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论文关键词 口罩实名制 实名制 基本权利
2013年5月21日，昆明市下辖安宁市工商局下发了《关于加强对各类口罩销售监管工作的通知》，要求安宁范围内的口罩经营用户自21日起，销售各类口罩须执行实名制购买登记，登记内容包括购买者的姓名、身份证号码、购买口罩的类型、数量以及购买日期。买口罩实名制并不限于安宁市，该实名制规定覆盖了昆明全市，各地工商局（处）通过书面或口头对经营者进行了通知。昆明市政府的这一举动通过网络等媒体迅速曝光，引起舆论质疑。网上舆论普遍认为此举与此前引发争议的当地炼油项目有关，因为炼油基地就在安宁，并曾引发3000市民佩戴口罩聚集到昆明市南屏广场进行抗议。5月25日晚，安宁市政府新闻办宣布撤销《关于加强各类口罩销售监管工作的通知》，并向广大市民和消费者致歉。
我们正生活在一个以行政为中心的时代，行政权力的触角几乎伸向社会的每一个角落。正如美国学者E.博登海默所言：“在一个复杂的社会中，有许多相互冲突的利益需要调整，公共福利也必须加以保护以使其免受反社会的破坏性行为的侵损，因此由政府直接采取行动进行管理就成了势在必行之事了。”身处社会转型时期的中国，政府也以公共利益的维护为由对公民的自由进行规制。然而，过度的规制以及不恰当的规制手段不仅会加剧政府自身的负担，也会侵犯到公民的合法权益甚至宪法权利。“口罩实名制”昙花一现，但近年来各领域实施的“实名制”早已名声大噪。本文首先以昆明市“口罩实名制”事件为例，从政策层面分析实名制规制的目标设定与手段选择，在比例原则下探讨政府规制活动中目的与规制手段之间的关系，以及公民的自由权利与公共利益需要的关系。接着从法律控制层面分析“实名制”作为政府规制常用的手段的法律依据以及对于公民权利的影响，并试图找出“实名制”规制的出路。
一、“口罩实名制”规制目标的设定
市场经济的快速发展使得社会分工日益明确和具体，也导致不同生产部门间市场信息的失衡和公共风险的增加，市场对于政府规制的需求也因此来自于市场的方方面面。而总的来说，私人自治是市场活动的“恒星”，一般情况下，经济活动只要不影响公共利益或其他人的正当权益，政府就不应该进行干预，除非政府有正当的理由对经济活动进行干预。
（一）规制目标是保护公共健康或者“维稳”
5月21日，安宁市工商局下发了《关于加强各类口罩销售监管工作的通知》，对口罩销售进行规制。但是该通知并未对“口罩实名制”规制的理由或规制目标予以明确。5月25日，安宁市宣传部通过官方微博撤销该《通知》的决定，其中也并未解释此前举措的原因。口罩属于生活的日常用品，其既不属于需要统一管理的大宗商品，如汽车、房屋等，又不属于具有危害公共安全潜在危险的用具，如管制性刀具。对口罩销售进行实名登记，要求掌握口罩消费者的实际身份，而缺少对规制目标的说明，该行政行为的合法性必然引起质疑。而安宁市工商局局长姚京伟在记者采访中称下发此通知是为疫情防控，“主要是针对近期的禽流感事件，安宁养鸡比较多，感染禽流感的风险大。对买口罩进行实名登记，是做个线索掌握。这一做法是为加强对疫情的防范、戒备，是怕出现大的影响。”按照安宁市工商局局长的说法，工商局是行政执法部门，下发此通知是有法律依据，是为了做好疫情防控。“口罩实名制”的规制目标是保护公共健康，掌握口罩购买者的身份有利于追踪禽流感可疑患者，确保其尽早隔离防止传染。
对于帮助掌握禽流感可疑患者线索这一目标设定来说，其默认了购买口罩的消费者都是禽流感的可疑患者，但是显然这是很难成立的。大部分口罩购买者可能是为了防止禽流感，更何况口罩还有防尘作用，比如在雾霾天气有防止呼入PM2.5的作用。并且，为掌握禽流感可疑患者的线索，工商局除了“口罩实名制”的规制措施之外并未建立配套的口罩购买者的禽流感排查措施，而仅依靠口罩购买者的名单无法判断其是否为禽流感可疑患者。此外，江苏省于5月17日终止禽流感应急响应。全国疫情最严重的浙江省也于5月16日终止人感染H7N9禽流感IV级应急响应。而至5月21日安宁市工商局实行“口罩实名制”以来，云南省尚未发现一例人感染H7N9禽流感确诊病例。可以说，对于一个尚未发现H7N9禽流感可疑病例的昆明市下辖的安宁市，在全国感染重地取消禽流感应急响应之时，工商局以掌握H7N9可疑患者线索、保护公共健康作为“口罩实名制”的规制理由和规制目标显然是不具有信服力和正当性的。
网上舆论则普遍认为此举与此前引发争议的当地炼油项目有关。5月4日，近3000名昆明实名聚集在昆明市中心的南屏广场，佩戴着口罩抗议即将在昆明安宁新建的PX炼油项目。5月20日，经开区和呈贡区对打字复印领域进行实名规制，并要求经营者不得参与与南博会有关的、有负面影响的广告和宣传资料。5月21日，经开区工商分局工作动态显示为“迎南博、保稳定”以及“创新手段”，南宁市工商局对口罩销售进行实名制规制。而6月6日至6月10日，首届中国南亚博览会将在昆明举行。除非内部文件公开，否则外界无法获知昆明市各工商局真正的规制动机。但是联系规制背景，我们无法不得出“口罩实名制”的实际规制目标就是为对南博会期间进行“维稳”，而实名登记的口罩购买者信息将为政府控制公民自由提供有利的途径。
二、“口罩实名制”规制手段的选择和公民基本权利保护
实践中“维稳”已经成为各地工商部门的工作目标之一。当以“工商部门”和“维稳”作为关键词在任何一个搜索引擎上进行搜索，会出现数以万计条结果，其中不乏各地政府工商局内部设立维稳办公室、进行维稳措施等等。“口罩实名制”作为昆明市“维稳”目标下的规制手段之一，在近年来“维稳”、“和谐”的背景下来观察似乎可以理解许多。而一旦“维稳”成为某一阶段或时期内政府的工作目标，那么其“维稳”手段也就不断“创新”，其中“实名制”更似一副“维稳”良药被众多规制部门，针对各种规制事项所采用。但是“实名制”是否符合比例原则，真正的效果如何，实名制的采取是否有助于达成规制目标，是否是对人民侵害最小的手段，均在个案中有待商榷。安宁市工商局“口罩实名制”的规制举措是否符合比例原则下适当性、必要性和法益相称性？
（一）适当性
适当性是对规制行为的一种目的上的要求，即行为的作出要适合于目的的实现，或者说不得与目的相背离。适当性不要求手段完全实现所追求之目的，但要求规制手段必须至少增进所追求之目的。《关于加强各类口罩销售监管工作的通知》中要求，安宁全市范围内各商场（超市）、百货零售店、药店、精品店等口罩经营户自2013年5月21日起，销售各类口罩的，必须执行实名制登记购买。并且实名制购买登记应详细记载购买者的姓名、身份证号码、购买口罩的类型、数量、购买日期等。安宁市工商局此举目的在于“迎南博，保稳定”，通过实名制登记限制或者减少口罩购买者的数量，从而减少在南博会期间因抗议PX项目而进行游行示威的人数，保证南博会的顺利召开。对于原本需要口罩用于参加游行的购买者来说，也许会基于对自身信息的保护而放弃购买，或者寻求其他购买途径。在此意义上，口罩实名制购买在一定程度上实现了安宁市工商局的“维稳”目的，符合比例原则下的适当性原则。
（二）必要性
必要性要求对所追求的目的和所采取的手段之间的相当比例进行判断，保证所要采取的规制手段在诸种可供选择的手段中是最温和的、侵害性最小的。必要性更加关注的是由法定目的所界定的国家对公民自由干预的程度，规制手段不能过分地限制公民的自由和权利，而应该在相同效果下选择对公民影响最小的规制手段。根据我国《集会游行示威法》规定，举行集会、游行、示威，应该向主管机关提出申请并获得许可。集会、游行的目的、方式、标语、人数、起止时间、地点、以及路线等都必须在举行日期的前五日向主管机关递交书面申请。对于依法举行的集会、游行、示威，主管机关应当派出人民警察维持交通秩序和社会秩序，保障集会、游行、示威的顺利进行。在集会、游行、示威过程中，如果出现危害公共安全或者严重破坏社会秩序情况的，人民警察应当予以制止。人民警察有权依照情况采取必要手段强行驱散或行使拘留。对于占领公共场所、拦截车辆行人或者聚众堵塞交通，严重破坏在进行中出现危害公共安全或者严重破坏公共场所秩序、交通秩序的行为人，还可以对其处以刑事处罚。《集会游行示威法》基于公共秩序的考量，通过事前申请的方式以及其他必要手段对公民集会、游行、示威权进行了限制和保障。昆明市为了迎接南博会的召开，防止PX事件抗议者在南博会期间游行示威扰乱社会公共秩序，采取了口罩实名制的规制手段。对口罩购买进行实名登记的手段，会导致原本具有参与游行示威意愿的公民因为对个人信息的顾虑与担忧而放弃，在一定意义上限制了公民对游行、示威权利的行使。因此，与“口罩实名制”的规制手段相比，前者对公民的集会、游行、示威的权利侵害更小，更温和。“口罩实名制”这一规制手段并不符合必要性原则。
（三）法益相称性
法益相称性要求干预的严厉程度与理由的充分程度之间非常成比例，对上述行为的实际利益与人民付出的相应损害之间进行“利益衡量”，使人民因此受到的损害比起公权力由此获得的利益来讲，要小得多，合算得多。
首先，在经开区和呈贡区实行的对打字复印领域的规制中，经营者被要求不得参与印刷、制作、、销售与炼油项目、“南博会”有关的、有负面影响的任何形式的广告、宣传资料及相关物资，直接侵犯了经营者的宪法权利。我国宪法第三十五条规定，公民具有言论、集会、结社、游行、示威的自由。而言论、集会、结社、游行、示威自由都以思想自由为基础。经营者有权印刷、制作与炼油项目和“南博会”有关，对其有负面影响的相关资料，同时他也有、销售的自由，这是宪法所保护的对思想进行传达的自由，即言论自由，表达自由。经营者被禁止为消费者提供印刷、制作、与炼油项目、“南博会”有关以及对其有负面影响的相关资料的服务，侵犯了《宪法》第三十七条所保护的人身自由。而作为国家行为，工商局禁止经营者提供此种相关服务的行为，限制了有此种需求的消费者进行表达的自由，因此也侵犯了消费者的言论自由。其次，“口罩实名制”作为一种“维稳”手段，实际上是为防止公众在“南博会”期间因PX项目再次聚集进行抗议，而口罩购买者名单帮助规制机关掌握抗议者信息，提前限制公众集会和示威的自由。但是，公众集会和示威与稳定并不具有一定的冲突关系。集会、游行和示威本是宪法赋予公民行使政治自由，表达自己声音的权利，是社会由下至上传达民意的合法通道，只要在法律范围之内，集会、游行和示威不仅不与“稳定”相冲突，反而有助于社会的长久稳定。可以说在本案中，公权力获得的对公共秩序的保护利益远远小于公民的言论自由以及集会、游行、示威权利所受到的损害。因此，口罩实名制并不符合比例原则下的法益相称性。
以上分析可以得出结论，安宁市“口罩实名制”并不符合比例原则，实际规制效果也尚未来得及显露就已经随着网络舆论的抨击而石沉大海，但这种运动式治理的规制模式在现阶段国家治理实践中屡见不鲜，比如上海世博会期间的快递和菜刀实名制规制，以及2010年广东亚运会的菜刀实名制规制等。这种模式下政府追求特定阶段的特定工作目标，规制手段的选择往往具有行政主导、不计成本，“一刀切”、“一阵风”的特点，依靠行政权力或者权宜措施。而这种非常态的治理方式，往往追求一时功效，很难形成制度化的累积效应，不仅游离于法律容许范围之外，也侵犯了公民的基本权利。
三、“实名制”规制的法律问题
近年来，“实名制”作为一种公共管理手段被不同规制机关以各种理由广泛推行，并渗透到生活的方方面面。实名制是指公民凭真实身份参与社会活动的制度，核心是公民应以法定证件证明自己的身份，才能参与一定的社会活动，否则便会受到限制。从储蓄、看病等少数能为社会广泛接受的实名，到网络、手机、自行车这些与生活息息相关的物件的购买和使用，再到个别地区连购买猪肉、避孕药也要“实名制”。就在2014年年初，国家邮政局宣布2014年将在北京、广东、西藏、云南、新疆等市区推行寄快递服务实名制，以应对近期广受关注的毒快递致人伤亡事件所暴露的我国快递业管理漏洞。实名制似乎成为包治百病的灵丹妙药。几乎每一种实名制的推行，都会引起关注和争议。“实名制”的法律限制、适用领域、以及实行效果都应该重新梳理并进行实践评估。
（一）实名制规制的法律依据
我国《居民身份证法》第十四条规定，有下列情形之一的，公民应当出示居民身份证证明身份：（一）常住户口登记项目变更；（二）兵役登记；（三）婚姻登记、收养登记；（四）申请办理出境手续；（五）法律、行政法规规定需要用居民身份证证明身份的其他情形。依照本法规定未取得居民身份证的公民，从事前款规定的有关活动，可以使用符合国家规定的其他证明方式证明身份。据此，以上四类情况下公民需要出示身份证，只有法律、行政法规才能规定需要用居民身份证证明身份的其他情形。地方性法规、国务院规章、地方政府规制以及规范性文件等均无权强制要求公民出示居民身份证以证明身份。此后，《拍卖法》、《律师法》、《法律援助条例》、《互联网上网服务营业场所管理条例》、《旅馆业治安管理办法》以及《个人存款账户实名制规定》分别对委托拍卖的委托人、申请领取律师执业证书的、申请和法律援助的、到上网服务营业场所上网消费、到旅馆住宿的以及个人储户公民规定了提供身份证作为身份证明的义务，其他实名制均没有法律或者行政法依据。2007年9月，商务标、公安部、工商总局和质检总局共同《关于规范自行车购销管理的通知》，对新出厂的自行车售卖实行“实名制”规制，以方便自行车被盗后查询及归还失主。但是，该文件既不属于法律，也不属于行政法规，其合法性必然存疑。自2012年5月，北京、广东、浙江开始实施的快递实名制之后，法律界人士便对快递实名制的法律依据提出质疑。但是相关部门迄今尚未给出任何回复。而2014年初国家邮政局对快递实名制正式提上议程，其合法性依然值得质疑，但相关部门对“实名制”的青睐并未因合法性的缺失而消减。
（二）“实名制”规制对公民自由和权利的限制
“实名制”规制对公民自由和权利的限制主要体现在对公民表达自由和隐私权的影响上。表达自由不仅是公民个人自由而又全面发展的前提，也是现代民主制度的一个重要标识。言论的自由发表与公开讨论，可以在观念的自由市场中激荡，因而有助于形成社会多元化，也有助于真理的追求与发现。这需要一个公开、透明与宽容的公共平台，需要给予言论发表人足够的保护。尤其在表达自由历来并不受到重视的中国，从封建社会到近现代以来，公民的言论自由甚至一度受到严重压制。而对单一性质的“统一”、“稳定”与“和谐”的追求，对多元化排斥的思想也延续到中国现阶段的社会管治中来。“口罩实名制”成为限制表达自由的一种典型，而对表达自由的限制也早已从现实生活走向虚拟网络。2009年5月1日实施的《杭州市计算机信息网络安全保护管理条例》规定了“网络实名制”，杭州由此成为全国第一个通过地方立法实行“网络实名制”的城市。2011年年底，北京市出台了《北京市微博客发展管理若干规定》，这部规制提供微博客服务的网站和微博客用户的政府文件最大的亮点便是“微博实名制”。表达自由应首先强调保障，在此基础上才能强调言论的责任和对言论自由的限制，“实名制”规制手段在表达自由领域的运用不仅不利于言论的自由发表和讨论，使得公民对表达有所担忧和顾忌，更便于公权力对言论发表人随时发起追查与责任追究，这与表达自由的保障背道而驰。
同样突出的问题是“实名制”规制下对隐私权的保护问题。“实名制”要求公民提供居民身份证作为身份证明的信息，其推行必然会对公民的隐私带来不利影响。个人信息遭到非法公开、恶意使用的情况屡见不鲜，非法买卖个人信息已成为新兴产业。2011年修改的《居民身份证法》增加了对泄露公民个人信息的法律责任规定，“国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员泄露在履行职责或者提供服务过程中获得的居民身份证记载的公民个人信息，构成犯罪的，依法追究刑事责任，尚不构成犯罪的，由公安机关处十日以上十五日以下拘留，并处五千元罚款，有违法所得的，没收违法所得。”与《居民身份证法》修改前相比，这一新增条款为公民的隐私权保护提供了一定保障，但只有在信息保有者直接泄露公民信息的前提下才承担法律责任，这对公民个人信息的保护力度显然是不足的。
众多日本学者对海洋开发活动的探讨都表达了一个共同的观点：海洋是超越人类空间的巨大存在，故应着眼长远；救助海洋是伤害海洋的人类应尽的责任，而树立日本国民立足本土的海洋观是承担这一责任的根本途径。
1980年，日本加入《关于特别是作为水禽栖息地的国际重要湿地公约》(简称《湿地公约》，或称《拉姆萨尔公约》)，并出台了一系列有关干滨海湿地、浅海域的决议及劝告书。为了国内更多的滨海湿地能够成为具有国际意义的保护湿地，日本环境省制定了“日本重要湿地500”。
入选“日本重要湿地500”的标准有五项：选择标准一，在泥沼、盐性湿地、河川、湖沼、滨海湿地、红树林、海藻丛生区、珊瑚礁中选择具有丰富的生物多样性、又占据一定面积的湿地；选择标准二，存在珍稀物种或濒临灭绝物种的湿地；选择标准三，具有多种生物相的湿地：选择标准四，拥有特定物种群落、并且有相当规模的个体数量；选定标准五，属于在生物生活史中不可或缺的湿地生态系统。
日本已有改变渔业者、农业者传统意识的重要成功事例。不过，日本社会组织保护湿地的过程并不像想象得那样顺利，其发展有着特定的历史背景。由日本湿地保护史上三次影响较大的湿地保护运动，即谏早湾湿地保护运动、藤前湿地保护运动和高松湿地保护运动，可以看出日本社会组织在湿地保护实践中的努力与贡献。
以“谏早湾围海造田项目”为例，日本政府在开发谏早湾湿地之初，没有充分认识到开发湿地所产生的环境影响。谏早湾事件本是环境问题，却演变为矛盾巨大的社会问题，日本政府在该事件中失掉不少民心。
日本学者锦织纯指出，谏早湾湿地围海造田事业所引起的环境及社会问题上升为整个有明海再生战略的问题，即没有好的战略就无法顺利推行政府的公共政策；通过谏早湾湿地囤海造田事业问题，推行新的地域振兴战略十分必要。
锦织纯提出：第一，不能浪费有限的地球资源；第二，生态系统、环境。自然景观三者应同时保护；第三，不进行无谓的公共投资，要实行社会资本和资源合理分配的公共投资；第四，要使新产业经济的振兴与自然资源、环境共生；第五，应正确评价第一产业的作用(农林渔业)；第六，应运用最尖端的科学技术成果；第七，地方自治体需要有自己独立的产业政策。
笔者认为，上述第五和第七点战略对我国尤其具有借鉴意义。重视第五点，正确评价第一产业的作用，将把农林渔业的发展放到更重要的位置上，有利于实现湿地保护与促进农林渔产业发展的双赢：湿地中丰富的资源将能促进我国农林渔业发展；而保护好湿地，也就是在提高农林渔业的产出比。第七点提出日本地方自治体需要更多自主管辖权，以便结合地方特色推行地方产业政策，而不是由中央来推行产业政策。我国也可以考虑给地方更多的权力以便其自治湿地。
日本非常重视自然资源保护，其《宪法》第13条、第25条、第29条、第94条，分别从公民权利、财产权限制、立法授权等方面对自然资源保护做出规定。《自然环境保护法》是日本自然环境保护领域的基本法。近几年，日本国内热烈讨论着制定一部专门保护湿地生态系统的“湿地保全法”。
有日本学者主张，这是当前日本湿地最根本的课题。也有日本学者提出，不制定湿地保全法也行，但是，应尽快制定拉姆萨尔地域条例。该条例是由地方主导，并由地方自治体在拉姆萨尔条约理念下整合湿地的保全与管理体制。
这一点尤其值得我国学习，如果我国的地方团体、社会组织和公众支持保护湿地的力量不断壮大，能够对开发、利用湿地的利益主体形成强有力的影响，那么，环境正义在湿地开发与保护的对弈中就有了缘自公众参与的力量保障。
2000年4月日本开始实施的护理保险制度，以独立的社会保险形式存在，建立在国家经营、部分补贴、全民参与的基础上，把税收收入作为护理保险制度建立的财源，将被保险人缴纳的保险费作为护理服务支出的费用来源，在此基础上强调尊重需要护理服务者的个人意愿，根据其状况提供不同等级的护理服务。日本护理保险制度历经12年实践，对解决进入老龄化、少子化社会后日本社会保障费用的持续增长起到了一定的作用。日本护理保险制度通过立法形式使护理服务得到保障，其筹资模式、护理认定及相关配套设施的建立和完善等操作方法值得我们研究或借鉴。
一、日本长期护理保险制度建立的背景
（一）日本对老年人的福利保障历来非常重视
1946年日本就制定了《生活保护法》，该法确立了以传统家族制度为主体、相互救助为原则的老年人社会福利制度，旨在保障低收入老年人的生活水平。之后随着老年人总数增加，日本政府于1959年颁布了《国民年金法》，确立了“国民皆年金”制度；1963年制定了《老人福利法》，构建了机构福利服务与居家福利服务两大服务体系。1973年日本政府对《老人福利法》进行修订，规定70岁及以上（卧床不起等特殊情况下为65岁及以上）老年人实施免费的医疗制度。1982年出台了《老人保健法》，旨在加强老年人保健预防体系，从而建立老年人综合保障制度。
（二）人口结构转变催生了长期护理保险制度
日本1970年就步入了老龄化社会。日益增长的老年人口需要大量的医疗资源及其他各类社会福利保障，尤其是随着医疗技术水平的提高，老年人寿命延长但失能状况增加引起了对护理服务的大量需求。同时，日本人口结构呈现出少子化特点，而且少子化进程不断加剧，新生婴儿数量不断减少，人口赡养率不断攀升。在老龄化、少子化的双重影响下，致使日本家庭结构的显著特征是成员老龄化、空巢及痴呆老人增加。日本厚生省预测，2025年老年人口将会高达520万人，由此引发的老年人护理问题对原有的老年人福利保障制度形成了极大的挑战。
（三）医疗费用上涨对公共财政构成了较大的压力
早在20世纪80年代前期，日本的国民保险费用就超过20兆日元，1999年又突破了30兆日元，尤其是20世纪90年代日本经济衰退，国内生产总值连年都是负增长，而同期的医疗费用支出仍然不断增长，占国内生产总值比率不断增加。受整个经济不景气的影响，医疗高速增长的医疗费用对公共财政形成了极大的挑战（如图1所示）。另外，“社会性入院”问题严重。随着整个社会老龄化程度不断严重，慢性病患者和失能老人增加，他们通过使用医疗保险长期住院获得护理服务，占用了大量医疗设备，使得政府财政负担更加沉重。日本政府经过反复研究论证，在1995年社会保障制度审议会上提出应该依靠保险金来进行老年人福利保障，由国家经营护理保险代替原来依靠行政拨款的社会福利，并在1997年通过了《护理保险法》，宣布从2000年4月实施该法。
二、日本长期护理保险制度的实施情况
（一）保障范围（被保险人）不断扩大
日本老年护理保险制度由政府强制实施，40岁以上的人必须全部加入护理保险。被保险人包括1级被保险人（65岁及以上）和2级被保险人（40-64岁），他们为自己在今后能够得到公共护理服务而缴纳一定的保险费。实施长期护理保险制度以来，日本1级被保险人数在2009年达到2838.42万人，比2000年增加了672.94万人，被保险人数增长了31.08%，即长期护理保险保障范围扩大了三分之一，表明长期护理制度获得了日本公民的认可。
（二）资金来源稳定
日本长期护理保险费用的筹集形式采取护理利用者承担护理总费用的10%，剩余的90%由被保险人的保险费和公费各负担50%，其中被保险人负担的50%由1级被保险人负担17%和2级被保险人负担33%构成，公费负担的50%由国家负担25%、都道府12.5%和市町村负担12.5%构成。这种公费和个人缴纳保险费共同筹资的模式既能够减轻被保险人的负担，也不会对财政造成太大压力，从而确保长期护理保险制度有稳定的资金，确保维持长期稳定的护理服务供给量，使护理保险制度顺利运营。
（三）被保险人对长期护理服务的需求不断增加
2000年至2009年，申请各类护理服务的投保人数从218.16万人增加至469万人，增长了一倍多。其中，申请“需要护理”的人数远远高于“需要支援”的人数，2000年共有29.09万人申请“需要支援”服务和189.07万人申请“需要护理” 服务，2009年申请上述两种护理服务的人数分别是123.69万人和345.31万人，这说明老年人口失能状况堪忧。
（四）护理保险制度提供的护理服务供应数量和种类不断增加，得到了广泛使用
首先，各类护理服务供应量不断增加，其中居家服务数量从2000年165665个提供者增加至2009年的383521个，不到十年时间里服务提供数量增加了二倍多。其次，经过2005年改革完善长期护理保险制度，新添加了社区服务（包括社区护理服务1、护理预防服务和社区护理预防服务），自2006年实施以来，得到了被保险人的广泛认可，服务提供者不断增加。最后，长期护理服务利用者数量不断增加，被保险人得到了非常好的护理服务。护理保险实施之初得到服务的人数有148.97万人，2004年利用长期护理服务的人数突破300万人，截至2009年这一人数已经达到383.52万人，表明当年有13.5%的第一类被保险人利用了长期护理服务。
（五）日本长期护理保险制度的改革完善
2005年，日本劳动厚生省改革修订了《护理保险法》，改革内容包括：
1.新增加了护理预防体系。将以前的六个护理等级重新划分为七个等级，通过社会福利师、保健师、主任护理支援专员三方共同向需要支援者提供护理预防服务，以防止保险给付增长速度造成了较大的财政担忧。
2.创立了社区护理服务。新设立了夜间访问护理、认知症老人通所护理、小规模多功能社区护理、社区特别设施入住者生活护理等社区护理服务种类，并将原有的认知症老人通所护理纳入社区护理服务范围，并专门提供老年出租公寓护理服务并开展护理咨询、护理预防和护理服务等综合型护理服务。
3.进行给付调整。针对利用居家护理服务和设施护理服务的被保险人费用负担的公平性问题进行修订，改变原来利用实施护理服务的被保险人入住期间的伙食费、住宿费由保险给付的制度，实行个人负担（对低收入者进行补助）。
4.强化对护理服务提供者的监督。规定由都道府县来指定护理保险服务提供者，各类护理服务每6年办理一次更新手续，否则不得从事护理服务行业。还规定护理支援专员每5年办理一次更新手续，并进行持续的护理学习，否则不得从事护理支援专员职业。
三、日本长期护理保险制度对我国的借鉴之处
（一）明确政府承担护理保险责任的必要性，承担护理保险的责任范围
随着经济发展和人类寿命的延长，全球普遍出现了人口老龄化的趋势。由于护理保险具有准公共产品属性，政府干预能够避免市场失灵、信息不对称及个人行为短视。日本护理保险制度之所以能够迅速发展，与政府将护理保险纳入社会保障制度体系和通过立法将其强制化有很大关系。因此，政府的另一重要职责就是为护理保险提供相对完备的法律环境，规范护理保险制度，使老年贫困者的受益资格、受益标准的确定具有法律依据。政府应当建立护理保险财政预算，承担实施基本护理保险的资金成本。另外，单独依靠政府来解决护理保险问题是行不通的，这就需要政府大力鼓励社会提供护理保障、志愿者及其他组织的慈善性护理活动，鼓励市场供给各种商业护理保险产品。
（二）前期充分的调查和准备工作是顺利实施护理保险制度的必要条件
1997年12月，日本《护理保险法》获国会通过，于2000年开始实施，期间经过了多次调研和反复论证。日本曾专门成立老龄者长期护理支援体系研究会对国家运营护理保险进行研究，调研论证范围包括：长期护理保险经费来源（政府承担比例与被保险人承担比例，测算其可承受能力等），护理保险费用减免的对象、标准及额度，利用长期护理保险服务的申请及咨询程序及相关设施建立，需要护理服务申请者的认定程序、项目分类（需要专业的医师鉴定意见书等）及最终判定护理等级事宜，对需要护理认定的结果不服上诉等事宜。此外，对护理服务需要的相关配套服务设施和专业人员配备是否能满足护理服务申请者需要也进行了多次测算。在此基础上，政府才能在政策上逐步推进护理保险制度建立和实施。
（三）促进护理产业的发展
在护理保险开展之前， 日本政府就建立了以患者为中心、以家庭护理为主的服务形式，这既降低了住院护理的高额费用， 同时把患者的家变成身心康复的场所， 让患者在自己熟悉的社区和家中接受护理服务， 有利于患者的康复。与日本家庭观念类似，我国老人特别是不能自理的老人更不愿意离开自己的家，这就需要我们积极支持护理相关产业的发展，其中重点要做的工作包括：护理机构建立标准、护理设备和护理人员配备、相关护理服务收费价格标准、护理等级制定与认定、护理申请及咨询部门等，各方面设计要符合我国护理产业发展的管理制度。还要结合我国人口体征及使用习惯，制定护理相关福利设备、辅助工具、护理用品的生产标准，支持我国医疗器械、护理器械、健康食品生产企业的发展；要增加护理服务供给，我国应适当给予护理机构补贴及税收政策优惠；要重视护理人才培养，满足老年人不同的护理需求。
（四）持续、稳定的资金是长期护理保险制度实施的基础
室外设备主要包括卫星接收天线、高频头等。
（1）天线的维护主要包括：调整好天线指向后，在转动轴上做好刻度标记，以重新调整时参考；定期检查天线基座是否松动；定期检查天线油漆是否脱落，对脱落处重新上漆；定期检查馈源支撑杆是否弯曲变形；天线方位调整和俯仰装置定期加注机油。
（2）高频头的维护主要包括：为防止高频头因高温而损坏，应为高频头外套一个金属圆筒罩；定期检查高频头固定得是否牢固；定期检查高频头与同轴电缆连接处是否松动、漏水或接触不良
8．怎样防风、水、雪、锈、日凌
（1）防风。遇台风和沙尘暴时，应转动天线避开风口，必要时在四周用钢丝绳拉紧并固定。
（2）防水。馈源口和抛物面积水、结冰都会引起接收信号不正常，因此，馈源口要有密封罩，以防止雨水进入，如发现有水，应及时清除。其他接口处也要防止雨水进入，还要防止雨水顺着电缆线进入室内。
（3）防雪。大雪过后，积雪将天线的抛物面覆盖，信号就不能被抛物面反射，会出现信号中断的现象，因此要及时清除覆盖在天线上的积雪。
（4）防锈。天线要定期涂刷油漆，什么时候涂刷以油漆有没有脱落为准，一般每两年涂刷一次，气候条件比较恶劣的地方，涂刷的周期应适当缩短。活动支点、轴承、丝杆等处应该定期涂注油。
（5）日凌。在春分和秋分前后，当太阳、卫星和地球处于一条直线上时，太阳噪声便会干扰卫星通信信号，导致信号中断，这种自然现象叫做太阳干扰，也叫日凌中断。日凌现象每年要发生两次，每次通常延续3-6天，每天持续发生的时间最长约为15分钟。因为各地位置不同，所以发生日凌的时间也不相同。发生日凌时，太阳能会使高频头的外壳温度升高，容易造成高频头的损坏，应记录好发生日凌的详细时间，为判断设备是否出现故障提供参考。
9．怎样防雷
（1）安装避雷装置，经常对避雷系统的地线进行保湿，有条件的地方可定期测量地线接线电阻是否符合要求（小于4欧姆）。
（2）注意天气预报，遇到雷雨天气时，一般不收看节目，必须关闭所有电源，拔下电源插头。
10．天线常见故障的处理方法
（1）刮大风后，接收信号变差，原因可能是天线方向发生了变化、电缆接头松动、电缆破裂。
（2）下大雨时，接收信号有噪点，甚至没有节目，雨停后噪点消失，原因可能是“雨衰”引起的。如果雨停后仍有噪点，应检查馈源密封板是否破裂，馈源或电缆中有无积水，若有积水应及时清理。
（3）下大雪后，接收不到信号，原因可能是天线上有积雪，应尽快清理。
（4）天线反射面变形、节目质量日渐变差，应及时更换天线。
（5）发现馈源支架弯曲，应拆下修直后重新安装。
11．高频头常见故障处理方法
（1）出现高频头固定不牢、松动后不在焦点位置的情况，应重新固定高频头，并调整极化角。
【关键词】 本科实习护生; 离职意愿; 影响因素; 工作满意度
中图分类号:B845.6,C913.2 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2009)008-0603-04
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.08.015
Miller将离职意愿(Turnover Intention)定义为,离开目前工作与找寻其他工作机会倾向的总体表现或态度[1]。多数研究者认为离职的最佳预测因素是离职意愿[2]。护士离职率高是普遍存在的间题,影响护士离职意愿的因素较多,这些因素可以归结为护士个人因素、工作环境及外界因素3大类,但是哪些因素对护士离职具有负向影响,尚无定论[3]。本科护生是我国今后护理队伍中的一支重要力量,其离职意愿将直接影响我国护理队伍的建设情况。但目前对本科护生离职意愿及其影响因素的研究少见。本文调查本科护生的离职意愿现状,并探讨其可能的影响因素。
1 对象与方法
1.1 对象
根据2004年卫生部划分的我国卫生职业人群的3个地域(即东部、中部和西部),在每个地域抽取3个设有护理本科院系的医学院校即海南医学院、广东药学院、北京中医药大学、中南大学、湖南中医药大学、咸宁医学院、湖北中医学院、甘肃中医学院、新疆医科大学,符合研究标准的研究对象共1250人,自愿参加调查者900人,收回有效问卷682份,有效回收率76%[无效问卷包括:回答不完整(80份),中途退出(56份),邮寄丢失(82份)]。纳入标准:①愿意参加并完成测试;②年龄>16岁;③身体状况能够配合完成问卷;④神志清楚,无精神性疾病;⑤参加实习至少8个月以上。
1.2 工具
1.2.1自编一般资料问卷
包括人口学资料和两条测评实习护生的工作满意度和对未来工作信心的条目。
1.2.2 离职意愿量表(Turnover Intention scale,TIS) [4]
共6个条目,为1~5分计分法,如第一题:您是否考虑要辞去目前的工作?选项为:总是、经常、偶尔、甚少、从不,相应赋值1~5分。总分1~2分为离职意愿严重,2~3分为中度,3~5分为轻度,即分数越高,离职意愿越低。在本研究中该量表的Cronbach α系数为0.723。
1.2.3 护士工作应激源量表(Nursing Job Stressor Inventory,NJSI) [5]
共61个条目,分为6个分量表:与护理工作性质有关的应激源、与工作负荷有关的应激源、与护士期望有关的应激源、与接触濒死病人有关的应激源、与工作-家庭矛盾有关的应激源、与护理工作中人际关系有关的应激源。为了适用于护生群体,本研究修改了其中的2个条目(将第52题“护理工作的负面感受影响家庭气氛”改成“影响寝室气氛”;第59题“因家务琐事消耗精力而影响工作”改成“因找工作、考研等消耗精力而影响工作”)。在本研究中量表的Cronbach α系数为0.852。
1.2.4社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS) [6]
共10个条目3个维度:客观支持、主观支持、社会支持利用度,具有较好的重测信度[6]。
1.2.5简易应对方式问卷(Simplified Coping Styles Questionnaire,SCSQ) [7]
共20个条目,分为积极应对和消极应对2个维度。采用0~3级评分。
1.2.6 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES) [8]
共10个条目,采用1~4级评分。分数越高,自我效能感越强。
1.2.7艾森克人格问卷简版(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ) [9]
分为4个量表:内外向、神经质、精神质、掩饰性。在本调查中除精神质的信度在0.51~0.60之间外,其余量表的信度均大于0.70。
1.2.8护士工作倦怠量表(Occupational Burnout Inverntory,OBI)[10]
工作倦怠(Occupational Burnout)是指个体长期处于工作压力状态下所出现的一种负性的、个体化的认知与情感反应,包括情感耗竭、非人性化和工作无成就感[10]。情感耗竭和非人性化得分越高、工作成就感得分越低,表示护士的工作倦怠越严重。
1.2.9总体健康问卷(General Health Questionnaire,GHQ) [11]
共28个条目4个维度:躯体症状、焦虑/失眠、社交障碍、严重抑郁。分数越高,健康问题越严重。
1.3 统计方法
采用EpiData软件进行数据录入,SPSS 13.0进行统计学分析。统计方法包括统计描述、相关分析、独立样本t检验、多元回归分析、路径分析等。α值取0.05作为检验水准,P值均为双侧概率。
2 结 果
2.1 一般情况
682名本科实习护理学生中,男96人,女586人;年龄20~26岁,平均(23±3)岁。在三甲及以上的医院实习者占88.9%(606人),满意度较好者36.9%,有缺勤情况者33%,对成为合格护理工作者没有信心者35.5%,要读研者47.7%,独生子女31.8%,经济自评较好者8.8%,家庭人均月收入1000元以下者40.9%。
2.2 各调查量表得分情况
本科护生的离职意愿平均得分为(2.22±0.48)分,低于已有研究得分(2.63±0.84) [12],(t=-4.24,P
2.3 离职意愿与各变量的相关分析
相关分析结果表明,离职意愿与工作满意度(r=-0.23)、工作信心(r=-0.24)、应激源(r=-0.23)、总体健康(r=-0.25)、工作倦怠(r=-0.25)呈负相关(均P
2.4 本科护生离职意愿影响因素的回归分析
多元线性回归结果显示,进入回归方程的是总体健康、工作倦怠、工作信心和工作满意度,父母受教育程度和工作应激源被剔除出方程,方程的决定系数为30.8%(见表2)。
2.5 各变量关系的路径分析
采用路径分析研究各个变量的因果关系,发现工作应激源通过其他变量影响离职意愿,工作满意度是重要而核心的中介因素(见图1)。
3 讨 论
本研究682位本科实习护生离职意愿得分(2.22±0.48),与其他的一些在职护士的得分相比,离职意愿更强[12],可能与取样的学历不同有关,因为有研究认为,学历越高,离职意愿越强[13],这说明很可能高学历护士的离职意愿在实习阶段就产生了。学历越高的个体,其期望值越高,使组织难以满足其期望[14],而且学历越高的个体,其工作机会越多,因而离职意愿越强。高学历护士的人才流失值得关注,护理事业需要更多高学历的护理精英的加入而不是不断的流失。
有研究表明,离职意愿与工作应激两者呈现正相关[15]。本研究也发现,离职意愿与应激源的相关系数达到了0.229,但是在回归分析中,这一因素没有进入回归方程,路径分析发现工作应激源通过中介因素影响离职意愿。这和很多研究的结果不同,分析有以下原因:①大部分研究以在职护士为研究对象,但是在本研究中的对象为本科实习护士,研究对象不同;②很多研究只是做相关分析,并没有把很多因素纳入进来,如本文也发现两因素相关,但是工作应激源不是离职意愿的预测因素;③在诸多中介因素如工作倦怠,身心健康的影响下,该应激源对离职意愿的直接影响减小。
过往研究[16]已经证明工作倦怠是影响组织成员离职的主要因素。本研究发现,工作倦怠显著影响离职意愿,倦怠水平越高,离职意愿越强。可以想象,当个体的情感资源过度消耗,疲惫不堪,精力丧失,对工作持冷淡的、负性的态度,干工作而没有成绩,感受不到成就时,个体的工作积极性就不会高,工作成绩也不会好,离职的意愿自然就会产生。
在以往的研究中,对离职意愿与健康水平的研究较少。本研究表明身心健康与离职意愿呈负相关。因为护理工作的劳动强度不但要求有较好的心理素质,还需要很强的身体素质。如果身体状况不好,就不能胜任护理工作的倒班勤、工作负荷大的特点,工作无法胜任,离职的想法就自然而然的产生。同时,路径分析显示,工作应激和工作倦怠感越强,个体的总体健康水平越差,离职意愿也越强。
有很多的护生对未来自己是否能够成为一个合格优秀的护士担忧,认为自己的能力不足,性格不适合或者从事本专业的兴趣不浓等[17]。本研究结果表明,离职意愿与工作信心呈负相关,即工作信心越强,离职意愿越弱。所以在以后的实习教学中,我们应该从各方面加强护生对未来工作的信心,减轻对未来的迷茫和恐惧的情绪,多传递正面和积极的信息,加强交流,定期召开座谈会,教育他们进行职业生涯规划,对他们多加鼓励等等。
有研究表明,离职意向是离职的最佳预测因子,而工作满意感是离职的预兆[ 18]。对工作不满意、工作态度消极的护士可直接影响其对病人提供的护理质量[19],导致护士不服从医院管理、病事假增多、旷工增多,甚至最后离开护理工作岗位[20]。本研究也证实满意度低的实习护生更容易产生离职意愿。工作满意度对离职意愿有着直接的作用(路径系数=-0.48),其他变量都会部分通过工作满意度起作用,这说明与其他因素相比,工作满意度起着更为重要和直接的中介作用。
虽然是否读研,父母受教育程度没有进入回归方程,但他们与离职意愿的相关有统计学意义。有读研打算和父母受教育程度高的护生,离职意愿更强。离职意愿与缺勤、家庭收入、性别等的关系不大,这可能是因为条目设计过于简单(缺勤只有1个条目),男女护生人数的差异过大等造成的。另外本研究的有效问卷回收率较低,所得结果有待进一步验证。
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关键词：老年人福利；护理保险制度；日本
日本是世界上人口老龄化程度最高的国家。在老龄少子化程度不断加深的过程中，日本在养老和医疗保险制度改革的基础上，于2000年4月开始推行老年护理保险制度。可以说日本老年人福利政策的中心已经转移到护理保险制度上了。
2000年我国在经济尚不发达的情况下就已进入老龄化社会，因此必须尽快构建起老年人福利方面的社会保障制度。日本的老年人福利政策具有一定的先导性，中日两国在民族习惯、文化传统等方面又有着许多共同之处，因此相较于其他发达国家，日本的经验与教训更容易为中国所接受。
1.日本的老龄化情况和护理保险制度
1.1由老龄化带来的问题
从平均寿命、老年人数量、老龄化速度三点来看，日本可谓世界第一老龄化社会。据厚生劳动省预测，到2020年，1.24亿的总人口中就有3456万是老年人。急速的老龄化使日本社会保障制度面临着前所未有的挑战。老龄化程度不断加深，必然使得社会保障给付激增，社会保障面临给付难的困境；而原来的老年人护理制度中，存在医疗和福利分离、服务项目相互重叠等局限性；此外，能够充分接纳老年人的体系尚未建立，根据“能够尊重老年人自立心的社会才是理想的社会”这样的观点，还必须解决社会上对老年人的疏远感等问题。
1.2护理保险制度
1.2.1护理保险制度概况
随着少子高龄化、核家庭化以及医疗的进步，进行护理的家人往往也是老年人――“老老护理”问题浮现出来，护理者负担日益沉重，因此出现了“由社会来照顾老年人”的价值观。
护理保险制度是指由政府强制实施的，针对需要护理或援助状态的老年人，收取一定保费，在充分尊重他们的意愿和选择的基础上，向他们提供保持尊严的日常生活护理服务的制度。其目的是解决社会性住院、促进居家护理、提高病人的生活质量。
日本护理保险的适用人群分为1号参保者（65岁以上）和2号参保者（40-64岁），均为全员强制加入。地方自治体的市、镇、村对参保者是否需要护理进行认定，并对其自立、需支援、需护理度（1-5级）进行判定，根据结果向申请人提供现金偿付或实物偿付。老人在享受护理服务时，须缴纳护理费用的10%，剩余90%的费用由中央财政和地方财政共同承担一半，护理保险费承担一半。
1.2.2评价
护理保险制度被认为是日本社会保障制度改革的第一步，它通过保险运作的方式建立一种由全社会来承担和化解老年人生活风险的机制，标志和日本福利事业水平的提高。
首先，强制性加入提高了覆盖率。护理保险制度要求40岁以上的国民必须加入。这样既可覆盖所有有护理需求的人，又不会增加高风险人的负担。第二，引入竞争机制，带动了市场开发，提高了护理服务质量。使提供护理服务的民间赢利团体间形成良性竞争，促使多元化的服务项目的出现，使老年人的护理需求得到更好的满足。第三，减轻家庭负担，强化家庭关系。日本把居家福利模式作为老年人福利的中心，一方面可以解决老年人护理的现实需要，同时又能把家庭成员从繁重的护理中解放出来，使家庭成员间的情感得以维系。第四，减轻政府社会保障方面的财政压力。护理保险制度的建立，使得老年人护理由政府、民间和个人共同承担，从而有效地减轻了政府财政负担。第五，体现了享受老年护理保险待遇是国民的一种权力而不是施舍。
不过制度实施后一些问题也逐渐显现出来：一是居家服务与设施服务之间存在不平衡。在制度实施初期，护理设施利用者的伙食费及水电费都包含在服务利用费用中，居家服务的利用者则必须自己承担这部分开销，由此在二者之间形成了一种不公平。二是地区间存在较大差异。护理保险金在日本不同地区存在着不同收取标准，在提供的护理服务上也同样存在差异。三是护理行业从业人员严重不足。
为保证护理保险制度随着社会的变化持续运行，日本政府在制定制度时规定从实施起每五年对其进行一次修正。
2.带给中国的启示
2.1中国老龄化和老年人福利现状
20世纪70年代实行计划生育政策以来，我国人口生育水平不断下降，而人口预期寿命增加。2000年我国人口总和生育率降至1.8①，60岁以上的老年人占总人口的11.03%，宣告我国已经进入老龄化社会。
中国的老龄化具有基数大、速度快、老龄化程度与经济层次不相适应、城市与农村老龄化水平差异大的特点。现行的社会医疗保险制度下，很多老年人未被纳入，且社会化养老程度低，养老福利设施及资源严重不足。家庭规模缩小给家庭养老造成很大压力，再加上我国老年护理费用的不断攀升，一种新型老年人护理制度是十分必要的。
2.2与日本的异同
中日是一水相隔的邻邦，具有相似的人口背景：以传统家庭为主体的护理思想比较牢固；面对女性就业率上升，家庭结构缩小等现实，家庭对老人的护理能力明显下降；农村养老问题凸显。此外，巨大的财政压力是两国都必须面对和解决的问题。
但中日两国的差异也不容忽视。
第一，经济实力差异显著。日本是发达国家，去年日本人均GDP为40442美元，是中国的6.1倍。
第二，退休制度不同。日本《高龄者雇佣安定法》保证有工作意愿与能力的人员被雇佣到65岁。我国的退休政策规定退休年龄女职工为50岁，干部55岁，男性60岁。过早退休限制了我国老年人的经济承受能力。
第三，城乡发展情况不同。中国是农业人口大国，城乡收入差别很大。而日本已经实现了农业现代化和乡村城市化，缩小了城乡差别。
第四，社会保障发展水平不同。日本从上世纪20年代开始构筑的社会保障体系已相对完善，而我国的社会保障起步较晚，虽然已经建立起比较完善的体系，但保障水平低，覆盖面仍需拓宽。
第五，财政投入力度不同。我国的社会保障的财政支出仅占中央财政的20%左右，且缺乏立法约束。
2.3政策建议
中国未来需要逐步在全社会范围内建立一个日臻完善的老年护理保障体系。唯有如此才能真正实现“老有所养、老有所护、老有所助”的社会的发展目标。参照日本的经验教训，笔者提出如下建议：
第一，充分认识人口老龄化现状与未来发展趋势，针对现行社会养老保障制度存在的问题，逐步将老年人护理保险制度的设计和建立提上议事日程；同时加大财政投入，完善相关立法，加强配套措施。
第二，坚持连续渐进式推进护理保险制度。由于老年护理的复杂性与广泛性，老年护理保险需要从点到面不断探索，稳步进行，从政府、社会、个人的承受能力出发，确定各自承担的合理支付比例。
第三，注重服务主体（地方政府、非营利性组织和商业性组织）的自主性，充分发挥市场作用，建立多元的护理保险体系，满足老年人的多样化需要。
第四，转变养老观念，促使人们意识到随着家庭结构的改变，传统家庭养老模式已难以适应社会发展的这一现实。
第五，重视培养专业人才。目前我国的护理行业还停留在老人的基本需要方面，而精神文化生活和心理健康等需求都不同程度地受到了忽视。要提升老年护理品质，实现人性化、个性化得护理，专业人才必不可少。
必须注意的是，中日两国的国情存在着很大差别，搬照抄日本现有制度并不可取，必须走出一条有中国特色的解决之道。（作者单位：天津外国语大学）
注释：
①总和生育率（TFR）是指假设妇女按某年的年龄别生育率度过育龄期，平均每个妇女在育龄期生育的孩子数。人口学上的世代更替水平要求总和生育率保持在2.1。
参考文献：
关键词：手术室护理；以人为本；护理质量
随着医学模式转变和护理 学科的发展，要求护士在护理实践中，始终体现人文关怀理念，对临床中的突况采取针对性改进措施，而传统手术室内护士只是机 械地配合完成手术，造成患者血压升高 、焦虑增加、恐惧、心率增快等症状。作为实行人性化护理的主体，其观念决定了护理的成效及质量。因此要确立以人为本的服务理念，掌握法学、伦理学、美学、心理学等相关知识，善于倾听患者的心理，为实施人性化护理打好基础。
1.1 资料与方法
1.1一般资料 实验组选择 手术患者24 0例，分为两组，每组120例，一组实行传统的护理方式，另一组实行人性化的护理方式，每组男58例，女62例；年龄15 ～72（48.6±9.46） 岁。其中 普外科 手术 37例，骨科手术22例 ，妇产 科手术34例， 心胸 外科手术6例，泌 尿外科手术16例，脑外科5例， 无其他疾病；患者意识清 晰，能够 独立思考，具有良好的表达、理解能力及汉语的读写能力（ 排除全麻患者）。
1.2 方法 通过发放问卷对两组患者进行手术室护理需求调查，对两组患者从术前、中、后三个方面实施护理，创造良好手术室的环境，了解患者的恢复情况，同时分析两组对护理质量、满意度的评价。发放问卷240份，当场回收240份，有效回收率100%。
1.3 统计学方法 采用SPSS16.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用t 检 验，计数资料采用χ2检 验，以 P
2 结果
实验组对手术室护理内容的需求情况，护士是否有专业技术水平212例，占 88.33%；护士是否耐心、亲切128例，占5 3.33%；手术前后，护士是否真诚对待患者103例，占 42.92%；手术室内环境是否舒适68例，占2 8.33%；护士能否回答患者的疑问55 例，占22. 92%；手术室 内是否设有床帘或屏风以保护隐私46例，占 19.17% ；手术过程 是否全程跟随39 例，占16.25 %。通过问卷调查的及统计学方法得两种护理方式的护理质量和患者满意度见表1，表2。
通过两组实验，发现在实施以人为本的护理理念以后，患者对护理人员的满意度有明显的提升，因此，在手术室护理过程中有必要推行人性化的护理理念，提高患者的满意度。
3 推行人性化护理，提高护理质量
3.1 术前人性化访视 术前1d，手术室护士访视时，应手机患者的病情、过敏史、既往史及病例资料，对患者进行全面俩姐，并制定手术时的护理计划。护士应微笑同时主动向患者介绍自己，消除患者的心里紧张感。人性化服务的基础是微笑，用乐观的态度及微笑的方式与患者交流，耐心地讲解术前准备、麻醉方式、术前用药、麻醉、手术室环境等，并告知其术前后相关注意事项等，让患者清楚了解手术的安全性，增加对手术的信心。仔细认真地倾听并回答挥着及家属提出的相关问题，尊重患者隐私，引导患者通过听音乐、深呼吸等方式进行术前放松，使得患者以最佳心态接受手术。
3.1.1 术前访视时间 手术前1d的下午，由第2d配合手术的巡回护士携术前访视记录表到病区查阅病例，看望患者。如实认真地完善记录表，特殊情况做出记录。时间控制在15min内，最后请患者或亲属确认签字。
3.1.2 访视方法 通过家中宣教、口头讲解的方式，结合手术成功的患者进行"现身说法"，微笑耐心地与患者进行喉痛，向患者介绍术前常规注意事项、手术简单过程、麻醉方法 、手术及手术室环境，告知手术过程中有可能出现的情况，指导患者进行配合的方法。同时，手术成功的患者与之交流，讲解手术过程中的切身感受 ，能增加患者对手术的信心。为体现对患者的尊重，保护其隐私，对恶性肿瘤患者进行访视时，给予保密、相较一致的说法。
3.2 术中人性化护理
3.2.1 术中准备 由术前进行访视的护士到病房接患者，像陪同朋友一样带患者进入手术室。与此同时，要安置好患者家属，使之放心等待手术结束。
3.2.2 进入手术室后 进入手术室后，手术室应放柔美的轻音乐，这样患者进入手术室，就会转移开注意力，放松自身的心情。建立静脉通道，动作要准，轻，稳，能一次穿刺成功最好；协助患者摆好姿势后麻醉，特别在进行硬膜外麻醉或腰麻时，护士应及时对患者进行心理护理，减轻其焦虑和恐惧感觉，使患者在最好的麻醉精神状态。
患者在进入麻醉状态后，护士更应及时做到周密的人性化护理，其内容包括：①时刻观察注意患者生命体征上的变化，保持其静脉通路及呼吸道的通畅，准备好手术所需的全部抢救物品及药品，进行各种操作时，动作迅速、准确、轻柔，不因为患者处于还麻醉状态，而忽略了对患者的人文关怀。②减轻患者疼痛感，如导尿管、胃管等管路可选择在患者麻醉后进行。③对患者的耳郭、眼部等部位进行保护，防止手术过程对其产生污染及损伤；手术过程使用的电刀极板应避免潮湿，接头下方放置相应的保护物，如海绵垫等，以免烧伤，烫伤；术中时刻注意患者身体的受压部位皮肤的情况，定时给予受压皮肤的按摩，防止发生压疮。④将手术室的温度控制在22～25℃，湿度在50%～60%，并注意随时给患者保暖，防止其因手术受凉。若需要进行冲洗，应提供温度在40°左右的冲洗液， 手术时间相对较长的手术，过程中可选择用加温毯 来保证患者的体温。⑤随时注意患者是否有呕吐、恶心等症状发生，若出现此类情况，为防止患者窒息，应迅速让患者的头部偏向一侧，并迅速清除呕吐物，保持手术环境的整洁卫生。⑥手术结束后，待患者开始苏醒时，护士应在其旁轻声呼唤至患者完全清醒，并亲切地告诉患者手术很成功，给患者以鼓励，并告知手术后的注意事项 ，麻醉的反应，身体不适症状会很快自行缓解，术后疼痛，教会患者自行缓解疼痛的方法。待麻醉完全清醒后，手术室的护士与麻醉师共同送到病房，与病房护士交接好术中病情。
3.3 术后随访 术后1d要前往病房，了解患者术后的恢复情况，给予鼓励和相应的指导，同时征询了解患者对手术的感受及其意见，了解患者对手术的满意情况，让患者因医务工作人员的关心而由内心感到欣慰，让手术护理真正实现工作的持续性。
3.4 对患者家属提供人性化服务 加强与患者家属的沟通交流，尽可能解答家属提出的全部问题，对患者家属提供人性化的服务。对要求探视的重症患者家属要尽量予以满 足，因为家属非常了解患者的需要，可使患者获得心理上的满足，家属还可向医护人员提供有关信息，积极参与患者的护理工作 ，有利于患者更好地接受治疗。
3.5手术室护理人员的人性化管理 护士需要树立崇高的思想道德及敬业惊声，有极强的事业心，光荣感及自豪感，以及对患者的高度同情心和责任心。同时医院应常开展树立外在形象，内在素质的职业思想教育活动及优质服务的活动，不断提高护士的职业道德素质，及整体业 务素质并充分的调动人员的积极性和创造性。
4 结论
手术室护理中护理人员本着以 人为本的理念对患者实施护理，不仅可以增加患者对手术的信心，减少了焦虑和恐惧的心理，同时还可以让患者切身感受到了护理人员的人文关怀，从中更加配合手术与护理。本文的研究旨在手术室护理提供参考的依据，真正的能让患者体会到关心和关爱，达到了满意的理想服务。
参考文献：
[1]王利群，王柳行，关青等.强化"以人为本"理念改进护理操作考评标准[J].国际护理学杂志，2009，28（5）：603-604.
[2]胡其秀.以人为本，提高护理管理质量[J].中外医学研究，2012，10（12）：81-82
关键词：资本市场 做空机制 价格发现 风险管理
在金融市场上，做空机制是与做多机制紧密联系的一种运行机制，是指投资者因为对于市场未来走向看跌所采取的保护自身利益和进行获利的操作方法及与其有关的制度。正是由于投资者对于市场的预期不同，才有了做多与做空的反向交易，才使投资者对冲风险成为可能。市场的平稳运行取决于做多机制与做空机制的平衡发展。
做空可以通过期货、期权、融券等多种方法实现。一般常见的做空机制有三种：一是期货卖空，通过中央对手方来实现交易，卖出的是在未来特定时点交割的标准化合约；二是融券卖空，是指当股票投资者预期股票价格将要下跌时，从经纪人手中借券卖出，然后在一定时间内买入股票再归还经纪人的行为，进行卖空操作的投资者要为所借股票支付利息（融券卖空也能以投资者所拥有的股票为基础进行，在某些国家的制度安排下，这样做可以实现避税目的）；三是“裸卖空”，是指投资者没有借入股票而直接在市场上卖出根本不存在的股票，并在股价进一步下跌时，再买回股票获得利润的投资手法。
在实践中，做空机制被广泛应用于各种交易策略中，如动量交易（momentum trading）、套期保值、套利交易等。基于各国各时期数据的多项研究成果表明，做空可以为市场提供有效的价格发现机制，减少市场泡沫，增加市场流动性，便于投资者进行风险管理。
做空机制对市场流动性至关重要
对于市场流动性，通常的解释是当投资者需要时，如果投资者能够以较低的交易成本、合理的价格水平很快地买进或卖出某种大量金融资产，并且对该资产的市场价格产生较小的影响，那么这一市场的流动性就是好的。在股市发生大幅下跌之际，保持市场流动性比仅仅关注股票价格更能起到稳定市场情绪的作用。当投资者对于股票市场后市预期不同时，就会有人做多，有人做空。在没有做空机制的情况下，做空只能采用离场观望的方式。随着股票的下跌，离场观望者越来越多，成交量会越来越少，最终导致股价大幅下跌。而如果市场存在做空机制，当股票价格下跌时，做空就有获利的可能，也能吸引大量资金入场来提供流动性。在行情下跌的市场上，合理的做空使得投资者能够在相对固定的价位大量卖出股票，缓解了投资者因流动性不足，为了尽快卖出股票而不断压低报价，进而加剧价格下跌的趋势。
2008年国际金融危机时期，股市暴跌，许多国家了做空禁令。然而，多项实证研究结果表明，全面禁止做空对救市有弊无利，并没有实现稳定市场的初衷。Battalio and Schultz（2009）研究了2008年9月19日至10月8日期间，美国SEC颁布的797只股票卖空禁令对市场的影响。实证结果表明：卖空禁令不仅使这797只股票的买卖价差加大（买卖价差常用来衡量流动性，买卖价差变大说明流动性变差），而且还使与之对应股票期权的买卖价差变大。而且估计在禁止卖空期间，因为流动性急剧下降，做市商无法有效对冲，投资者的交易成本共增加了5.05亿美元。Beber and Pagano（2010）研究了2007―2009年金融危机期间30个国家共17040只股票卖空禁令对各国市场流动性的影响，研究发现卖空禁令不利于保持市场流动性，而且对于市值小、波动率较大或无对应期权股票的影响相对更大。英国于2008年9月18日宣布禁止做空金融股，为期4个月，但市场波动率并未显著减小。在禁空令后，无论是代表英国市场的FTSE 350指数的波动率，还是金融板块和银行板块指数的波动率，都没有显著下降（见图1）。
图1 英国市场指数、银行业指数、金融板块指数在金融危机期间的波动率
数据来源：英国金融服务管理局工作论文（FSA February 2009 Discussion Paper）
从收益率来看，金融股的收益率在禁空令后15天内高于市场收益率，在禁空令30天后及更长时间内都低于市场收益率（见表1）。
表1 英国禁止卖空令前后金融股股票及市场收益率的变化
禁空令前90天 前60天 前30天 前15天 禁空令后15天 后30天 后60天 后90天
禁止卖空股票市值加权收益率变化（%） -0.3 -0.17 -0.52 -0.98 0.09 -0.38 -0.18 -0.41
整个市场加权收益率变化（%） -0.25 -0.23 -0.36 -0.87 -0.77 -0.4 -0.14 -0.17
数据来源：英国金融服务管理局工作论文（FSA February 2009 Discussion Paper）
对于禁止卖空的股票来说，在禁空令前15天有点成效，但在禁空令15天后，股票成交量下降，买卖价差增大，市场流动性反而变得更差，禁空令并未实现其初衷（见表2、表3）。表2 成交量的变化
成交量的变化 禁空令期间/禁空令前90天 禁空令后60天/前60天 禁空令后30天/前30天 禁空令后15天/前15天
禁止卖空股票成交量变化（%） -36.1 -31.3 -9.6 21.7
市场 FTSE 350成交量变化（%） -11.4 -2 21.4 4.5
数据来源：英国金融服务管理局工作论文（FSA February 2009 Discussion Paper）
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