时间：2024-01-20 10:45:04
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇医养结合的概念，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
关键词：包头市 医养结合 医疗养老 老年人服务
中图分类号：R 197.1 文献标识码：A
中国的人口总数在世界上位居首位，同样也是世界上人口老龄化程度最大的国家，中国老年人口约占世界老年人口的1/5。据2015年统计，中国的60岁及以上的老年人口占人口总数的15.5%，达到2.12亿人。照这样发展，2025年，中国的老年人口将占人口总数的35.5%，增长至4亿人。由此可见，我国老龄化增长快、数量大，形势极为严峻。同时，中国的计划生育政策实行“一妻一孩”政策，人口增长缓慢，鼓励独生子女家庭的出现，使家庭结构逐渐转变为“4-2-1”型，在这种情况下，如果只是单纯地凭借家庭内部自身的力量来解决养老问题显得苍白无力。
我国的家庭养老问题困难重重，而敬老院等养老机构也不能实现老年人的养老需要，因此，国家和各地方政府开展了创新养老模式以促进养老服务发展的一系列探索。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》国发〔2013〕40 号指出，要加强医疗机构与养老机构合作。在国家政策的推动下，包头市积极响应，制定出了一系列推动医养结合服务模式的支持政策。
1 相关概念界定及理论基础
1.1.1养老服务
养老服务是给老年人提供一些生活必需的服务来满足他们对物质生活和精神生活的需求。根据我国的经济发展水平，根据人们的不同需求，分为社区养老和居家养老两种。李学斌认为，社区养老是以社区为养老场所，政府和社区运用各种力量为老年人提供满足精神生活和物质生活等各项服务的一种养老模式。中国居家养老深受西方社区养老的影，英国对社区养老这样阐述：“社区照顾是让老年人自己尽可能照顾自己的生活，社区只是进行恰当的帮助和协作，并为家庭陪护人员提供短暂白天照顾的一种养老方式。通过让老年人去老年社区或临时服务场所，扩展照顾老年人的范围。”
1.1.2医疗服务
一般认为医疗服务的基本含义是：医疗服务就是医疗机构主要为病人和特殊的社会人群服务，通过医学技术为他们服务，满足社会对医疗保健的各种需求，为人们的生活带来便利，为社会提供即时服务。创设基本医疗服务有三个要求：一是确定基本医疗保险待遇的范围；二是严格监管基本医疗保险的基金支出；三是加强医疗服务管理。
1.1.3医养结合
医养结合指的是总结梳理养老资源与医疗资源之间的关系，将基础养老服务作为立足点，为老年人群提供更好的生活照顾、精神安慰等所需服务，优化老年人群所享受的医疗养老服务。利用医养结合的方式，将医疗、恢复、养老等方面进行综合处理，把重点放在老年人群健康医疗服务工作上，实现养老机构与医院相互融合，创新改革医养结合的养老服务形式。
1.2老年人医养结合服务模式的理论基础
1.2.1福利多元主义理论
福利多元主义是20世纪80年代的新兴产物，是古典自由主义、凯恩斯？贝弗里奇范式之后处理国家危难的社会政策研究新模式，它坚持福利元素多方面化，既不可以绝对依靠市场，也不能绝对依靠国家，福利应该是整体社会的产物。
罗斯认为，社会福利应该由三部分组成：家庭、市场和国家。与发达国家比较，中国国内的养老问题十分严重，存在老年人口数量庞大、养老服务提供不足等问题，中国还存在未富先老的现状，因此要想解决中国的养老难题，必须加强养老服务的社会参与性以及参与主体的多元化并且充分利用公立医院的优势。
1.2.2马斯洛需求层次理论
马斯洛需求层次理论属于行为科学的理论，1943年由美国心理学家拉罕？马斯洛提出。马斯洛理论把需求分成生理需求（Physiological needs）、安全需求（Safety needs）、爱和归属感（Love and belonging）、尊重（Esteem）和自我实现（Self-actualization）五类，按顺序由低到高依次排列。在自我实现需求后，但是一般不是马斯洛理论中必需的部分，通常情况下会将自我超越融合到自我实现中。
2 包头市医疗养老服务概况
2.1包头市人口老龄化现状
由卫生部门计生办给出的人口占比趋势图分析得出，现如今，的全部人数中7.56%是65岁和大于65岁的老年人，进入了人口老龄化阶段。到2015年居住人数中有35万是60岁和大于60岁的老人，已达到总数的12.4%。相对于15年前增加了2.6%。
2.2包头年市医疗服务与养老服务现状
2.2.1医疗服务现状
包头市有医疗机构共619个，公立医疗机构有28个，个体诊所有223个，村卫生室有319个，厂矿医院有6个，民营医院有7个。按等级划分，公立医院中包括4家二甲医院，6家一甲中心卫生院，12个乡镇卫生院，1个中西结合眼科医院和1个精神卫生中心；民营医院中有2个二级医院。
2.2.2养老服务现状
就整个包头市而言，目前养老服务的主要提供方式仍然以政府养老为主，这样就会造成对养老服务的需求与供给不相符的结果，因为只有政府这一个来源且其给予的帮助太小，无法解决照顾大量老人这一问题。包头市具体的养老结构情况如表1所示。
2.3包头市医疗与养老服务分离带来的问题
2.3.1老年人医疗“压床”现象严重
目前，包头市多数医院严重缺乏医疗物资，像在具有医疗保险的医院里，大部分老人为了治恢复期很长的病就选择更好的治疗，同时考虑到医疗报销问题，不得不选择长期住院，因而导致“压床”现象严重，但这些老人的目的是养病而非诊病，这种情况下医院相当于疗养院，因而会占用医疗资源。
2.3.2养老机构不能满足需求
目前，就包头市而言，养老机构虽然较多，但是存在以下问题：生活设施不够完善；老人们的精神需求无法得到满足；民营养老机构价格昂贵，门槛高；公办养老机构价格低，但不能带来完整的服务；缺乏医疗措施，患病老人遇紧急情况很难得到及时治疗，甚至造成死亡；此外，养老机构无法使用医保，所有费用需要个人承担，会造成老年人过重的生活负担。
2.3.3老年人经济负担重
医疗与养老机构分离，直接导致的问题就是带给老年人的经济负担重，老年人不可避免的问题就是在支撑养老费用的同时还必须支付高昂的医疗费用，其中最的问题是养老费用需要自己支付，无法像医疗费用可以报销，报销问题成为医疗与养老分离最致命的问题。
3 澳大利亚医养结合服务的相关实践和经验借鉴
3.1澳大利亚医养结合服务模式介绍
澳大利亚政府非常重视老年人的养老问题，在推行养老政策方面，包括两个方面，一方面，由政府主导，配合医疗机构和养老机构来提供养老服务，其中包含了医养结合的特点。它的运行程序是，首先在社会中建立良好的竞争机制，通过竞争来提高提供医养服务的质量，以削弱政府的力量，多方面多层次进行养老服务的开展，由此可以做到既使老年人得到满意的服务，又不会使资源浪费。另一方面，澳大利亚在医养结合方面建立了良好的社会竞争机制。通过竞争，提高服务提供者的服务质量，降低政府支出。服务提供者通过竞标得到政府的养老项目，并通过政府购买服务得到拨款，项目的数量与拨款是成正比。想要得到服务的老年人，必须由老年照护评估组进行评估，这样既可以使老年人得到满意的服务，又不会使资源浪费。同时澳大利亚非常重视家庭养老，国家对承担照护老年人的家庭成员给予经济补贴，为了使家庭照护人员有能够的生活质量，不会因为照护老年人而降低，每年为他们提供休假，休假时由社区负责照护工作。
3.2经验借鉴
3.2.1注重发挥政府的主导作用
政府长期致力于提供养老服务，是推动医养结合服务模式发展不可或缺的角色。在发展医养结合服务模式的过程中，政府要制定一系列相应的政策和措施，为医养结合服务模式确定整体方向，规范医养结合服务的过程。同时，政府作为最有力的财政保障，要为其提供大量的资金支持。除此之外，从制度供给、政策制定、财政投入和公共产品提供等方面给予大力支持。
从澳大利亚在养老方面较为成功的经典案例哈克项目（HACC）中可以看出，60%是由联邦政府出资，40%是由州政府出资，剩余的资金缺口则由地方政府解决。
3.2.2重视完善法律体系的建设
纵观国外养老服务政策以及法律体系，可以看出，国外医养结合服务模式的每步发展都有赖于相关法律政策作为支撑。建立健全的医养结合服务模式，使其发挥指引性和保障性的作用，是发展医养结合服务模式和养老服务事业的重要保障。
4 构建包头市老年人医养结合服务模式的对策
4.1构建医养结合的PPP模式
PPP模式也称为“公共私营合作制”，是Partnership的字母缩写，是政府和私人组织之间，为供给某种公共服务或者产物，用拟定协议作为基础，形成合作关系，并且顺畅达成目的，通过制定合同来确认相互间的权利和义务，最后让合作的政府和私人组织都能发挥更完善的效用。
PPP模式将政府和私人组织之间的各自优势充分整合，使得医养结合模式可以做到高效健康的运作。PPP模式的优点包括：第一，PPP模式能够在医养整合方面供给，并且可以拓展新的融资途径，减轻政府的财政负担。第二，PPP模式提高了医养结合模式的质量和效率，可以将政府从不擅长的项目中解脱出来，引入擅长的市场部门，提高项目的质量和效率，达到双方共赢的效果。
4.2提高供给主体的积极性，完善服务方式
发展一、二级医院和社区卫生服务的技术优势，将他们转变为康复院、护理院、临终关怀院等医养结合型养老组织，负责养老照料和医疗护理，在医养结合服务的供给渠道方面得到拓展。同时借鉴澳大利亚经验，打破单一的政府供给主体模式，强调政府、市场、家庭以及非营利组织的共同参与和协作。养老服务作为准公共产品，市场的参与具有一定的优势，可以最大限度地弥补政府供给的不足，减少政府的压力；非营利组织、志愿者的参与会进一步加强参与性和竞争性。
4.3建设和完善相关法律体系
纵观国外养老服务政策以及法律体系，尤其是澳大利亚的相关法律建设，可以看出，国外医养结合服务模式的每一步发展都有赖于相关法律政策的支撑。然而，我国与此相关的政策法规都还是空白，更没有相关的政策作为医养结合模式的发展导向。所以在持续探求国外比较完善的法律法规时，我们国家必须要全面顾虑到老年群体的特殊性要求，清晰划分医养结合服务模式的权责、职能界定，从而制定更加科学合理的养老服务政策。
参考文献：
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[关键词]健康老龄化；医养结合；北京市；养老服务
[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083
1引言
近些年来，人口老龄化形势不断加剧，从2015年的数据来看，全市 60 岁及以上户籍老年人口已达到 315 万，占总人口的 234%[1]，这说明北京市已经全面步入老龄化社会，老龄人口呈现失能化、高龄化、空巢化的趋势，人口老龄化形势非常严峻。2013年 《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出推进医疗机构与养老机构合作，为北京市推进医养结合养老模式提供了政策支持。[2]
传统的居家和机构养老模式中养和医分离，忽视了老年人的生活照料、康复等医疗问题，医养结合的养老模式能够在基本养老服务的基础上将医疗资源和养老资源相结合，兼顾医疗和照护两个方面，实现资源的有效利用，为老年人养老提供高效、有品质的医疗和养老双重服务。[3]
医养结合养老模式的服务主体为需要护理和生活不能自理的老人，服务内容包括医疗服务和养老服务两个方面，医疗服务更侧重医疗保健、预防、康复，而不仅仅停留在基本的生活护理服务上，需要强调的是，“医养结合”的养老模式所提供的医疗服务不是简单的打针吃药，在硬件和软件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康养老社区能够很好地体现医养结合的理念，配建以康复、老年慢性病为特色的专科二级康复医院）。B老服务包括老年人日常的文化娱乐活动、精神心理治疗等。[3]医养结合的养老模式能够很好地推进养老服务业的发展，是向健康老龄化转变的关键之举。
2北京市医养结合养老模式现状及存在的问题
21北京市医养结合养老模式现状
211北京市医养结合养老模式基本形式
（1）养老机构外独立设置医疗机构。这里我们所说的养老机构包括老年社会福利院、养老院、老年公寓、护老院、护养院、敬老院、托老所、老年服务中心。医疗机构包括各类公立医院、民营医院、康复医院、疗养院、护理院、护理站。太阳城银龄公寓是这一形式的典型代表，在公寓外独立设置医疗中心为老年人提供多种形式的养老服务。老年人可按照程序免费享受体检、理疗、健康咨询等服务。[4]
（2）养老机构内配套设置医疗机构。这一形式充分整合了养老机构和医疗机构现有资源，提高了资源的利用率。医疗机构的医护人员轮班到养老机构巡诊，为患有慢性病的老人提供便捷、及时的救助。双井恭和苑老年照料中心内设医疗机构并在老年病和康复医疗方面有着比较早的历史和经验。
（3）医疗机构为养老机构开辟绿色通道。养老机构可与医疗机构合作、签订协议。为老年人免费体检、康复医疗、理疗，大病恢复期的老人提前预约复查，满足老年人全方位的养老和医疗需求。北京朝阳门街道东篱敬老院定期开展健康门诊，为院内老人提供基本健康服务。[5]
212资金筹措方式
北京市政府在推行医养结合养老模式的过程中资金主要来源于政府和营利性机构，少部分来源于社会力量，比如社会福利彩票。近几年，北京市政府通过一定的优惠政策吸引有实力的个人、企业参与到这一模式中。对符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗保险定点条件的养老机构内设医疗机构，可以申请纳入定点范围，减免老年人医疗服务费用。[6]
213组织协调性
推行医养结合的养老模式涉及民政局、卫生计生部门、人设保障部门等多个组织，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门在各司其职的基础上还构建了会商协调机制和联合审批制度，充分做好对接工作，推进医养结合养老模式的顺利发展。[7]
214政策联动性
当前，北京市关于医养结合这一养老服务模式的政策相对完整，2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》[6]，医养结合的养老模式应运而生。随后2014年北京市《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，明确规定了养老机构中的医疗服务提供者并提出了“日间照料中心”的概念。[6]
22北京市医养结合养老模式现存问题
221医养结合的政策效应甚微
首先，在政策具体实施过程中，国务院在国家层面上相继颁布了多项法律法规，但是在这些政策法规的具体实施过程中，北京市政府没有颁布配套措施跟进和调整，法律衔接不够，出现断层，效果甚微。
其次，医养结合这一创新性的养老服务模式在具体的实施过程中需要相关政策的有效配合，北京市医疗保险制度还停留在传统的层面，不具有针对性和广泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人对医疗服务的需求更大，需要长期支付高昂的医疗费用，然而，目前我国医疗保险只能报销部分费用；另一方面，老年人的护理问题一直是个容易被忽视的问题，我国医疗保险没有这一方面专门的险种。
最后，对于民办非营利企业，在床位、养老机构运营管理以及税费优惠上，北京市政府的补贴政策收效甚微，扶持力度不够，限制了北京市养老产业的发展。[6]
222医养结合资源整合力度不够
医养结合的供给主体并不是单一的，涉及多个政府部门、企业、机构和个人，但是在供给主体的协调性和机构间的资源整合效果却存在问题。
第一，就政府部门的组织协调性来说，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门各司其职，但是由于涉及主体较多，多元化的格局牵涉到多方利益，在职能上难免重叠交叉，在管理上也易断层和缺位，这给医疗机构和服务机构的合作带来了很大困难。[7]
第二，医养结合资源的联动性弱，北京市一、二级医院的医疗服务功能还停留在传统的概念上，政府虽加快更新和调整，但是仍然适应不了医养结合的养老模式，三级医院大多为独立和配套设置，虽然自身实力雄厚，在参与医养结合的积极性上还有待提高，就算参与其中，参与的医疗工作也十分受限。
第三，在床位供给、服务定价上的不合理。北京市养老机构床位使用率低，存在严重的缺口，同时，入住率也低，公立机构收费低，但是服务水平差，大多数老人不愿入住，民营机构收费高，一般家庭承受不起，医疗和养老资源的浪费让老年人的养老问题在一定程度上存在滞留。
223信息供给面窄
受中国传统文化的影响，大多数老年人退休后更愿意选择家庭养老，他们对医养结合模式的认知度还不够，参加的意愿也不强烈。
另外，在对这一模式的宣传解读方面，不够准确，信息的更新和覆盖面不够，网络宣传的方式虽然波及面广但是不具有针对性和广泛性，所以应该开辟更多的宣传方式，让更多人的老年人和家庭了解这一养老方式。
224制度和法律保障不到位
在关于医养结合的法律法规上，虽然在国家层面上有法律支持，但是北京市政府并没有配套的地方性法律法规，在医养结合的具体实施过程中难免存在缺位现象。一方面，养老机构申请医保定点受到限制；另一方面，医疗机构开展养老服务存在难度。
225资金筹措存在困难，筹资机制还未建成
推行医养结合养老模式的机构分为公立和私立两种性质，资金供给大部分来自政府和社会力量，养老机构内要设医疗服务机构，机构运营、人员调配、设施配备都需要付出高昂的成本，养老机构一直都是微利经营，这对于养老机构来说无疑是巨大的负担。综合实力强、功能较为全面的三级医院一般把盈利放在主要地位，养老机构盈利水平低，三级医院一般不会主动合作。
226人才供给体系不完善
在人才招聘和发展前景上，医养结合养老模式的服务机构基本不占优势，由于学医疗护理的时间成本较高，这些有丰富专业知识的毕业生或者是应聘人员更愿意选择普通医疗机构，因为这些机构能给他们较高的社会地位，并且也有很好的发展前景，但是相反，在医养结合的养老模式的服务机构内，他们的社会地位、薪资待遇以及发展前景都受限，这使得医养结合的养老模式处于一个比较尴尬的境地。[4]
227监督评估体系不健全
北京市推行医养结合的养老模式，必须以健全的监督评估体系为支撑，医养结合监督评估体系包括机构和老人两个方面。在机构的监督评估上，医养结合养老模式主体呈现多元化的格局，各部门各司其职，但同时职能又紊叉，在管理标准和养老服务标准上不统一，这样在政策的具体实施过程中，由于标准不统一，可能会使同一个老人在不同的评估标准下进入了不同的机构，医养结合的实施也受到阻碍；在关于老人的监督评估体系中，主要是以老人的身体状况以及资质条件为评估对象，要对老人的身体状况进行系统全面的评估，有针对性地为老人提供服务内容。
3北京市医养结合B老模式的对策分析
31加强医疗和养老服务标准化建设
311规范投资管理和机构运营，统一服务标准，是医养结合养老模式的必要手段
民政部门应该引导相关机构配合研讨并制定统一的服务、运营、管理和评估标准，各机构和相关部门可总结归纳交叉重叠的职能，再根据自身的管理和运营的特点，制定相应的标准，之后进行推广和实践，将标准化工作落到实处。
312借鉴和学习国外经验
欧美很多国家进入老年化社会比较早，在医养结合养老模式的标准化设计上已经有了充足的经验，医养结合养老模式的机构主体在借鉴的基础上进行丰富和发展，推进养老服务的健康发展。
313对服从标准化工作的机构给予奖励
北京市医疗和养老机构大多以星级评定，可以在此基础上给予资金鼓励和支持，调动各方的积极性。
32提高服务人员质量，加强服务人员培训和教育
321全方位地引进专业技能和心理基础教育培训
医养结合的养老模式所提供的服务内容是全方位、多维度的，在传统的服务功能的基础上还强调精神慰藉和康复护理等，所以在加强对医护人员的专业素养、服务水平、职业技能培训的基础上，还应设置一些心理培训机构并制定考核标准，让护理人员更好地引导老年人愉快生活，预防心理疾病的发生。
322政策扶持应用型人才
我国康复医疗、护理类人才处于断层区，国家应该在这一层面实施优惠政策，扶持医学应用型人才，比如在职业学院或者本科教育中新开一些相关专业（如老年护理学，康复医疗学），为医疗和养老行业引进专业人才，提高服务质量和水平。
323提升医护人员的社会地位和薪资待遇
养老机构的医护人员的社会地位和薪资待遇都处于一个比较尴尬的境地，国家应该在这一方面引入编制或者提高薪资待遇，鼓励更多的人来养老机构工作。
33为医养结合提供制度化规范和法制化保障
医养结合是一个比较新的制度，为了更好地推行和完善，关键在于：一要立法，二要制标。第一，完善激励机制，政府可采取财政补贴制度、报销制度、税费优惠政策，调动服务各方的积极性和主动性；第二，立法，将医养结合的参保对象纳入社会保障体系，有明确的法律保障会让这一养老新模式发展的更加顺利；第三，建立管理体系，防止各部门“什么都管”和“什么都不管”的现象发生。
331完善监督和评估体系
严格准入机制、服务标准，各主管部门在统一评估标准的前提下，对医养结合机构的准入和服务进行规范，对老年人的身体健康状况也应该建立相应的评估标准，尤其关注失能老人的身体状况。同时建立监督和评价体系，优胜劣汰，让不达标的机构退出市场，发挥市场在资源配置中的决定性作用，明确监督主体、监督内容、监督职责和监督方式。
332建立完善的法律体系
法律是制度强有力的后盾，国家和各级地方政府，应该根据我国老年照护保险发展的迫切需要，有计划、有重点、有步骤地出台相关法律以及与之配套的法规，从而形成比较完善的医养结合法律法规。
333建立长期护理制度
北京市政府应积极完善医疗保险制度，在医疗保险中增加护理险种，减轻老年人的费用负担，同时，扩大报销范围覆盖面，建立统一的报销标准。
34在筹资、运营、服务方面全方位地调动社会各方面的因素
341拓宽筹资渠道
一方面，政府应建立长期护理保险制度和医保基金作为推行医养结合养老模式的物质基础；另一方面，也应该引导社会资本，将资金与慈善事业相结合，丰富筹资方式，为医养结合提供财力支持。
342鼓励能够自理的老人加入服务群体中
关注一些特殊群体，让一些可以自理还有劳动能力的老年人加入服务群体中，北京市人力资源保障局中有城镇低保户和失业人员的数据，可以在对他们进行专业技能培训并通过考核的基础上，让他们上岗。这样不仅可以解决人员缺口，还可以缓解就业压力。
343引入学生志愿服务体系
尊老爱幼是中华民族的传统美德，北京市是政治、经济和文化中心，拥有得天独厚的学府资源，高校教育者首先应该引导学生加入养老服务的组织中去，可以建立高校养老服务机构，鼓励学生组织志愿者社团，为老年人服务，同时给予相关奖励并颁发证书，调动学生的积极性。[10]
344加大宣传力度
通过微信平台和丰富的网络平台与养老公共服务体系对接提供机构供应商，另外政府或者机构可以选择形象好的明星代言，扩大医养结合养老模式的知名度；在思想意识上，可通过举办讲座和公益广告进行宣传，让更多的人知道这一养老模式。
345利用社会力量兴办医养结合的养老机构
北京市政府首先应该在政策上给予支持，如对于社会兴建的养老机构政府应o予运营补贴、税费补贴，养老机构内设护理院、医务室的，符合医保定点条件的，应该优先纳入医保定点范围，养老机构外独立设置医疗机构的，对于专业医护人员实施“以奖代补”的扶持政策，走“政府主导，社会捐赠，市场化运作”之路。
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关键词：医养结合；养老模式；综述
中图分类号：C913.7 文献标识码：A
收录日期：2016年3月17日
近年来，伴随着中国社会的转型、经济的高速增长，居民的收入大幅增加，老年人的生活水平也得到相应的提高。然而，传统的养老模式在满足了老年人基本生活需要的同时，并未满足老年人的医疗卫生保健需要，养老与医疗相互分离，不能为老年人提供优质的服务，于是建立医疗和养老两者相结合的养老模式不仅势在必行，而且具有现实可行性。学界也一直认为，推广建立“医养结合”的养老服务模式，是维护社会稳定、体现社会公平的重要举措。
一、“医养结合”养老模式的内涵
在目前的研究当中，对于“医养结合”的养老制度的服务方式，学界如张立平（2013），黄佳豪、孟P（2014）等比较认同的方式主要有三种，即养老机构或社区增设医疗机构、医疗机构内设养老机构、养老机构或社区与医疗机构联合。陈芍、朱珂函（2014）等认为服务方式的选择既不是一蹴而就的，也不是一成不变的，需要循序渐进地实现。刘清发、孙瑞玲（2014）基于嵌入性理论的关系性和结构性嵌入，把医养结合养老创新模式归纳为医养结合科层组织模式、医养结合契约模式和医养结合网络模式。王素英、张作森等（2015）认为要采用“整合照料”、“联合运行”和“支撑辐射”三种模式，最终实现老龄化社会的“三位一体”。
关于“医养结合”的服务主体，于卫华、林丹等（2013）认为医养结合型长期照护的主要机构有护理院、护理型医院、大型综合医院的照护单元、具有双向转诊功能的医疗机构。医养结合型长期照护服务的付费方式有论量计酬法、整体费用组合法、整体费用组合加论量计酬法。肖建伶、杨艳旭等（2014）在对北京市50家养老院进行调查了解的基础上指出利用中西医结合在老年人预防、治疗、康复等环节的有利优势，结合中医治未病的理论，医养结合，完善养老院的护理模式，促进中医药护理，使老年人在养老院中得到更优质的服务，从而愉快地安享晚年。
对于医养结合的服务内容，黄佳豪、孟P（2014）指出“医养结合”服务不仅仅提供日常生活照料、精神慰藉和社会参与，更为重要的是提供预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等方面的医疗护理服务。丁露露、吴美珍（2015）认为还要强调实施个性化服务，通过收集入住老人的基本信息和健康状况，考虑入住老人的自理能力和基本资料的差异以及入住老人自身的要求来安排入住的房间和环境布置。按照入住老人自理能力的不同来设置不同等级的护理内容，再按照身体健康状况和病种的不同来制定不同的个性化护理服务流程。
二、“医养结合”养老模式的必要性
对于建立“医养结合”养老模式的必要性，学者们从宏观角度和微观角度分别进行了深入研究。这也为研究“医养结合”养老模式的路径选择打下了基础。
（一）宏观因素。学者们从“医养结合”养老模式的宏观环境出发，指出我国“医养结合”养老模式发展的必要性源于人口老龄化，源于新时期养老需求发生了变化，源于社会发展的必然选择。一是人口老龄化形势严峻。张立平（2013），黄佳豪、孟P（2014），张旭（2014）等提出当前我国的人口老龄化、高龄化、失能化、失智化、空巢化和失独化形势严峻，人口老龄化新形势需要强化医养结合养老服务。家庭结构的变化导致传统的家庭照料功能大幅度削弱，养老机构难以满足入住老年人的医护需求；大型医院难以提供细致的养老服务；中小型医疗机构资源闲置。二是现代养老、养生的基本特点使得在新的历史时期，人们的养老概念和模式也发生根本性转变，传统的养老服务方式无法满足现代养老的需要。
张立平（2013）指出现代养老的特点主要表现在四个方面：一是养老的健康、文化精神需求更为凸显出来，养老的需求从满足物质生活需求向满足心身健康需求方向发展；二是养老的原则从经验养生向科学养生发展，老年人更渴望享有公平、可及和高水平的医养结合服务；三是养老目标从追求生活质量转向追求生命质量、从追求长寿转向追求健康；四是养老的意义由从被动向主动养生转变。
（二）微观因素。学者们从现有的养老模式和长期住院现象出发分析了建立“医养结合”养老模式的紧迫性，这主要包含长期住院现象造成资源浪费和传统的养老院不能同时满足老年人医疗和养老的需要两方面的内容。一方面从长期住院角度来讲，符美玲、陈登菊等（2013），李杰（2014），冯丹、冯泽永等（2015）指出医养结合有利于缓解长期住院现象。长期住院降低了病床的周转率、使用率，不利于医院服务的优化管理。我国现行的医疗社会保险制度明确规定不支付特别护理和日常护理等服务性项目费用。对老人而言，要获得由医保支付的医疗护理服务，只有选择住院治疗。病人虽然难以负担住院费用，但是出院可能会导致潜在再住院的风险，缺乏专业护理或医疗照顾而导致更大的甚至危及生命的医疗风险，患者因其出院面临家庭专业照护缺失与存在健康需求的矛盾，不得不选择滞留医院，同时也给医疗保险基金带来了支付压力；另一方面从现行的养老机构不足来讲，刘清发、孙瑞玲（2014）指出养老机构的风险回避造成机构养老市场涵盖人群出现结构性失衡，最需要入住养老机构的失能老人被排斥在市场之外。纪娇、王高玲（2014）指出绝大多数的养老机构倾向于选择生活可以自理的老年人，而排斥年龄较高、又丧失生活自理能力的老年人，导致最需要进入养老机构的老年人反而被排除在外。严妮（2015）指出，城镇化背景下，由于个人、家庭和社会等原因带来了空巢老人经济、生理和心理需求的变化，使传统意义上的家庭养老模式不再适应当前的形势，这就要求探索出更加适合空巢老人的养老模式。孙雯芊、丁先存（2013）从公立医院角度论证了医养结合的可行性。
三、“医养结合”养老模式面临的困境
现阶段，我国“医养结合”养老模式的发展适应当前新型养老的需要，发展势头良好，但由于各方面的原因，在发展的过程中也出现了很多问题，主要表现在思想认识、基础设施设备建设完善、卫生人力资源、内部管理等方面。
一是多头管理导致行政效率低下。黄佳豪、孟P（2014）指出目前普通养老机构归民政部门审批和管理，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生机构归卫生部门认定和管理，医保报销由社保部门管理。由于制度原因、行业差异、行政划分和财务分割等因素，民政、卫生、老龄和社保等部门都要介入到“医养结合”型养老机构中，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉情况。
二是费用较大，没有纳入医保报销范围。沈婉婉、鲍勇（2015）指出养老机构的医保覆盖率低，导致尚未纳入医保范围内的养老机构，入住老人无法通过医保结算承担医疗成本，大大提高了入住老人的养老成本。
三是养老机构基础设施等方面有待完善。於军兰、周文萍等（2015）在对黄石市进行研究时指出医养结合服务体系存在的不足在于医养结合服务供需不平衡，现有机构和服务形式无法满足需求；缺乏护理院、康复医院等医养结合性质的养老机构；城乡之间、不同性质的养老机构之间发展不平衡。赵晓芳（2014）指出“医养结合”养老服务机构发展的制约主要集中在理念、制度、资金、人才等方面。
四是“医养结合”养老发展的外部条件尚待改善。黄佳豪、孟P（2014）指出政府对养老机构资金投入不足，服务主体参与积极性不高；服务收费水平偏高，服务内容单一僵化。冯丹、冯泽永（2015）等认为对养老机构进行评估，合理选择转型对象是转型面临的首要问题；机构上级管理部门之间协调困难是制约转型发展的重要因素；对医养结合机构医疗服务项目的界定是转型的关键；卫生人力资源短缺是制约转型发展的主要因素。於军兰、周文萍等（2015）指出现有的国家财政对医养结合服务的支持保障力度不够：医养结合缺乏配套的财政、土地规划等政策情况；养老机构的医疗护理能力欠缺，优质医疗资源缺乏为养老机构提供医疗支持的动力。
四、“医养结合”养老模式优化建议
首先需要明确，“医养结合”养老模式的优化不仅需要政府的统筹，也需要市场力量的加入。关于“医养结合”养老模式的完善措施，学者们从以下几个方面提出了各自的观点：
第一，充分发挥政府的宏观调控功能，完善顶层设计，从国家层面开展立法工作，提供制度保障。李杰（2014）指出应该尽快出台长期照护保险法，为“医养结合”养老模式的运行提供制度依据。纪娇、王高玲（2014）也指出我国要加快公布关于医养结合养老机构的正式准入标准，规范机构的运转。王等（2015）认为相关部门需要尽快建立健全老年人长期护理质量评价监督机制，制定老人享受服务的时间、频率、内容等标准，定期对老人进行访谈，对养老机构进行评价，保证老人能够享受到满意的医护照料。政府政策支持包括养老机构用地保障、政府财政补贴或“以奖代补”、相关税费减免、人员培训和用工支持及老年人入住养老机构产生的医疗费用可使用医保报销等。张立平（2013）提出实行“医养结合”养老服务新模式，需要政府加大投入，扩大社会参与，健全和落实社会福利制度特别是在政策导向上要完善投资、融资政策、就业政策、收入分配政策，解决老年人住得上、住得起养老机构，提高为老年人服务的职工、从业人员的工作能力，使他们都热爱养老服务工作，高素质地为老人服务。邵德兴（2014）认为要解决行政分割的部门管理体制问题，必须加强领导，统筹医养护社区服务业发展，构建医养护一体化行政协调机制。
第二，充分发挥市场在资源配置中的基础性作用。周国明（2014）指出，要不断改善养老服务资源多元投入结构，发挥市场在资源配置中的决定性作用，积极鼓励和引导企业、慈善机构、基金会、商业保险机构和自然人等社会资本依法举办各类医养结合养老机构，通过税费优惠和补贴支持政策、提高床位建设补贴和运营经费补助标准等多种途径，鼓励和支持民办养老机构以总体承包、分部承包、委托运营、合资合作等方式参与公办养老机构管理改革，支持以公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式发展民办养老服务机构。要大力改善社会资本举办医养结合养老机构的执业环境。张立平（2013）提出充分发挥市场体制、机制和信息化的调节作用，整合医药卫生资源和养老社会资源的优势，做好预防为主“三级预防”工作，使“医养结合”养老服务工作高效、持续推进，为发展养老事业、养老产业，增进老年人健康、幸福做出贡献。沈婉婉、鲍勇（2015）认为要推进养老资源与医疗卫生资源的合作，鼓励养老机构和社区卫生服务中心合作，以现有社区卫生服务中心的医疗资源为依托，充分发挥社区全科医生团队服务作用，支持医护专技人员参与养老服务需求评估。
第三，营造良好的社会氛围，提高公众自身的保健意识。耿爱生（2015）认为良好的社会氛围是医养结合养老模式发展的必要社会基础，它意欲解决两个问题，即获得社会充分认知和广泛社会支持，两者缺一不可。邓诺、卢建华等（2015）认为作为老人自身也应加强健康及储蓄意识，经常参加健康保健知识讲座及健康知识展览等，为日后“医”、“养”需求做好准备。子女应当对入住医养结合式养老机构的老人给予情感上的关心，以降低老人的孤独感。为了节约更多的医疗资源，具有科研实力的医学院校及医院应积极组建老年共病研究团队，探索老年共病的综合预防措施，加强慢性病的健康管理，推广医养结合的创新服务模式，从根源上做到健康老龄化。
第四，鼓励非盈利性组织参与其中。李杰（2014）认为对非营利养老机构的扶持，一方面体现在对非营利养老机构建设支持；另一方面体现在补助养老机构的运营。
五、评述
随着养老服务事业的不断发展以及我国社会的不断进步和经济的持续发展，“医养结合”养老模式必然会成为居民养老服务发展的主要模式。在其发展中循序渐进，不是要求其与现代的养老需求发展同步，而是要求其结合各地具体实际逐步发展，逐步实现“医养结合”养老模式的普遍化。
现阶段的研究主要集中在“医养结合”养老模式的内涵与必要性、发展模式、现状问题以及对策等方面。在发展模式方面，我国理论工作者分别从公立医院、民营机构等不同的角度进行了阐述，分别就经济发达与经济欠发达地区的具体做法进行了分析。在“医养结合”养老模式的发展过程中，也出现了一些问题，主要表现在思想认识、养老机构基础设施设备建设完善、卫生人力资源、内部管理等方面。通过研究，提出了必须从完善相应的硬件设施，加强对养老服务业的财政投入；提高养老服务工作者的综合素质，培养专业护理人才；构建“医养结合”养老服务的一体化管理模式，创新管理理念，增强管理力度，提高管理效率；明确政府责任，加大支持力度等方面着手予以解决。
综上所述，对“医养结合”养老模式的研究还处于起步阶段，大多集中于当前的发展现状、存在的问题、解决对策等，关于“医养结合”养老模式的运营模式、筹资补偿、影响其发展的因素等研究较少，并且目前的研究主要侧重于医学方面的理论研究，对与“医养结合”养老模式相关的实证研究较少，今后应加大对“医养结合”养老模式的供给状况、需求状况、影响因素等方面的理论和实证研究，以期促进“医养结合”养老模式的进一步发展。
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关键词：老年健康服务业 人力资源 对策
1.研究背景
1.1健康服务业的发展背景
随着社会经济发展和人民生活水平的提高，人们对自身健康越来越重视，“已病才就医”已不能满足现代社会对健康的需求。而健康服务正是把被动的“已病才就医”模式转变为主动的“未病先预防”模式的活动，可以间接节约医疗费用，保障个体健康。在发达国家，健康产业增加值占GDP比重15%，而在我国，健康产品仅占国民生产总值的4%-5%。[1]当前，我国健康服务业正处于起步阶段，政府应以多种方式促进健康服务业发展。
1.2 我国老年人口现状
早在1999年中国就已经步入老龄化社会。我国不仅是世界上人口数量最多的国家，也是老年人口数量最多的国家，目前正面临着老龄化的挑战。据民政部印发的《2013年社会服务发展统计公报》显示，截至2013年底，我国60岁及以上老年人口20243万人，占总人口的14.9%。其中，65岁及以上人口13161万人，占总人口的9.7%），达到2.02亿，老龄化水平为14.8%。
1.3 老年健康服务需求
《中国慢性病防治工作规划（2012―2015年）》指出，伴随老龄化进程加快，我国慢性病发病人数也快速上升，2012年我国有确诊慢性病患者2.6亿，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%。老年人慢性病患病率高，对医疗服务需求势必增加。此外老年人对来自家庭和社会的在身体、心理，社会支持等方面的长期护理需求量也在扩大增加，还有老年人的保健知识匮乏，保健意识淡薄，这些需求都决定了我国要大力发展老年健康服务业，从而改善国民生活状况，提高其生活质量。
1.4 相关概念界定
健康服务业以维护和促进人民群众身心健康为目标，主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业。
老年健康服务是指为老年人提供健康相关的服务活动。本文讨论的老年健康服务以健康管理和促进为主，主要内容包括医疗保健、健康养老以及健康体检、咨询管理等，提供机构主要为基层社区卫生机构和养老机构，暂不讨论传统的大型医疗卫生机构提供的医疗卫生服务。
老年健康服务业人力资源管理主要是指通过对提供老年健康服务的人力资源的培养和开发，利用有效的激励机制进行保留激励，进而提高老年健康服务水平。
2.老年健康服务产业人力资源管理现状
2.1 老年健康人力资源数量不足
目前，大部分社区卫生服务中心医护人员数量较少，而且医护比例偏低。养老机构老年健康服务人员更是缺乏，有些养老机构甚至没有医疗卫生室，有些养老机构即使设置医疗卫生室，人员配备数量也是偏少。例如，烟台市老年福利中心常住老年人口达1000人，而医生仅有3名，药剂师1名，护士1名。医护人员数量明显不足，不能满足日益增加的老年医疗服务需求。
2.2 老年健康人力资源结构不合理
老年健康服务服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理。尤其在社区卫生服务机构，医护人员的文化程度以中专学历为主；职称以初级为最多，高、中、初级人员比例失调。医生以西医为主，满足老年人健康需求的老年医学、康复医学、中医保健、慢性病管理等专业人才匮乏。养老机构的健康服务人员构成大多以返聘退休人员为主，在职医护人员也以初级和中级职称为主。
2.3 老年健康人力资源服务质量偏低
社区卫生服务机构本身对老年健康服务没有足够重视，在服务模式上没有实现真正意义上的转变，还是在医院等病人上门，以临床医疗为主，忽视老年群体的健康保健服务。
2.4 缺乏有效的激励机制
社区和养老院都存在对老年健康服务人员的教育培训重视程度不高，缺乏合理的用人晋升机制。工资福利水平偏低，有些社区卫生服务人员的社会保险也没有落实，这些都影响老年健康服务人员的稳定性和积极性。
3.完善老年健康服务产业人力资源管理的对策与建议
3.1 提高政府对老年健康服务业人力资源管理的重视程度
加强政府引导，正确认识老年健康服务人力资源管理的特殊性。坚持积极引导，营造市场环境，搞好人力资源规划，研究鼓励扶持政策，推进老年健康服务人力资源管理加快发展。
老年健康服务是社会服务的重要组成部分，是应对人口老龄化、保障和改善民生的必然要求，通过对老年人服务，从而改善其生活状况，提高其生活质量，更能扩大就业机会，因此应该把老年健康服务业人力资源管理纳入国家对应人口老龄化的发展战略。
3.2 加大人才培养和职业培训力度
人才培养是开展老年健康服务人力资源管理工作的关键。由国务院的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见国发〔2013〕40号》指出，为了健全人力资源保障机制应该支持高等院校和中等职业学校开设健康服务业相关学科专业，引导有关高校合理确定相关专业人才培养规模。
根据社区服务站工作职责，按照“重要人才重点培训、优秀人才优秀培训、紧缺人才加紧培训，年轻人才全面培训，专业人才专门培训”的原则，积极鼓励和安排工作人员到上级医院进修、学习和培训，拓宽视野，加强理论修养，提高业务能力和水平。其次加强违纪人员的学历教育，鼓励卫生人员参加成人高考、自学等，通过提高学历和职称，着重培养一支高素质全科医生队伍。
3.3 健全薪酬福利体系
要建立基本的薪酬福利保障机制，以保证老年健康人力资源队伍的稳定性，提高其积极性。对老年健康服务从业人员，按规定落实国家有关补贴政策，探索建立特殊岗位补助制度，落实老年健康服务人员尤其是社区老年健康服务人员的社会保险制度，逐步提高老年健康服务从业人员的工资福利待遇。
3.4 提倡医养结合服务模式的发展
“医养结合”是养老服务的充实和提高，就是重新审视养老服务内容之间的关系，在养老服务中融入健康理念，以区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务。医养结合服务机构作为养老机构的一种，在做好老年人生活护理服务、精神慰藉服务的基础上，着重提高医疗诊治服务、大病康复服务、临终关怀服务的质量。对于养老院建医院这种方式需要增加具有医疗资格的医师和专业护士，而对于医院转型为医养结合服务机构这种方式，由于入住老人增加，也需要增加相应的护理员。因此，医养结合服务机构更应重视老年健康服务业人力资源的管理。
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在现有养老服务体系难以满足需求，以及国家大力提倡发展养老服务业的大背景下，公立医院出于自身发展的需要，探索开办养老机构，看上去无疑是既符合趋势又顺应政策的成功之举。然而，近年来各地医院开办养老机构的探索，虽有个别成功案例，整体上却难以应验这一似乎有些想当然的看法。
医院开办养老机构面临窘境，政府大力倡导的医养结合在实践中同样并非一路畅通。看似坦途却难以走通，到底是哪些层面的因素在堵塞着我们的“医养梦”？
供需错位困局待解
河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓的一场大火，为河南省安阳市中医院爱心养老院的“夭折”平添了一把火，更“烧”出了公众对于民营养老院安全性的质疑，而这也正是当前中国养老面临的窘境之一：公办养老院进不去，民营养老院信不过。
根据国家民政部资料显示，截至2014年，全国各类养老服务机构和设施94 110个，其中养老服务机构33 043个，社区养老服务机构和设施18 927个，互助型的养老设施40 357个，军队离退休干部休养所1783个。各类养老床位577.8万张，每千名老年人拥有养老床位27.2张，低于发达国家平均水平。
另一方面，中国正面临人口老龄化的严峻挑战。来自民政部门统计数据显示，截至2014年底，我国60岁以上的老年人大约有2.12亿，其中15%为80岁以上的高龄老年人，15%为失能和半失能老年人。据全国老龄委办公室预计，到2025年，中国老年人口总数将达到3亿，到2050年，我国将有4.3亿老年人，即每三个人中就有一个是老年人。
国家卫生计生委副主任王培安指出，我国的老龄化呈现出未富先老，区域不平衡，及失能老人、高龄老人、空巢老人、贫困老人比例高等特点，对老年长期护理服务体系提出了严峻挑战。
供需矛盾突出无疑是我国养老服务发展面临的首要问题。而在总体的供需矛盾之下，公立养老院“一床难求”更是不得不面对的现实。在记者的采访中，天津市东丽区养老院相关负责人这样说道，“我们作为区属公立养老院，无论是服务设施还是安全性等方面都要好于其他民营养老院，人气也较高，但床位十分紧张。”据媒体报道，有些热门公立养老院甚至到了“排队10年也住不进去”的地步。
与公办养老机构一床难求现象并存的是有些民办养老机构床位闲置的现象，这一结构性矛盾是当前养老服务发展中的另外一个突出问题。
其原因是公立养老院进不去，很多老年人及家属就将目光转向了民营养老院，然而一些条件相对较好的民办养老院价格十分昂贵，有的甚至要收70万元以上的押金，这让不少老年人望而却步。而价格低廉的民营养老院，往往在条件与设施上却有所欠缺。“这样的养老院感觉安全性也得不到保障，不敢让老人住进去。”一位正在选择养老院的女士对《中国医院院长》表示。
民办养老机构在经营上的窘境，很大程度上来自于资金压力。
据了解，养老机构的资金压力往往来自硬件投入方面，不乏有民营养老院负责人感叹“公办和民办差太多！”――得不到政府支持的民营养老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收费标准上。而为了节约成本，很多民办养老机构往往无法按照国家统一的养老机构建设标准进行建设，但面对养老事业的旺盛需求，地方监管审批部门往往又采取“睁只眼，闭只眼”的态度。
供需错位的背后，有着多方面的原因。民政部在2013年3月的《养老服务基本情况》中表示，当前政府投入不足，一些地方和部门对人口老龄化的严峻形势估计不足，对政府履行基本公共服务职能的认识不到位，导致对养老机构的财政投入比较少、对养老机构政策落实不到位。在福利彩票公益金的分配使用上，有些地方没有重点用于社会养老服务体系建设。此外，民间参与也不充分。国家为了扶持社会力量兴办养老机构或参与养老服务事业发展，在土地供应、资金补助、税费减免等方面出台了一系列优惠政策，但由于一些地方未将国家政策具体化，缺少相应的配套实施机制，未能充分发挥优惠政策对社会力量兴办养老机构的激励扶持作用。
政策助推“医养结合”
除了供需矛盾，现有单纯的养老服务体系也难以满足老年群体的健康需求。
今年5月国家卫生计生委的《中国家庭发展报告2015》中显示，当前养老最强烈的需求是健康医疗。从疾病谱转变看，慢性病已成为主要的健康问题，老年群体对上门诊疗、急诊联络等医疗服务需求强烈。
据全国政协委员、安徽省老年病研究所副所长刘荣玉调研显示，在我国各级各类养老机构中，内设简单医疗室的不足60%，配备康复理疗室的不足20%。另据民政部统计，目前我国各类养老服务人员共约100万，经过专业技能培训的仅30万左右，其中取得职业资格的仅有5万人。
“随着老龄化的加剧，一些高龄老人的失能问题摆在了面前。”北京老年医院院长陈峥表示，对于需要医疗照护的失能高龄老人，传统养老院无法担负起照护的责任。北京市第二医院院长姜文浩则表示，“敬老院能够照顾好老年人的生活，一旦健康出现问题，能不能得到及时的救治是大家所关心的。医疗机构应该担负起长期照护和老年康复的责任。”
事实上，由于目前养老机构服务项目偏少、设施功能不完善，而长期以来卫生系统管医疗，民政部门管养老，医疗和养老体系长期割裂、未能对接，造成老年人就医不便，不得不经常奔波于家庭、医院和养老机构之间。这不仅增添了老年人亲属的经济负担，还造成了难以解决的“压床”问题，浪费了优质的医疗资源。
在这样的大背景下，提倡“医养结合”的养老护理模式也就成为了一种必须。
2013年9月，国务院先后了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下简称《意见》）和《关于促进健康服务业发展的若干意见》。文件明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，包括“各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构，医疗机构要积极支持和发展养老服务”，可以说为医养结合打了一剂强心针。
在政策的推进下，各地纷纷开始了医养结合的探索。
例如，北京市民政局去年联合北京市发改委等9个部门出台《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，提出养老机构可以通过三种方式实现医养结合：有条件的养老机构和养老照料中心可采取申请独立设置康复医院、社区卫生服务中心（站）等医疗机构的形式，为老年人提供多种形式的医疗服务；养老机构也可以采取内设医务室、卫生所（室），或引入周边医疗机构分支机构等形式；周边医疗资源丰富、自身难以独立设置医疗机构的养老机构，可采取与周边医疗机构签订合作协议的方式，开辟绿色就诊通道，为入住老年人开展医疗服务。
上海市也在今年启动了新一轮养老改革，提出将在50家养老机构新建内设医疗机构，并在医保批准联网后纳入“三段”结算。在上海市民政局、上海市卫生计生委等5部门联合的《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（征求意见稿）中，社区卫生服务中心被定义为“医养结合”支持平台，要与养老机构签约合作，向所在辖区的养老机构提供基本的医疗护理服务。它还要与老年人日间服务中心、综合为老服务中心、长者照护之家等社区托养机构达成合作，会同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、医疗护理、生活照料等服务。另外，社区卫生服务中心的家庭医生对社区老年人的服务继续深化。
天津市也将通过“养老机构把医院请进来、养老院走出去与医院合作、基层医疗机构增设养老服务”实现养老机构与医疗机构之间的有效对接、双向合作。
随着政策的推动，各地公立医院也开始了主动性探索。
公立医院“牵手”养老
“在这住着挺舒服，也安心，住下就不想走了。”住在北京金泰颐寿轩敬老院的张大妈对记者表示，而她安心的原因正是敬老院医养结合项目的实施。据了解，北京市第二医院与北京金泰颐寿轩敬老院签订医疗服务合作协议，姜文浩表示，医院为敬老院的老年人建立了健康档案，派医生每周定期到养老院巡诊一次，同时为老年人提供临终关怀服务。如果敬老院的老年人出现突发疾病，特别是急危重症，医院将为老年人开通绿色通道，接入院治疗。
沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）则推出了公立医院“搬进”养老院的新模式，与沈阳市松蒲博爱敬老院合作，建立了沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）大东护理院。
蚌埠市第五人民医院更与多家养老机构成立了“蚌埠市第五人民医院老年康复医养联盟”，进行了“医养护一体化”模式的探索与实践。平时对老年人提供全方位的生活服务，一旦发病就由责任医生、护士进行治疗和专业护理，在康复期间则有康复中心提供专业的康复护理。
总的来说，这些探索通常都建立了医养联动的机制，由医院派出专家为合作的养老机构提供医疗方面的支持，发挥护理团队专业优势，为养老机构的养护人员进行培训，同时开辟绿色通道，方便从日常养护到入院就诊以及住院治疗的实时联动。
除此之外，也有公立医院选择了跨界办养老院，例如河南省安阳市中医院以及重庆医科大学第一附属医院（下称“重医一院”）。
公立医院与养老机构的“牵手”，让养老机构获得了公立医院优质的医疗资源，提升了服务能力，也让公立医院扩大了服务覆盖面，打破了两者之间割裂的状态。
贵州君跃律师事务所律师周松认为，公立医院涉足养老，一方面是养老需求以及政策推动，另一方面则是自身改革发展的需要。他表示，破解资金困局已成为医改的不变课题，但无论是通过哪种方式，都离不开对公立医院造血功能的研发，因此将视野拓宽到关联领域成为公立医院改革的必然。其次，一旦公立医院作为独立主体介入到具体的养老服务开发中，项目所涉医疗服务需求、潜在的诊疗分级制度设置、多点执业条件的创造以及此种新兴业态的开发对医疗投入的回报，无疑可以作为公立医院改革的通道。
多方整合是关键
尽管“医养结合”看上去形势大好，在实际中也面临着叫好不叫座的尴尬。
首先就是经济效益问题。“目前医院以多点执业的方式为敬老院提供服务。”姜文浩有些无奈地告诉记者，因为医保机构给医院的医保总额并未增加，尽管敬老院内可以实现医保报销，但“医保额度是给敬老院的”。
同样选择与养老机构合作的蚌埠市第五人民医院也遇到了动力不足的问题，“日常运营是微利，如果算上房屋、设备折旧、人员支出等，肯定亏损。”副院长齐峰这样说道。
上海天伦医院于2013年着手试行医养结合模式，改造出100张老年护理床位，每月的护理费、床位费、餐饮费加上医保报销后自付的费用，比请个保姆还便宜，大受老年人欢迎。然而作为医疗机构内的养老护理床位，却得不到民政部门对养老床位的补贴，也没有卫生部门的补贴，只能靠医院承担。
据了解，近年来各地都加大了对养老机构的床位补贴，例如天津规定对新建非营利性社会办养老机构建设补贴由原来给予每张床位一次性建设补贴4000元提高到15 000元。但这真金白银的补贴，却与医疗机构内的养老床位无关。
补贴不到位，费用也收不上来。“护理费1小时几块钱，多少年没涨了，低到招不到人。”姜文浩直言，“跟敬老院合作后，我们派了专业的康复师，1小时20元，还不如做足疗的。”医疗技术本该体现出应有的价值，过于低廉的价格更让医院介入养老的动力与后劲不足。
而不合理的定价也影响到护理人才的招聘和挽留。民政部部长李立国表示，人才的匮乏和养老人才难以稳定在养老服务业的岗位，是现在面临的突出问题，原因在于现在的薪酬待遇还没有达到令人满意的程度。
其次是行政许可和审批的问题。尽管进入2014年后，国家陆续推出了30多项养老产业政策及指导意见，包括取消行政审批和事前审批、改革企业登记制度、人才培养、养老用地、民间资本进入养老服务业以及优惠政策等方面。但在实际推进过程中，仍然存有桎梏。姜文浩举例，医院曾考虑在北京金泰颐寿轩敬老院设立第二门诊部，但由于北京五环内公立医院严禁扩张，因此无法得到行政批准。从城市规划的角度来看，姜文浩表示理解，但不可讳言的是当前医养结合在政策上仍受到阻碍。
“现有的医养结合政策是头疼医头，脚疼医脚，远远不够。”专注老年医学研究的陈峥目光放得更长远，“公立医院办一个养老院，怎么收费？怎么服务？有点乱，也解决不了根本问题。老年人从失能到临终，以传统的医疗模式已经无法解决了，不能以综合医院的平均住院日等标准来要求，其应对策略也不是简单的医养结合概念，而应该是一整套的体系。”
因此陈峥认为，应该做好几大整合。首先是从费用上。“国家养老还是自己掏腰包？医保付费还是成立护理保险？谁来掏钱决定了后面的服务。”陈峥表示，日本在2000年成立介护保险后，护理院如雨后春笋般出现。如果没有人支付费用，护理院就无法成立，国家应该有相应的系统，出台老年人长期照护保险。
其次是管理的整合。一直以来都是民政部门管养老院，卫生部门管医院，医养结合往往是各自出台各自的政策。陈峥指出，对于需要医疗照护的失能老年人，应该完善护理院的建设，这就需要卫生、民政以及人力资源和社会保障部门的统筹整合。
最后是机构之间服务的整合。“医院、护理院、康复院、养老院、社区、家庭……什么人该住到哪去，不能光凭自己的意愿。”陈峥认为应该有一个评估体系，由医生、团队说了算。根据区域服务，通过评估个人失能程度，再安排到相应的机构。陈峥强调老年医学应是连续性的医疗服务，多学科的服务，需要医生、护士、护工、社会工作者等多方位的整体服务。
1基层公立医院服务营销现状
1.1服务营销意识淡薄
从管理团队的层面来说，有些管理者认为公立医院具有得天独厚的技术、设备和人力资源优势，自然是老百姓就医的最佳选择，无需进行市场营销。从医务人员的层面来说，有些医务人员认为自己凭医疗技术吃饭，服务质量或患者满意度的高低与自己关系不大。
1.2服务营销组织不健全
有些基层公立医院没有设置专职的营销部门，医院高层管理中也没有设立专职分管营销工作的院领导。通常一些民营医院和私立医院会设立专职的营销部门，因而他们的营销工作比公立医院更加专业。
1.3服务营销理念落后
有些基层公立医院对营销理念和服务营销手段的认知，还停留在通过电视、报纸进行广告宣传，不能从患者的需求入手，整合医疗资源，制定针对不同需求受众的个性化服务模式。
1.4服务营销效果不佳
有些基层公立医院有时凭感觉和经验来设计医疗服务项目，不能及时地对市场信息进行敏锐捕捉，不能根据捕捉到的信息进行系统和科学的决策，营销效果自然会受到影响。
2基于波特竞争力模型的如东县中医院竞争环境分析
波特竞争力模型是由哈佛商学院波特（MichaelE．Porter）教授提出的。波特认为，企业的获利能力在很大程度上取决于企业所在行业的竞争强度，而竞争强度取决于市场上存在的5种基本的竞争力量。本文以如东县中医院为研究对象，以波特的竞争力模型为原理进行竞争环境分析。
2.1行业内的竞争日趋激烈
目前，如东县共有各类医疗机构463个，其中，非营利性医院11个，民营医院38个，社区卫生服务站240个，个体医疗机构166。38个民营医院遍布全县所有的乡镇，均为医保和农保的定点单位；240个社区卫生服务站遍布全县所有的村，实行国家基本药物制度。而在营利性医院中，也有部分是医保或农保的定点单位。可以看出，经过几年的发展，医疗机构的总数持续性增长，而且民营医院和营利性医疗机构所占的比例越来越大。
2.2患者的替代选择逐步增多
随着时代的发展、政策的放宽，以及基本医疗知识的普及，患者生病后尤其是一些小毛病，去医院不再是唯一的选择，去零售药店自行购买药物成为更加便捷的选择。目前，如东县共有药房237家，其中，拥有医保定点资格的药店有124家，占全县药店总数的52%左右。零售药店大多数设立在交通便利、人口稠密的商业中心和居民区，有退休医生坐堂问诊、有导购小姐热情服务，甚至提供免费输液服务，且药品价格往往比医院还便宜。流程更便捷、服务更热情、价格更实惠的药店自然会吸引一部分患者。
2.3医养融合的养老模式逐年兴起
随着社会的飞速发展，人们自我保健意识的增强和人口老龄化的加重，医养结合的概念逐渐被人熟知，一些具备医疗功能的养老院纷纷建立。目前，仅如东县城具有医养结合基本概念的养老院就有数十家。尽管规模大小不等、服务质量参差不齐，但这些医养融合的养老院，毫无疑问地会在医疗服务市场上分一杯羹。
2.4供应商市场保护能力日趋增强
尽管目前的药品、器械、耗材等进入医院均需经过招投标程序，但这些供应商，尤其是知名品牌的产品供应商，在产品价格上仍具有较高的话语权。他们通过设置各级别的产品区域，区域不能跨区域进行投标、申请专利特权等方式，保护他们的市场和议价能力。
2.5就医顾客的比价议价能力稳步提升
随着消费者维权意识的增强，加之互联网和手机客户端的迅猛发展，患者作为消费者对医疗服务质量及规范化的要求也不断提升，而他们对医疗机构比价议价能力的提高，也对医院的服务质量提出了更高的要求。
3基层公立医院服务营销策略——以如东县中医院为例
本文研究公立医院的服务营销管理问题，根本目的是提升医院的品牌竞争力。现以“7Ps”服务营销组合理论为框架，分析和讨论基层公立医院的营销策略，以期找到更加适应医疗市场的管理营销体系。
3.1产品及品牌策略
如东县中医院要注重发挥传统中医特色，着力打造富有浓厚中医特色的文化品牌，从行为规范的养成入手，凸现中医文化建设的品牌优势。如东县中医院还要加强专科产品服务的纵向深化，以及相关科室的横向联合，有效运用市场渗透、新产品开发填补县内康复领域的空白。
3.2价格策略
如东县中医院可以引进先进的诊疗项目，开展特殊服务、VIP服务，满足多元化的医疗服务需求，或者开展短期价格优惠组合，培养患者的消费习惯；加强成本控制管理，尽量降低医院运行成本，提高医院财务管理水平。
3.3渠道策略
如东县中医院可尝试与相关企业、事业单位建立协作模式，通过优惠体检、基础检测项目折扣等方式吸引患者。如东县中医院要注重医院门户网站建设和管理，以及手机客户端功能的升级，注重界面友好和客户体验升级，如预约挂号、医患互动、检验结果查询、网上支付等。如东县中医院要进一步优化医院现有HIS系统，向以“一卡通”系统、条码技术、电子病历为核心应用的临床信息系统快速推进，建立医疗联合体，寻求上级医院技术、人员的支持，争取下级医院的市场资源，通过与乡镇卫生院、社区卫生服务站建立合作关系，实现双向转诊，互助共赢。
3.4促销策略
如东县中医院要建立专职组织机构，由专人负责广告促销活动。在进行广告宣传时，要注重真实性，公立医院的品牌受损后很难修复。如东县中医院要树立良好的公众形象，建立和谐的公共关系；重视与新闻媒体建立良好的关系，保持与各大媒体的常态联系，经常利用媒体工作动态、新技术新项目、各种卫生日的宣传活动、社会公益活动等，提高良性曝光率；若各大媒体对医疗事件进行调查采访，如东县中医院应采取主动、积极的配合态度，指定专门发言人在发生医患矛盾和医疗纠纷时，及时采取危机公关策略。
3.5人员策略
就医务人员的个体而言，如东县中医院要着力提高医务人员的整体素质，逐步树立医疗质量与服务质量并重的理念。就医院的管理层面而言，如东县中医院要树立“关爱员工，以人为本”的管理理念，激发他们的工作热情和创新激情。
3.6有形展示策略
如东县中医院要从完善医院的有形展示入手，将医院高质量、人性化的服务展示出来。具有鲜明特色的人性化细节设计，或是超出顾客预期的服务亮点，更能使人们留下深刻的印象和好感，提高再次选择就医时的依从性。
3.7流程策略
报告摘要：加强社会建设，是社会和谐稳定的重要保证。必须从维护最广大人民根本利益的高度，加快健全基本公共服务体系，加强和创新社会管理，推动社会主义和谐社会建设。
加强社会建设，必须以保障和改善民生为重点。提高人民物质文化生活水平，是改革开放和社会主义现代化建设的根本目的。要多谋民生之利，多解民生之忧，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活。
加强社会建设，必须加快推进社会体制改革。要围绕构建中国特色社会主义社会管理体系，加快形成党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障的社会管理体制，加快形成政府主导、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系，加快形成政社分开、权责明确、依法自治的现代社会组织体制，加快形成源头治理、动态管理、应急处置相结合的社会管理机制。
当今社会建设的影响力是过去所不可比拟的。正是在应对现今众多的实际挑战中，曾经作为历史概念的社会建设，又焕发了时代的青春，成为一个生气勃勃、与十三亿人命运息息相关的现实概念
加强社会建设三个“必须”昭示什么
十报告提出，加强社会建设要坚持三个“必须”。这三个“必须”指明了加强社会建设的重大作用、根本目的和基本途径。
关于重大作用，报告言简意赅地指出加强社会建设“是社会和谐稳定的重要保证”。关于根本目的，报告强调：“提高人民物质文化生活水平，是改革开放和社会主义现代化建设的根本目的。”接着，报告系统地指出了加强社会建设的三条基本途径：一是“必须”从维护最广大人民根本利益的高度，加快健全基本公共服务体系，加强和创新社会管理，推动社会主义和谐社会建设；二是“必须”以保障和改善民生为重点，多谋民生之利，多解民生之忧，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活；三是“必须”加快推进社会体制改革，围绕构建中国特色社会主义社会管理体系，加快形成党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障的社会管理体制，加快形成政府主导、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系，加快形成政社分开、权责明确、依法自治的现代社会组织体制，加快形成源头治理、动态管理、应急处置相结合的社会管理机制。这里，把“中国特色社会主义社会管理体系”所包含的社会管理体制、基本公共服务体系、现代社会组织体制、社会管理机制等四个组成部分，说得十分明确。
上述有新意和深意的论述，特别是关于社会建设重大作用、根本目标和基本途径的分析，究竟昭示着什么？从社会学的视角，在笔者看来，它们至少昭示着这样三点，即要抓住社会建设的内涵和本质、调整社会三大部门的关系、推进公平正义。
首先，社会建设的内涵和本质是更加公平合理地配置社会资源和社会机会。从上述内容可以明显地看到，无论是提高人民物质文化生活水平、加快健全基本公共服务体系，无论是以保障和改善民生为重点、解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，也无论是构建“中国特色社会主义社会管理体系”所包含的四个组成部分，没有一个不涉及社会资源和社会机会更加公平合理地配置的问题。因此，从学理上说，要真正从深层次上理解何谓“社会建设”离不开社会资源和社会机会更加公平合理地配置这个核心。正如笔者从社会学视角所多次论证的，所谓“社会建设”，从正向看，就是要在社会领域不断建立和完善各种能够合理配置社会资源和社会机会的社会结构和社会机制，并相应地形成各种能够良性调节社会关系的社会组织和社会力量；从逆向说，社会建设就是根据社会矛盾、社会问题和社会风险的新表现、新特点和新趋势，不断创造和完善正确处理社会矛盾、社会问题和社会风险的新机制、新实体和新主体。这就是说，离开更加公平合理地配置社会资源和社会机会，就不可能真正理解社会建设的本质。
[关键词] 共享养老模式；成本分析；医养结合
[中图分类号] F275.3 [文献标识码] A
[文章编号] 1009-6043（2017）04-0018-03
Abstract： Developing a shared model for supporting the aged is conducive to cost decrease and improvement of services for the aged. Uncertain service objects， concentrated share， and resource re-use and transaction are the characteristics of the model. Cost contents of the model include land or house use cost， technology maintenance cost， and the expense of labor. To realize a healthy development of the model and raise the living quality of the aged， the core is to optimize cost management， broadening the profitability space by cost reduction. Strategies for cutting down the cost is proposed： giving play to the guiding role of the government to intensify financial support， building Internet management platforms with the help of Internet technology， enhancing the cost control of shared old-age nursing agencies， creating new management patterns in developing services integrating medical care and daily care for the aged， and diversifying the financing channel that helps the growth of the model.
Key words： a shared model for supporting the aged， cost analysis， medical care and daily care integration
我国已经步入老龄化快速发展阶段，据《2015年辽宁省老年人口信息和老龄事业发展状况报告》（以下简报《报告》）显示，辽宁省2015年末60周岁以上老年人口为879.0万人，占总人口的20.6%，65周岁老年人口567.2万人，占总人口13.3%，已经成为我国老龄化最严重的省份之一。人口老龄化进程的加速不仅加×思彝サ母旱＃而且对社会养老基础服务设施的需求也日益增加，然而基于资源等方面的限制，传统的养老模式已经不能满足老年人的养老需求，因此构建共享养老模式成为解决当前养老资源配置不均的根本，而成本分析则是构建共享养老模式的前提与核心。
一、共享养老的概念及特点
共享养老就是通过一定的政策支持或者引导实现养老资源的整合与优化配置，从而在有限的空间范畴内满足更多老年人的养老需求，从而提升养老服务质量。共享养老的核心就是通过老年人的自我管理配合，探索适合自己养老需求的服务模式。基于我国未富先老、独生子女养老困境以及城市养老资源分配不均等系列养老难题日益被社会所关注的现实，实现有限资源的最大利用是共享养老模式发展的最终目的，也是贯彻共享经济的具体体现。结合共享养老模式概念，共享养老模式具有以下特点：一是共享养老的服务对象具有不确定性。由于共享养老是针对社会所有的老年人，因此共享养老模式改变以往的封闭式的养老服务模式，实现了养老服务前置目的，老年人选择养老服务的理念得以实施；二是共享养老的共享性更加集中体现。共享养老就是通过一定的政策引导与技术手段解决养老机构设施不完善以及养老需求得不到满足的现象，共享养老机构的成员可以根据自己的需求选择相应的养老服务，实现了养老资源价值的最大化；三是以养老资源的重复使用和交易为表现形式，实现网络化管理。养享理念的基础是使用权共享，老年人讲究不求拥有，但求使用的原则，将自己短缺的资源通过共享养老服务平台等获取，以此提升自己的养老生活质量。当然最重要的共享养老服务模式改变了以往的被动服务的模式，共享服务人员可以根据资源共享监测平台实现对老年人需求的自动预测等，以便做好养老服务的前移工作。
二、共享养老模式的成本分析
发展共享养老模式是解决当前养老资源分配不均的主要途径与手段，也是我国发展养老产业的主要方向之一，实现共享养老模式的健康发展就必须在满足基本养老服务质量的基础上，提升共享养老模式的盈利空间，成本是影响共享养老模式发展的基础与核心，如果成本过高就会导致经营困难，因此通过对某城市的共享养老模式的运营调查，共享养老模式的成本构成主要包括以下方面：
（一）土地或房屋使用M用
共享养老模式通过互联网等技术平台实现了养老资源的共享，但是养老资源的共享必须建立在固定的场地基础上，根据实践调查共享养老模式的土地或房屋使用费用占到总成本的10%左右，其原因主要是：一是提供共享养老服务的机构虽然大部分属于公立养老机构，但是由于历史原因，该社区的养老机构一直采取租赁个人房屋作为服务机构，这样需要定期缴纳一定的费用，由于共享养老服务大部分属于公益性质，因此其存在盈利难与支出高的矛盾；二是共享养老服务模式存在场地短缺的问题，由于某市的老龄化进程不断加快，老年人的数量越来越多，在有限的场地内无法满足相应养老需求的人数，这样容易造成新的矛盾。例如虽然通过共享养老模式可以为老年人提供分时段的养老服务，根据不同需求者提供不同的养老服务，但是实践证明养老机构不足的问题仍然是影响共享养老模式发展的难点。
（二）互联网等技术的维护费用
共享养老模式在某种程度上是借助互联网等技术实现的，尤其是在大数据时代背景下，构建“医养结合”的养享模式必须要利用互联网技术。互联网技术平台代表着新技术，但是互联网技术的维护费用也是共享养老模式成本支出的重要部分，根据相关的实践调查，基于养老服务规模以及质量的提升，互联网管理平台在其中发挥着越来越重要的作用，实现了对养老服务的24小时不间断，因此互联网维护费用也成为成本支出的主要构成部分。首先是构建互联网管理平台的费用较高，除了购置相应的硬件设备之外，最重要的是开发适合共享养老的软件系统，此种系统必须要通过专业的企业研发，研发费用非常高，单独依靠个人或者企业是难以支撑的。其次互联网管理平台的后期维护费用。互联网管理平台需要根据老年人的养老需求进行监测，因此互联网管理平台运行期间需要根据相应的变化进行调整，例如新的医疗养老机构参与到共享养老机构之后，需要调整相应的平台系统，这需要支付相应的费用。最后互联网管理平台的故障维修费用。随着互联网技术的发展，无论是互联网技术更新还是故障维修都需要相应的费用支出。
（三）人工费用
基于养老服务要求的提升，养老护理人员的专业程度越来越高，相对应的养老人工费用的支出也日益提升，虽然共享养老模式能够通过资源的优化配置，减少用工数量，但是基于人口红利的减少，共享养老模式的人工费用主要包括：一是护理人员的薪酬。基于人力资源及工作内涵要求的提升，护理人员的薪酬待遇相比以前有了很大的增加，根据调查某市的共享养老服务模式实施的人工工资远远高于当地的平均工资，甚至部分社区的工资已经超出当地白领工资水平。当然这主要与护理人员的专业程度有关，共享护理不仅要求护理人员具备专业的护理知识，而且还需要掌握一定的医护技能，因此人工费用必然会高；二是护理人员的技能培训费用支出。共享养老服务内容的丰富使相关部门要定期对相关人员进行在岗培训，在岗培训需要支付相应的费用，虽然通过政府购买服务的方式解决了共享养老机构的人员培训费用支出，但是其相应购买服务的费用也就高了。
三、优化共享养老模式成本的对策
大力发展共享养老模式是基于我国老龄化进程加速的现实考虑，也是从根本上解决我国养老资源不均、养老队伍参差不齐以及家庭养老负担过重的主要途径。针对当前共享养老模式成本构成要素，实现共享养老模式的健康发展，提高老年人养老质量核心就是优化成本管理，通过降低成本支出促进盈利空间，以此更好地开展共享养老服务工作：
（一）政府发挥主导作用，强化财政支持力度
实施共享养老模式关键在于成本控制，由于我国养老保障体系还不健全，因此必须要发挥政府的主导机制，通过政策、资金以及宣传等手段促进共享养老模式的发展。首先政府部门要制定完善的政策制度。针对当前我国公立养老机构数量过少，私立养老机构成本过高、入住率低的现状，政府部门要切实结合当地的实际情况制定出完善的政策体系。一方面政府立法部门要及时根据相关政策制定促进共享养老模式发展的文件，以便减少过多的行政约束。例如针对民办养老机构入住率低的现状，可以通过制度转移民办养老机构的资源，例如政策可以明确政府部门通过购买的方式实现民办养老机构的资源。另一方面政府部门之间要建立沟通机制，根据共享养老发展过程中存在的问题，从土地、税收、工商等方面入手，优化相关政策为共享养老模式的发展“扫清”障碍。其次财政部门要加强对共享养老模式的补贴力度。实施共享养老模式虽然能够提高养老服务质量，但是由于养老产业属于公益性质，因此共享养老机构的盈利空间有限，尤其是在老龄化进程不断加快的环境下，成本与收入不成正比，所以必须要通过财政补贴为共享养老模式的发展注入新鲜“血液”。当然财政补贴的方式有很多种，既有直接资金补贴，也包括购买券，例如上海市通过发放购买券的方式鼓励老年人购买养老服务，以此缓解共享养老成本支出高的问题。
（二）借助互联网技术构建互联网管理平台
基于共享养老模式成本构成因素，实施共享养老模式常常因为资源配置不合理而导致费用过高的问题，可以通过互联网管理平台解决。首先是搭建智慧社区养老政府服务平台，需要政府推动信息共享，并做好智慧社区养老公共服务平台的顶层设计，解决养老服务供需对接问题，改革社区管理制度等。共享养老模式的建立就是通过老年人基于不同的养老需求而享受的个性化服务，例如在社区中有的老年人可能对基本的生活需求比较强烈，而有的老年人则会精神文化活动需求比较高，如果采取传统的养老院养老模式或者家庭养老的方式很难满足多元化的生活需求，所以可以通过互联网技术降低管理成本。一方面政府部门要大力发展“互联网+”战略，将互联网技术引入到养老产业中，通过大数据系统实现对社区老年人需求的自动分析与汇总，以此更好地开展服务。另一方面通过互联网技术实现“线上+线下”的养老服务。线上+线上养老能够满足不同层次的老年人需求。其次大力发展老人居家信息平台建设，在社区建平台、家庭设终端，监控老人健康状况的同时，引导老人走出家庭，融入社会活动，接受社会服务。尤其是针对失能、高龄老年人则可以通过互联网管理平台实现对老年人的监测，通过云平台让老年人享受一站式的服务。最后借助互联网技术发展老年人电子商务，提高老年人的信息消费能力和水平，以此满足老年人的购物消费需求，实现足不出去购买自己需要的商品。
（三）加对共享养老运营机构的成本控制
加强成本控制是降低成本支出的重要手段：一方面要加强对物资采购成本的控制。共享养老通过市场购买的方式获取民间资源以此满足社会养老需求，在市场购买的过程中，购买方要通过完善的内部控制机制实现对成本的控制。例如政府部门在市场购买养老资源的时候，要通过招投标的方式对市场上的养老资源进行对比，选择性价比高的供应商，以此降低购买费用。另一方面要保持固定资产的完好率。固定资产的折旧费是固定不变的，没有降低的空间，只能通过完好方面下工夫。提高固定资产完好率，可以减少更新支出，节约修理费用。当然最重要的是对养老资源进行最优化的配置以此实现价值的最大化发挥。
（四）创新管理模式、发展医养结合养老服务
医疗机构还可与辖区内的养老机构签订医疗服务合作协议，并选派医疗服务团队定期到养老机构进行医疗与健康管理服务。有条件的地区还可与社会资本合作兴办医养结合机构或护理院。从这个思路拓展开去，笔者认为，一些养老机构还可以充分利用自身资源，比如为附近有需要的老人提供送饭服务，医疗服务等，再比如可以对一些居家老人开展“日托”服务。这样一来，既充分利用了机构设施，增加了收入，又为有需要的老人提供了相应的服务，真可谓实现了“双赢”。探索建立由政府、用人单位和个人共同分担的老年人长期照护社会保险制度，社会共筹共享，专门为个人年老时购买护理服务筹措资金，作为应对人口老龄化特别是高龄化的一项重要支柱性制度。建立长期护理保险，缓解护理费用压力。除医疗养老外，我国存在长期护理保险制度的缺失。政府可采取补贴或者是商业保险结合的方式，降低老人的养老成本，使老人的退休养老金足以支付，甚至还能有少量盈余。具体作法可借鉴国际经验，开展长照护经验，或将护理费纳入医保的报销项目，对于符合条件的参保者予与适当比例的补贴。
（五）拓宽有利于共享养老模式发展的多元化融资渠道
首先，政府在履行社会责任的同时，要坚持市场化和产业化方向，鼓励更多社会资本参与，要积极发挥财政税收的引导作用，在市场准入方面进一步放宽，鼓励和推动更多社会资本、多元化投资主体进入养老产业，逐渐扭转目前政府运营养老机构独大的局面。其次，对于银行业金融机构，应创新适应养老产业特点的信贷政策、承贷主体。如对建设周期长、现金流稳定的养老服务项目，适当延长贷款期限，采取循环贷款、年审制、分期分段式等多种还款方式。最后，除了依靠银行信贷，应发挥资本市场的重要作用，推动符合条件的养老服务企业利用主板、中小板、全国中小企业股份转让系统等上市融资。探索运用股权投资等多种形式，加大对养老服务企业、机构和项目的融资支持。
共享养老模式是我国养老产业发展的主要趋势，加强对共享养老模式成本的研究无论是对自身发展还是对整个养老体系的完善都具有积极地作用，基于当前共享经济战略新要求，共享养老模式成本控制需要从多方面入手，以此为老年人提供高质量的养老服务体系，实现老有所养、老有所依、老有所乐。
[参 考 文 献]
[1]姚科苑.需求和有效需求：养老机构成本和入院老人支付能力研究――以上海市第三社会福利院为例[D].中国社会科学院，2012
[2]孙劢.蒋远胜.失能老人的医疗养老服务成本分析――基于医养结合式养老机构的调查[J].西南金融，2014（12）
[3]李连芬，刘德伟.我国基本养老保险全国统筹的成本―收益分析[J].社会保障研究，2015（5）
[4]梁阳旭，董绍岩.国家养老信息化共享云平台建设研究与探索[J].电子技术与软件工程，2015（9）
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