时间：2024-01-29 17:31:57
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇医养结合的重要性，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
关键词 学生多样性 异质性 特殊教育需要 教育自觉
分类号 G760
1 案例简述
初中一年级的美术课上，老师讲解了剪纸的相关知识技能后，请学生以“温馨的家”为主题，剪一件家具装饰房间，使家更温馨。学生们兴致很高，用心剪好作品后，先是小组交流，然后再推选出优秀作品全班分享交流。学生剪出钢琴、沙发、电脑、电视机，还有学生剪的是漂亮的窗帘，学生们用自己的作品装点着“温馨的家”。去听课的我注意到，近旁的一组学生中，有一个女孩子剪的是一个液化气罐。当小组互相评议、推选优秀作品时，同学们都说她这个液化气罐不好，哪有房间里面摆一个液化气罐来显示温馨的啊?最后小组认为“不够好”，当然也就失去了在全班展示、分享的机会，老师也没有对这个作品做积极的肯定。
下课后，我和这个小女孩交流，问她为什么会选择剪一个液化气罐。这个小女孩告诉我说，她爸爸妈妈来上海打工，一家人住在一个屋子里，所有的东西也都在这个屋子里。家里没有液化气罐，爸爸妈妈辛苦上班回来后做饭很不方便，多次讲到等钱宽绰了就买一个液化气罐，用液化气做饭。所以，她就觉得液化气罐是最好的，最美的，放在屋子里使家最温馨。
我听了后很感动，对小女孩说，在我看来，你的剪纸作品是最美的，因为你有一颗孝心，想到了爸爸妈妈的需要，其他一些同学是从自己的喜好和需要去制作的。校长相信，你的“液化气罐”一定会让家更温暖更温馨!
2 讨论与分析
这则案例折射出教育教学中很多方面的情况，陆校长当时讲来是阐述情感教育和道德教育的情境创设主题，笔者很受感动，也很受启发。新时代条件下，面对学生的多样性及异质性，要满足学生的特殊教育需要，教师更应增强教育自觉性。
(1)新时代条件下学生多样性与异质性凸显
案例中小女孩液化气罐的剪纸作品的确显得有些“特别”。为什么这个小女孩会剪液化气罐这样一个作品?这个问题似乎很容易解答。从这个女生对校长的回答看，她之所以剪液化气罐作为自己心仪的家具美术作品，是因为她是外来务工人员的孩子，和爸爸妈妈生活在一个放满杂物的屋子里，而这个屋子却没有城里人做饭必用的液化气设备。爸爸妈妈对液化气罐的期待在生活中慢慢地化入了她的生活期待，再加上对父母工作和家庭生活的细致观察和用心体验，小女孩在理想和现实之间、在漂亮与实用之间、在见闻与体验之间，选择了液化气罐这个不被城里人视为家具的家具，去完成她的作品。
这样的小女孩和这样的故事正变得越来越常见，在快速城市化的过程中，有上千万这样的“小女孩”跟随进城务工的父母来到陌生的城市中：数据显示，“根据2005年全国1％人口抽样数据，我国流动人口总量为1.4735亿人，14周岁及以下流动儿童占全部流动人口的12.45％，约为1834万人。其中，大多数流动儿童父母来自农村，农业户口的流动儿童占76v5％，如果将户口性质为农业户口的流动儿童视为农民工随迁子女的话，则全国农民工随迁子女数量达到1403万人”。“两为主”政策后，大部分的流动人口进入公办学校学习，如2010年广东省约有50.3％的随迁子女进入公办学校学习，北京市的外来随迁子女约有70％的在公办学校学习。在此背景下，基础教育学校内不再是附近社区就近上学的学生了，学生来自全国的四面八方，在语言、风俗习惯、行为习惯等方面会存在明显的差别。单就学生的籍贯来说，如北京某中学，“成立于2004年7月，是北京市第一所专门接收来京务工人员子女的公办学校，学生来自全国26个省份”，另一项世纪之交对北京市的调查也显示，“学生来自五湖四海，除了没有来自、青海、新疆及上海等地，学生几乎囊括了全国各个省市自治区，其中又以河南(25.7％)、安徽(17.7％)、湖北(14.6％)、河北(12.7％)及四川(6.5％)为主要来源”。笔者在浙江调研时，也发现这种情况，有的学校学生来自二十几个省份，有十几个民族。
生源的变化日益使义务教育阶段学校学生呈现出年龄、阶层、文化心理和家庭经济文化背景等诸方面的多样性和异质性。如在年龄方面，有调查显示，随迁就学的农民工子女在年龄上跨度较大，而且普遍大于教育部规定的入学年龄。在家庭经济文化背景等方面，中国儿童中心历时一年主持完成的《让我们共享阳光――中国九城市流动儿童状况调查研究报告》调查发现，“在抽取的流动儿童家庭中，90％在城市里的住房是租用的，79％的流动人口家庭中儿童没有自己独立的房间，45％的家庭没有厕所，36％的家庭没有厨房”；中央教育科学研究所2006年在全国大中小三类城市抽样10个城市的大规模调查显示，在订阅杂志或报纸、购买课外书、参加郊游活动、家校联系、与孩子沟通、对孩子的文化学习期望、亲子沟通、课外文化补习、课余活动类型等诸多方面，农民工子女与城市学生均存在显著性差异。另外，相关调查发现，在学习习惯、生活卫生习惯及文化心理等方面，不同生源的学生间也存在较大的差别。
(2)学生的特殊教育需要增强
这些深刻的变化影响学生表现出多方面的特殊教育需要，如学习主体地位的彰显、个人的自主表达、学生间的交流、理解与融合等。面对多样性和异质性凸显的学生，统一的评价标准、处于优势地位学生的群体压力、缺少敏感度和教育引导的教师行为等，都会使处于弱势地位和不利处境的学生的教育需要受到压制，甚至是被湮没。如前面案例中，为什么其他同学不认可小女孩的作品?从案例中看，这既反映出其他同学与这个小女孩在价值观念上的差别，也是因为这个小女孩没有机会对自己的作品加以诠释，同学们先入为主的“评议”和否定，使小女孩失去了对作品加以诠释的机会和勇气。为什么教师没有对这个作品做出积极的评价?因为小女孩的那份孝心、对生活更加美好的向往和期待，是教师所未加探寻也因此未能了解的，这位教师缺少了一份教育的好奇之心和自觉。在这样的情况下，这个“特殊”作品的意义和内在情感在班级教学的强势文化氛围中被消解和湮没了。
3 反思与建议：重新认识教师的教育自觉，满足学生特殊教育需要
在案例中，校长和教师做出了不同的反馈和评价，可以肯定的是，两种做法会产生截然不同的教育效果。二者的差别在哪里?很明显的一项是，校长注意到这个作品的独特性并适时追问了背后的意义。校长通过问询和聆听，构建了一个新的教育情境，给这个学生一个表达的机会，使她对个体意义做出诠释，为作品增添了背景知识。本来的情景中小女孩是一个失利者，她
在评价中是失利的，但在这个新的教育情境中，校长给予学生积极的评价，她是胜利者。在新的行动中，校长一学生之间构建了一种新的比较亲密的关系，校长的肯定、鼓励和权威会胜过同学的偏见和教师的漠视，产生了新的教育意义。
这位校长是敏感的，充满了教育的好奇和自觉。在新的条件下，面对学生日益凸显的多样性和异质性，教师需要增强这种教育的自觉，以尽可能满足学生的特殊教育需要，更好地发挥教育的作用与意义。
(1)教师需要更加自觉地发现和尊重学生的多样性与异质性
“教师在学校中并不是要给儿童强加某种概念，或形成某种习惯，而是作为集体的一个成员来选择对于儿童起着作用的影响，并帮助儿童对这些影响做出适当的反应”。学生之间的社会文化背景、社会阶层、生活状态等差异性的日趋增大，使“某种概念”或者“某种习惯”，都难以适应不同学生的生活和成长需求。教师需要在更加自觉地发现并尊重学生的这些差异的基础上展开教育教学。教育学家马克斯・范梅南将识别和评价差异性看作教学机智的重要能力，认为教育旨在巩固这些在孩子的成长和发展过程中所存在的差异性：“每一个教师应当不断地问自己这样一些问题：这个孩子在哪些方面与我和其他人不一般?孩子怎么会有这样的差别?这个孩子是如何地想与别人不一样?我能够做些什么来帮助这个孩子认识到自己的与众不同呢?”这样的追问，可以帮助教师在家庭背景、生活历史、道德品质、认识特点等方面，增强对学生异质性的敏感和关注。
(2)教师需要更加自觉地尊重学生个体的生活经历和经验
“教育学要求我们对孩子的生活进行反思”。在前面的案例中，教师请学生制作的剪纸作品用来表现“温馨的家”主题，但是，“温馨”这样的主题属于一种价值判断而非事实判断，在生活中难以找到一个客观、唯一的标准。不同学生所理解的“温馨”和向往的美好是不一样的。这个小女孩从农村随父母到城市中就学，在她的生活经历和体验中，家里有一个液化气罐，爸爸妈妈下班回来可以方便地做饭，减少爸爸妈妈的辛苦，这就是切实的温馨。面对多数学生来自市区的状况，如果用一个标准去评价的话，这个学生的美好可能就变成了不好，温馨变成了粗陋，她美好的梦想就被打碎，心灵受到伤害。对学生生活经历与体验的忽视，产生对其价值观念和生活意义的湮没，进而也导致教育作用的消解，甚至异化。
杜威讲到：“如果对于个人的心理结构和活动缺乏深入的观察，教育的过程将会变成偶然的、独断的。如果它碰巧能与儿童的活动相一致，便可以起到作用；如果不是，那么它将会遇到阻力，不协调，或者束缚了儿童的天性。”教育不能成为碰运气的事情，教师需要对每一位学生负责。不同的学生拥有不同的生活经历和个体体验，只有和这些经历与体验相衔接、相契合的教育，才能真正发挥作用，产生意义。“反思儿童生活的环境和植根于其中的价值意义，可能会有助于我们提高我们的教育思想，并在与孩子们的日常生活中，增强我们表现出适当的教育理解的可能性。”教育应是对孩子在具体环境中生存和成长做出理解、阐释及引导的过程。“了解一个具体的孩子对事情的感受，了解什么是必要的，能帮助年轻人在道德、审美观、社会和职业的意义上变得更加完美、更加自立……为了找到答案，我们需要从孩子的要求出发，首先从孩子的经历的主观性来理解孩子。……每一个情境的要求都有所不同。情境的偶然性来自于情境中的构成要素具有令人难以信服的丰富意义：我们关心的是一个或一群具体的孩子，他(她)或他们有着特别的生活经历，有着具体的心思或一系列的问题，生存于一个具体的情境中。”
当然，尊重学生的个体生活经历和体验并不是要教师忽视学生普遍的年龄特征和整体特性，也不是要教师与每个学生保持一对一的教学关系和评价，这在以班级授课制为主的学校教育中也是不可能的，而是需要教师在教育教学中把学生作为具体的人而不是抽象的人来对待，尊重学生个体生活的丰富性和独特性，“不是简单地从事训练一个人，而是从事于适当的社会生活的形成”。
(3)教师需要更加自觉地创设机会和情境使少数群体的学生得以表达
这里所指的“少数群体的学生”，可以泛化地包括学业落后学生、残疾学生、外来就学学生等处境不利的学生。在实际的教育教学中，这些学生往往被忽视，缺少公平竞争的机会，缺少表达意见的机会和空间。弱势、内向、自卑、退缩等成为普遍的特征。在教师不自觉的影响下，很多时候，教育不仅没有抗衡和转变这样的格局，而且维护和强化着这种格局。像此案例中的小女孩，由农村来到城市就学读书，由于社会文化背景的差异和经济条件的制约，她的生活经历使她在课堂中处于不利状态，作品未能得到同学们和老师的认可，更重要的是小女孩没有机会来阐述作品对于她的意义。
作为课堂的主导者，教师有责任为这些学生创设机会和情境，使他们能够表达，能够展示，能够阐发自己的意见和意义。“教育过程是或者应该是理智解放的过程。在课堂里，教师和学生都能考察和评价发生在文化中的一些变化。他们能研究时代的趋势，并且，就何者应受鼓励以及何者应予反对来说已形成一些观点”。当一些少数群体因为处境不利而失去或者缺少这样的机会时，教师应该关注到这样的需求。这种需求不仅对于这些处境不利的少数群体学生具有重要的教育意义，对于全体学生认识更加丰富的世界和社会同样具有重要的教育意义。
(4)教师需要更加自觉地审视自身身份和观念，增强自身修养
【摘要】 目的 探讨IQ200全自动尿沉渣分析仪使用中对阳性图像审核的临床应用价值。方法 随机选取500例住院患者晨尿标本，用IQ200 全自动尿沉渣分析仪对真菌、红细胞及结晶进行检测，并根据图形对其结果进行审核，再将审核前后结果与人工镜检进行比较分析。结果 IQ200全自动尿沉渣分析仪检测结果经审核后真菌、红细胞、结晶阳性率分别为3.8%、13.6%、11.6%，人工镜检法分别为4.0%、13.0%、11.8%，两种方法检测结果差异无显著性（P＞0.05)。结论 严格进行尿沉渣分析仪的图像审核，对尿液分析报告的真实性和客观性非常重要。
【关键词】 尿沉渣分析；仪器法；审核；人工镜检
ABSTRACT:Objective To explore the clinical value of IQ200 automatic urine analysis in audited positive images. Methods 500 cases of morning urine were collected for testing， analysis，and comparison. Results
The positive rate of fungus，red blood cells and crystallization in urine sediment detected by IQ200 urinary sediment analyzer was 3.8%，13.6%，11.6%，respectively，and 4.0%，13.0%，11.8%，detected by manual microscopic examination.There was no difference between the two methods.Conclusion It is important for the authenticity and objectivity of urine analysis report to strengthen the training of staff and image examination of IO200 urine analysis.
KEY WORDS:Urine analysis;Equipment;Audit;Manual examination
IQ200 全自动尿沉渣分析仪具有快速、简便、自动化程度高、适合于大批量样本检测等优势， 因而广泛应用于临床检验。本实验随机选取500例住院患者晨尿标本，用该分析仪对真菌、红细胞及结晶进行检测，并根据图形对其结果进行审核，将审核前、后结果与人工镜检结果对比分析，以了解IQ200 全自动尿沉渣分析仪结果审核的重要性。
1 材料与方法
1.1 标本来源
随机选取500例本院2008年1～6月住院患者晨尿标本。
1.2 仪器与试剂
IQ200全自动尿沉渣分析仪（美国产）及配套试剂，均为原装，阳性质控物批号4750046，阴性质控物批号4750058，校准物和调焦物批号均为 4750060。
1.3 检测方法
用一次性清洁尿杯，随机留取住院患者清晨中段尿500份，留20ml。每份尿液检测前均充分混匀，分为2管，第1管作为仪器检测用，第2管作为人工镜检用。所有第1管尿标本均按IQ200尿沉渣分析仪操作说明书进行检测，用质控物对仪器进行质控。由有多年检验工作经验的高级职称人员（事先进行过专门培训，充分掌握了仪器检测图像的识别技术），对仪器检测结果进行审核，分别记录审核前后真菌、红细胞和结晶的结果。同时将第2管尿标本定量离心后进行人工镜检，所用步骤按《全国临床检验操作规程》[1]进行，并记录红细胞、真菌和结晶的结果。
1.4 阳性结果判断
本院用IQ200全自动尿沉渣分析仪建立的真菌、红细胞和结晶的正常值范围分别是0～5个/μl、0～15个/μl、0～2个/μl；用人工镜检建立的上述正常值范围分别是0～1个/μl、0～6个/μl、0～2个/μl。超出上述范围即为阳性。
2 结 果
500份尿标本，IQ200分析仪检测审核前、审核后和人工镜检，真菌的阳性率分别是2.8%、3.8%、4.0%；红细胞的阳性率分别是17.8%、13.6%、13.0%；结晶的阳性率分别是9.6%、11.6%、11.8%。审核前的结果（特别是红细胞）与作为“金标准”的人工镜检法的结果经统计学处理，差异具有显著性，P0.05。具体见表1。 表1 IQ200审核前、后和人工镜检结果比较 与人工镜检比较，*P
3 讨 论
IQ200是最新型全自动尿液分析仪，主要特点是采用了高速频闪光源和电视摄像的光学系统，每个检测标本由动力学流动进样到一个流动的标本室，在位相差显微镜下，由数码像机拍摄500帧高位视野照片，再由计算机图像分析技术对尿中有形成份的大小、对比度、形态、质地特征进行提取分类，各种成份可在荧光屏上显示其形态，并可任意选取可疑的成份进行人工复核，是一种全新的分析技术。在含杂质较多的标本如酵母菌、非结晶形结晶多的标本，其出现假阳性比例较高。因标本中杂质太多导致图像模糊，加上真菌、圆形草酸钙结晶大小及形态和红细胞非常相似， 可导致IQ200全自动尿液分析仪误判为红细胞，非晶形结晶易误判为真菌等[2]。
为减少漏检与误判，提高准确性，我们认为应加强对检验结果的审核，特别是误判率较高的真菌、红细胞、结晶等，可很大程度地降低假阳性图像误判的发生。本次实验审核前的结果与作为“金标准”的人工镜检法的结果差异具有显著性；审核后的结果与人工镜检法的结果十分接近，差异无显著性。所以，加强工作人员的培训，严格进行尿沉渣分析仪的图像审核，对有疑问的结果必须借助人工镜检和其他特殊化学方法加以确认而不能为追求速度而简单地凭仪器初审核发结果，这对真实和客观的报告尿液分析结果非常重要。
参考文献
【关键词】溃疡性结肠炎;中医综合治疗;肝脾不和型
【中图分类号】R259.7【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0538-01
溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠和结肠黏膜及黏膜下层炎症性疾病，本病的主要临床特征是:反复发作的腹泻，内有脓血和黏液，腹痛和里急后重。中医学认为本病病位在大肠，与肝、脾、肾三脏关系密切，临床以大肠湿热型、脾肾阳虚型和肝脾不和型较为常见。自2008年1月以来，笔者用中医综合疗法针对性治疗肝脾不和型溃疡性结肠炎患者65例收到了满意效果。 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择65例溃疡性结肠炎患者，所有患者均符合2001年中华医学会消化病学分会的溃疡性结肠炎诊断标准和中医辨证标准参考国家中医药管理局2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》溃疡性结肠炎临床分型的肝脾不和型。男30例 ，女35例;年龄29～52岁;病程3～32个月;病变范围在直肠13例，直肠乙状结肠26例，降结肠20例，横结肠6例。患者均有长期或间断服用黄连素、思密达、贝飞达等药物治疗史。
1.2 治疗方法
（1）中药内服：方以痛泻要方+参苓白术散加减，主要方药为：白术、 白芍、 陈皮、 防风、 党参、 茯苓、 白扁豆、 山药、 砂仁，如矢气频繁，肠鸣音活跃，腹胀者加厚朴、炒莱菔子、木香 ，以血瘀象明显者加赤芍、 当归， 腹痛明显者加川楝子、元胡，并加大白芍用量，水煎取药液300ml，分早晚各150ml口服。
（2）中药保留灌肠：主要方药为：白芍、五倍子、生黄芪、马齿苋、当归、白花蛇舌草、蒲公英等，结合患者的全身情况，整体辨证施治，并根据发病部位不同酌情调整灌肠中药剂量和给药次数。用法为：60～100ml，每天1～2次保留灌肠，以保留时间2h以上为宜。
（3）院内自制剂：紫草油膏20～40ml，用自制肛管直肠推注器于便后推注，每日1～2次，以收敛止血治疗。
（4）配合裸花紫珠片口服以解毒、消炎、收敛止血治疗。因本病对饮食有严格要求，发作期忌食生冷、辛辣刺激、豆制品、坚果、海鲜，注意保暖。
（5）若患者病情处于急性发作期，入院查血常规提示：C-反应蛋白升高、白细胞或中性粒细胞值升高，或因反复腹泻出现血钾偏低者需抗生素静点，笔者多首选氨基糖苷类或头孢二代药物，联合西咪替丁，平衡液补液支持、补钾辅助治疗，抗生素疗程5～7天为宜。
2 结果
2.1 疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》的标准。治愈：临床症状消失，结肠镜复查黏膜正常;显效：临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症反应及部分假肉形成;有效：部分症状消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症反应及部分假肉形成;无效：临床症状，内镜及病理检查无改善。
2.2 治疗效果：治愈35例，占53.8%;显效：7例，占10.8%，有效18例，占27.5%;无效4例，占7.7%;总有效率92.3%。疗程15～40天，平均24.8天。
在现有养老服务体系难以满足需求，以及国家大力提倡发展养老服务业的大背景下，公立医院出于自身发展的需要，探索开办养老机构，看上去无疑是既符合趋势又顺应政策的成功之举。然而，近年来各地医院开办养老机构的探索，虽有个别成功案例，整体上却难以应验这一似乎有些想当然的看法。
医院开办养老机构面临窘境，政府大力倡导的医养结合在实践中同样并非一路畅通。看似坦途却难以走通，到底是哪些层面的因素在堵塞着我们的“医养梦”？
供需错位困局待解
河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓的一场大火，为河南省安阳市中医院爱心养老院的“夭折”平添了一把火，更“烧”出了公众对于民营养老院安全性的质疑，而这也正是当前中国养老面临的窘境之一：公办养老院进不去，民营养老院信不过。
根据国家民政部资料显示，截至2014年，全国各类养老服务机构和设施94 110个，其中养老服务机构33 043个，社区养老服务机构和设施18 927个，互助型的养老设施40 357个，军队离退休干部休养所1783个。各类养老床位577.8万张，每千名老年人拥有养老床位27.2张，低于发达国家平均水平。
另一方面，中国正面临人口老龄化的严峻挑战。来自民政部门统计数据显示，截至2014年底，我国60岁以上的老年人大约有2.12亿，其中15%为80岁以上的高龄老年人，15%为失能和半失能老年人。据全国老龄委办公室预计，到2025年，中国老年人口总数将达到3亿，到2050年，我国将有4.3亿老年人，即每三个人中就有一个是老年人。
国家卫生计生委副主任王培安指出，我国的老龄化呈现出未富先老，区域不平衡，及失能老人、高龄老人、空巢老人、贫困老人比例高等特点，对老年长期护理服务体系提出了严峻挑战。
供需矛盾突出无疑是我国养老服务发展面临的首要问题。而在总体的供需矛盾之下，公立养老院“一床难求”更是不得不面对的现实。在记者的采访中，天津市东丽区养老院相关负责人这样说道，“我们作为区属公立养老院，无论是服务设施还是安全性等方面都要好于其他民营养老院，人气也较高，但床位十分紧张。”据媒体报道，有些热门公立养老院甚至到了“排队10年也住不进去”的地步。
与公办养老机构一床难求现象并存的是有些民办养老机构床位闲置的现象，这一结构性矛盾是当前养老服务发展中的另外一个突出问题。
其原因是公立养老院进不去，很多老年人及家属就将目光转向了民营养老院，然而一些条件相对较好的民办养老院价格十分昂贵，有的甚至要收70万元以上的押金，这让不少老年人望而却步。而价格低廉的民营养老院，往往在条件与设施上却有所欠缺。“这样的养老院感觉安全性也得不到保障，不敢让老人住进去。”一位正在选择养老院的女士对《中国医院院长》表示。
民办养老机构在经营上的窘境，很大程度上来自于资金压力。
据了解，养老机构的资金压力往往来自硬件投入方面，不乏有民营养老院负责人感叹“公办和民办差太多！”――得不到政府支持的民营养老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收费标准上。而为了节约成本，很多民办养老机构往往无法按照国家统一的养老机构建设标准进行建设，但面对养老事业的旺盛需求，地方监管审批部门往往又采取“睁只眼，闭只眼”的态度。
供需错位的背后，有着多方面的原因。民政部在2013年3月的《养老服务基本情况》中表示，当前政府投入不足，一些地方和部门对人口老龄化的严峻形势估计不足，对政府履行基本公共服务职能的认识不到位，导致对养老机构的财政投入比较少、对养老机构政策落实不到位。在福利彩票公益金的分配使用上，有些地方没有重点用于社会养老服务体系建设。此外，民间参与也不充分。国家为了扶持社会力量兴办养老机构或参与养老服务事业发展，在土地供应、资金补助、税费减免等方面出台了一系列优惠政策，但由于一些地方未将国家政策具体化，缺少相应的配套实施机制，未能充分发挥优惠政策对社会力量兴办养老机构的激励扶持作用。
政策助推“医养结合”
除了供需矛盾，现有单纯的养老服务体系也难以满足老年群体的健康需求。
今年5月国家卫生计生委的《中国家庭发展报告2015》中显示，当前养老最强烈的需求是健康医疗。从疾病谱转变看，慢性病已成为主要的健康问题，老年群体对上门诊疗、急诊联络等医疗服务需求强烈。
据全国政协委员、安徽省老年病研究所副所长刘荣玉调研显示，在我国各级各类养老机构中，内设简单医疗室的不足60%，配备康复理疗室的不足20%。另据民政部统计，目前我国各类养老服务人员共约100万，经过专业技能培训的仅30万左右，其中取得职业资格的仅有5万人。
“随着老龄化的加剧，一些高龄老人的失能问题摆在了面前。”北京老年医院院长陈峥表示，对于需要医疗照护的失能高龄老人，传统养老院无法担负起照护的责任。北京市第二医院院长姜文浩则表示，“敬老院能够照顾好老年人的生活，一旦健康出现问题，能不能得到及时的救治是大家所关心的。医疗机构应该担负起长期照护和老年康复的责任。”
事实上，由于目前养老机构服务项目偏少、设施功能不完善，而长期以来卫生系统管医疗，民政部门管养老，医疗和养老体系长期割裂、未能对接，造成老年人就医不便，不得不经常奔波于家庭、医院和养老机构之间。这不仅增添了老年人亲属的经济负担，还造成了难以解决的“压床”问题，浪费了优质的医疗资源。
在这样的大背景下，提倡“医养结合”的养老护理模式也就成为了一种必须。
2013年9月，国务院先后了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下简称《意见》）和《关于促进健康服务业发展的若干意见》。文件明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，包括“各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构，医疗机构要积极支持和发展养老服务”，可以说为医养结合打了一剂强心针。
在政策的推进下，各地纷纷开始了医养结合的探索。
例如，北京市民政局去年联合北京市发改委等9个部门出台《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，提出养老机构可以通过三种方式实现医养结合：有条件的养老机构和养老照料中心可采取申请独立设置康复医院、社区卫生服务中心（站）等医疗机构的形式，为老年人提供多种形式的医疗服务；养老机构也可以采取内设医务室、卫生所（室），或引入周边医疗机构分支机构等形式；周边医疗资源丰富、自身难以独立设置医疗机构的养老机构，可采取与周边医疗机构签订合作协议的方式，开辟绿色就诊通道，为入住老年人开展医疗服务。
上海市也在今年启动了新一轮养老改革，提出将在50家养老机构新建内设医疗机构，并在医保批准联网后纳入“三段”结算。在上海市民政局、上海市卫生计生委等5部门联合的《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（征求意见稿）中，社区卫生服务中心被定义为“医养结合”支持平台，要与养老机构签约合作，向所在辖区的养老机构提供基本的医疗护理服务。它还要与老年人日间服务中心、综合为老服务中心、长者照护之家等社区托养机构达成合作，会同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、医疗护理、生活照料等服务。另外，社区卫生服务中心的家庭医生对社区老年人的服务继续深化。
天津市也将通过“养老机构把医院请进来、养老院走出去与医院合作、基层医疗机构增设养老服务”实现养老机构与医疗机构之间的有效对接、双向合作。
随着政策的推动，各地公立医院也开始了主动性探索。
公立医院“牵手”养老
“在这住着挺舒服，也安心，住下就不想走了。”住在北京金泰颐寿轩敬老院的张大妈对记者表示，而她安心的原因正是敬老院医养结合项目的实施。据了解，北京市第二医院与北京金泰颐寿轩敬老院签订医疗服务合作协议，姜文浩表示，医院为敬老院的老年人建立了健康档案，派医生每周定期到养老院巡诊一次，同时为老年人提供临终关怀服务。如果敬老院的老年人出现突发疾病，特别是急危重症，医院将为老年人开通绿色通道，接入院治疗。
沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）则推出了公立医院“搬进”养老院的新模式，与沈阳市松蒲博爱敬老院合作，建立了沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）大东护理院。
蚌埠市第五人民医院更与多家养老机构成立了“蚌埠市第五人民医院老年康复医养联盟”，进行了“医养护一体化”模式的探索与实践。平时对老年人提供全方位的生活服务，一旦发病就由责任医生、护士进行治疗和专业护理，在康复期间则有康复中心提供专业的康复护理。
总的来说，这些探索通常都建立了医养联动的机制，由医院派出专家为合作的养老机构提供医疗方面的支持，发挥护理团队专业优势，为养老机构的养护人员进行培训，同时开辟绿色通道，方便从日常养护到入院就诊以及住院治疗的实时联动。
除此之外，也有公立医院选择了跨界办养老院，例如河南省安阳市中医院以及重庆医科大学第一附属医院（下称“重医一院”）。
公立医院与养老机构的“牵手”，让养老机构获得了公立医院优质的医疗资源，提升了服务能力，也让公立医院扩大了服务覆盖面，打破了两者之间割裂的状态。
贵州君跃律师事务所律师周松认为，公立医院涉足养老，一方面是养老需求以及政策推动，另一方面则是自身改革发展的需要。他表示，破解资金困局已成为医改的不变课题，但无论是通过哪种方式，都离不开对公立医院造血功能的研发，因此将视野拓宽到关联领域成为公立医院改革的必然。其次，一旦公立医院作为独立主体介入到具体的养老服务开发中，项目所涉医疗服务需求、潜在的诊疗分级制度设置、多点执业条件的创造以及此种新兴业态的开发对医疗投入的回报，无疑可以作为公立医院改革的通道。
多方整合是关键
尽管“医养结合”看上去形势大好，在实际中也面临着叫好不叫座的尴尬。
首先就是经济效益问题。“目前医院以多点执业的方式为敬老院提供服务。”姜文浩有些无奈地告诉记者，因为医保机构给医院的医保总额并未增加，尽管敬老院内可以实现医保报销，但“医保额度是给敬老院的”。
同样选择与养老机构合作的蚌埠市第五人民医院也遇到了动力不足的问题，“日常运营是微利，如果算上房屋、设备折旧、人员支出等，肯定亏损。”副院长齐峰这样说道。
上海天伦医院于2013年着手试行医养结合模式，改造出100张老年护理床位，每月的护理费、床位费、餐饮费加上医保报销后自付的费用，比请个保姆还便宜，大受老年人欢迎。然而作为医疗机构内的养老护理床位，却得不到民政部门对养老床位的补贴，也没有卫生部门的补贴，只能靠医院承担。
据了解，近年来各地都加大了对养老机构的床位补贴，例如天津规定对新建非营利性社会办养老机构建设补贴由原来给予每张床位一次性建设补贴4000元提高到15 000元。但这真金白银的补贴，却与医疗机构内的养老床位无关。
补贴不到位，费用也收不上来。“护理费1小时几块钱，多少年没涨了，低到招不到人。”姜文浩直言，“跟敬老院合作后，我们派了专业的康复师，1小时20元，还不如做足疗的。”医疗技术本该体现出应有的价值，过于低廉的价格更让医院介入养老的动力与后劲不足。
而不合理的定价也影响到护理人才的招聘和挽留。民政部部长李立国表示，人才的匮乏和养老人才难以稳定在养老服务业的岗位，是现在面临的突出问题，原因在于现在的薪酬待遇还没有达到令人满意的程度。
其次是行政许可和审批的问题。尽管进入2014年后，国家陆续推出了30多项养老产业政策及指导意见，包括取消行政审批和事前审批、改革企业登记制度、人才培养、养老用地、民间资本进入养老服务业以及优惠政策等方面。但在实际推进过程中，仍然存有桎梏。姜文浩举例，医院曾考虑在北京金泰颐寿轩敬老院设立第二门诊部，但由于北京五环内公立医院严禁扩张，因此无法得到行政批准。从城市规划的角度来看，姜文浩表示理解，但不可讳言的是当前医养结合在政策上仍受到阻碍。
“现有的医养结合政策是头疼医头，脚疼医脚，远远不够。”专注老年医学研究的陈峥目光放得更长远，“公立医院办一个养老院，怎么收费？怎么服务？有点乱，也解决不了根本问题。老年人从失能到临终，以传统的医疗模式已经无法解决了，不能以综合医院的平均住院日等标准来要求，其应对策略也不是简单的医养结合概念，而应该是一整套的体系。”
因此陈峥认为，应该做好几大整合。首先是从费用上。“国家养老还是自己掏腰包？医保付费还是成立护理保险？谁来掏钱决定了后面的服务。”陈峥表示，日本在2000年成立介护保险后，护理院如雨后春笋般出现。如果没有人支付费用，护理院就无法成立，国家应该有相应的系统，出台老年人长期照护保险。
其次是管理的整合。一直以来都是民政部门管养老院，卫生部门管医院，医养结合往往是各自出台各自的政策。陈峥指出，对于需要医疗照护的失能老年人，应该完善护理院的建设，这就需要卫生、民政以及人力资源和社会保障部门的统筹整合。
最后是机构之间服务的整合。“医院、护理院、康复院、养老院、社区、家庭……什么人该住到哪去，不能光凭自己的意愿。”陈峥认为应该有一个评估体系，由医生、团队说了算。根据区域服务，通过评估个人失能程度，再安排到相应的机构。陈峥强调老年医学应是连续性的医疗服务，多学科的服务，需要医生、护士、护工、社会工作者等多方位的整体服务。
关键词：以药养医 医务人员 市场竞争 政府监管
1、“以药养医”问题形成的背景
1.1 以药补医的重要性。“以药补医”是我国在建国初实行的政策。当时国家经济比较困难，无力对医疗机构进行全额补偿，但为维护人民身体健康和用药的合法权益、维持医疗机构的正常工作，我国于上世纪50年代实行了“以药补医”的特殊政策，此政策对中国医疗体系——城乡三级医疗预防保健网的构建和发展起了历史性的作用。
1.2 以药养医的形成。我们医疗机构过去有三个补偿形式：财政补助、医疗服务价格收入以及药品加成收入。在前两个补偿不够到位的情况下，并随着政府对医疗机构补偿机制的改变，药品加成收入变得越来越重要。其在医院总收入中所占比重由1980的 39.4%，到1994年变为50.3%，1998年～2005年则变为46.21～42.75%，成为医院补偿的主要渠道，导致医院收入中劳务收入偏低，药品收入过高，以药养医的现象就此形成。
2、公立医院“以药养医”的危害
2.1 公立医院医务人员问题
2.1.1 在“养医”的掩护下，一些公立医院医务人员盲目追逐经济利益，医疗行为扭曲，不合理检查、不合理用药现象严重，甚至存在擅改化验单、夸大病情、诱骗消费者住院、买药等行为。还有一些医生为获取高额提成，通过多开药，开高价药、进口药，增加不必要检查项目等，谋取不正当经济利益，造成医疗费用的不合理增长。而湖南新化县医生张计平曾无奈地说：“因为没有基本的保障工资，我们在积极诊疗中打起了病人的主意，最终没能守住医务工作者的道德底线。”
2.1.2 二次议价问题层出不穷，如，某中药饮片的公司批发价是5元/kg，医院院长与该公司私下沟通，账单上就是 26 元/kg，然后按国家规定的 35%的利润，患者就承担 35.1 元/kg。若按5元/kg的进价，患者只承担 6.75 元/kg。那么患者多承担的29.35元，有21元是院长一个人获得，医院、医生都得点少数，可医院、医生还背着“操纵看病贵”这样的臭名。所以，如果只取消“以药养医”，而不根除其背后的“开单提成”制度，贿赂、二次议价等问题仍然存在。
2.1.3 因政府投入不足，医院必须靠自己创收。所以只能使用以下的几种方法：①卖贵药，多卖药，甚至收取医药公司的提成；②不合理检查，过度检查；③滥用高端器材。而医院这种创收的方式，不仅严重增加了患者的经济负担，还损害了患者的身体健康。
2.2 政府管理问题
“以药养医”还淡化了政府应该承担的责任，由于医疗市场存在信息不对称，医生是医疗市场的供给者，同时他们又决定着患者对医疗产品的需求，供给与需求不能相互制约，市场均衡点可以由医生随意决定，从而必然导致效率损失。由此可以看出，政府在市场监管方面做的不够，严重损害了政府的形象。
3、解决措施
3.1 引入市场竞争。引入竞争机制，提高医疗服务质量。首先，保障群众对医疗服务的选择权，职工可以在若干个定点医疗机构选择就医，形成医疗机构之间的竞争机制；其次，职工可以在医院购药，也可以持医生处方在若干个定点药店购药，形成医院和社会药店之间的竞争机制。
据研究表明，国外以市场经济规律按严格的成本核算办法来确定价格，是把医务人员的劳动报酬和技术服务，房屋、设备、仪器等固定资产折旧以及水、电、汽、日常消耗品等都计入医疗服务成本，所以西方国家医务人员，特别是医师，其劳动报酬是社会上各行业中最高者之一，技术服务收费昂贵。所以，我们也可以类似的进行以技养医的政策，如，对各岗位的医师进行技术、效益分层。
实行医师多点执业。目前我国对医疗人才是封闭式的管理，医师为医院所有，不能到另一个医院执业。但其实为稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，可以规范医师多点执业行为，正式实施这个政策。并将医生在各个点执业的绩效一起算入其总的绩效评估中，并影响其职称、能力的评选。
3.2 加强政府管制。有研究显示，每增加对医院100元的外部投入，可以减少社会666元的药品费用负担。但其实，这种财政投入不一定非要通过额外增加财政负担的形式，比如，作为过渡政策，可以考虑把医院从“以药养医”中获得的那部分加成，通过税收的形式收归财政，然后通过转移支付补偿非营利性医院，从根本上实现医药分开，切断导致药价虚高的利益链条。
而医药分开必然涉及药房的改革，药房改革分两步，纯收入要上缴，这是第一步。交给卫生行政部门，建立财政专户，根据医院考核的综合指数合理返还，比如说医院的服务质量、床位利用率、事故率等。但一定不要根据医院其药品收入上缴的多少确定返还数量，这样就切断了药品收入和医务工作者收入的直接利益关系。第二步，医院的药房变成自主经营、照章纳税的法人实体。无论这个实体是否是医院办的，它的财务必须完全独立，要作为一个独立的企业存在。
实施多种形式办医，满足不同层次需求。要按照营利性与非营利性建立新的医疗机构分类管理制度，并制定不同的财税、价格政策，更好地满足不同人群对医疗服务的不同需求。建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的服务体系，形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度，更好的满足不同疾病对医疗服务的不同需求。还有，在大力发展民营非营利性医院的同时，可以通过改制，适当减少过多的公立医院数量，把有限的财力投入到政府举办的非营利性医院，使后者的药品费用降低，并进而抑制其他类型医院的药品费用，形成社会药品的全面下降。
政府还要对卫生工作实行全行业管理，进行医疗资源优化重组。用法律、行政、经济等手段调整和控制包括床位、人员、设备已经医疗机构在内的卫生资源存量和增量。逐步实行医院后勤服务社会化，鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。
推进药品生产流通体制改革，整顿药品流通秩序也是政府必须承担的责任。加大药品生产结构调整力度，制止低水平重复建设。鼓励药品生产流通企业以产权、产品、市场网络为纽带，组建规范的公司，建立商贸、工贸或科工贸结合的大型企业集团。规范产品供求双方的行为，加强对药品研制、生产、流通、使用全过程的执法监督管理。
作为需求方的病患与作为供给方的医疗卫生系统需找到一个平支点，而这个支点不能由医生随意决定，需要由政府掌控。医改方案和国家发改委等三部门药品价格形成机制意见提出逐步取消药品加成，在过渡期间改革药品价格管理。在药品定价方面， 实行政府定价、 政府指导价和市场调节价3种方式。
总之，遏制“以药养医”问题必须从各方面来做，除了改变从前的弊端，我们还要寻求新的系统，以目前的发展形势来看，“以技养医”才能使医院走上良性循环轨道。与一般商品生产和服务相比，医疗服务技术和劳动价值有5个方面特点：（1）培养成本高，知识更新快。 （2）劳动强度大，特别是脑力消耗强度大。 （3）工作时间长且不规律。 （4）技术风险高，工作压力大。 （5）经济风险大。医疗机构是知识密集型单位，且劳动强度大，医疗风险高，而其价值在医疗服务收费中并没有得到充分体现。我们目前医疗服务价值主要体现在药品供应、设备检查和材料消耗上，而不是医疗服务的技术和劳动上，所以导致医护人员劳动价值的扭曲，所以在克服 “以药养医”和“以械养医”的同时，必须加大“以技养医”的力度。按照医疗服务补偿合理成本的要求，结合政府财政投入情况，要适当提高医疗服务价格，主要是体现技术和劳务价值的医疗服务价格，包括诊疗费用、护理费用、手术费、住院床费、药事费等。医护人员劳动价值得到体现，会激发他们的劳动热情和工作积极性，从而维护公立医院的公益性。但“以技养医”是有前提条件的，首先是真的将药费降下来；其次，进行医疗服务成本核算；再次，培植市场竞争机制；另外，还需要一些听证会等大众监督机制。
参考文献：
[1]魏祖志 “以药养医”问题的解决路径探索——基于公共产品角度分析
[2]中国社区医师网网友 “以药养医”本身就是伪命题 中国社区医师 管理在线 2012年5月13日
[3] 魏祖志 “以药养医”问题的解决路径探索——基于公共产品角度分析
养生，又称养性、摄生、道生、颐养、保生、寿世等;养生，就是根据生命的发展规律，达到保养生命、健康精神、增进智慧、延长寿命的科学理论和方法，简言之，就是保养生命的意思．养生一词最早见于《庄子•内篇•养生主》，他说，缘督以为经，可以保身，可以全生，可以养亲，可以尽年．意思是，遵从自然的中正之路并把它作为顺应事物的常法，这就可以护卫自身，就可以保全天性，就可以不给父母留下忧患，就可以终享天年．在中国，一直流传着丰富的养生文化，它渗透在中国传统文化的方方面面，作为中华优秀传统文化的代表，武术深受它的熏陶，中医也不例外．其实，就从武术和中医的起源来看，有着共同的理论基础，加上在各自的发展方向上，汇合着几千年的优秀文化传统，武术和中医之间显而易见地存在着密切的联系，而这种联系只有开始，从来没有结束过．医武同源，互相渗透，医是武之根，医武结合，医耀武荣，医是武之宗，医与武之间的关系源远流长．从古到今，它们一直都在相互影响、相互促进、共同发展着，只是各自所处的领域不同，所处理的对象不同，所思考的内容不同罢了．当他们围绕着现代社会中热门的养生话题开展时，我们就不难发现，它们之间，联系更紧密，融合更紧密．
1武术养生的特点
1．1武术养生的性质武术作为中国体育传统项目之一，是以强身健体为目的的具有强烈民族文化色彩的体育运动．武术养生，就是指人们利用武术这种体育运动的形式，进行科学合理的运动，从而达到延命益寿，祛除疾病，提高健康水平和生活质量的过程．特别是武当武术，它是在道教内丹静态养神养气的基础上，结合一般武术技击特点，形成的一种以肢体活动为引导，推进体内气血流动，达到舒筋活络、祛病养生的目的，是一种形体与神气相济的外技击、内养生的功夫．武术的一个重要功能就是养生，武术作为强身健体的目的，就是养生．养生并不是一门独立的学问，它却是武术发展的一个重要原因和实现目标．原来打打杀杀、喧器尘上的江湖恩怨，只是出于文人笔下的虚构，而真正推动武术向前发展的，就是众多武术界的前辈们，为了实现自己强健体魄、益寿延年的夙愿，不断探究人体的极限，从而让武术得到不断吸纳创新，以至成为今天的一个庞大知识体系，
1．2武当武术是几千年来关于武术养生的历史结晶武术中，武当功夫是中华功夫中的一个重要流派，代表着中华武术几千年的发展结晶．武当武术，就是武当道教吸取了几千年来中华优秀传统文化的精髓，形成了形神兼备、刚柔相济、动静结合的健身系统．它以古人天地人三才合一的道家思想为主体，又不断吸纳创新、代代相传，一直流传到今．在武当武术中，即可以清楚地看到道家思想的脉络，又可以体会到儒家思想的影响．讲中和，不求偏过，讲静中求动，动静结合，一招一式中寓有深意，一动一静中体察灵机．人体的精气神自由舒展，或凝或散，或聚或扬，生命因此而受到锤炼，延年益寿，祛疾疗病，健康快乐．个中滋味与体会，不能言表．
1．3武当武术具有深刻的养生功能和养生价值武当武术发展到现在，它在养生方面存在的意义要远远的高于技击方面的意义．由于中国近年来的和平发展，人人需要健康，这是社会前进的一个主题思想，也是推动社会向前不断发展的原始动力．而武术在这个方面具有独特作用，能充分满足社会的健康需要，所以受到了现代人的热烈欢迎．每年，武当山道教也会因此而面向社会举办大量的养生功课堂，宣传和宏扬武术的养生文化，为社会造福．特别是武当武术，直接发源于道教，深受道教思想精华的洗礼，以至于形成了现代武当武术天人合一、阴阳辩证、形神兼备、动静结合、内修外行、刚柔相济的特点．武术养生起于中国东方哲学，品制万变，归根复元，沿承着中国传统文化的发展方向，提出了重人贵生、气、阴阳等理论基础，强调从整体上认识人在社会乃至宇宙中的作用和地位，至大无外，至小无内，天人合一，道法自然．这些世界观和方法论，在今天的社会上仍然具有极其重要的价值．
2中医养生的本质
所谓中医养生，就是利用中医药知识体系，去实现保养生命的过程或做法．中医发展到现在，已经有几千年的历史，在处理人体健康与疾病方面，积累了许多丰富的经验，形成了自己独特的理论和实践体系．在这个庞大知识体系中，有自己关于健康和疾病的独特见解和方法，秉承着优秀的传统文化基础，对国人的健康作出巨大贡献．中医养生，只是这个体系中一部分内容．但是，这一部分内容，也不是一句话两句话所能概括的．中医养生，提倡食养，提倡药补，提倡运动养生，提倡养性第一，这些观点，都符合现代社会中关于健康的要求，因此，具有很重要的价值和意义．
3中医与武术的理论同源性
(医武同源性)中医的源头，是在春秋战国之际，这时，中国整个学术界飞速发展．这时的医学，具有更突出的科学性、实用性和理性，占据了医疗卫生事业的主导地位，临床医学的分科已现端倪，并趋于专业化．以《黄帝内经》为核心的经典著作，奠定了中医学的理论体系，为中医学术发展打下了良好的基础．在这部医学书籍中，总结了春秋战国以前的医疗成就和经验，确立了中医学的独特理论体系，成为中国医药学发展的基础．《黄帝内经》不仅是部医学巨著，还是一部养生宝典．书中讲到了怎么治病，但更重要的是讲怎么不得病，不治已病治未病，不治已乱治未乱，怎么样使人们在不吃药的情况下就能够健康长寿，颐养天年．《黄帝内经》受到先秦诸子的思想，尤其是儒、道两家思想的影响颇深．主要有《周易》里的阴阳哲学，《尚书》里的五行学说，《论语》里的两端、中和、和为贵思想，《中庸》里的中庸方法论，《老子》里的万物源于道等思想，以及老庄的清静无为、道法自然、聚气养气、求生之厚、长生久视等思想精髓均在这部著作中有所体现．中医所讲的天人合一的整体观，也是武术养生的重要理论基础．
4武术养生和中医养生共同的原则
4．1天人合一，遵循自然的规律天人合一是中国哲学的一个古老命题，也是一个能充分代表华夏民族文化特色的思想模式．天人合一的实质是天人和谐，它包含天人一体、天人相应和天人互感等观念．天人合一也是道家认识人与自然关系的重要命题，是道家的世界观、自然观、人体观的要点，也是道家养生哲学的基础．老子提出“人法地，地法天，天法道，道法自然”的养生思想;由于人以天地之气生，人的生命活动皆与大自然有着密切的联系，天人合一有两种形式，一是天人相通，即人与自然皆由气所构成，因而具有共同的内在运动规律，人的生命活动只有符合这一规律才能健康．老子将这一原则称为“道法自然．”二是天人相类，即人体结构与自然结构具有相似性，如日与心相类，水与肾相类．
4．2重神养气，注重精神的修炼在武当武术的养生观认为，养生者要以静制躁来养神调心，同时主张通过智谋运动来养形，怡神，促进身心健康达到长寿的目的．武当武术的养生方法主要由肢体运动，呼吸锻炼和意念三部分组成，即调身，调息，调心．调心的主要目的是让人体达到虚静状态．调身主要表现在肢体方面，它要求动作缓慢，柔和，匀速，要显示出一种安逸的静的自然状态．调息表现在呼吸方面，它要求深，长，细，匀等．在动的方面，无论动作多么小，呼吸多么细匀，在本质上都是动;四肢的屈伸是动，肺的收缩与扩张所构成的呼吸也是动．在静的方面，无论动作怎么动，心依然平静如水．而中医养生则认为，养生应尊重自然规律，顺应自然规律，强调精神方面的养生，重在养神和养气．精神的调养是养生的一个重要环节，避免不良精神刺激，提高自我心理调摄能力，是中医养生遵循的原则之一;主张有度，不可．我们一直把《黄帝内经》视为中医的起源．《黄帝内经》实际上就是古代人在道教世界观的基础上，对人体健康和疾病方面做了最好的总结．《黄帝内经》认为:志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣．志意和与人群中个体的气质、性别、年龄、经历、文化思想修养等密切相关，人们应善于自我心理调摄，消除不良刺激，保持良好的心态．
4．3合乎自然规律，倡导有规律的生活有规律的生活方式是养生理论所强调的一个共同点，武术和中医也不例外．中医认为，顺时养生即顺应四时气候，阴阳变化规律，从精神、起居、饮食、运动等方面综合调养生命活动，养成有规律的生活方式．其宗旨是春夏养阳，秋冬养阴．调神养生，即调养精神，其方法除四委调神外，还有静养藏神，动形怡神，移情易性等养神方法．中医养生要适时，自然界的阴阳消长运动、四季的更替轮回，直接影响着人体阴阳的强弱、气血的运行，因此，人体必须适应自然界的变化，才能维护正常的生命活动．《黄帝内经》说:“须四时而适寒暑”，就是强调人体要根据自然界的变化规律去活动．武当武术非常注重练拳时的时间和方位．练拳的最佳时间一般选择是清晨，因为这时是万物复苏的时间，空气新鲜;人通过一夜的睡眠，这时大脑最清醒，无杂念，易于聚精会神，再加上此时人的身体状况与地磁场相顺;在磁阳出来后则倡导始终面向太阳练功，以广纳自然的能量，加强人与自然的和谐．武当道教武术的养生观也正是沿着人法地，地法天，天法道，道法自然的逻辑顺序，从微观到宏观层层归属，形成了一个和谐的结构．
4．4中医养生和武术养生异曲同妙武术养生，可以看作是运动养生的一种手段．对于运动养生，中医也有一些经典的做法．根据《后汉书》记载，名医华佗精于方药，能治许多疑难病症，但他对养生之道，却没有提倡用药，而是主张运动．他所创作的五禽戏，就是模仿虎、鹿、猿、鸟这五种动物的动作来锻炼身体，促进血脉流通，气机调畅，用来增强体质，预防疾病．除此之外，中医的按摩、推拿，针灸拔罐、刮痧火疗，等等一些理疗手段，如果运用得当，都可以做到祛病强体，实现养生的目的．中医中的治未病理论，就是重视养生功能的表现，也是我国医疗卫生部门制定的预防为主的卫生方针的主要依据．治未病，就是采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展的方法．作为中医治则学说的基本法则之一，治未病包含三种意义:一是防病于未然，强调摄生，预防疾病的发生;二是既病之后防其传变，强调早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发展演变;三是预后防止疾病的复发及治愈后遗症．
4．5中医食补和药补可以做为养生的补充手段人体与外界环境之间的物质和能量交换是不可能停止的．人只能通过摄入营养素，排出代谢产物，从而维持着不断的新陈代谢，这是生命的规律．当然，古人不可能认识这么多的道理，但是，他们也知道饮食对生命具有很重要的意义．饮食不当，会造成各种各样的健康问题．《黄帝内经》说:味过于酸，肝气以津，脾气乃绝．味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑．味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡．味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚．味过于辛，筋脉沮驰，精神乃央．说明饮食偏嗜会损伤到五脏，所以，中医养生特别强调食补和药补的重要性．充分利用中药材和天然食品，合理地补充人体所必需的营养素，能够让人们生活得更健康，我们的社会更和谐．
摘 要:吴良村教授认为正气不足是肠癌发生发展的内在原因,也是被邪毒伤耗的结果。正虚邪积为肠癌的根本病机。肠癌属因虚而致积、因积而益虚,本虚而标实之病证。在肠癌的病因病机中,除了正气不足外,最重要的便是热毒内蕴,而热毒内蕴势必耗气伤阴,临床多以气阴两虚为基础。吴教授结合辨证,按人体正气盛衰将肠积分为初中末3个阶段,治疗按此3阶段与攻补二法相结合,用药特点以益气养阴清热为本。“留得一分阴液,便有一分生机”。在治疗中,常以沙参麦冬汤为底,结合辨证,加减用药,尤善用黄芪、党参、生晒参、太子参、沙参、麦冬、石斛、玉竹、生地、天花粉等,以求“养正积自消”之功。此乃吴教授治疗肠癌特色之最,其之重要性可以说是贯穿治疗过程的始终。且吴教授很重视中医药配合放化疗治疗的阶段区别,加减用药,以期达到配合放化疗、减毒增效的治疗效果。
关键词:吴良村; 中医药; 名医经验; 肠癌
中图分类号:R249 文献标识码:A 文章编号:1673-7717(2010)04-0732-03
收稿日期:2009-11-03
基金项目:国家“十一五”科技支撑计划项目(2007BAI10B01-036)
作者简介:叶晔(1984-),女,浙江瑞安人,硕士研究生,研究方向:中医药防治肿瘤学。
通讯作者:沈敏鹤(1963-),男,浙江平湖人,主任中医师,博士研究生导师,研究方向:名老中医临证经验、学术思想传承和肿瘤证候和治法治则的研究。Email:smh3288@yahoo.省略。
The Experience of WU Liang-cun for Treating intestinal cancer
YE Ye1,SHEN Minhe2,RUAN Shanming2,SONG Qiaoling1,CHEN Xuemei1
(1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,Zhejiang,China;
2.Zhejiang Province Pelple's Hospital, Hangzhou 310006,Zhejiang, China)
Abstract:The professor WU Liang-cun thinks that the deficiency of anti-pathogenic qi, which is depleted by toxin ,is the internal reason for intestinal cancer?.Therefore, the radical mechanism of intestinal cancer is the deficiency of anti-pathogenic qi with stagnancy . Intestinal cancer is a deficient and excessive pattern as follow: firstly, excessive pattern,as a result of deficiency,and then the stagnant factor exacerbates deficient pattern .In terms of the disease etiology, besides the deficiency of anti-pathogenic qi, the most important factor is the accumulation of heat toxin, which deplete qi and yin, so qi and yin deficiency is most common in clinic. According to the deficiency of anti-pathogenic qi through pattern differentiation, The professor WU classifies this disease as three phases :initial phase, metaphase and final phase. And the treatment is based on this three phases, simultaneity?accompanied with tonifying and dissipating methods. The treatment is characterized by the prescription with tonifying qi and yin ,clearing excessive heat founction. “retaining fluid in the body, then life will be retained ”.In the treatment, Professor WU often chooses sha-shen-mai-dong tang as foundational formulae,also with herbal addition or deduction according to pattern differentiation .He is accomplished in using such herbal as huang qi,dang shen,sheng shai shen, tai zi shen,sha shen,mai dong,shi hu,yu zhu,sheng di,tian hua fen and so on, all those herbal have the function of "tonifying the anti-pathogenic qi and the stagnancy will disappear automatically".This is most remarkable therapy character for Professor WU to treat this disease,and the principia of this therapy is applied through the whole phrase. In addition to that, Professor WU attaches great importance to apply TCM therapy in combination with chemotherapy in different therapy phases, in order to reinforce the function of chemotherapy and alleviate side effect of it as well.
Key words:WU Liang-cun;Traditional Chinese Medicine;clinical experience of famous doctor;intestinal cancer
吴良村教授是当代著名肿瘤疑难病治疗专家, 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,先后应邀赴日本、澳大利亚、新加坡、美国、德国、荷兰等国及香港讲学和学术交流。他精勤医学,学贯中西,博采众长,临证精思明审,不拘一格,造方运药撷古采今。吴教授行医40余载,擅长运用中西医结合的方法治疗各种常见肿瘤, 在对肠癌的病因病机认识及治疗方面有着独到的见解, 继承不泥古,创新不离宗,仅诊治中晚期肠癌便数以千计,具有丰富的临床经验。笔者有幸从师侍诊,临证学习,承蒙教泽,将学习心得归纳总结,略陈于下,以飨同道。
1 对病因病机的认识
肠癌属中医“肠风”、“肠积”、“肠覃”、“肠癖”、“脏毒”、“积聚”、“锁肛痔”等范畴。《灵枢•五变》有云“人之善病肠中积聚者,皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。”《灵枢•水胀》云:“肠覃何如?寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内著,恶气乃起,息肉乃生。”《外科正宗•脏毒论》云“:又有生平性情暴急,纵食膏粱,或兼补术,蕴毒结于脏腑,火热流注,结而为肿。其患痛连小腹,坠重,二便乖违,或泻或秘,内蚀,串烂经络。”究其病因病机,《内经》着重谈到寒邪外侵及内伤忧怒,以致“血气稽留”、“津液涩渗”,着而不去渐结成积。《医宗必读•积聚篇》云:“积之成者,正气不足而后邪气踞之”。
吴教授认为肠癌之病位在肠,与肺、脾、胃、肾、肝关系密切,发病多与饮食、情志相关,不外乎内因和外因。内因多与正气不足,情志失调,肠胃损伤有关。外因多与邪毒客于肠胃,饮食所伤有关。正气不足,邪毒乘虚而入,复因饮食情志损伤,致湿热、气滞、血瘀、痰凝、癌毒相互交结,久而渐成积块而病。正气不足是其发生发展的内在原因。也是被邪毒伤耗的结果(这一点贯穿疾病发生发展的始终)。邪毒益猖,气血津液流通被进一步阻滞,正气耗损,气阴两亏,邪毒肆虐脏腑经络,正退邪进,而邪进正衰,因果相连,变证从生,终至气血阴阳俱虚,阴阳离诀而危及生命。故肠癌属因虚而致积、因积而益虚,本虚而标实之病证。痰湿、热毒、瘀滞为病之标,正气不足为病之本。
2 治病求本 分期论治
在治疗方面,《证治准绳•积聚》有云“治疗是病分初、中、末三法”,其初者当“治其始感之邪与留结之客者,除之、散之、行之、虚者补之”;其中者当“祛湿热之邪,其块之坚者削之,咸以软之,此时因病邪久踞,正气尤虚,必以补泻迭相为用”;其末者当“补益其气,兼导达经脉,使荣卫流通则块自消矣”。《景岳全书•积聚》云:“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之,凡积聚未久而元气未损者,治不宜缓,盖缓之则养成其势,反以难制,此所急在积,速攻可也。若积聚渐久,元气日虚,此而攻之,则积气本远,攻不易及,胃气切近,先受其伤,愈攻愈虚。”
吴教授在治疗上重视整体,必求其本。认为治积不能急于求成,可以“屡攻屡补,以平为期”。他把攻补两大治法与积聚病程中的初中末三期有机地结合起来,“初者病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻,”宜以攻为主,重用清热利湿、活血化瘀、软坚散结、解毒消积、以毒攻毒等法;“中者受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补,”宜攻补兼重,多清热利湿、活血化瘀、软坚散结、解毒消积、以毒攻毒等法与益气养阴、健脾和胃、养肝益肾、气血双补、滋阴壮阳、培本固元等法兼重;“末者病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补,”宜以补为主,重视益气养阴、健脾和胃、养肝益肾、气血双补、滋阴壮阳、培本固元等法,求“养正积自消”之功。
3 特色用药 随证加减
吴教授认为在肠癌的病因病机中,除了正气不足外,最重要的便是热毒内蕴,而热毒内蕴势必耗气伤阴,临床多以气阴两虚为基础。“留得一分阴液,便有一分生机”。故在治疗中,常以沙参麦冬汤为底,结合辩证,加减用药,尤善用黄芪、党参、生晒参、太子参、沙参、麦冬、石斛、玉竹、生地、天花粉等,此乃吴教授治疗肠癌特色之最,其之重要性可以说是贯穿治疗过程的始终。且吴教授很重视中医药配合放化疗治疗的阶段区别,在患者接受放化疗治疗阶段,适当减少藤梨根、蛇舌草、猫爪草、七叶一枝花、蛇六谷、全蝎、红豆杉等性峻猛、药力强的清热解毒抗肿瘤类药物的运用,而适当增加枸杞子、女贞子、茯苓、白术、红枣、酸枣仁等性温和、药力缓的扶正类药物配合广木香、莱菔子、鸡内金、谷麦芽等调理气机和帮助消化类药物的运用,以期达到配合放化疗,减毒增效的治疗效果。
吴教授认为肠癌致病初期伤气,继则耗伤阴血,最终气血阴阳俱亏。多数的肠癌患者确诊时已属中晚期。癌毒肆虐,加之手术,放化疗等治疗手段,常伴呈明显的虚损之候。如脾胃虚弱者多兼见:面色少华、体倦肢软、纳呆恶心、呃逆胃反、食少便溏、舌淡苔腻,脉虚弱,投以四君加减。气血不足者多兼见:面色苍白、神疲乏力、气短懒言、舌质较淡边有齿痕,脉细弱或虚大无力,投以八珍加减。肝肾亏损者多兼见:头晕目眩、耳鸣耳聋、目涩目糊、舌燥咽痛、腰膝酸软、骨蒸潮热、虚烦盗汗、舌红少苔,脉沉细数,投以知柏地黄丸加减。阴亏液少者兼见:体倦气短、口渴咽干、皮肤干燥、低热盗汗、舌干红少苔或有裂纹,脉虚数,投以沙参麦冬汤和左归丸化裁加减。
4 病案举例
关键词：人口老龄化；居家养老；服务体系
中图分类号：C913.7 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）007-000-01
一、人口老龄化现状
2014年末我国总人口数13.678亿人，我国老年人口规模已超2亿。60周岁以上人口2.12亿人占总人口数15.5%，65周岁以上人口数为1.37亿人，占总人口数10.1%。我国已经进入老龄化高速发展阶段。
2010-2014年我国老年抚养比从11.9%上升到13.7%，劳动年龄人口需要抚养老年人数量增多，加重了家庭抚养负担。我国处于社会主义初级阶段尚未实现现代化、经济尚不发达却提前进入老龄化社会，未富先老、未备已老特征明显。
二、人口老龄化背景下发展我国居家养老服务体系重要性
“第四次中国城乡老年人生活状况调查报告”显示，我国老年人口数量持续增加，空巢、失能老人分e占老年人口总数51.3%、18.3%。经济新常态下，人口老龄化加大经济发展压力，我国人口红利渐逝成为不争事实。发展以居家养老为基础的多层次养老服务具有现实意义。其一就目前养老服务市场看，老年人服务需求呈现多样化态势，老龄事业发展前景广阔，通过发展老龄事业能够为待业人员提供就业岗位，在一定程度缓解就业压力。其次老年人对家庭依赖重，人口流动性强导致越来越多老人不能与子女生活在一起，无法得到子女生活照料和精神慰藉。居家养老是把服务项目延伸进家庭使老人能够得到服务又满足其精神慰藉需求。最后城镇化和现代化推动下，我国家庭呈现出规模微型化、结构扁平化特征，家庭养老功能急剧下降，传统家庭养老方式不足以应对高速发展的人口老龄化。
三、我国居家养老服务中存在的问题
1.养老设施不健全，养老服务供需不对称
老人对照料、护理、医疗、康复、精神关爱、文化娱乐服务需求增加，但目前大部分养老服务设施规模小、功能少。有些社区只能提供社区工作人员日常办公用地，没有多余场地建设养老设施。
2.缺乏医养护专业人才，存在医养分离现象
随着养老服务事业逐渐兴起，社会养老领域面临护理与医疗康复专业人才短缺的严峻挑战。虽然有些成功的养老服务试点中逐渐将医疗和养老相结合，但仍然没有普遍实现“医养结合”养老模式。我国养老存在“看病地方不养老，养老地方不看病”现状，不能有效整合医疗与养老服务资源。
3.缺乏社区养老服务信息交流平台
社区养老中的信息交流主要以社区管理中心为载体，有服务需求的老年人向社区提出申请并登记，社区派出工作人员进行上门服务。社区人手不够或可用资源不足不能及时为有需求的老人提供服务或者忽略老人需求造成信息交流不畅通、服务不到位等现象，影响社区居家养老服务有效开展。
4.政府在社会化居家养老服务中定位模糊
社区居家养老服务设施大部分都是政府负责完成建设，基础服务工作也多由政府工作人员从事，政府定位不明确出现大包大揽、越位等现象。不能充分发挥市场对养老资源整合的基础作用、积压了社会组织在社区居家养老服务中的市场份额，压抑企业和社会组织活力和积极性。
四、关于完善我国居家养老服务的对策
1.合理规划用地，建立配套的养老设施增加有效供给
土地征用方面，政府、国土资源局要合理规划土地将养老公益性用地与商业用地区别对待，政府要求开发商在进行住宅规划时，小区内要建立适应老年人需求的配套养老设施，确保社区养老能够真正从空间层面上落实。
2.培养专业养老服务人才，建立医养护相结合的专业化养老服务
第一，通过政府补贴对现有人员进行定向专业培训，提供不同社区服务人员交流学习机会不断提高其专业技能。第二，在高校开设与养老、护理相关课程培育专业人才和社区居家养老服务中心为专业学生提供实习岗位，加强对专业学生培养，使学生理论与实践相结合。在一定程度上弥补专业服务团队人员数量和技能的不足。
3.打造“互联网”+居家养老联动平台，发展智慧化养老
在大数据时代下打造互联网+居家养老平台，逐步建立与老年人沟通便捷、服务及时的信息化服务网络。打造线上线下相结合方式（OTO）可以使老人足不出户享受居家养老带来的一系列便利服务。为社区中需要提供服务的老人安装一键通电话，设置儿女电话、社区电话、急救中心、报警电话、火警中心等快捷键解决子女上班无人照顾老人的后顾之忧。
4.构建“看护四边形”养老方式，发挥多元主体参与居家养老服务
通过构建以政府、市场、非盈利组织/社区、家庭四方联动的“看护四边形”养老方式，加强政府、市场、社会“三元合作”与社工、义工、护工“三工联动”的整体效果并进一步推动养老产业发展。
从政府角度看，政府要从管制型向服务型转变并分清有效需求与潜在需求。通过制定和提供政策支持、宏观指导、评估、监督等方式促进供给侧与需求侧结构性改革，帮助有需要但没能力获得服务的老人获得合适服务，改善养老服务供需不平衡现状。
从市场和社会角度看，要发挥出市场在资源配置中基础作用。充分挖掘社会闲置资源，将城镇中闲置的土地等资源经过一定程序，加以改造成养老机构、社区养老设施等增加养老服务供给量。
五、对未来居家养老服务的总结与展望
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