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[关键词] 企业医院社会化;医疗体制改革;病床工作效率评价
[中图分类号]R197.32 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2009)08(c)-134-02
乌鲁木齐铁路局哈密医院于2004年1月1日起,实施职工医疗保险制度改革;2004年7月1日,医院正式移交地方政府管理,同年更名为“哈密地区第二人民医院”。两项重大变革相继运行,打破了过去医疗卫生条块分割的局面,将医院推向激烈的竞争市场,使医院的工作状况发生根本性转变。由此,医院的管理模式也随之发生相应的改变,现就医院运行4年多来的状况进行分析探讨,总结经验,促进医院医疗工作的发展。
1资料与方法
1.1一般资料
统计室年度报表。
1.2 方法
通过统计图、表分析医疗改革前后的变化状况。
2 结果
2.1 2003～2008年病床使用率动态数据
见表1。
2.2 各年度住院患者治愈率、好转率、有效率
见图1。
2.3 各年度患者平均住院日比较
见图2。
3 讨论
3.1病床使用率下降的原因
医保制度改革后的2004年病床使用率较改革前的2003年明显下降,其主要原因是:铁路医保制度改革的实施,使原本享受公费医疗就医的铁路职工,转变为由个人承担部分医疗费用,门诊就医则个人承担全部医疗费用;独生子女住院由基本全免(由铁路局承担)转为承担部分医疗费用。由此,医疗服务总需求不断减小,导致医院病床使用率直接下降。
医保制度改革后,医保患者就医选择的自由度增大,铁路医保病患者不仅可向本地有较强竞争力的大医院就诊,还可以直接转入新疆医学院、肿瘤医院等技术力量雄厚的自治区级医疗机构就医。铁路病源的流失也成为病床使用率下降的一个原因。见图3。
3.2提高工作效率的措施
针对上述情况,院领导带领全院工作人员主动改变心智模式,要求大家解放思想,更新观念,树立忧患意识、机遇意识、创新意识、市场意识和责任意识,改进工作方法,扩展全方位优质服务,创造各种条件促进医院医疗技术发展。根据本地区病种情况,采取“请进来、送出去”的方式(请知名专家来我院讲学、坐诊,指导手术,并定期选派医院骨干到自治区和国内各大医院进修学习)积极开展新技术、新业务,为医院创造良好的学术氛围;同时发展专科建设,成立了腔镜、肿瘤外科、血液净化等科室;并要求科室主任重视危重患者、疑难患者的管理,加强全员业务学习,提高医疗质量,将医疗质量管理落实到每一个环节,使医院管理更加规范、标准化,促进了医院的发展。
大力作好宣传工作,扩大医院知名度。医院制订了长期的形象宣传方案,重点向社会宣传医院的特色科室,新科室、学科带头人以及医院一系列为病患者服务的举措,先后通过电视台、报纸、公交车站牌广告、市繁华地段形象广告、印发宣传材料等形式向市民宣传医院新形象,做到报纸有文章,电视有图像。同时制订了《哈密地区第二人民医院济困方案》,设立了济困病房,对下岗职工、低保户等特困病患者来院就医实行优惠政策。并选派医疗骨干医生到边远乡镇医院开展医疗下乡服务,不仅解决了边远地区、农牧区病患者就医难的问题,也扩大了医院在哈密地区的知名度。
拓展领域、贴近群众、发展社区卫生服务工作。根据医院和辖区居民的实际情况,对社区服务站的开设做出了相应的调整,增加了4个社区卫生服务站,满足了社区医疗的需要,方便了小区居民的就医问题。见图4。
图4 提高工作效率因素分析图
有了正确的指导方向,有了全院职工的共同努力,医院得以迅速发展,医院移交属地管理后,病床使用率逐年上升,以2004年为基数,5年来,病床使用率年平均发展速度为106.61%,年平均增长速度为6.61%。住院患者的各项治疗指标无较大波动,患者评价住院日逐步下降,表明医院的医疗质量稳定,医院已逐渐走出发展的低谷,步入良性发展的好势头。
4 小结
医疗保险制度改革和企业医院社会化,为铁路职工及家属就医广开门户,扩大了病患者选择医疗机构的权利。
铁路医院移交地方政府管理,由企业向事业转型,医院的管理形式也相应发生了根本性质的变化。主要表现在原企业单位时,工资100%由铁路局支付,一些大中型医疗设备按计划拨入医院;移交后,铁路3年内逐年递减拨付工资,其余资金全靠医院自身盈余,3年后纳入地区财政,房建及医疗设备的购置由医院自行解决。这些摆在领导和干部职工面前的现实性问题,无形中加大了医务人员及院方的压力,从而或多或少地滋生出一些不利于患者的因素,对社会产生负面影响。因此,应考虑支付全额工资,以减轻医疗人员的后顾之忧,使之全部身心投入到医疗工作之中,从医德到医技同时过硬。
铁路医院移交地方政府管理,把企业医院在毫无准备的情况下,推向了竞争激烈的医疗市场,对医疗部门及地方政府都是较大的考验。它迫使医院迅速转变,不断提高医疗服务质量,改善服务态度,加强医院管理,促使合理检查、合理治疗,合理用药,用过硬的业务技术赢得良好的口碑,用对患者胜似对亲人的良好服务态度,赢得患者的信任。同时加大了地区间医疗机构的横向联系,对区域内医院的医疗进步起到积极的推动作用,促进了地区医疗卫生事业的快速发展,也逐渐使移交后的医院走向正规发展之路。
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【摘要】目的：以消化道症状为临床表现的急性心肌梗死治疗体会。方法：通过回顾分析对我院2007—2011年收治的10例以消化道为临床表现的急性心肌梗死病例进行经验总结。结果：9例在我院治疗好转出院，1例转入上级医院治疗。结论：不典型急性心肌梗死临床并不少见，应早发现，早治疗，以挽救病人生命。
【关键词】消化道症状；急性心肌梗死；治疗体会
1 临床资料
1-110例均来自我院2007—2011年住院病历，年龄为60—80岁平均年龄为68.5岁。其中下壁急性心肌梗死6例，前间急性壁心肌梗死3例，广泛前壁急性心肌梗死1例。均有冠心病史5—10年不等。其中合并有高血压5例，合并高脂血症6例，合并2型糖尿病3例。平时不规律服药或不服药，血压、血脂、血糖控制不理想。
1-2诊断10例病人无生冷不洁饮食史，均以不同程度的消化道症状（恶心、呕吐、腹胀、腹泻）为首发，无胸痛、胸闷、心悸、腹痛。心电图心肌酶符合急性心肌梗死的诊断标准（2009年版《内科学》主编陆再英、钟南山）。
1-3治疗方法：休息，吸氧，心电监护，肠溶阿司匹林300mg嚼服，建立静脉通道，控制血压、血糖、降血脂、防治并发症等相关治疗。
1-4结果 9例治疗一月好转出院，1例因广泛前壁心肌梗死病情较重转上级医院治疗。
2 讨论
急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌而持久地急性缺血导致心肌坏死。典型临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高，以及心电图进行性改变。典型急性心肌梗死在临床中较好诊断，少数急性心肌梗死并无上述临床表现。我院2007—2011年收治的10例急性心肌梗死均以恶心、呕吐、腹泻为首发症状，这与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足有关，给临床诊断带来了挑战。作为临床医生对诊断老年性疾病应考虑老年疾病的特点。因老年人对疼痛不敏感，临床症状不典型，所以在诊断中既要考虑疾病的共性，又要考虑疾病的特殊性，详细询问病史，仔细诊查，细心观察病情变化，以减少误诊而延误病情治疗。
【关键词】培美曲塞；紫杉醇；无症状脑转移；非小细胞肺癌【中图分类号】R749.053【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）06-0038-02 目前肺癌脑转移的治疗方式主要有全脑放疗，立体定向放疗及手术切除治疗等，对无症状脑转移患者可先行全身治疗，本临床观察回顾性观察21例采用培美曲塞或紫杉醇联合卡铂或顺铂方案一线治疗无症状脑转移非小细胞肺癌患者，结果报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料： 回顾性观察的21例患者均为2007年1月至2011年7月在中国医学科学院肿瘤医院及广西民族医院住院病人。所有患者均经细胞学或病理确诊为肺腺癌的初治患者，年龄40～72岁，预计生存期≥3个月， ECOG（美国东部肿瘤协作组）体力状况评分：0～2，肺部有可测量或可评估病灶，脑MRI检查提示有脑转移病灶，脑部病灶最大直径≤2cm，周围脑组织无明显水肿表现，患者无神经系统相关症状，均未行过脑部放射治疗；无心脏、肝脏、肾脏等重要器官功能障碍,血常规、肝功能、生化、凝血功能基本正常。患者的一般临床特征。
1.3疗效评价标准:每治疗2个周期对患者进行疗效评价。对治疗前及治疗后的目标病灶进行CT检查（脑部病灶行MRI检查），按RECIST实体瘤疗效评价标准评价疗效，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）及进展（PD）。毒性反应评定按WHO分级标准。
主要疗效指标为客观有效率（objective response rate， ORR）、疾病控制率(（disease control rate，DCR）,无进展生存期（progression-free survival，PFS）。ORR=CR+PR, DCR=CR+PR+SD。
1.4统计学分析: 采用SPSS17.0统计软件处理数据。采用Kaplan-Meier曲线分析无进展生存期，并用Log-Rang检验。统计检验采用双侧检验，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1疗效分析:21例患者均可评价疗效，每位患者完成2-6周期化疗，中位周期数4周期。培美曲塞组：脑部转移病灶疗效：CR0例，PR 3例，SD 4例,PD 4例；总体疗效：CR0例，PR 4例，SD 3例,PD 4例， 其中2例多发脑转移瘤的患者第6周期化疗后复查脑MRI及胸部CT提示脑部及肺部病灶仍继续缩小及稳定，给予单药培美曲塞维持治疗至进展。紫杉醇组：脑部转移病灶疗效：CR0例，PR 2例，SD 4例,PD 4例，总体疗效：CR0例，PR 3例，SD 3例,PD 4例；其中1例患者第6周期化疗后复查脑MRI及胸部CT提示脑部及肺部病灶仍继续缩小及稳定，给予单药紫杉醇维持治疗至进展。两组脑部病灶的疗效比较无统计学差异（见表2）， ORR分别为 27.3%和20.0%（P=0.696）；DCR分别为 63.6%和50%（P=0.528）。培美曲塞组总体疗效的ORR和DCR均高于紫杉醇组，分别为 36.4%对20.0%（P=0.404）和54.5%对40.0%（P=0.505），但差别无显著差异。
2.2耐受性：两组主要的不良反应为骨髓抑制（粒细胞减少及贫血），胃肠道反应（恶心、呕吐），乏力等，但培美曲塞组以I°-II°骨髓抑制为主，紫杉醇多见II-III°骨髓抑制（培美曲塞组对 紫杉醇组为10%对34%，P﹤0.05），无严重过敏反应及静脉血栓形成等严重不良反应，所有不良反应经对症处理均可好转，无一例患者因不良反应而减量或停药。
3讨论
目前肺癌的发病率仍稳居世界和许多国家的癌症首位［1，2］。肺癌是引起脑转移最常见的肿瘤，约占脑转移患者的30%-40%。在肺癌的整个病程中，大约有40%的患者会发生脑转移。约7%-10%的非小细胞肺癌( NSCLC)在诊断时发现有脑转移［3］。随着CT及MRI的广泛应用，早期和无症状脑转移的发现率将增加，此外，由于肺癌的治疗疗效增加和生存期的延长，使得脑转移的发生率出现增高的趋势。
目前治疗NSCLC脑转移的手段，全脑放疗可以提高脑转移患者的中位生存时间4-6个月［4-5］,全脑放疗已经成为常规治疗方式，无论单发、多发病灶，只要患者一般状况允许都可以行全脑放疗。但单发或少发的脑转移，也可以进行单纯X刀或伽马刀治疗，但结合全脑放疗为佳。手术切除转移灶也适合单发转移脑者，手术加全脑放疗有一定治疗治疗益处，尽管不能明显延长总生存期，但能降低颅内肿瘤局部复发并延长至神经系统并发症死亡时间［10］。此外，一些新的靶向药如吉非替尼和厄洛替尼，也可以使脑转移病灶发生客观缓解率［11-12］。但是，对多发脑转移的肺癌患者，尤其是伴明显神经系统症状者，全脑放疗仍然是主要选择。由于血脑屏障的存在以及非小细胞肺癌不是化疗敏感型肿瘤，化疗的有效率低，限制了化疗在这部分病人中得使用。但实际上，有多项研究表明，化疗可以在脑转移患者取得和原发灶一样的客观有效率，含铂类方案对脑转移灶的有效率为35%~50%［6-7］，的说明血脑屏障的作用可能在脑转移的发生过程中已经被破坏［6-8］。Robinet ［9］等人总结了总共176例接受NP化疗方案的肺癌伴脑转移患者的疗效，结果显示了化疗对颅脑转移灶的有效性，但是没能证明联合全脑放疗可以提高疗效。
近年来研究表明，放疗后血脑屏障受损，可让化疗药物得以发挥作用。还有研究表明肿瘤脑转移后血脑屏障的完整性至少部分破坏，从而为非小细胞肺癌脑转移的化疗提供了依据。在目前治疗非小细胞肺癌无症状脑转移的化疗方案中，有CMCVM26方案、FUDR+VM-26+DDP方案、替尼油甙为主的联合方案配合氨甲喋呤椎管内化疗等，而培美曲塞及紫杉醇治疗非小细胞肺癌脑转移已经成为标准之一。
培美曲塞或紫杉醇联合顺铂或卡铂方案是目前治疗晚期非小细胞肺癌的一线方案。培美曲塞是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂，通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。紫杉醇能与微量蛋白结合，并促进其聚合，抑制癌细胞的有丝分裂，有效阻止癌细胞的增殖。培美曲塞及紫杉醇治疗非小细胞肺癌脑转移也已经有研究。杨群英［13］等用对20例NSCLC患者用紫杉醇、足叶乙甙、顺铂方案治疗，发现颅内病灶的客观有效率为41%，颅外有效率为53%，7例患者颅内及颅外病灶均达到了部分缓解。胡琼［14］等回顾性分析45 例非小细胞肺癌无症状脑转移患者的临床资料，结果发现部分缓解17例（37.8%），疾病稳定20 例（44.4%），疾病进展8 例（17.8%），客观缓解率为37.8%，疾病控制率为82.2%。全身病灶的总体疗效：部分缓解5 例（11.1%），疾病稳定16 例（35.6%），疾病进展24 例（53.3%），客观缓解率为35.6%，疾病控制率为46.6%。从而认为培美曲塞对于非小细胞肺癌脑转移患者颅内转移灶具有较好的疗效，不良反应较小。
本临床观察结果显示，培美曲塞或紫杉醇联合铂类对于无症状脑转移的非小细胞肺癌均有一定的疗效，全身病灶控制好的患者，脑部病灶亦能有效。未观察到两者之间的疗效有明显差异性，中位TTP无明显差异。但培美曲塞组联合铂类组较紫杉醇联合铂类组不良反应轻，耐受性较好。对于无症状脑转移的非小细胞肺腺癌患者，可采用一线治疗方案培美曲塞或紫杉醇联合顺铂或卡铂进行治疗，但需要进行严密随访，把握好脑部放疗或手术的时机。由于本临床观察的病例数较少，尚待进一步研究观察。参考文献
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人类已进入“万物互联”时代，物联网技术、应用正逐步渗入各行各业，“智慧+”概念应运而生。医疗健康是最受关注的民生焦点之一。作为智慧城市的重要组成部分和物联网的一大行业应用，智慧医疗利用物联网、云计算、大数据等信息通信技术手段，改变医疗健康服务与需求严重脱节的现状，建立更理想的信息共享机制以改善医院内外信息沟通及医患关系，真正实现医疗健康资源均衡，为开展分级诊疗服务创造更好的条件。
在医疗健康领域，随着各种物联网新技术的导入，医护资源得以更有效的利用，“智慧医疗”的梦想正渐渐成为现实。智慧医疗将各种物联网新技术的导入将加速医疗健康云平台、看护机器人、高精密医疗设备等新技术和新应用的发展。医疗健康云平台紧扣医疗、保健、看护与防疫等四条主线，融合各种信息通信技术，整体提升个人医疗记录、病患信息管理及健康科普等医疗健康信息服务。看护机器人将在医疗健康服务方面发挥重大作用，其陪伴、沟通、支援等功能将成为未来医疗健康服务之必需。在高精密医疗设备方面，物联网技术有广阔的部署空间，通过对相关零部件、关键材料、软硬件的功能监控及各种设备间的互联互通，使高精密医疗设备得以更有效的利用。借助物联网技术，可在医院外的相关场所（如病人家中）部署多种传感器设备、家庭用医疗仪器和健康信息类可穿戴产品等相关设备，突破时间、空间的局限，实时采集各类人体生命体征数据，使医院更快地获取丰富的数据。采集的数据通过无线网络自动传输至医院数据中心，医护人员利用数据提供远程医疗服务，缓解医院排队问题，降低交通成本。数据的集中存放管理，有助于实现数据广泛共享和深度利用，对大量医疗数据进行分析和挖掘，以解决关键病例和疑难杂症。借助物联网技术，还能以较低成本对亚健康人群、老年人和慢性病患者提供长期、稳定的远程健康监控和诊疗服务，降低发病风险，间接减少对床位等稀缺医疗资源的需求。在物联网技术的带动下，还可利用大数据分析，使医疗健康服务拥有更多的信息交互与服务方式，在遵循相关法规与隐私的前提下将信息适度开放与流通。
智慧医疗不仅符合当下的医疗环境需求，而且符合居家健康管理的新需求。随着物联网技术的不断突破，智慧医疗的应用范围和服务水平也将逐渐升级。
智慧医疗行业5G应用分析
当前5G在智慧医疗中的应用主要体现在以下4个方面：一是基于新型智能终端的远程操控类场景，例如机器人远程手术等；二是基于高清视频、影像的远程指导和诊疗类场景，包括远程查房、远程会诊、远程急救指导、远程教学和远程超声诊断等；三是基于医疗健康传感器和设备数据的远程监控类场景，包括患者实时定位和体征采集、远程输液监控等；四是院区医护人员、医疗设备管理等。综上分析，5G在智慧医疗中的4类应用包括远程设备操控、目标与环境识别、超高清与XR（包含VR/AR等）播放、信息采集与服务。5G智慧医疗以移动通信技术为依托，在充分利用有限的医疗人力和设备资源的同时，发挥大医院的医疗技术优势，在疾病诊断、监护和治疗等方面提供远程化和信息化服务，创新智慧医疗业务应用，节省医院运营成本，促进医疗资源共享及下沉，提升医疗效率和诊断水平，缓解患者“看病难”的问题，协助推进偏远地区的精准扶贫。5G引领智慧医疗数字化转型传统医院通常采用专业的医疗设备管理软件进行设备资产管理，以提高工作效率并保证账目登记的准确性，还通过系统提供各类账薄、报表等对单位的固定资产进行全面分析和评估。5G智慧院区管理利用5G海量连接的特性，构建院内医疗物联网，将医院海量医疗设备和非医疗类资产有机连接，能够实现医院资产管理、院内急救调度、医务人员管理、患者体征实时监测、院内导航等服务，提升医院管理效率和患者就医体验。目前医疗系统主要应用包括PIS视频、运行监控、实时通信、紧急等。5G作为新一代移动宽带通信技术，其传输效率远高于4G网络，并且可以很好规避LTE-M系统的频段资源限制。5G通信技术具备低时延、大宽带、广连接的特性，可以从本质上解决智慧医疗业务的通信速率及质量问题；同时5G网络频谱可以满足智慧医疗多项业务的并行通信需求，实现各类通信服务的高独立性与安全性；5G通信网络的高连接密度，结合物联网编码技术有助于实现对智慧医疗运营的全量数据感知与传输，为智慧医疗的数字化转型提供技术基础。
5G+行业应用解决方案
中国移动充分发挥运营商5G和云网优势，为医卫行业重点打造“1+1+1+N”产品体系，如图1所示。“1”张5G医疗专网，包括院内专网、远程专网。在新型网络基础设施的基础上，借助网络切片与UPF分流等技术，叠加MEP算力能力降低业务时延，提供面向医疗行业的专属网络服务，提高生产效率，提供高品质、高可靠的网络服务，满足医卫行业终端、平台和应用的高速、可靠、安全互联。“1”朵云边新型基础设施，包括院内医疗边缘云、区域公有云。针对应用上云、监管上云、边缘云定制等需求，提供从机房托管到IaaS、PaaS、SaaS一体化的产品服务体系，为医卫行业用户提供完整的上云解决方案，并提供托管式边缘云，抢占医卫行业云计算市场。“1”个平台底座，即中国移动自研OneHealth平台。融合5G切片、边缘计算、人工智能等新兴技术，整合集成自研和生态应用，提供符合医卫行业应用与服务需求的基础平台能力，满足医疗行业用户业务、连接、计算、安全等需求，构建医疗机构统一的门户、账号、权限、认证管理等体系。平台包含四大核心组件：综合接入网关实现多网融合接入；边缘云平台提供应用管理、服务管理等平台能力；弹性资源池提供基础的计算、存储等资源；态势感知平台是整个专网及边缘云态势的展示平台，可提供网络带宽、安全态势等感知。“N”个业务领域创新特色应用，主要包含智慧医院、远程医疗、区域医卫、智慧康养、智慧药监和智慧医保六大领域。以5G智慧医疗云平台为基础，打造以移动医护、5GVR探视等创新应用为核心的智慧医院体系，以远程诊疗、互联网医院等新兴应用为核心的远程医疗体系，以应急救援等特色应用为核心的区域医卫体系，以智慧康养平台等主流应用为核心的智慧康养体系。
青岛大学附属医院“5G+智慧医疗”项目案例
关键词：智慧医疗；居民需求；满意度；需求度
中图分类号：D669.4 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）23-0078-03
引言
智慧医疗简称WIT120，是指通过打造健康档案区域医疗信息平台，利用最先进的物联网技术，实现患者与医务人员、医疗机构、医疗设备之间的互动，逐步达到信息化[1]。智慧医疗缘起于IBM在2009年提出的“智慧地球”战略，是“智慧城市”的重要组成部分，是医院信息系统的高级表现形态，脱离不了“物联网”[2]。IBM倡导的智慧医疗是面向医疗、护理、康复、养老等多个方面的大健康体系，由智慧医院系统、区域卫生系统以及家庭健康系统三部分组成，具有互联、协作、预防、普及、创新、可靠的优点[3]。
自IBM提出智慧医疗理念后，美国、韩国、日本、英国、欧盟等国家和地区纷纷提出相关规划，中国智慧医疗的发展也紧跟时代潮流，快速发展。《医院信息系统软件基本功能规范（试行版）》、《医院信息系统功能规范》、《关于深化医药卫生体制改革的意见》等文件的出台，以及“中国智慧医疗发展应用论坛”与“全国500家县级公立医院信息化建设推进大会”的召开，为中国智慧医疗的发展起到了积极的宏观引导与推动作用。
截至2012年，全国已有193个城市启动智慧城市建设[4]。青岛市作为智慧城市建设试点城市之一，近期在智慧医疗建设方面已经取得了一定的成绩。2012年青岛联通“3G与定制式服务推进青岛智慧医疗信息化建设”项目建成；2013年崂山区提出重点建设智慧医疗；2014年崂山区建成区域PACS影像远程会诊平台；2015年5月平度引进智慧医疗设备，刷卡即可体检；2015年6月百洋健康网推出智慧医疗移动终端“易复诊”系统；2015年7月市妇儿医院上线“区域诊疗一卡通”；同年10月，市立医院与青岛银行签约合作，打造该院的“一卡通”平台。为进一步指导青岛市智慧医疗建设，2016年1月8日，青岛市人民政府办公厅制定了《青岛市“互联网+医疗健康”行动计划（2016―2020年）》。此后，青岛市智慧医疗建设更加紧锣密鼓。截至2016年4月，山东省青岛胶州市胶北街道已建成20多个“健康小屋”；中国联通已在医疗行业通过“智慧医疗”解决方案，带动全市15家三甲医院、区市重点医院的1.6万名职工使用青岛联通4G业务。
智慧医疗意味着将给居民带来更便捷、更便宜、更全面的医疗服务[5]，其最终的服务对象就是病患以及有健康需求的居民，因此建设过程中应遵循“以人为本”的原则[6]。左秀然等人就武汉市中心医院智慧医疗创新应用的实践经验，提出了一种以患者为中心的智慧医疗应用模式[7]。调查青岛市居民智慧医疗服务需求，并以此为中心开展青岛市智慧医疗建设的思路是正确。
一、数据获取
为解决当前最急迫的医疗问题，准确引领青岛市智慧医疗建设前进方向、详细了解市民最切实的医疗需求并解决这些问题，是智慧医疗发展的正途。
（一）问卷设计
本文以青岛市居民为研究对象设计的青岛市居民智慧医疗服务需求问卷由三部分组成：市民的基本信息、对当前医疗服务的满意度以及智慧医疗背景下的新医疗需求。
市民基本信息主要包含性别、年龄、职业、学历、收入、是否参加医疗保险以及对智慧医疗的了解度。对当前医疗服务的满意度主要针对就医便捷性、安全性、有效性、廉价性、规范性的考察，涉及挂号、就医、取药等环节的等待时间、医患关系、服务态度、诊治质量、医院卫生条件、药物安全性、医疗报销等。智慧医疗下的新需求，主要测评人们对当前就医环境下还未大面积实施或者还未出现的医疗资源的需求度，从保健与治疗两个方面展开，包括佩戴电子设备管理自身健康、自助体检、定制饮食方案、保健视频、自动求救、在线研讨救治、规范网上售药渠道、统一调度资源应对紧急公共卫生事件、其他需求等9个题项。
（二）数据来源
本文研究所用数据来源于2016年7月5日―7月16日对青岛市居民的问卷调查。本次调查采用随机调查方法，在社区、医院、购物广场等公共场所发放问卷400份，实际收回问卷392份，有效问卷362份。调查对象来源广泛，男女比例较为均衡，男性约占55%，女性约占45%，涉及到了各行各业、各年龄段、各文化程度、各收入层的人群，样本具有良好的代表性，见图1―4。
二、数据分析
本次调查收回的362份有效问卷中，90.61%的样本数据显示已参加各类型的医疗保险，近10%的受访者表示没有参加任何形式的医疗保险，虽低于我国公布的医保覆盖率的95%，但也已经达到了全民医保的标准。调查数据所反映青岛市居民医疗保险覆盖率并不高，这可能与样本容量较小有关，也可能青岛市居民医保覆盖率确实不足95%。总之，问卷调查所得的样本数据虽然不能够完全反映真实的青岛市居民医保覆盖率，但与之相差不大。
谈及对“智慧医疗”的了解，仅有10%的居民表示知晓、了解；约20%的居民表示听说过智慧医疗，但并不清楚其内涵；另外还有70%的居民表示不清楚什么是智慧医疗，其中有30%的居民表示完全不知道“智慧医疗”。这表明，青岛市智慧医疗建设虽然已经开展并取得一定成绩，但民众对此并不知晓，这一方面与青岛市智慧医疗建设政策不足、宣传不充分有关，另一方面也与青岛市智慧医疗建设内容相关。智慧医疗建设要落到实处，必须从解决居民最需要解决的医疗问题开始。
（一）居民对当前医疗服务的满意度分析
居民对当前医疗服务的满意度调查，采用李克特5级量表形式，让被调查者对各项指标从1―5进行打分，分值越高代表满意度越高，1代表完全不满意，5表示非常满意。
统计收回的362份问卷，结果如表1所示，发现居民对当前的医疗费用最为不满，近40%的居民直接表示医疗费用高；其次是医药报销的流程问题，约32%的受访者表示医药报销流程复杂、烦琐，涉及到的部门多，其中14%的受访者对该现状表示完全不满意；医药报销比例问题，是居民直接表示不满的第三大问题，约29%的居民表示医药报销比例需进一步扩大；另外，挂号、就诊等待时间这两项指标，居民的不满度也较高，均超过25%。
总之，就本次总体调查结果来看，青岛市居民对于目前的医疗服务在许多方面存在诸多不满，主要是：医疗费用、医药报销比例、医疗保险费用、就诊等待时间、医药报销流程、挂号等待时间、就医环节简洁性、取药等待时间、药物有效性等这些方面亟须大幅改进与提升；医患关系、疾病误诊率、医院服务态度、诊治质量这四个方面的满意度过半，但仍需提高服务质量；医疗器械消毒、公共区域卫生条件、用药安全性这三项指标是目前居民满意度最高的，满意度在60%―70%之间，可见仍有提升空间。
（二）智慧医疗环境下居民新医疗需求分析
居民对智慧医疗环境下居民新医疗需求调查，形式与居民对当前医疗服务的满意度调查相同，也是采用李克特5级量表形式，让被调查者对各项指标从1―5进行打分，分值越高代表需求度越高，1代表完全不需要，5表示非常需要。
通过表2居民对新医疗服务的需求度汇总表可以看出，对智慧医疗背景下所产生的新型医疗服务，青岛市居民都有较高的需求度。特别是统一调度资源应对卫生事件、规范网上售药渠道这两项，直接表示需要的居民比例超过了63%，是青岛市居民最希望、最需要实现的服务。量身定制饮食方案、远程医疗、手机定位自动求救这三项服务的需求度也较高，需求比例均超过50%，也是居民十分需要的服务。其他的，借助电子设备自助体检、有效的保健运动视频、佩戴电子设备管理自身健康等，居民直接表示需要的比例稍低，在40%左右，但依旧在市民需求之列。
图5 表明的是新医疗服务的总体需求度均值，可见青岛市居民对本文所给出的八项新型医疗服务虽需求程度不一，但总体看来均有需求。统一调度资源应对卫生事件、规范网上售药渠道是需求度最大的两项服务，均值超过3.80；借助电子设备自助体检、有效的保健运动视频、佩戴电子设备管理自身健康是需求度最低的三项服务，但需求度均值都大于3，表明市民对这些服务也是有一定需求的。
三、结论
青岛市智慧医疗建设在方便居民就医、助力居民保健方面已经取得一些成果，居民对当下的医疗服务总体满意度相对较高；但医疗费用高、医药报销流程复杂、医药报销比例小、挂号难等问题依旧是青岛市居民的心头大患，市民渴望尽快解决这些问题。
智慧医疗背景下，市民对的新医疗服务的需求度总体较高，各项服务都需要长足发展。统一调度资源应对紧急卫生事件、规范网上售药渠道作为当下青岛市居民最希望、最需要实现的两项医疗服务，需要格外注重，侧重资源优先发展。
融合了“大数据”、“云计算”、“物联网”等现代科技的智慧医疗，不仅能够帮助解决当前的就医难题，而且还能为居民带来更便捷、更便宜、更全面的医疗服务，是医疗改革发展的正途。但智慧医疗建设的成果如何，还要看其建设过程中能否真正做到“以人为本”，是否不断察知居民的迫切需求。
参考文献：
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[2] 曹剑峰，范启勇.漫谈“智慧医疗”[J].上海信息化，2011，（3）：26-28.
[3] 本期专论导读[J].医学信息学杂志，2014，（12）：1.
[4] 李萍，严魁.从智慧医疗和智慧教育实践看智慧城市建设[J].移动通信，2014，（9）：48-51.
[5] 方媛，林德南.智慧医疗研究综述[J].新经济，2014，（19）：70-72.
关键词：智慧医疗；产业结构；发展模式；互联网
一、 智慧医疗产业的系统要素
目前我们的医疗卫生行业涉及主要涉及如下单位：政府、核心医疗机构（掌握主要的优质医疗资源）、基层医疗机构（如社区医院，目前优质医疗资源稀缺），再加上需要医疗服务的社会公众，以及在具体行业服务运营过程中所应用到的先进的信息化手段和互联网+平台（涉及大量ICT公司、互联网企业和通信运营商）即构成智慧医疗产业的系统要素。
二、 智慧医疗应用推广的意义和目标
智慧医疗的应用推广并不能有效解决医疗卫生行业体制甚至机制上的问题，但是在政府的引导下通过智慧医疗的实施可以提升医疗机构个体的运营效率和服务能力，强化核心医疗机构和基层医疗机构之间的协同，有助于医疗机构形成高效有机的整体，从而提升医疗卫生行业整体的运营效率和服务能力，让社会公众的相关民生满意度提升。
卫生部在十二五期间已经对智慧医疗的应用推广作了大量基础性工作，具体见下图一，十三五期间，智慧医疗的应用推广是工作重点之一，除了上述意义之外，最终还可以有助于政府行政管理部门强化对医疗机构的管理、监督考核和指导。
医疗卫生行业通过大数据、云计算技术和互联网+应用平台与社会公众形成有效互动，使所有社会公众及时得到高品质的医疗卫生服务和全面完善终身的健康管理是智慧医疗的最终目标。
三、 智慧医疗的主要系统框图描述
智慧医疗系统主要框图应该由如前所述的核心要素围绕对病患/社会公众的服务构成，包括政府主管部门（各级计生委）；主导核心大数据与云计算平台（含主索引）；核心医疗机构，其内部大数据与云计算平台是智慧医疗的基础；基层医疗机构等。核心医疗机构与基层医疗机构之间的协同和医疗卫生行业与社会公众之间的互联网+应用平台是以后智慧医疗产业发展的重要方向。
政府、核心医疗机构、基层医疗机构、需要医疗服务的病患（社会公众），这四大块之间形成网状联系，最终围绕病患（社会公众）形成有机运作的整体。具体见图2。
就核心医疗机构内部进行展开分析，又可分为四层，分别为应用层、数据层、网络层、感知层，其中数据层是关键。数据层主要指在医院内部信息化系统基础上形成的大数据与云计算平台，网络层包括有线网络、无线网络（包括WIFI、不同制式的2/3/4G移动通信网络）。感知层指的各类医疗专用和健康管理专用的各类传感器，如便携类血压/血糖/心电监测传感器等。
目前基于4G移动通信网络的远程重大疾病会诊，基于可穿戴设备和便携设备的慢病管理和基于家庭网关的家庭养老服务是目前核心医疗机构正在尝试的应用热点。
目前我国智慧医疗产业最大的问题在于没有国家认可的最终系统框图和相应业务标准和技术标准。在政府主导的大数据和云计算平台层目前各省市开展最多的工作为电子病历，目前也正处于起步和试点阶段。
四、 近期智慧医疗产业发展关键问题分析与解决建议
1. 政府主管部门推动产业标准的建立。智慧医疗产业涉及多行业多领域，是典型的交叉学科和融合产业，涉及的各类标准复杂凌乱，后期应该在政府主导下，组织成立专业人员和机构，加快制定出相应的规范标准。
2. 加快专用传感器的研发及产业化。各类医疗专用和健康管理专用的各类传感器是智慧医疗的核心技术之一，目前有三个问题亟待解决，第一，目前的无线网络环境复杂，包括WIFI和不同制式的2/3/4G移动通信网络，如何设计开发自适应的传感器网络通信接口使得相关数据得到及时高效不失真传输需要引起重视并尽快突破，第二，目前市场上在用的专用传感器基本都是通过私有协议与封闭专用平台对接，开放性差，缺乏行业公认的公用协议，目前在车联网领域，公用协议的问题已经引起重视并在逐步解决中，中国移动已经在前几年推出了规范物联网终端与M2M平台间数据通信和用于终端规范管理的WMMP协议，并且在车联网领域进行了积极推广，值得智慧医疗产业在发展专用传感器时借鉴；第三，专用传感器所传送的数据涉及个人隐私，需要法律层面制定相应法规进行保护并明确相应的信息技术安全体系建设要求。
这些问题可以通过标杆项目的实施同步探索解决，产业化是促进专用传感器研发突破和相关问题解决的有效推手。
3. 创新运营模式。智慧医疗改变了现有的就医模式，先进的信息化手段和互联网+应用让卫生医疗体系中每个要素紧密联系并充分发挥作用，尤其最稀缺的资源，医生尤其是名医，其生产力得到了彻底解放，解决各医疗机构之间医疗资源不平衡的现状，但是对于相应的利益如何合理分配就要创新运营模式。
互联网的平台思维就是开放、共享、共赢的思维，这就意味着要把现有的卫生医疗行业打造成一个开放、多方共赢互利的生态圈。政府应该在满足相应公共服务需求的基础上指导和引导各类医疗机构探索运用市场化手段满足各类人群的不同的医疗需求。
4. 加快建设政府主导的大数据与云计算平台。在前面所述的智慧医疗系统框图中，最重要的应该是政府主导的大数据与云计算平台层，政府主导的大数据与云计算平台将另外三个层面，即医疗机构内部大数据与云计算平台、医疗机构之间的协同平台、医疗卫生行业与社会公众互联网+平台融合成一个高效有机的整体，而且政府主导的大数据平台未必完成所有数据的物理集中，但肯定要形成一个完整的逻辑视图。政府主导的大数据和云计算平台是一个逻辑集中管理平台，其数据分散在各处，通过核心模型虚拟成完整的数据集合，其中目前各省市都在做的也是最重要的一个大数据应用就是完整的个人电子健康档案（包括电子病历），比如江苏省人民医院已建成的个人电子健康档案一期项目目前包括三个库：（1）相关人员的基本资料；（2）主要疾病和健康问题摘要、主要卫生服务记录等信息；（3）动态远程检测数据。方便医护人员在医院、或社区监护平台实时查看被监护者的健康档案情况。被监护者或其家人在家中、办公场所、在户外可以通过网络随时掌握监护者的健康档案情况。通过智能终端将人体实时体征信号转换为数字信息，通过无线数据传输技术、完成远端信息的连续、实时、准确采集。远程医疗监测平台随时随地的测量心电、呼吸、血压、体温、心率、血糖、脉搏、血氧等生命体征，实现对身体隐患的早发现和早治疗。目前实现了血压或心率远程监测。当智能终端传输的数据超过系统设置的临界值的时候，系统会以短信的形式通知相关负责的值班护士，医生和平台维护人员，另外相关医生还可以通过手机APP随时随地进行具体信息和数据的移动查询。
政府主管部门主导的大数据与云计算平台的建设有利于智慧医疗产业顶层设计的有效落地，需要政府主管部门加快投入，及早建设。
五、 智慧医疗产业的内涵
智慧医疗产业是一个全新的产业，体现了信息化带来的产业融合新趋势，正如约翰.索普指出的，“随着计算机能力的广泛化、先进的通信能力消除了时空的约束，经营的本质甚至整个产业都需要重新定义”。也就是，当信息技术应用发展到要求相关行业进行信息技术之外的配套改革的地步时，“完成这些变革需要重组产业的边界，至少需要改变产业结构和产业运行规则”。而且智慧医疗产业充分体现了信息化和新型工业化融合的特点，所谓智慧只有通过医疗产业的两化融合和对信息的全方位有效利用才能充分体现出来。形象地描述，通过各种先进的ICT技术实现的智慧医疗应用是智慧医疗产业的血管与肌肉，而政府主管部门主导的大数据与云计算平台是大脑，核心医疗机构的大数据与云计算平台是心脏。
六、 智慧医疗产业近期应用热点
前面已经提到，目前基于4G移动通信网络的远程重大疾病会诊，基于可穿戴设备和便携设备的慢病管理和和基于家庭网关的家庭养老服务是目前核心医疗机构正在尝试的应用热点。而这两个应用热点带来的影响是不太一样的。
随着国内通信业的迅猛发展，网络的全覆盖已经是现实，目前省人民医院已经通过移动的4G移动通信技术实现了心血管疾病的远程诊疗，并可以在省人民医院本部远程指导其他医院进行现场手术，大大提高了核心医疗机构和其他医疗机构间的协同效率和优质医疗资源的使用效率，今年，基于移动4G移动通信技术的心血管疾病远程诊疗系统将覆盖全国近30家医院，远至陕西富平。另外在此基础上，江苏省卫计委将尝试建设覆盖全省的基于4G移动通信网络的远程重大疾病会诊系统。
基于可穿戴设备和便携设备的慢病管理和和基于家庭网关的家庭养老服务不仅仅是利用先进ICT技术实现的智慧医疗医用，更多地体现了全覆盖医疗解决方案带来的革命性的商业影响。全覆盖医疗解决方案的潜在商业影响很大，到2020年，医疗成本将占美国GDP的20%，超过4万亿美元，这其中将有一办用于慢性病患者，这些慢性病患者可以通过预防性保健和监测获得更好的治疗，充分降低住院治疗成本，并充分体现了以病患为核心的模式特点。而在国内，养老问题由于社会老龄化趋势也更加凸显，老年人也是慢性病患者的主体，另外慢性病患者年轻化趋势日趋明显，患者数量数目庞大，因此基于可穿戴设备和便携设备的慢病管理和和基于家庭网关的家庭养老服务浮出水面，其在国内的商业影响相比美国更加巨大，需要相关设备生产厂家、通信运营商、ICT公司和互联网公司充分介入，另外核心医疗机构和基层医疗机构尤其社区医院的协同更是此项工作能否成功运作的关键，其运作体系相当复杂，甚至需要在政府主管部门指导和推动下由各方成立混合所有制公司予以落地，这将是智慧医疗产业在近期最大的一块蛋糕。
七、 智慧医疗发展的产业模式建议
在目前的智慧医疗产业发展过程中，智慧医疗产业发展凸显成两种模式，即以互联网企业为主导的医疗机构全覆盖模式和以核心医疗机构为主导的医联体模式。
目前在互联网企业为主导的医疗机构全覆盖模式方面，挂号应用是已经开展比较成熟和普遍的一个应用，而以核心医疗机构为主导的医联体模式所伴随的是各个核心医疗机构的集团化，比如江苏省人民医院和鼓楼医院都已经组建了医院集团，并且向社区医院进行服务延伸。
对于这两种产业发展模式，我们认为绝不是简单的非此即彼的关系，智慧医疗是一项艰巨复杂的系统工程，也是新医改的切入点之一，智慧医疗的产业模式应该是上述两种模式的综合，从前面所述的智慧医疗系统框图来看，智慧医疗产业的各核心要素都有着非常重要的作用，多要素协同重于单要素主导，并且通过在大数据和云计算基础上最终实现一致的信息流带来相关产业的融合和系统的重组。因此，政府在做好顶层设计（包括标准制定）和政策引导扶持的前提下，要积极发挥核心医疗机构、通信运营商和主流ICT公司、互联网公司的积极性，让大家积极探索，大众创业万众创新，开拓智慧医疗的新局面。
参考文献：
[1] 周振华.信息化与产业融合[M].上海：上海人民出版社，2003.
[2] （美）柯本，（美）布朗，（美）普里查德，著.互联网新思维：未来十年的企业变形计[M].钱峰，译.北京：中国人民大学出版社，2014.
[3] （美）斯奈德，著.4G革命：无线新时代[M].钱峰，译.北京：中国人民大学出版社，2011.
北京国宇祥工程咨询公司认为国家已从战略层面上肯定了智慧城市在利用新一代信息技术、提高社会管理和城市运行水平中的积极作用，并成为国家鼓励支持信息化发展的新方向，也为智慧城市的健康发展提供了明确的指导方针。
一、总 论
(一)项目背景
1、项目名称
2、建设单位概况
3、可行性研究报告编制依据
4、可行性研究报告编制单位
(二)项目实施的背景及必要性
1、实施背景
2、实施必要性
(三)项目概况
1、拟建项目
2、建设规模与目标
3、主要建设条件
4、项目总投资及效益情况
5、主要技术经济指标
(四)主要问题说明
1、项目资金来源问题
2、项目技术设备问题
3、项目供电供水保障问题
二、市场预测
(一)项目市场分析
1、智慧城市简介
2、国外智慧城市建设
3、国内智慧城市建设
(二)市场需求预测
(三)主要竞争企业分析
(四)营销策略
1、服务策略
2、技术领先策略
3、客户定位策略
三、项目架构方案及商业模式
(一)项目总体架构方案
(二)重点领域架构方案
1、数据中心
2、公共信息平台
3、智慧应急
4、智慧交通
5、智慧城管
6、智慧医疗
7、智慧养老
8、智慧农业
9、智慧排水防涝
(三)项目B2B、B2C、O2O相结合的商业模式
四、场址选择
(一)场址所在位置现状
1、地点与地理位置
2、场址土地权属类别及占地面积
3、土地利用现状
(二)场址建设条件
五、技术方案、设备方案、装修方案
(一)技术方案
1、数据中心
2、公共信息平台
3、智慧应急
4、智慧交通
5、智慧城管
6、智慧医疗
7、智慧养老
8、智慧农业
9、智慧排水防涝
(二)技术要求
1、数据中心
2、公共信息平台
3、智慧应急
4、智慧交通
5、智慧城管
6、智慧医疗
7、智慧养老
8、智慧农业
9、智慧排水防涝
(三)设备方案
1、设备及软件选配原则
2、设备选型表
3、软件选型表
(四)数据中心装修方案
1、编制依据
2、装修要求
3、装修工程量及造价
六、主要原材料、燃料供应
(一)主要原料材料供应
(二)燃料及动力供应
(三)主要原材料、燃料及动力价格
(四)主要原材料、燃料年需要量表
七、场地使用、公用辅助工程
(一)场地布置
(二)公共辅助工程
1、供水工程
2、供电工程
3、通信系统设计方案
4、通风采暖工程
5、防雷设计
6、防尘设计
7、接地系统
8、安防系统
9、消防系统
八、节能措施
(一)节能措施
1、节能规范
2、设计原则
3、节能方案
(二)能耗指标分析
1、用能标准与能耗计算方法
2、能耗状况和能耗指标分析
九、节水措施
(一)节水措施
(二)水耗指标分析
十、环境影响评价
(一)场址环境条件
(二)项目建设和生产对环境的影响
1、项目建设对环境的影响
2、项目运营对环境的影响
(三)环境保护措施方案
1、设计依据
2、环保措施
(四)环境保护投资
(五)环境影响评价
十一、劳动安全卫生与消防
(一)劳动安全与职业卫生
1、设计依据
2、设计执行的主要标准
3、设计内容及原则
4、职业安全
5、职业卫生
6、辅助卫生用室
7、职业安全卫生机构
(二)消防
1、设计依据
2、总平面布置
3、建筑部分
4、电气部分
5、给排水部分
十二、组织机构与人力资源配置
(一)组织机构
1、项目法人组建方案
2、管理机构组织方案
(二)人力资源配置
1、工作班次
2、项目劳动定员
3、职工工资福利
4、员工来源及招聘方案
5、员工培训
十三、项目实施进度
(一)建设工期
(二)项目实施进度安排
(三)项目实施进度表
十四、招标方案
(一)编制招标计划的依据
(二)招标内容
十五、投资估算
(一)投资估算依据
(二)建设投资估算
1、建筑工程费
2、安装工程费
3、设备购置费
4、软件购置及开发费
5、期间费
(三)铺底流动资金估算
(四)项目总投资
(五)投资使用计划
十六、融资方案
(一)资本金筹措
(二)融资方案分析
十七、财务评价
(一)计算依据及相关说明
1、项目测算参考依据
2、项目测算基本设定
(二)销售收入、销售税金及附加和增值税估算
1、销售收入
2、销售税金及附加费用
(三)总成本费用估算
1、直接成本
2、工资及福利费用
3、折旧及摊销
4、修理费
5、其它费用
6、总成本费用
(四)财务评价报表
1、项目损益及利润分配表
2、项目财务现金流量表
(五)财务评价指标
1、投资利润率，投资利税率
2、财务内部收益率、财务净现值、投资回收期
(六)不确定性分析
1、敏感性分析
2、盈亏平衡分析
(七)财务评价结论
十八、项目经济效益与社会效益
(一)经济效益
(二)社会效益
十九、风险分析
(一)项目风险因素识别
1、规划风险
2、组织机构风险
3、人才体系风险
4、技术风险
5、资金风险
6、实施风险
7、运营模式风险
8、信息安全风险
9、支撑环境风险
(二)项目风险防控措施
1、规划风险防控措施
2、组织风险防控措施
3、人才体系风险防控措施
4、技术风险防控措施
5、资金风险防控措施
6、实施风险防控措施
7、运营模式风险防控措施
8、信息安全风险防控措施
9、支撑环境风险防控措施
二十、结论与建议
(一)结论
(二)建议
附 表：
1、附表1 项目设备购置费估算表
2、附表2 项目软件购置费估算表
3、附表3 流动资金估算表
4、附表4 项目总投资估算表
5、附表5 项目总投资使用计划表
6、附表6 项目销售税金及附加费用
7、附表7 项目摊销估算表
8、附表8 项目折旧估算表
9、附表9 项目总成本费用估算表
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