时间：2024-02-20 14:41:09
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇法医学的定义，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
作为一种规范的理论研究，我们没有必要将其上升至哲学层面形而上的思维高度，而是根据司法实践的需要，作类型化处理。为此，有两个相对确定的时间点可供鉴定时选择，本文分别称之为“发生时鉴定”和“稳定时鉴定”。“发生时鉴定”指的是原发性损伤发生后即时鉴定，这时，鉴定对象无限接近于损伤后立即出现的人体损伤状况。“稳定时鉴定”指的是原发性损伤发生后经过一段时间，待所有损害状况进入基本稳定状态时鉴定，此时，鉴定对象无限接近于完全稳定的人体损伤状况。
鉴定时机对鉴定意见的影响
发生时鉴定和稳定时鉴定可能出现不同的鉴定意见。鉴定对象是鉴定意见形成的一个重要变量，选择不同的鉴定时机，由于鉴定对象存在差异，前后鉴定并非建立在相同的鉴定对象基础之上，由此可能出现不同的鉴定意见。鉴定对象之所以发生这种变化，是因为其他因素的干扰。这通常包括两种情形。第一种是人体自我恢复的本能。人体的各种组织具有一定的再生能力，我们每天摄入的营养食物是这种能力的保障，这已经是我们生活常识。因此，当人体受到损伤后，随着时间的推移，与人体组织相关的功能也将产生一定程度上的恢复作用。由此，鉴定时机的不同选择，其鉴定意见可能出现差异。
例如，听觉的功能。依据我国《人体重伤鉴定标准》第17条的规定，“损伤后，一耳语音听力减退在91dB以上”即应鉴定为重伤。这里的“损伤后”没有确定具体的时间，这涉及鉴定时机的选择问题。如果发生时鉴定，受害人的听力减退在91dB以上，那么其鉴定意见即为重伤。但由于人的听力具有一定的自我修复能力，随着时间的流逝，形成基本稳定状况时进行稳定时鉴定，受害人的听力有可能恢复至91dB以下，鉴定意见也因此变成轻伤。第二种是医疗机构的医疗。人体受到损伤，受害人通常选择医疗机构就医治疗，无论其动机是减轻痛苦，还是保全器官机能，均有这种必需。借助于各种医疗手段，人体组织及其功能将有所恢复，损伤程度也因此将得到改善，甚至完全康复。因此，鉴定时机的不同选择，其鉴定意见也可能发生差异。例如，面部的疤痕。依据我国《人体轻伤鉴定标准（试行）》第15条的规定，“面部损伤后留有明显瘢痕，单条长3cm或者累计长度达到4cm”即可构成轻伤。同样，这里的“损伤后”没有指出具体的鉴定时机。如果发生时鉴定，按照这里的量化标准，能够确定为轻伤，但一个人面部受到损害的，为了顾忌到大众场合的形象问题，不可能长时间等待案件的处理结果之后才修复面部的难堪，可能借助于医疗手段，包括各种美容方法尽可能地加以改善。待到伤情稳定时，这种面部的疤痕可能未达到法定的3cm或4cm量化标准，因而采用稳定时鉴定，鉴定意见只能一种轻微伤。
鉴定时机的不同选择不仅可能造成鉴定意见上的差异性，而且这种差异性还具有两个基本特征。一是，一般而言，相对于稳定时鉴定，发生时鉴定所获得的鉴定意见更多反映法律上的真实。这是因为伤情发生时鉴定，其鉴定对象较为客观，反映了损伤的直接状况，而稳定时鉴定则由于前述人体的自我修复本能以及医疗手段的介入而使损伤发生变化。
这种变化实质上是借助于受害人的体质能力和经济能力而得以改善的结果。但是，事物往往有其特殊性的一面。对一些因原发性损伤引起的并发症和后遗症，以伤情发生时为鉴定对象，未必能够反映损伤的完整状况。并发症和后遗症的显现往往需要一个时间过程，在原发损伤发生时可能并未出现，只有经过一段时间后方才显示。典型的是，脑外伤引起的各种精神障碍。人脑损伤后产生的精神障碍需要一定时间跨度才能逐步表现出来。并发症和后遗症是因为原发损伤所引起，属于伤情的重要范围，鉴定时必须纳入其中，否则鉴定对象并不客观，若以原发性损伤发生时鉴定，鉴定意见不能反映法律需要上的真实。二是，通常情况下，发生时鉴定至稳定时鉴定，鉴定意见呈现有重到轻的趋势。在损伤发生时鉴定，其鉴定意见较重，而稳定时鉴定，其鉴定意见可能变轻。自损伤发生至稳定，伤情在这个时段内会是一个不断改善的过程。人体功能的自我恢复能力是伤情向好的方向发生转变的一个因素，这是受害人本能的反应；医疗过程一般也支持这种发展趋势。从受害人寻求治疗以及医疗机构存在的目的来看，将原有伤情减轻，甚至消除乃是两者共同努力的方向，经过一段时间治疗后，伤情有所好转是大概率事件。当然，这也有例外。这主要表现在医疗过程中，由于医疗机构的医疗水平较差或发生了医疗技术事故，伤情也可能发生不应当有的恶化。
鉴定时机的选择：“发生时鉴定”和“稳定时鉴定”
1两种鉴定时机的合理性
鉴定时机选择的不同，鉴定意见可能出现差异，那么，究竟是选择“发生时鉴定”，还是“稳定时鉴定”？抑或其他折衷方案？对此，我们需要对两种鉴定时机从合理性上作深入分析后形成判断。
1.1第一种选择是“稳定时鉴定”
在法医学理论界，这是一种比较获得认同的观点，也是鉴定实践中通常的操作方法。受害人受到侵害后，其损伤不仅包括原发性伤情，而且包括由此直接引起的并发症和后遗症。并发症和后遗症是由原发性损伤引起，这些症状的显现在时间上有一定的滞后性，因此必须等待这些症状显现之后，方才体现受害人受损伤的真实状况。就此而言，选择“稳定时鉴定”有其合理性。也因此，我国《人体重伤鉴定标准》第3条和《人体轻伤鉴定标准（试行）》第3条均规定损伤范围包括并发症和后遗症。但是，以此作为鉴定时机，也存在不合理之处。
这主要表现在以下两点，一是稳定时鉴定的伤情可能并不客观。受害人伤情稳定之后，形成的伤情是否完全是损伤的直接后果呢？固然，从伤情发生之时至伤情稳定之时，伤情基本稳定反映了并发症和后遗症，但形成的伤情同时也有外界因素的介入。在前文中，我们已经指出，除了受害人人体自我恢复本能之外，还有医疗因素的作用。治疗的过程实际上是人体功能的恢复过程，对原有损伤可能发挥减轻甚至消除作用。因此，待伤情基本稳定时，其状况并非完全是原发损伤直接引发的结果，而是包含着受害人自我努力的结果。以此时的伤情作为鉴定对象，显然对受害人不够公平。可能结果是，受害人尽心努力去治疗，治疗的效果越好，对自己利益保护越为不利，形成一种背逆现象。二是稳定时鉴定还将不利于受害人诉权的及时实现。从伤情发生至稳定，这可能经历较长的时间，有的需要数月，甚至一年。在这种长时间等待鉴定的过程中，受害人不仅需要忍受肉体上的痛苦，而且还要承担因侵害未解决而导致的精神痛苦，对于经济能力较弱的受害者还将面临沉重的经济负担。减轻这些痛苦和负担的有效措施在于能够及时获得司法上的“矫正正义”，而由于鉴定意见是实践中司法机关决定是否立案并进入司法程序的重要依据，因此鉴定时机的选择实际上关乎受害者诉讼权利能否及时实现。采用稳定时鉴定将使受害者诉权无法得到及时满足，加重其精神负担。在极端的情况下，可能诱发受害者产生更多的不满情绪，并采用过激的报复行为，造成更大的社会危害。
1.2第二种选择是“发生时鉴定”
法医学理论界也有人主张采用这种鉴定时机。这种观点有其合理之处，首先，这种选择在一定程度上可以避免稳定时鉴定产生的上述弊端。损伤发生时鉴定，其鉴定对象反映受害人受损伤的直接后果，避免了事后受到医疗等外在因素对损伤结果产生的变化作用，同时，也能够及时实现受害人的诉权，达到司法正义的即时性要求，进而减轻受害人由损害带来的各种痛苦。但选择发生时鉴定同样也有其不合理的地方。这主要是因为上述提及的受害人伤情的完全显现有时受到时间的制约。对于一些由原发性损伤可能引发的并发症和后遗症则无法考虑在内。并发症和后遗症是由侵害人行为引起，它与原发性损伤有着密切联系，不将这些后发性损伤考虑在内，其鉴定对象未能反映伤害的客观真实状况。因此，选择发生时鉴定，则鉴定意见可能只是轻微伤或轻伤。如果是轻伤只能作为自诉案件对待；如果是轻微伤则不能主张诉权，不能进入司法程序。因此，这也将不利于受害人正当利益的有力保护。
2两种鉴定时机的有机结合
从以上分析来看，两种鉴定时机各有其合理的一面，同时也各有其不合理的另一面，那么我们究竟应当如何选择鉴定时机呢？笔者认为，应当在综合考虑两种鉴定时机的合理性基础上，扬长避短，选择一种折衷的方案，采用二次鉴定方式。所谓“二次鉴定方式”，就是将“发生时鉴定”与“稳定时鉴定”相结合，分两个步骤进行的方法。其具体做法是：第一步，鉴定人根据当事人或司法机关委托后立即，实施发生时鉴定，形成鉴定意见。这有利于受害人诉讼权利及时行使，且合法权益及时实现。如果鉴定意见是重伤或轻伤，则受害人可以凭借这种证据及时行使诉讼权利，公安、司法机关也能够及时立案，案件进入司法程序，满足受害者对司法正义的诉求。如果鉴定意见是轻微伤，这可能说明受害人的伤情在当时还不严重，不能立即实现其诉权也是理所当然。虽然原发性轻微伤可能还会引起并发症和后遗症等严重的伤情，但这可以通过稳定时鉴定予以补救。
第二步，在发生时鉴定后再选择稳定时鉴定。除鉴定结果为重伤外，轻伤和轻微伤均需要采用稳定时鉴定。重伤是伤情的最高级别，即使有并发症和后遗症这些更重的伤情，在刑事法律上已无实质意义（民事上的伤残等级鉴定则是另一种鉴定，另当别论），第二次鉴定的鉴定对象应当是全部伤情，包括原发损伤和后发损伤。通过再次鉴定，一些发生时鉴定是较轻的鉴定结果，可以通过稳定时鉴定加以补充。如此，使受害者的利益得到全面保护。但这其中存在上文指出的一个疑难的问题，即稳定时鉴定，鉴定对象既反映了原发损伤自发引起的加重伤情，又反映了受害者自身治疗的减轻伤情，鉴定对象的客观性如何对待？在这种情况下，绝对客观无法获得保证，只能是一种相对客观。在此，必须把握的一点是，鉴定时机应选择在并发症和后遗症完全显示之时，不应当等待伤情完全好转之时。在此需要强调：“稳定时鉴定”不等于“医疗终结时鉴定”。在司法实践中，有些鉴定人为了过于追求鉴定对象的稳定性，选择在“医疗终结时鉴定”，笔者对此不能赞同。
稳定时鉴定在于原发伤情而引起的并发症或后遗症显现时鉴定，它反映在临床诊断过程中，而医疗终结时鉴定不仅包括临床诊断时间，还包括治疗、康复时间。这不仅耗时过长，不利于受害者诉讼权益的及时实现，而且伤情结果更多依赖受害人治疗的结果，鉴定对象更大程度上存在不客观的状况。
鉴定时机与相关鉴定制度的衔接
对伤情鉴定采用二次鉴定的方式，这只是鉴定操作技术层面的合理安排，鉴定技术与鉴定制度需要保持一种协调才能有效实现。为此，需要检视现行的鉴定制度，并对鉴定制度进行必要的改革，以实现两者之间的衔接。就此，本文主张，我国鉴定制度需要作以下二个方面的规制。
1明确鉴定时机的法律性质
以二次鉴定作为鉴定时机的选择方式，在法律上，首先必须对二次鉴定分别进行定性。在我国诉讼法上，鉴定包括原鉴定、补充鉴定和重新鉴定三种。原鉴定通常是指初次鉴定，“发生时鉴定”可以称之为“原鉴定”或“初次鉴定”，这不会有疑义，但“稳定时鉴定”如何定性？是“补充鉴定”，还是“重新鉴定”？稳定时鉴定相对于发生时鉴定，如鉴定结果相同或较轻，则不必作鉴定意见，原鉴定意见自然形成法律上意义上的证据。
在上文，我们已经分析，伤情经过人体自我修复或医疗后，通常会向好的方向转变，这是事物发展的正常逻辑。从忠实于损伤的客观性以及充分保护受害者利益出发，应当以发生时鉴定的鉴定结果作为鉴定意见。因此，这里只是涉及稳定时鉴定比发生时鉴定的较重的伤情等级。由于必须作鉴定意见，因此对“稳定时鉴定”的法律性质必须明确。在我国诉讼法理论上，“补充鉴定”是原鉴定人根据新鉴定对象在原鉴定基础上进行的补充或更正，而“重新鉴定”则是由另外的鉴定人根据原有鉴定对象作再次鉴定。两者的区别不仅在于鉴定人不同，而且鉴定对象不同。补充鉴定是由原鉴定人继续鉴定，重新鉴定是另选鉴定人进行鉴定；补充鉴定是因为鉴定对象已经变化根据新的状况在原有鉴定的基础上作补充和修正，而重新鉴定是在否定原鉴定的证据资格基础上，根据原有鉴定对象重复进行的鉴定。
比较而言，将“稳定时鉴定”分别定性为“补充鉴定”的性质较为适当。因为从鉴定对象来看，“稳定时鉴定”，其鉴定对象已经发生变化，与“发生时鉴定”已经有所区别。新的伤情出现符合“补充鉴定”关于新材料的要求。而且，由原鉴定人继续鉴定有利于诉讼效率，原鉴定人由于进行过初次鉴定，对情况比较熟悉，避免新的鉴定人的重复劳动，从而减少司法界所诟病的“多头鉴定”或“重复鉴定”现象的发生。为明确这种定性安排，在我国诉讼法或相关鉴定制度中应当加以明确规定。
2完善鉴定时机的具体时间
采用二次鉴定作鉴定时机的选择方式，还涉及鉴定标准上对不同鉴定时机的鉴定时间作规范性要求。我国现行的人体重伤、轻伤鉴定标准制定于上个世纪九十年初，经二十余年的鉴定实践，业已暴露出诸多的缺陷，需要进行较大幅度的修改。就本文所论述的鉴定时机而言，其主要缺陷在于标准中存在诸多模糊性表述。这表现为二个方面，一是没有确定何时进行鉴定，例如，《人体重伤鉴定标准》第8条的规定。它虽然规定肢体完整，但丧失功能的若干情形为重伤，却没有确定鉴定的具体时间。没有一个损伤发生后鉴定时间上的明确要求，在鉴定中可能发生歧义，且鉴定人选择鉴定时机的自由裁量权过大。二是鉴定时间确定的不具体。现行鉴定标准中有多个条款规定以“损伤后”伤情表现为鉴定对象，例如，《人体重伤鉴定标准》第17条、18条、第19条均有这种规范性语词。但“损伤后”究竟是指何时鉴定？这里同样存在模糊性。
这就难以避免鉴定人根据自己的主观意愿进行选择鉴定时机，随意性较大。现时，贯彻本文提出的两次鉴定方式，必须对现行鉴定标准中有关鉴定时间问题作明确规定。在前文中，我们已经分析并指出，伤情随着时间的变化因为外在因素的影响而发生改变，因此，较为客观的伤情最多反映在伤情发生时，为了获得客观的鉴定对象，应当以“发生时鉴定”为主。为此，对于发生时鉴定，原则上以损伤发生的当时为鉴定时机。在司法实践中，考虑到实际情况，以鉴定人接受委托或聘请后立即进行鉴定为宜。稳定时鉴定只能在出现并发症和后遗症等例外情形时实验，它仅限于这些后发损伤的显示之时。
— — 以日本的判例为视点
【摘要】探索性医疗技术准入制度要遵循保护患者的权利；控制医疗保健费用的过快上涨，保障全民卫生保
健计划的落实；协调患者权利的保护、社会伦理和促进医疗技术的更新与发展的平衡，维护公认的伦理价值准则，维
护社会生态安全等基本原则。评估制度、试验质量管理制度、风险管理制度、分级分类制度等是探索性医疗技术准入
的最基本制度。
【关键词】探索性医疗技术；准入；原则；制度
【中图分类号】d916
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)o1—0000—00
medical appraisal and legal judgment-taking the cases in japan as an example yun,law school of south—
east university,210096
【abstract】for the judgment of compensation of medical accident，medical appraisal is usually needed．however，in
present judicatory practice，how to deal with the relationship between medical appraisal and legal judgment is still a field
needing to be explored．taking several cases of the supreme c0urt of japan as examples，this paper will try to elaborate on
the following questions：the appraiser’s attitude to appraise，content of the appraisal as judgment evidence，assessment of
appraisal opinion，and flexible application of medical appraisal data in legal judgment．
【key word】medical appraisal，medical accident，legal judgment，medical tangle，medical lawsuit，appraisal opin一
在医疗事故损害赔偿诉讼中，法院在判断医师
或者医疗机构是否应该承担损害赔偿责任时，一般
说来，必须经过：(1)临床经过事实的认定，(2)医学
上的评价，(3)法的评价之三个判断过程。作为理想
的处理模式，希望根据病历记载能够对临床经过事
实作出认定、以及根据医学文献资料能够确定对具
体案件诊疗经过中的诊疗行为作出医学上的评价，
这样，法官就能够顺利地对被告医疗方是否存在民
事责任做出法的评价。可是在实务中，对临床经过事
实的认定、以及对其相应的医学评价往往会出现一
些难点，这时，作为对法官判断能力的补充，就有必
要借助医学鉴定。然而在现阶段的司法实践中，医学
鉴定在医疗事故诉讼中的应有姿态和应有地位还是
一个探讨中的课题。例如作为医学专家的鉴定人究
竟应该怎样做鉴定、应该鉴定什么内容、法官究竟应
该怎样评价鉴定结论、怎样在法的评价过程中灵活
运用医学鉴定等。本稿主要介绍日本最高裁判所判
例的处理态度，并对其加以考察。
一
、1975年最高裁判所“腰椎穿刺治疗事故判
决”①
(一)判决经过
本案原告、控诉人、上告人x在1955年9月6
日(当时3岁)因为化脓性脑膜炎住进国立东京大学
医学部附属医院s],jl科。入院当时x眼球上翻、颈
项僵直、间隙性痉挛发作。经过连日实施腰椎穿刺诊
断治疗术(德lumbal—punktion。采取脊髓液检查诊
断，同时在脊髓腔内注入青霉素以对症治疗。以下简
称“腰椎穿刺术”)后，x的病情逐步脱离危险，并一
直处于逐渐好转状态。可是，同月17日中午，当该科
的a医师给x实施腰椎穿刺术15～20分钟后，x突
[作者简介]夏芸，日本明治大学法学修士、日本福冈大学法学博士，妇科医师。研究方向：医事法学、侵权行为法。
e-mail：sya-iun4929@e172．com
① 最高裁判所1975年10月24日判决，载《民集》29卷9号1417页、《判例少 厶 》第328号132页。
法律与医学杂志20__年第l4卷(第l期)
然出现呕吐，2小时后继而出现伴有强烈痉挛的意
识障碍(以下简称“本案发作”)，虽然给予了各种治
疗，但最终仍然留下智力障碍、运动障碍等后遗症。
对此x主张，17日的腰椎穿刺术是在自己进食后立
即实施的，并且当自己出现呕吐后．担任治疗的b
医师只是来病房看了一下就认为没问题．a和b在
治疗上存在过失。
本案一审判决①认定存在以下事实：“本案发作”
前后的所有脑脊液检查结果均显示脑膜炎症状已经
改善；x本身血管脆弱、有出血性倾向；“本案发作”是
突然出现痉挛和意识障碍的症状，肢体麻痹明显出
现在右半身，脑波检查也显示左脑室有病灶。根据上
述认定的事实．一审判决肯定“本案发作”是由于脑
出血引起．并对照“本案发作”是在腰椎穿刺术实施
l5～20分钟后发生的事实，最后做出了“能够推定腰
椎穿刺术是导致脑出血以及‘本案发作’的原因”之
判断(但是否定本案医师有过失，故驳回x的请求)。
可是，本案二审判决②却认为，因为无法断定“本案发
作”究竟因为脑出血而起、还是由于化脓性脑膜炎复
发所致，所以因果关系不能成立。x不服上告。
在本案判决中．最高裁判所首先阐述道：“诉讼
中的(事实)因果关系的证明不是不允许丝毫疑点存
在的自然科学的证明．而是可以根据经验法则 综合
分析全部证据、认定特定事实产生特定结果的关系
具有高度盖然性的证明。这一判定必须有一般人不
会发生怀疑的真实确信度，并且只要达到这一确信
度即可。”
根据上述观点，最高裁判所认为，原审已经认定
了下列事实— — 即(1)在“本案发作”后，被告医师判
断“本案发作”的原因是脑出血．也针对脑出血实施
了相应治疗．鉴定报告中也有意见认为“本案发作”
可能因脑出血而发生；(2)脑波检查结果也显示病变
在左脑室；(3)“本案发作”发生于x症状正在逐步
· 23 ·
好转的阶段，是在腰椎穿刺术实施后l5—20分钟后
突然发生的，并且，化脓性脑膜炎复发率通常较低，
本案当时也不存在能够导致复发的特别事由。根据
上述事实，在经验法则上应该认定“本案发作”和其
后病变的原因是脑出血．并且脑出血是由于腰椎穿
刺术而引起。因此，应当肯定“本案发作”以及之后的
病变与腰椎穿刺术之间有因果关系。⑧
(二)评析
本案最高裁判所上述关于“诉讼中的(事实)因
果关系的证明” 之论述不仅为医疗过失诉讼的事实
因果关系提出了判断标准，而且后来也成为了一般
侵权行为的事实因果关系判断的经典案例。日本实
务界有不少人认为．本案判决明确指出了侵权行为
的因果关系不应该依赖自然科学的证明，而应该以
法的评价作为根据。“这是当然的道理”。④但是，日
本学说界的有力说同时也指出：即便按照上述判例
提出的判断标准对事实因果关系可以进行法的评
价．但法的评价离不开对各种事实的积累和对事实
经过的分析。尤其医疗过失的事实因果关系判断是
探究人的生命、身体损害产生原因的，在很大程度上
必须依据医学专业知识判断。所以，医学专家鉴定以
及专家意见和证言常常是必不可少的证据。⑤有力
说的见解无疑是值得重视的。可问题在于，医学鉴定
意见在法的因果关系判断中究竟应该有怎样的地
位?对于这一问题，日本法律界后来做了不少探索。
在本案上告审中．医学专家对腰椎穿刺术究竟
是否脑出血的原因的鉴定意见有分歧，并且否定意
见占据多数。尽管如此，最高裁判所最终还是做出了
肯定因果关系存在的判决。对此，后来有不少人批判
说．本案最高裁判所判决的主要依据是法的价值判
断．如果赞成法的价值判断必须以临床经过事实认
定以及医学评价为基础，则应该采取更加慎重的态
度，包括进一步请病理学专家或者脑神经外科医生
① 东京地方裁判所1970年2月28日判决，载《判例畴鞭)607号54页
② 东京高等裁判所1973年2月28日判决，载《 月)21卷11号2203页
③ 本案最高裁判所最终做出了撤销原审判决、退回原审重审的判决。重审判决(东京高等裁判所1979年4月16日判决，载
《判例畴鞭)924号27页)肯定了被告医师的过失，原告胜诉。参见米村滋人“，l， ， 一，l，施行後 腾出血匕因果阴保”载《别
册 。lj叉 医事法判例百迭》第154页(有斐图，20__年)。
④ 例如，中村哲“判批”《医瘵遇 判例百送(第二版)》第49页。
⑤ 新美育文“膦神经减压手衍後 膦内出血【二土为死亡匕手衍匕 阴连性”《私法判例lj 7一夕叉20__(下)》第56页(20__
年)。
· 24 ·
做出鉴定。并且，本案审理对鉴定人的寻问也不充
分。①这些批判意见都基于一个共同认识：尽管因果
关系判断是法的判断，但也不能忽视医学上的合理
性。②
二、1997年最高裁判所“中性粒细胞减少事故
判决”⑨
(一)判决经过
患者a在1976年3月14日罹患感冒，同月17
日到4月14日为止一直在开业医生y1的诊所接
受治疗。服用了y1处方的多种类药物。4月12日。
a身上出现了皮疹，14日。y1怀疑a的皮疹可能是
荨麻疹、湿疹、风疹、药疹，于是让a停止服用药物。
并将a介绍到y2医师经营的医院住院治疗。入院
时，a的体温35．5度，血液检查结果显示白血球为
2800。据此，y2认为首先应该考虑风疹的对症治疗，
但也不排除有感染可能性。所以同时予以抗感染治
疗。同月16日，a自己在诉外国立c医院就诊，被确
诊为“中毒性皮疹”(以下简称“中毒性皮疹”)。当时
在该院做的血液检查显示白血球为1800、中性粒细
胞为0。同月19日，a发生高热，同月23日死于败
血症。
在本案y1和y2给a使用的药物中 有砜霉素
(neomyson，成份thiamphenico1)等5种抗生素、2种
阿司匹林类解热镇痛药、磺胺类药、3种非阿司匹林
类解热镇痛药、以及2种镇咳药全部具有减少血液
中性粒细胞的副作用。各种药物致的该副作用的发
生率为：砜霉素0．1～0．5％以下，其它皆为0．1％以下。
在本案中，a的遗属x主张：“中毒性皮疹”是
由于y1使用药物种类过多所致，并且在使用这些
药物时y1懈怠了临床检查义务，而且y1至少应该
在4月14日应该对“中毒性皮疹”作出确诊，并立即
将a转送其它医院治疔：此外，y2也有对“中毒性
皮疹”诊断失误、懈怠临床检查义务以及转送a到
法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)
其它医院治疗义务的过失。
一审判决④认为。在很大程度上应该考虑导致
a死亡的原因是“过敏性中性粒细胞减少症”。该症
至少在4月14日已经发生，但是根据本案全部证据
无法确定究竟哪一种药物是导致过敏或者症状恶化
的原因药物。所以不能肯定y1和y2有过失。
在二审判决⑤中，x提出了某p医师的《意见
书》，并据此主张：a的皮疹并不是对某种药物过敏，
而是因为服用了多种类、大剂量药物，药物之间发生
相乘作用或者综合作用，产生药物毒性反应所致的
“中毒性皮疹”。应该推断“中毒性皮疹”发生于3月
24日到4月10日之间。y1再迟也应该在4月12
日预见a的皮疹是药物毒性反应，并且停止使用砜
霉素，给a做血液检查，以及转送a到他院医治。
对此，二审判决认为，根据鉴定人q医师的《鉴
定意见》(以下简称“鉴定意见”)，应该认定“中毒性
皮疹”发生于4月13日到4月14日早晨之间，并
且。4月10日到4月13日给a使用的砜霉素最有
可能是导致“中毒性皮疹”发生的起因药物。虽然能
够肯定y1在4月12日发现a的皮疹时没有尽到
问诊义务。但是，因为不能证明“中毒性皮疹”是由于
多种药物的相互作用、以及过量使用而产生的相乘、
综合作用所致，所以不能肯定y1的问诊义务违反
行为与a的“中毒性皮疹”发生之间有因果关系。
x上告。
上告审中。最高裁判所以如下理由做出了撤销
原审判决、将本案退回原审重审的判决。⑥
1．起因药物以及鉴定意见
鉴定意见一方面认为 要在y1给a使用的药
物中确定究竟哪一种药物是“中毒性皮疹”的起因药
物具有相当难度 一方面又以距离a的发疹时期最
近时 间段使用的药物为由，认为砜霉素最有可能是
起因药物，但又指出没有确定的证据。也就是说，鉴
定意见既承认“中毒性皮疹”可能因为多数药物的相
( 松合璺治“缢定 事夷勰定”载大阪府医师会编《医事裁判 医瘵 实隙》第105页以下(1985年)； 、／ 哆厶“医瘵
豁 缢定”载《年鞭医事法学2》第95页以下(餐庭凳言)；中野直一郎“科学镒定 俩”载《科学裁判 镒定》第36页
(1988年)；我妻竟“医师加岛兄72医瘵遇 坼 同题点”载《新?寞耪民事 耩座5》第364页(1983年)。
② 濑木比吕志“医瘵 豁i：括c于弓缢定”载《判例夕／f厶 )686号107页。参见新美育文“脑神经溅压手衔後 膦内出血汇土
弓死亡 手衍 髑违性”《私法判例lj 7一夕7,20__(下)》第57页(2ooo年)。
③ 最高裁判所1997年2月25日判决，载《民集)51卷2号502页、《判例峙辗)1598号70页、《判例少／r厶 )936号182页。
④ 山vi地方裁判所下髑支部1990年2月20日判决，载《民集)51卷2号607页
⑤ j2=岛高等裁判所1995年2月22日，载《判例夕／r厶 )902号154页
⑥ 参见兄玉安司“蕖剖 起因守弓颗粒球减少症罹患事例i：招l于弓争点整理 镒定 俩” 载《别册 lj叉 医事法
判例百透》第172页(有斐圈，20__年)。
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
互作用而发生，但又指出在本案中没有医学上的证
据能够充分证明“中毒性皮疹”就是因为多数药物的
相互作用而发生。据此可以认为，鉴定意见并没有否
定存在多数药物相互作用而致“中毒性皮疹”发生的
盖然性。另外，在医学文献中也有关于“中毒性皮疹”
的“病因机理还有许多不能阐明的部分，要在具体症
例中确定具体的起因药物还有相当困难”之记载。根
据上述事实关系应当认为，原审关于砜霉素是“中毒
性皮疹”唯一的、单独的起因药物的认定违反了经验
法则。
2．“中毒性皮疹”发生时期以及鉴定意见
可以认为．鉴定意见原则上并没有否定这样一
个事实：即由于y1给a使用的药物的原因，很有可
能在4月13日之前“中毒性皮疹”就已经发生。但
是．由于在科学上、医学上无法找到能够充分证明的
依据，所以鉴定意见在关于a的“中毒性皮疹”发生
日期究竟能够追溯到过去何时的问题上，只是叙述
了在科学上、医学上能够尽量确实证明的日期(在法
庭对鉴定人寻问时．对于“‘中毒性皮疹’发生时期应
当追溯到4月13日之前吗”的提问，鉴定人回答说：
“未能找到能够具体证明可以追溯到何时的事实。”
①)。此外，确实在4月14日之前的a的病历中没有
关于“中毒性皮疹”的任何记载，但这一现象只能表
明yl对a在4月12日出现的皮疹没有予以重视，
没有给a实施进一步检查而已。在上述事实关系
下．原审根据鉴定意见做出的“中毒性皮疹”发生时
期是4月13日到4月14日早晨的认定是违反经验
法则的。
3．开业医师使用多种药物时的注意义务
当长期持续使用具有本案这般副作用的多种药
物的患者出现有药物中毒可能性的发疹症状时，开
业医师必须承担迅速使患者在自己的诊所或者其他
诊疗机构得到必要检查和治疗的相应的照顾义务。
(二)评析
从上述判决要旨可以看出，在本案中，最高裁判
所接受了法律界对“腰椎穿刺治疗事故判决” 的批
判．对本案的鉴定意见以及鉴定人的证言内容做了
· 25 ·
详细论证。这一态度得到了法律界的广泛关注和赞
同。
不过，由于在本案处理当时、日本法律界对医学
鉴定与法的评价的关系的探讨还处于流动状态，受
客观局限性影响，本案最高裁判所的处理也不可避
免地存在一些值得商榷的地方。这里主要从以下两
方面讨论：
1．关于最高裁判所对鉴定意见的评价
本案最高裁判所判决认为，本案鉴定意见“只不
过陈述了医学领域中的一个假说，且不论从医学观
点上应该如何评价，至少从诉讼上的证明的观点看，
该鉴定意见不能成为认定起因药物以及‘中毒性皮
疹’发生日期的决定性证据资料。”
对于本案最高裁判所对鉴定意见的阐述，有见
解认为：应该将此作为一般论理解，原则上将医学鉴
定结论视为医学上的一个假说，不能将医学鉴定作
为诉讼上有决定意义的证据资料，法院应该对鉴定
内容再行推敲；并且，法庭在依据医学鉴定认定事实
关系时，首先应该对鉴定的证据性(是否具有证据价
值)做充分评价。②也有见解认为：医师一般不了解
民事责任上的判断要点(即裁判中的事实认定)，往
往采取与医学研究同样的态度做鉴定(只陈述根据
医学研究观点能够确定的内容)，这种鉴定态度本身
是不得已的；法院应该从审判中证明的意义上对鉴
定意见进行评价(必要时应该采取补充鉴定等方法，
以把握鉴定意见的真正意思。)。从这一观点出发，本
案最高裁判所以鉴定意见不过是医学中的一个假
说．不能成为决定性证据资料为由判定原审违反经
验法则是不妥当的。@
笔者认为最高裁判所对本案鉴定意见的评价值
得商榷 在医疗事故诉讼中，医疗方在某时点是否有
义务违反、或者该义务违反与损害结果之间是否有
因果关系是主张、举证的重要内容，也是诉讼中的争
点。一般说来，当对诉讼中的争点进行医学鉴定时，
具体鉴定事项必须是能够依据医学上的经验法则进
行判断的内容。可是在实际诉讼中却经常存在这样
一种情形：即在依据医学文献以及证言进行主张举
① 野山宏《最判解民事篇平成9年度}304页。参见兄玉安司“蕖剂f-起因寸为颗粒球减少症罹患事例i二挡c于为争点整理 缢
定 秤俩”载ojtj册 ij叉 医事法判例百送》第172页(有斐圈，20__年)。
② 田中敦“判批”载《判例夕4厶7,?)978号第95页。参见新美育文“腾神经减压手衍後 脂内出血i二 为死亡 手衍e 阴
连性”《私法判例ij 7一夕叉20__(下)》第57页(20__年)。
③ 野山宏“判批”载《 j灭 》1122号73页。参见新美育文“膦神经减庄手衍後 膦内出血5二土为死亡 手衍 阴连
性”《私法判例ij 7一夕叉20__(下)》第57页(20__年)。
· 26 ·
证后仍然有必要借助医学鉴定进行判断，并且，这种
情况下的医学鉴定也往往面临鉴定人无法依据医学
上的合理根据做出明确鉴定的困难。也就是说，一方
面正因为医学上的经验法则不明确，所以才需要医
学鉴定：而在另一方面，当医学上的经验法则没有某
种程度的确定性时，对鉴定事项也就无法做出确定
的鉴定意见。本案鉴定意见就是在这一状况下形成
的。①
在本案中，如果从被告医师投药中是否存在过
失(作为型过失)角度考虑，“起因药物”则应该是重
要争点(究竟是多种药物的综合作用成为起因药物、
还是砜霉素是单独的、唯一的起因药物)；如果从被
告是否有检查义务等懈怠(不作为型过失)角度考
虑，则“中毒性皮疹”发生时期就成为“如果实施了适
当检查、a是否能够回避死亡结果”之因果关系判断
中的争点(究竟是4月13日以前“中毒性皮疹”已经
发生、还是4月13日之后“中毒性皮疹”才发生)。本
案鉴定意见依据当时仅有的一些医学资料，对本案
发疹时期、起因药物等鉴定事项一方面如实介绍了
医学上的认识现状和限度，一方面陈述了个人意见
(但同时也指出在本案中无法找到能够证明个人见
解的事实)。笔者认为这正是鉴定人 应有的实事求是
态度。而最高裁判所认为本案鉴定意见不能作为诉
讼证明上的证据资料，这恰恰反映了本案最高裁判
所对医学鉴定的应有姿态、医学鉴定在法对医疗责
任的判断中占有怎样地位、法庭在法的评价过程中
应该怎样评价、运用医学鉴定等问题尚认识不清。
所以，笔者认为，本案最高裁判所对本案鉴定意
见的评价尚有待商榷，更不能作为对医学鉴定的一
般论来理解。不过，正因为本案鉴定所面临的困难在
现实中经常存在，而且，医学鉴定人一般不了解民事
责任的判断要点，往往采取与医学研究同样的态度
做鉴定也是实际状况，所以，对于医学鉴定或者专家
证言等，法庭应该从法的证据角度作出认真评价，这
也是在医疗诉讼审判中法官的当然职责。
2．关于最高裁判所对本案争点的处理
如上所述，笔者认为本案鉴定意见真实地反映
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
了关于本案争点的医学认识现状以及个人的见解。
本案的关键在于根据这样的鉴定意见，法庭对鉴定
事项(本案争点)应该做出怎样法的评价。
可是，如上所述，由于在本案处理当时日本法律
界对医学鉴定与法的评价的关系的探讨还处于流动
状态．受客观局限性影响，本案最高裁判所更关注的
还是医学鉴定对鉴定项目是否作出了确切结论，所
以，对于本案这般只是如实陈述了本案争点的医学
认识现状以及鉴定人个人见解的鉴定意见，最高裁
判所一面评价本案鉴定意见不能起到决定性证据资
料的作用(因此判定原审依据鉴定意见对起因药物、
“中毒性皮疹”发生时期所作的认定违反经验法则)，
一面采取了如下具体处理办法：即最高裁判所指出，
因为本案至少明确存在这样的事实—— 即y1给a
服用的多种药物中的一个或者多种药物之间相互作
用是本案发疹的原因．所以．在判断y1是否有注意
义务违反时，没有必要拘泥于严格特定那一种药是
起因药物，而只须考虑本案医师是否违反“相应的照
顾义务”— — 即当给患者长期、持续使用具有本案这
般副作用的多种药物后、患者出现有药物发疹可能
性的发疹症状时，医师应负迅速使患者在自己的诊
所或者其他诊疗机构得到必要检查和治疗的义务。
如果违反这一“相应的照顾义务”，即构成过失。(堇)
可以看出．本案最高裁判所上述处理的目的在
于，回避判断本案争点(起因药物、“中毒性皮疹”发
生时期)，重新设定被告医师注意义务内容，以利法
庭能够完全依据法的评价对本案过失、因果关系做
出判断。然而，根据上述“相应的照顾义务”的具体内
容，要判断是否有义务违反，患者何时出现了“有药
物发疹可能性的发疹症状”— — 亦即“中毒性皮疹”
的发生时期仍然是判断要点。所谓“相应的照顾义
务” 与本案医师应尽的注意义务在实质上没有不同
(并且，只要按照过失责任原则处理医疗事故责任，
“相应的照顾义务”与医师的注意义务内容的判断要
点也不应该有不同)。由此可以看出，法的评价无法
与临床经过事实的具体认定以及医学评价结论相脱
离。但是，法的判断是对临实认定和医学评价再
度做出的法的价值取向判断。③
① 兄玉安司“藁剂6：起因卞否颗粒球减少症罹患事例汇拓c于否争点整理 缢定 秤俩”
百透》第172页(有斐圈，20__年)。
② 兄玉安司“藁剂6：起因卞否颗粒球减少症罹患事例6：拓c于否争点整理 缢定 俩”
送》第172页(有斐圈，20__年)。
载《别册 lj叉 医事法判例
载《别册 ij叉 医事法判例百
③ 关于医疗过失的法的价值取向判断的详细内容，参照笔者专著《医疗事故赔偿法——来自日本法的启示》(法律出版社近期
出版预定)第一编第一章。
法律与医学杂志20__年第l4卷(第l期)
三、1999年最高裁判所“脑神经减压手术事件
判决”①
(一)判决经过
某患者a住进某国立k大学附属医院接受根
治颜面神经痉挛的脑神经减压手术。手术经过6个
小时结束。可是术后不久，在手术部位的小脑桥脑角
部附近出现血肿。引起闭塞性脑水肿。三个月后，a
死于脑干障碍。a的遗属x等主张。 k大学附属医
院手术医师y1等在手术器械脑铲的操作上有失
误。a的死亡是由于脑铲强烈压迫小脑使小脑出血、
或者在小脑动脉剥离过程中误伤小脑致使小脑出
血、却没有得到充分止血所致。
原审判决认为：①事故发生时的血肿位置偏离
手术部位；②没有证据可以证明手术中脑铲强烈压
迫了小脑；③手术记录中记载的150毫升出血量混
有手术中使用的生理盐水以及排出的脑脊髓液，不
能认为手术出血超出了一般出血量；④高血压性颅
内出血的可能性只有10％的程度。手术当天a的血
压处于较高水平。根据以上，不能推定本案存在手术
器械误伤小脑血管的事实。
但是。本案最高裁判所以如下理由做出了撤销
原审判决、退回原审重审的判决：②
1．关于医疗过失的法的价值取向判断的详细内
容．参照笔者专著《医疗事故赔偿法— — 来自日本法
的启示》(法律出版社近期出版预定)第一编第一章。
根据原审认定的事实．(1)颜面神经痉挛本身不是危
及生命的疾病．本案手术却有可能发生危及生命的
小脑内出血、后头部硬膜外血肿等合并症；(2)本案
手术部位涉及小脑右半球以及右小脑桥脑角部．在
手术之后患者立刻发生了小脑内血肿；(3)手术第二
天。在手术部位的小脑右半球部出现了明显病变；
(4)不能确认a在术前就存在术中出现高血压性颅
内出血的因素：(5)高血压性颅内出血只有10％的
确率发生于小脑；(6)根据病理解剖结果也可以认
为．不存在明显的动脉瘤、动脉畸形等可以引起a
的小脑血肿的原因。根据上述认定的事实，一般人都
会产生强烈怀疑：本案手术后立刻发生的小脑内出
血难道不是由于本案手术中的某些操作上的错误所
引起的吗?可是．原审却以“不能否定本案存在手术
操作失误以外的原因导致小脑出血的可能性”为由．
· 2’7 ·
不顾上述一般人都会产生怀疑之事实。做出了“不能
推定本案存在手术器械误伤小脑血管的事实”之判
断。
2．在本案手术硬膜内操作过程中。首先对颈部
肌肉的出血做了止血处理。因为不是使用手术刀做
切除、切开等有出血的操作，所以本不应再有出血。
可是本案手术记录中却有记录表明：至少在硬膜内
操作中的下午1点15分有150毫升的出血量。硬膜
内操作中是否存在手术器械误伤血管之事实是本案
的争议点，所以应该重视上述记录。然而原审却说明
道。下午1点15分的出血量不一定是午后零点30
分左右开始的硬膜内操作中的出血，150毫升的量
中不仅是血液、还有可能含有生理盐水、以及排出的
脑脊液。因而不能认为在硬膜内操作中有150毫升
的出血量。可是。原审的上述说明显得不自然。
3．原审关于血肿部位的认定依据是鉴定人b的
鉴定意见以及b的证言。亦即b的鉴定意见中有根
据ct扫描结果、血肿部位在小脑正中部以及偏正
中部的叙述。可是，在b的证言中有“根据ct扫描
结果．血肿多半出现在小脑右半球部位”的内容，在
病历中也有手术当天ct扫描结果显示“能够看到
血肿不仅在小脑正中部以及偏正中部。在含有手术
部位的小脑桥脑角部的第四脑室周围也有”之记载，
并且．病历还记载着有“小脑右半球血肿存在要点图
示”内容的术后第三天ct扫描结果说明示意图。从
上述事实可以看出．尽管病历中有关于血肿部位的
不同记载．但是原审对此不加研究分析．仅根据b
的鉴定意见以及该人的部分证言就直接做出了血肿
部位在小脑正中部以及偏正中部的认定。该认定违
反了采证法则。此外，本案手术第二天患者异常地出
现了小脑右半球显著突出、以及脑疝等症状也是经
过确认的事实．可是原审对这一部位的异常与本案
手术之间的关联性没有做任何研究分析。
4．从病历记载的内容看，b的鉴定意见并不符
合事实。并且．鉴定意见仅有一页纸，且仅记载了结
论．其内容非常空洞，对本案手术的记载、患者的ct
扫描结果、本案医师等对ct扫描结果的各种记录、
本案解剖报告等记载内容等客观资料未作任何评价
分析。使人不能不怀疑这样的鉴定意见是否对客观
资料做了认真研究分析基础上的鉴定结论。因此。对
① 最高裁判所1999年3月23日判决，载《判例夕4~ )1003号158页。
② 新美育文“ 神经减压手衔後 脑内出血 上否死亡 手衔e 盟连性”《私法判例1)7一夕x20__(下)》第57页(20__
年)。
· 28 ·
于这一鉴定意见以及鉴定人的证言不可过大评价。
5．原审判决认为，根据b的鉴定意见以及证言，
脑铲操作而导致血肿发生时，其部位不一定局限于
脑铲触碰过的部位或者其附近部位，完全有可能发
生于远离手术部位，所以，本案脑铲触碰部位的下方
以及附近部位发生的血肿不可能因为脑铲误伤所
致。可是，原审这一说明不能成为彻底否定脑铲操作
与本案血肿发生有关联的理由。b证言说，本案手术
部位的小脑桥脑角部和有血肿发生的第四脑室之间
仅有1厘米多的距离，原审也以显微镜下的手术为
由、认为很难判断手术部位和血肿发生部位是邻接
的。可是，即便如此，原审认定的手术部位与血肿部
位之问的距离也不足以成为否定术中损伤血管发生
血肿的理由。
6．本案病历中有关于“考虑蛛网膜下腔(手术创
伤部)出血逆流到脑室内”的记载。由此可以证明主
治医师当时考虑的是手术部位出血，与x等的主张
相同。而原审对这一证据丝毫没有涉及就判断x等
的上述主张没有充足证据。这一判断违反了采证法
则。
7．根据上述，本案明明存在使人充分怀疑本案
手术的实施和术后a的脑血肿发生之间有关联的
事情，但原审判决却以血肿也有可能因其它原因而
发生这一可能性非常小的理由判定不能推定本案手
术操作上有失误，因而否定a血肿发生的原因是本
案手术。原审判决违反了经验法则乃至采证法则。
(二)评析
本案最高裁判所判决通过列举本案手术和事故
发生在时问上以及部位上的接近性、患者症状的产
生经过、其它原因引起事故发生的可能性极小等理
由，最后得出一般人不会怀疑本案手术和事故发生
之间存在因果关系的结论。与前述“腰椎穿刺治疗事
故判决”同样，本案判决也被评价为是全面推出法的
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
价值判断的判例。但是，与“腰椎穿刺治疗事故判决”
不同的是，本案判决还采取了前述“中性粒细胞减少
事故判决”对鉴定意见以及鉴定人证言内容作详细
论证的态度，并且在此基础上，又进一步对其中符合
科学判断的内容予以确认，并对法的价值判断的妥
当性进行了验证。这种细腻详尽地认定事实因果关
系的态度受到了法律界的高度评价。①对我国医疗
裁判实务也有重要参考价值。
同时应指出的是．本案鉴定人的鉴定态度应该
受到批判。鉴定人在鉴定时，应该本着实事求是的认
真负责态度，充分研究包括病历记载事项等在内的
所有相关医学证据、参阅相关医学文献资料，以医学
相关领域中经过一定验证的见解作为基础，对于需
要鉴定的事项。一面出示详细依据，一面对临床经过
事实做客观、中肯分析，并加以医学上的综合性评
价。也就是说，只有证据充分、并对证据展开了大量
的充分详细说明、最终出示综合鉴定结论的鉴定意
见才能成为审判中的证据资料。
最后。本案原审对鉴定意见一味盲目信任、不加
以法的慎重评价的轻率态度也应该受到谴责。如今，
随着世界性医疗文献资料库的建立、医疗文献检索
愈来愈简易方便化，历来的专家权威意见(opinion)
统治医疗界的风气已经被“依据证据的医疗(evi．
dence based medicine，略称“ebm”)”所替代。②在这
样的新形势下，医疗诉讼中涉及的医学证据资料的
人手也相应变得容易起来。所以，在评价鉴定意见是
否具有医学上的合理性时，不能以鉴定人是否专家
权威为标准，而应该主要审视鉴定意见中所阐述的
意见是否具有充分的医学科学论据、以及是否展开
了详尽的客观论证。为此，在审判程序中如何保证法
官与医学专家能够共同协作配合应该是亟需探讨的
在传统的数学课堂教学中，教师大多是按照备课时设计好的教学过程，带着学生一步步地进行在这样的教学中，学生往往被动地在老师预定的范围内活动。
我们经常看到课堂上有时学生会提出自己独特的见解或者学生某些问题还没有透彻的理解，教师也会为了完成自己既定的教案，而匆匆进行。
这样的课堂中，学生缺乏主动性和创造性，违背了学生是课堂教学主人的教育理念。 “以学定教”也就自然成为课堂教学很重要的一条教学原则。它要求我们教师能站在学生学的角度去施教，使我们的教学顺应学生的发展需求。
“以学定教”是指教师根据学生的兴趣、状态、发展规律等调节教学顺序，并做出教学内容和教学方法的选择，它强调要给学生创造一个相对自由的学习情境，而不是先行做出“想要他们做什么的规范”。
采用“以学定教”的教学方法，学生可以依照教师提供的框架，调节自己的学习进度、内容，可以选择自己熟悉的、感兴趣的问题、方法来学习，并可以进行适当的活动；
采用“以学定教”的教学方法，教师不拘泥于备课时设计的固定不变的程式，需要纳入弹性灵活的成分，教师对学生发表的不同见解、不同体验、不同思考绝不能漠然视之，要用相应的对策，创设良好的氛围，诱发学生的创新欲望，引导他们积极主动地参与学习，促进学生的个性发展和潜能开发；
采用“以学定教”的教学方法，教师更注意学生学习的共同点，抓住他们学习中的闪光点，可以清楚地、冷静地看到学生的学习情况，从而教得更精粹，更切中学生的需要。
因此，采用“以学定教”的教学方法，可以增加学生学习的选择性，也给教师以更多的选择。
但是，在教学中如何实施“以学定教”？
一、根据学生的原有知识、经验来确定教学内容
学生是学习的主人，教师作为学生学习的组织者、引导者和合作者，应及时关注学生学习的起点。以往教学中，教师们往往认为，天天和学生在一起，毫无疑问对学生是了解的。其实不然，仅凭自己的主观感觉和经验推断学生发展需要，会造成主观认识与客观现实的差距，从而导致教育教学活动的低效甚至无效。因此，要使教学有实效促进学生发展，必须要以学生的原有知识、经验和学生发展的真实需要为起点来确定教学内容。
例如：在教学《万以内数比较大小》这节课时，教材设计了两个层次，一是通过不同数位的数比较大小，使学生理解“位数越大数越大”这个道理，二是通过位数相同的两个数比较大小，使学生理解“从高位开始比较，哪个数位上的数大这个数就大”的道理。但是通过课前前测我了解到：百分之九十几的孩子都掌握了这两个比较方法，如果还是按照教材设计的思路一步步进行，本节课学生的收获会很少，教学实效性会很低。因此在设计教学时，我受到《田忌赛马》这个故事的启发，设计了“红队三名运动员（693、4765、8921）分别和绿队三名运动员（1001、4675、9812）比赛”，以请同学当裁判的情境激发学生学习兴趣，很快他们就裁判出绿队胜利的结果，之后我提出更高要求，“如果这些运动员不变，只改变出场顺序，你能让红队取得胜利吗？”这个问题更是深深地激起了学生们研究的兴趣，在学生们解决问题之后，我又给他们讲了《田忌赛马》这个故事。
这是一节非常有趣的课，教学内容一环套一环，学生们首先被有趣的故事情境所吸引，接下来被教师巧妙设计的疑问所困惑，最后被生动的故事所征服，一节课中学生的情绪和思维一直处于极度兴奋状态。在本节课中，学生不仅学会了比较大小的知识，激发了学习兴趣，而且了解了“对策学”的思想，这对于学生终身发展是很有用的，因此这样的教学对学生发展非常有利。
二、根据学生的兴趣点来调整教学顺序
兴趣是学生学习最好的老师，学生只有对学习有兴趣，才能取得好的效果。学生是学习的主人，教师是学习活动的引导者和组织者。根据这一理念我反复考虑并设计如何通过启发式、讨论式等教学方式，放手让学生充分、自主地参与到学习中，演好学习的“主角”，所以我在课堂上抓住适当的时机，选择学生最感兴趣的那个点为线索，根据学生的现实表现来及时调整教学顺序，使学生在最惬意的活动中，投入最主动的学习，真正做到“以学定教”，大大提高教学的效率。
例如：我在教学《11～20各数的认识》这节课时，提出一个问题：“关于11～20各数你都知道哪些知识？”这个问题犹如一石激起千层浪，学生根据自己对这些知识的了解踊跃发言，有的说：我会写这些数；有的说，我会数；有的说我知道（）比（）大；有的说，我知道（）比（）小……
教师则顺应学生的思维顺序，把这些知识点有机地联系起来。
兴趣是学习的最大动力，对于激发学生的内部情感十分重要。教学中，我根据学生的认知水平，选择了学生最感兴趣的问题，以学生的思维为线索，合理安排了教学结构，激发了学生的学习热情，巧妙地利用了儿童已有经验和内部资源，学生的思维被激活了，课堂气氛十分活跃，孩子们自始至终都保持着饱满的精神状态。这次的教学满足了学生的情趣特点和心理需求，实现了教者与学者在情感上的融洽和共鸣。
三、 根据学生的思维状态来调节教学过程
课堂教学是一个动态生成的过程，具有极强的现场性。再好的预设，也无法预知课堂教学中的全部细节。所以教师不仅需要课前的精心预设，面对富有价值的生成资源，教师要独具慧眼，及时将动态生成资源捕捉并理智纳入课堂临场预设范畴之中，根据需要调整教学，甚至改变预设目标，重新设置开放的适应学生需要的教学流程。
例如作者在教学《小兔安家》一课的内容，教学任务是学生根据“有12只小兔”这个信息，让学生设计“每间房子住几只小兔”或“盖了几间房子”并提出用除法解决的数学问题。在学生提出了多种设计方案之后，没想到一个同学竟提出了“有12只小兔，平均每间房子住5只小兔，需要几间房子？”的数学问题。这个问题一提出就马上吸引了学生的兴趣，思维快的孩子很快列出了算式：12÷5=2（间）……2（只）。
可是到了答题的时候，有些同学很快发现了原来题目中的问题，纷纷提出：“问题问得不太准确，应该是‘需要几间房子，还剩几只小兔？’。”这下同学们都露出了笑容，我也会心地点点了头。正要准备下一个环节时，突然，一位同学举起手来：“老师，这么冷的天，其他的小兔都有房子住了，只有那两只小兔没有房子住，他们多伤心呀！”“那我们有什么办法解决这个问题呢？”我顺势利导。同学们纷纷提出了自己的见解，他们一个个兴趣盎然，思维热情高涨，终于在师生的共同研讨下找到了满意的答案。
这节课中教师设计了多种形式的练习，却因为这一道题而没有实施，虽然教学进度慢了，课堂节奏缓了，但学生的学习效益提高了，他们通过一道题，丰富了生活经验，实现了对有余数除法应用题的深层次理解，也养成了深入探究的好品质。虽然后面的教学任务无法按预定课时完成，但这种师生互动中的即兴创造，超越了目标预定的要求，活跃了学生思维，培养了创造想象力，使学生感受到了成功的喜悦。
四、根据学生的认知规律来确定教学方法
十八世纪法国启蒙主义教育家卢梭在他的著作《爱弥儿》中阐述过这样的观点：对儿童进行教育必须遵循自然的要求，顺应人的自然的本性，反对成人不顾儿童特点，按照传统与偏见强制儿童接受非凡自然的所谓教育，干涉或限制儿童的自由发展。在教学中更是如此，教师要注意以学生的认知状态和发展规律确定教学方法，结合课堂具体情景和学生兴趣即兴发挥，也可根据学生的需要因势利导。学生的学习是一个主动建构的过程，不必将知识作为“绝对的客观真理”强加给学生。
关键词：小学数学；以学定教；小学生；教师
以学定教对现代教师来说是一种较难的教育方案，但是于小学生而言却是最好的教学法则，因为以学定教要求教师能够站在小学生的角度而确定的一种教学方案。而在现代的教育系统中，年青教师已能够依据社会时代的要求而创新自己的教学――根据小学生的性格特点、性质、接受能力等来确定自己的教学档案，使得小学生能够最大化接受教师所讲解的知识点。
一、以学定教在小学教育阶段的重要性
在现代教育中还有部分教师都是先确定所要教授的内容和起点，然后在决定自己的教学方案，然而这样的教学模式已无法与时代而接轨，并且还有逐渐衰退的迹象，所以教师需要改变自己的教学，使其教学方案能够适应现代学生的需求，而以学定教就是教师最好的抉择。因为以学定教是教师通过对小学生的性格、兴致等方方面面而确定的教学方案，所以小学生能够通过此教学方案而增强自己的学习能力。
二、以学定教在小学教育阶段的运用法则
传统的教学模式虽然能够让学生了解更多的相关知识点，但是在现代教育系统之中却早已不适应于现代的教育系统，所以教师需要逐渐对其进行改良，使其能够与现代社会接轨。因而部分教师已逐渐尝试以学定教的模式来确定自己的教学方案，使得小学生能够更加接受教师和方案而认真学习。
1、要求小学生提前预先即将讲述的课程
良好的行为习惯能提升学生自身的能力，使得其所需要学习的知识简单化、明了化，所以数学教师必须要求自己的学生学会课前预习，使得小学生能够通过预习而强化自己的思维。例如：以北师大版小学数学教学为例，某校数学教师为使小学生更高效率的学习小学数学的相关知识点，这位教师总是会让小学生在课前对即将讲解的知识点进行预习，比如：这位教师在给小学生讲解《比例问题》这一课程完毕之后，教师会留予5—10分钟的时间给小学生预习下一课即将要讲解的知识点。最后，教师会根据小学生所提及的这些问题而依次进行讲解，直至学生能够基本理解其知识点。
2、教师需要为学生创造表现自我的机会
人们常常说：过了这个村就没有这个店，其所说的就是机会。所以在小学教育阶段之中数学教师需要为小学生提供一些能够表现自己的能力的机会，如：让一些表现较好的小学生到讲台上将自己对数学知识点的理解讲述给同学们听，让小学生们通过同学的讲述而更加容易理解其中所涉及的知识点。例如：以北师大版小学数学的教学为例，某校数学教师为增强小学生的自己以及扩充其自身的思维能力。比如说：这位教师在上圆的有关知识之时，教师总是会给小学生创造一些能够表现自我能力的机会——教师在黑板上分别画了几个不同大小的圆以及一些数据，然后教师会找一些学生依据黑板上这几个圆所给的数据而求出其中的未知数，如：面积。最后，教师还会依据这些学生做题的情况而进行讲评，如：某某同学这道题做的非常正确，或者是某位同学所做的不正确教师还会鼓励学生继续努力，尽量减少错误率，从而强化学生的思维，并使得小学生能够对此类型题而加深映像。
3、小学生动手制作作品的能力的提升方式
现代社会中除了人际关系之外，教师还需要重视的是学生自身的动手实践的能力。因为小学生如若动手能力极其强烈，那么其思维就可被有效的打开，从而增高小学生的小学数学的学习成绩。例如：以北师大版小学数学教学为例，某校数学教师为加强自己所带班级的小学生自我动手能力，这位教师专门为学生创建了一个实践平台——创造天地。教师在给学生布置了一个动手制作的任务之后，这位教师就会在这些作品之中选择几个较好的作品展示到这片制作天地中，如：教师让同学们用七巧板拼出一些自己所喜爱的动物或物品，然后教师在再其中选择了两三个较好的作品展示到制作天地中，让同学们观看其自己制作的作品，从而有效的强化小学生对小学数学学习的自信。
4、教师可以适当的鼓励学生积极发现并探索问题
小学数学中最不缺的就是问题，所以教师可以在课堂中适当的鼓励小学生自己去探索发现小学数学中的问题，例如：以北师大版小学数学为例，某校教师在给自己的学生讲解圆的有关知识这一总课时之后，教师就向学生提出了寻找生活中的圆以及探索为什么这些物件要做成圆形而不是方形的要求，如：井盖为什么是圆的，如若井盖做成方形的会出现哪些问题等。通过这样的要求使得小学生形成发现身边事物运用原理的习惯，并且小学生还能够通过这样的方式而强化自身的思维，从而提升小学数学的成绩。因此，教师需要在课堂中鼓励小学生积极的发现并探索生活和学习中的问题，加强自身的修养。
三、结束语
总而言之，小学数学对于小学生而言其逻辑思维性比较强烈，所以数学教师在教育小学生相关知识之时，教师可以利用以学定教的模式来教导自己的学生，使得小学生能够最大化接受教师所讲解的知识点，从而强化学生的思维，并使得小学生能够对此类型题而加深映像。
参考文献：
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[3]刘次林.以学定教的实质[J].教育发展研究.2011(04)
在我国，法医学拥有着悠久的发展历史，法医学的源头可以追溯到先秦时期，可见法医学的重要性是不言而喻的。在现阶段的司法活动中，法医学鉴定得出的结论会对案件的定性与判决产生至关重要的影响，是增强司法公信力的后盾支撑力量。以下是笔者结合自己近几年的相关工作经验，就法医学鉴定工作的相关内容提出自己的几点看法。
一、法医学鉴定的现状分析
1、法医学鉴定机构的鉴定效力界限不清楚
目前，在我国负责法医鉴定的机构数量很多，隶属于公安局的司法鉴定所与社会上包括医学院校附属的鉴定机构并没有划分出明确的鉴定职能，鉴定效力也没有相应的等级区别。虽然这些鉴定机构的公信力都能够得到保证，但是，其在实际运行过程中还是会因为职责与效力的不明确，甚至是某种重叠性而出现不必要的司法资源的浪费。
具体分析：针对同一个客观事实，不同法医学鉴定机构最后得出的鉴定结论很可能会出现截然不同的情况，这就直接影响到公检法机关办理案件时的效率以及公正性，进而影响到诉讼的效率，也在一定程度影响到法医学鉴定的严肃性。
2、利益引诱，背离本质
在法医学鉴定中，一些从业人员因为会受到多种利益诱惑，下意识地迎合当事人或者办案人员的要求，这样的法医学鉴定工作便失去了原本的意义和价值，严重损害到司法鉴定机构的客观性和公正性。
3、鉴定标准不统一，不明确
在近些年中，关于鉴定结果不一致或者质疑鉴定结果公平性的相关事件频繁被爆出，之所以出现这种问题，其中必然是有多种因素综合作用下导致的结果，但是，究其本质原因，就在于我国当前的法医学鉴定工作没有一个统一的鉴定标准，不同的鉴定机构会根据自己的立场或者案件事实选择不同的鉴定方法，这就使得鉴定结果总是会受到各种各样的质疑，这对于司法的权威性与公正性是严重影响的。
虽然新的法医学鉴定标准已经运行四年的时间，但是依然不能满足现有的司法环境。鉴定标准不统一、规范不明确的情况仍然存在，导致出现的问题无法回避和解决，基层鉴定人员难以靠具体的鉴定标准来规避鉴定困境。如果按照主观臆断，显然会对鉴定的公正性产生必然的影响。
二、关于推动法医学鉴定工作顺利发展的重要举措分析
1、提高鉴定人准入门槛
法医学鉴定工作与一般工作不同，法医学鉴定工作会直接影响到司法的公正性，其对专业性和严谨性都有着非常高的要求，因此，必须要在鉴定人的准入门槛上下功夫，要严格规定成为鉴定人的资格条件，不满足条件者绝不予以进入。
具体措施是：必须要设立资格型鉴定人制度，对所有想要进入鉴定机构的人员都要求其参与考试考核，只有通过考试和专业考核的人员才能够授予鉴定人的资格。
2、严格审核法医鉴定机构资质
目前，我国法医鉴定机构的数量与日俱增，这与社会发展的实际需求有很大的关系，但是，司法部门绝不可因为社会需求的增加就降低对司法鉴定机构的资质审核的标准。相反，司法部门要不断提高资质审核标准，要确保每一个取得运营资质的鉴定机构都是高质量的。
具体做法是：每一年选定固定的时间，来对社会上的法医学鉴定机构进行资质审查，然后通过一系列的方式，诸如听证会、信用登记等形式来挑选出一些资质高、信誉良好的法医学鉴定机构，并将这些机构的名称进行整合，建立起一个统一的法医鉴定机构名册，将其推荐给当地公检法等相关政法部门，如果需要法医学鉴定，公检法等相应政法部门就可以给当事人推荐法医鉴定机构名册中的鉴定机构。
3、建立错案登记、追究以及赔偿制度
任何一个法医学鉴定机构都没有办法确保自己得出的鉴定结果是百分百正确的，这就意味着法医学鉴定机构在实际工作过程中是有可能出现错误的。既然会犯错，那就要为自己的错误承担责任。因此，必须要针对此问题设立专项错案登记、追究以及赔偿制度。如果经调查确定是鉴定机构自身的原因导致的鉴定结果出现错误，那么，鉴定机构就必须要赔偿给当事人造成的损失；如果鉴定机构不予赔偿，那么，当事人有权利向有关司法鉴定管理部门进行申诉。之所以要建立起严格的错案登记、追究以及培养制度，其最重要的目的是要帮助鉴定机构树立起危机意识与责任意识。在实际检验鉴定中，一定要站在科学公正客观的立场上来做好所有的鉴定工作。
4、明确法医学鉴定机构的收费标准
（一）多头鉴定、重复鉴定的问题突出
当案件本身情况较为复杂或者发生变化或者部分当事人为了改变不利于自己利益的鉴定结论时往往会申请重复鉴定，鉴定主体部门为了本部门的利益也会进行重复鉴定。这就会导致同一地区的多家鉴定机构对同一案件进行鉴定，当出现鉴定结论出现不同，当事人便会意见纷纷，办案人员也无所适从。
（二）相关法医学鉴定人水平良莠不齐，影响鉴定结论的准确性和可信度
专业法医学人才的缺少也是目前国内法医学司法鉴定的瓶颈之一。法医，顾名思义，是既要懂法律又要精通医学专业知识，二者兼备，两个都是技术活，但是现在的政法院校以实验基地或者锻炼教师实践经验等理由开办的一些法医学司法鉴定中心是教育体制外循环的经济实体，主要目的还是赚钱，很难培养出高水平的法医学人才。而大多数法医学专业人才出自医科大学法医学系，而用人单位为司法机关，由于司法机关自身工作性质的限制，许多法医学专业本科生及研究生毕业后难以进入司法机关从事法医学专业技术工作。国有法医学司法鉴定机构的鉴定人均为兼职，这些兼职鉴定人必须在做好自己本职工作的前提下从事相关法医司法鉴定，不能一人双责，行政机关的工作人员回到自己的执法岗位，研究所得专家回到研究岗位，教师则回到教学岗位，这样的体制，显然无法满足现有的法医司法实践，这就直接影响了法医司法鉴定的质量。
（三）鉴定规则各不相同，缺乏统一性
各系统、各地区指导规范坚定的标准各不相同，互不约束，只是实践中鉴定结论截然不同。证据采信存在任意性，缺乏公允性。在鉴定结论的认定上，无法律规定的标准，法官自由裁量权太大，裁判的公正享受到质疑。
二、中国法医学司法鉴定体制的改革
（一）建立独立的法医学司法鉴定体系
1.撤销司法系统内部的鉴定机构，将公检法机关内部的鉴定机构撤销，建立一个独立于司法系统的鉴定机构，该机构不隶属于各级行政机关，而实行本部门的垂直管理，上级对下级进行管理和业务指导，下级接受上级监管和指导。不论是从行政管理角度，还是执法公正角度，法院均无权对法医司法鉴定机构进行管理、限制、挑选，法庭也只可以依法行使不采信的权利。法院理应退出对法医司法鉴定机构的监管体系，减少中间阻碍环节，应当允许诉讼各方根据自己的需求自由选择鉴定机构与鉴定人。
2.在一些大专院校：如有力量和条件可由司法部门批转设立民间鉴定服务机构，主要承担民事和行政案件的司法鉴定以及非诉讼性的鉴定，以弥补专职鉴定机构力量的不足，填补其法医学学科的发展和高级专业人才的培养。大、专院校法医学鉴定机构的存在，是我国法医学鉴定体制呈现“多元化”结构，这种“多元化”体制能够避免鉴定机构的行政化与官僚化，是法医学鉴定工作真正能做到“百家争鸣”，在公平竞争中可能更好的提高法医学鉴定的总体水平，从而使法医学鉴定结论的科学性目标得以实现。
（二）设立法医学鉴定委员会，专门负责重新鉴定
在专门的坚定的机构中设立法医学鉴定委员会，该委员会成员必须为理论知识非常扎实，同时技术精湛，具备多年工作经验的专家才能担任，当事人或者司法部门遇到需要重新鉴定的情况时，只能申请由该委员会进行鉴定，该委员会专门督责重新鉴定的事宜。
（三）建立健全法律监督体系，提高法医学鉴定人的法律意识
我国的刑诉法、行政诉讼法都有规定了案件中的专门性问题要请有专门知识的人进行鉴定的规定，但都只是原则规定，从实践角度来看，没有具体的实施细则，不便于实践操作。因此，希望今后尽快出台包括法医学鉴定人资格；法医学鉴定机构的设置；法医学鉴定程序；法医学鉴定人（机构）职权和义务；错案追究等问题的法医学物证检验的相关单行法律，切实指导法医学司法鉴定工作，真正做到有法可依，有法必依。法医学鉴定是一项科学性很强的工作，直接关系到保护人民群众，打击犯罪，维护社会治安，保障国家建设的重大问题。法医工作人员在进行法医学鉴定时必须严格遵守法律，照法律规定办事。
（四）严格法医学鉴定人资格管理
1.建立完善的法医学鉴定人资格考试制度。通过严格的考试、考核程序，是进入法医学队伍的人员在专业知识方面都必须具有精深的造诣，从而保证法医学鉴定的科学性。近期内，行政机关可以在中央和省两级组织自身法医鉴定专业权威人士建立相应考评组织，对现有法医鉴定人进行考试和考核，已确定其是否具有继续从事发医学鉴定工作的资格。远期则应由中央司法行政机关组织进行全国性的每年一次的法医学鉴定人资格考试。并对取得鉴定人资格的人进行定期的考核和资格复审。
2.提高法医学鉴定人的职业道德。法医学鉴定能够提供客观的科学证据，对侦查和判案关系极为重大，有时甚至起决定性作用。要做到这一点，法医工作者在进行检验、鉴定是就必须坚持实事求是的原则，有严谨的科学态度和严密的工作方法，同时要有雷厉风行的工作作风，及时进行检验，使所作出的法医学鉴定，经得起考验，不冤枉一个好人，也绝不错放一个坏人。同时，还要有吃苦耐劳的精神，罪案的发生是不分昼夜和天气的，地点也可能是荒山野岭，所要检测的尸体也可能已经腐败的发臭，但是，为了及时准备协助破案，法医工作者必须要吃苦耐劳，不怕脏，不怕臭，不怕苦，不怕累，在任何条件下都能够仔细认真细致地进行检验。
3.完善内部人员责任制，建立纠错制度。办错案要赔偿、追究办案人员的责任，鉴定错误、也应当赔偿、追究法医学鉴定人的责任。案件当事人因错误坚定遭受的损失，可以向鉴定机关申请要求赔偿，坚定机关拒不赔偿的可以向法院提起请求赔偿的诉讼。由于做出错误鉴定的后果将直接有鉴定人或鉴定机构自己承担，将会极大的调动法医鉴定人的责任感，从而努力避免错误坚定的产生，也会促使技术不精的鉴定人员努力提升自身专业知识和技术能力。
三、结语
1.1临床术前诊断和手术方法急/慢性结石性胆囊炎21例(其中化脓性胆囊炎4例)，合并轻度胆管扩张4例，合并肝内外胆管结石5例，合并化脓性胆管炎4例，合并轻度胰腺炎1例，合并急性黄疸性肝炎1例。除3例于术前死亡外，其余33例均施行了手术治疗，首次手术术式为开腹手术26例(胆囊切除术9例，胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术14例，剖腹探查+胆囊切除术+阑尾切除术1例，胆囊切除术+胆总管切开取石+胆总管十二指肠侧侧吻合术1例，胆囊切除术+肝门胆管成形术+Y胆肠吻合术1例);腹腔镜胆囊切除术7例，其中3例术中转开腹手术，3例在术后再次剖腹探查。33例施行了手术治疗的医疗纠纷中，26例经历一次手术(死亡25例)，7例因术后出现并发症再次剖腹探查(死亡5例)。
1.2死亡时间及死亡原因除4例活体医疗纠纷外，32例为死亡案例，死亡时间与死亡原因见表2。
1.3医疗纠纷情况法医学鉴定的启动:医院和家属共同委托鉴定要求12例，法院8例，家属7例，卫生局3例，医疗事故鉴定委员会2例，律师事务所2例，街道办事处1例，公安局1例。涉及鉴定的项目:死因鉴定32例(其中鉴定中心尸体解剖29例，当地公安机关尸体解剖后病理组织会诊3例);医疗过错鉴定10例(其中3例先死因鉴定，后又由法院委托进行医疗过错鉴定);鉴定结论认为医方存在一定程度医疗过错5例，主要为术前准备不充分、治疗方案改变时未及时告知、手术区域处理不良、术后并发症处理不力、延误抢救时期等。
2讨论
2.1胆囊手术相关医疗纠纷的法医学特点胆囊结石及结石性胆囊炎是普外科常见病，自法国医生Langenbuch于1982年开创开腹胆囊切除术(cholecystectomy，OC)、PhilipeMouret1987年引入腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystecto-my，LC)后［3］，随着术式不断改进，二者以其各自优势发展成为成熟、安全、有效的胆囊疾病治疗方式。但部分患者因合并严重并发症，如急性化脓性胆管炎、胆道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手术治疗仍可能出现严重并发症导致死亡(OC死亡率1.9%，LC0.23%［2］)或反复多次手术而引发医疗纠纷。和临床研究文献比较，由于纳入本次研究的案例专科性质明显，引发的医疗纠纷具以下法医学特点:(1)医疗纠纷主要发生在中老年群体，该群体易同时罹患其他系统疾病(如冠心病);(2)术前、术中及术后3d内死亡者最容易诱发医疗纠纷，对围手术期病情的严密检测非常重要;(3)单纯性结石性胆囊炎诱发医疗纠纷的比率反而更高，需重视术前对病情及其它系统功能的评估;(4)大部分医疗纠纷发生在单次手术后，术后及时发现并发症非常重要;(5)手术并发症是引发医疗纠纷的主要原因;(6)二级医院医疗纠纷发生率高，未表现出与医院级别呈正相关、倒三角的关系［4］，医院的综合医疗水平直接影响着胆囊疾病的医疗质量及医疗纠纷发生率。
2.2胆囊手术相关医疗纠纷的法医学鉴定胆囊手术相关医疗纠纷的法医学鉴定主要包括两个方面:一是死因鉴定;二是医疗过失司法鉴定。
2.2.1明确死亡原因对解决医疗纠纷非常重要本组死亡案例均尸体解剖进行死因鉴定，由家属直接启动高达59.38%，足见随着法制文明普及和法律素质提高，患方对死因鉴定高度认同，盖因死因鉴定对解决医疗纠纷非常重要，是进一步医方责任认定的基础和前提。死亡由其他系统疾病、麻醉或手术操作失误引起:此类案件多死亡快速，与手术关系密切，抢救成功率低。随着死因确定，部分案例医方有无医疗过错就已明确，如术后因同时使用两种批号造影剂行T管造影导致过敏性休克死亡、持续硬膜外麻醉却将麻醉剂误注入蛛网膜下腔死亡，医方存在医疗过错不容置疑，医患双方很快就赔偿达成协议，医疗纠纷得以顺利解决。但部分案例尚需进一步判断医方是否存在其它医疗过失，甚至可能启动医疗过失司法鉴定。死亡系胆囊手术并发症所致:因手术并发症产生损害后果是引发医疗纠纷的主要原因，本组资料手术并发症类型和其它研究结果类似［6］。但手术并发症的发生常是医方与患方二者因素共同影响而致［6］，除与胆囊疾病自身复杂程度、解剖异常、出血体质等有关外，术者手术经验、手术技能、责任感等不足也可能导致手术并发症发生，此类纠纷如不能协商解决，后续常涉及医疗过失司法鉴定。死因不明:因患方延误尸体解剖时机致尸体腐败，尸检仅能确认胆囊结石，无法确认死因，这种情况对解决医疗纠纷相当不利，由于直接证据灭失，仅能根据病历进行书证审查，推定医疗行为和死因的因果关系，医患双方常难以达成共识。另一方面，临床工作者更应充分认识到尸体解剖的重要性，尤其像胆囊手术、阑尾手术等普通手术引发的医疗纠纷，应尽可能规劝家属及早同意尸体解剖以明确死因，切忌涂改病历，特别是自身不存在违反医疗技术常规时。该鉴定中心曾受理过一起阑尾炎手术中死亡的案例，病历记载阑尾切除并附有病理检验报告，但第一次尸体解剖发现阑尾犹在，第二次尸体解剖明确死因为肾上腺嗜铬细胞瘤，由于医方病历有伪造行为，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定医疗机构存在过错。
2.2.2分析判断医方诊治行为是否存在医疗过失医疗过失又称医疗过错，是指医疗方不履行或不能很好履行自己的法定或约定义务，从而给患者造成损害后果的作为和不作为［7］。本组10例医疗过错鉴定案例中，8例由法院委托，2例由律师事务所委托。但随着对鉴定程序合法性的认识提高，有学者主张医疗过错鉴定作为法庭处理医疗纠纷民事案件诉讼活动中的环节之一，只有法院才能启动医疗过失鉴定，以保证鉴定结论的公正性［8］。北京司法鉴定业协会对此进行了规范:“医疗过失司法鉴定案件特指人民法院委托鉴定的民事案件。侦查机关、当事人和律师事务所委托的案件，原则上不属于此类案件受理范围，但医患双方共同委托的除外［9］”。该规范对医患双方共同委托启动的鉴定也予以认同，值得业内借鉴，将有利于第三方调解机构对医疗纠纷的处理。医疗过失司法鉴定主要分析判断医方诊治行为是否存在医疗过失，和/或该医疗过失行为与损害后果有无因果关系，必要时应分析其参与程度。笔者着重阐述较易发生和引发争议的胆囊手术相关医疗过失鉴定。是否侵犯患者及家属的知情同意权:我国《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。”尊重患者知情同意权、医生履行告知义务应贯穿整个医疗过程，但医疗实践中，术中出现诊疗变化后医方在履行告知义务时常存在不足。例如胆囊切除术后患者因进行性黄疸再次剖腹探查时发现胆管损伤、胆瘘，在并未告知患者家属术中发现、处理措施以及可能发生的并发症等情况、甚至无家属签署手术同意书的情况下医方行胆肠吻合术，后患者并发胆肠吻合口狭窄，由于存在未及时履行告知义务的情形，最后认定医方存在一定医疗过失。手术并发症发生及其后果的责任认定:手术并发症的发生与医疗行为是否存在过失常是鉴定难点和医患双方争议焦点。由于胆囊手术并发症的发生常是多因素的结果，其医疗责任认定一定要结合患者胆囊疾病特征、病情严重程度、自身生理和个体体质、医方是否做到术前预见及有效防范、术中是否存在人为操作失误、术后是否及时认知及正确处理并发症、是否规范履行告知义务等［7］来综合认定。如本组两例胆囊疾病均较轻，手术记录显示手术区无严重水肿、充血、粘连、胆瘘等影响手术视野及操作的改变，分别损伤胆管和门静脉侧枝和主干，这些并发症本可在术中通过仔细观察、娴熟而精炼的手术操作技能得以避免，故而认定医方存在一定医疗过失。另一例坏疽性胆囊炎患者，术中见胆囊周围部分大网膜粘连紧密，视野不清，分离胆囊时损伤胆总管，术中及时修补裂口并行T管引流术，术后并发胆管狭窄，但由于该患者本身胆囊炎症严重，术中分离胆囊过程中损伤胆管风险性大，医方在术前、术中、术后恪尽职责，仍可能无法避免手术并发症的发生，则不宜认定医方存在医疗过失。
【关键词】 以学定教 教师专业发展 路径
【中图分类号】G451
一、“以学定教”模式探索：教师发展路径设计
（一）“以学定教”理念的提出
1. 教师专业发展现状
教师缺乏强烈的专业发展动机。究其原因，源于教师专业精神引领的缺失和专业幸福体验的缺失。教师专业精神的引领和专业幸福体验是教师专业发展的内部驱动力。其一，教师专业精神的品质是教师主动发展最重要的内因，强烈的专业精神会驱动教师自觉自主地开展学习和提升。其二，教师在不同阶段的专业幸福体验，是真正体验“自我实现”，能源源不断产生专业发展的动力，专业精神也将得到自然而然的的提升。但从教师专业发展现状来看，行政推动占主导，教师主动学习不够；教师疲于日常教学工作，稀缺的成功感使教师难以体验成长过程的“拔节”，缺乏幸福体验。
教师缺乏个性的专业发展路径。如果说强烈的专业发展动机的缺失直接影响教师发展动力，那么外在路径的单一也是教师专业发展迷失的重要原因。传统的比、考、评使教师麻木迷糊，单一的技能培训使教师缺乏教育的创新能力，诸如种种是否就是教师专业发展的必然途径？
2. 教师专业发展新挑战
米索（Measor， L.）认为，由偶发的重大历史事件所引发的“外在”关键期，既可以改变教师专业发展的路径和速度，又能对教师群体产生整体的影响。教育变革无疑属于这一类型的关键期。近年来的课程改革对教师提出了前所未有的挑战，教师面临的课题是专业成长如何积极应对课程环境的巨大变化，教师如何充分利用课程和教学的自，在基于学生发展的基础上，真正实现课程发展即教师发展。
基于对上述现实的深入思考，我校于2006年开展教师专业发展模式的课题研究，认为在终身学习和课程改革的背景下，教师专业发展更要探索基于学生的专业成长新路径。在调查研究和文献研究的基础上，我们提出了研究路线：以师生个性发展为价值取向，以生本课堂为载体，从激发动机着手，设计教师专业发展的路径，构建适合教师发展的多维支持系统，提升教师的教育信念和实践素养。
持续的课题研究得到两个主要成果：“义亭中学‘以学评教’学生量表”和“‘以学定教’教师专业成长新路径”。前者以学生视角评价教师的课堂，是生本课堂建立和发展的重要抓手，也是教师评估诊断、规划发展的主要依据；后者以“以学定教”教育理念为指导，课程和师生的共同发展为价值取向，是动态的、循环的教师自主发展路径。
（二）“以学定教”的基本内涵
通常意义的“以学定教”是凸显学生主体的教育思想，指以科学高效、个性张扬的学习策略作为确定教学方法和教学目标的根本依据，实现教学方式和学习方式的根本转变。
在我校的教学实践中，“以学定教”是基于学生的教师专业发展路径。主要以“以学定教”教育理念为指导，“以学评教”量表运用为重要抓手，师生个性化成长为价值取向，设计“以学定教”教师专业成长新路径：“自我设定自我诊断自我修正自我提升”。 该路径是一个螺旋上升模型：“以学定教以学评教以学促教以学定教……”。在该路径中，“以学定教”既是教育理念，也是初始循环的基础和目标，之后是“以学评教以学促教以学定教”新循环。路径图如下：
自我设定，明确专业成长方向 自我设定，就是指设定与自我实际情况相符合的假设预期。该预期应是具体的，可测量的，切实可行的。本研究的自我设定以“以学定教”教育理念为指导，以“以学评教”量表评价指标为参照来完成。“以学评教”课堂教学量化测评表用A.低效层次；B.过渡层次；C.合格层次；D.优质层次；E.魅力层次等五个等级来描述教师的课堂教学水平。教师评价指标体现了新课程的课程观、知识观与学生观等教育理念，教师能根据评教标准，在教学中把这些理念内化为自己的教学行为，明确专业成长方向。
自我诊断，优化课堂教学行为 自我诊断，是一个过程诊断，诊断内容是课堂教学，诊断依据是“以学评教”量表。教师首先运用“以学评教”学生量表评价课堂教学，以学生视角审视课堂，帮助教师多角度了解课堂教学和学生的课堂感受；然后引导教师在量表测评基础上，开展多种形式的反思。
自我修正，求索自我提升路径 自我修正，指在自我反思基础上，调整并制定相应的专业发展规划，学校成立教师成长规划指导小组，通过观察和论证，为每位教师专业成长理清思路。论证过程为“量表评价表课堂录像片段自我剖析与阐述指导小组分析和提炼与会者交流”。论证的基本原则是以发展规划的适切度为出发点，以尊重教师的个性为前提，关注教师的个体差异，使每位教师在规划的指引下有序地学习和成长。通过调整教学内容或教学方法，不断提升教师教学力；通过基于问题的小课题研究，进行教学创新；通过发挥教师的主观能动作用，引导教师修炼和塑造自身独特的形象，以实现个性化发展。
自我提升，品味教师专业成长的幸福 自我实现，首先要认识自己的存在价值。教师的价值就体现在促进学生、学校以及教育事业的发展程度上。我校教师的自我实现，主要途径是学生评教，以赏识促发展；教学比武，以展示促发展；教研教改，以创新促发展。通过教师不断地自我完善，增加自己可被学生、学校以及更多的同行“利用”的“能力和智慧”。
在“以学定教”教师专业成长路径中，“自我设定”指基于学生的认知特点和“学会、乐学、会学”的目标来组织教学，设定教学设计和实施策略；“自我诊断”指以学生的课堂感受来评价课堂教学，诊断教学问题。它是标线，也是“自我修正”的重要依据；“自我修正”是成长过程，指以诊断结果为依据，对课堂行为、决策以及由此所产生的结果进行审视和分析，主动修正教学行为，改进课堂教学；“自我提升”是成长目标，指教师在不断的修正和改善中得到发展，“成为他自己”。“以学定教”的课堂实践促使教师始终在研究中工作，在创新中提升。
二、“以学定教”实验深化：多维支持系统建构
（一）专业支持：通识培训优化“选修课程”
为了确保“以学定教”路径的目标得以实现，我校构建了通识培训体系，为教师专业发展提供专业支持。如果“以学定教”路径是教师专业发展的“必修课程”，反映了我校教师适应课程发展所必须具备的规定性要求，我校还根据教师个体处于不同发展阶段的差异性要求设置“选修课程”，以满足后学历时代教师素质结构和发展期望差异造成的多样化需求。在学习湖北省十堰市中小学教师校本培训研究成果的基础上，结合我校实际提出了教师“选修”通识培训模式：
初级型选修模式：学习――展示――考评――分层
通识培训主要内容是专业精神引领、学科素养提升、课程教材教法指导。目标是培养能适应课程发展要求的合格教师。模式运作的基本程序是：确定目标（周期目标） ；自主学习；合作研讨；专业展示；分类指导；考核评价；分层建组；确定新目标。原则上两年一周期，一个周期结束， 被确定为优秀层的教师可进行发展型选修模式的培养， 其他教师仍进行本模式的第二周期培训。
发展型选修模式：分层――研究――指导――定向
通识培训主要内容是前沿的教育理念引领、创新教学方式、行动研究等。 目标是培养适应课程发展需要的现代型教师。运作的基本程序：分层建组；提出目标；分组教学；行动研究；分类指导；综合考核；反思总结；各自确定发展方向。原则上每两年一个周期，周期结束，被评估确定为优秀层的教师可进入优先发展型模式的培训，其他教师仍进行本模式的第二周期培训。
优先发展型模式：定向――专修――创新――发展
通识培训内容在发展型培训的基础上增加课题实验和专业特长培训。目标是培养研究型、专家型的教师。模式运作的基本程序：分类定向；专家指导；专题研修（确定重点课题进行研修或送培专修）；成果展示；专家诊断；反思总结；确定新的发展方向。优先发展型模式的运行，原则上每两年一个周期，周期结束， 调整培训方案，确定新的目标，进行第二个周期的培训。
“选修”通识培训模式作为“以学定教”路径的专业支持体系，引领教师专业发展方向，并为“以学定教”路径的有效性提供可能。
（二）制度支持：发展性评价投射人文关怀
发展性教师评价，是以促进教师发展为目的，是一种依据目标、知识过程、及时反馈、促进发展的评价制度。我校在原有校本管理的基础上，尝试建构了发展性教师评价“三四五”体系，保障“以学定教”路径的有效性。具体操作如下：
1. 三阶评价方法――诊断性评价、形成性评价和终结性评价
发展性教师评价体系是一种全过程的评价。我校运用诊断性评价方法，摸清教师教育教学现状，对影响教师发展的因素进行归因，依据个体差异具体制定分类培养方案。实施形成性评价是为了及时发现问题，及时反馈信息，完善解决方案，为教师专业发展提供建议。实施终结性评价是为了了解教育活动目标达成度，旨在评定教师的工作绩效，帮助教师确立进一步的成长目标。
2. 四维评价标准――重点工作、基础工作、发展工作和特色工作
作为发展性教师评价的指标系统，四维评价标准依据教师年度工作的特点分别为重点工作、基础工作、发展工作和特色工作四部分。其中发展工作和特色工作的评价标准极大鼓舞并保护了教师自主发展的积极性。
发展工作主要考核教师如何根据自身实际，在进一步促进教育教学改革，全面提升专业素养，实现个人专业成长方面的工作和成效。该部分主要考核发展目标的适切度、目标执行情况及达成效果。发展目标和记分办法由每位教师根据个人专业成长规划和年度发展目标任务制订，由学校考核小组年终考核。
特色工作主要考核教师在教育改革、教育创新、全面提高教育质量等某一方面所取得的比较显著的成效，重在鼓励教师通过改革创新，逐渐形成自己的工作特色。该项目由教师个人根据自身特长爱好申报，就某一具体教师而言，应考虑特色工作的连续性、实效性。评价认定从活动计划、学生参与面、活动资料、活动成效等方面综合考虑。
3. 五个评价主体――教育管理者、教师同行、教师自我、学生和家长
我校多元评价包括：教育管理者评价，指学校行政领导对教师的评价；同行评价，指教师与教师之间（尤指教研组和年级组）的互评；教师自评，指教师通过自我分析与评价，达到自我提高的过程；学生评价，指学生依据“以学评教”学生量表对教师进行评价；家长评价，表现为家长对教师工作的强烈期待，对孩子成长的良好期望。
作为“以学定教”路径的制度支持体系，我校发展性评价体系的尝试，在评价观念的更新和教师的专业发展两方面都取得了显著的成效，体现了评价制度的文化导向性，也折射出人文关怀。
参考文献：
[1]叶澜. 教师角色与教师发展新探[M]. 北京： 教育科学出版社， 2001.
[2]陈珍国. 区域型教师终身学习体系建设研究[J]. 上海教育科研， 2011， 1.
[3]中小学教师继续教育校本培训研究课题组.中小学教师校本培训研究报告[J]. 教育研究， 2002， 1.
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