）证明政府干预度越高，企业跨国并购绩效越低，刘星和吴雪姣（2011）证明政府干预对于盈利企业的并购发挥的是“掠夺之手”的作用。但同时，黄兴孪和沈维涛（2009）认为政府适度干预有利于提升企业并购绩效。王凤荣和高飞（2012）发现地方政府对市场的干预会增加成熟期的地方国有企业并购绩效。政府干预和政企纽带间有着密切关系，但也有着明显的区别：政府干预是政府主动作出的行为，而政企纽带是企业与政府间建立的相互关系，企业具有一定的主动性。
四、文献书评与展望
本文认为现有研究至少存在三方面缺陷使得实验结论不统一：一是对生命周期的划分缺乏统一的标准。导致研究对生命周期的理解不同使得结论出现偏差（Owen和Yawson，2010）；二是由于不同生命周期的企业在建立政企纽带方面的能力和倾向不同，政企纽带的作用会交织到生命周期的作用中去，使得研究结论出现偏差。比如研究指出建立政企纽带会促进企业的混合并购倾向，并影响企业所处生命周期对并购策略的选择（杨艳等，2014）。但如果成熟期企业更容易建立政企纽带，那么成熟期企业的混合并购绩效较好可能并不完全是成熟期本身的作用，而是交织了政企纽带的影响。三是政企纽带和并购绩效间可能存在内生性问题，比如预期并购绩效好的成长期企业可能更容易提前建立政企纽带，而不是建立政企纽带对成长期企业的并购绩效有帮助。但是，已有文献缺乏对这方面的考察。
[关键词]透明质酸;面部充填;并发症;治疗
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0654-03
Complications and their management of hyaluronic acid after facial injection
HU Xiao-gen1,YANG Yue2,ZHANG Wei-na3,MA Hai-huan1
(1. Department of Aesthetic Plastic Surgery, China-Japan Friendship Hospital Under Chinese Health Ministry, Beijing 100029, China; 2. Beijing Aimeike Shengwukeji Co., LTD; 3. Department of Aesthetic Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Qingdao University)
Abstract:ObjectiveTo investigate the complications and their management after facial injection of Hyaluronic acid.MethodsFrom July 2007 to August 2008, 67 patients had received facial injection of hyalurontc aid. They were 65 females and 2 males. Their age ranged from 18 to 60, with a mean age of 36. The injection related complications were properly treated and recorded for statistic analysis.ResultsIn 67 cases,early complications included 52 of redness and swelling (78%), 22 of brusing ( 32%),12 of unevenness (18%), 3 of local infection (4%). Later complications were 11 of insufficient injection(16%), 17of over-injection (25%),7 of nodosity (10%). All complications were managed accordingly on time and completely eliminated.ConclusionComplications of hyaluronic acid could be completely eliminated after proper management and hyaluronic acid is a safe and effective facial filler.
Key words: Hyaluronic acid; facial filler; complications; management
20世纪80年代,透明质酸衍生物等软组织充填剂开始应用于临床注射美容。目前在全世界已广泛应用,每年接受注射填充治疗的人次达数百万,随着透明质酸的广泛应用,注射填充后出现的各种并发症也备受关注。
1资料和方法
1.1 临床资料:2007年7月～2008年8月间在数家医院和医疗美容机构接受透明质酸面部注射而出现并发症的67例美容患者,其中女性65例,男性2例,年龄18～60岁,平均年龄36岁。透明质酸注射范围包括面部鱼尾纹、眉间纹、额纹、嘴角纹、鼻唇沟充填、丰唇、丰颞、丰下颌、颜面小范围凹陷填充等。
1.2 早期并发症及处理方法
1.2.1 局部红肿:一般在注射术后1～2天内消失, 注射后冰敷10min可有效减低红肿时间。注射后红肿一般3天内自行消失,如果不消失,局部外涂含氢化可的松药膏、积雪苷霜软膏、喜疗妥软膏,经处理后1周左右红肿完全消失。
1.2.2 局部瘀青:操作者应把握好注射层次,不可穿刺过深,注射后立即用棉球将注射部位按压3～5min,注射后再冷敷5～10min。对已经出现瘀青的部位采用在第一天冷敷,24h后配合热敷等理疗可以加速吸收,吸收后不留痕迹。
1.2.3 局部不平整:注射后要在注射部位表面,用拇指指腹轻轻推揉,使得注射物均匀的分散开来,直至局部恢复平整为止。注射后按摩是必须的程序,只有通过按摩将点状和线状的注射剂均匀地推揉到凹陷部位,使注射剂成片状分布,消除局部不平整。
1.2.4 局部感染:一种是针眼感染,出现感染后,尽量从针眼部位挤出注射剂,或针刺小孔引流出注射剂,口服抗生素治疗,局部每日清创换药治疗,直至痊愈。另外一种是皮下感染,多由皮下一次注射容积过多,没有遵循无菌操作规范或注射部位已经存在感染灶等造成。皮下感染比较难以控制,除口服抗生素外,局部多次抽吸出注射物及分泌物,每日用抗生素盐水冲洗,直至流出清澈的冲洗液为止,冲洗坚持到痊愈。
1.3 后期并发症及处理方法
1.3.1 填充不充分:第一次注射通常需要10%～20%的过度矫正,如果首次填充不充分,3周后再行第二次补充注射填充,直到效果满意为止。
1.3.2 过度矫正:操作者推注时用力欠均匀,注射层次不均一,超过限度的过度矫正形成。术中可以将过度矫正部分注射剂从原注射针眼挤出,对于难以挤出部分,局部注射玻璃酸酶溶解可以加速吸收。
1.3.3 过早吸收:注射层次不能过深,要注射到真皮组织,如果注射到皮下组织注射剂很快就吸收。在注射过程中,操作者把握好层次,推注时如果感到阻力很大说明在真皮层,相反,阻力很小说明在皮下层,这是由真皮结构致密而皮下组织比较疏松决定的。对于过早吸收的病例,3周后补充注射治疗。
1.3.4 皮下硬结:皮下硬结多是注射过于表浅造成。术中发现注射部位过浅,皮肤颜色发白,这时要改成深层次注射,已经注射部分可以从针眼挤出。对于难以消失的硬结,可以间断注射玻璃酸酶溶解,加速硬节吸收。
2结果
收集的67例病例中,早期并发症包括局部红肿52例,发生率为78%;瘀青22例,发生率为32%;局部不平整12例,发生率为18%;感染3例,发生率为4%。晚期并发症包括填充不充分11例,发生率为16%;过度矫正17例,发生率为25%;皮下硬结7例,发生率为10%。各种病例并发症经过以上处理方法正确处理后,都痊愈,不留后遗症。常见并发症的典型临床表现见图1～4所示。
3讨论
注射皮肤填充剂是治疗面部老化性皱纹和凹陷的有效手段。早期最常用的皮肤填充剂是各种胶原类制剂,自2004 年以来,透明质酸成为使用量第一的皮肤填充制剂[1]。
3.1 透明质酸类产品的成分和生物特性:透明质酸是广泛存在于生物体内的一种酸性黏多糖, 是一种最简单的糖胺聚糖,是由几万个完全相同的非硫酸化二糖重复排列形成的无支链的多聚物,是一种细胞外基质,在组织的形成和修复过程中,为细胞的迁移提供了一个良好条件。在不同的物种和组织中其分子结构是相同的,无物种和组织间的差异。透明质酸主要存在于皮肤、关节腔、玻璃体、血管和脐带内,人体内大约一半的透明质酸存在于皮肤中[2-3]。真皮内的透明质酸为胶原和弹性蛋白纤维提供了布局空间,共同形成一个皮肤的支架,是维持皮肤组织稳定、融合和弹性的重要细胞外基质, 皱纹的产生与皮肤内胶原、弹性纤维蛋白和透明质酸的丢失有关[4]。
普通的透明质酸在体内很快就会代谢成水和CO2,不同组织中的透明质酸其半衰期不同,从几min(血液中) 到3 周(软骨) 不等,在皮肤中其半衰期不到1天[5]。作为皮肤填充剂使用时,为了延长疗效,一般采用交联的方法以延缓其降解速度。透明质酸还具有等容降解的特性,当某些透明质酸分子降解时,剩下的分子可以吸收更多的水分以维持总体积的不变,直至所有的分子完全降解[6]。透明质酸可以被透明质酸酶降解,如果透明质酸注射过多,可以使用高浓度消除或低浓度进行调整,注射后30min 透明质酸酶即可起作用[7]。目前可以将临床上用的HA制剂分为动物源性和非动物源性两种。
3.2透明质酸类产品的注射方法:熟练掌握注射方法可以提高治疗效果,减少并发症的发生。正确的注射包括注射方法和注射层次,通常使用于面部美容注射的方法有系列点状注射、线状注射、扇形注射和交叉网状注射四种[8]。在不同部位有不同的注射方法[9],如:抬头纹、眉间纹在真皮中层和深层行线形注射,鼻唇沟在真皮深层和皮下层行线形注射,鱼尾纹在真皮中层和深层行扇形和交叉注射,鼻根部和颏部在骨膜层行点状注射等。
透明质酸注入的层次是影响注射效果的决定因素之一,通常填充到皮肤真皮网状层的浅层和深层[10]。在临床上操作者把握推注时手感压力变化和观察注射部位皮肤表面颜色变化,如果在注射过程中发现皮肤变白,可以断定注射的层次过浅,位于真皮层或表皮下;在推药时明显感到推进阻力小,表明注射层次过深,注射剂很快被吸收,达不到充填效果[11]。
3.3 透明质酸类产品的并发症及其防治:透明质酸注射后的并发症分近期和远期并发症,近期并发症(短期刺激)注射后短期内即发生,多在一周左右逐渐消退,消退后多不留痕迹。远期并发症是指注射后一段时间,通常在注射后一两周才表现出来的不良反应,要经过一段较长时间,随着透明质酸不断降解,通常2～3月后也能自愈。
导致不良反应的主要原因是操作程序不合理和不当操作,比如注射的层次错误和注射压力不均匀等[12]。近期并发症包括包括局部红肿、感染和过敏等,远期并发症包括充填不充分、过度矫正、皮下硬结等。减少并发症的关键在于预防,预防包括注射前合理设计注射程序和方法,无菌操作规范,术后采用冰敷,合理护理、保护注射区域防沾染等。一旦出现短期不能恢复的并发症要及时正确处理,都能很快恢复,不会产生严重不良后果。本文对注射后早期和后期出现的各种常见并发症进行了罗列,并就各种并发症阐述了相应的预防和治疗措施。最常见的注射术后并发症是局部红肿,一般在注射术后2天内消失, 注射后冰敷可有效减低红肿时间。对于注射后3天不消失的红肿,局部外涂含氢化可的松药膏、积雪苷霜软膏、喜疗妥软膏,经处理后一周左右红肿完全消失。其他并发症也是重在预防,一旦出现后采取对应的措施,可以及早消除并发症。因为透明质酸的特点就是“持久性的填充剂”,而不是“永久性”的充填物,出现的这些并发症一般都是可逆性的,随着透明质酸在体内代谢后完全被人体排出,它的副作用也会随之消失,不会给机体带来永久性副作用[13]。
规范操作程序,掌握熟练的注射方法,把握好注射层次,做好术后护理,一般注射术后很少出现严重并发症。有报道,透明质酸注射后严重不良反应发生率仅为0.06%[14],严重并发症如慢性肉芽肿、血管栓塞造成失明或脑梗死[15],出现迟发性过敏反应[16]等。目前临床使用的透明质酸产品多是生物源性,由细菌发酵法提取制成,产品纯度高,抗原性小,一般不会发生过敏反应。随着透明质酸注射美容产品生产工艺和注射技术水平的不断提高,严重并发症很罕见,本组中未出现一例严重不良反应。
自1996年瑞士Q-Med AB公司生产美容注射用透明质酸以来,透明质酸做为美容注射填充剂在全世界范围内投入临床使用才只有十几年的历史,这是一个全新的领域,对新产品的研究是一个不断摸索的过程。我们只是对小范围,病例数有限的美容注射透明质酸注射后并发症及其治疗的结果进行总结。更广范围的研究,有助于更充分了解美容注射透明质酸可能存在的其它并发症,使得数据更具有科学性和全面性。
[参考文献]
[1]ASPS. National Plastic Surgery[EB/OL]. [2007-06-20]. plasticsurgery. org/ media/ statistics/ index.cfm.
[2]Alberts B,Johnson A,Lewis J,et al. The extracellular matrix of animals[M] . The Molecular Biology of the Cell. 4thEd,New York:Garland Science,2002,126 :1090-1093.
[3]Goak L,Benfield P. Hyaluronic acid. A review of its pharmacology and use as a surgical aid in ophthalmology,and its therapeutic potential in joint disease and wound healing[J].Drugs,1994,47(3):536-537.
[4]Mccracken MS,Khan JA,Wulc AE,et al. Hyaluronic acid gel (Restylane) filler for facial rhytids:lessons learned from American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery member treatment of 286 patients[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg,2006,22(3):188-191.
[5]Meyer K,Palmer JW.The polysaccharide of the vitreous humor[J].Biol Chem,1934,107:629-634.
[6]Hertegard S,Hallen L,Laurent C,et al. Cross-linked hyaluronan versus collagen for injection treatment of glottal insufficiency:2-year follow-up[J].Acta Otolaryngol,2004,124(10):1208-1214.
[7]Biesman B.Soft tissue augmentation using Restylane[J].Facial Plast Surg, 2004,20(2):171-177.
[8]Gary DM, Kyle MC. Hyaluronic acid fillers.Dermatologic Therapy,2006,19:141-150.
[9]吴溯帆,石杭燕,严晟,等. 透明质酸在面部美容中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2007,18(5):324-328.
[10]Fredric SB,Alex C.Hyaluronic acid fillers:Restylane and Perlane. Facial plastic surgery clinics of North America,2007,15:63-76.
[11]车菲,朱金土,刘波,等. 透明质酸注射治疗面部静态性皱纹临床观察[J].中国美容医学,2008,17(5):636-638.
[12]Sdick N,Sorhaindo L. The utility of soft tissue fillers in clinical dermatology: treatment of fine wrinkles and skin defects[J].Expert Rev Med Devices,2007,4(4): 559-565.
[13]Kenneth B. A randomized evaluator-blinded comparison of efficacy of hyaluronic acid gel and avian-sourced hylan B plus gel for correction of nasolabial folds[J].Dermatol Surg,2007,33:928-936.
[14]Lowe NJ,Maxwell CA,Patnaik R.Adverse reactions to dermal fillers:review[J].Dermatol Surg,2005,31(11):1616-1625.
[15]Coleman SR. Cross-linked hyaluronic acid fillers[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(2):661-665.
[16]Patel VJ,Bruck MC,Katz BE. Hypersensitivity reaction to hyaluronic acid with negative skin testing[J]. Plast Reconstr Surg,2006,117(6):92-94.
【摘要】针对死亡报告工作中存在的不足，研究设计死亡患者实时监测系统并应用于工作实践。系统依靠HIS系统的医嘱、病案首页出院方式和治疗结果3个环节第一时间获取住院患者死亡信息。根据系统提供的信息及时与临床科室沟通，基本杜绝了漏报，减少了迟报，一定程度上提高了死因报告质量。但与此同时，还应将临床医师死因填报培训纳入临床医师继续医学教育，直报系统中应增设导入功能，加强急诊科死亡病例报告的管理。
关键词 住院患者；死亡患者；实时监测系统
Design and Application of a Real-Time Monitoring System on Death among Inpatients/GAO Jun，DAI Wei，ZHENG Chao，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：56-58
AbstractBased on the problems in death report， a real-time monitoring system on death among inpatients was designed and used in practice， which obtained the death information of inpatients at the first time through three steps including prescription from HIS， discharge record and therapeutic outcome. Based on the information provided by the system， by communicating with clinical departments timely， the missing report was avoided， the delayed report was reduced， and the quality of death report was improved. Furthermore， we suggested that the continuing medical education for clinicians should provide the training of the reports of death causes and the management on the reports of death causes in the Emergency Department should be strengthened.
Key wordsInpatients； Death； Real-Time Monitoring System
First-author’s addressHospital Management Institute of PLA General Hospital ， Beijing， 100853， China
1研究背景
死亡原因统计专门研究患者死亡原因及其规律性，是卫生信息的重要来源之一［1］。死亡患者信息通过互联网死因登记报告系统网络直报，是国家卫生计生委的统一要求［2］。中国疾病预防控制中心负责死亡患者信息采集汇总。医院HIS系统目前不能与互联网对接，死亡医学证明书主要进行网络直报。按照相关要求，患者死亡后，医师应在24小时内正确填报死亡医学证明书；3日内报送医院网报负责部门；死因报告人员于死亡医学证明书开具后5日内完成收集、质量审核工作，正确编码后进行网络直报；7日内区县卫生局疾控中心终审无误，上传至北京市疾控中心。
但由于以下原因，院内经常迟报、漏报，导致部分死亡病例不能在5日内完成死因网络直报。比如：（1）临床医师培训工作不到位，造成临床医师对网络直报时限要求不明确，未及时填报死亡医学证明书；（2）科室医生不重视，死亡医学证明书填写质量参差不齐；（3）科室管理环节有疏漏，致使个别死亡医学证明书漏报，远超出上报时限要求；（4）传送证明书人员流动性大，未及时送达等。以上问题不仅影响本单位的网络直报质量，也会导致造成上级对所属区县疾控中心的考核不达标。
为高质量完成死亡患者网络直报工作，减少迟报，杜绝漏报，提高死因报告质量，解放军总医院开展了住院死亡患者实时监测系统的设计与研究工作。
2系统设计
2.1死亡上报流程
死亡上报需经历以下步骤：（1）直报内容准备。一是死者的社会基本信息，如身份证号、主要职业及工种、婚姻状况、文化程度、户籍及现住址等；二是死亡原因信息，直接导致死亡的疾病或情况、其它疾病诊断等；三是调查记录，未明确死因的或来诊已死亡的需要填报。（2）形式与内容审核。死因报告人员认真审核死亡医学证明书填报内容，发现问题及时与医师沟通进行修正。对未明确死因者，要求医师补填调查记录，推断根本死因。（3）网络直报。死亡医学证明书审核无误后，通过互联网登录中国疾病预防控制信息系统——死因登记报告子系统，网络直报给区卫生疾控中心。区卫生疾控中心审核发现疑问，通过网络或电话反馈，修正无误完成终审，提交北京市疾控中心。（4）纸质报送。纸质死亡医学证明书第二联每月10日前，通过邮寄或送达方式报送给区卫生疾控中心，存根联由医院网报单位永久保存备查。
2.2死亡患者监测
首先，第一时间掌握死亡患者信息，及时告知死亡患者主管医师，督促其按时完整填写死亡医学证明书并呼叫外送中心，外送人员将死亡医学证明书报送到医院网报部门。医院网报部门认真审核死亡医学证明书，发现问题及时与主管医师沟通并修正，直至完成ICD编码后网络直报；第二天密切关注网络直报后区县疾控中心的质量审核意见，不完善的进行补充、修正，最终完成上报。
死因上报内容基于死亡医学证明书，主要依靠人工干预完成。及时发现死亡患者是按时限要求完成上报的关键环节。本系统的主要目的即协助死因报告人员及时发现死亡患者，从HIS上获得死亡医学证明书内容，第一时间与主管医生取得联系，督促其及时、准确地填写证明书并报送。
在“军字一号”HIS系统中，患者死亡信息来源有3处：（1）出院病案首页中出院方式标志为“死亡”；（2）诊断记录中治疗结果为“死亡”；（3）医生医嘱记录中有“死亡”医嘱。但由于操作时间差别、操作失误等原因，这3处结果经常矛盾。一般医嘱中的信息能最早反应死亡情况且相对准确，但由于医嘱数据表庞大，查询速度慢，出于在线服务器工作负荷考虑，不宜频繁访问；病案首页中出院方式是患者办理出院时，护士工作站处理“出院”或“死亡”后直接写入病案首页；诊断记录中治疗结果是患者出院或死亡后由医师填写，时间相对滞后。以上3处获取的信息都有选择错误的可能性，可相互核对用于发现死亡患者信息。
有2种方式可以实现从3处表中发现死亡患者：（1）采用触发器设计。参照死亡医学证明书建立死亡病例信息表，通过设置数据库的触发机制，在填写、修改死亡信息时触发完成死亡病例基本信息表填写，同时在死亡直报负责人电脑终端弹出提示窗，等待阅读确认。（2）轮询方式。不具备修改数据库条件时，可在本地电脑中通过定时轮询方式搜索死亡病例。此方式不需修改数据库，且具有可操作性。本研究即采用轮询方式间隔一定时间搜索死亡患者。
3系统应用
3.1死亡患者发现
强调逻辑检查，避免统计人员疏忽，提高死亡原因统计准确度［3］。通过运行死亡患者实时监测系统，定时触发死亡患者搜索程序。新发现死亡患者，与HIS系统中病案编目模块中“出院方式死亡”信息进行校验。数据信息不一致时，查看医嘱信息，找出问题发生环节。由于录入时间差异，患者实时查询系统查到的死亡人数经常多于病案编目子系统。为进一步确认错误发生环节，电话联系相关病区，询问患者属于哪种“出院方式”。一般情况下，护士站“出院方式”默认为“正常”出院，患者死亡时“出院方式”应下拉菜单选择“死亡”。但少数护士在处理信息时，忘记选择“死亡”，此时死亡数就少于死亡患者实时查询系统。如果错误在24小时之内发现，护士站可以修正；24小时以上，则只能通过医生工作站在病案首页中“出院方式”栏进行修正。死因报告人员将收集到的纸质死亡医学证明书与计算机信息系统进行核对，及时发现尚未收回的证明书，督促科室在规定时限内通过外送中心报送医院网报单位。
系统的使用不仅对死因及时、正确上报发挥了积极作用，同时由于将HIS中3处死亡记录内容进行互相核对，还避免了HIS中死亡信息不一致的问题。如，通过以上两个死亡信息校验，能够发现医师在病案首页“治疗结果”项目栏误填为“死亡”的情况，可及时纠正电子病案首页中错误，保证病案信息的准确性。即死亡患者实时查询系统中有某位死亡患者信息，但通过医嘱记录或电话与临床科室医师沟通，确认患者是治疗“好转”或“治愈”出院。
3.2死因分析
死亡监测系统不仅能够及时发现死亡病例，还能够直接提取死亡患者死因等信息，为死因分析积累原始数据，方便临床科研、重点死亡病种管理等工作的顺利开展。
4成效与讨论
4.1成效
一是杜绝了漏报。采用死亡患者实时监测系统1年来，未发生死亡漏报情况。二是迟报现象逐渐减少。运用死亡患者实时监测系统可及时发现住院患者死亡，跟踪相关科室，督促其在统计时限内报送死亡医学证明书，院内迟报率由20%降至5%，充分发挥了信息化优势， 提高了管理水平。三是提高了死因报告质量。死亡医学证明书是网络直报的原始资料，原始资料不准确势必造成根本死因统计数据失真［4］。在第一时间获得死亡病人信息，有足够时间联系经治医师，指导其填报死亡医学证明书，使质量监控前移，起到了针对性重点培训的效果，死因报告质量明显提高。四是得到了主管部门的认可。死亡患者实时监测系统的应用，彻底改变了死因报告质量不高的被动局面，医院获得北京市2012年度“死因登记报告”先进集体称号。
4.2讨论
虽然监测系统能够及时发现死亡患者，但死亡医学证明书填写质量主要依靠临床医生。因填写质量问题与医生沟通花费大量时间与精力，成为影响直报效率的瓶颈。加强临床医师培训，将死因填报培训纳入临床医师继续医学教育内容，是最有效的方法。
死亡医学证明书的多数内容可从HIS系统中直接获取，但由于HIS系统和直报系统不能互联，目前的直报系统未提供数据导入功能，必须手工录入，不仅效率低，而且容易发生录入错误。对死亡人数较多的大型医院来说，工作量较大。建议直报系统中增设导入功能，减少录入错误，提高效率。
急诊科死亡病例报告是难点。据统计，急诊科死亡病例占医院死亡患者约30%。目前，HIS系统在急诊科的应用相对滞后，加上急诊科医生经常在紧急情况下填写死亡医学证明书，填写质量得不到保证。因此，加快急诊科信息化建设进程，使死亡患者信息及时获取，有效监管死亡病例报告环节，是提高急诊科死亡报告质量的重点。
参考文献
［1］季翠芳. 关于死亡原因诊断的正确填写［J］.中国病案，2005，6（4）：40-41.
［2］中国疾病预防控制中心.死因登记信息网络报告管理规范与工作技术指南［Z］.2007.
［3］李阳，张乐辉，张志忠，等.死亡病例的信息化管理［J］.中国病案，2010，11（11）：47-49.
［4］朱文军. 根本死因统计数据失真的原因及对策［J］.中国病案，2009，10（4）：37-38.
通信作者：
曹秀堂：解放军总医院医院管理研究所研究员
E-mail：xtcao@sina.com
收稿日期：2014-05-22
责任编辑：刘兰辉
管理百科
医院管理——是指根据医院的环境和特点，运用现代管理理论和方法，通过计划、组织、控制、激励和领导等活动，使医院的人力、物力、财力、信息、时间等资源得到有效配置，以期更好地实现医院整体目标的过程。
医院质量管理——是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和改进等以质量为目标的全部管理过程。
医院人力资源管理——是为了更好地完成医院的各项任务而充分发挥人力作用的管理活动，是人力资源有效开发，合理配置，充分利用和科学管理的制度、法令、程序和方法的总和。
很多申请人虽然知道保险事故发生后索赔需要准备哪些证明材料，但仍会觉得麻烦，这各种各样的证明材料到哪儿收集呢?其实，保险理赔所需要的大部分证明材料，都是在处理保险事故的过程中由相关部门出具的，申请人只要注意收集、保留就可以了。像前文案例中的李先生，如果能在孩子住院时顺手收集索赔材料，也不至于多跑几趟。本文特将人身险理赔中所需的理赔材料取得途径做一汇总。
必备材料
在必备材料中，被保险人身份件原件和申请人身份证原件，保险合同(如果是针对附加险索赔，也要提供主险保单)原件，缴费证明(如果是期缴产品，需提供最后一次缴费发票)，都是投保人手中留存的，只要索赔时带上就行。如果身份证明、关系证明(如结婚证等)过期或遗失了，需要向当地公安部门挂失并提供相应的证明或补办。
《理赔申请书》是由保险公司印刷好的，可以请人或者自己去保险公司的理赔网点索取，在索赔前提前填好或者当时填写都可以。
如果需要他人代为办理索赔时，按照保险公司要求，需要提交《理赔委托书》。自己不会写授权书也没关系，保险公司提会供印刷好的《理赔委托书》，只要委托人亲笔签字授权就行，唯一需要注意的是，要注明授权范围。
受益人去保险公司领保险金需要提供身份证明文件，一般来说本人身份证即可。若不能亲自领取保险金，委托其他人代领时，除了提供领款人的身份证，还要再提供经当地公证处公证的委托书。
如果受益人不是被保险人本人，领款时保险公司还需确认，领款人与被保险人的关系是否与合同约定的一致，因此要提供一份关系证明。常见的关系有：夫妻关系，可用结婚证证明；父母关系，可到派出所出具户籍证明；子女关系，用出生证，或者派出所出具的户籍证明均可。
医疗类证明
医疗类理赔是保险理赔中发生比较多的，其涉及的材料比较琐碎，如病历、诊断证明、出院小结、医疗发票等。很多人觉得索赔难，就是被这些材料绊住了脚。但这些材料的收集并不难，只要细心就行。
门(急)诊手册或门(急)诊病历
在医院门诊或急诊部门接收治疗、检查时，医生都会在门(急)诊手册或门(急)诊病历上填写就诊情况。正常情况下，门(急)诊手册或门(急)诊病历由患者自己保存。也有少数医院能建大病历，由医院代为保管这些材料，如果遇到此种情况，向医院取回即可。
疾病诊断证明书或医疗诊断证明书
一些以发生某种疾病为赔付条件的保险，要求提供疾病诊断证明书或医疗诊断证明书。如果是一般疾病，可以在就诊后主动向主治医生索要诊断证明书。
如果是重大疾病(含癌症)，除了在确诊后向有资质的医生索要诊断证明书外，还要保留与重大疾病诊断有关的其他医学证明材料，比如各项检验、检查(如血液、影像等)报告、组织病理报告等，同诊断证明一并提交。
出院小结或出院记录
如果投保住院费用补偿、住院津贴等保险，一份出院小结或出院记录是理赔时必不可少的。正常情况下，医院会在办理出院手续时提供这项证明，只要收好即可。如果主治医生忘记提供，记得索要。
医疗费用收据、费用清单(处方)
在医治过程中，医生会根据病情治疗需要开具处方，病人要根据处方去缴费。只要每次缴费时保存好费用清单(处方)和原始收据即可。不过要注意，收据要为税务部门监制的统一发票，且盖有医院财务章才有效。
如果因某些原因提供单据复印件，比如先在另一保险公司索赔，原始单据要留下，则要请报销单位提供相关证明并盖章。如果已在医保报销的，需提供医保审核单。
收集证明材料只是一方面，理赔申请人必须要注意保险合同对医疗方面的具体要求。
最普遍的约束是报销范围限制在社保报销目录以内，对超社保的用药不负责赔偿。
某些保险合同中约定，就诊的医院要达到某个级别，比如有些要求必须为三级(含)以上的医院，甚至有些要求必须去指定的医院就诊才能负责赔付。
还有些对开具诊断证明的医生的资质也有要求，比如某些保险公司要求，能开重大疾病诊断证明书的医师必须为“拥有处方权及诊断权的、国家认可的具有主任级专业技术资格的医师”。
为了顺利理赔，必须对这些要求做到心中有数，并在治疗过程中与医生沟通清楚，说明保险公司的要求。
事故类证明
发生意外伤害事故、残疾、身故之类的保险事故时，保险公司要求出示的材料就要有事故类证明，大致包括意外事故证明、伤残证明、死亡证明、销户证明等。
意外事故证明
发生意外事故索赔时，应准备“意外事故证明”材料。相应的材料应根据事故发生原因，由对应的监管机构出具。如道路交通事故可向交警部门索要“交通事故责任认定书”，意外被打伤或遭抢劫可以提供110报警或公安部门出具的“事故证明”，火灾事故需由消防部门出具，工伤事故应由所在单位提供等。
伤残证明
残疾保险金的索赔须提供残疾鉴定证明(法医学鉴定书或医院鉴定诊断书、失能鉴定书)。此类证明材料需到保险公司认可的有资质的鉴定机构开具，如公检法机构的法医部门。原则上伤残鉴定由申请人自行申请鉴定，只有当保险公司对鉴定有异议时才会要求重新鉴定，但鉴定前最好同保险公司理赔部门取得联系。
死亡证明
根据死亡地点、原因的不同，开立死亡证明的机构有所区别。在医院内身故，可由医院出具“居民医学死亡证明书”；在医院外身故，可由公安部门出具“死亡证明书”；死因不明者，应由公检法机构的法医部门出具鉴定报告；对于因失踪而推定被保险人死亡的，可向当地法院申请被保险人“宣告死亡”，经法院公告和法律规定的等待期后，法院会依法出具“宣告死亡判决书”。
销户证明
居民死亡后，须由其家属到户口所在地派出所进行户口注销，派出所在将户口簿被保险人所在页盖上“死亡”章，申请人在申请保险金时应当提供盖有此章的户口簿。
户口注销后，派出所会出具一份三联式的“户口注销证明”，向保险公司提出身故保险金索赔时应提供其中的一联。
关键词：管理干预；死亡医学证明书；填报质量
根据国家卫生计生委、公安部、民政部文件（国卫规划发【2013】57号）要求：自2014年1月1日起，各地医疗卫生机构使用全国统一制定的《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）。《死亡证》是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源；是诉讼或司法的法律证据；是群众性、社会性凭证及公证必备文件[1]。如何对《死亡证》进行管理干预，以达到规范证书签发与使用、信息填报完整、准确、及时，为制订社会经济发展规划、评价居民健康水平、优化卫生资源配备提供重要依据。
1资料与方法
1.1一般资料 采用某院2013年9月～12月死亡患者死亡医学证明书291份与2014年1月～4月实施管理干预后死亡患者死亡医学证明书302份。
1.2方法 将管理干预前与管理干预后的死亡医学证明书基础、特殊项目填写完整与不完整，基础、特殊项目填写准确与不准确，统计项目报告准确与不准确例数录入Microsoft Office Excel 2007进行统计分析。网络直报7d内报出，8～15d内报出，15d内报出例数均可从人口死亡信息登记管理系统中获得。
2结果
2013年9月～12月某院死亡患者291例，网络直报291例，其中基础、特殊项目填写完整226例，完整率77.7%，基础、特殊项目填写准确213例，准确率73.2%，统计项目中根本死因、死因编码都正确260例，正确率89.3%，7d内直报率88.3%，8～15d直报率8.9%，15d内直报率97.3%。从2014年1月1日起对死亡医学证明书填报质量进行管理干预。2014年1月～4月死亡患者302例，网络直报302例，管理干预后结果显示：基础、特殊项目填写完整289例，完整率95.7%，基础、特殊项目填写准确282例，准确率93.4%，统计项目选择正确293例，正确率97%，7d内直报率89.1%，8～15d内直报率8.9%，15d内直报率98%。
3讨论
对2013年9月～12月291份死亡医学证明书进行分析，其主要填报缺陷有以下七方面：①基础、特殊项目填写有漏项或错项，②死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因，③死亡原因逻辑顺序错误，常见"流水账"式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系，或顺序颠倒、混乱，④意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，⑤使用英文名称或缩写，⑥根本死亡原因选择和死因编码不规范，⑦死亡医学证明书有迟交、迟报现象。
综上分析和在填报质控中发现，出现的大部分问题并不是医师诊疗水平有限诊断错误，而是临床医师对死亡证明书填写规则不熟悉，直接死因、根本死因及死因链概念有误造成的[4]。从2014年1月1日起以（国卫规划发【2013】57号）文件要求为契机，对死亡医学证明书填报质量进行规范化管理干预，管理干预实施情况讨论如下。
3.1进行宣传、培训是提高死亡医学证明书填报质量的前提 向相关人员宣传（国卫规划发【2013】57号）文件要求，并进行《死亡证》的基本填写规范、根本死因的填报方法和ICD-10编码培训。宣传、培训采用了多种方式，如病案室到临床各科室进行ICD-10编码培训和通过互联网将各种相关信息发飞信给各位医师等。经培训后基础、特殊项目填写完整率由原来的77.7%提高到95.7%，基础、特殊项目填写准确率由原来的73.2%提高到93.4%。
3.2建立规范化管理规章制度是提高死亡医学证明书填报质量的基础 建立《急诊、住院死亡病例登记上报制度》，《死亡医学证明书签收管理制度》，《环节控制管理制度》，《网络直报制度》。《死亡证》属于法律文书，要严格明确的责任人，只有具有国家执业医师资格的医师才有资格填写[2]。
3.3对负责网络直报人员提出更高的、具体的要求以提高死亡医学证明书填报质量 要求负责网络直报人员应掌握根本死亡原因的选择与编码规则，不断学习临床医学知识，了解一般疾病的演变过程，具有敏锐的判断、辨别能力，以便在填卡人员出错的情况下能及时发现并予以改正[3]。网报人员经不断学习相关理论，提高自身素质，统计项目中根本死因、死因编码正确率由原来的89.3%提高到97%。
3.4加强环节质量控制是提高死亡医学证明书填报质量的保证 明确填写《死亡证》责任人，采取由负责救治的执业医师填写，质控信息反馈均反馈给救治医师；《死亡证》由病案室每天收集，从2014年1月起各科建立《死亡证》交接登记本，以前因没有交接登记本，经常出现临床科室自认为已经将《死亡证》交给病案室了，但病案室却没有收到《死亡证》，为了尽快进行网络直报，只好要求医师重填一份，因此原交接模式责任不明确、既浪费人力、又拖延了时间，现建立《死亡证》交接登记本后，杜绝了以上情况发生；审核、网报均由同一人完成，审核、网报员在临床工作12年，病案室工作五年以上，既有临床经验，又有疾病编码实践，能顺利判断死亡链的正误和进行根本死因编码，对审核过程中发现的错误及时发飞信给救治医师或电话通知修改或重填。
3.5监控患者死亡信息以保证网络直报及时性 审核、网报员每天通过电子病历系统查询每天死亡患者，并将信息导出，增加《死亡证》接收时间，建立死亡患者登记本，以便提醒医师及时填写《死亡证》和死亡资料进行备份。2014年1月～4月与2013年9月～12月网络直报及时率除8～15d内直报率相同外，7d内、15d内直报率都有所提高。
参考文献：
[1]程燕华.死亡医学证明书填报存在的问题及解决措施[J].中国病案，2011，12（11）：21-22.
[2]刘芳，孙娜，倪静.死亡医学证明书填报质量分析[J].中国病案，2013，14（1）：32-34.
乙、如属行政或司法相验者?栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。
丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。
盯填写时请注意各栏间之关系。
戊、本证明书之各栏填写方式如下：
(一)、栏填写死亡者之姓名。
(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在 后之内加√，余类推。
(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。
(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。
(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后( )内。
(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。
(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在 后之内加√，余类推。
(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在 后之内加√，余类推。
(九)、栏填记死亡者之详细工作情形 栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地 … 等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械 … 等) 填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工 … 等)之详细名称。
(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在 后之内加√，余类推。
(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。
己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。
庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。
注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。
1．格式死亡公证书
××字第××号
根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。
中华人民共和国××市(县)公证处
公证员：×××(签名)
×年×月×日
2．说明
死亡与出生一样，也是很重要的法律事实，也能引起一系列的法律关系的发生、变更和消灭。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公证就是公证机关对公民死亡这个法律事实所进行的证明。办理死亡公证应注意的事项有：
1 本市死因监测中存在的主要问题
1.1 医疗机构的问题
1.1.1 疾病名用简称代替 使用慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心等不规范的疾病名称。
1.1.2 疾病名用俗称代替 在一些医疗机构的诊断书上常可见到儿麻后遗症、银屑病等疾病的俗称。
死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。
常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系，或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。
一些诊断书将直接死因部分填写的是临死前的表现、某一综合的症状群或非特异性表现。如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追溯填写死亡原因。
填写“老衰或老死”、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断。
高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，当出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病时，未予报告或报告不当。
在一些诊断书上常可见到传染病但未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡。意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等。
如“AID”、“肺Ca”、“VD”等。由于英文缩写常出现一词多义，常无法确定死亡原因。
对发生在家中的死亡及送到医院已死亡者，社区卫生服务中心需入户调查，由于对临床知识的掌握程度偏低常出现)：①不能准确理解导致死亡的病因链，调查记录没有疾病发生的时间、诊断单位、诊断依据。②询问方式及医学技能(家属提供不出病史出现偏差影响。
疾病预防控制中心对医疗机构填写不规范的死亡报告需查阅病案，由于不了解病案的书写原则常导致)：①对临床疾病发生至死亡的一系列因果关系掌握不清；②需要调查的医学内容没有从病案中查清。
由于专业技能不过硬往往出现)：①医院病案疾病编码用于死因编码；②直接死亡原因作为根本死因编码统计；③肺源性心脏病报告数＞慢性支气管炎报告数；④死产作为死亡编码统计；⑤损伤、中毒临床表现作为死亡的编码统计；⑥高血压作为死亡原因编码统计。
2 造成上述问题的原因
2.1 医疗机构缺乏相关管理制度
一些医疗机构内没有设立对本院出具的“死亡报告”由专人进行最终审核的制度，有的医疗机构仅凭病区审核就直接上报，填报质量得不到保证。一些医疗机构没有将“死亡报告”作为医疗文书纳入医师定期考核管理中，造成临床医师对“死亡报告”的重要性及严肃性认识不够，错误认为只要能证明其死亡，死亡疾病报告的选择不重要。
2.2 缺乏反馈机制
各级疾病预防控制中心对医疗机构填写错误报告没有反馈机制，很多的临床医生不了解报告填写不规范可能导致的一系列后果。
2.3 培训不到位
由于医学院校没有开设有关“ 死亡报告” 填写方面的教学课程，使得新踏进工作岗位的医师不清楚正确填写方式。区县疾病预防控制中心组织的培训，出席率低，表明有关人员对死因统计不重视。
3 提高本市死因监测统计工作质量的改进措施
3.1 医疗机构应建立《居民死亡医学证明书》管理制度和工作流程
医院内设管理部门，对本院各科室的填写死亡报告质量进行检查，包括检查《居民死亡医学证明书》的保管、领取，死亡专册登记，死亡存根的归档，死亡原因的填写等。并将检查结果作为医师医学文书书写的考核内容。《居民死亡医学证明书》应由单位盖章，病区部门盖章不能直接上报，这也便于医院管理。
3.2 多层次、全方位的质量监测控制
医院内设立专职质控人员，对本院填报的死亡证明进行首次审核。所辖区县疾病预防控制中心为第2级质控部门，对不规范的死亡报告进行修正。市疾病预防控制中心为第3级质控部门，主要核实区、县疾病预防控制中心死亡疾病编码。
3.3 提高信息反馈能力
各级疾病预防控制中心对不规范报告进行及时反馈、沟通，使更多的临床医生了解填报的质量。以季为单位，以某医院发生死亡例数为分母，以区县疾病预防控制中心收到医院填报的《居民死亡医学证明书》为分子，计算项目填写的完整率、错误率。
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