时间：2024-03-15 10:39:28
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇老年病学术会议，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
【关键词】 碟脉灵注射液；冠心病心绞痛；临床疗效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.497 文章编号：1004-7484（2012）-08-2811-02
自2009年1月-2011年12月我院住院患者冠状动脉硬化性心脏病36例，应用碟脉灵注射液治疗取得满意疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选2009年1月-2011年12月住院冠心病心绞痛患者72例，随机分成两组，治疗组36例，对照组36例。男23例，女14例，年龄50-70岁。病程2-15年。稳定性心绞痛17例。不稳定心绞痛19例。对照组36例。男20例，女16例，年龄48-72岁。病程3-18年。稳定型心绞痛12例，不稳定性心绞痛24例。两组患者在性别、年龄、病程及心绞痛类型差异无显著（P>.0.05）。
1.2 治疗 两组患者均采用常规药物治疗，对于心绞痛发作患者口服硝酸甘油。高血压服用降压药。糖尿病控制血糖。治疗组用碟脉灵注射液40毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升日一次静点，15天为一疗程。对照组应用丹参注射液20毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升日一次静点，一疗程15天。
1.3 临床观察 每周记载治疗前后患者胸闷、心悸、心绞痛症状变化。定期检查心电图记录不良反应，治疗前后化验尿常规、肾功能。
1.4 判定疗效 显效：胸闷，心绞痛等症状缓解，心电图显示心肌缺血消失；有效：胸闷、心绞痛等症状减轻，心肌缺血症状改善；无效：胸闷，心绞痛等症状无改变或者加重，心电图示心肌缺血无变化或者加重。心电图疗效判定标准参照1979年《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》。
1.5 统计学方法 采用SPSS软件P
2 结果
治疗组显效率35.1%，总有效率89.2%，对照组显效率为14.3%。总有效率68.6%。两组疗效差异有显著性。P
不良反应：治疗组仅有1例在输液过程中出现皮疹、痒不适症状，立即停药后症状消失。对照组2例，在输液过程中出现脸红。头晕减慢滴速后症状缓解。治疗组及对照组患者血尿常规、肝肾功能治疗前后均正常。
3 讨论
冠心病是一种常见的心脏病，指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起心肌功能障碍和器质性病变，故又称缺血性心脏病，是由于脂质代谢异常，血液中脂质在光滑的动脉血管内膜沉积，动脉内膜有一些粥样脂质堆积形成白色斑块，叫做动脉硬化病变。斑块逐渐增多致使官腔狭窄，血流受阻，致心肌缺血，发生心绞痛。多发于45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，烧灼样痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，或者数十分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上。发作时出现心悸恶心、头晕、呼吸急促、严重虚脱等症状。
心肌梗死是冠心病的危急症候，多数有心绞痛发作频发及加重，也有无心绞痛史而心肌梗死。心肌梗死表现为突发胸骨后或者心前区剧痛，并向肩部、臂等处放散，疼痛持续时间长。休息及含服硝酸甘油不缓解；表现为头晕、恶心多汗、脉搏细弱、皮肤苍白湿冷、呼吸急促。重症病人晕厥、休克甚至死亡。
冠心病心绞痛中医属于“胸痹”、“真心痛”的范围。病机较复杂，属于本虚标实。病位在心。多由气血。阴阳。脏腑功能失调，导致本虚标实，心肾亏虚为本，痰浊、淤血为标。
碟脉灵也称苦碟子。其功能有：降低血小板聚集，抑制血栓形成；提高纤溶酶活性，促进血栓溶解；降低脑血管阻力，增加脑血流量，降低心肌耗氧量，抗心肌梗塞；改善微循环障碍，改善组织缺血缺氧；降血脂作用明显；预防动脉粥样硬化；降低VWF水平，改善血管内皮损伤；增高t-PA活性，增强纤溶系统活性；调节r-PA活性和PAI活性的矢衡；降低GMP-140含量，抑制血小板活化；降低全血及血浆粘度，改善血流变；明显降低舒张压，而对收舒压无明显影响；扩张眼底血管，改善视力障碍；及镇静，镇痛。
因此，碟脉灵具有益气补血作用。研究表明，具有扩张血管，抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成、抗动脉硬化的作用，具有降低外周血管阻力，扩张冠脉血流量的作用，临床观察结果显示碟脉灵能显著改善患者胸闷、不适症状，心绞痛发作次数明显减少，心绞痛疼痛程度轻，时间缩短，不良反应少，经过对照优于丹参注射液，是治疗冠心病心绞痛有效的中药制剂，值得临床应用。
参考文献
[1] 沈岩，胡富清.碟脉灵注射液联合洲邦治疗急性脑梗死临床疗效观察[A].第四次全国中西医结合神经系统疾病学术研讨会论文集[C].2002年.
[2] 冯延民，赵燕国，赵玉春，姜敏杰，许丽星，房莉.碟脉灵治疗老年冠心病心绞痛118例[A].第七次全国中西医结合虚证与老年病学术会议论文摘要集[C].2003年.
[3] 冯立群，张茁，马毳，张华.碟脉灵注射液治疗急性脑梗死疗效观察[A].中华医学会第七次全国神经病学学术会议论文汇编[C].2004年.
[4] 朱栗文，张志茹.碟脉灵注射液治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[A].全国首届代谢综合征的基础与临床专题学术会议论文汇编[C].2004年.
[5] 刘晓亮，孙明莉，涤辉.碟脉灵注射液对家兔心脏骤停时心肌和脑组织超微结构影响的观察[A].第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编[C].2006年.
[6] 王丽娜，谢英.碟脉灵治疗视网膜静脉阻塞165例临床报告[A].第三届全球华人眼科学术大会暨中华医学会第十一届全国眼科学术大会论文汇编[C].2006年.
【关键词】大面积脑梗死 临床分析
中图分类号：R743.33 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-086-02
大面积脑梗死是缺血性脑血管疾病中的急危重症，起病急，进展迅速，致残率及死亡率相当高，为探讨其临床特点，利于早期诊断及有效治疗，现将我科从2008年1月至2010年10月收治的44例大面积脑梗死病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
44例患者均符合第4届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准 [1]，并经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死。男20例，女24例，年龄46～90岁，平均年龄71岁。44例患者中有高血压病史16例，有糖尿病史4例，有高脂血症病史10例，有风湿性房颤病史4例，有冠心病史6例，有脑梗死病史4例。
1.2 临床表现
活动中发病8例，安静状态下发病36例，均为急性起病，起病时即伴有意识障碍16例，偏瘫44例，伴失语或吐词不清20例，伴抽搐发作2例，伴发肺部感染16例，应激性上消化道出血4例，梗塞部位出血2例。
1.3 辅助检查
本组患者入院后均行头颅CT或MRI检查证实为大面积脑梗死，其中额、颞、顶、枕叶梗死2例，额、颞、顶叶16例，额、颞叶10例，额、顶叶8例，顶、枕叶8例。
1.4 治疗方法
全部患者急性期以脱水降颅压为主，常规给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米控制脑水肿，有4例配合白蛋白应用，常规给予抗血小板聚集，活血化瘀药物改善循环，清除自由基，控制血糖，调控血压，维持水电解质平衡，预防感染、上消化道出血等治疗，有2例梗死部位出血病例未用活血化瘀药物，有2例因病情进行性加重，脑疝形成即转脑外科行去骨瓣减压术。
2 结果 本组44例大面积脑梗死病例，经过全面系统治疗，存活32例，死亡12例。死亡率27.3%。存活患者中，重度残疾18例，重度致残率40.9%，其余患者不同程度的偏瘫、语言及智能障碍。
3 讨论
大面积脑梗死通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮层支的完全闭塞所致的脑梗死[2]，梗死面积≥20cm或大于同侧半球的2／3即符合大面积脑梗死，常波及2个脑叶以上范围，约占所有缺血性卒中的5%，其内科保守治疗病死率约为50～80%。[3]本组患者有高血压病史者16例（占36.3%），有糖尿病史者8例（占18.2%），高脂血症10例（占22.7%），均说明高血压、糖尿病、高脂血症是导致大面积脑梗死的主要危险因素。另外，本组病例中冠心病、风湿性心脏病、心房纤颤叶也是大面积脑梗死的主要原因，占22.8%，其原因为冠心病、风湿性心脏病合并心房纤颤致心脏瓣膜栓子脱落，随血流到大脑半球堵塞血管致大面积脑梗死。
大面积脑梗死既可动态起病，也可安静状态下起病，多起病急，病情重，伴有不同程度的意识障碍及颅高压征象，酷似脑出血，早期CT征象往往不典型，发病24～48h后CT扫描可见脑室后大面积低密度影；而功能性MRI弥散加权成像可早期诊断缺血性脑卒中，发病2h内即显示缺血病变，为早期治疗提供重要信息，所以对于疑诊大面积脑梗死患者，而CT检查未见异常者，应尽早行功能性MRI弥散加权成像检查，以利于尽早确诊，及时治疗。
本组病例年龄46～90岁，平均年龄71岁，提示大面积脑梗死多发于老年病人，发病年龄较年轻的病因多为风心病、心房纤颤病人，由于梗死面积较大，脑组织严重缺血、低氧、自由基大量储留，造成神经细胞壁、细胞器损伤以及酶的功能障碍，同时出现严重脑水肿，颅内压增高，甚至脑疝危及生命，加之大面积脑梗塞多发生于老年病人，且并发症多，如肺部感染，上消化道出血，故死亡率高，国内报道内科保守治疗死亡率50～80%。本组病例死亡率27.3%，较国内报道偏低，可能与本组病例平均年龄高，大部分有脑萎缩，脑水肿、颅高压时有较多代偿空间；有2例有脑疝征象时立即行去骨瓣减压术而抢救成活。大骨瓣减压可迅速降低颅压，改善脑组织循环，减少继发性脑损害，提高手术效果。所以，提高医师对此病的认识，把握手术时机，尽早手术，可有效降低死亡率。
本组44例病例中，有16例并发肺部感染，占36.4%，并发上消化道出血4例，占10%，并发癫痫2例，低钾血症2例各占5%，故有效预防及控制并发症，也是降低死亡率的关键之一。
综上述，大面积脑梗死起病急，并发症多，病死率、重度致残率高，早期控制脑血管病的危险因素，早期诊断，及早治疗，有效控制脑水肿及并发症，有脑疝征象时及时手术对提高患者生存率至关重要。
参考文献
[1]中华医学会 全国第四届脑血管病学术会议脑血管疾病诊断要点[J] 中华神经科杂志 1996,29（6）：379-380.
[关键词] 老年脑梗死后遗症;肢体功能康复锻炼;脑循环治疗仪治疗
[中图分类号] R473.74[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)34-153-02
老年脑梗死后遗症,是老年人脑梗死后引起患者肢体功能障碍而影响患者生存质量的一种难治性疾病,是当前老年病临床上最多见的脑血管病的后遗症。为有效改善和提高老年脑梗死后遗症患者的肢体功能和生存质量,探索老年脑梗死后遗症的有效治疗方法,本文对我院2007年10月～2008年11月间住院的120例脑梗死后遗症病例肢体功能锻炼和脑循环治疗仪治疗的康复治疗观察,取得较为满意的临床治疗效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
120例老年脑梗死后遗症患者均有程度不同的肢体功能活动受限,并需作进一步治疗的病例。入选前均作过头颅CT、MRI检查提示有脑梗死病灶,诊断均符合全国1995年第四届脑血管病学术会议制订标准[1]。入选病例按住院号随机分为治疗组和对照组各60例,两组病人的年龄、性别及脑梗死后遗症的病情具有可比性,具体详细情况见表1,表2。
1.2治疗方法
对照组:脑复康或丹参注射液250mL每日1次静脉滴注;或对症治疗,20d为一个疗程,共6～8个疗程。治疗组在对照组治疗的基础上应用肢体功能锻炼和脑循环治疗仪的康复治疗。肢体功能锻炼每日1次,每次30～45min,脑循环治疗仪治疗每天一次,每次30min,疗程4～5个月。由临床科室床位医师根据病情填写康复治疗申请单,康复科专职医师制定康复治疗方案。
1.3临床治疗效果的评估
①患者治疗前后肢体关节、肌力、张力功能情况的评估[2]。②根据WHO-QOL100[3]的评估内容分别对两组病人治疗前后的评估。WHO-QOL100正常人100分,脑梗后遗症病人根据WHO-QOL100标准打分。数据资料用χ2检验、t检验,P
2结果
本文应用肢体功能锻炼和脑循环治疗仪治疗60例脑梗死后遗症,取得了满意的治疗效果。应用肢体功能锻炼和脑循环治疗仪的治疗组在治疗后患者的肢体功能明显好转,重度肢体功能受限由原来的13例下降到5例,下降8例(61.5%),未出现任何症状加重现象。轻度肢体功能受限由原来的18例上升到25例,增加7例(38.8%),并有17例患者的肢体功能基本恢复正常,由此可见总有效病例为32例,总有效率为53.3%。对照组治疗后重度肢体功能受限下降1例(9.1%),轻度肢体功能受限上升了3例(14.2%),总有效病例为4例,总有效率为6.7%。经χ2检验,P
3讨论
国内外越来越多的学者发现康复治疗可以影响患者肢体功能的改善。脑梗死后遗症患者的关节僵硬挛缩、肌肉萎缩、肌力低下或张力增高等变化是患者肢体功能受限的重要原因[4]。药物治疗一般很少有良好效果。而肢体功能锻炼和脑循环治疗仪治疗,可以直接作用于患者的受限肢体和受限脑组织,起到药物治疗无法起到的治疗效果。我们认为肢体功能锻炼一定要因人而宜,从小活动量到大活动量,循序渐进,早期可以在病人的床上进行,给予肢体活动、翻身等。然后根据病人反应情况逐步增加功能锻炼活动量和内容,如卧位起坐、坐位平衡、坐立交替、站位平衡等的功能锻炼,只有这样,才能使患者的肢体功能慢慢恢复。我们认为整个肢体功能锻炼的恢复是一个非常缓慢的过程。要经过3～5个月才能有效,千万不能有急躁情绪,否则会给病人带来严重的不良后果,深信只要按照治疗方案,正规操作,患者会慢慢的改善肢体功能。
脑循环治疗仪对脑梗死后遗症的治疗与肢体功能锻炼合用,可以加速患者受损肢体功能的恢复,主要原理是脑循环治疗仪与病人接触的电极发生一种仿生电刺激患者受损脑组织区域微血管,使血管扩张,循环改善,利于受损脑组织的修复,从而改善该脑组织管辖下的肢体功能[5]。从本文120例脑梗死后遗症的治疗效果分析,脑循环治疗仪治疗脑梗死后遗症不仅有效,而且具有方便易行、副反应少等优点。若与肢体功能锻炼合用,可取得更好的疗效,应予以推广应用。
[参考文献]
[1] 全国第四届脑血管病学术会议. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志,1996,29(6):379-383.
[2] 缪鸿石,朱镛连. 脑卒中的康复评定与治疗[M]. 北京:华夏出版社,1996:22.
[3] 胡永善. 新编康复医学[M]. 上海:复旦大学出版社,2005:110.
[4] 林滨,李中元,吴成晖,等. 运动仿训对脑卒中后本体感觉障碍及ADL的疗效[J]. 中国康复医学杂志,2005,20(9):665-667.
[中图分类号]R743 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（a）-156-01
脑梗死是神经系统常见病，以发病率、致残率、死亡率高，治愈率低为特点，其发病原因为：血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、血液成分和血液流变学改变、脑血管痉挛、外伤等。最常见的易患因素为高血压病、心脏病、糖尿病、高黏血症等。近年来，因医疗处置所导致的医原性脑梗死并不少见，已引起临床工作的重视。现就我院近年来治疗的9例医原性脑梗死病例进行分析：
1资料与方法
1.1一般资料
急性脑梗死病例9例，男7例，女2例；年龄45～78岁，平均61.7岁。依据1995年全国第四界脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]，并经CT或MRT证实，其中，大面积脑梗死3例，分水岭梗死4例，多发性脑梗死2例。
1.2发病原因及发病机制
包括以下内容：①降压药使用不当4例，2例既往有高血压病史，2例无高血压病史，以脑供血不足或心脏病症状就诊，就诊时血压160～220/90～120 mmHg。均予大剂量降压药或联合降压治疗。用药后数小时出现脑偏瘫、失语等脑梗死症状。测血压均低于110/60 mmHg。考虑因血压下降过快、过低，降低脑灌注及脑血流速度，致脑血栓形成。②失液、脱水后补液治疗不当2例。1例为脑出血后应用甘露醇、呋塞米等脱水、降颅压治疗，病人进食少，出量明显大于入量；1例为急性胃肠炎剧烈腹泻，呕吐后补液量不足。此2例均为血液浓缩、血黏度增加、血流速度减慢，最终导致血栓形成。③外科手术致低血容量2例，均为外科手术后病人失血、失液、补充血容量不及时，术前、术后血压相差大，收缩压手术后较术前下降80 mmHg左右。低血容量致脑灌注减低，血流速度慢，致血栓形成。④DSA检查致栓子脱落1例。颈内动脉系统TIA病人行DSA检查，术中动脉硬化斑块脱落，致脑栓塞。
1.3治疗方法
DSA 检查致栓子脱落者给予动脉溶栓治疗，其余8例均给予扩容、补液、抗血小板、改善微循环、中药活血化瘀、防治并发症等治疗。
2结果
9例中，基本治愈4例（44.4%），好转3例（33.3%），无变化1例（11.1%），死亡1例（11.1%）。
3讨论
医原性疾病是指病人在诊治或预防疾病的过程中，由于医学的某种因素所引起的除原患疾病外的另一种疾病[2]。本组脑梗死均为诊疗过程中，由于药物、介入性检查及治疗不当所引发，故为医原性脑梗死。本组病例中药源性占55.6％（5/9），其中，44.4％（4/9）为降压药，11.1％（1/9）为脱水药。脑供血不足病人血压偏高，是由于原有高血压及缺血发作时机体对处于危险之中的低灌注脑组织的一种特殊反应，即试图提高大脑的血液灌注。当脑缺血症状改善时，血压会自行下降，故可及时应用改善脑供血药物而不必应用降压药。心脏病人为防治心功能不全，降低心输出量，用降压药应注意避免降压过低、过快。应用脱水剂时，应严格监测出入量及电解质，必要时予营养支持治疗，保持水电平衡。本组病例中，33.3％（3/9）为低血容量未能及时纠正所致。临床工作中应重视出入量的监测。本组病例均为中老年，其中＞60岁老年人占77.8％（7/9）,老年人的生理特点决定其器官老化，对内外因素打击的应力下降，更容易患脑梗死。因此对老年病人的用药及其他治疗应更加慎重。本组病例经积极治疗后，愈后尚可。
综上所述，医原性脑梗死是由于医务人员多种因素造成医疗处理不当，使病人在原患病基础上出现的脑梗死。临床工作者要充分认识医原性脑梗死的病因、临床特点及转归，尽量减少、避免该疾病的发生。
[参考文献]
[1]凌国喜，荣阳，孙卓，等. 尿激酶溶栓治疗急性脑梗死的临床研究[J].中国医药导报，2007，4（29）：36-37.
[2]中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.
[关键词] PBL；老年医学；教学实践
[中图分类号] R592 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。
1 老年医学及老年医学的临床教学现状
1.1 老年医学
1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。
1.2 老年医学教学的重要性
机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。
1.3 老年医学教学的特点与现状
老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。
2 老年医学的教学模式改革探索
2.1 老年医学教学模式改革的重要性
老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。
2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。
2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势
PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。
3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用
3.1 PBL教学框架的设计
医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。
3.2 PBL教学步骤的实施
下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？
在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。
3.3 PBL教学效果的评价
教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。
综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。
[参考文献]
[1] 郝吉庆.PBL教学法在临床医学教学中的应用与探讨[J].安徽医药，2011，15（1）：129-130.
[2] 成蓓，曾尔亢.老年病学[M].北京：科学出版社，2004：1.
[3] 任延平，黄若文，韩亚利.基于全科医学理念开展老年病教学模式改革研究与实践[J].中国医学教育技术，2010，24（6）：661-664.
[4] 徐淼，李维卿，潘霄，等.基于转化医学和全科医学理念开展老年病学临床教学改革与实践[J].西北医学教育，2012，12（5）：884-886.
[5] 马慧娟，袁芳，武宇明.PBL教学的开展条件和模式探讨[J].才智，2009，9（7）：93-94.
[6] 李晓丹，张少林.PBL：一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88-90.
[7] 王振元.PBL教学法对医学生学习效果影响的Meta分析[J].中国高等医学教育，2011，（5）：80-81.
[8] 杨雪，孙杰，吴春雨，等.基于PBL教学模式的问题设计研究[J].中国高等医学教育，2011，（6）：22-24.
[9] 王树树，陈钧，桑爱民.PBL教学法在生理学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2009，（11）：118-119.
[10] 王小燕，梁生旺，戴华芳，等.建立二级学院教学质量监控体系的探讨[J].中国医药导报，2008，5（31）：83-84.
[11] 张成宁，季晓庆，夏强，等.打造与国际接轨的PBL医学教育评价系统[J].中国高等医学教育，2011，（6）：25，42.
作者单位：海南省老年病医院，海南 海口 571100
【摘要】目的观察通心络、辛伐他汀对老年急性脑梗死患者肿瘤坏死因子(TNF)α、血清高敏C反应蛋白(hsCRP)和血脂的影响。方法 将134例老年急性脑梗死患者随机分为通心络组和辛伐他汀组，每组67例。通心络组在常规治疗基础上加服通心络，每次1 g，每日3次;辛伐他汀组在常规治疗基础上加服辛伐他汀，每次5 mg，每晚1次。正常对照组86例。观察患者治疗前后TNFα、血清hsCRP和血脂水平的变化。结果 两个治疗组TNFα、hsCRP、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)和总胆固醇(TC)均明显下降(P<0.01);与通心络组比较，辛伐他汀组的HDLC明显升高(P<0.01)。结论 辛伐他汀治疗老年急性脑梗死疗效显著。
【关键词】 急性脑梗死;通心络;辛伐他汀;肿瘤坏死因子;高敏C反应蛋白
实验证实急性脑梗死患者血清脂联素与肿瘤坏死因子α(TNFα)、血清高敏C反应蛋白(hsCRP)存在相关性〔1，2〕。罗孝全〔3〕证实通心络有助于改善人脑部血液循环，但对其内在机制研究不足。本文进一步探讨这两类药物在治疗和改善老年急性脑梗死患者血脂水平与TNFα和hsCRP之间的内在关系及其影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
所有入选者均为2008年1月至2009年12月我院住院的海南老年急性脑梗死患者134例。其中，男72例，女62例，年龄50～72〔平均(61.45±9.52)〕岁，诊断均按内科学(第7版)的标准，并参照全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准〔4〕，经过颅脑CT检查或者颅脑MRI检查证实，排除短暂性脑缺血和合并颅内出血者，并随机分为通心络组和辛伐他汀组各67例。正常对照组86例，男46例，女40例，年龄52～73岁，平均(61.83±8.22)岁。所有研究对象均检测血压、身高和体重。排除高血压、心脏病、周围血管病、严重肝肾功能不全患者。急性脑梗死患者与正常对照组间年龄、体重指数、血压和血糖等无显著差异(P>0.05)。通心络组及辛伐他汀组间年龄、性别、脑梗死面积、病情严重程度等均无统计学差异。
1.2 检测方法
取空腹静脉血10 ml提取血浆和血清，在全自动生化分析仪(AUT0LAB18，北京中科富邦医疗设备有限公司)检测肝功能、肾功能、血脂和血糖，其中血脂检查项目包括：胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、甘油三酯(TG)。TNFα和hsCRP采用酶联免疫吸附法，试剂盒来自上海生工生物工程技术服务有限公司。
1.3 治疗方法
脑梗死常规治疗：入院后给予500 ml葡萄糖液加注射用盐酸川芎嗪(哈尔滨三联药厂生产)320 mg静脉滴注，同时针对患者病情变化给予相应对症治疗。通心络组：常规治疗基础上加通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产)，1 g/次口服，3次/d;辛伐他汀组在常规治疗基础上加辛伐他汀(舒降之，美国默沙东药厂生产)，5 mg/次口服，每晚1次。在治疗期间，停用所有降脂类药物和保健品。
1.4 统计学方法
应用SPSS12.0统计分析软件包，数据以x±s表示。各组间比较采用t检验。
2 结 果
老年急性脑梗死患者治疗前TNFα、hsCRP、TC和LDLC水平均明显高于正常对照组(P<0.01)，而辛伐他汀组及通心络组之间各项指标差异无统计学意义。治疗后，两个治疗组TNFα、hsCRP、LDLC和TC均明显下降(P<0.01);与通心络组比较，辛伐他汀组的HDLC明显升高(P<0.01)。见表1。表1 治疗前后各组血脂(mmol/L)、hsCRP(μg/L)和TNFα(mg/L)检查结果比较
3 讨 论
目前采取的降脂治疗手段主要是降低TC和LDLC的浓度，提高HDLC的浓度〔1，2〕。本研究通过比较通心络组和辛伐他汀组患者的TNFα、hsCRP、LDLC和TC等指标变化情况，发现其检查结果与袁彬等研究基本一致〔5〕。血清TNFα和hsCRP均为血管炎性反应的标志物，其血清水平有助于区分高危脑血管病。其中，hsCRP是一个相对独立的心脑血管疾病危险因素，其影响冠状动脉粥样硬化发生发展的可能机制是定位于粥样硬化内膜，依托单核细胞在动脉壁聚集，与LDL结合，由经典途径激活补体系统，产生大量终末攻击产物和蛋白C3b9，造成血管内膜受损，粒细胞、单核细胞均含有CRP受体。CRP的大量产生，可经其受体活化上述细胞，通过直接(浸润、聚集)或间接(产生细胞因子)作用，造成心脑血管损伤〔1，2〕。
TNFα和hsCRP均作为炎症敏感性指标，参与脑梗死发病的病理生理过程。TNFα可刺激肝脏等组织分泌hsCRP增加，加重炎症反应〔6〕。局部或全身炎症在动脉粥样硬化及其并发症的发生和发展中起重要作用，动脉粥样硬化斑块内炎症反应可促进动脉血栓的形成。CRP是组织损伤时表达的炎性细胞因子，也是缺血性心脑血管疾病预后的独立预报指标〔7〕。利用hsCRP检验而获得的健康人无感染时的CRP水平，可用于预测将来心肌梗死及中风发生的危险性。TC与HDLC比值和hsCRP结合分析，较其他的危险因子更能预示发生心脑血管疾病的相对危险度。大量研究表明，LDLC是独立的动脉粥样硬化的危险因素，其水平升高会增加患心脑血管疾病的危险性。本研究也证实了老年急性脑梗死患者血清中TNFα和hsCRP水平升高，LDCC、TC的水平也明显高于正常对照组。
辛伐他汀药物的作用原理是抑制3羟基3甲基戊二酰(HMG)辅酶A还原酶，降低内源性TC的合成并反馈性地使肝内LDL受体数上调，从而降低血清TC及LDLC，减少脑梗死的发生。但从临床使用效果来看，应用辛伐他汀治疗的患者普遍有肌酸激酶(来自骨骼肌)轻度一过性升高，并伴随有轻微的肝功能损害。通心络可以改善急性心肌缺血程度，缩小心肌梗死范围;还可增加动脉血流量，降低血液黏度，抑制血小板聚集，延长凝血时间，缩小脑梗死面积，降低脑血管通透性，减轻脑水肿，减轻神经元细胞变性坏死、尼氏体消失等病理损害，保护缺血脑组织，提高脑组织超氧化歧化酶活性〔6，7〕，降低脂质过氧化产物丙二醛含量，同时通过抑制家兔血管成形术后丝裂素活化蛋白激酶表达和血管内膜增殖，降低血TC、LDLC、内皮素水平并升高NO水平。本研究进一步证实了辛伐他汀治疗老年急性脑梗死比通心络疗效显著。
【参考文献】
1 刘开祥,曾爱源.急性脑梗死患者血清脂联素与肿瘤坏死因子α、超敏C反应蛋白的相关性〔J〕.广东医学,2009;30(4):5801.
2 程 浩，贾海芹，黄 河.急性脑梗死患者血脂浓度、血压与颈动脉粥样硬化斑块的关系〔J〕.中国误诊学杂志,2007;7(8):17356.
3 罗孝全,杨盛琼,曾 丽.活血通络方治疗急性脑梗死70例疗效观察〔J〕.云南中医中药杂志,2009;30(8):223.
4 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志,1996;29(6):37980.
5 袁 彬.他汀类药物对急性脑梗死患者CRP、TNFα和血脂的影响〔J〕.中国临床保健杂志,2008;11(3):2989.
【关键词】脑梗死后遗症；尼莫同；生活质量
尼莫同为神经系统用药，临床上主要用于预防和治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤，以及有明显症状的老年性脑功能障碍，如记忆衰退、注意力和精力下降以及情绪不安等。为探讨本药对脑梗死后遗症患者生活质量的影响，我们对58例脑梗死后遗症患者进行了观察，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 113例脑梗死后遗症患者，均为急性发病后1～6个月的病例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，均经CT/MRI检查确诊。随机分为治疗组58例和对照组55例。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：对照组给予5%葡萄糖250ml加血塞通注射液500mg静滴，1次/d；给予阿司匹林100mg，1次/d，口服，疗程8周；治疗组在对照组基础上给予尼莫同每次30 mg每日3片，疗程8周。2组均嘱患者加强患肢功能锻炼及语言训练。
1.2.2 测评工具：神经功能缺损量表（NFDS）和SF36量表。2组患者于治疗前后分别做血、尿常规，心电图，肝、肾功能检查；进行神经功能缺损程度积分[2]和SF36评分，治疗期间检测血压、脉搏，并观察有无不良反应。
1.2.3 统计学方法：应用SPSS 13.0统计软件进行分析。两组数据用均数±标准差（X±S）表示，计数资料用X2 检验，计量资料采用t检验，检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料比较 患者的年龄、性别、病情程度及SF36评分在2组中均衡可比，经统计学处理差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 神经功能缺损评分 治疗前治疗组神经功能缺损评分高于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗结束后再次进行神经功能缺损评分，治疗组评分低于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 2组治疗后生活质量比较 治疗后，2组进行SF36评分，生理功能（PF）、生理职能（RP）、情感职能（RE）、社会功能（SF）、躯体疼痛（BP）、活力（VT）、精神健康（MH）及总体健康（GH）的平均评分相比差异有统计学意义（P
2.4 不良反应 治疗组58例患者未发生任何不良反应。
3 讨论
脑梗死是神经内科的多发病，发病率逐年递增。随着医学模式的转变，如何提高患者的生活质量是目前临床治疗中比较重视的问题。SF36量表可对患者的生活质量进行较为全面的评价，SF36涵盖了健康相关生活质量的8个方面，且具有良好的信度和效度。本研究采用尼莫同治疗脑梗死患者，以SF36问卷为测量工具，观察其对患者生活质量的影响，为临床合理用药提供依据。
尼莫地平进入脑组织后，高度特异的与钙通道受体可逆性结合，调节钙离子流入神经细胞，保护神经元，稳定其功能，提高对缺血的耐受性；也通过受体作用于脑血管，减少钙离子流向血管平滑肌细胞，从而调节血管张力，发挥抗血管收缩和抗缺血作用[3]。
本药在体外能防止各种血管活性物质（如5-羟色胺、前列腺素和组织胺）及其降解产物引起的血管收缩[4]，此外还有神经和精神药理学作用。 对急性脑供血障碍病人的研究表明，本药能扩张脑血管和改善脑供血，增加大脑损伤和灌注不足部位的灌注，并能明显降低脑卒中病人的缺血性神经损伤和死亡率[5]。有研究表明，尼莫同治疗脑卒中恢复期患者，可明显改善卒中后患者的认知功能及生活能力，且不良反应少。动物实验表明，尼莫同不仅可提高脑组织对氧的利用率，而且可以促进脑组织的有氧代谢，增加脑组织内ATP的产生[6]，尼莫同可能在脑梗死后遗症患者的恢复和在OSAS所致学习记忆障碍中发挥一定作用。
本研究结果显示，尼莫同可增加脑供血，促进神经功能恢复，神经功能缺损程度评分治疗后较治疗前有明显改善（P
参考文献：
[1] 中华神经科学会.中华神经外科学会各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.
[2] 陈灏珠主编.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001：2423-2432.
[3] 何雯，汪慧.不同剂量尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察[J].临床神经病学杂志，2005，18（2）：149-150
[4] 楚胜华，袁先厚，陈卫国，江普查，吴静，郭国炳；经颅多普勒监测和尼膜同对脑外伤后脑血管痉挛的作用[J].中华创伤杂志，2004，18（6）：333-335
[5] 余国峰 杨小锋等. 尼莫同治疗重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血临床疗效评价[J].浙江医学，2006，30（10）：1049-1050
[6] 王金林.从脑氧代谢角度探讨尼莫地平治疗重型颅脑损伤的近期疗效[C].中华医学会河北省神经外科分会论文汇编，中国唐山：2008，88-89
关键词：高敏C反应蛋白；中医证候；高血压病；心脑血管事件
中图分类号：R743.2 R255.2 文献标识码：B 文章编号：1672
高血压病是危害人类健康的常见病，是心脑血管梗死事件的独立危险因素。中医药治疗高血压病经验丰富，疗效肯定，但是高血压病的辨证在很大程度上依赖于医生的主观经验。因此，寻找与中医证候相关的实验室客观指标，对于辅助中医辨证具有一定参考价值。高敏C反应蛋白（HCRP）是敏感的炎症标记物，其含量变化对预测心脑血管危险事件具有重要意义[1，2]。本研究分析328例原发性高血压患者血清HCRP浓度的变化，及其与发生心脑血管梗死事件和中医证候之间的关联，希望为深化对中医证候的客观认识，借助实验室微观指标辅助中医辨证提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例为北京中医药大学东直门医院原发性高血压患者，共328例，男性173例，女性155例，男女比例为1.12∶1。年龄35岁～93岁（62.59岁±11.00岁）。高血压病程1年～40年（10.55年±10.13年）。合并急性心脑血管梗死72例，陈旧心脑血管梗死40例，未发生心脑血管梗死216例。
1.2 诊断标准
1.2.1 疾病诊断标准 高血压病诊断符合2005年中国高血压防治指南（修订版）诊断标准[3]，脑梗死诊断符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[4]，心肌梗死诊断符合中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南[5]。
1.2.2 中医辨证标准 血瘀证辨证参照中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会1986年修订的血瘀证辨证标准[6]，气虚证辨证参照中国中西医结合学会虚证和老年病专业委员会1986年修订的虚证辨证标准[7]，风证、痰证、火热证辨证参照1988年卫生部药政局高血压中医诊断的辨证分型标准[8]和1994年的中医病证诊断疗效标准·眩晕[9]。
1.3 纳入排除标准 符合原发性高血压诊断标准纳入本研究，排除继发性高血压病。急性创伤、恶性肿瘤和严重感染的患者。
1.4 方法
1.4.1 临床资料收集方法 临床资料收集人员经过培训，使用统一的病例信息调查表采集病例信息，参照中医、中西医结合相关辨证标准[6
9]进行辨证，并经高级职称医师确认中医证候是否成立，证候成立赋值为1，不成立赋值为0，由专人录入数据库，使用Excel 2003软件进行数据管理。
1.4.2 HCRP检测 采用乳胶增强免疫比浊法（试剂为北京科美东雅生物技术有限公司产品），仪器为美国Beckman公司CX4 Pro全自动生化仪，正常参考值3 mg/L为异常。
1.5 统计学处理 采用SPSS13.0分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布且方差齐者，两组间均数比较用独立样本t检验，不符合正态分布，采用非参数检验。计数资料以频数表示，组间样本率比较采用卡方检验。相关分析采用Spearman相关分析。
购物车(0)
