时间：2022-10-07 16:05:50
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇医院针灸科医生，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
【关键词】 乡镇卫生院；妇产科；医疗纠纷；原因分析；防范措施
根据我国法律和行政法规的规定，医疗纠纷分为两类，一类是医疗事故侵权行为引发的民事赔偿纠纷，另一类是非医疗事故侵权行为（即医疗过失）引起的医疗赔偿纠纷。笔者收集了2005～2007 年发生在乡镇卫生院妇产科的医疗纠纷40 起，半数以上首先表现为患方家属或纠集人员围攻医院闹事，甚至殴打医护人员或院领导，他们认为“小闹小赔，大闹大赔”，于是高额要价。而最终申请医学会进行医疗事故技术鉴定的不足1/3，起诉到法院进行司法鉴定的不足1/4，多数通过医患双方协调赔偿解决。
1 乡镇卫生院妇产科常见医疗纠纷的引发因素
1.1 “三基”不过关而强行开展技术能力范围之外的工作
乡镇卫生院部分妇产科医生平时缺乏自学及接受继续医学教育的意识，且多为中专学历或无正规学历人员从事妇产科临床治疗及助产工作（多数乡医院妇产科治疗与助产工作未分开），大部分妇产科医生还未取得国家“助理执业医师”资格证书，必须的“三基”（即基本理论、基本知识、基本技能）未掌握。近几年来，部分乡镇卫生院业务范围扩大，不再满足于妇产科只能进行产前检查、妇女保健、接顺产、人工流产、上环及治疗一般妇科炎症等工作内涵，而积极委派妇产科医生到上级医院进修学习。进修半年或一年归来的妇产科医生，可以说还未能系统掌握妇产科常见疾病的诊断和治疗，对生殖系统疾病与相关系统的相互影响还不熟悉，就迫切收治高危妊娠孕产妇并开展妇产科常见手术，例如剖宫产术、子宫肌瘤剜除术、子宫切除术、宫外孕手术、卵巢肿瘤切除术等，忽视了手术成功与否并不只是手术技术本身的问题，手术还牵涉到术前准备、术后护理、麻醉管理、急救等一系列配套方案和设施。某些医务人员存在侥幸心理，明知医疗条件不够，凭工作热情和经验开展技术能力以外的工作：①明知医院不具备输血条件却进行剖宫产术，术中产妇大出血而输血跟不上，导致产妇失血性休克死亡，引发医疗纠纷。②未掌握剖宫产时缝合子宫切口的基本方法和技巧，致使子宫切口缝合不佳，引起术后大出血，转上级医院后二次开腹缝合，引发医疗纠纷。③还有的医生盆腔解剖结构还不完全清楚，就大胆进行子宫切除术而将双侧输尿管缝扎造成输尿管上段及肾盂积水，导致术后无尿并伴有严重腰痛，好在及时发现，二次开腹松解输尿管避免了更为严重的后果，术后引发医疗纠纷。④因相关系统医学知识缺乏，无整体观念，对妊娠合并症处理不当导致产妇死亡而引发医疗纠纷，如初产妇，妊娠合并心脏病，住院待产时心功能Ⅱ级，以前曾有心衰史，主管医生只知道按处理原则采取剖宫产结束分娩，不知道产后3天内尤其是产后24小时内由于血容量明显增多，仍是心衰发生的危险期，术后仍应严密监护并严格限制输液量和输液速度，一般24小时输液量不超过1500ml，速度以每分钟20～30滴为宜。在无心电监护条件下，该产妇在此乡镇卫生院做了剖宫产术，所幸手术还算顺利，但最终没逃出恶运，由于手术后第一天输液量达2500 ml且滴速达每分钟60 滴而导致患者心力衰竭，加之抢救方法不力病人死亡，引发医疗纠纷。
1.2 未掌握基本的产科诊断及处理常规
1.2.1 不熟悉产妇入院后的必查项目
产妇入院后询问病史不详，体格检查不细，甚至未行腹围、宫高、骨盆外测量，肛诊盆腔情况如坐骨棘间径、骶尾关节活动度及尾骨是否上翘等基本检查，或注意了骨盆正常而忽视了胎儿大小，未对头盆关系充分估计，结果因巨大儿造成肩难产引起新生儿肱骨骨折或臂丛神经损伤；在骨盆测量中注重了骨盆入口平面的大小，而忽略了中骨盆和出口平面是否狭窄，结果因漏斗型骨盆或单纯尾骨上翘导致胎儿通过骨盆出口困难，最后以穿颅术缩小胎头面积后娩出，引发医疗纠纷。
1.2.2 不熟悉产力与产道、胎方位三者之间的辩证关系
产程中只注意了宫缩乏力而忽视了其与胎位异常及骨盆狭窄三者之间的辩证关系，如产道、产力异常可造成胎位异常，而产力异常也可能是产道或胎儿异常的后果。如某产妇产程中出现协调性宫缩乏力，医生未进一步阴道检查排除骨盆和胎方位异常就盲目用缩宫素静脉滴注，因中骨盆狭窄及持续性枕后位致梗阻性难产导致子宫破裂，胎儿死亡，转上级医院切除子宫，引发医疗纠纷。
1.2.3 不熟悉缩宫素的用法和注意事项
医生对缩宫素加强宫缩的个体差异认识不足，没掌握缩宫素的用法及注意事项，凭经验用药，造成医疗事故，引发医疗纠纷，如初孕妇，孕41 周，在乡镇卫生院引产，医生一开始就在500 ml液体中加入缩宫素10 IU，一开始滴速就达30～40 滴，在应用缩宫素过程中又未做到专人守护和严密观察，由于子宫收缩强烈而软产道不能如期扩张，胎儿急速娩出，导致宫颈严重撕裂伤和会阴Ⅲ度破裂，医生竟不会缝合宫颈裂伤，加之转院延误，造成产妇大出血休克死亡，引发医疗纠纷。
1.2.4 未掌握常见的难产助产技术
臀位助产违规操作，如助娩胎儿上肢时操作不当，造成新生儿臂丛神经损伤引发医疗纠纷；初产妇采取胎头吸引器助产未常规行会阴侧切术，导致Ⅲ度会阴撕裂，而医生不会缝合，引发医疗纠纷；一产妇在某乡镇卫生院分娩后，会阴Ⅱ度裂伤，该医院妇产科医生给产妇进行会阴裂伤修补术，缝合时不知深浅，缝合后又未常规进行肛诊，因缝线穿过直肠壁，该产妇于术后5 天出现肠瘘引发医疗纠纷。
1.3 对妇产科严重并发症不认识
初产妇，在乡镇卫生院分娩，产程中用缩宫素催产，宫缩强烈，随之产妇剧烈腹痛后宫缩停止。子宫破裂了医生还不知道，医生还抱怨“咋搞的，怎么没宫缩了？”，然后嘱咐助手给产妇听胎心，产妇诉说腹痛，医生说没宫缩哪来的腹痛，然后强行听诊未听到胎心，接着医生用胎头吸引器助产，牵拉时胎头仍不能下降，产妇腹痛难忍，医生看到产妇面色苍白，赶紧测血压，血压70/50 mmHg，才想到情况不妙，立即转送上级医院。上级医院妇产科医生诊断为“子宫破裂”，迅速在输血输液抗休克同时进行剖宫产术，术中发现子宫完全破裂，胎儿死亡，胎儿的一只胳膊伸入破裂口，裂伤波及宫颈，取出胎儿，清除腹腔积血及血块约2000 ml，挽救了产妇生命。之后发生医疗纠纷，要求巨额赔偿。
该例医生处理错误为①缩宫素应用不当，导致子宫破裂、胎儿死亡；②子宫破裂之后未能诊断出来接着误用胎头吸引器牵拉胎儿，致使破口进一步延长，使患者丧失了修补子宫的可能，采取了子宫切除术致使患者失去生育能力。
某孕妇，孕2产1，此次妊娠4+月，在某乡镇卫生院行引产手术，该医院医生给予口服米非司酮加阴道放置米索前列醇片引产。因胎儿娩出后30 分钟胎盘仍未娩出伴少量阴道流血，医生用卵圆钳伸入宫腔夹取胎盘，患者腹痛难忍，阴道出血量增多，医生仍继续进行钳夹，阴道出血量进一步增多，面色苍白，立即转上级医院，上级医生检查后考虑子宫穿孔，在输血输液抗休克同时行剖腹探查术，术中见子宫3 处穿孔且部分胎盘植入子宫肌层，采取了子宫切除术。术后发生医疗纠纷。该例处理失误为：医生用卵圆钳钳夹胎盘时操作粗暴引起子宫穿孔后而不知，仍继续钳夹导致子宫多处穿孔，致使植入性胎盘患者丧失了采取药物保守治疗的可能性，患者子宫被切除，失去了生育能力。
1.4 未能履行告知义务，缺乏自我保护意识
有的医务人员服务态度很好，确实做到了急病人所急，但在治疗前未充分向家属解释病情，告知所患疾病的诊断、治疗、预后等方面的信息让患方知情、选择，而引发医疗纠纷。如一初孕妇，妊娠9 个月，因频繁抽搐急来某乡镇卫生院就诊，入院时患者神志不清，妇产科医生接诊后立即给病人测血压，血压180/120 mmHg，询问家属得知该孕妇妊娠前血压不高，诊断为“产前子痫”。该医生未给家属解释病情的严重性及预后，立即给病人用25%硫酸镁20 ml+25%葡萄糖20 ml静脉推注，在推药过程中病人心跳停止，复苏无效，孕妇死亡，引起医疗纠纷。医生的用药无过错，患者猝死的原因很可能是冠状小动脉严重痉挛导致心脏急性严重缺血，或脑内小动脉破裂大量出血压迫呼吸循环中枢所致，由于医生未向家属解释病情的严重程度及预后，家属认为用药失误导致孕妇死亡，纠集人员围攻医院进行闹事，虽不构成医疗事故，但医院为平息事端，最后进行了经济补偿闹剧才结束。
1.5 法律意识淡薄，病历书写不及时不规范
病历是医务人员在执行医疗行为过程中，通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，获得的有关资料，是对医疗全过程动态的记录和病人全部医疗信息的汇总。产科病人病历的关键内容主要为病史、入院体检、分娩记录等内容；妇科病历的关键内容主要是病史、妇科专科检查、手术知情同意书、手术记录、术后病程记录等。这些内容在证明医院诊疗行为没有过错上将发挥重要的作用。一旦这些内容记录不到位，对于医院的举证非常不利。上述医疗纠纷案例中有2例，当患者索要住院病历时，经治医生未及时写病历以致各种检查、治疗、处理等无据可查，只能依据患者及家属提供的证词及实际造成的损害进行裁决，对医院极为不利。
2 乡镇卫生院妇产科医疗纠纷的防范措施
从以上案例可以看出，产科医疗事故多于妇科，基本都是技术事故。因此提高基层妇产科人员的专业技术水平势在必行。
2.1 领导重视，完善并落实各种医疗规章制度
乡镇卫生院要改变“重效益，轻管理”的现状，加强对医疗安全的的监督，制定防范与处理医疗事故的预案。严格要求医务人员遵守规章制度，是防范医疗事故最基本的措施，如乡镇卫生院必须建立病历书写基本规范及管理制度、首诊负责制度、交接班制度、会诊制度、危重病人抢救制度、高危病人及超过本院医疗技术范围的病人转诊制度、知情同意签字制度等。
2.2 加强学习提高业务水平，严格执行技术操作规范
医疗质量的提高是医疗安全的根本保证，医院应重视职工继续医学教育，加强基础理论、基本知识、基本技能学习，提高业务素质。要求妇产科医护人员在工作中必须严格执行技术操作规范，尤其对于医疗事故高发的产科，由于产妇及胎儿情况变化快，更需要医护人员练好基本功，提高产科检查及诊断的准确率，熟练掌握并执行产科基本技术操作规范，如产妇入院后必须检查的项目；如何正确保护会阴及协助胎儿娩出；臀位助产规范；产程中应用缩宫素的适应症、方法及注意事项；会阴侧切和胎头吸引术的适应症、禁忌证、操作步骤及注意事项；新生儿窒息的急救；人工剥离胎盘术；宫颈裂伤及会阴三度裂伤的缝合，失血性休克的抢救流程，初期心肺复苏技术等等。什么样的孕妇条件在什么时机可以采取引产术，什么情况下采取剖宫产术；什么样的高危孕产妇必须转诊；分娩过程中如何预防与诊断子宫破裂；流产过程中怎样预防与诊断子宫穿孔等等。建立考核机制，定期进行业务考核，考核结果与奖金、晋职晋升挂钩，以督促其业务学习，只有提高了专业技术水平，才能做到临危不乱，从容应对，保证母子安全，从而最大限度地减少医疗事故，防止医疗纠纷。
2.3 加强病历管理，确保病历质量
病历作为医疗档案，是医生对病情分析和处理过程中的全面原始记录，具有重要的法律作用。尤其2002 年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中“医疗纠纷举证责任倒置”实施及2002 年9 月1日《医疗事故处理条例》颁布以来，使得病历的法律地位更为重要，已成为医疗事故或医疗纠纷明确责任及医疗事故鉴定或司法鉴定的依据[2] 当患方对医疗责任认定不认可时，往往对病历提出质疑，怀疑改动、作假等，使得医疗纠纷激化。因此，医务人员应认真执行病历书写规范，做到客观、真实、准确、及时和完整，不能随意涂改。应及时记录病人的症状、体征、化验及其他辅助检查结果和相应的处理措施。每次与病人交待病情后应详细记录谈话内容并让病人签字。在进行重要检查、操作或手术前交待可能出现的风险，并让病人或委托人签字认可。分娩过程中应详细记录产程进展及胎心监测情况，应尽可能详细的记录接生过程及新生儿出生当时的基本情况。涉及剖宫产与自然产的选择，应当有充分的选择依据，医师告知病人及其家属的情况以及患方的签字，这些内容在证明医院诊疗行为没有过错上将发挥重要作用。因此，严格执行病历管理制度，可减少医疗纠纷并可避免医疗纠纷激化。
2.4 加强法制和医疗安全教育，做到依法行医
增强医务人员的法律意识，明确医患关系的法律地位及医疗纠纷的法律责任，对于保障医疗安全，防范医疗纠纷有着积极的促进作用[3]。医务人员尤其乡镇卫生院医务人员法律观念淡薄，如不了解病人享有知情权，未能尽到告知义务而引发医疗纠纷；缺乏证据意识，对病历记录及保存重视不够；缺乏依法行医观念，各项操作仅凭临床经验而不遵照操作规范，导致各种医疗事故的发生等。因此，应组织医务人员定期学习有关法规政策，如《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准（试行）》、医疗举证责任倒置的有关规定等部门法规。严格坚持医疗安全岗前教育，并定期举办医疗事故案例点评会，使医务人员从中汲取教训，做到严格依法执业、照章行医。
参考文献
1急诊非技术失误性医疗纠纷产生的常见原因
1.1收费问题 随着医疗体制的改革和医疗保险的运行，公费医疗正逐步被取代，取而代之的是自费或保险支付，患者的经济承受能力与实际医疗费用之间存在差距，患者对收费问题较为敏感。当有重大抢救时，家属要求积极抢救，交费时看到各种监护及抢救费用高时又以没有事先说明而拒付，导致纠纷。当有一些外伤患者需要手术而没钱，无法进行下一步的治疗时，患者及家属却认为医护人员没有医德而引发纠纷。
1.2就医过程繁琐，候诊时间过长 急诊患者往往来时症状明显，希望尽快缓解症状，但是一些有助于患者诊断的检查，如果安排得不合理，使患者楼上楼下的来回折腾，或是不同科室之间相互推脱、态度生硬、解释不耐烦。护理动作缓慢、服务不周到或相关科室人员不能及时到岗。患者入院时等候时间过长、未能及时诊治，甚至医护人员未能与患者及时交流信息等等。均会引起患者或其家属的投诉。
1.3病家心情紧张急躁，急救反应速度迟缓 急救反应速度是指从接到求救至急救人员到达现场所需时间，这是衡量一个地区急救水平的重要标准之一。时间就是生命，在这里得到最好诠释。急救反应速度是产生急诊医疗纠纷的常见原因之一，主要表现为：①发病时患方的心情紧张急躁，主观认为时间过得快，而空间感觉延长，即使是最快到达现场，也误认为反应速度慢；②急救人员出诊动作缓慢；③急救半径较长；④道路交通硬件建设滞后。随着社会进步，经济发展、生活水平提高，城市道路虽几经拓宽改建，但仍然以适应近年来车辆的成倍增长。市政建设落后，在旧城区尤为突出：车多路窄，交通拥挤，特别是上下班高峰，急救车行驶经常受阻，使急救车难以快速到达现场，导致时间延长。
1.4医患沟通障碍
1.4.1沟通不良 由于患者家属求救时慌乱、语言表达不清，造成医务人员理解有误，"120"电话接听记录不详细（如详细地点、患者病情、联系方式等），造成救护车路线不正确；救护车不能及时接到患者及所带急救物品不妥，未能最大限度的满足急救要求，造成患者不满。
1.4.2沟通对象、方式不合适 患者来急诊科就诊，病情危重，医生一般都会找同患者一起来的人进行沟通，告知病情，但陪伴的可能不是患者的直接关系人，你讲了半天，最后患者病情加重，家属来了说医生什么也没有告诉；有的患者直系亲属文化水平较低，你说了半天，可能一句也没有听明白；患者病情危重，有的医生在那长篇大论，尽可能详细的告知病情，患者认为你在不停的说，没有好好抢救患者；还有的医生怕患者没有理解，反复告知，患者家属以为你心虚，是你错了才不停地说患者病重，以推卸责任，越说误会越多。
1.4.3解释不详细 临床医生往往重视治疗过程，忽视患者的心理需求和情感需求，没有详细告知患者检查、治疗方案及其目的、意义和可能的医疗风险。医生交代病情不及时、充分；对患者的疑问，未予耐心解答，简单敷衍。医务人员未能与患者及家属进行有效的沟通，未作自我介绍，换岗时未向接班人员交接或床头交接，导致患者及家属认为无人管的误解；甚至向患者家属报喜不报忧，一旦病情突然发生变化，家属一时无法接受；在治疗过程中未充分重视患者及其家属的参与权、自，采用昂贵或有创的检查、治疗时未征求意见，一旦发生患者家庭承受不了的费用或并发症后，即使是目前医学不可避免的并发症，患方也常常不能理解而与院方产生矛盾引发纠纷。
1.5病历书写及管理不规范 病历书写是医务人员对患者疾病的诊断、治疗、护理全过程的记录，要求真实准确、实事求是，具有法律效力。一旦发生差错事故，病历是解决医疗纠纷的重要依据。部分医护人员的急诊病历记录不完善、不详细，或者记录的时限性、准确性和连续性不够，记录过于简单，有的科室病历管理不够规范，一旦发生病历遗失，产生医疗纠纷，医务人员不能提供有效的举证资料，常常会陷入被动。
2防范措施
2.1完善收费制度，透明收费标准，合理收费 应增加收费的透明度，各项收费应有明确的标准和明细，实事求是。当需要使用贵重仪器时应明确交代使用目的及收费标准，并且需要征得患者及家属的同意。使用仪器时记录好时间，并告知患者或家属，收费清单分类收好，以备核查。当患者对收费提出疑问时，应耐心解释，如出现收费有误及时改正。对于无钱的急重症患者，报告医院领导批示，避免当面拒绝患者。
2.2集全院之力抢救每1例患者，保证患者及时得到诊治 危重患者抢救不是某个值班医生、值班护士，也不是某一个科室的事情，而应该是全院的事情。首先要建立危重患者抢救上报制度，不管什么时候只要发生抢救，都必须上报医务科、门诊部或医院总值班。其次要建立急会诊制度，要让抢救患者除了有急诊科的医生参加之外至少有一个相关的专科医生参加，必要时有多科的医生同时参与抢救，有条件的医院甚至可以考虑成立抢救专班，24 h待命。收费及检查相对集中时，相关人员对处方或收费有疑问的，先电话询问当班医护人员，尽量由医护人员到场修改，做到不让患者跑二回。这样的抢救不仅给患者足够的安全，而且也给我们自己足够的保护。
2.3有效的医患沟通
2.3.1要选择合适的告知对象，告知对象有亲有疏，原则上以近亲属告知为宜，但其不在现场时。要求其次而告之，千万不能因为不是近亲属而不告知；当近亲属因为语言、文化及其他因素不能很好的理解我们的告知内容时，要找一个能听明白的其他亲属在场，有时可以考虑请单位的领导在场。
【关键词】全科医学教育；乡镇卫生院；培训模式
【中图分类号】R197 【文献标识码】A
乡镇卫生院作为农村三级医疗预防保健网的中间枢纽，是保证卫生服务诸多功能在农村基层落实的关键环节。而乡镇卫生院的发展与其卫生人才队伍的建设密不可分，合理配置乡镇卫生院人力资源，建立一支稳定且具有较高素质的乡镇卫生院人才队伍，不仅是保证乡镇卫生院服务质量、提高服务水平的基础，更是农村医疗卫生事业发展的客观要求。本研究为“十一五”国家科技支撑计划重点项目“全科型乡镇卫生院科技综合示范及相应产品开发”中“全科型乡镇卫生院适宜人才培养及培训模式研究”子项目的成果。该项目以天津市宝坻区口东卫生院为载体，研究建立全科型乡镇卫生院。本研究在对该卫生院卫生人员基本情况与教育培训需求进行调查分析的基础上，结合辖区内流行病学调查结果及全科型乡镇卫生院对适宜人才队伍的要求，开展培训实践并进行培训效果评估。
1、对象与方法
1.1 研究对象 以口东卫生院31名卫生技术人员与隶属于该院的14名乡村医生为培训对象。人员基本情况见表1。
1.2 研究方法 通过问卷调查、团体深度访谈、试卷分析等方法收集资料，了解培训对象教育培训现状、需求及现有知识能力水平。
1.3 培训方案设计与实施
1.3.1 培训目标通过系统化设计培训内容与培训实施，全面提升样本卫生院卫生技术人员整体知识与技术水平，进而提升该卫生院基本医疗与公共卫生服务能力，达到全科型乡镇卫生院要求。
1.3.2 培训内设计 在项目建设期内，对该卫生院专业技术人员进行培训。将培训内容整体划分为相互联系的五大模块：全科医学基础理论模块、社区卫生服务基础模块、公共卫生基础模块、临床医疗模块和农村卫生适宜技术模块：根据培训内容的难易程度，进一步划分为全体卫生技术人员参加的培训和技术骨干参加的培训。农村卫生适宜技术包括公共卫生适宜技术、中医适宜技术和西医适宜技术，其中公共生适宜技术根据内容穿插在社区卫生服务基础和公共卫生基础两个模块中培训（见图1）。
1.3.3 培训实施 根据人才培养方案，于2011年6月～2012年3月完成全部培训任务：采用模块化的培训方式，大模块下包含小模块，每一次培训是一个相对独立的专题。这种培训方式主要考虑到接受培训人员均为在职职工，工学矛盾问题突出，在系统化设计培训内容之后将培训内容划分为相对独立的模块：其优势在于时间安排更为灵活，不同层次、不同类别的专业技术人员可以根据个人基础与工作情况灵活安排学习。培训采取面授与自学相结合的方式，为样本卫生院提供了大量参考教材与相关书籍。其中面授名训时间为40 d，总计320学时，根据该院时间安排从全科医学教育培训中心下派相关专家、教师到卫生院授课。
2、结果
培训效果主要评估内容包括：参由培训的卫生技术人员对培训过程的满意度；知识、技能的掌握情况；参加培训的卫生技术人员学习理念、学习习惯的转变情况；样本卫生院卫生技术人才培养长效机制的建立情况；样本卫生院整体医疗技术水平提升情况。主要采用的评估方法包括：以卫生技术人员为对象的培训效果问卷调查与小组访谈；实施培训前的测验与实施培训后的测验对比。
2.1 问卷调查结果共42人参加效果评价问卷调查与测试，包括31名卫生技术人员和11名乡村医生。问卷调查结果表明，教学水平、教学内容满意度为95.2%（40/42），教学方法满意度为92.9%（39/42），教材满意度为90.5%（38/42），课程安排、培训管理满意度为97.6%（41/42）。见表2。
从培训内容的掌握程度上来说，78.6%（33/42）能够掌握或基本掌握全科医学基本理论，88.1%（37/42）掌握或基本掌握公共卫生基础与技术、社区卫生服务基础理论与技术、适宜技术。全科医学基本理论、公共卫生基础与技术、社区卫生服务基本理论与技术三项培训内容有1～2人完全不能掌握，均为医技人员，见表3。
培训对学员学习理念、学习习惯产生的影响主要体现在以下几个方面：85.7%（36/42）对全科医学有了全面的认识，71.4%（30/42）认为自己的知识有所更新，59.5%（25/42）认为专业技术水平有所提高，47.6%（20/42）认为服务观念有所转变，38.1%（16/42）认为学习动机有所增强，33.3%（14/42）认为培训为可持续发展提供可能。然而，57.1%（24/42）的学员认为培训不能满足需要，还应该进行更加深入的培训，19.1%（8/42）的学员认为虽然培训不能满足需要，但是为自我学习能力的提高提供了支持。
培训对工作行为所产生的影响主要体现在以下几方面：76.2%（32/42）为患者（居民）提供健康教育的时间明显增多，61.9%（26/42）能够更好地处理医患关系，50.0%（21/42）诊疗思维方式更加倾向于全科思维，42.9%（18/42）工作中能够应用培训所学的新技术。从回收问卷中所提到的建议和意见中可以发现，多数学员希望今后可以经常开展一些培训，培训对个人业务水平的提高非常有效。
2.2 团体访谈结果 共有8名学员参加小组访谈，包括医生6名，护士2名。访谈主题包括以下几方面：“对哪些课程印象最深刻？”、“哪些适宜技术对工作最有帮助？”、“工作方式发生了什么变化？”、“整体素质及精神面貌是否有了明显改观？”、“是否能够将课堂学习与自学相结合？”。
从培训课程角度来说，学员认为所有老师授课水平都很高，特别是对全科诊疗思维、医患沟通、健康教育等课程印象最深刻，主要是因为教师授课的方式比较灵活，内容比较新鲜。此外学员认为来自于临床一线的教师在授课时能够更多地将临床案例和临床新进展带入课堂，这对学员来说很有吸引力，但惟一遗憾的是学时太少。适宜技术对工作都很有帮助，特别是心电图、糖尿病、急救、妇女保健、儿童保健等，大家认为这些知识既常用但自己掌握的又不是太好，通过培训可以为患者和村民提供更好的医疗服务。接受培训后，卫生技术人员工作方式最明显的变化是对患者做健康宣教的意识和能力显著提高了。一位全科医生谈到：“从前因为知识缺乏，想和患者讲也讲不出来，现在通过培训，这些知识都有所增加，知道该怎么指导患者了。而且我们现在还主动到村子里，给他们上课，做健康教育。通过这种形式，我感觉自己的知识在慢慢积累，对个人很有好处。”此外还有一个最为明显的变化是，在诊疗过程中更倾向于运用全科思维了。一名在村卫生室从事乡村医生工作的人员谈到：“以前来个高血压的患者，我就给他们开点药就完事了，现在我会问他一些和生活方式、个人脾气秉性还有家庭关系等有关的一些事情，有时还会调解家庭矛盾，会给他一些饮食指导、生活方式指导。总之，好像工作范畴不再局限于打针、开药了。”这与问卷调查的结果是一致
访谈对象普遍认为此次培训对工作非常有帮助，个人整体素质都有所提高，但是因为工作太忙，休息时间少，本人自学的时间显得不足，更倾向于教师的面授，尽管授课老师提供了相关自学材料，但是几乎没有人在课后深入、广泛的阅读和学习。自学能力不足是乡镇卫生院卫生人员的共性。另外，大家一致认为，此次培训有利于专业技术的提高，但是还不够深入，希望今后能够经常开展类似培训，特别是来自临床一线的医生更受他们欢迎，因为可以知道更多的学科新进展和临床用药新进展。对于适宜技术的培训，访谈对象希望能有更多的动手机会，最好可以有机会出去进修。通过本项目培训，在职人员和医院管理人员都认识到培训的重要性和培训所产生的明显效果，本次培训结束后，医院开始定期组织职工参加更为适用且多样的培训项目。
2.3 试卷测试结果 采用培训前调研使用的同一套试题对学员进行培训后测试，两次测试间隔一年半时间，培训前的测试并未做成绩反馈与分析，具有较高的同测信度。培训前护士平均得分为（61.5±8.0）分，培训后平均得分为（72.0±5.6）分，差异有统计学意义（n=5，t=2.404，P0.05）；培训前西医师平均分为（57.0±10.0）分，培训后平均得分（57.0±6.0）分，差异无统计学意（n=15，t=0.000，P>0.05）。因测试题与培训内容并无直接联系，大部分内容需要培训者自学掌握与巩固，因此测试结果反映出，样本卫生院卫生技术人员自我学习能力不足，参考书籍与资料利用不充分。
2.4 培训过程中存在的问题 由于培训对象为不同专业岗位卫生技术人员，培训方案设计应为多层次、多类别的。但培训对象的总量较小，每一专业类别多则十几人，少则几人，分层培训很难实施。因此，培训方案的不足之处在于其内容更适合医生群体，对护理人员和其他卫生技术人员的针对性不足，他们仍须参加个性化的培训。另外，工学矛盾突出，难以保证每次课程全体卫生技术人员均能参加。原计划为提高整体培训效益，希望周边其他乡镇卫生院卫生技术人员自愿参加培训的设想难以实现，使得整个培训项目的实施成本较高。
3、讨论
有研究提出农村卫生人员培训应注重个性化，即根据农村卫生人员个人不同的学习需求和个性特点，在培训内容和方法上因人而异，因材施教，充分体现了以人为本的核心要求，充分尊重农村卫生人员在教育培训中的主体地位，最大程度地激发农村卫生人员的学习兴趣，提高培训的针对性和实效性。本项目的培训实践作为个案，在个性化、精细化开展农村卫生人员培训方面进行了有益的探索。取得成绩的同时，以下症结性问题也不容忽视。
3.1 自学意识与自学能力的提升问题 培训前后试卷测试的结果比较出乎意料：医生培训前后的测试成绩无显著差异，而护理人员测试成绩提高显著。在教育培训方面，护理人员比医生的受重视程度差很多，所有护理人员基本未参加过培训。虽然此次培训对护理人员的针对性并不强，但她们可能更珍惜学习机会，成绩能够有所提高。医生虽然对培训主观感觉收获很大，但他们工作之余的自学意识与自学能力不强，这也与处于项目建设期工作量增加相关，卫生院定期组织学习交流的相关制度与学习氛围尚未完全建立。因此，切实提高农村卫生技术人员的素质、能力、水平，单靠短期培训很难有较大幅度提升，提高他们的自学意识、自学能力是当务之急。
8点还没到，张爷爷早早来到针灸科，老爷子在这里针灸治疗2年多了。初诊时身体状况很不好，要张奶奶搀扶着他，两人一步一步踱到诊室。经过2年针灸，老爷子精神多了，现在也不需要扶助了，他笑着对王主任说：“今天再来针针，巩固巩固。”
老病号们陆续来到诊室。眼下正值三伏天，诊室里围满了“三伏贴”患者，周医师和几个实习生来回穿梭于患者之间，一边操作，一边跟患者细说注意事项。
患者们相互交流着贴敷后的感受。70多岁的王大爷笑着说：“我老慢支很多年了，三伏天做贴敷，冬天的喘咳就能缓解，真是个简单、省钱的好办法。”
除了白发的老人，诊室里还有几个可爱的小朋友，有的安静地躺在妈妈的怀里，有的淘气地跑着，嬉戏着。或是因为咳嗽，或是因为腹泻不止，或是因为吃饭不香，家人不约而同地带他们来做推拿。
蔡医生轻轻地握着一位宝宝的小手，一边推拿一边逗笑，宝宝先是愣愣地哭着，慢慢地就开始咯吱咯吱地笑了起来，估计是觉得舒服了吧。来推拿的孩子们都曾有过类似的经历，一开始感到恐惧，慢慢地就接受并喜欢推拿了。
画外音
针灸科医务人员非常辛苦，工作时站的时候多，走路的时候多，“像纺织工一样”，穿梭于多个诊室和多个治疗床之间，巡回观察与治疗；为达到最佳疗效，常常要针、灸、罐、穴位注射等多种方法并用，往往每个病人都要花上1个多小时。医患接触多，感情沟通多，相互的情谊自然深厚。
“邢主任，你看我嘴好多了，没那么歪了。”60多岁的张大爷几天前贪凉，一觉醒来，发觉刷牙漱口漏水了，赶紧来就诊。针灸治疗没几天，症状明显缓解。大爷笑呵呵地说：“活了大半辈子，从没想过会得这个怪病。”邢主任笑着安慰：“老大爷，别担心，面瘫在我们临床上是常见病，尤其是周围性面瘫，针灸治疗效果很好的，您就放心吧。”邢主任给张大爷打了一支红色的注射液在穴位上。这叫穴位注射。
唐医生戴上无菌手套，右手拿起一次性镊子，左手握上特制的针具，开始为一位肥胖患者做治疗。这是在做穴位埋线减肥，是针灸科的特色疗法。“你现在体重是下降了，还需复查一下生化指标，看看胆固醇指标有没有降下来。还有就是管好你的嘴，不能再一次吃4个冰激凌了，要配合运动才好。”唐医生耐心地提醒患者。
针灸科诊治病种遍及临床各科，目前诊治的针灸专病有各类痛证、神经系统疾病、内分泌代谢疾病、某些疑难杂症以及多种老年病等。特色针灸方法有耳针、腹针、刺络放血、火针、穴位贴敷、小针刀、穴位注射等，尤其是耳针疗法，临床与研究国内领先，在国际上也有一定影响。
针灸治疗看似简单，但对医生来说，不仅要掌握中医的诊疗思想与方法、针灸的诊疗方法与技术，还必须对很多病种有清醒的认识；尤为关键的是，要把对疾病的认识、对方法的掌握，具体体现到每一根针、每一段灸条、每一个竹罐中去。
下午2点，5位来自西班牙的留学生正在跟随俞主任学习针灸。躺在治疗床上的是一位得了慢性腹泻的女患者，俞主任用针轻刺患者的天枢穴。她教留学生用手把病人的腹部皮肤绷紧，让针尖快速地透过皮肤，然后慢慢捻转到一定的深度，由于操作恰到好处，病人很快有了轻微的酸胀感。
画外音
许多医院针灸科都是国际针灸医师培训基地，针灸在国外很受欢迎，留学生来中国学习人数最多的专业就是针灸。
“王主任，哎呀，您赶紧帮我看看，昨晚还好好的呢，早上起来脖子就不能转了。”原来是本院皮肤科的一名医生落枕了。只见王主任拿起牛角刮痧板，在他颈部抹了点橄榄油，接着上下来回刮了起来，不一会颈部就布满了紫色的痧样的点点。“唉，好像能动一点点了。”“不急，再拔个罐应该就会活动自如了。”“好了，可以动了，你们针灸真神奇！”
忙完这个病人后，王主任“忙里偷闲”，赶紧坐到电脑前，给美国一位合作者回复了电子邮件，那是一位国际知名的胃肠动力研究专家，与针灸科在耳穴电刺激治疗胃肠功能方面有着密切的科研合作。
针灸在我国医疗领域一直发挥着举足轻重的作用。随着医学的不断发展临床针灸的发展到底呈现着怎样的局面？患者是如何看待针灸的？在经过反复修改论证后，我们制成北京市针灸临床现状患者调查问卷，对上述问题进行问卷调查。历时6个月的调研，现已结束。统计结果将给出一个较明晰的答案。
1 调查对象与方法
1.1 调查对象的选择
在北京市东城区、西城区、宣武区、海淀区、朝阳区、石景山区等分别选取1～2家医院进行。其中北京市三甲西医综合医院8家，三甲中医综合医院4家，对采用针灸治疗的患者进行问卷调查。排除患者年龄、性别、职业等差别因素，原则上对调查期间就诊针灸科的门诊和住院患者在条件允许情况下全部纳入。共发放调查问卷1 050份，回收有效问卷1 018份，涉及各种病证78种。
1.2 调查方法和时间
采用以个体为单位的问卷调查方法，由经过培训的调查员，按事先设计的《北京市针灸临床现状患者调查问卷》对患者进行调查。时间为2006年4月－2006年9月底。
1.3 调查内容
①每一位被调查者的人口学特征，如性别、年龄、文化程度、就业状况、家庭月均收入等；②对针灸的认知、选择针灸治疗的情况、治疗疾病种类、是否有效等情况；③对使用一次性针具、是否设置住院病房等的看法。
1.4 统计学方法
调查数据输入EXCEL建立数据库后，用EXCEL和SPSS11.0进行统计分析。采用构成比、均数、最大值、最小值作描述性统计，并用SPSS11.0做显著性差异检验。
2 结果
从本次调查的针灸就诊患者年龄、性别分布情况可以看出，患者平均年龄(52±15.41)岁，最大89岁，最小3个月。男性患者少于女性患者。在年龄分布上，男性患者>60～70岁组及>70～80组的比例明显多于其他年龄段，二者合计占总数的48.8%；女性患者>50～60岁组及>60～70岁组的比例最高，二者合计占总数48.2%，>30～40岁组其次，占16.8%。分析其原因，主要与疾病发生的性别差异有关，女性更在意自身健康，个案访谈时也发现女性的保健意识要明显高于男性。低龄患者就诊针灸的非常少，虽然本次问卷患者年龄最小的仅3个月，但大多数情况下很少看到低龄患者。多因低龄患者比较惧怕针灸，故很少选择针灸治疗。见表1。表1 本次调查的针灸就诊患者年龄、性别分布情况（略）
本次调查的针灸就诊患者除离退休人员占到近一半以外，公司职员和专业技术人员计256例，占总患者的25.2%，明显高于其他职业人群(见表2)。因公司职员与专业技术人员所患病证具有相对集中的趋势，表3中前9项占到了全部所患病证的94.5%，具有显著的统计学意义。表2 本次调查的针灸就诊患者职业分布情况（略）表3 职员和专业技术人员所患病种分布（略）
采用针灸治疗的人群中以中低收入为主，但同时可以看出高收入占有一定的比例，占10.7%。参加保险的人群占近80%，自费人员占1/5强，商业保险占极低比例，因为是以北京三甲医院为主，故农民只占非常小的比例，他们不可能每天到这些医院针灸治疗。见表4。表4 样本人群家庭收入和医保方式情况（略）
选择针灸治疗疾病的得知途径为多选问题，共有1 041个选择。表明患者选择针灸治疗还多是从自身、口口相传及医生那里获得信息，这也符合医疗的普遍规律，即医疗信息的极其不对称性。在问及是否需要针灸作宣传时，91.8%的人表示需要。在表5中可以看到患者希望从哪些途径了解针灸诊疗信息。在被调查的对象中绝大部分人非常信服针灸、喜欢针灸的，在访谈时也表现了对针灸的热切关注，迫切需要针灸的诊疗信息。希望从电视健康教育栏目或其他相关栏目得到针灸诊疗信息的比例最高，达到33.9%，有统计学意义(P
关于患者对一次性针具的使用所持的态度问题，选择全部都用一次性针具的患者占到38.8%，选择两种方法都可以的患者占37.3%，两者比较没有统计学差异(P>0.05)。见表7。深度挖掘原因，主要是患者担心全部使用一次性针具，意味着诊疗费用会增加，因为目前针具都是自费的。如果针具可以列入报销范围，显然选择使用一次性针具的患者会大幅度增加。在回答这个问题时，是否使用一次性针具与患者的文化程度和年龄具有显著相关关系，文化程度较高的患者和年龄在20～50岁之间的患者，对使用一次性针具的需求最强烈。表7 患者对一次性针具使用所持的态度（略）
从患者对针灸疗效的评价可以看出，患者认为针灸疗效是确定的，认为非常有效和比较有效的比例占到89%。有51名患者是第一次针灸治疗，所以无法确定疗效。认为无效的比例仅占0.9%。见表8。一般在问及患者医疗消费的费用时，会得到稍微高于实际情况的答复。尤其对于自费的患者而言，即使较低的费用因为全部自己负担，他也会感觉费用高。既便如此，选择非常低和比较低的患者也占到了总数的26.5%，而选择比较高和很高的只占11.7%。见表9。在目前公众普遍反映“看病贵”的前提下，与其它诊疗费用相比，针灸治疗费用还是较低廉的。 表8 患者对针灸疗效的评价（略）表9 患者对针灸治疗收费情况的认同程度（略）
对就诊针灸科患者调查住院病房设置的看法显示，认为应该的共716人，占66.5%，理由有方便行动不便的患者、提高疗效、解决挂号难、可以报销等；认为没有必要的360例，占33.5%，理由有增加费用、会诊即可。
转贴于
患者选择针灸治疗可以有多方面的考虑，共收集答案1 656个，选择疗效好和无不良反应是主要原因，占到52.7%，这也是针灸的优势和特色。其次考虑安全和费用低，两者占到30.2%。对于部分病证，针灸的疗效明确，完全可以解决西医没有好疗法的难题。见表10。
本次调查的患者选择针灸治疗1种病证的有803例，占78.9%；治疗2种病证的患者有154例，占15.1%；治疗2种以上病证的患者61例，占6.0%。处于第1位的疾病是运动系统疾病，占总数的25.3%，其次是神经系统疾病，占19.9%，内分泌代谢疾病和循环系统疾病呈现较快增长趋势，精神心理疾病占到第5位，也处于较高的水平。传统针灸治疗较多的消化系统和呼吸系统疾病所占比例较低，二者合计只占4.2%。见表11。表10 选择针灸治疗的原因（略）表11 患者采用针灸治疗病证的分类统计（略）
在问及现在临床针灸发展是否需要提高和改进以及希望改进的地方时，有289例选择满意现状，占28.4%；有729例选择应改进和提高，占71.6%。见表12。表12 针灸临床发展需要改进和提高的地方（略）
3 讨论
从以上结果我们可以发现，无论中医综合医院还是西医综合医院，尽管每家医院有不同的特点，也存在不同的问题，但许多问题是共同的。在作出相应的问题解析后，得出一些结论。
第一，从患者职业、年龄、家庭收入和对社区医院的需求等方面来看，现在的针灸诊疗患者群明显可以分为几个层次，而现有的医院模式采取的收费和治疗措施完全没有差别，不利于针灸临床的发展。应该对患者群进行市场细分，分出低端市场和高端市场，伴随着下一步医改，对低端患者群实现低廉甚至免费的医疗，而对高端患者则可以实行高收费、高服务的个性化服务。
第二，对目前普遍认为的“看病贵”，88.3%的就诊针灸科患者认为针灸诊疗收费可以接受，其中有26.5%的人认为费用较低或非常低。可见针灸收费是处于低水平的，这一方面满足了大多数患者的需求，但同时也不利于针灸发展，会使针灸临床和科研一直在较低水平徘徊。解决收费问题涉及医保和科室管理等多方面，但这是目前制约针灸发展的重要问题。
第三，针灸科设置住院病房也是一个较突出的问题，66.5%的人认为应该设置病房，从现有已经设置病房的医院运行状况来说，对针灸的发展起到了积极作用。对一些规模较小的针灸科来说，可以考虑与神经内科共同设置病房，拥有自己的病床。医院管理者应重视针灸科的建设，毕竟患者的需求是很高的，有了患者才有医院的发展。
第四，对一次性针具的使用，因为考虑到增加患者负担，所以一直没有推行。但患者要求是比较强烈的，有个别医院全部使用了一次性针具，计入科室成本，这样就增加了科室的负担。建议可以将这项费用计入报销科目或采取医患双方共同负担的方式解决。
一个好的针灸医生需要掌握骨科、神经科检查法以及中西医常见诊查方法及辅助检查法，做到疾病自主诊断，不要总是依赖于临床医生的诊断，我们一定要亲自检查身体，不要只看片子就下结论，这样使我们越来越懒惰，有的甚至完全依赖于辅助检查，对我们业务提高是个严重的障碍，将导致误诊误治的发生，例如：有的关节结核、多发性骨髓瘤、脊柱转移瘤的病人还接受针灸治疗呢。不仅延误了病情，还给病人白白浪费金钱，增加痛苦。无论我们是在哪一级医院，在什么位置，只要是医生就一定要亲自查体，对患者负责，不懂的请示上级专科医生，不要盲目诊疗。
2 培养针灸医生要多方位
西医临床医生实习时一定会去急诊科学习一段时间，而中医的毕业生这方面的培养就欠缺，在美国心肺复苏术已做为常识在各行各业的人群中所掌握了，这样可以增加了多少条生命被挽救的机会。中医针灸都来开设学习心肺复查的实习课，这方面就显得不足。如针灸科医生在实习期间能多到骨科门诊、神经科门诊、CT放射科、MRI室，尤其是手术和麻醉科，能学习到许多对我们有用的知识，如手术医生断层解剖、重要脏器的位置，神经节段分布、麻药的剂量、毒副作用、手术中监护抢救等，对我们针灸科来说太有好处了，我建议以后针灸科医生实习时都到手术室麻醉科学习3个月，为以后工作打下良好的基础，更有助于我们业务水平的提高。
3 论文资料应详细更具体
如肩周炎这种病实际上包括了冈上肌腱及肩峰下滑囊炎、喙突综合征、肩胛损伤、肱二头肌长头腱鞘炎等。如论文写作肩周炎统计出的结果就会更准确，这些病的预后不同，有的病需要关节镜等手术，方能解决，我们应对病例细致的了解，分类如病痛点的位置，主动被动活动受限情况，各个方向活动角度多大，有无其它疾病如糖尿病史等，这样分类记录给于我们对疾病的疗效有一明确的判断，积累经验，有助于我们业务水平的提高。
4 关于苇管灸的改进
《千金翼方》就有记载此法，是用苇管灸用于耳孔部灸疗的一种，用于面瘫、颈性眩晕、颈性耳鸣的治疗，它有以下缺点：苇管灸器制作麻烦且不耐用、又固定困难，患者保持一个姿势，不慎移动则易烫伤皮肤及衣物，艾绒又要随时更换，我们想能多用现代方法制一种耳灸器治疗上述疾病。如图：
这是一个历史性的时刻，标志着国际社会对中国作为中医针灸起源国地位的正式确认，有效防止了中医针灸的异化和去中国化，为中医药国际化奠定了重要基础。在此之前，随着中医针灸在世界范围内的传播，一些国家声称自己是针灸的起源国，对中医的发展造成了不利的影响。比较典型的例子是韩国韩医协会，该协会曾在2008年公开表示：“世卫组织没有选择中国和日本的针灸穴位作为标准，而是选择了韩国。”中国专家随后对此进行了驳斥，世卫组织后来也因此事郑重向中国致歉。
明明是发源于中国的针灸学，其他国家为什么要跳出来争夺起源国地位呢？这是因为传统医药蕴藏着巨大的经济利益和社会价值，不断成为被不当侵占的重灾区。发达国家利用其技术优势和规则制定权，屡屡侵占其他国家的传统医药知识。中国针灸如今影响遍及全球，据统计，目前国外的针灸师至少有20万人，服务产值每年达100多亿美元。在发达国家，针灸治疗收费昂贵，作为针灸治疗师当然也收入不菲，这就是为什么“学针灸热”在许多西方发达国家盛行不衰的原因所在。
那么，到底针灸能不能治病?能治什么病？是怎么治病的呢？
毫无疑问，针灸作为一种临床治疗手段的价值是客观存在的，这种临床价值甚至已经得到世界范围的公认，其证据是：世界卫生组织(WHO)于1979年首次提出43种疾病为针灸适应证，后又于1996年增加到64种，并向全世界推广。
从现代医学的角度来讲，针灸是通过物理刺激，使人体内相应部位做出反应并产生生物电信号传达到大脑，而大脑在对传来的信息进行分析和整合之后，会对身体做出相应的调整，有时还会分泌有治疗作用的神经递质。这一系列调整作用会对整个身体的状态产生影响，从而使患者“自己治好自己的病”。
针灸治病有几个特点：
一是有其明确的适应证。针灸的适应证一般是指在病人身体结构完整的前提下所出现的功能失调性疾病，比如用针灸治疗比较多的有女失调性痛经、胃肠功能失调引起的肠易激综合征等，甚至是生殖系统功能失调所引起的不孕症也有可能用针灸治好，这些都基于一个前提一患者的器官没有损伤。而当患者因为器质性疾病引起瘫痪、痛经、胃肠疼痛、不孕时，如果不从根本上排除病因，无论再怎么用针灸治疗，患者的病情也是很难改善的。举个例子，比如因为地震。车祸等原因损伤脊髓所导致的截瘫，因为患者的脊椎已经损坏，其丧失的功能已经不太可能逆转，那么在这种情况下只用针灸治疗想让这样的病人站起来就不现实了。
二是针灸的治疗效果与患者身体的机能状态密切相关。如果是同样的疾病，老年人的治疗效果一般要比年轻人的差，体质虚弱者的治疗效果一般要比平时体质较好的人的差，这是因为老年人、体质虚弱者的身体反应能力和调节能力下降了，对刺激而产生的反应也要小一些。
三是针灸最大的长处是不会出现过度医疗，在正确使用的情况下，不会产生不利于人体的副作用。“中医针灸因为不依靠外界的药物，仅仅是通过刺激对人体进行调节来达到治疗目的，所以是真正的绿色治疗，而且在某些疾病的治疗上也确实有其独有的特点”，比如，有些人的干咳，开始的原因可能是因为上呼吸道感染，如果不能及时治愈，那么反复的剧烈咳嗽可能会使大脑的咳嗽中枢兴奋性增强，这样即使呼吸道问题得到解决，其干咳可能仍会继续。对于这种情况，如果长期吃镇咳药的话，其副作用是不容忽视的，而针灸治疗不但有效而且非常安全。另外，像植物神经功能紊乱引起的失眠、头痛，通过针灸治疗都有一定的效果而且比吃药安全。
但是现在社会上有些人出于种种目的，把针灸的功能夸大，实际上又达不到这种治疗效果，这就会误导公众，甚至让人怀疑针灸的有效性，非常不利于针灸学的健康发展。所以对待针灸既要反对神秘化，又要反对庸俗化。比如针灸美容，推出什么“针灸丰胸”、“针灸瘦腿”、“针灸瘦脸”……事实上，从科学角度，针灸减肥确实有效，因为科学研究表明，针灸减肥的机理是通过调节大脑里两个中枢(摄食中枢和饱食中枢)的兴奋性、控制食欲、减少饮食量来达到减重目标的，通过针灸治疗实现的减肥一般是全身成比例的缩减，很难做到所谓的“局部瘦身”。而且针灸减肥和其他所有减肥方式一样，只是减肥的辅助手段，人要想控制体重、保持体型，还是要靠改变不良生活习惯才能达到最终目的。只用针灸，生活习惯不做改变，减肥是很难成功的。
针灸学是一门学科，它有一套完整而科学的理论体系，一个好的针灸医生需要掌握很多相关医学(比如神经内科、骨科、消化科、耳鼻喉科等)的知识，因病而异设计不同的治疗方案，通过不同手法的综合运用，治疗效果才会显著。
但是，针灸毕竟是传承了几千年的传统医学，与现代医学在理论与临床治疗手段上突飞猛进的发展势头相比，针灸确实缺乏有价值的重大创新，这大大限制了针灸学科的发展。从全国各医院针灸科的情况来看，针灸科基本以毫针、火罐、艾灸、梅花针等传承了上千年的治疗方法为赖以生存的途径，由于受到治疗措施的限制，针灸的治疗难以突破机体自身调整能力的局限，适应证虽广，但单纯依靠针灸能够有把握治愈的疾病却很少。很显然，针灸需要发展，针灸科需要追求治疗技术的进步，针灸的发展固然需要业内专业人员的努力，但也少不了政府的支持和社会各界的助力，中国针灸申遗成功无疑会进一步推动针灸的传承与发展。
为了追求技术进步，中日友好医院针灸科在保持原有传统治疗项目的基础上，不失时机地引入了一种特色突出的项目――针刀治疗，并开展了一系列研究工作，并取得了长足的进展。
所谓“针刀”，就是一种亦针亦刀的微型治疗器具，它的外形类似针灸针，但它与针灸针的本质区别是在针的末端有一个小的刀刃(宽度≤0.8毫米)，就是这样一个小小的刀刃，一下子就拓展了针灸治疗的作用：传统针灸针的主要作用是刺激，而针刀的主要作用是微型切割，这个变化使得过去很多针灸科医生束手无策的疾病变得“手到病除”，比如网球肘、腱鞘炎、腱鞘囊肿、足跟痛等“小毛病”。
针刀这种治疗的特点决定了其主要的适应证是慢性软组织疾病。所谓慢性软组织疾病，其实都是我们人群中常见的问题，除了前面所说的几种“小毛病”之外，常见的颈肩腰腿痛中很多也适合针刀治疗，而且效果肯定。不仅这些“小毛病”和软组织病变有关，还有些“大病”也可能是软组织病变造成的。比如顽固性头痛。过去对于照片子、脑电图等检查查不到问题的头痛都容易给戴上“神经性头痛”的帽子。近年的研究发现，其实这其中大多数人的头痛是由颈椎病变引起的，这种头痛叫做“颈源性头痛”。对于这种头痛，使用针刀治疗取得了令人信服的效果，影响遍及海内外。其他疾病如耳鸣、颞下颌关节炎等较为疑难的病症也可以通过针刀进行治疗。
关键词：成本核算 会计账务
成本核算的基本数据都是来自于日常会计账务，日常会计账务的正确性和及时性决定了成本核算的准确性。日常收入数据的来源是由HIS 系统得出的，支出数据则是从财务系统提出的。会计账务的处理方法在一定程度上会影响成本核算的结果，因为成本核算不仅仅是直接计入支出费用，还要将间接成本进行分配，从而得到各科室的全成本。
医院科室成本核算系统中的涉及会计账务处理数据来源由收入和支出数据，下面分别从上述两个方面在实际工作中存在的问题进行探讨。
一、收入数据处理及影响
医院收入数据的获取是通过HIS 系统进行提取的，但是容易出现这样的问题：成本核算需要将收入分别划分到末级科室，但是从HIS 中提取的收入数据不能准确归集到末级科室，也存在一定的人为拆分因素，随意性较大。
以门诊为例来说，医院急诊科分为急诊内科、急诊外科、急诊儿科、急诊五官科等四个部门，成本核算要求核算到最小科室，所以HIS 数据中不应出现急诊科开单的数据，而是直接归集到急诊内科等这四个部门中去。这就要求科室收入采集必须精确到末级科室。另外对于部分医技科室拥有处方权的情况，如某医院的理疗科和针灸科，这两个科室都具有开单权，但是又都是定义为医疗技术类部门，因此，在其门诊医生收入表里就出现了医技科室。但是有些医院会将其分为两个责任中心如，针灸科门诊，针灸科治疗、理疗科门诊、理疗科治疗。医生收入归集到针灸科门诊、理疗科门诊中，而医技收入归集到针灸科治疗、理疗科治疗。由于各家医院不同的数据归集方法，所以就会导致成本核算结果差异化。
对于住院来说，医院存在一个病区存在两个科室的共用的情况。如某医院胃肠科有五个组，其中十四病区为胃肠科一组、胃肠科二组、胃肠科三组和胃肠科四组，由于病区空间不够，只能将胃肠五组放在甲乳科病区即十五病区，与甲乳科一组和甲乳科二组共用一个病区。在这种状态下，如果最初只将收入统计到胃肠科病区住院收入，那么另外一个胃肠科五组的收入就无法归集胃肠科病区。如果将根据诊疗组代码记入诊疗组收入，但在统计病区收入的时候，由于两个科性质不同，就存在病区收入归集不准确。遇到这种情况只能凭借个人经验去归集收入，所以会产生收入归集不准确，从而导致成本核算结果不准。
另一种情况是：一人含有多重角色，既出门诊又担任行政职务，或是由于借调等原因由医疗部门变更至行政后勤部门，此类人员本身具有开单权限，但其所归属的部门没有开单权限，如院长办公室或是管理部门，由此也会造成收入归集的困难和不准确。
另外，由于医务人员本身的原因，在操作时会由于操作错误导致产生出HIS系统里没有科室代码，这样就会有一部分的收入无法归集到具体的责任中心，只能手工将其对照到院部门诊、院部住院、院部医技、院部药剂等平衡账户里。这样就无法得到正确的数据归属。
二、支出数据的处理及影响
医院日常财务会计是根据权责发生制原理进行入账，所谓权责发生制是以权力和责任的发生来决定收入和费用归属期的一项原则，是指凡是在本期内已经收到和已经发生或应当负担的一切费用，不论其款项是否收到或付出，都作为本期的收入和费用处理；反之，凡不属于本期的收入和费用，即使款项在本期收到或付出，也不应作为本期的收入和费用处理。
由于医院一定时期发生的费用与医院业务活动周期不完全相同，所以常常会出现下面两种情况，一种是本期支付应由以后各期负担的费用；支出应按一定的标准分摊计入本期和以后各期，即设置待摊费用账户核算。另一种是本期尚未支付但由本期负担的费用支出应设置预提费用账户，预提计入本期。
在通常情况下，成本核算要求数据处理有一定的延续性，每个月固定发生的数据要有持续性，如工资、奖金、“五险一金”（养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险和住房公积金）、物业管理费等。因为这些经费从理论上讲是每个月都应该固定发生的，在成本核算系统下，这些账务一般是通过设置好的表格导入进系统。会计体系下，各项成本只需记到相应的“医疗支出”“管理费用”下科目即可。而成本系统下，这些费用（除物业管理费外）都可以明细记到个人。
由于这些支出金额一般都比较大，如果一个月少计入一笔，而下个月多计入一笔的话，在月底的成本报表上就可以明显发现这两个月差异较大。因此就需要在空缺入账的一个月里根据上期成本数据做预提费用，等到手续完善时，在根据实际发生数字补记支出或者冲减相应数字。即在应发生大额支出却未发生该支出的当月，根据上期成本数据对大额支出进行预提，借记“医疗支出”或“管理费用”，贷记“预提费用”。如果下个月，由于相应手续已经完善，则应当按照当期实际发生金额对上月预提数据进行补记或冲减。当实际发生额大于上月预提数据时，就借记“预提费用”并且补记“医疗支出”或“管理费用”，贷记“银行存款”。当实际发生额大于上月预提数据时，就借记“预提费用”，贷记“银行存款”。对于年末发生的年终奖也应该按照每月进行预提，
另外，对于年末的年终奖金在会计处理上通常是年底一次性计入支出，而在成本核算体系下应该进行每月预提，而不是在年底做一笔总数。在这种非持续稳定的记账方法与持续稳定的记账方法下的成本核算结果是有明显差异的。
因此，在日常的数据处理上，人为操作有误、账务处理缺乏统一规范，以及相关信息系统所提供的成本费用数据的项目划分存在过粗，与成本核算确定的成本核算项目不一致，都会造成其成本核算口径的差异化，影响成本核算结果的有效性。
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