时间：2022-12-16 01:13:54
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇产前诊断技术管理办法，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
资料与方法
2003年12月～2006年9月，我院产前筛查的孕14～20+6周孕妇2912例，均遵循知情同意原则，预产期年龄19～42岁，平均27.13岁。
方法：静脉血2ml，分离血清放置-20℃冰箱保存。应用沃德新公司试剂检测血清AFP、free-β-HCG，配套软件计算风险值，21三体≥1/270，13/18三体≥1/350，AFP Mom值≥2.5Mom，预产期年龄≥35岁，确定为高危孕妇。高危孕妇遗传咨询时核实超声孕周，咨询后仍为高危者行产前诊断。预产期后6个月内电话随访妊娠结局。
统计学处理：应用SPSS12.0软件进行统计分析。
结 果
产筛阳性率9.65%，产后失访率7.31%，21三体高危有39例为高龄孕妇，13/18三体高危均为高龄孕妇。258例高危孕妇，1例羊膜腔穿刺术后流产，其他异常妊娠结局13例；2441例产筛低危者，其他异常9例，两组差异显著，具有统计学意义（X2>/sup>70.09，P＜0.01）。见表1。
讨 论
高龄孕妇对产筛阳性率的影响：唐氏发病率与孕母年龄成正相关，高龄孕妇应直接产前诊断以减轻经济负担，还可避免延误产前诊断时机、避免医疗资源浪费。减少高龄孕妇产筛可降低筛查阳性率，提高阳性预告值，提高医务人员和孕妇对产筛重视程度。
宣教及遗传咨询的作用：高危孕妇遗传咨询是产筛工作的重要环节，部分可纠正为低危，降低了筛查阳性率，避免不必要的产前诊断及产筛高危对孕妇造成的心理负担；还可讲解产前诊断的安全性，消除孕妇顾虑，积极后续的诊断。目前部分孕妇因对此项检查缺乏了解或因经济原因，接受产前诊断依从率
产筛与其他异常妊娠结局的相关性：我院随访资料提示产筛高危孕妇其他异常妊娠结局显著高于低危孕妇，与楼乐飞［2］随访结果一致。母血清AFP升高除神经管畸形外，还见于其他胎儿异常（如脐膨出、腹裂、囊性水囊肿、死胎等），并与多胎、母亲疾患、胎盘异常等有一定相关性［3］。ONTD高危有脐膨出患儿1例，与ONTD相同，因皮肤不完整导致母血清AFP增高。
产筛负面性：产筛阳性率过低会造成漏诊；过高可引起不必要的产前诊断，还会对高危孕妇及家属造成沉重的心理负担，甚至选择引产。所以我们要严格按照我国颁布的《产前诊断技术管理办法》实施产前筛查工作，使产前筛查阳性率控制在规定范围内。
参考文献
1 孙尚军,李君.3000例孕中期唐氏综合征神经管缺陷筛查分析及产前诊断［J］.中国妇幼保健,2005,20（18）:2329.
2 楼乐飞,王芬娥,韩建梅，等.5243例孕中期血清产前筛查结果分析［J］.中国乡村医学,2008,15（8）:67.
为规范产前筛查工作管理，提高全辖区产前筛查覆盖率和高危孕产妇产前诊断，切实降低出生缺陷，提高出生人口素质，依据卫生部《产前诊断技术管理办法》及区卫生厅有关文件精神,结合我院实际，特制定本工作计划。
一、产前筛查释义
产前筛查是指通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些怀疑有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高危孕妇，进一步明确诊断。目前主要对唐氏综合征和神经管畸形、18-三体综合征三种目标疾病进行筛查。
二、筛查与诊断机构
我院按照上级部署，为要进行产前检查的孕妇进行血液采样，集中送市妇幼保健院进行筛查，由市妇幼保健院反馈报告情况并作出诊断。
三、管理模式
（一）成立市产前筛查领导小组。主要负责产前筛查网络管理和规范全辖区产前筛查、诊断工作，督导与产前筛查诊断中心做好产前筛查的相关业务管理工作。
（二）正确采集、储存产前筛查血标本。明确专人负责收集采血标本，并对血标本、筛查申请单质量进行审核，统一送市妇幼保健院。
（三）产前筛查健康知识宣教与考核。
1．采取多种形式对辖区内孕产妇及其家属进行孕产期产前筛查知识宣教，提高宣教率与知晓率。
2．妇幼专干对辖区内孕妇进行产前筛查知识宣教，力争宣教率达100%；孕妇产前筛查知晓率达100%。
3．妇产科医师在接诊初诊孕妇时应进行产前筛查知识宣教，签署产前筛查知情同意书，要求产筛宣教率、知晓率100%。
为认真贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，依法规范母婴保健技术服务机构和人员执业准入的监督管理，依据卫生部颁发的《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《新生儿疾病筛查技术规范》、《产前诊断技术管理办法》及《省县乡两级助产技术服务标准》，现就进一步规范母婴保健技术工作相关要求通知如下：
一、母婴保健技术服务的范围
（一）有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询；
（二）婚前医学检查；
（三）产前诊断和遗传病诊断；
（四）助产技术；
（五）实施医学上需要的节育手术；
（六）新生儿疾病筛查；
（七）有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务
二、母婴保健技术服务机构的审批权限及其服务项目
（一）县（市、区）卫生行政部门负责审批辖区内一级医疗机构开展助产技术、上取环、结扎和终止妊娠手术的母婴保健技术许可。
（二）市卫生行政部门负责审批全市二级以上医疗机构及县（市、区）妇幼保健专业机构开展婚前医学检查、助产技术、上取环、结扎和终止妊娠手术的母婴保健技术服务项目许可；
（三）省级卫生行政部门负责审批医疗机构开展产前诊断、遗传病诊断和新生儿疾病筛查的母婴保健技术服务项目许可。
（四）《母婴保健技术服务执业许可证》有效期为三年。凡有效期满，继续开展该项技术服务的，应当在有效期满前三十日，按照原审批程序向发证机关申请办理审批手续。
三、母婴保健技术服务从业人员的准入审批及标准
（一）从事母婴保健技术服务的人员需具备以下条件：
1．具有相关专业执业医师（执业助理医师）、助产士资格并在合法的母婴保健技术服务机构中执业；其他专业的执业医师（执业助理医师）、护士从事母婴保健技术服务须在二级甲等以上医疗机构经一年以上本专业进修培训；
2．通过母婴保健及计划生育相关法律法规和助产技术专业知识和技能培训，取得《母婴保健技术考核合格证书》。
（二）市、县（市、区）卫生行政部门负责审批权限内母婴保健技术服务机构从业人员的培训、考核并颁发《母婴保健技术考核合格证书》。
论文关键词 不当出生 侵权责任 损害赔偿
一、问题的提出
随着人们生育观念的改变和法律意识的提高，因缺陷儿的出生而将医疗机构推向被告席的案例屡见不鲜。“不当出生”，这个首先在美国司法判例中出现的概念也日益引起我国民法学界的关注。所谓不当出生，顾名思义，就是非出于父母本身的生育意愿，而是由于医院的过错，包括未尽到符合当时医疗水平的检查义务与合理的告知义务等，造成非期待缺陷儿的出生。缺陷儿父母基于这个原因向医院请求损害赔偿的诉讼称为不当出生之诉。不当出生责任不同于普通的医疗事故责任，其具有如下特征：一是胎儿的缺陷不是医院造成的，而是先天存在的，即使医院尽到了合理的检查与告知义务也无法改变胎儿先天缺陷这一事实；二是缺陷胎儿的出生不是其父母的主观意愿，而是基于对医院的信任而产生的本应可以避免的后果；三是不当出生之诉的起诉人只能是缺陷儿的父母而非缺陷儿自身。美国有个相关概念叫“不当生命之诉”，该诉讼是由缺陷儿自身提起的对于医院过失造成本不应该出生的自己出生了这一结果的诉讼。但这类诉讼在美国是不被承认的，因为这一做法不仅有悖伦理，而且这样一来也意味着每个人都有权利将自己的不幸诉诸于法律。
由于我国现行法律目前尚未承认“不当出生”这个概念，学界关于“不当出生”之诉存在诸多争议。争议焦点在于医院的过失行为是否构成侵权。如果构成侵权，侵害的又是何种权利，谁的权利？该权利又该如何得以实现？笔者就以上几点疑问，结合现有法律规定以及中外学者的相关理论，对其进行简要的分析。
二、“不当出生”请求权基础分析
在司法实践中，英美法系主要采用侵权之诉，认为其属于侵权责任。大陆法系主要采用违约之诉，认为其属于违约责任。我国台湾地区法院则倾向于大陆法系中将其认定为违约之诉的做法。而在我国大陆地区，对该诉讼的性质没有明确的定论，多数学者认为其构成违约责任与侵权责任的竞合，可以由当事人选择任一请求权进行起诉。
（一）违约损害赔偿请求权
我国《合同法》第107条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”从该条规定来看，我国合同法采用了严格责任说，违约责任的构成要件只包括违约行为和不存在法定和约定的免责事由，而无需考虑违约方主观是否存在故意或者过失。不当出生案件中，可以明确医疗机构与怀孕妇女之间存在合同关系。在我国大多数的省市的医疗机构都按照卫生部的相关条例与怀孕的妇女之间签订“母婴保健保偿合同”，根据该医疗合同，医生负有按照合同约定对怀孕妇女进行产前诊断并及时告知该孕妇检查结果的义务，并且在实施医疗行为之前要履行说明义务，严格遵守医疗程序，保障医疗后果。没有履行上述义务，则构成债务的不履行，且不存在法定和约定的免责事由。符合了违约责任的两个构成要件应当承担违约责任。但如果仅通过合同法这种救济方式，将不当出生定性为违约之诉，存在着诸多局限：首先，若将其作为违约之诉，起诉人就只限于合同相对人即缺陷儿的母亲，其父亲无权提起诉讼；其次，违约之诉无法使受害方的精神损失得到应有的补偿。
（二）侵权损害赔偿请求权
要将“不当出生”定性为侵权案件，其前提就是被侵犯的客体必须属于侵权法所保护的客体。从我国目前司法实践情况来看，“不当出生”之诉中多数受害者主张的是其知情选择权受到损害。
我国《产前诊断技术管理办法》第24条规定：“在发现胎儿异常情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书。”《中华人民共和国母婴保健法》第18条规定：“经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。”根据上述规定，接受诊断的一方有被告知胎儿真实健康情况的权利，医院的错误告知或者不告知行为，都是对缺陷儿父母知情选择权的侵犯。
笔者认为，不当出生案件适用侵权责任能更好的保护不当出生案件中父母及残障儿的权益，维护法律的公平公正。它既能够保证不当出生儿儿父母的实际损失得到赔偿，也可以使他们的精神损害赔偿主张得到支持。同时使医院方为自己的主观过失与不作为承担比较高的赔偿责任将有利于医疗机构提高自身的工作质量。
三、“不当出生”之诉损害赔偿问题分析
（一）不当出生侵权责任的构成要件
从我国现有的侵权行为学说来看，构成侵权责任必须同时符合四个要件。第一，行为具有违法性。依据《产前诊断技术管理办法》和《中华人民共和国母婴保健法》，医生进行产前诊断和将诊断结果及进一步处理意见告知孕妇是其法定义务，无论诊断结果本身是否受“合理的医疗风险”因素影响，医院都有将诊断结果告知产妇并由产妇自己决定是否终止妊娠的义务。医生违反该义务的行为当然具有违法性。第二，存在损害的事实。要注意的是，这里所说的“损害事实”并不是指缺陷儿“缺陷”这一事实，而是指因医院过失照成其非期待出生，该“出生”给缺陷儿父母带来的一系列财产和精神上的损失。抚养有缺陷的孩子，需要付出比抚养正常孩子更多的医疗费、照顾费和教育费。缺陷儿的成长过程及其艰辛，而且缺陷严重的随时可能有死亡的危险，这都给其父母造成了巨大的精神痛苦。此外，计划生育和优生优育是我国的基本政策，产前检查也是基于此政策而进行的，如果缺陷儿出生不算是损害的话，那么为了优生优育而做的种种措施都变成没有必要的了。第三，损害事实与侵权行为人过错直接存在因果关系。医院在产前诊断时的过失，使缺陷儿父母错误地认为胎儿是健康的，从而产下有缺陷的孩子。医院虽然没有决定孩子的生理缺陷，但其过失是造成其“意外”出生的重要原因。正是基于对医院诊断结果的信任，缺陷儿父母才放弃了终止妊娠的权利，因此缺陷儿父母只要能证明医院的诊断过失导致了缺陷儿的出生，就能说明医院的过失与缺陷儿的出生之间存在因果关系。第四，行为人存在过失。《侵权责任法》第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。诊疗义务的内容在《产前诊断技术管理办法》和《母婴保健法》已明确说明，任何有违诊疗义务的行为都应认定为行为人存在过失。
（二）“不当出生”侵权责任的归责原则
我国的《侵权责任法》明确了对医疗侵权责任采取在一般情况下的过错责任和特殊情况下的过错推定责任。笔者认为，“不当出生”作为医疗侵权的一种，也应适用这种归责方式，而且过错推定原则在医疗侵权领域的适用比普通过错原则更为普遍，也更容易达到公平公正的效果。原因是医疗领域是个专业性非常强的领域，普通人在就诊过程中很难注意具体细节，并作为证明医院存在过失的证据予以保留，如果适用严格的过错责任就不利于患者权益的保护。而过错推定责任不仅能减轻患者的举证负担，又不至于像严格责任那样给医院以过重的责任。然而，目前国内一些学者鉴于医疗活动的专业性和高度危险性，并常常直接关系患者的生命健康安全，积极主张医疗侵权责任应适用严责责任制度，不仅可以保证患者的权益得到实现，而且对医院也有威慑作用，可以提高其服务质量。并且将医疗侵权适用于严格责任的做法在美国的一些地区已有成功的实践，社会反响颇佳。如美国的维吉尼亚州和佛罗里达州，对于新生儿的脑伤害采取了无过错赔偿制度。医生参加相关的保险，损害发生时，不论医师有无过错，由保险公司负责支付赔偿金。不可否认，医疗责任保险制度的完善有利于分散医疗机构的执业风险，同时也能确保受害者的损害得到赔偿，但就我国目前的保险制度和社会保障制度发展水平来看，适用这样的严格责任制度不仅不能取得良好的效果，还很有可能适得其反，使医院采取过度治疗或防御性治疗等手段，严重扰乱医疗活动秩序。
（三）“不当出生”侵权损害的赔偿范围
既然将“不当出生”定性为侵权损害，那么“不当出生”之诉中原告的损失就应包括财产损害和精神损害两个部分。其中财产损害包括因生育支出的医疗费，包括安胎、产检、生产的费用；特殊抚养费用包括治疗缺陷儿残疾的医疗费用、护理或者照顾费用、特殊的教育费用以及残疾辅助器具费等；日常的一般抚养费用。国外的判决大部分支持赔偿缺陷儿的特殊抚养费，包括治疗残疾医疗费、特殊护理费、特殊教育费等与缺陷相关的费用，而对一般抚养费和精神损害赔偿金一般不予支持。在国内判决中，大多数都支持精神损害赔偿。笔者认为，由医院赔偿因生育支出的医疗费、特殊抚养费和精神损害赔偿金的要求应该得到支持，而一般抚养费应由缺陷儿父母自己承担。
首先，医疗费用支出的对价是医生进行了合理的产前诊断和事后的告知义务。医生没有履行或没有正确地履行该义务，父母完全有理由要求其赔偿生育医疗费用。
其次，缺陷儿的一般抚养费之所以不应得到支持，是因为抚养未成年子女本是其父母应履行的法定义务。即使产下的是健康的婴儿，抚养其长大也必须负担这一费用。如果在这里对缺陷儿区别对待，不仅是对缺陷儿人格价值和生命价值的贬低，同时也无理加重了医院的负担，对两者都是不公平的。
最后关于精神损害赔偿，《侵权责任法》第22条明确规定：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。患者享有知情权的目的在于作出与其人身利益紧密相连的决定与判断，因此患者知情权具有人格权的特征，在不当出生诉讼中原告以侵犯知情权为由请求精神损害赔偿的，法院应当支持。
1 资料与方法
1.1 资料：2012年10月～2014年1月在我院接受胎儿系统超声检查单胎孕妇521例，平均年龄27岁(20-36岁)，平均孕周23w(22～24w)。
1.2 仪器：采用Aloka-7彩色超声诊断仪，电子凸阵三维容积探头频率2.5～3.0MHz。
1.3 方法：⑴先填写产前胎儿系统超声检查知情同意书后进行检查;⑵孕妇取仰卧位，探头置于孕妇腹壁，将超声诊断仪设为胎儿产科检查条件，按指南顺序对胎儿进行头颅、脊柱、面部、肢体骨骼、胸部、心脏、肝脏、胆囊、胃泡、双肾、膀胱、脐带、胎盘、宫颈内口及羊水等超声标准切面，并采集于电脑工作站内;⑶超声检查如发现胎儿结构异常则由2名副主任职称以上超声医师共同进行诊断;⑷当胎儿结构异常的重要切面显示不清时，嘱孕妇走动以改变胎位，以便获得满意的图像。必要时CDFI检测血流动力学变化;⑸对确诊的6大致死性胎儿畸形(产前诊断技术管理办法公布的无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心及致死性软骨发育不全)建议临床终止妊娠;⑹对6大畸形以外的胎儿其它畸形进行跟踪随访;⑺对疑有染色体异常或难以确定的胎儿畸形病例转至上级产前会诊中心进一步确诊，并追踪检查最后的结果。
2 结果
本组521例中检出19例胎儿畸形，其中漏诊和误诊各1例，检出率为3.65%。
3 讨论
3.1 标准超声切面对胎儿畸形的诊断意义：产前超声检查是公认有效的影像学检查技术，可以评价胚胎、胎儿主要解剖结构的大体形态最常用、无创、可重复的方法。指南中正常的胸腔横切面显示四腔心及左右肺组织中等回声。当心脏位置改变及胸腔占位病变可以提供诸多诊断信息：⑴确定心脏位置是否正常;⑵判断单心室;⑶鉴别胸腔占位病变来源等。以往产前超声仅做胸腔的矢状切面或不标准的胸腔横切面，对单心室和胸腔占位极易漏诊。本组检出2例左侧膈疝，其发病机理是由于膈肌发育缺陷或发育不全，腹腔脏器经过缺损处疝入胸腔，造成解剖关系异常的疾病。单纯胃疝入者表现为胸腔胃泡无回声较易诊断。产前超声如发现左侧胸腔囊性包块并将心脏推移至右侧胸腔，经腹部横切面未显示胃泡回声，可以提示左侧胸腔膈疝。但膈疝需与大泡型肺囊腺瘤相鉴别，大泡型肺囊腺瘤为多个囊泡回声，并且腹部横切面胃泡回声存在。在指南中颅骨系列切面同样至关重要，当标准切面发生异常时能够检出神经系统胎儿畸形，如无脑儿、脑膜脑膨出、柠檬头、胼胝体发育不良或缺失、前脑无裂畸形、蛛网膜囊肿、小头畸形、脑裂畸形等都能表现出来。本组检出1例无脑儿，超声显示颅骨环缺如，脑组织暴露在羊水中，双眼突出，呈蛙样面容。而脑膨出为颅骨环部分缺失致部分脑组织脱出。关于指南脊柱超声系列切面，以往仅作矢状切面，易将小的脊柱裂漏诊，现增加了脊柱的冠状及横切面。从而更准确多切面观察脊柱的结构。
2008年我县妇幼卫生工作以“三个代表”重要思想和十七大精神为指导，全面把握科学发展观，紧紧围绕构建和谐社会和社会主义新农村建设，继续坚持新时期妇幼卫生工作方针，认真贯彻《卫生部关于进一步加强妇幼卫生工作的指导意见》和《妇幼保健机构管理办法》不断规范孕产妇和儿童保健工作，进一步健全三级网络。充分利用降消项目和新农村合作医疗的实施，努力提高住院分娩率，不断降低孕产妇和儿童死亡率，彻底消除新生儿破伤风，切实保障广大妇女儿童身体健康和生命安全。
一、深入贯彻学习《母婴保健法》及其相关法律法规，加强母婴保健监督执法工作
1、各医疗单位严格母婴保健专项技术准入制度。依法管理从事接生、助产、产前检查业务的机构和人员。严格考核、从严审核规范《母婴保健技术服务执业许可证》和《母婴保健技术考核合格证》换发证工作，从严查处无两证的单位和个人从事母婴保健技术服务。
2、认真做好《出生医学证明》的发放、使用和管理工作。健全完善管理制度，做到专人领取、专人保管、证章分开、收费合理，依法查处和取缔非法使用《出生医学证明》的单位和个人，杜绝乡镇医疗保健单位非本单位接生补办出生医学证明。
3、加强产前筛查管理。贯彻执行《产前诊断技术管理办法》，加强产前筛查技术管理，完善筛查网络功能，加强人员技术培训，提高产前诊断和产前筛查技术水平，提高筛查率和筛查质量，建立完善新生儿疾病筛查和产前诊断信息报告制度。
4、从严治理胎儿性别比例。认真贯彻商政卫发[2007]3号文件精神，严格超声染色体等胎儿性别鉴定相关设备及技术和人员管理。严禁非法开展非医学鉴定胎儿性别和选择胎儿性别终止妊娠行为，规范做好卫生系统计划生育服务工作。
5、加强监督检查。县、乡医疗单位都要制定专项督查方案，对《母婴保健法》和《母婴保健法实施办法》等妇幼保健法律法规的贯彻执行情况定期进行监督检查，发现问题，及时查处，通报检查问题，力促全县母婴保健执法水平的不断提高。
二、采取有效措施，切实降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率
2008年全县孕产妇死亡率在控制在40/10万以下，婴儿死亡率控制在10‰以下，彻底消灭新生儿破伤风，住院分娩率达96%以上。按照分层培训和分级负责原则，加强各级医疗保健机构各级保健人员产科常用技术操作规程等技术培训。村级保健人员要做好育龄妇女孕产期保健和住院分娩知识的宣传教育，早期发现孕妇，督促孕妇定期进行产前检查，加强高危孕产妇筛查与管理，跟踪服务，责任到人，确保高危孕产妇安全分娩。培训村级保健人员做好产后访视，建立健全各种表、卡、册，扎扎实实做好孕产妇系统管理工作。通过规范孕产妇的系统管理，有效降低孕产妇和婴儿死亡率。建立完善孕产妇死亡和婴儿死亡评审制度，积极开展孕产妇孕产期保健、安全分娩知识等宣传教育。落实孕产妇死亡、婴儿死亡、新生儿出生缺陷责任，依法查处未按规定如实及时报告孕产妇死亡和婴儿死亡，对不具备接生资格的人员和单位助产造成孕产妇死亡及儿童死亡要严肃查处。结合降消项目和新农合制度的实施，落实住院分娩补助资金，提高城乡孕产妇住院分娩的主动性和积极性，通过政策引导，宣传动员，稳步提高住院分娩率。
三、继续开展产科建设达标验收工作
巩固县级以上医疗保健机构产科建设成果，重点抓好乡镇卫生院产科建设达标工作。按照Ⅰ级医疗保健机构产科建设标准，加大资金投入，狠抓整改完善，未通过产科评审验收的医疗保健机构，要加大工作力度，不断加快建设任务，在6月底前必须通过验收达标。确保全县妇女儿童的身体健康和安全。县直医疗保健机构，完善工作资料等各项软件管理，进一步提高产科建设水平；各乡镇卫生院要利用国债项目和上级对卫生院装备设备的有利时机，加大妇产科的硬件建设，建设标准化产房，配备基本产科急救设备，未通过评审验收的单位产科不能及时完善产科设备的，暂停发《出生医学证明》。
四、认真做好降消项目及母亲健康快车项目实施工作
高度重视项目实施工作，制定项目实施年度工作计划，落实项目配套经费，认真做好项目监督指导，积极开展健康教育和贫困孕产妇救助活动，加强孕产妇急救网络建设，建立孕产妇急救“绿色通道”。进一步落实各级各类妇幼保健人员工作职责，加强项目资料管理，及时上报项目相关信息，通过项目带动，提高妇女儿童健康水平。规范妇幼新报表、新软件，确保妇幼卫生信息资料及时、准确、详实。
关键词：超声;区级保健中心;产前检查
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0117-01
随着超声波检查的广泛应用，产科中用于观察整个孕期孕囊、胚胎、胎儿及其附属物的正常或异常变化以及妊娠合并症，为临床提供详细信息。本文通过近5年产前超声检查的11734例病案进行分析，从而更明确超声在产科中产前检查的重要性。
1 资料与方法
20007年3月～2012年3月经超声产前检查的孕产妇11734例进行统计，年龄14～48岁，平均28岁。孕龄5～43周。生育史1～6胎，高龄产妇156例，患心脏病2例，患糖尿病3例，患遗传性疾病5例，夫妇近亲婚配11例，自身有先天性缺陷或疾病6例，曾有生育先天缺陷儿4例，妊娠合并高血压6例。
检查方法：仪器使用ALOCK3500超声诊断仪，探头频率3.5~5MHz。孕妇仰卧位、侧卧位，经腹部多切面扫查，早孕期经腹部需充盈膀胱、经阴道需排空膀胱，中、晚孕者从胎儿头、面、颈、脊柱、胸腹部、四肢作纵、横、矢状面、冠状面多切面扫查，同时观察胎盘、脐带、羊水及子宫、附件情况，发现异常，重点观察。
2 结果
11734例孕妇通过超声检查，发现异常妊娠231例(1.97%)，其结果经手术、引产、分娩、上级医院检查，追踪结果等得以证实。误诊3例，将一例宫外孕诊断为巨大卵巢囊肿蒂扭转并盆腔积液，后经上级医院手术发现宫外孕囊在巨大囊肿之后方并已破裂；将1例宫内假胚囊误认为宫内妊娠，最后结果是宫外孕;1例诊断为宫内孕，因检查不全面，未观察腹盆腔情况，经上级医院手术确诊为“宫内宫外同时妊娠”。流产49例[早期流产(自然流产和自行坠胎)38例、晚期流产(中期异常)11例]，异位妊娠22例(流产型及破裂型6例、未流产型及破裂型16例)，妊娠合并症30例(妊娠合并子宫肌瘤13例、妊娠合并附件囊肿8例、带环妊娠9例)，滋养细胞肿瘤4例，双胎12例，死胎8例[早孕期6例、中孕期1例、晚孕期(1例合并羊水过少)1例]，胎儿畸形10例(无脑儿合并羊水过多2例、全前脑、脑积水及羊水过多、十二指肠闭锁各1例，唇裂3例，腹裂致内脏外翻2例)，胎盘异常16例[前置胎盘14例、前置胎盘合并胎盘植入1例、胎盘早剥1例]，脐带异常76例(单脐动脉1例、脐带绕颈、缠肢体75例)，羊水异常26例[过多10例(糖尿病孕妇1例、原因不明9例)，过少16例(原因不明1例、羊膜早破12例、过期妊娠3例)]。
3 讨论
妇幼保健中心作为孕产妇保健手册建册机构，作为乡镇卫生院初筛之后的二级筛查机构，面临的潜在高危孕妇较多，因此产前检查就显得极为重要。对有上述情况的产前超声常规检查需特别注意，一旦发现胎儿及附属物有可疑异常再重点检查，或建议他们到有产前诊断资质的医院进一步明确诊断，特别是怀疑有胎儿畸形的情况［1］。
胎儿发育是既复杂又连续的过程，在发育每个时期超声均可表现出不同的声像特点，因此超声产前检查在每个时期都有观察的重点，在早、中孕期检查的孕妇，都告之她定期检查的重要性及每次检查时间，常建议孕妇整个孕期应作4～6次超声检查，分别是妊娠5～8周、11～13周、18～24周、28～32周、35～40周[2]。但多数孕妇整个孕期仅检查1～2次。
早孕期5～8周：超声检查、特别是经阴道超声检查确定有无妊娠、排除异位妊娠、单个孕囊或多个孕囊。同时，早孕末期超声能检出宫内双胎或多胎妊娠、并判断是绒毛膜性和羊膜性的最佳时期[3]，但是在如今，仅仅诊断为“双胎妊娠”或 “三胎妊娠”是远远不能满足临床需要的、所有的双胎妊娠诊断需要详细明确绒毛膜和羊膜的数量。
中、晚孕期妊娠：胎儿的各系统器官也基本发育成形，此期内应该筛查出《国家卫生部产前诊断技术管理办法规定》的6种胎儿畸形，严重胎儿附属物异常也易于发现。随着超声仪器的不断改进，超声仪器产前诊断胎儿异常的能力不断地提高。胎儿畸形方面，经验丰富的超声医师使用高端超声仪器可使得产前诊断胎儿畸形的敏感性达到90%~95%，特异性达到95%~100%。胎儿中枢神经系统异常：胎儿中枢神经系统畸形的诊断非常重要，因为这往往决定了新生儿是否能存活、外观以及功能。胎儿中枢神经系统畸形的诊断较容易和可靠，比如：胼胝体发育不全，无脑儿，蛛网膜囊肿，脑肿瘤，Dandy-Walker综合征，脑室扩大，脑积水，脑膨出，前脑无裂畸形，积水性无脑畸形，小头畸形，脊柱裂，脊膜脊髓膨出，畸胎瘤等；颜面及颈部异常：比如：唇腭裂，眼部异常，鼻部异常，颈后透明层和颈后皮下皱褶，有隔膜的或无隔膜的水囊瘤，畸胎瘤等；胎儿胸部异常：最常见的胸部畸形（除外心脏畸形）包括：先天性膈疝，先天性囊腺瘤样畸形，胸腔积液等；消化系统异常：超声可诊断的最常见的包括：十二指肠闭锁，腹裂，脐膨出，胎粪性肠梗阻；泌尿生殖系统异常：胎儿膀胱和肾脏是产科超声检查的常规项目，在一项前瞻性产前超声研究中，泌尿系统畸形发生率为0.65%；超声条件理想的情况下，在9.5孕周就可以看到胎儿肾脏。通常，腹部超声可在12孕周，阴道超声可在11孕周观察到双侧肾脏。超声可诊断的最常见的泌尿生殖系统畸形包括：肾缺如，肾发育不全，巨膀胱，膀胱外翻，肾盂扩张，胎儿卵巢囊肿，鞘膜积液等；骨骼系统异常：虽然胎儿骨骼系统可以于很早时期在超声显示出来。然而，只有较少一部分胎儿骨骼系统异常可以在中孕期得以诊断。在超声扫描时，注意以下情况非常重要：长骨的长度，骨密度的程度，骨折及骨弯曲。超声诊断骨骼系统异常包括：软骨生长不全，软骨发育不全，肢体畸形，手和足的畸形，致死性骨发育不全等；心血管系统异常：严重心脏畸形往往是常见的先天性异常，发生率约为千分之五的活产儿[4]。但由于心脏超声我中心超声医师均未进行过系统学习，故而发现可疑均建议到上级医院进一步检查。妊娠18～24周时，首先判断胎头位置，如是双胎或多胎，观察是否有连体畸形。常规测量双顶径、头围、腹围、胎儿心率、股骨长、肱骨长等参数，估计孕龄及胎重，评价胎儿生长发育情况，测量羊水指数，确定胎盘位置及功能，同时注意观察胎儿各器官结构是否有异常声像，尽可能筛查出严重的胎儿畸形。孕36周后要确定胎方位，判断胎盘功能，观察有无胎盘早剥，羊水情况。在产前超声检查中，胎儿畸形和妊娠合并症，观察中受胎儿、骨骼、孕妇腹壁脂肪、瘢痕、妊娠时间等因素的影响，有些畸形和合并症超声检测受限，因此，超声常规检查正常不能完全排除胎儿所有畸形（比如一些先心病）、孕妇亦有其他异常的可能性。
区级妇幼保健中心应用超声产前常规检查，是对孕妇整个孕期的可靠监测，在诊断先天性畸形上的效能和效率得到了广泛的证实，目前已成为首选的技术，超声既可以对胎儿发育和健康情况进行监测，又可以越来越早地诊断出先天性畸形，尽早得到有产前诊断资质医院的确诊，为临床提供胎儿健康详细的信息，帮助产科医生确立最佳的治疗方案，选择最佳的分娩时间和方式，确保母子平安，提高我国出生人口质量，这就是超声在区级妇幼保健中心产前检查的目的和意义。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部令第33号《产前诊断技术管理办法》,2002.
[2] 孙彤.孕期超声检查的时机以及超声检查的安全性[J].实用妇产科杂志,2010,26(7):481
[3] 严英榴,杨秀雄,沈理.产前超声诊断学. 人民卫生出版社
【关键词】 三维彩超胎儿畸形；产前诊断；应用价值
1 资料和方法
1.1 一般资料 回顾我院2008年档案信息至今，中、晚期检查的孕妇9826例，孕妇年龄
1.2 检查方法 常规检查胎儿生长发育情况观测妊娠反应，超声检查测量胎儿体表及内部结构各水平指标(60%观测羊水指数)和胎盘分级；多切面进行扫查，超声检查2~3次确诊。
2 结果
在9826例中检出脐带绕颈3695例，发生率286.41‰；179例胎儿畸形，发生率15.62‰；胎盘早剥6例，发生率0.29‰；羊水过多125例，发生率9.78‰，羊水过少67例，发生率4.92‰；脐带囊肿5例，发生率0.24‰；死胎2例，发生率0.12‰；孕中期38~42周胎位不正812例，发生率93.09‰。
3 讨论
3.1 胎儿中枢神经系统畸形 胎儿畸形日益成为胎儿和婴儿死亡的主要原因，在我国全国性分娩时出生缺陷监测结果概率为：2001~2003年间监测发生率为6.05‰；2004~2005年间(取消强制婚检后)监测发生率为10.76‰；2005年至今发生概率为13.7%。本组9826例胎儿中畸形儿179例胎儿畸形，发生率14.28%。与上述缺陷结果分析基本相符，其中神经系统畸形是畸形儿的首位，占35.02%，与国内2009年12月之前报道胎儿畸形以中枢神经系统畸形最为常见(60%~70%)基本相符。三维多平面成像在中枢神经系统畸形的诊断中很有价值，它不仅可获得胎儿颅脑的横切面，还可获得二维超声难以获得的冠状切面和矢状切面，从而可从这三个垂直的切面上显示胎儿颅内结构，进而诊断胎儿畸形。如侧脑室大小是否对称等。神经管缺陷亦在表面三维超声图像中直观地显示出来。另外，脊柱侧凸、偏侧脊柱发育不全、脊柱弯曲异常等均能在三维超声上表现出来。目前，三维彩超显像技术是我国妇产科领域目前应用水平技术指标最高的产前诊断方法，诊断相对二维超声更清晰更容易。本组畸形检出率达100%。由于其他原因，如胎儿羊水深度、以及孕龄影响，某种程度超声难以全部实现诊断，易致于漏诊。结果分析应采取适时检查，动态观察。
3.2 胎儿心脏畸形 先天性心脏畸形是一种常见的先天畸形，其发生率在活产新生儿中约占5‰~10‰。如心脏位置异常、心脏腔室及血管大小不对称、心脏增大、心包积液、心脏结构及连接关系异常等均能被三维彩超更好的显示出来。
3.3 胎儿颜面部畸形 清晰的头面部图像将对胎儿颜面部畸形的产前诊断起到至关重要的作用，因为颜面部先天性畸形往往提示胎儿存在染色体异常或其他部位畸形。唇裂和腭裂是胎儿颜面最常见的先天畸形。三维超声的应用使唇鼻结构的显示和唇裂、腭裂的显示更为直观。
3.4 胎儿肢体畸形及其他 胎儿肢体的三维显示较二维更直观，尤其是胎儿手指与胎足的显示。另外，如外生殖器畸形及其他部位的表面畸形，三维成像都极具优越性。
3.5 脐带绕颈 近年来我国医学领域的专家学者们对于胎儿死亡进行了详细的分析：脐带导致胎儿死亡的问题是显而易见的，大多数的妈妈都会反映出现脐带绕颈问题，胎儿脐带绕颈的现象约占出生率的三成左右，现在临床研究的多例脐带绕颈问题，多数都是在临产前两至三周查出，绕颈1~3周居多，而此时胎儿已经进入骨盆，活动量和活动空间都有所限制，因此很难能绕出来，通过三维彩超影像技术能够非常正确的反应出胎儿脐带绕颈的具体状况，比如绕颈的周数以及是否威胁到胎儿的血液流动，是否有可能影响到胎儿的呼吸等，这些要素都直接反应出胎儿的分娩方式，如通常临床上脐带绕颈一周，且胎位为头位那么医生会鼓励顺产，若脐带绕颈两周以上，为了防止生产过程中发生胎儿窒息的情况发生，通常医生会建议剖宫产，这样以来不仅大大降低胎儿出生的死亡率，也很大程度上能减轻产妇生理上和心理上的痛苦。
3.6 胎位非正常 难产的最多原因就是胎位异常，正常胎位必须为头位，临近生产必须要通过三维成像以及医生自身的判断来明确产妇的胎位是否正常，如果胎位为臀位或羊水减少等其他原因，医生要及时做出生产方式决定，从而保证产妇能够正常生产。
4 总结
三维超声图像更易于对病变或畸形的理解，可以获得常规二维超声不能获得的切面，表面结构与特征可以直观显示，能更准确显示胎儿畸形或病变的范围，对正常结构病变部位或畸形大小的体积测量更准确。首次系统检查胎儿结构畸形的最佳时间为孕中期18~24周，这个阶段羊水较多，能够及时准确反映胎儿四肢以及内脏方面的健康状况，并且，如果这一阶段检查出胎儿异常，可以及时对胎儿进行引产，从而减少畸形儿以及问题儿的情况发生。
鉴于上述等情况，建议有条件的孕期妇女应于孕30周左右重复三维彩超检查。一经发现可疑病例，增加超声复查并会诊，尽可能的反映出胎儿的健康状况，减少任何影响胎儿正常方面的风险，我国部分孕期妇女(特别是城镇农村孕期妇女)产检意识存在的 “超声辐射”等错误认知，也是延迟胎儿结构异常发现时间和围产儿死亡率的根本原因所在。故我们应强调或呼吁全国性机构、各地方医院、防疫等卫生职能部门，积极采取宣传、科普等等相应手段，对我国孕期妇女存在“认知误区”进行阶段性和较长期的一个强化科普普及。以期提高我国新生儿出生率减少新生儿死亡率。随着我国医学技术及设备总体水平不断飞速的提升，虽然现阶段我国胎儿的死亡率已经大大降低，预防胎儿异常，接受超声波检查，已经被大多数孕妇接受，并且这方面的意识也在不断加强，但就目前依然存在的问题，更加应积极宣传产前超声，特别是代表着目前领域内最高水平的实时三维彩超成像检查、扩展成像技术的应用性，从而最大程度的保证胎儿健康。
参 考 文 献
［1］ 中华人民共和国卫生部令(第33号).产前诊断技术管理办法,2002.
［2］ 代礼，朱军.1996~2000年全国神经管缺陷动态监测.中华预防医学杂志，2002，36：402405.
［3］ 赵云.邹丽.金惠方 孕中期孕妇血清标志物联合B超检测在产前筛查和产前诊断中的应用.中国优生与遗传杂志2006(05).
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