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[关键词] 儿童；血小板减少症；免疫性
[中图分类号] R725.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）27-0063-02
免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP），也称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性免疫介导的出血性疾病。近年来，ITP发病机制的研究取得较大进展，国内外对该病的诊断及治疗达成了新的共识。本文对2011～2012年在我院住院的急性ITP患儿资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月～2012年10月我院共收治急性ITP患儿46例，其中男21例，女25例。年龄1个月～12岁，中位年龄2岁。23例患儿有皮肤出血点，其中伴有牙龈出血3例，鼻衄1例，消化道出血1例，阴道出血1例。根据病情及治疗方法不同，将46例患儿分为治疗组和观察组，其中治疗组患者入院时血小板（PLT）计数≤30×109/L或者有出血症状25例。观察组入院时血小板计数>30×109/L，并且无出血症状，共21例。同时选取无血液系统疾病的健康体检儿童25例作为对照组。
1.2 方法
根据ITP国际工作组的诊治建议[1，2]，治疗组给予丙种球蛋白（华兰生物工程股份有限公司，国药准字S10970037）1g/（kg·d）静脉滴注，疗程1～2 d，部分患儿同时给予强的松（浙江仙居制药股份有限公司，国药准字H33021207）（1.5～2） mg/（kg·d）口服，疗程2～4周。观察组不给予针对血小板减少的治疗。上述病例分别测定治疗前（观察前）及治疗后（观察后）的PLT计数、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW），同时测定对照组儿童的PLT计数、MPV、PDW。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0软件进行统计分析，对各组数据进行正态性检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗（观察）组前后的数据比较采用配对设计的t检验，治疗组（观察组）与对照组的数据比较采用两独立样本的t检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义，P < 0.01为差异具有极显著统计学意义。
2 结果
2.1治疗组治疗前后PLT计数、参数变化及与对照组的比较
治疗组ITP患儿治疗前PLT计数明显低于对照组，而MPV、PDW明显高于对照组；治疗后PLT计数明显上升，所有25例均达到完全缓解（100%），MPV、PDW下降，以上指标变化，差异均有极显著统计学意义（P < 0.01），见表1。
2.2 观察组观察前后PLT计数、参数变化及与对照组的比较
观察组ITP患儿观察前PLT计数明显低于对照组，而MPV、PDW明显高于对照组，差异均有极显著统计学意义（P < 0.01）；观察后PLT计数明显上升，其中15例达到完全缓解（71%），6例达到缓解（29%），PDW下降，差异均有统计学意义（P < 0.05），MPV有所下降，差异不具有显著性（P > 0.05），见表2。
3 讨论
ITP是一种获得性自身免疫性疾病，为不明原因的刺激引发的免疫反应导致血小板破坏过多，超过骨髓代偿性产生血小板的速率，并且可能伴有血小板生成减少，导致血小板计数减低及出血症状[3，4]。近年来ITP国际工作组对该病的命名、定义、疾病分期、疗效评价等进行了统一规范[1]。ITP的诊断没有所谓的“金标准”，骨髓涂片检查不再是初诊患者必须进行的检查，详细的病史、体检、血常规及外周血涂片是诊断ITP的关键点[5，6]。
PLT计数是诊断ITP的关键指标，它能直接反映PLT生成与破坏的平衡情况。MPV反映PLT的大小和容积，MPV越大，成熟度越低，PDW反映PLT的体积差异程度，与MPV呈正相关。ITP患者PLT减少，骨髓巨核细胞代偿性增生，并且伴有成熟障碍，使大量大而幼稚的PLT释放入血，结果使MPV、PDW指标升高[7，8]。本组资料显示，治疗前（观察前）ITP患儿的MPV、PDW明显高于对照组，差异均有极显著统计学意义，治疗后（观察后）MPV、PDW下降，治疗前后差异有统计学意义，可见动态检测ITP患儿的MVP、PDW等参数，对ITP的诊断、疗效观察具有一定的临床意义。
ITP治疗的主要目的是提供安全的血小板计数以预防大出血，而不是将血小板提高至正常水平，尽量避免无出血症状的ITP患者使用药物[1，2，5，9]。血小板计数≤30×109/L，或者有出血症状，可选用适当的治疗方案，一线治疗药物包括静脉注射用丙种球蛋白和糖皮质激素[1，2]，本组中治疗组患儿仅给予一线药物治疗，100%达到完全缓解，提示治疗有效且恢复快。血小板计数>30×109/L，并且无明显出血症状，可先观察不予治疗，本组中观察组患儿仅给予临床观察，71%达到完全缓解，29%未达到完全缓解，但血小板计数始终维持在30×109/L以上，并且无任何出血症状，可继续等待自发缓解。
综上，儿童急性ITP是一种自限性良性疾病，恢复快，预后好，应避免过度检查及治疗。
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【关键词】临床医学 综合能力考试 试卷分析
【中图分类号】G642.47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）06-0238-02
综合能力考试是以基础医学课程主干学科为主的综合考试，针对我校临床医学专业七年制的学生进行，考试时间选取在完成基础医学课程学习进入临床课程学习之前。我校临床医学七年制专业学生自1991年开始实行综合能力考试，考试科目包括生理学、生物化学、免疫学、病理解剖学、病理生理学、微生物学、药理学。这种以病理过程/疾病为导向的主干基础医学课程综合考试对临床专业的学生巩固所学知识和顺利转入临床课程的学习是很有必要的。
考试成绩是学生学习效果的量化指标，直接反映学生对课程的掌握程度和学习态度。因此学生成绩的分析显得十分重要[1]。通过考试成绩分析可对高校教育管理质量、教师教学效果和学生学习情况进行测评，是引导教师改进教学方法、提高学生学习成效的重要手段；对完善考试体系，提升考试质量，指导教育教学改革具有重要意义。
1.试题分析方法
我校于2014年2月针对临床医学专业学生进行了综合能力考试。本文选取南琼试题分析系统对2010级临床医学七年制专业学生的综合能力考试进行试题分析。试题分析内容包括试卷的整体情况、每门学科中学生对不同题型试题的回答情况、试题的难度及区分度分析。难度指试题的难易程度，是评估试卷质量的主要指标之一。难度值在0至1之间。P>0.8试题太易；P
2.试题分析结果
各学科试题答卷整体分析结果见表1
表1各学科答卷整体情况
注：括号内为转换为百分制相应的得分
3.结果分析
难度是指测验项目的难易程度，分值越高，难度越低。七门学科试卷难度在0.65至0.82之间，能够考查学生对知识的掌握情况。
区分度是测验对考生实际水平的区分程度。七门学科的区分度分析显示，病理生理学、免疫学和微生物学试卷的区分度分别为0.46、0.35和0.32，能够很好地对不同水平的学生进行区分。生物化学、生理学、病理学试卷的区分度分别为0.21、0.16和0.15，基本上能够对不同水平的学生进行区分。
4.结论
寻求稳定有效的方法对临床医学七年制进行医学知识考核是评估教学质量的一项重要任务，在考试过程当中不但要遵守临床医学七年制专业的特点和培养制度，还要不断地加强现代考试测量理论的宣传和学习。严格遵循现代考试测量理论和方法，设计科学合理的考核模式，对于保证教学质量和不断提高教学质量具有非常重要的意义。临床医学专业综合能力考试考察学生自主学习能力、知识拓展能力、运用能力，达到对学生多方面能力考核的目的。实现各学科知识的结合；基础与临床的结合；知识与运用的结合；教学与人才发现的结合。
通过对七门学科试卷答题情况的试题分析，找到学生的薄弱环节，从某种程度上可以反映出学生的学习态度和学习风气[2]。同时，找到试卷试题中存在的问题，并进一步针对每一道小题进行分析，找到问题所在，从而为下次命题提供借鉴，能够更准确地考查学生的水平，实现教师和学生之间的“反馈-矫正”，从而对教学质量进行及时有效的监测、诊断和反馈[3]。
参考文献：
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【关键词】 依达拉奉；疏血通；联合；脑梗死
文章编号：1004-7484（2014）-02-1042-02
随着我国人口的老龄化，近年来急性脑梗死发病率逐年上升，严重危害国民身心健康，因此关于急性脑梗死的治疗也日益受到重视。我们近年采取依达拉奉联合疏血通治疗急性脑梗死，取得了令人满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组90例患者为我院2011年10月至2012年10月收治，全部为发病3d内住院，所有患者行颅脑CT或MRI证实病变，且排除脑出血等严重并发症，诊断均符合第4届全国脑血管病会议缺血性脑血管诊断标准。按照随机对照的方法将90例患者分为观察组和对照组各45例。观察组男30例，女10例；年龄45-75岁，平均58.9±8.7岁；病程3h-3d，平均12.4±6.8h。对照组男28例，女12例；年龄47-74岁，平均59.2±9.3岁；病程6h-3d，平均12.5±7.1h。两组患者在年龄、性别及病程方面无显著性差异，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组患者均口服拜阿司匹林100mg，每日顿服，同时给予控制血压、血脂、血糖、维持水电解质平衡等治疗。对照组患者在此基础上给予依达拉奉注射液（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20080056）30mg+100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注，每日2次。观察组患者给予依达拉奉注射液（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20080056）30mg+100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注，每日2次；疏血通注射液（牡丹江友搏药业有限责任公司，国药准字Z20010100）6mg+生理盐水250ml，静脉滴注，每日1次。两组患者用药治疗14d，比较治疗效果。
1.3 统计学分析 应用SPSS12.5软件包，组间差异采取x2检验，P
2 结 果
2.1 疗效评定 治愈：神经功能缺损评分减少90%以上，致残0级；显效：神经功能缺损评分减少45%-90%，致残1-3级；有效：神经功能缺损评分减少18%-44%；无效：神经功能缺损评分减少18%以下及增加。治愈+显效+有效=总有效率。
2.2 治疗效果 对照组患者治疗前、后神经功能缺损评分分别为24.87±9.97、13.77±6.15；治疗组患者治疗前、后神经功能缺损评分分别为25.14±10.15、8.66±4.08。对照组45例患者，治愈13例，显效11例，有效5例，无效16例，总有效率64.4%；观察组45例患者，治愈21例，显效13例，有效7例，无效4例，总有效率91.1%。观察组治疗效果明显好于对照组（P
3 讨 论
急性脑梗死发病原因多为脑动脉血管发生急性闭塞，其供血区域的脑组织发生急性缺血性坏死，从而导致患者出现相应的神经功能缺损症状。患者以中老年人群为主，且多伴有心脑血管疾病：高血压、冠心病、动脉硬化、颈动脉斑块形成、糖尿病等。由于缺乏对本病的认识，患者往往就诊不及时，延误了最佳治疗时机，带来一系列并发症，严重影响患者生活质量。所以急性脑梗死患者应早诊断、早治疗，尽量减少梗死面积、挽救濒死损伤的神经细胞、防治缺血半暗带区域扩大。
依达拉奉是一种强效抗氧化及清除自由基的药物，它能够显著改善脑缺血及缺血所致的组织损伤和脑水肿状况，抑制脑细胞过氧化作用，加快自由基清除进程，从而挽救濒死神经细胞，达到保护脑组织的目的。而疏血通注射液主要成分为水蛭素及蚓激酶，前者具有显著的抗血小板和抑制凝血酶的作用，后者是一种强效抗纤溶酶剂。此外，疏血通所含的抗血栓素、氨基酸和蛋白质等物质能够有效扩张毛细血管，发挥改善微循环的效果。依达拉奉与疏血通联合应用能够下调纤维蛋白原、降低血液粘稠度、清除自由基、改善微循环，从而更好地保护和营养神经细胞，加快神经功能恢复，改善患者病情。
综上所述，依达拉奉联合疏血通治疗脑梗死疗效可靠，可作为一种理想的治疗方法在临床中推广应用。
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[关键词]急性腹痛；青年学生；病因；中西医临床诊断
[中图分类号] R256.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（a）-0133-03
[Abstract]Objective To analyze the causes of acute abdominal pain and the clinical diagnosis of traditional Chinese medicine（TCM） and Western medicine for 17-30 year olds in the area of Fuzhou University Town，and to provide guidance for clinical diagnosis and health care for young students.Methods Strictly according to the case of inclusion and exclusion criteria，etiology，pain location，pain time，western medicine diagnosis，TCM syndrome type of 318 students with acute abdominal pain as chief complaint from July 2015 to December 2016 of the Third People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine were analyzed and studied.Results The acute abdominal pain of young students in the area of Fuzhou University Town was mainly the digestive system diseases，the mean duration of pain was （13.6±2.4）h.The distribution of TCM syndromes was relatively broad，mainly of damp heat accumulation and stagnation，retention of food and drink，depression and stagnation of Qi.Conclusion The acute abdominal pain of young students in the area of Fuzhou University Town is related to the climatic factors and the medical diseases caused by improper diet，the disease is relatively single，TCM syndrome type is the type of damp heat accumulation and stagnation，retention of food and drink，depression and stagnation of Qi.
[Key words]Acute abdominal pain；Young student；Etiology；Clinical diagnosis of traditional Chinese medicine
急性腹痛为多种疾病的临床表现之一，急诊中有5%～10%的患者以急性腹痛为主诉。急性腹痛多由腹腔内外脏器疾患所引起，见于临床各科疾病，具有病因复杂、起病急、变症多等特点。不同群体急性腹痛的病因、部位、持续时间、诊断以及辨证分型等存在一定差异[1-2]。本研究通过对福州大学城地区年龄为17～30岁的急性腹痛学生患者的临床资料进行分析研究，旨在为急性腹痛的临床诊疗提供一定的参考。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究对象为福建中医药大学附属第三人民医院2015年7月～2016年12月以急性腹痛为主诉就诊的学生患者，共318例，其中男136例，女182例，平均年龄20.2岁。
1.2纳入及排除标准
1.2.1纳入标准 ①年龄17～30岁学生患者；②发生于1周内、由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛；③符合以急性腹痛为主诉的各疾病的诊断标准；④既往身体健康；⑤具有较强的依从性，并具有较完善的病例资料。
1.2.2排除标准 ①年龄30岁的急性腹痛患者；②由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛时间>1周者；③依从性比较差的病例。
1.3研究方法
详细询问患者的相关病史，并仔细进行体格检查，规范化收集临床资料，合理选择辅助检查。通过完善病历资料做出准确的诊断。本研究主要通过收集病史、疼痛部位、疼痛性质、腹痛持续时间、西医诊断以及中医证型六方面资料进行分析总结。
2结果
2.1疼痛部位
研究结果显示，纳入研究患者的腹痛范围较分散，无明显分布特征，其中以脐周和中上腹疼痛就诊的病例较多，腹痛疼痛部位按照例数依次为脐周（94例）、中上腹（82例）、右下腹（57例）、左下腹（35例）、中下腹（26例）、左上腹（13例）、右上腹（11例）。
2.2疼痛性质
纳入研究患者的腹痛性质多以胀痛、绞痛以及隐痛为主，部分病例表现为放射痛和坠痛。疼痛性质按照出现的次数依次为绞痛（109例）、胀痛（65例）、隐痛（58例）、放射痛（45例）、坠痛（37例）、刺痛（4例）。
2.3腹痛持续时间
本研究中，患者就诊时腹痛持续时间为30 min～4 d，平均疼痛持续时间为（13.6±2.4） h。
2.4西医诊断
根据各疾病诊疗指南的指导标准、结合病历资料（病史、临床症状、实验室检查资料、影像学检查资料及内镜检查资料等）进行诊断，本研究纳入的318例病例中，内科疾患为197例（包括消化性溃疡23例，慢性胃炎47例，急性胃肠炎112例，胰腺炎9例，胆囊炎5例，胃癌1例），占61.95%；外科疾患86例（阑尾炎33例，消化道出血24例，泌尿系结石29例），占27.04%；妇科疾患35例（痛经24例，妇科炎症11例），占11.01%。
2.5中医辨证分型
本研究资料中，中医证型分布较为宽泛，其中以湿热积滞、饮食停滞以及气机郁滞为主（表1）。
3讨论
腹痛是指患者自觉腹部不适的一种症状，凡因炎症、外伤、肿瘤、理化因素损伤刺激内脏神经均可引起腹痛[3-4]。本研究对象是福州大学城地区的青年学生，福州地处东南沿海，气候湿热，饮食习惯具有自身特色。研究显示，学生群体腹痛持续时间相对较短，其急性腹痛常由内科疾患引起，且多为消化系统疾病；中医症候分型以湿热积滞、饮食停滞以及气机郁滞为主。
3.1病因及诊断
急性腹痛有三大原因：腹腔脏器的病变、腹腔外脏器病变与全身性疾病。临床资料显示，腹腔内病变是引起急性腹痛的重要原因[5-6]。急性腹痛发病迅速，病因复杂，因此如何快速准确地明确病因对于患者疾患的诊疗具有重要意义。在临床诊疗过程中，应准确辨别疼痛的部位和性质，详细区分伴随症状，以缩小范围，明确病变。如在外就餐后出现腹部绞痛，并伴随呕吐、腹泻者多为饮食不洁所引起的急性胃肠炎；胆囊炎患者多为右上腹疼痛，且进食油腻后疼痛加重；女性经期下腹坠涨疼痛者多为痛经。再者，腹痛的持续时间对于临床诊断具有重要意义，如急性胃肠炎患者一般于暴饮暴食后数小时内发病，于发病时立即出现腹痛。详细的相关病史是一些腹痛患者明确诊断的重要依据，如消化道溃疡穿孔患者，多有长时间的溃疡病史；泌尿系结石患者多有反复发作史[7-8]。必要的辅助检查是明确急性腹痛病因的重要手段，如通过实验室检查（如血、尿、便常规等）、影像学检查（B超、X线、CT等）以及消化内镜检查等可以明显提高确诊率。
本研究结果显示，大多数青年学生身体相对健康且抵抗力较强，其发生急性腹痛的主要原因相对单一，大部分是由暴饮暴食、饮食不洁以及生活不规律所引起，故以消化系统疾患多见，其疼痛部位多为上腹部及脐周，且持续时间相对较短，与文献报道相似[9-10]。
3.2中医辨证分型
急性腹痛病因繁多，中医辨证分型亦较杂乱。急性腹痛的不同性质特征具有不同的辨证意义。腹部隐痛，按之则舒，多见于虚证；腹部剧痛多见于实证；腹部窜痛多见于气滞证；腹部刺痛、绞痛，部位固定，多见于瘀血、湿热；腹部拘急冷痛，得温痛减，多见于寒凝；反跳痛多见于肠痈患者[11-12]。腹部持续疼痛多由瘀血、湿热所致，阵发性腹痛多为气血失调所引起。
本研究结果显示，急性腹痛的辨证分型多为湿热积滞、饮食停滞以及气机郁滞为主，其可能与以下原因有关：福州地处东南沿海，气候湿热，饮食滋腻；青年学生往往自制力较差，未养成良好的生活习惯，存在作息不规律，饮食无节律的情况；目前社会生活节奏增快、竞争压力增大，而学生的抗压能力及自我调节能力有所降低，以致情绪波动较大，精神焦虑，导致气机运行失常。
青年学生急性腹痛的病种相对单一，主要以消化系统疾患为主，但时有复杂危重疾患出现，与其他地区报道基本一致[2，13-15]。女性学生患者的下腹痛尤其要引起重视，应注意有无异位妊娠的可能；此外，本研究过程中发现1例23岁男性胃癌患者，提示青年学生亦不能排除胃癌等消化系统危重症发病的可能性，因此，在临床诊疗过程中应详细询问病史，严格进行体格检查，选择必要的实验室检查和辅助检查手段，综合分析临床资料，最终做出明确的诊疗措施。由于内科消化系统疾患为大学生群体重要的腹痛原因，这要求临床医生对于青年学生患者应加强饮食健康、生活方式以及定期健康检查等方面的指导，以减少青年学生急性腹痛的发病率，促进其身体健康。
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11％的成人糖尿病酮症酸中毒(DKA)合并急性胰腺炎(AP)，而儿童只有2％DKA合并AP。甘油三酯(TG)≥11．3moL／L时可发生高脂血症(HL)性AP。本研究回顾性分析我院自1992年以来收治的31例DKA暂时性显著HL和AP患者的临床资料，以期提高临床医师对本病的认识。
1 资料和方法
1.1 临床资料
1992年2月至2009年5月在我院诊治的31例DKA合并暂时性显著HL和AP患者，年龄(34．2±4．1)岁(27-28岁)，男性4例，女性1例，体重指数(25．1±3．1)kg／m2(21．8-30．0kg／m2)。
1.2 方法
实验室检查在本院检验科完成，酶法测定胆固醇(TC)和甘油三酯，(TG)，葡萄糖氧化酶法测定血糖，亲和层析法测定HBAlC酶偶联法测定淀粉酶(AMS)，血(AMS)的正常值为16—108U／L，尿AMS正常值为0-500U／L．CT在本院医学影像科进行检查。
2 结果
2.1 临床资料
本组病例除DKA的表现外，还有以下特点：
2.1.1 发病年龄为中自年，有糖尿病史1-8年；
2.1.2 发病时均以腹疼(多以上腹疼)而就诊，腹疼时间10-24小时，体检均有腹部压疼。
2.2 实验室检查和特殊检查
31例患者入院时随机血糖在12．8-18．3mmol／L间，入院时二氧化碳结合力在14．5-23．6mmol／L之间，动脉血PH值正常，仅剩余碱减少。患者发作期间血AMS和(或)尿AMS至少有1次超过正常值3倍以上，随DAK的纠正，血AMS和(或)尿AMS，恢复正常。入院时31例患者均有高脂血症，次晨差血显著升高，TG在14．2-62．3，TC在8．9-29．4mmoL／L；在DAK纠正和禁食治疗后未用贝特类降脂药物，血脂明显下降TG降至1．98-5．39mmo／L，TC降至4．52-7．36mmoL／L，尿糖、尿酮体均转阴。31例的腹部CT检查均有胰腺增大增粗，边缘模糊等AP改变。
2.3 治疗与预后
31例抢救成功，均以积极有效地纠正DAK和禁食为基本治疗，禁食期间血糖控制在6—9mmoI／L；AP的治疗除禁食外，还有持续胃肠减压，H 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、抗生素治疗，除1例外均应用了生长抑素治疗。31例患者随访4—60个月未再发生，现以胰岛素促敏剂和(或)二甲双胍治疗，血糖控制良好，HBA1C控制在5．9—6．7％之间。
3 讨论
根据临床表现、体征、和实验室检查31例患者均可以诊断DAK合并显著的HL和AP，上述三者的关系复杂，究竟哪一项现出现尚来明确。现认为通常情况下是由于胰岛素极度缺乏导致DAK最先发生。在胰岛素缺乏时，周围组织的脂肪分解作用加强，流向肝脏的游离脂肪酸增加，导致肝脏的极低密度脂蛋白脂酶活性下降导致极低密度脂蛋白颗粒分解减少，因而产生高脂血症，表现为TG和TC极度增高。通常认为TG≥11．3mmL／L时，可引起AP的发生，与之相反，高TC不会导致AP。发生的机制可能与TG被胰脂肪酶分解生成的游离脂肪酸有关，后者对胰岛素腺泡和毛细血管内皮有毒性作用；此外，与高TG血症致血液粘度增加，胰腺血液循环有关。AP可能加重DAK和HL，在某些病例AP可能先发生，破坏胰岛使胰岛素分泌减少，加重糖代谢紊乱，因此DAK患者在入院时应该检查TG、血AMS淀粉酶，至少应在能腹疼患者中进行，当血AMS超过正常值3倍，或TG≥11．3mmoL／L时，应做胰腺CT检查了解胰腺病变，避免漏诊。
DAK合并HL和AP的治疗应注意AP存在DAK血容量不足进一步加重，血糖更难控制；在仅有DAK时，随着血糖下降酮症酸中毒好转，患者在清醒状态下可考虑皮下注射胰岛素时进食，以便酮体消失，而合并AP时，进食会加重AP。因此DAK合并HL和AP的治疗首先是禁食条件下尽快纠正DAK，31例患者在禁食和纠正DAK后，并未使用贝特类降脂药物而血脂在此48小时-72小时内明显降低，支持DAK合并HL是由于胰岛素分泌缺乏所致，提示对这种暂时性显著升高的TG血症，胰岛素治疗是关键。其次，禁食不仅有利用AP治疗，还可以中断从肠道中吸收形成的乳糜微粒进入血液中，如辅以低热量的静脉营养补充，可以减少肝脏极低密度脂蛋白颗粒的生成，从而降低血脂：而纠正酮症需要足够的碳水化和物以抑制脂肪分解，因此禁食时应每天静脉补充葡萄糖125g左右，以及氨基酸和维生素等，由于HL而不应输注脂肪乳剂。此外，治疗还可以胃肠减压抑制胃酸等治疗，生长抑素不仅可抑制胰腺分泌，还可以抑制胰高血糖素的分泌，辅助治疗。总之，尽快纠正DAK和禁食是治疗DAK并HL和AP的关键。
参考文献
关键词：急性脑梗死 依达拉奉 注射用血栓通 临床疗效【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0161-02
急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）又称急性缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。ACI会引起患者出现头痛、呕吐、失语和感觉障碍，严重者会引起偏瘫、昏迷，甚至死亡，严重威胁患者生命安全[1]。近年来，依达拉奉、注射用血栓通等被广泛应用于ACI治疗中，并取得较好的疗效，但联合用药的研究尚少。本研究对注射用血栓通联合依达拉奉治疗ACI的临床效果等进行研究，旨在了解联合用药的疗效，以期为ACI治疗的用药选择和注射用血栓通和依达拉奉联合应用提供理论参考，现将研究结果报告如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料。选择2011年11月至2012年09月，我院收治的ACI患者50例，所有病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管诊断标准》[2]，并经头颅CT或MRI检查确。同时，排除有脑出血、脑肿瘤、严重系统性和血液系统性疾病、合并严重心、肺、肾、肝功能不全，以及对依达拉奉、注射用血栓通等治疗药物过敏的病例。病例中男性26例，女性24例，年龄45～78岁，平均61.7±13.3岁，病程5～38h，平均12.5±4.5h。两组患者在年龄、性别比例、病程长短等各方面具有均衡性，具有统计学比较意义（P>0.05）。治疗前均告知所有患者及其家属，并均签署知情同意书。
1.2 研究方法。两组患者均给予调压、控糖、降脂、抗凝、防治感染和维持水电解质平衡等综合支持治疗。单用组在支持治疗基础上每日用生理盐水250～500ml稀释400mg注射用血栓通（广西梧州制药股份有限公司，100mg/支，Z45021770），静脉滴注，一日一次。联用组在单用组的基础上，每日将30mg依达拉奉（吉林辉南长龙生化药业有限公司，30mg/支，H20080592）加人生理盐水100ml中，静脉滴注，一日2次。治疗2周后，观察和比较两组的临床疗效、治疗前后NIHSS（神经功能缺损评分）、ADL（日常生活活动能力）评分变化以及不良反应。ADL评分越高表明日常生活活动能力越好，反之越差。NIHSS评分越低说明神经功能缺损越轻，反之越重[3]。
1.3 疗效标准。疗效标准参照周秋华文献中公布的标准[4]。基本痊愈：NIHSS评分减少91%～100%；好转：NIHSS评分减少46%～90%；进步：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少小于17%。总有效率=（基本痊愈例数+好转率例数+进步率例数）/总病例数×100%。
1.4 数据统计学处理。采用Excel录入调查资料，并建立数据库，计量数据写成（X±S）表示。计量数据显著性检验采用t测验，计数数据采用卡方（X2）检验，设定P
2 结果
2.1 单用和联用组患者临床疗效比较。表1结果显示：注射用血栓通联合依达拉奉组基本痊愈、好转显著高于单用注射用血栓通组（P
表1 两组临床疗效比较[n，%]
比较组别例数基本痊愈好转进步无效总有效率单用组255（20.0）5（20.0）6（24.0）4（16.0）21（84.0）联用组258（32.0）*7（28.0）*4（16.0）*1（4.0）**24（96.0）*X20.005.733.213.876.894.42P1.000.0160.0380.0330.0080.025 注：*P
2.2 两组患者治疗前后ADL和NIHSS评分比较。表2结果显示：两组治疗前ADL和NIHSS评分未显著差异（P>0.05）；两组患者相应治疗后其ADL和NIHSS评分较治疗前均显著改善（P
表2 两组治疗前后ADL和NIHSS评分比较[X±S，分]
评分
类别单用组（n=25）联用组（n=25）治疗前治疗后治疗前治疗后tPADL26.9±13.345.8±13.5a27.1±12.059.1±12.8Ab5.190.028NIHSS25.5±6.614.7±7.2a26.0±7.27.9±6.1Ab4.380.031 注：aP
2.3 两组患者不良反应情况比较。研究结果发现：两组均未出现明显的血压、心率、肝肾及呼吸功能的损伤。单用组出现消化道出血和黏膜出血各2例，出血性脑梗死和症状性脑出血各1例，总不良反应率为24.%（6/25）。联用组仅出现1例牙龈出现和2例皮疹，总不良反应率为12%（3/25），总不良反应率显著低于单用组（X2=2.87，P
3 讨论
随着我国人口老龄化日趋严重，ACI发生率呈逐年上升的趋势，给我国患者家庭和社会都带来了沉重的负担和压力，其病死率排在心肌梗死和癌症之后，成为第三位的致死疾病，因此加强对ACI临床特征、致病因素和治疗方法的研究意义重大[1]。
ACI治疗的关键为挽救缺血半暗带区可逆性损伤的神经元。超早期静脉溶栓抢救可逆性损伤神经细胞的疗效已得到充分肯定，主要机制为缩小梗死灶、减轻神经功能损伤。血栓通主要成分是由中药“三七”经过现代工艺加工提取而成，具有活血化瘀、通经活络之功效，三七具有显著抗凝作用，能抑制血小板聚集，促进纤溶，并促使血粘度下降，能增加脑血管动脉血流量，增加血氧供应，有助改善缺血脑组织氧供，既能预防脑梗死进一步加重，又能促使脑梗死尽快恢复。本研究发现单用注射用血栓通治疗ACI总有效率达到84.0%，ADL和NIHSS评分较治疗前均显著改善，这表明注射用血栓通能有效改善ACI患者的临床症状和ADL以及NIHSS评分，这与蒋可等的研究结果一致[5]。
溶栓后缺血脑组织获得即时再灌注而恢复供血后可生成大量自由基，并通过攻击不饱和双键的生物膜结构产生“瀑布式”自由基连锁反应，进而导致严重的生物膜脂质过氧化，并引起脂质细胞、神经细胞和血管内皮细胞损伤或凋亡，加重脑水肿，引起再灌注损伤、甚至加重病情。自由基清除剂具有神经保护作用，可增强神经细胞对缺血的耐受性、延缓脑组织坏死，但神经保护剂无溶栓疗效[4]。
依达拉奉是强效自由基清除剂及抗氧化剂，对缺血再灌注损伤有保护作用，它可抑制脂质过氧化反应，减轻脑内花生四烯酸引起的脑水肿；减少缺血半暗带面积，抑制迟发性神经元死亡；防止血管内皮细胞损伤。本研究发现在注射血栓通基础上联合依达拉奉治疗ACI总有率达到96.0%，显著高于但用组。ADL评分和NIHSS评分改善情况显著优于单用组，且其不良反应少，程度低，这与屈继波等研究结果一致[6]。参考文献
[1] Edaravone acute infarction study group. Effect of a novel freeadical scavenger edaravone（MCI-186） 2009，15（3）：222-229
[2] 全国第4届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点及临床神经功能缺损评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-383
[3] 杨国栋，杜莉莉，王士列等.灯盏细辛与依达拉奉治疗急性脑梗死员的145例临床分析[J].广东医学，2011，32（21）：2854-2855
[4] 周秋华.依达拉奉对急性脑梗死患者血清hs-CRP及神经功能的影响[J].山东医药，2011，51（43）：95-96
关键词：糖尿病足溃疡；高压氧；血浆纤溶系统；创面微循环
糖尿病足溃疡是指糖尿病患者由于合并各种不同程度末梢血管病变及各种神经病变而导致溃疡形成，其是糖尿病最为严重的并发症之一，致残率较高，发生于老年人。若治疗不及时或处理不当，可引起患者截肢，截肢率约占非糖尿病患者的35～40倍，严重的可能导致死亡。近年来，大量医疗机构开始尝试高压氧联合治疗WagnerⅢ级以下糖尿病足溃疡，其是一种加压氧的治疗方法，可改善组织的缺血缺氧状态，同时能加快神经损伤的修复。目前临床上关于高压氧治疗对糖尿病足溃疡血浆纤溶系统及创面微循环境的影响研究报道较少。由此，笔者选择2011年1月～2014年1月来院治疗的WagnerⅢ级以下糖尿病足溃疡患者84例的临床资料进行分析，旨在探讨高压氧治疗对糖尿病足溃疡创面微环境及血浆纤溶系统的影响，现进行如下总结：
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2011年1月～2014年1月来院治疗的WagnerⅢ级以下糖尿病足溃疡患者84例，入选标准：均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准以及2002版《内分泌学》糖尿病足病诊断标准[1]；Wagner分级[2]：≤III级；溃疡面积2～18cm2。排除标准：严重心肺疾病者；其他原因导致足溃疡；对多类药物过敏者。按治疗方法的不同，分为对照组和观察组，每组各42例，其中观察组男26例，女16例，年龄46～78岁，平均年龄（56.3±3.4）岁，病程3～15年，平均病程（9.3±1.4）年。对照组男24例，女18例，年龄47～79岁，平均年龄（57.9±3.6）岁，病程3～16年，平均病程（9.7±1.5）年。两组患者一般资料方面比较具有可比意义，研究结果无明显差异，P>0.05。
1.2 方法 两组患者给予降血糖、局部创面处理、糖尿病饮食及营养神经等常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用高压氧治疗，共治疗8周。分别于治疗前后观察两组患者的溃疡面积变化，治愈：溃疡面积完全消失；显效：50%≤溃疡面积减少≤80%；无效：溃疡面积减少
1.3 检测方法 采取发色底物法测定血浆中组织型纤溶酶原激活物（tPA）和纤溶酶原激活物抑制物（PAI）活性，选择由上海太阳生物技术公司提供的试剂盒，严格按照说明书操作。对两组患者的经皮氧分压（TcPO2）、溃疡面积进行测量。
1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 19.0对本组所收集的数据结果进行分析处理，采用t检验，完成计量资料的对比，单位以均值±标准差（x+s）来表示，采用卡方检验，完成计数资料的对比，当P
2 结果
2.1 两组患者临床效果比较 观察组有效率为95.24%，对照组有效率为83.33%，观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义（X2=7.4135，P
表1 两组患者临床效果比较（n.%）
2.2 两组患者TcPO2、溃疡面积、血浆纤溶系统指标比较 观察组治疗后的TcPO2、溃疡面积、tPA、PAI-1优于对照组，差异均有统计学意义（P
表2 两组患者TcPO2、溃疡面积、血浆纤溶系统指标比较（x+s）
3 讨论
糖尿病足溃疡是由于常伴有组织细胞代谢异常及微血管病变而引起下肢感染、溃疡形成等，最终导致溃疡微循环紊乱，使伤口经久难愈。有研究报道，糖尿病足溃疡治愈率可达65%，截肢率为6%[3]。因此，为降低该病的截肢率，提高治疗效果，对糖尿病足溃疡疾病治疗方法的探讨，具有非常重要的临床意义。
目前临床上多采取降血糖、局部创面处理、糖尿病饮食及营养神经等常规治疗糖尿病足溃疡。有学者对糖尿病足溃疡进行系统评价，结果提示，高压氧联合治疗糖尿病足溃疡可减少截肢发生率，提高溃疡愈合率[4]。由此，本研究采取高压氧联合常规治疗糖尿病足溃疡，结果显示观察组有效率为95.24%，对照组有效率为83.33%。表明糖尿病足溃疡采取高压氧联合治疗的临床效果显著，改善患者的症状，与文献报道一致[5]。为探讨高压氧联合治疗对血浆纤溶系统的影响，本研究对tPA、PAI-I活性、TcPO2进行测定，其中TcPO2测定能很好反映出下肢血管皮肤微循环状态，可有效判断下肢动脉所致的缺血缺氧状态。本研究结果发现，观察组的TcPO2、溃疡面积、tPA、PAI-1优于对照组，差异有统计学意义（P
参考文献：
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[2]刘志国.糖尿病足溃疡诊治进展[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2012，07（2）：68-70.
[3]王凤，原永惠.糖尿病足的高压氧治疗及护理[J].按摩与康复医学（下旬刊），2010，01（11）：77.
[4]邝石峰，邓国三，连继洪等.糖尿病足的综合外科保肢治疗[J].实用医学杂志，2010，26（20）：3839-3840.
【关键词】 学龄前儿童；窝沟封闭；预防；窝沟龋
【Abstract】 Caries is the most popular disease in the world. According to the third Chinese oral health epidemiological survey in 2005， 40%～60% of children had caries， and 90% of them had pit and fissure caries. Incidence of pit and fissure caries in permanent teeth accounted for 84.7% of the total incidence of caries. Pit and fissure sealant is an effective method for preventing pit and fissure caries. This method coated a resin bonding layer to form a layer of protective barriers without removal of tooth tissue. The layer protected tooth from bacteria and metabolite， and eliminate bacteria in pit and fissure as well. It is an effective method in preventing caries by strengthening caries resistance ability of tooth， preventing incidence of pit and fissure caries， and suppressing development of early caries. Pit and fissure sealant has been promoted in various developed countries with excellent effects. This method also requires operation in appropriate time to show satisfactory effect.
【Key words】 Preschool children； Pit and fissure sealant； Prevention； Pit and fissure caries
1 资料与方法
1. 1 一般资料 检查中， 随机选择2010年1月～2012年1月来本科就诊的7～9岁儿童179例716颗健康的第一恒磨牙为研究对象， 所选儿童均签有家长知情同意书， 男女不限， 所选第一恒磨牙均具备以下条件[1]：①两侧第一恒磨牙牙冠完全萌出， 无龈瓣覆盖；②咬合面无龋；③咬合面窝沟较深；④无釉质发育不全、无畸形、无氟牙症和四环素牙；⑤咬合关系正常；⑥患儿依从性较好。排除标准：可疑龋和浅龋。
1. 2 材料 可见光固化窝沟封闭剂（美国3M公司）、可见光固化机（由贺利氏古莎-上海齿科有限公司生产）、酸蚀剂（350 g/L磷酸）。
1. 3 方法
1. 3. 1 研究方法 在口腔内随机选择一侧上下第一恒磨牙进行窝沟封闭（试验组）， 采用自身对侧作对照， 以对侧牙为空白对照组， 所有操作均由同一医生、护士四手操作完成。复诊用目测结合探针探诊检查法检查封闭牙及对照牙的患龋情况， 6、12、24个月后分别复查， 随访3年。复查也均由同一医生完成。
1. 3. 2 操作步骤酸蚀 ①牙面清洁：首先让患儿进行常规刷牙。然后用低速手机配锥形小毛刷刷洗牙面（本实验不用清洁剂）， 再用探针清除窝沟， 之后再刷洗牙面， 使牙面彻底清洁。②酸蚀：彻底清洁牙面后隔湿、干燥， 用小毛刷将酸蚀剂在要封闭的牙面上涂布均匀， 酸蚀面积要稍大于需要封闭的范围， 约至牙尖斜面2/3处， 恒牙酸蚀30 s， 且酸蚀液的量不要太大， 以免流到它处。③冲洗干燥：酸蚀后用三用枪头加压冲洗牙面， 冲洗牙面时间应达到20 s， 然后吹干牙面， 时间约为5 s， 以吹干后牙面呈白色雾状为准。冲洗干净后的牙齿放置棉球隔湿， 应保证唾液不能污染牙面。④将针式光固化封闭剂从窝沟的一端向另一端缓慢涂布， 让封闭剂逐渐流入窝沟， 再用细毛刷轻轻涂布封闭剂并排出气泡， 且应注意要使封闭剂覆盖面小于酸蚀面， 在不妨碍咬合的情况下可增加涂布厚度。⑤固化：用光固化机照射40 s， 照射距离约离牙面1 mm。涂布面积大且有颊腭侧窝沟者应分次照射。切不可不分面积、部位均一次照射完成。⑥检查：用探诊法进行检查， 了解固化程度， 粘结情况， 有无气泡存在， 并用咬合纸检查有无早接触点， 有问题及时处理。如有遗漏或未封闭的窝沟要按①～⑥的步骤重新封闭。⑦复查：分别于6、12、24个月检查封闭情况。
1. 4 复查标准及评价指标 封闭剂的复查标准分三级[2]：完全保留， 部分脱落和全部脱落。龋病调查按龋病、牙周病全国调查委员会制订的标准记录[3]；封闭剂保留统计以牙为单位：保留率=封闭剂保留的牙数/已封闭的牙数×100%。患龋发生率=患龋颗数/复查颗数×100%。
1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
通过3年的随诊复查， 两组在患龋率上比较：涂抹窝沟封闭剂的试验组患龋齿的几率要明显低于未行窝沟封闭治疗的对照组患龋齿的几率， 差异有统计学意义（P
3 讨论
窝沟封闭是目前一种行之有效的无创伤、无痛苦的窝沟龋预防方法， 越来越多的儿童和家长已经关注并接受了这种治疗方法。当然要获得窝沟封闭的成功和良好的防龋效果， 在很大程度上取决于儿童牙齿是否符合窝沟封闭的适应证及患儿的依从性。一般来说， 对窝沟较深、有患龋倾向的窝沟以及己经刚刚形成龋坏或者疑患龋坏的窝沟都应进行窝沟封闭。
通过3年随访可知：窝沟封闭有着明显的防龋效果， 这与同类研究是相一致的[4-7]。由此可见， 对于那些不能进行有效口腔清洁的儿童进行窝沟封闭能有效预防窝沟龋的发生， 从而减少龋病对儿童及青少年牙齿的破坏， 这样既能有效保证牙齿的健康， 也大大节省了牙齿治疗所花费的资金与时间。随着我国经济的发展， 人们生活水平的提高， 现在更应提倡预防为主， 治疗为辅。因此， 重视窝沟龋的预防， 采取窝沟封闭是很有必要的。有进一步推广使用的价值， 故值得推广应用。
参考文献
[1] 李淑华. 窝沟封闭在预防儿童龋病中的应用价值.中国民康医学， 2011， 23（12）：1492.
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[6] 杨萍， 耿发云， 瑜. 窝沟封闭剂临床疗效观察. 现代预防医学， 2006， 33（10）：1986-1987.
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