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关键词：云计算；医疗卫生；信息化建设；影响
中图分类号：TP393 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2015）35-0143-02
医疗卫生的信息化建设是城市信息化建设水平的一个重要标志，它的建设水平直接影响医疗资源的共享，对提升医疗卫生服务的质量具有非常重要的促进作用，所以备受政府以及相关部分的高度重视。在2009年国务院发表的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》中明确提出了建立医疗卫生信息系统的目标，加强医疗资源之间的共享，加强信息交流，最终建立完善的公共服务平台。云计算它代表的是计算机未来发展方向，具有非常强劲的发展势头，借助当前云计算的技术水平，充分应用于医疗卫生信息化建设具有非常重要的意义，也是当前研究的重点所在。
1 云计算概述
1.1 云计算发展历史与现状分析
云计算狭义来讲的话，它是指一种IT的基础设施的使用模式，借助网络按照一种需求和易扩展的方式获得所需要的信息资源，资源获取的网络称之为“云”。云中的资源是可以无限扩展的，并且当需要时还能够随时获取，当然由于它是多种技术综合发展的一种模式，所以它的综合技术水平比较高，发展也非常的迅速。云计算是在上世纪80年代大型计算机到客户端-服务器转变之后的一种巨大转变，它的出现绝非是偶然，因为早在20年以前有人就提出了相关的技术理念，这也是云计算思想的起源。在90年代初的时候，云计算作为一种新兴的资源逐渐被学界和业界所熟知，再加上网络技术的不断发展，分布式处理技术的提出和发展，给予了大型集中计算实现的技术支撑。之后出现的网络技术也为云计算的出现奠定了技术支持，云计算的出现绝非偶然性。目前来看云计算的种类主要有公共云、私有云、混合云、社区云等。
1.2 云计算的关键技术
1） 硬件虚拟化技术
高性能并且可扩展性的硬件虚拟化技术是云计算得以实现的技术基础，它能够极大提升资源的利用效率，提高了服务的可靠性和稳定性。当前提供硬件虚拟化技术的企业主要包括微软、VMware、IBM等。它发展的速度非常的快，能够促进云计算相关理念以及技术的发展。
2） 分布式计算技术
分布式计算技术从很久以前便已经出现，不管是在计算机领域还是其他的领域都得到了非常大规模的应用，大规模的分布式计算技术还具有性价比高、易扩展的优势。
3） 海量数据存储与管理技术
信息技术最根本的任务就是实现对信息的收集、获取、存储和管理，当前提供数据存储和管理技术的企业主要有GOOGLE、微软、IBM等，不同企业提供的技术存在很大的差异性，都具有自己独特的特点。
4） 具体应用开发技术
在云计算服务开发平台上，要尽可能多的应用具体应用开发技术来开发新的技术以便能够满足需要。
5） 应用开发平台技术
为了方便用户在系统平台上开发他们自己所需要的服务，不同种类的云计算服务平台在这一技术上存在很大的差别。比如说当年GOOGLE开发的平台主要是python，java则是刚刚起步，而那个时候的亚马逊所开发的云计算平台早已经可以用于开发各种平台。
2 云计算对医疗卫生信息化建设产生的影响
2.1 云计算的优势所在
第一、能够为软硬件的建设提供新的路径。云计算本身采用的是基于服务的理念，能够对资源进行集中，人们在利用资源的时候不再需要选择功能比较强的单人电脑，即使是性能低的电脑也能够借助云服务平台获取所需要的信息。另外云计算还为国内相对落后的硬件制造商提供了发展的机遇。对于医疗卫生信息系统的建设来讲，通过云计算模式可以充分利用当前的所有资源，整个当前零散的比较差的资源形成强大的云计算中心。
第二、能够加速医疗信息标准的统一。医疗卫生服务信息系统建设目的就是实现医疗卫生信息的共享，通过借助云计算能够实现信息共享。国内很多的医院以及高等院校都开发出了大量的医疗设备，不过目前来看医疗机构并没有实现统一的标准，兼容性比较差。借助云计算模式能够把所有的数据都整合在一起，实现对数据的统一管理，有利于加速医疗卫生服务事业的信息化建设。
第三、转变传统的医疗模式。云计算能够推动医疗卫生事业信息化的各项建设，能够将信息进行综合，影响医疗模式。在传统的模式下医生只能通过自己所处医院的设备进行检查、诊断和救护，通过借助云计算之后，能够把信息进行汇聚，在云中心进行健康信息的汇集之后，医生借助端设备就可以开展治疗。所以传统的医生跟着医院走的模式就向新的模式“医院跟着医生走”转变，在新的模式下医生可以脱离医院，带着终端设备到各个地方进行诊断治疗。
第四、能够转变信息安全固有的格局。先前我国医疗卫生事业在进行信息化模式建设时，遵循的理念是通过“树烟筒”向“搞互联”转变，当前通过云计算对医疗卫生事业进行信息化建设，打破了传统的信息模式，能够实现全网信息资源的共享和利用。不过在这种形式下，虽然实现了信息交互的目标，但是信息安全面临严峻的问题，因为在这种局势下资源和信息都处在分离的情况下，敏感数据比较分散，对信息安全的保护难度比较大。可能会导致一点出现安全问题，就会影响整个网络的安全。当前通过借助云计算能够提供规模化、集约化的服务，借助云和端分离的模式，能够最大程度保证云中心的安全性，使得在保证云安全的同时不分散精力，将困扰网络安全的问题进行扼杀，使得信息安全得到改善。
2.2 借助云计算技术发展医疗卫生信息建设的对策
第一、做好顶层设计。云计算技术它代表的是最先进信息技术的发展方向，要想最大化发展云计算技术的作用就一定要做好顶层设计。一定要保证从云计算医疗卫生应用的理论入手，要区分清楚云计算中的不同技术对医疗卫生信息建设的不同作用。借助云计算开发医疗卫生信息化时，要本着自上而下的顺序进行，最大化发挥云计算在医疗卫生领域的作用。
第二、要做好相关的试点工作。借助云计算中的虚拟技术以及理念，从现有医疗卫生领域的特点出发，循序渐进，从而能够减少风险，保证能够在安全稳定的背景下做好对现有医疗卫生信息系统的改造。要选用适合的模式让用户能够最大化获得云计算的优势，为了保证现有医疗卫生中心能够平滑过渡到云计算数据中心模式，可以借助试点运行的模式，首先在一些地方进行云计算技术的试运行，等到技术成熟之后，再推广应用，以点带面。
第三、加大力度培养专门的云计算人才。云计算技术是一种新型的技术，要想保证云计算技术能够发挥它应有的作用，就一定要加大力度进行专门人才的培养。为此笔者建议全国的医疗卫生相关院校可以开设和云计算相关的课程，从而实现云计算相关知识的普及，另外国家还可以颁布相关的制度，鼓励医疗机构开展医疗用云计算相关的研究，为实现云计算发展提供重要的人才支撑。
3 医疗云平台架构分析
通过上图我们可以发现应用层对应的服务是软件，也就是所谓的服务，和传统的体系架构相比这种模式使用起来更加方便快捷，用户可以在任何时间任何地点获取服务，只要在有互联网的地方都可以获取云服务。平台层对应的是平台即服务，它针对的是系统的开发人员，通过它能够把客户所需要的开发语言和相关软件都部署到云平台上去，开发人员还可以对软件运行所需要的环境进行自主配置，当然也不需要花费时间进行底层设施的管理，借助PaaS，客户能够得到更加专业、高质量的信息服务。基础设施层对应的则是基础设施即服务，它为用户提供的是经过虚拟化之后的信息资源，这些资源包括网络、存储、计算，客户可以按需获得服务，还能够利用这些资源来转变开发环境，不过客户是不能够控制云平台中的基础设施层的，它们对应用户来讲可以说是隐形的。
4 结语
综上所述，随着我国医疗卫生事业的不断发展，人民生活水平的不断提升，人们对医疗卫生服务事业的要求变得越来越高。云计算的出现正好能够符合当前医疗卫生信息化建设的发展要求，它应用在医疗卫生中能够提升信息化建设水平，能够提升智能医疗的服务进程。借助云计算能够把原先各个独立的医疗管理系统进行整合，实现资源共享，促进我国医疗卫生事业的进一步发展。
参考文献：
[1] 李想，陆健. 云计算对医疗卫生信息化建设的影响与对策[J].医院管理杂志，2013（1）：56-58.
【关键词】 医疗卫生机构会计制度； 医院会计制度； 基层医疗卫生机构会计制度； 核算方法
为了适应我国财政管理体制和医药卫生管理体制改革下医疗卫生机构会计核算的需要，财政部于2009年8月12日了《医院会计制度》（征求意见稿），2010年7月30日了《医院会计制度》（征求意见2稿），2010年7月15日了《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）。这两个会计制度三个征求意见稿的出台，标志着医疗卫生机构会计制度改革取得了初步成效。
一、两制征求意见稿的主要变化
现行医疗卫生机构会计制度是由财政部颁布1999年1月1日开始实施的《医院会计制度》。文中所提的两制征求意见稿是指2009年和2010年两次征求意见的《医院会计制度》（征求意见稿）和2010年的《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）（下同）。两制征求意见稿与现行医疗卫生机构会计制度相比，发生了较大的变化。从会计核算的内容上看，其变化主要表现如下：
（一）我国医疗卫生机构会计核算基础的转换
我国现行的医疗卫生机构会计核算基础采用的是收付实现制。这个会计核算基础在当时情况下实施是必要的。十几年后的今天，我国医疗卫生领域面临的政治经济环境和内部运行机制都发生了很大的变化，同时公共产品理论和新公共管理理论不断完善，都对我国医疗卫生机构采用的收付实现制提出了挑战。
为了适应这种变化，我国2009年和2010年颁布的两制征求意见稿摒弃了原有收付实现制会计核算基础，基层医疗卫生机构会计采用修正的收付实现制，公立医院会计采用修正的权责发生制，并根据两类医疗卫生机构的不同特点，采用不同的成本核算办法。如，基层医疗卫生机构的固定资产不提折旧，而公立医院则对固定资产计提折旧。
（二）整合了会计核算内容
为了适应财政管理体制改革的需要，在两制征求意见稿中都新增了与国库集中支付、政府收支分类、部门预算、工资津补贴、国有资产管理等财政改革相关的会计核算内容，将医疗卫生机构基建工程项目纳入日常会计核算体系，设置了相应的会计科目、增设了相应的会计报表和相关的报表项目，特别是根据医药卫生体制改革精神。两制征求意见稿中，都对有关药品的相关核算进行了修改，即：将现行医院会计制度中的“药品”、“药品收入”、“药品支出”等账户进行了调整，分别将其并入存货、医疗收入、医疗支出中，不再单独进行核算，并且取消了“药品进销差价”账户，以适应取消药品加成收入的核算需要。这些改革举措极大地提高了医疗卫生机构会计核算和会计信息的完整性。
（三）完善了医疗卫生机构的会计报表体系
两制征求意见稿都保留了医疗卫生机构的资产负债表，用以反映医疗卫生机构的财务状况。除此之外，两制征求意见稿中还有以下变化。一是增加了“基建投资表”，用以提供医疗卫生机构基本建设会计信息；二是为了兼顾预算管理需要，将预算资金信息从原来的业务收支中分离出来，单独设置“预算收支表”（医院会计制度）、“财政补助收支明细表”（基层医疗卫生机构会计制度）以提供预算会计信息。
虽然两制征求意见稿已具备了一定的科学性，但是，在其适用范围、制定依据、会计核算等方面都存在一定的不足。本文重点对会计核算方法的完善进行探讨。
二、两制征求意见稿中会计核算方法存在的不足
（一）会计核算基础定位不明确
《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）规定：“基层医疗卫生机构的会计核算采用修正的收付实现制”。在财政部关于《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）制定说明中提到修正的收付实现制时，列举的是固定资产不计提折旧而通过固定基金进行核算的事例。这与现行医院采用收付实现制的会计核算方法是相同的。而在《基层医疗卫生机构会计制度》中的其他业务处理上并没有明显体现出收付实现制的“修正”问题。
（二）部分会计科目设置不够合理
1.有些会计科目设置过于繁琐
在两制征求意见稿中，有些会计科目内容涵盖过大，导致明细科目层次过多，如“库存物资――药品”。为了适应新医改中取消药品加成收入的改革需要，《基层医疗卫生机构会计制度》和《医院会计制度》征求意见稿中，都将原科目“药品”从一级科目下移到二级科目。即：
库存物资――药品――药库――西药
――中药
――中草药
――药房――西药
――中药
――中草药
也就是说，药品的核算整合到了“库存物资”账户之下。在这种情况下，如果需要清楚地反映药品的信息，可能需要了解到三级四级明细科目，甚至有可能到五级明细科目。这样会极大地增加核算难度和核算工作量，也会影响会计信息的明晰程度。
众所周知，医疗卫生机构药品的核算和管理是重要的业务内容，而且现行药品管理制度改革是存在较大困难的。同时，按照新医改的规定，医疗机构，特别是公立医院的药品是逐步取消药品加成收入的。这里的“逐步取消”是存在过程的，所以对药品的信息质量要求应该是很高的，甚至可以说是高于一般存货，因此，征求意见稿中药品的核算方法难以将药品核算和管理的重要性得以体现。
2.有些会计科目反映的经济内容不够全面
在两制征求意见稿中，有些会计科目的经济内容过小，特别是有些重要的经济内容未能设置恰当的会计科目，因此不能全面反映实际发生的经济业务，如固定资产的核算。
《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）在固定资产核算中规定，固定资产不计提折旧，不设置“累计折旧”和“固定资产清理”账户。笔者看来，这种核算是不够全面的，因为固定资产的折旧核算不只是涉及支出，更重要的在于对资产进行客观反映。如果不设置“累计折旧”和“固定资产清理”账户，固定资产的实际价值则无法真实体现，这样会影响对基层医疗卫生机构国有资产的管理质量，特别是在固定资产进行处置时，无法清楚地量化处置固定资产的实际价值，容易产生国有资产流失的漏洞，导致需要更多的后续工作（如资产评估、专项审计等）来对其进行弥补，管理和核算的成本增加，而且所做的弥补工作人为成分较高，缺少具体的衡量标准。
3.有些会计科目的表述不够恰当
在两制征求意见稿中，有的会计科目在表述上过于详细，以致于和其他制度重复，如无形资产摊销年限的规定；有的会计科目的表述过于简化，使得会计核算的具体内容未能充分说明，如“财政补助结余”科目。按照政府收支预算管理的要求，财政补助结余“包括基本支出补助结余和项目支出补助结余”（见“财政补助结余”科目说明第一款）。在“财政补助结余”的明细科目中出现了“基本支出补助结余”和“财政基本补助结余”、“项目支出补助结余”“财政项目补助结余”两组概念。那么，这两组概念是不是分别指的是同一项内容？这个问题在制度中没做解释。
三、关于改进两制征求意见稿的建议
（一）恰当定位会计核算基础及其应用
在《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）中规定采用修正的收付实现制。但是如果没有一定量典型的业务支持修正的收付实现制，则没有必要一定将其会计核算基础定位于修正的收付实现制。从另外一个角度看，作为提供公共产品的基层卫生医疗机构，虽然其定位为公益性，但是成本核算也应该适度地进行。《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）中对成本核算部分并没有做较为具体的规定，如果在《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）进一步梳理成本核算的内容，修正的收付实现制就具备了相应的业务支持，那么，基层医疗卫生机构会计核算基础的理论与应用就能够实现对接。
（二）进一步优化会计科目的设置
会计科目的设置是会计制度中非常重要的组成部分，也是重要的会计基础工作。会计科目设置的合理与否，直接影响会计人员日常工作质量和会计信息质量，因此，应当对会计科目的设置进行进一步斟酌，使其更加合理。
1.进一步简化个别会计科目的设置
第一，对于比较复杂的会计科目，应进一步进行研究，尽量将其简化，如药品的核算。为了保证药品核算和管理工作质量，可以将医疗卫生机构的药品从制度中规定的二级科目提升至一级科目，即保留“药品”的总账科目。同时，如果采用医药分开的管理体制，医院完全可以减小药品存储量，所以，可以考虑取消药品中“药房”、“药库”的明细。这样药品的核算就可以简化掉两个级次，能够极大提高会计科目的明晰性，也能够减少会计核算的工作量。
第二，对于有些会计科目的经济内容过小或核算内容不全面的会计科目，应尽量完善其会计核算内容，如基层医疗卫生机构完全应该进行固定资产折旧和清理的核算，在平时不计提折旧也可以，但是固定资产进行处置时，必须经过“固定资产清理”账户进行核算，通过该账户，将处置固定资产的原值、折旧等业务得到全面反映，为国有资产的监督管理提供依据，这对于主要通过政府拨款运行的基层医疗卫生机构的绩效考核和财政公共支出绩效考评提供了重要依据。
第三，进一步完善对会计科目内容的表述，对两制征求意见稿中个别科目及其他事项解释过多的应进一步简化，如取消无形资产科目中关于摊销时间的规定，如果需要明确说明，应进行简化后列入财务制度中进行说明；对会计科目说明不够的，应进一步补充说明，如《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）中，“财政补助结余”的明细科目“基本支出补助结余”和“财政基本补助结余”、“项目支出补助结余”“财政项目补助结余”的核算内容做进一步的说明，如果是同一概念，则应统一使用一个术语；如果不是同一概念，应该对其进行补充说明。
（三）应将医疗卫生机构会计制度的制定与其他事业单位制度相协调
《医院会计制度》（征求意见稿）和《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）是从现行《医院会计制度》中分离出来的。这就要求医疗卫生机构会计制度的制定，要与我国医改的总体发展相对接，又要在自身具有一定的科学性和系统性基础上，实现医疗卫生机构中会计制度的相互协调。同时也应当与正在改革中的高校会计制度相协调，而这些制度最终都要与事业单位会计制度与财务制度相协调，与国家的其他会计法律法规相协调。因此，医疗卫生机构会计制度设计时，应当将相关部门联合起来，共同筹划事业单位会计制度的制定问题，实现医疗卫生机构会计制度的完善，并为今后医疗卫生机构会计制度与事业单位会计制度的衔接扫除障碍。
四、结束语
《医院会计制度》（征求意见稿）、《基层医疗卫生机构会计制度》（征求意见稿）的出台，意味着医疗卫生机构会计核算科学性的提高，意味着我国事业单位会计核算体系的进一步完善，也意味着我国会计理论的重要突破。因此医疗卫生机构会计制度应恰当地定位会计核算基础，最大限度地实现会计科目设置优化，科学合理地与其他制度进行衔接，以降低会计制度改革的成本，提高会计制度改革的效益，最终实现事业单位会计制度体系的整体优化，为提高事业单位会计信息质量奠定基础。
【参考文献】
自新医改实施至今，国家一直非常重视基层医疗建设，在政策上、财政上均给予大力支持。国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年》指出，要完善乡镇卫生院、社区服务中心建设标准，2009年全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县1~3所。今年是我国医改三年重点实施方案的“收官”之年，县医院、乡镇卫生院、村卫生所的面貌在这两年内都发生了翻天覆地的变化。
全国政协委员、中国工程院院士、我国著名心血管专家高润霖说，他在基层医疗卫生单位调研时，亲身感受到了乡镇卫生院在改革中的巨大变化。即使在边远地区，大多数乡镇卫生院也已按卫生部规定的标准进行了改造和修建，使用了卫生部规定的统一标识，油漆的颜色都是相同的，科室标牌还有中、英文两种文字。不过，与硬件条件的巨变不同步的是，几乎所有乡镇卫生院就诊病人都很少，即使一些有规模的中心乡镇卫生院病人也不多。其主要原因是乡镇卫生院从业人员专业技术水平不高，这成为制约乡镇卫生院发展的瓶颈。据了解，当前边远地区的乡镇卫生院基本无正规大专学历的医务人员，老中专毕业生已算较高学历；较发达地区有正规大专学历者一般也不超过10%，经成人教育获得大专学历者可达到20%~50%。
为了强化基层医疗，国务院实施方案指出，制订并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医生计划，用三年时间为乡镇卫生院培训医疗卫生人员36万人次；当年已招录农村订单定向免费培养医学生5000名，为乡镇卫生院招聘执业医师8958名；实施方案还指出，要完善城市医院对口支援农村制度，继续实施“万名医师支援农村卫生工程”，落实好城市医院医师晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策，鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作等。这些政策的及时出台，可为乡镇卫生院的人才来源提供保证；但如何确保这些人才“留得住”，也是亟需解决的问题。高润霖院士建议，应制订具体措施保证国家免费为农村定向培养的全科医生能回到农村服务，并保证至少连续服务几年以上；解决好乡镇卫生院医师的编制、工资、业务学习等问题，对基层医务人员晋升的标准另行制定，不宜与大医院采用相同标准；边远地区乡镇卫生院除修建工作用房外，还应由政府出资修建职工周转生活用房，保证大学毕业生到农村能“下得去”，也“待得住”，能安心工作。
求爱被拒 为达目的疯狂想赚钱
金学华1981年3月12日出生于四川省资阳市普通的农民家庭，2005年7月从成都某医学院毕业后，应聘到成都某医院做内科医生。开初三个月是实习期，带他的是名叫贾树刚的男医生。贾树刚比金学华年长十岁，已有妻女，大学毕业后一直从事医务工作，应聘到该院工作已有五年。贾树刚对金学华说：“好好干，我可以把我这些年积累的医学知识全部传授给你!”金学华深为感动，亲切地称呼贾树刚为贾哥。在贾树刚的指导下，金学华以出色的医术和对病人谦和的态度博得了领导好感，提前一个月转为正式医生，由此，金学华和贾树刚的关系更进了一层，两人情同手足。
2006年3月，医院又招聘了一批医护人员，一个叫陶梅的姑娘被分配到金学华所在科室。金学华第一眼见到陶梅时，还不曾有过恋情的他就有一种被电流击中的感觉。陶梅身材高挑，长相清纯，笑起来，嘴角会露出两个甜甜的酒窝，穿上护士服时，给人以出水芙蓉之美。通过了解，金学华知道陶梅是四川宜宾珙县巡场镇人，1983年生。巧合的是，陶梅和他毕业于同一所大学。此后，他便对陶梅格外殷勤和体贴，独在异乡的陶梅也不拒绝金学华的关心。到了星期天，金学华约请她吃饭玩耍，她也从不爽约。金学华知道，自己已经深深地爱上陶悔了，可生性腼腆的他一直不敢向她正式表白。
2006年五一节长假期间，金学华约陶梅去龙泉驿区的洛带古镇玩，中午吃饭时，金学华喝酒壮胆，终于向陶梅表白。不想，却遭到陶梅的婉拒：“我现在只想把工作做好，多挣钱!”金学华以为陶梅爱钱，但陶梅接下来坦诚地告诉他：她家里很穷，至今还欠着学校上万元的学费，毕业证被扣，她现在还在实习期，医院转正是需要提交毕业证存档的；再加上她还有一个读中学的妹妹等着她挣钱供养。
面对陶梅的婉拒，金学华急忙说：“我们在一起，不是也可以工作挣钱吗?”陶梅说：“我不想分心，请你原谅!我现在真的只想好好工作，好好挣钱。”陶梅说完这话，轻轻地叹息了一声。这一声叹息，让金学华感觉到陶梅身负的千斤重担，自己这么喜欢她，为什么不为她分担一些呢?金学华偏执地认为：现在陶梅最需要的是钱，如果我想办法挣钱帮她，她一定会感动并接受我的。
可是，自己每月只有1000多元工资，除去生活必需开支所剩无几，到哪里去挣那么多钱给陶梅呢?一次，金学华向贾树刚说了自己的苦处，想求他借点钱。贾树刚犹豫片刻，还是答应借1万元给他。金学华拿到钱后交给陶梅说：“我家里是做生意的，不缺钱花，这1万元你先拿着，取回你的毕业证要紧。”陶梅推辞说：“不行，我不能要你的钱!”金学华说：“就当是我借给你的还不行吗?欠我总比欠学校的好吧?再说，你转正需要毕业证啊!”陶梅听金学华这么说，感动地收下了，第二天，她就请假去学校交清学费，拿回了毕业证。没多久，陶梅就顺利转正了。果然，陶梅对金学华的态度比以前更亲切了，常常哥哥长哥哥短地叫个不停，金学华知道，只要再继续努力一把，就成功了。
铤而走险 不惜置钢针于体内
借了贾树刚的钱以后，金学华感觉自身的压力重了，希望能尽快还钱，而且每天见到在自己身边忙前忙后的陶梅，他心里就一阵阵隐痛，他想让陶梅有一份更轻松的工作，自己能挣钱给她花……金学华一直被这些问题困扰，工作常常不在状态。
金学华一直患有慢性阑尾炎，长期需要服药。有一天他服药时，贾树刚突然把他拉到一边说：“学华，我有个挣钱门路，保证你既能尽快还我钱，还能狠赚上一笔。那时陶梅就是你的啦。”金学华听贾树刚这么说，突然眼睛放亮，把胸脯一拍，说：“只要能挣钱，再大的苦我也愿意吃!”“钱到手之后我们一人一半，你答应吗?”“贾哥，一言为定。什么门路?你快说!”贾树刚不动声色地说：“我们都是医生，作为医生，你最怕什么?”金学华不假思索地说：“怕医疗事故，怕自己医治的病人找麻烦!”贾树刚急切地说：“是啊，如果抓住医生这一软肋，让他出点血简直不费吹灰之力!”金学华还是不明白贾树刚的意思，贾树刚压低声音对他说：“你现在患有阑尾炎，我陪你去医院做手术，回来后，我再放根针在你肚子里，以后你再找到这个医生，说是他给你做手术时留在体内的，向他要赔偿，他能不给吗?”金学华听贾树刚这么说，不由全身冷汗直冒：“这怎么行?这不是犯罪吗?”
贾树刚很有经验地说：“放心吧，这样做绝对天衣无缝!”金学华恐惧地说：“那针在我肚子里，不是很危险吗?”贾树刚摆摆手说：“不会的，人的体内多一根针，根本不会影响到身体。再说，敲到钱后可以马上取出来。”金学华为此想了一晚，最终为钱下了决心。
2006年9月25日，金学华在贾树刚陪同下，来到双流县某医院做了切除阑尾的手术。术后的第14天夜里，在自己医院的手术室里，贾树刚为金学华做了“放针手术”，贾树刚将金学华的阑尾切口重新割开，将一根两厘米长的手术针放进了金学华的腹腔。金学华以为，一根小小的手术针在自己肚子里根本不碍什么事。贾树刚也这样安慰他。
哪知，第二天起床时，金学华明显感觉自己弯腰都困难了，他根本不能坐，一坐下就会痛得直掉汗。一次下班后，医院办公大楼的电梯出现故障，只能走楼梯，金学华每下一级楼梯腹部都一阵剧痛，突然身体失衡，在楼梯上摔倒并滚下好几级楼梯，他的脑袋顿时鲜血直冒，疼痛难忍。外伤加内患，他痛昏过去。此时，陶梅正好走在他后面，见状大惊失色，急忙把他扶起来送到科室休息，又给他包扎了伤口。见陶梅这么关心自己，金学华觉得自己的努力没有白费。
忍受着难熬的苦楚，金学华多次问贾树刚，什么时候可以敲诈医生，然后把针取出来。贾树刚告诉他：“你再忍忍。若敲诈早了，对你的身体没有产生什么严重后果，最终索赔不了几个钱!而且，两次手术相隔时间太短，去找他们容易露出破绽，这样我们就前功尽弃了。”听贾树刚这么说，金学华咬了咬牙，决定继续忍受下去。他心里想，只要多坚持一天，就能得到更多的赔偿，就能早一点让陶梅接受自己。
金学华企图通过药物治疗减轻痛苦，他给自己用各种药物治疗，但以失败告终，不仅疼痛未减轻，又因频繁的药物刺激影响了膀胱等器官，造成尿频、尿急、尿失禁等并发症，使金学华在精神和肉体上受到极大痛苦，令本已虚弱的身体雪上加霜。就这样，在剧痛的煎熬中，金学华度过了艰难的一天又一天，他不但因此患上了严重的失眠症，而且，原本有75公斤
体重的他，一下子瘦到了50多公斤。
不仅如此，手术针的存在给金学华的工作也造成了严重影响，巨大的痛苦时时袭扰着他。坐、立、蹲、行等都受到限制，动作稍有不慎，便会刺骨般疼痛，不得不经常请假休息。领导多次找他谈话，他也不敢说明原因，只能以病假的名义休息。回到家里，遇刮风下雨等气候变化时，疼痛加剧，并伴有不明原因的高烧，金学华只得卧床休息。日子在困苦中一天天过去。
伪造证据 大胆敲诈手术医院
2007年1月2日上午，已经瘦得不成人形的金学华给贾树刚打了一个电话，问是否可以开始向医院索赔。听见金学华虚弱的声音，贾树刚怕金学华撑不下去会破坏整个计划，于是连忙答应，带金学华去四川省人民医院拍了x光片。给金学华拍片的医生异常吃惊地说：“你的腹部怎么会有金属异物?”金学华也故作吃惊地说：“怎么会这样?我去年9月做了阑尾炎手术后，肚子一直很痛。是不是里面有东西作祟?”拍片医生愤怒地说：“这一定是手术后遗留在你体内的手术针。天底下怎么会有素质这么差的医生?你得赶快取出来，不然会很危险!”
拿着省医院的x光片及x光片诊断报告，金学华就像握住了陶梅对他的爱，然而贾树刚告诉他说：“为了更具证明效力，你再去华西医院检查，两家大医院的检查报告汇总在一起，对方想抵赖也不行了!”金学华随即又去华西医院，x线透视摄影会诊单的结果让医生们大吃一惊：在深入腹腔一厘米处，发现了2厘米长的类似针形的物影!医生同时不解地问金学华：“这根手术针在你体内应该有好几个月时间了吧?照你的体质看来，此前你一定很痛，为什么等到现在才来检查呢?”金学华连忙说：“我没有钱，以前痛的时候，就随便吃点药，根本没在意!”医生们非常震惊地说：“这根针已经和你的腹腔长在一起了，再不取出来，会有生命危险!”金学华一听，浑身冷汗直冒，但他急忙解释说：“我这就回去筹钱，明天就来做手术!”说完，匆匆离开了医院。
拿着华西医院拍的x光片回来后，金学华把华西医院医生的话转述给了贾树刚，贾树刚对金学华说：“时机已经成熟，马上你就苦尽甘来了!”金学华想到数月的痛苦就要有回报了，内心高兴不已。第二天，他便和贾树刚一起来到阑尾切除手术医院，找到主刀医生所在手术科室的主任成在刚，非常愤怒地叙述了事情经过，要求立即赔偿10万元。成在刚着实吃了一惊，有着十几年手术经验的他慌忙拿过片子仔细看了几遍，一点没错，金学华体内果然有一根两厘米长的手术针!成在刚也不由得有些慌神，他一边安慰金学华，一边找当时的主刀医生了解情况。主刀医生拿过片子仔细看了几遍，面露怀疑的神色说：“术后清点器械时没有发现异常啊!而且我当初并没有使用过这样型号的手术针，还是等针取出来再作定论吧!”听主刀医生这么一说，一旁的贾树刚怒气冲冲地说：“我这个兄弟长这么大，只在你们这里做过一次手术，不是你们留下的针是谁留下的?你们必须马上赔偿10元!”贾树刚一边说着，一边去解开金学华的衣服，指着手术疤痕说：“你们仔细看看，身上除了切除阑尾的伤口外，没有任何做过手术的痕迹。你们这群无良医生，还敢抵赖!”
成在刚一时无言以对，见金学华二人证据确凿，便答应给3万元钱并无偿为金学华取出手术针，但二人嫌钱太少。成在刚加码到42000元，贾树刚和金学华坚持称：“至少得先给6万元，少一分也不行!”双方谈判到当晚11时都没有达成协议。贾树刚最后对成在刚说：“没什么好谈了，准备6万元，明天我们来拿!”说完，和金学华气冲冲地离去。
回到家里，金学华感觉身体的疼痛轻了，他庆幸几个月的隐忍没有白费，终于可以拿到钱了。这不但可以还清借贾树刚的钱，还可以再拿1万元给陶梅，让她供妹妹上学。这么一来，陶梅一定不会再拒绝他的爱了。沉浸在美梦里，金学华睡了几个月来的第一个安稳觉。
双双进监牢 发财梦转眼成空
1月3日早上8时许，由于贾树刚临时有急事，先让金学华单独去成在刚的办公室要钱。金学华和成在刚一直谈判到当天下午4时，双方签了一份协议。协议约定：先赔偿金学华医疗费、误工费等共计6000元，其他赔偿费用待手术取出异物后再协商。成在刚马上把6000元钱交到了金学华手里。在双方签订的补充协议中，约定成在刚的科室从2007年1月1日起至2008年12月31日，每月向金学华支付2000元补贴费用，一共48000元。拿到6000元现金48000元的“合同保证”，金学华比较满意，出门后他给贾树刚打了个电话，“汇报”了自己的“成果”。没想到贾树刚不认可：“一定要拿到现钱!不然事情一拖就会复杂的。你快回去，要求成在刚马上支付48000元，我马上过来!”
关键词：基层医疗机构；医疗卫生体制改革；困惑；建议
我县作为全区第一批基层医疗机构改革试点县，从2012年2月28日启动至今，历时5年的医疗体制改革进程，笔者认为并没有达到温总理提出的"让人民群众得实惠，让医务人员受鼓舞"这一检验医改成效的标准，也没有达到让"医务人员满意、群众满意、政府满意"的预期效果，相反还出现了很多的负面影响，或许，这可以说是改革时期出现正常的现象，但改革既然已经到了"深水区"如果再不进行拯救，基层医疗机构将重新会陷入半死不活的状态，医改也势必失败！
人、财、物是一个医疗机构生存和发展的根基，这三者相互关联、相互影响、相互促进和制约。而现行的医改政策对这三方面有着什么样的改革和保障？在执行中又存在着什么问题呢？现行医改政策及在执行过程中存在的困惑和问题如下。
1 编制问题
《广西壮族自治区乡镇卫生院机构编制管理暂行规定》明确：乡镇卫生院人员编制综合考虑服务人口数、年门诊量、年住院量、公共卫生等因素核定。人员编制实行总量控制，各县（市、区）的人员编制总数原则上控制在服务人口的1.2‰以内，所涉及的服务人口指户籍人口数，不包括流动人口。
以我县为例，全县11个乡镇卫生院，总人口数35.8万人，按1.2‰比例重新核定后的编制433名，但实际在岗人数为名，其中编外聘用名。导致这种编制人员仍然不能满足卫生院工作需要，仍需大量临时聘用人员的原因，笔者认为，主要是计算核定的口径不对等，医改政策是按服务人口核定，而在实际的临床工作中是按照床位数来配备医务人员服务于患者的！按综合医院建设评审标准，临床编制按病床与工作人员之比为基数计算，每千人口按0.6-1.5张床位配备，每个床位按1：1.4～1.6配备医生和护士，如此计算，我县35.8万人口应该拥有2148～5370张床位，3007～8592名医护人员，缺口名。
2 人员管理问题
按照《广西壮族自治区关于加快建立基层医疗卫生事业单位用人新机制的通知》要求，基层医疗卫生机构重新核定人员编制后，所有新进人员（包括医改中聘用的原编外人员和通过公开招聘新进入单位人员）实行新的用人机制，即实行"定编定岗不定人"，不再办理入编手续。
按照新的用人机制，即实行"定编定岗不定人"，不再办理入编手续。在现实中出现很明显的不稳定，①按照新的用人机制，目前基层医疗机构有四类身份的人员，分别是原来在编在岗、定编定岗不定人、后勤控制数、临时聘用四类，人员相互之间心存有差别；②"定编定岗不定人"，不再办理入编手续更加重了新进人员心理上产生差别的想法；③其它部门对医改政策不了解，在培养和选拔人才方面不予以认同，如新进人员由于不再办理入编手续，在选拔或推荐干部时，组织部门认为不办理入编的人员不予以考虑，直接造成新进人员心理上落差。
3 岗位设置和竞聘上岗问题
卫生事业单位岗位分为管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三种类别，具体结构比例为：管理岗位占单位岗位总量的10%左右；专业技术岗位一般不低于单位岗位总量的80%；工勤技能岗位一般不超过单位岗位总量的10%。而专业技术高级、中级、初级岗位内部不同等级岗位之间的结构比例又有规定，如高级的二级、三级、四级岗位之间的比例为1：3：6；五级、六级、七级岗位之间的比例为2：4：4；中级的八级、九级、十级岗位之间的比例为3：4：3；初级的十一级、十二级岗位之间的比例为5：5。
目前基层医疗卫生单位专业技术人员基本上是高级人才少，同时，也因为长期不增加编制没有新进人员，初级专业人员也少，形成两头小中间大的现状，由于岗位比例设置的限制，迫使不少中级专业技术人员被"高职低聘"，一些同志考上中级职称却近10年尚未获聘，不仅极大地挫伤了医务人员的工作积极性，随之引发的申诉、上访及不良情绪也使各项工作陷于被动。
4 绩效工资与绩效考评问题
依据有关精神要求，按"托底不限高"的原则核定基层医疗卫生事业单位绩效工资水平和总量，对绩效工资结构进行了调整，也就是说个人的绩效工资总量=托底工资+季度奖励工资+年终绩效工资增量。
从工资结构来看，托底工资是各地按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相接的原则核定并按月发放，也就是说卫生事业单位人员工资不得比其它事业单位人员工资相差太大；其次奖励性工资是通过考核合格的按季度发放，而年终绩效工资增量必须在当年收支收支结余部分的30%以内提取发放。要想激励医务人员只有发展业务争取收支结余量增大才能有奖金。
然而，在实际中实行绩效工资后效果低微，医务人员工作积极性不高。①医务人员绩效工资总量核定低（托底线底）；②奖励性绩效工资按季度发放，发放周期长，与实施前（按月发放）相比，难以调动医务人员积极性；③一些基层医疗机构由于一定的客观条件，单位要想通过增长业务提高收入受到限制只能保基本，没有奖励；而一些有能力的医疗机构在通过自身的业务发展大幅度地提高收入以后，却因只充许发放结余的30%而大感受挫，其未体真正现出"托低不限高"的激励机制。
5 经费保障问题
国家医改方案明确规定：政府必须负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。政府负责公立医院基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担公共卫生服务等任务给予专项补助。
不可否认，医改实行这几年国家着实投入了大量的财力做到了"保基本"，然而投入的资金是否到位产生效益；是不是在财政支撑为主的新体制下又形成新的大锅饭？从我县调研来看，主要有如下问题。
5.1按"核定任务、核定收支、绩效考核、差额补助"的原则来核定乡镇卫生院的经常性收支，对核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的基层医疗卫生机构，其差额部分根据隶属关系由基层医疗卫生机构同级政府统筹财力予以足额安排。换句话说，卫生院年终亏损了财政才有补助，这样一来卫生院与其拚命地发展业务得到微薄的年终结余30%的奖励，还不如悠然自得，"干多不如干少，到着吃劳保"的想法和行动已见分晓。
5.2公共卫生服务项目补助不按实际户籍人口数拔付，而是一直采用医改启动时当年年报数据，比实际户籍人口数少存在资金缺口，以至于乡村医生认为卫生行政部门克扣应给的补助，被动地工作，补助没有产生效果。
5.3地方政府投入依旧不足，配套资金有承诺但没兑现，卫生院仍然靠自身业务发展举步为艰，想要发展业务得增加投入，投入的增大会影响到员工年终结余奖励的分配，卫生院发展劲头不足。
5.4财政投入的基础建设项目，项目建设方案落后于卫生院实际需求，项目建设标准长期落后于实际需求；每次下达的项目资金量小，无法按标准要求建设；由于标准太低要达到与实际需求的业务用房，则资金缺口较大导致卫生院负债，纯属于"送领带，配西服"工程。
5.5上级统一招标采购的设备难以使用。采购到的设备并不实用，设备功能、参数多数落后于实际所需，且无售后服务或联系不到厂家，一旦出现小毛病只能自行修理或直接作废，浪费资金。
医改是一项十分复杂艰巨的的任务，是一个渐进的过程，不可能一蹴而就。国家明确了近几年的重点改革任务重心是保基本、打基础、强基层、建机制是正确的，但也看出在改革实行的过程中确实存在有很多问题，特别是在人事制度改革方面没有真正地起到激发医务人员这支医改主力军的作用，医务人员不受鼓舞，老百姓又如何得受益，社会和政府又怎能满意。结合我县医改以来的调研分析提几条建议：①医改是政府的重要职能必须承担责任，在组织、协调、人员、经费上确确实实地给予保障；②人员编制的核定应该广泛综合人事、卫生等部门的标准，测算口径既要符合人事部门要求又能满足卫生临床工作需要。同时，还要考虑到改革后新进人员的政治身份导向；③基层医疗机构的绩效增量奖励是医改目前激励医务人员的有效制度，提取30%收支结余作为奖励达不到改革前效果，在保障提取单位事业发展基金后，提高收支结余比例到40%～50%作为奖励发放，将会有较为大的改观；④医疗专业技术人员是纯技术人员，不等同于其它机关事业单位工作人员，要鼓励医务人员不断钻研和学习提高医疗技术才能不断培养出人才，建议取消医疗卫生事业单位职称等级指标比例限制，由各单位按实际需要聘任以稳定人心，留住人才；⑤基础设施建设项目：一是集中资金，分期分批，以市、县为单位逐个逐个地一次性完成市、县乡镇卫生院基础建设，既节约成本资金量又充足可达到建一个达标一个卫生院。避免出现一个卫生院二次、三次建设，重复投入前期经费且浪费土地建设又不达标，同时由于建设周期长，浪费大量人力物力，影响卫生院业务发展；⑥将采购医疗器械资金下拨到县级，由县级广泛征求乡镇卫生院的意见后以县为单位集中采购比较合理，售后服务也相对更好；⑦建议制定医疗设备投入标准及5年、10年规划，让各医疗机构对准备投入的资金、设备项目心中有底，尽量避免重复投资导致的浪费；⑧必须强调地政府保障卫生院正常性的财政投入到位，不能加重卫生院财务负担，坚决打断卫生院买不起设备，留不住人才，陷入"缺钱-缺人-更缺钱-更缺人" 的不良循环链。
参考文献：
[1]曾文利，卫慧敏.对深化医疗卫生体制改革的思考和评价[J].中国社会医学杂志，2012，29（5）：310-312.
表2显示:2004—2008年国内查新项目与国内外查新项目的比例分别为55.8%、44.2%,说明国内查新多于国内外查新。一方面是因为中医药研究为我省的一大特色,另一方面是因为地县市科研力量薄弱,以技术引进和本地特色为主;而省级医疗卫生机构、科研院所和大中专院校及其附属医院的国内外查新项目较多,这说明这些单位科研能力强,承担了前沿科技项目。
查新项目学科、专业分类
学科按《中华人民共和国学科分类与代码国家标准》分类。
(1)表3显示:临床医学的查新项目在总查新项目中所占比例为52.2%,中医学与中药学占22.8%,交叉学科占10.6%,预防医学与卫生学占8.7%,基础医学占2.8%,药学占2.6%,其余学科比例均较小,说明临床医学的研究课题在科研中占主导地位。此外,基础医学查新项目占2.8%,这可能与基础医学课题的完成需要时间较长,且较难出成果有关。还需关注的是交叉学科也在以每年接近3.5%的数量增加,临床医学和基础医学、中医药学、预防医学与卫生学等学科交叉,表明对临床医学的研究逐步向专科兼顾全科发展。
(2)表4为部分专业分类的统计结果,笔者选择研究项目较多或每年数量有所增长的专业进行统计,结果显示:研究较多的专业依次是中药学、肿瘤学、中医学、医学影像学、妇产科学、心血管病学等。近几年研究也侧重于临床诊断学、医学影像学、护理学、流行病学、口腔医学、中医学和传染病学等,研究人员开始重视对人类威胁较大的疾病,注重改善人们的生活、生存质量,提高疾病的诊治能力。在基础医学中,生物医学工程学每年都有近5项的查新。卫生管理学2008年增至7项。
查新项目月分布
由图1可知,每年不同的月份查新项目的数量有较大的波动,查新主要集中在每年的3~7月和10~12月,这主要与课题申报和申报奖励规定的时间有关,申报奖励月份多在每年的4、5月,科研立项查新多在10月,而课题鉴定主要集中在年底。查新时间过于集中,查新人员需要在短时间内出具多份查新报告,超负荷工作,可能会影响查新质量。为此,应建立灵活的应急措施,并与科研管理机构沟通,及早通知项目负责人提前准备,分散课题,还可以组织讲座,使项目负责人了解查新流程,了解查新工作,做好充分准备,进而提高科研质量。
查新单位性质的分布
表5统计的数据显示:2004—2008年查新项目最多的查新项目单位性质以省直医院为多,占总查新单位的51.8%,其次是地市医院占15.9%,再次是科研院所、大中专院校及其附属医院、县区医院、企业医院。
大中专院校所占比例不大,原因是高校图书馆设有查新点,另外一部分查新项目因地理位置分流至省科技情报所;部队医院查新项目占1.7%,主要为科研立项或申报奖励,申报项目的级别较高,包括国家“863”、“973”项目;私立医院、制药厂或医药公司的查新课题从无到有,说明它们重视提高医药质量,逐步走向规范管理。另外,有个别项目是医院和制药公司合作承担,项目委托者是制药公司,联系人是医院,说明研究人员渐渐意识到创新不仅要在理论上创新,还要真正应用于临床中。
查新地区分布
由表6可知,兰州市的查新项目最多,占总查新地区分布的76.9%,主要是因为兰州作为省会城市,省级医院、科研院所、高校等都设在这里,其他地区以武威、天水、酒泉、白银居多,金昌、张掖、庆阳等地的查新项目较少,这与该地区的科研项目管理政策有关。
课题负责人职称
表7统计结果显示:20.0%的课题由正高人员负责,41.4%由副高人员负责,38.1%由中级人员负责。副高人员的比例和中级人员的比例较高,说明正高人员主要是负责一些前沿的、级别较高的科研项目;副高为中间力量,既担负着学科发展的重任,又担负着学科人才培养的重任;中级人员实践经验多,由高级人员帮助负责一些项目的完成。
体会
随着国家对科技创新的投入加大,科研项目的申报渠道相应增加,统计的查新项目数量显示:每年申报立项、成果鉴定、专利申请等都在递增;查新报告也是科技项目申报时必须提供的材料。由此可见,查新在科技管理工作中起着越来越重要的指导作用,已成为科技工作中不可缺少的环节。对研究人员来说,通过查新可以了解其研究领域的国内外动态、研究热点和空白点,补充研究项目的内容,指导研究方向,增强研究人员创新意识,更加明确选题,提高科研素质。从这次的查新统计分析中,笔者深切体会到,查新需要更科学、更规范、更方便的管理,以配合科技管理部门的高效工作,为科研人员提供便利的服务,促进查新工作的开展。
(1)在整理数据资料中,笔者体会到查新的接题受理环节是查新工作的第一步,这一步直接决定以后存档资料的完整性。查新接题受理人员也是查新人员,遇到高峰期只关注查新的内容,不注意委托人的一般信息。在整理数据时,我们发现有些查新委托合同填写不全:委托单位地址不填、项目负责人职称不具体(笼统的填“副高”或“中级”等)、查新性质填错、项目来源和级别含糊、申报部门不明确等,这使存档资料不完整。在统计过程中,笔者返工补全资料,加大了工作量,占用了一定的时间。登记表的项目较
委托书简单,有些项目已不好查补,在这次统计指标中,将原本要统计分析的项目来源、申报渠道、课题级别,课题负责人的年龄、学历、研究领域等因数据不完整未做进一步的分析。 (2)在统计过程中,笔者将统计数据先录入Excel表格中,再进行分项统计,工作量大,统计项目不全,如要分析当前的研究热点,由于关键词、主题词没有录入,仅靠项目名称还无法准确分析。在查新项目管理中,提供统计数据只能从登记表中获取,因统计指标少,对于多项检索与查询,不能一目了然;在日常工作中,查新委托人当面或通过电子邮件提供委托合同,查新人员受理后手工登记、备案,影响工作效率,这些都严重限制了查新项目的科学管理。
(3)这次统计分析中,笔者对项目的资金渠道及项目获奖情况未能统计。项目资金及所获奖项情况,要通过查新用户的意见反馈或查新人员的回访确定。现在的工作模式,使这项工作不能落实,也不利于用户随时查询其报告的完成进度。
(4)目前还没有评价查新质量的标准。影响医药卫生项目查新质量的人为因素主要有查新人员所具备的医学专业知识、图书情报知识、文献分析能力、文字表达能力、外语和计算机水平等。受理的查新项目专业繁多,查新人员需要请教相关专家,但在查新工作中并没有现成的专家。如笔者的统计指标中仅有课题负责人姓名、职称等,其专业并不具体,这提示必须有一个专家平台,以提高查新质量,促进查新工作的发展。
(5)在分析查新数据中,笔者发现目前查新的服务范围较窄,主要为课题立项与鉴定,这一方面反映科研人员的查新意识淡薄,认为查新只是申报和鉴定课题的一个必要条件,还没有认识到查新是一种提供信息情报的方式;另一方面反映出查新工作宣传力度不够。查新咨询不仅可以查新,还可以帮助科研人员选题、定题、文献跟踪服务,再深层次可利用数据资源开展专题信息分析、情报竞争研究等。
(6)科技管理部门要求申报课题必须提交查新报告,很多资金项目要求网络上报。笔者目前还是通过扫描查新报告上报,这给用户造成很大的不便。
医药卫生查新管理系统构想
鉴于以上体会,笔者认为为了提高查新工作效率、查新报告质量、查新管理水平以及查新服务能力,必须开发医药卫生科技查新管理系统或信息平台,将传统的查新工作模式转变为开放式、多元化、数字化和网络化的新模式。目前,随着计算机技术、网络及信息技术的应用发展,科技查新管理系统的研发也在不断地改进。2005年前公开报道的“四川省医药卫生科技项目查新管理系统”、“东南大学图书馆科技查新档案管理系统”、“甘肃省科技查新项目管理系统”、“军队医药卫生科技查新计算机管理系统”等,多局限于实现科技查新档案的管理。
农村医疗卫生服务体系建设的探索和成效
近年来，丽水市各级、各有关部门认真贯彻中央“以农村为重点”的卫生工作方针，创新改革，加大投入，加强农村医疗卫生服务体系建设，有效促进了农村卫生事业的长足发展。一是以县级医院为龙头、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）为基础的“三级”农村医疗卫生服务框架体系初步建立。农村卫生服务中心、服务站设置率分别为94%、53%。二是农村医疗卫生基础设施逐步改善。近年来新建（扩建）乡镇卫生院82家，新建医疗用房3.1万平方米，修缮医疗用房1.5万平方米。三是农村医疗卫生队伍建设有新进展，现有乡镇卫技人员2905人，大专及以上学历1113人，中级及以上职称282人，村卫生室从业医生1114人。四是新型农村合作医疗制度保障能力稳步提高。新农合覆盖率一直保持在90%以上的较高水平，筹资标准和保障水平也逐年提高，目前人均筹资达到300元以上。去年以来，农村公办医疗卫生机构分步实施基本药物制度，药品实行零差价销售，药品价格总体降幅31%~49%，使群众普遍受益。五是城乡基本公共服务水平有明显提高。三大类12项基本公共服务项目以县为单位综合达标率保持在90%以上，城乡居民健康素质不断提高，平均期望寿命77.37岁，比全省平均高0.67岁。
农村医疗卫生服务体系建设存在的突出问题
与城镇相比，与发达地区相比，我市农村医疗卫生服务体系仍显薄弱，农村人口健康水平差距明显，而且城乡差距有进一步拉大的趋势。一是农村医疗卫生服务体系不健全，城乡资源配置失衡。在农村，总人口占80%以上，而卫生资源却不到10%，反差明显。丽水市区医疗卫生条件从全省整体看也不显落后，但广大农村地区差距就比较大。全市医疗卫生固定资产28亿元，农村仅占1.6亿元（原始名义价）。现有乡镇卫生院不少功能缺失，无法承担基本医疗服务。村级医疗卫生网底更为薄弱，相当多的村办卫生室名不符实。二是农村卫生投入不足，农民医疗负担偏重，以致农民因病致贫、因病返贫情况时有发生。全市财政投入卫生事业经费中用于农村的比重仅为27.6%，农民医疗实际自负70%以上。据世界卫生组织调研，患者自费比例达70%以上，因病致贫情况就会很高（5%以上）。三是农村卫生基础设施薄弱，基本设备短缺。乡镇卫生院25%未配齐“新五件”，87%未配齐“新六件”，绝大多数村级和部分乡镇卫生机构仅限于“老三件”，难以有效满足农村基本医疗需求。四是农村医疗卫生队伍建设滞后，整体素质偏低。乡镇卫技人员中高级职称和本科学历不到10%，无职称和高中及以下学历还有20%以上。同时，由于农村条件艰苦、收入偏低等原因，农村卫技人才外流严重。五是农村医疗卫生机构服务能力和水平偏低，管理不尽人意，存在城市大医院“人满为患”与基层医疗机构“门庭冷落”的明显反差。国际经验表明，医疗卫生资源利用量科学合理的结构应呈“金字塔”形。从国际看，60%~80%在基层机构，20%~40%在大医院和专科医院。而我们正好相反，呈“倒金字塔”形，从而加剧了农村“看病难、看病贵”问题。六是部分地方对农村卫生存在认识偏差，改革推进不平衡，存在试点县全省典型与部分地方进展缓慢的明显反差。对新一轮农村医改，部分地方存在观望、畏难情绪，政策措施落实不到位，改革推进不尽理想。
加强农村医疗卫生服务体系建设的基本原则和方向
当前及今后一个时期，我们必须以贯彻落实国家和省委、省政府深化医改重大决策部署为主线，着眼于人人享有基本医疗卫生服务，加快构建形成与经济社会发展相适应的新型服务体系，做好“四个坚持”，着力解决农村群众“看病难、看病贵”问题。坚持政府主导，基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”，着力解决好“有地方看病”问题。明确农村医疗卫生服务公益性方向，强化政府主导责任，加大财政投入，切实改善农村基本卫生服务条件，构筑农村医疗卫生设施建设的新基础，实现基本公共医疗卫生服务全覆盖。坚持以人为本，基本建立“稳得住、下得去、干得好”的城乡基层医疗卫生队伍，着力解决好“有人看病”问题。围绕人才培养、吸引和使用三大环节，深入实施基层卫生人才队伍建设规划和素质提升工程，基本满足“小病不出基层、大病不出县城”的医疗人才支撑要求。坚持利民惠民，基本建立药品供应保障新体系，着力解决好“看病贵”问题。着眼于转换“以药补医”的机制，全面实施基本药物制度，提高群众用药安全水平，从整体上降低群众药费负担。坚持改革创新，基本建立“大院带小院、县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡医疗卫生统筹发展新机制，着力解决好“有机制保障看病”问题。致力于促进政府医疗资源配置效率与群众服务满意度双提升，通过改革整合城乡医疗卫生资源，提高配置效率，促进均衡发展，从制度上提高城乡医疗资源的整体运行效率和服务水平。
加强农村医疗卫生服务体系建设的具体措施
公益性定位，制定和落实农村医疗卫生服务机构“三定”政策。根据《浙江省农村社区卫生服务中心设置和编制标准》，明确乡镇卫生院公益定位，落实人员定编政策，加快公益性改造，充分发挥乡镇卫生院在农村卫生工作中的基础作用。同时，充分利用定编契机，推进农村卫生人事制度改革，建立能进能出、竞争上岗的用人制度。农村卫生人员必须在编制核定总量内逐步调整充实，注意把更多的适用人才、优秀人才吸引到基层，防止人浮于事、滥竽充数等现象出现，必须以“保人员工资待遇、保机构正常运行经费”为原则，从有利于建立农村医疗卫生机构的新型服务运行机制、提高农村卫生服务效率和水平出发，制定科学合理的投入补偿制度，加强绩效评估，提高财政资金使用效益。
强化基础，加快推进农村医疗卫生服务“三级网络”标准化建设。完善农村医疗卫生服务体系发展规划，强化规划实施和保障力度。在继续加强县级医疗卫生机构建设的同时，突出抓好乡村两级网络标准化建设，力争通过几年的努力，使农村基层医疗卫生条件有一个质的飞跃。一是加强乡镇医疗卫生机构标准化建设。按照适度超前、严格标准的原则，合理确定建设规模。鼓励以改扩建为主，重点加强业务用房和附属设施建设，加强危旧房改造，确保所有建设项目达到国家和省定建设标准。二是认真实施“村卫生室补网工程”。按照“20分钟医疗服务圈”全覆盖的原则要求，搞好村卫生室建设的规划布局，并采取“巩固提升一批、新建规范一批、补充设站一批”的办法，夯实村级医疗卫生服务网底。充分发挥村卫生室多个投资主体的作用，坚持多元化、多渠道、多类型，实行“乡镇和卫生牵头、村里出地、财政补助、多元投入”的方式。三是着力提升功能水平。重点落实好乡镇卫生院“新六件”和村卫生室“七小件”的配置要求，完善功能、提升水平。
内涵提升，加强人才队伍“四个一批”建设。卫技人员队伍是农村医疗卫生服务体系改革建设的核心。必须结合农村实际，多措并举，努力造就一支品德高尚、技术精湛、服务优良的农村卫生人才队伍。一是培养招聘充实一批。本着留住人才目的，改进完善医技人员招聘引进办法，建立灵活的政策和体制机制，重点引进具有大学专科学历以上的医务人才和紧缺专业人才，允许返聘临床经验丰富、群众威信高的退休老医生继续从医，继续实施定向培养，形成良性补充机制，逐步缓解人才紧缺问题。二是柔性流动支持一批。积极探索和实施县乡卫生人才一体化管理改革，建立健全对口支援制度，鼓励采取柔性引进市内外医学专家、教授和引进智力的方式，增强整体实力，提高医疗水平。三是在岗培训提升一批。继续实施乡村卫技人员素质提升工程，鼓励医技人员参加在岗培训、脱产培训，参加成人教育、远程教育。建立乡镇医疗卫生单位与县级以上医院对口协作关系，制定乡镇医护人员特别是新进人员上挂县级以上医院轮岗培训培养制度，做好“传、帮、带”工作，提高乡镇医护人员实践技能和服务水平。注重培养一专多能的全科医生，不断满足农村群众看病的需要。四是保障待遇稳定一批。制订完善农村卫技人员在农村安心从医的政策机制，提高经济和政治待遇，优化人才环境，稳定队伍。同时，加强医务人员职业道德建设，大力弘扬救死扶伤、治病救人、无私奉献的崇高医德。
城乡统筹，推进乡村卫生服务一体化管理改革。积极借鉴省内外成功经验和模式，努力形成“大院带小院、县院带乡镇、乡镇带村级”的统筹发展新机制。具体改革模式可因地制宜，自主选择以下四种方式：一是由县级以上医院托管乡镇卫生院和社区卫生服务中心，实现县乡医疗卫生资源统筹配置改革。二是实行紧密型乡村一体化，在双方自愿的前提下，将执业资格符合要求、地点符合规划的村卫生室，分批纳入乡镇卫生院管理，实行人员、机构、业务、财务、药品“五统一”管理，基本药物制度延伸到村卫生室，财务统一建帐，分类核算，原乡村医生入伍不占编。三是实行松散型乡村一体化，对不能和不愿一体化管理的村卫生室，采取下达公共卫生任务，经考核后给予经费补助的方式。四是通过设置流动巡回服务点，对村卫生室未覆盖到的行政村，由当地乡镇卫生院设立责任医生工作室，实行定时定人定点“三定”驻村巡回服务。转换体制，全面实施和完善基本药物制度。基本药物制度是建立农村医疗卫生服务新机制的重要切入点，也是解决以药养医、降低群众医药负担、解决滥用药物、提高全民健康素质的重要策略，必须加快实施和完善。一是巩固和扩大实施范围。所有政府举办的基层医疗机构，包括实行一体化管理的村卫生室，要全部配备使用基本药物，实行零差率销售。二是规范运作制度。积极研究制定与实施基本药物制度相匹配的科学有效监管制度和绩效考评机制，规范使用基本药物，加强基本药物管理。健全完善基本药物集中采购和统一配送机制，规范采购、筛选、配送方式，满足群众基本用药需求。三是加强政策宣传。通过多种形式深化宣传，引导群众科学认识和使用基本药物，逐步形成合理的用药习惯。加强基层医务人员培训，充分了解基本药物政策，掌握基本药物应用技能，正确使用。
维生素分为水溶性和脂溶性两大类。常用的水溶性维生素有维生素B、B、B、B和维生素C。维生素B也叫硫胺素，是人类最早开发利用的维生素之一，主要存在于米、面等谷类食品中，约占人体维生素来源的40%，另有35%来自肉、蛋、奶中；约有15%来自于蔬菜和水果。维生素B的主要功能是合成酶类参与体内糖代谢，一旦缺乏时，可引起多发性周围神经炎、乏力及心肌代谢失调，出现动脉扩张、胸闷、气短、心脏肥大，也是导致脚气病的主要原因。维生素B又叫核黄素，主要功能是催化氧化――还原反应。来源于肉、蛋、鱼、奶及奶制品，在绿色蔬菜和强化食品中含量也较多。
缺乏时可发生口腔炎、舌炎、唇干裂、阴囊炎、结膜炎等。维生素B又叫抗皮炎素，在人体内参与100多种酶反应，虽然单纯缺乏维生素B者较少见，但在妊娠、哺乳、发热、各种传染病、外伤时需求量明显增加，缺乏时也可引起舌炎、口腔炎，严重缺乏时可出现抑郁、精神错乱、易激惹等精神症状。维生素B也叫氰钴胺，在自然界中，所有的维生素B都是细菌制造的。
人类所需要的维生素B主要来自肉类、蛋、鱼、奶及添加强化食品，另有少部分是人体肠道细菌合成的。造成人体维生素B缺乏的原因有两种，一是长期素食，二是妊娠或哺乳。据研究，胎儿每天能从母体中移走0.2毫克维生素B，乳母每天从乳汁中丢失维生素B约0.3毫克，这可能就是造成妊娠或产后贫血的重要原因之一。缺乏时，除发生贫血外，还可导致神经损害并会促使心血管疾病的发作。维生素C也叫抗坏血酸，由于人体不能自己合成抗坏血酸，所以，必须靠摄入一定量的抗坏血酸才能生存；缺乏时可发生坏血病、抵抗力下降等。脂溶性维生素中，常用的是维生素A和维生素D。维生素A的主要功能是参与视紫红质的合成，增强视网膜的感光能力和促进生长发育、生成，并能提高人体免疫力。维生素D又叫骨化醇，人体所需要的维生素D有80%是靠自身合成的，约有20%来自动物肝脏、肉类及乳类。维生素D的主要功能是促进骨骼生长。近年来的研究发现，对甲状腺功能低下、牛皮癣、乳腺癌、直肠癌等也有辅助治疗作用。总之，无论是哪一种维生素，都有促进生长发育、提高免疫力的作用，但并不是越多越好。所有的维生素用多了都会产生不良反应。
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