时间：2023-12-18 15:27:32
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关键词：脑梗死；血液流变学；抑郁；高黏滞血症
中图分类号：R743.33 文献标识码：B 文章编号：1673-7717(2012)01-0032-03
TCM Therapy For Elderly Patients With Cerebral Infarction Depressive Symptoms And The Relationship Between The Change Of Bloodrheology
JIA Chunxia1, ZHANG Yuyan2，WANG Zhengliang1, SHEN Chunyan1
(1.Zhejiang Care Hospital, Hangzhou 310005,Zhejiang,China;
2.Zhejiang Chinese Medicine University, Hangzhou 310053,Zhejiang,China)
Abstract:Objective: To observe the TCM therapy in elderly patients with cerebral infarction depressive symptoms and the relationship between the change of blood rheology. Methods: We collected 42 patients with cerebral infarction with elderly patients with symptoms of depression in TCM therapy respectively before and after three weeks were measured and compared, while Hamilton depression rating scale (HAMD), and with 40 patients with cerebral infarction and not elderly patients with symptoms of depression and 40 patients with comparing the healthy old man. Results: ①When the elderly patients with cerebral infarction of the depression symptoms (HAMD scale points) whole blood viscosity (120 s-1, 70 s-1 and 30 s-1), and whole blood viscosity (high cut, reduction in low shear cut and red), plasma viscosity, gathered index, RBC deposited as indexes are positively correlated (P17 points) and 40 patients without comorbid recipients compared, comorbid group of whole blood viscosity (120s-1, 70 s-1 and 50 s-1), whole blood viscosity (high cut, reduction in low shear cut and red), plasma viscosity, such as deposited index are significantly higher than control (not comorbid group and healthy group, P
Key words:Cerebral infarction；hemorheology；depression；sticking sluggish blood disease
脑梗死是老年科的常见病、多发病，除有各种躯体症状外，还常伴有情感障碍，其中以抑郁较为多见。老年脑梗死后抑郁严重影响了患者的康复效果和生
活质量。为了解老年脑梗死后的抑郁症状与血液流变学改变的关系，我们对此进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以2010年5月-2011年2月在本院连续入院的老年脑梗死患者82例为对象，均符合1994年全国第4届脑血管病会议制定的脑梗死标准，且经头颅CT或MRI证实。排除昏迷、运动性和感觉性失语、精神障碍、痴呆、严重心肺肝肾功能不全患者；既往有抑郁病史，目前正在服用抗抑郁药物治疗者。其中42例伴发抑郁症状：符合中国精神疾病分类及诊断标准第3版(CCMD-3)抑郁发作的诊断标[1]，入组时汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分＞17分[2]；40例不伴发抑郁症状；另取本地区门诊非吸烟饮酒的健康体检老人40例做对照。3组性别、年龄均具可比性(均P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 量表的评定 所有对象于入院3天内完成HAMD评定，治疗 3周后再评定1次。
1.2.2 血液流变学检测 所有对象于入院第2天上午6∶00-7∶00空腹采集静脉血4mL，应用北京宏润达（HRD）血液流变学生物化学仪器进行血液流变学12项指标的检测；伴发抑郁症状组经中医药治疗3周后再如法检测1次。
1.2.3 治疗方法 伴发抑郁症状组给予中医药复方制剂（解郁汤）结合银杏叶注射液治疗，解郁汤基本方药：佛手柑12g，桔梗12g，柴胡12g，当归9g，川芎12g，炒赤芍12g，炒白芍12g，郁金12g，川牛膝9g，夜交藤9g。患病日久兼见肾气虚者，加制首乌12g，胡桃肉18g，淮山药20g，益智仁18g；伴血虚征象者加阿胶珠12g；久病血瘀化热者，加用桑叶12g，12g，钩藤9g。日1剂，煎分早晚温服。银杏叶注射液20m加入Inj 5%GS 250mL静滴，1次/日。
1.2.4 统计学方法 全部数据输入电脑，应用STA-TA 3.1软件包处理，进行t检验、配对t检验和相关分析。
2 结 果
2.1 老年脑梗死患者抑郁症状与血液流变学指标的相关分析
表1所示，伴发抑郁症状组的血液流变学中，全血黏度（120 s-1、70 s-1和30 s-1）、全血还原黏度（高切、中切和低切）、血浆黏度、红细胞压积与汉密尔顿抑郁量表（HAMD）呈显著正相关（P＜0.05~0.01）。
2.2 伴发抑郁症状组经中医药治疗前后与非伴发抑郁症状组血液流变学指标的比较并与健康组对照
表2所示，伴抑郁组42例（HAMD总分＞17分）与40例不伴发者比较，伴发组的全血黏度（120 s-1、70 s-1和50 s-1）、全血还原黏度（高切、中切和低切）、血浆黏度、红细胞压积等指标都显著高于对照（非伴发组和健康组，P＜0.01），通过中医药治疗后这种差异减轻甚至消失（P＜0.05~0.01）。
2.3 伴发抑郁症状组经中医药治疗血液流变学的变化值与汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分减分值的相关分析
表3所示，伴抑郁组全血黏度（120s-1、70s-1和30s-1）、与全血还原黏度（高切、中切和低切）、红细胞聚集指数、红细胞压积等指标经中医药治疗3周的变化值与抑郁量表的减分值呈显著正相关（P＜0.05~0.01）。
3 讨 论
老年脑梗死后抑郁症状患者普遍存在高黏滞血症。1981年Zadar和Dintenfass发现焦虑、抑郁症、神经症等患者血液流变学指标有所改变，从而提出精神血液流变学的（Psychohaemorheology）概念[3]。有学者认为精神因素可引起高黏滞血症，其原因可能与体内儿茶酚胺等介质的含量有关。由于血液黏度增加，血液流速减慢，增加了红细胞和血小板凝集，微循环的有效灌流量减少，导致脑及机体的生理功能改变[4-5]。因此，对老年脑梗死后抑郁症状患者进行血液流变学检测和治疗前后的对照分析对于了解病情、指导用药、观察疗效都有一定的参考意义。
中医认为脑卒中后抑郁病机有情志失调、脏腑失调或痰瘀闭窍致郁等[6],尤以肝郁至病论者为多[6]。近年来发现该病种患病人数逐年上升，目前西医抗抑郁药有疗效不稳定，口干、恶心、便秘、嗜睡等不良反应，而中草药复方在治疗精神心理疾患方面有丰富的临床经验。本次研究通过中医药复方制剂（解郁汤）结合银杏叶注射液治疗，解郁汤方中柴胡、郁金、夜交藤、佛首柑解郁宽胸安神,当归、川芎、炒赤白芍补血活血,川牛膝、桔梗引血下行，结合银杏叶注射液扩张血管，改善微循环，共奏疏肝理气活血解郁之功效。
近年研究证实：柴胡中柴胡皂苷具有抑制氧自由基的作用；当归有抗凝作用，还可使红细胞压积下降，全血黏度降低，红细胞电泳时间缩短；赤芍、川芎和郁金可以降低各种切变率下的血液黏度，降低红细胞聚集性的作用；丹参除能提高心肌对缺氧的耐受性，增强心肌收缩力，扩张血管作用外，还因抑制血小板黏附作用而使血液黏度降低，增加组织血液灌注[7-8]；银杏叶提取物银杏总黄酮具有扩张冠脉血管、脑血管，改善脑缺血产生的症状和记忆功能。
本次研究发现：入组时老年脑梗死患者的抑郁症状（HAMD量表分）与全血黏度（120 s-1、70 s-1和30 s-1）、全血还原黏度（高切、中切和低切）、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞压积等指标都呈显著正相关（P＜0.05~0.01）。还发现：伴抑郁组42例（HAMD总分＞17分）与40例不伴发者比较，伴发组的全血黏度（120 s-1、70 s-1和30s-1）、全血还原黏度（高切、中切和低切）、血浆黏度、红细胞压积等指标都显著高于对照（非伴发组和健康组，P＜0.01），通过中医药治疗这种差异减轻甚至消失（P＜0.05~0.01）；另外：伴抑郁组全血黏度（120s-1、70s-1和30 s-1）、与全血还原黏度（高切、中切和低切）、红细胞聚集指数、红细胞压积等指标经中医药治疗3周的变化值与抑郁量表的减分值呈显著正相关（P＜0.05~0.01）。
第五届国际生物流变学与国际临床血液流变学联合会议（2008年）显示当前血液流变学的发展特点，重视血液、血流与血管的相互作用，尤其是重视这种相互作用所行使的功能[9]。此次研究通过动态观察血液流变学改善情况与疾病好转相关程度，为中医药治疗老年脑梗死患者抑郁症状的疗效提供了现代科学依据。
参考文献
［1］ 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）[S].3版.济南：山东科学技术出版社,2001：87-89.
[2] 张作记.行为医学量表手册[J].中国行为医学科学，2001，特刊：134-135.
[3] Zadar,DintenfassL.Psychohaemorheology[M].United Kingdom：Pergamon Press,1981:97-110.
[4] 黄诚，邵胜利，柳振清.血液流变学在精神疾病治疗上的运用动态[J].四川精神卫生，1996,9(2):139.
[5] 吴福喜，减德馨，程自立.抑郁症血液流变学的研究［J］. 临床精神医学杂志，1998,8(6):342.
[6] 曲淼，唐启盛.抑郁症与中医“郁症”关系探讨[J].北京中医药大学学报，2004，27（1）：5.
[7] 翁维良，王怡，刘剑刚，等.三十四种活血化瘀药的研究[M]//中国中西医结合会活血化瘀专业委员会.血瘀证与活血化瘀研究.北京：学苑出版社，1996:180.
[关键词] 老年重症肺炎；血清降钙素原；感染
[中图分类号] R446.11 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0100-02
老年重症肺炎具有起病急、病情重、预后差的特点，且老年重症肺炎患者机体反应差，感染时血象变化不明显，使判断感染的常用实验室指标和临床表现缺乏特异性，而行病原学检查又需要一定的时间，这便影响了老年重症肺炎患者的早期诊断及治疗。降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种全身性细菌感染的新型生物标志物，对细菌感染具有较高的敏感性和特异性[1]。本研究旨在通过动态监测老年重症肺炎患者的血清PCT水平以及急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ评分），以评价PCT对老年重症肺炎患者疾病严重程度的评估和预后判断的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年6月～2012年12月入住本院ICU的老年（≥65岁）肺炎患者62例，所有患者均符合《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中重症肺炎的标准[2]。其中，男性36例，女性26例，年龄65～98岁，平均（77.98±6.52）岁。排除标准：①严重免疫抑制（如血液病、艾滋病、骨髓移植后）的患者；②晚期恶性肿瘤患者；③确诊为单纯病毒或真菌感染患者；④临床资料不齐全者；⑤患者突然中断治疗或者自动出院者。
1.2 临床观察指标
记录患者的一般资料，包括性别、年龄、原发疾病、病原菌、并发症以及患者预后情况。在发生重症肺炎后第1、3、5、7天抽取静脉血检测血清PCT浓度，同时计算患者抽血当日APACHE Ⅱ评分。将62例老年重症肺炎患者预后情况划分为死亡组18例，存活组44例。
1.3 PCT检测方法
抽取2 ml静脉血，采用电化学发光法测定血清PCT水平，试剂由罗氏诊断提供（德国，型号：2010）。测量值为0.05～100.00 ng/ml。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件对所有数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P
2 结果
2.1 两组患者血清PCT水平的比较
检测结果提示，死亡组患者第5、7天的PCT水平明显高于存活组（P
表1 两组患者血清PCT水平的比较（ng/ml， x±s）
与存活组比较，*P < 0.05
2.2 两组患者APACHE Ⅱ评分的比较
结果提示，死亡组第5、7天APACHE Ⅱ评分均高于存活组（P
表2 两组患者APACHE Ⅱ评分的比较（分，x±s）
与存活组比较，*P
3 讨论
肺炎是老年人健康的重大威胁，老年人因年龄大、基础病多、住院时间长、使用多种抗生素、营养状况差和免疫力下降等原因，易发生重症肺炎，病死率高，预后极差。如何早期诊断、准确评价治疗效果、及时调整治疗方案对老年重症肺炎患者预后十分重要。临床上常用监测感染的指标虽然很多，如血象、体温、细胞因子水平、病原学检查等，但这些感染指标均存在检查时间过长或缺乏良好的特异性与敏感性等问题。PCT是近年来研究较多的用以监测感染的指标，对诊断细菌性感染有着较高的特异性及敏感性。PCT是由116个氨基酸组成的糖蛋白，其前体为降钙素，在正常生理情况下由甲状腺细胞产生。PCT是由降钙蛋白、降钙素和N端残基片段组成，正常情况下血清浓度
本研究通过动态监测老年重症肺炎患者的血清PCT值，比较存活组与死亡组患者病情变化后发现，在老年重症肺炎患者发生早期（第1～3天），两组患者的PCT值差异无统计学意义，且存活组的PCT值略高于死亡组。但随着病情的进展，第5、7天死亡组患者血清PCT值明显高于存活组，两组比较差异有统计学意义（P
综上所述，血清PCT水平在老年重症肺炎诊断中有较高的敏感性，而动态监测血清PCT水平对老年重症肺炎患者的病情严重程度评估及预后判断有一定的意义，PCT水平持续升高提示预后不良。
[参考文献]
[1] Uzzan B，Cohen R，Nicolas P，et al.Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med，2006，34（7）：1996-2003.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：199.
[3] Stolz D，Christ-Crain M，Bingisser R，et al.Antibiotic treatment of exacerbations of COPD：a randomized，eontrolled trial comparing procalcitonin guidance with standard therapy[J].Chest，2007，131（1）：9-19.
[4] Maniaci V，Dauber A，Weiss S，et al.Procalcitonin in young febrile infants for the detection of serious bacterial infections[J].Pediatrics，2008，122（4）：701-710.
[5] Sponholz C，Sakr Y，Reinhart K，et al.Diagnostic value and prognostic implications of serum procalcitonin after cardiac surgery：a systematic review of the literature[J].Crit Care，2006，10（5）：145.
[6] Schroder J，Staubach KH，Zabel P，et al.Procalcitonin as a marker of severity in septic schock[J].Langenbecks Arch Surg，1999，384（1）：33-38.
[7] 降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志，2012，21（9）：944-945.
[8] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classification on system[J].Crit Care Med，1985，13：818-829.
老年人上消化道出血的最常见病因为消化性溃疡，这类患者出血速度快、失血量大、病情凶险、病死率高，常规治疗效果不佳，生长抑素（SS）治疗可明显改善疗效〔1〕。SS能够减少门脉高压患者胃肠道的血流量及降低门静脉压力，但其对老年消化性溃疡出血(PUB)患者的血流动力学的影响文献报道较少。为探讨老年PUB患者在SS治疗期间的血流动力学变化，我们运用彩色多普勒超声对21例老年PUB患者的肠系膜上动脉血流速度（SMAV）、肠系膜上动脉搏动指数（SMAPI）、门静脉血流量（PVF）、及肾动脉阻力指数（RARI）进行了检测。
1 材料与方法
1.1 研究对象
入选标准：①年龄≥60岁；②48 h内有明确上消化道出血；③急诊胃镜检查有活动期的胃、十二指肠溃疡。剔除标准：①有胃部手术史、外伤史、4 w内其他手术史；②有消化道恶性肿瘤；③有凝血功能障碍（凝血酶原活动度
1.2 SS应用方法
首剂施他宁250 μg静脉注射后，3 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中，250 μg/h持续静点72 h，用药期间，患者禁食水。
1.3 超声心动图血流动力学测定
用彩色多普勒超声测定用药期间和停药后6 h的SMAV、SMAPI、PVF及肾动脉RARI。
1.4 统计学方法
所有数据以x±s表示，采用SPSS11.5软件进行配对t检验，相关性检验采用Spearman相关分析。
2 结 果
2.1 血流动力学指标改变
与用药结束后6 h比较，用药期间PVF、SMAPI、SMAV明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；RARI无明显变化，用药前后比较无显著差异（P＞0.05），见表1。表1 血流动力学指标改变(略)
2.2 SMAV、SMAPI、PVF与再出血及输血量的关系
SMAV、PVF与早期再出血率显著相关（r=0.853，P＜0.05），治疗期间SMAV、PVF的减少可以有效降低早期再出血的发生，而SMAPI与治疗期间的输血量显著相关（r=-0.925，P＜0.05），SMAPI的降低可以有效减少治疗期间的输血量。
3 讨 论
老年PUB，多数溃疡面积较大，常规治疗效果欠佳〔2〕。文献报道，PUB的患者导致胃酸升高和胃十二指肠黏膜血流量改变主要是通过胃肠激素发挥作用的，其中SS能有效抑制胃蛋白酶、胰高血糖素等的释放，有利于抑制胃酸分泌、胃肠道黏膜循环的改善及黏膜修复，同时尚有促进血小板聚集和血块收缩功能，有利于永久性止血〔3〕。
SMA大部分起始于腹主动脉，是支配小肠和大肠血运的主要血管，其静脉回流门静脉；胃的静脉最后也回流门静脉，因此测定这两条血管血流动力学参数可以较好地反映胃肠道的血流动力学变化。尽管在上消化道出血的病理生理变化中，黏膜血流量起着重要作用，但在严重的出血中，上述大血管的血流动力学改变比黏膜血流量的改变更为重要〔4〕。我们的结果显示，用药期间PVF、 SMAV、 SMAPI下降，说明SS可以减少胃肠道的血流量和降低门静脉压力，从而有利于溃疡止血。
PUB出血多为胃十二指肠动脉侵蚀出血，SS能够减少胃十二指肠的血流量，从而降低胃十二指肠动脉的压力，而达到止血的效果。同时SS也能够降低血清中胃泌素的水平及抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌。有学者认为，由于SS对分泌胃蛋白酶的抑制作用，使其在PUB合并上消化道出血的治疗中，疗效要优于那些仅仅抑制胃酸分泌的药物〔5〕。
本研究还发现SMAV、PVF与早期再出血率显著相关，表明治疗期间SMAV、PVF的减少可有效地降低早期再出血的发生率，而SMAPI的降低可以有效减少治疗期间的输血量。在治疗期间SMAV、PVF、SMAPI降低的同时，RARI无明显改变，这说明SS治疗期间不会造成肾脏血流量的减少，导致系统性的血流动力学改变。
总之，SS可以有效减少胃肠道的血流量及降低门静脉压力，而对肾脏的血流量无影响，同时可以减少治疗期间的输血量，减少再出血的发生率，这些血管血流动力学参数的改变有助于解释SS治疗老年PUB的原因。
参考文献
1 Fomin PD，Sydorenko VM，Lissov OI，et al.Application of synthetic analogue of somatostainoctrestatin in the treatment of gastroduodenal erosions and acute ulcers complicated by hemorrhage〔J〕.Klin Khir，2005；1（1）:114.
2 Farrell JJ，Friedman LS.Gastrointestinal bleeding in the elderly〔J〕. Gastroenterol Clin North Am，2001；30（2）:377407.
3 林 海，林志峰，陈贻胜，等.奥曲肽治疗顽固性MalloryWeiss综合征24例〔J〕.世界华人消化杂志，2009;17（20）:21179.
【关键词】循证医学；老年医学；教学
我国已经进入老龄化社会，是世界上老龄化速度较快的国家之一。预测到2050年中国老年人口将达到4.37亿，占全球老年人口的20%。将成为世界上老龄化最快、老龄人口最多的国家[1]。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科[2]。随着时展，老年医学教学不仅需要具备精湛的专业技术、出色的教学能力，同时也需要具备循证医学教学思维。循证医学是在上个世纪90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在临床实践中发现问题，明智、准确、慎重的寻找现有的最好证据，结合临床医生专业技能与经验，充分考虑患者意愿与价值，正确应用研究结果指导临床，提供疾病的诊疗和预防方案[3]。
1循证医学与老年医学发展密切相关
循证医学是有别于传统临床医学的以临床医生对患者的个人诊疗意见为主的模式，循证医学强调的是新的临床诊疗决策模式，其更加注重对一个临床问题的最佳研究证据总结，可以是临床随机对照试验、双盲\单盲试验、交叉对照试验、队列研究等等，结合临床试验结果，审慎的制定临床决策。传统医学是经验教学，对疾病理论知识掌握理解来诊治病患，通过教师课堂授课，学生课堂学习与考试，经典教材阅读与掌握，来学习临床医学。而循证医学更加强调医疗决策的主体应该建立在大量的临床数据、科学的研究证据之上，可以是横断面调查研究数据，可以是随机对照试验数据，也可以是回顾性研究等等的数据，总之是有据可查，有据可循，以科学的视角评价临床数据从而得出的临床决策结论[4]。随着时代的发展，科技的进步，信息时代的来临，大数据、远程医疗、云计算等等都为循证医学储备大量的数据基础，为科学的阐明问题提供可能。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科。老年医学强调把患者作为一个整体进行综合评估，制定个体化治疗方案，以患者为中心的全人管理模式，最大程度地维持和恢复老年患者的功能状态，提高患者生活质量。近年来，老年医学的发展得益于循证医学的大力发展。为老年医学的发展、提高、推广提供科学保障[5-6]。
2循证医学教学思维应用于老年医学教学中的方式
2.1教师的循证医学教学思维的建立
循证医学教学思维应用于老年医学，首先是要在教学环节中的教师群体中得到重视与推广。通过循证医学科研培训、专业知识学习、授课经验交流，让广大授课教师具有雄厚的循证医学理论知识与实践经验，才能在教学中游刃有余的应用循证医学教学思维授课，传道授业解惑。为提高学生学习老年医学教学效果提供可能。教师的循证医学教学思维与专业水平及授课技巧是决定学生学习效果的主要因素。因此教师的循证医学教学思维建立至关重要。教师的循证医学教学思维的建立已经有研究及文献报道，建议从确定临床实践问题，检索文献，评价文献，应用最佳证据，检验临床决策五步执行，并取得了一定的成果，这为探索提高教师循证医学教学思维提供了有益的思路[7]。
2.2学生的循证医学学习方式建立
对学生循证医学学习方式进行培养建立是另一个重要的环节，学生是教学过程中的主体，直接决定教学效果的成败，教学的好坏，以后的发展方向，都直接或间接与学生的循证医学学习方式建立相关。教学相长，学生的循证医学学习方式建立可以让学生更多的参与，可考虑先采用试点工作，或讨论式授课，让学生先储备掌握必备的循证医学基本概念，了解循证医学在临床实践中的基本步骤[8]，激发学生学习兴趣，培养学生学习的积极主动性，深化培养科研兴趣，建立敏锐的洞察力，观察力，发现临床问题，解决问题入手，加强循证医学思维训练，提高自学能力，具有一定的知识储备，寻找研究热点，学术前沿，能更好的、更快的发现问题，解决问题，尽快的进入临床工作，更好的把握临床思维，是与临床工作相辅相成的进展[9]。
2.3循证医学教学思维在教育管理体系中的建立
循证医学的教学思维应用于老年医学的教育教学中，还需要一个重要环节，就是教育管理体系的建立，教育管理体系是教学环节中的承载者，有着为教学活动助力的作用，需要教学教育工作者、管理者共同协同努力将整个教育体系规范完善，若想将循证医学教学思维应用于老年医学教学中，这一环节必不可少，需要大家为之努力，规范循证医学教学思维应用于老年医学的具体工作流程与规范，如授课教师需懂得文献检索，循证医学基本理论，并将其与教学重点结合，启发、引导学生，具体工作的时间、地点、教学效果评估方法等。学生的循证医学学习方式建立，需要明确考核方式、方法，评价结果的用途等。这些有助于更好的将循证医学教学思维应用于老年医学教学体系中。
3小结
循证医学教学思维在老年医学教学中的应用，适合老年医学的教学特点，符合当前医疗技术发展的现状，能够更有力的培养医学生学习老年医学，掌握老年医学学科前沿，为培养优秀的老年医学人才提供有力的保障。可通过教师循证医学教学思维的建立、学生循证医学学习方式的建立、循证医学教学思维在教育管理体系中的建立3个方面努力，将循证医学教学思维真正应用于老年医学教学中，为培养思维敏捷、与时俱进的优秀医学人才具有重要的现实意义。
参考文献
[1]WorldHealthOrganization.Goodhealthaddslifetoyears:GlobalbriefforWorldHealthDay2012[J].GenevaWorldHealthOrganization，2012，April：1.
[2]RajahMN，BastianettoS，Bromley-BritsK，etal.Biologicalchangesassociatedwithhealthyversuspathologicalaging:Asymposiumreview[J].AqeinqResRev，2009，8（2）:140-146.
[3]夏晓东，章义利，徐永安，等.呼吸内科临床教学中循证医学教育模式的运用[J].继续医学教育，2011，25（1）：40-42．
[4]冯艳铭，夏晓燕，王公平.循证医学模式在临床教学中的探索[J].继续医学教育，2011，25（2）：51-53.
[5]彭晓霞.循证医学的实践模式与学习资源[J].中华全科医师杂志，2012，11（7）：477-479.
[6]卡比努尔，周晓辉，帕力达.循证医学在老年医学教学中的应用[J].科学时代，2012（6）:128-129.
[7]姚阳，周传伟.循证医学在老年医学和康复医学临床教学实践中的应用初探[J].泰州职业技术学院学报，2008，8（6）：124-126.
[8]吴晓梅，时景璞，付凌雨，等.对七年制医学生在循证医学教学中增设“证据应用”讨论课的效果评价[J].中国继续医学教育，2014，6（5）：3-5.
【关键词】老年医学；成功老化；综合评估；老年共病；心血管病
作者：范利（解放军总医院，北京100853）
我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。根据中国老龄事业发展“十二五”规划的报告，从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口的比重将由13.3%增加到16.0%。与此同时是家庭小型化、空巢化趋势的逐年增长，这将势必使社会医疗、养老保障的需求迅猛增加。因此，发展现代老年医学在中国势在必行。然而，目前我国大多地区的老年保健医学体系仍停留在以单纯疾病诊治为主的传统专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。老年科医务人员缺乏系统规范的老年多学科系统训练。因此，推广现代老年医学理念、更新老年保健医学知识是应对人口老龄化严峻挑战的当务之急。
1转变老年保健医学服务理念和模式
老年保健医学的服务理念由老年健康的定义和老年疾病的特点所决定。1996年，中华医学会老年医学分会了我国健康老年人的标准，包括骨关节活动基本正常，无神经系统疾病，无高血压、冠心病及其他器质性心脏病，无慢性肺部功能不全，无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤，还要有一定的视听能力、学习能力、记忆能力，情绪稳定，能恰当对待家庭和社会人际关系及具有社交能力。近年来，国内、外学者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，随年龄增长不可避免而发生的生理、社会和认知功能下降的状态。成功老化是指生理功能、认知功能正常，无抑郁，具有良好社会支持的状态。能够获得成功老化的老年人，就可以积极享受生活，维持身体功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定没有疾病；对于患有老年疾病也可通过多方面的干预帮助其达到成功老化。近年来，老年医学领域的研究更加强调评估老年健康的标准应侧重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特点。老年人常同时患有多器官疾病，合并多种并发症，疾病表现不典型[3]。在治疗方案的选择方面，目前针对许多疾病指南的研究证据大多来源于成年人的研究结果，缺少针对老年人生理特点的疾病诊断标准和治疗方案。老年人患有的常见慢性疾病大多难以彻底治愈，致残率较高，导致老年人生活自理能力下降，影响老年人的生活质量。
因此，当代老年医学的理念是全面关注老年人的健康，维持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的机体不适，提高生活质量。老年保健医学的服务模式也应随之转变。服务目标除了传统的防治疾病外，更应强调维持老年生理、认知功能和心理康复治疗，给予老年人更多的社会支持和康复照料，促进老年独立自主地生活。在处理老年疾病问题时需要多学科团队综合评估病情，明确患者每次就诊需要解决的主要问题，根据预期存活寿命和保证老年生活质量确定综合、个体化的治疗方案。老年保健医学的服务对象应由传统的“患者”扩展到所有老年人。老年保健医学服务的内容不应局限于“治病”，还应该给老年人提供健康教育、体检和健康咨询。老年医学服务、管理机构应与社区卫生机构联合，建立基于计算机技术的社区老年健康服务管理体系；开展多学科合作服务模式和全科医生培训；应根据老年的不同年龄段制定具有不同侧重点（帮助老人成功老化、防治慢病、给予老年人临终关怀）的管理策略，建立动态的、终生的医学管理模式。
2重视老年综合评估
老年健康的现代概念和老年疾病的特点决定了老年综合评估是老年医学的核心技术和核心内容[4]。它通过由老年科医生为主导，组织药剂师、营养师、心理科医生、康复科医生、护理人员等多学科团队对老年人在医学、功能、心理和社会等方面存在的问题和需求进行评估，达到制定有针对性的干预策略、判断疗效和预后、合理安排医疗和长期护理服务的目的。老年综合评估的内容涵盖医学问题、躯体功能（包括日常生活能力评估、跌倒评估）、认知情绪问题（包括痴呆、谵妄、抑郁和焦虑）、社会支持、环境因素、信仰医疗意愿等多维度。医学问题里又包括老年合并多种疾病的诊断和管理、多重用药问题、老年综合征（跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、疼痛、营养不良、尿失禁）的评估。通过开展老年综合评估，对于医疗机构可以减少对医院资源的占用，提高成本效益比；明确患有多种疾病的老年人需要解决的主要问题，及时转诊、出院。对于医护人员能够避免漏诊、误诊，改善治疗效果，提高护理质量；对于老年人，尤其是老年患者可以提高生活质量，延长老年人家中居住时间，降低慢性病导致的死亡率，减少残疾、促进康复，减少医疗费用[5，6]。目前，国外对于社区的老年人和住院的肿瘤患者、心血管疾病患者、消化系统疾病患者等已开展了大量有关老年综合评估的研究报道。有研究表明开展老年综合评估可以降低近期老年人死亡率，延长家中居住时间[7]。
改善躯体和认知功能。澳大利亚的研究开展了边远地区在线老年综合评估系统的使用[8]。我国已有关于社区开展老年综合评估的研究报道，以医院为基础的老年综合评估研究刚刚起步。目前我国尚未见到有关在线、远程老年综合评估的报道。未来还需要开展针对我国医疗背景和文化背景下老年综合评估量表的研究，评价特异性量表是否较普适性量表作用更佳。应扩大老年综合评估的应用范围，对住院患者、门诊患者和社区老年人开展不同侧重点的老年综合评估。采用随机对照试验比较不同量表的有效性及其作用，建立基于计算机技术的远程评估系统和随访、干预、管理体系也将是老年综合评估研究的发展方向。
3重视老年共病问题
老年共病是指老年患者中同时患有≥2种慢性疾病的现象，不同研究表明老年共病在老年人中的发生率达55%～98%[9]。最常见的合并疾病是高血压合并糖尿病和高血压合并脑卒中。一项亚洲研究报道[10]，老年人中的四种最常见的合并疾病类型是（1）心血管病+代谢综合征；（2）关节+肺+眼部疾病；（3）精神+神经系统疾病；（4）消化系统+肿瘤。高龄、女性、社会地位低者共生疾病发病率增高。目前，老年共病的危险因素不明，遗传背景、生物学因素（血压、血脂、心理因素）、生活方式、环境因素（空气污染、社会环境）可能都参与了老年共病的发生。老年共病的不良后果是导致机体机能和生活质量下降，医疗费用增加。因此，老年共病现象是老年保健医学研究面临的主要挑战之一。
目前关于老年共病如何发生、发展，在同一个体发生的显著不相关的共生疾病的机制是什么，在这一事件链发生之前早期识别手段，以及减少或阻止多种共生疾病的有效措施有哪些，还都没有定论。因此，老年共病问题研究的未来方向是探讨多种共生疾病的危险因素和病理机制，探讨生命阶段、人格、焦虑与共病发生和进展的关系，研究老年共病的早期诊断技术、疾病预防策略、新型护理模式。在老年保健医学管理层面，探讨针对共生疾病的健康护理模式和保健医疗机构，建立以老年科医师为主、多学科专业科室、专家协作的老年整体医学模式、和将医疗部门+社会服务机构整合的持续医学模式将有助于减少老年共病对社会、老年个体带来的不良影响。
4重视老年多重用药问题
随着年龄的增长，老年多重用药问题变得更为突出和复杂。因为老年人的药物使用适应证和药物剂量均可能与成年人的标准不同；且老年人常罹患多种慢性疾病，因此，老年人的用药管理策略应结合老年保健机构、内科医师、药师、护理人员多方意见，满足老年人的个性化需求[11]。一项研究显示[12]，根据Beers标准，老年不合理用药的比例在23.3%，女性、过多给药、反复就诊与不合理用药显著相关。
还有研究发现，面对临床医师、药师和其他人员或宣传途径推荐的药物，多数老年人更加信任从内科医师与药师处获得的药品有效性及其药物价格的信息；因此，临床医师和药师的合理呼吁有助于改善价格因素所致的药物依从性差的现象[13]。
5掌握常见老年疾病防治面临的新挑战
基于目前我国的社会经济条件和医疗条件，防治老年常见疾病仍是老年医学工作者的主要任务，因此，掌握常见老年疾病的研究进展和热点对于提高老年保健医学水平、延长老年患者的平均寿命具有重要意义。
高血压是老年人中最常见的慢性疾病。根据美国2011年最新统计数据[14]，60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%，控制率仅48.0%。中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人，心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人，常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭[15]。目前对于高血压病防治的理念是越早进行综合评估危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病，越早干预，获益越大。高血压防治面临的挑战和机遇是（1）如何早期识别高血压，早期预防；（2）如何开展有效社区防治；（3）开发血压检测器材和动态血压实时传送技术，进行有效的血压管理，保证血压达标；（4）如何帮助老年人实现健康的生活方式；（5）开发基于计算机技术的实践——血压管理“云服务”。不但可收集海量的临床数据（心血管风险、资源消耗、生活质量改善），为临床治疗与管理大样本患者群体提供技术平台，还可为临床研究、进行长期随访奠定基础。
缺血性心脏病或脑卒中也是危害老年人健康的常见疾病。心血管病是美国的首位死亡原因（死亡80万/年），美国心血管病的医疗费用是4440亿/年[14]。在我国，每年有250万新发卒中病例和750万卒中生存患者，脑卒中超过心脏疾病，是中国老年的首位致死、致残原因。
无论在男性、女性，心血管疾病的发生均随年龄增长而增加。肥胖、高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯血症在男性发生率分别为36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的发生率分别为29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健医学研究在缺血性心脏病和脑卒中领域面临的挑战和机遇[16]是帮助老年评估、干预高血压、糖尿病、心房颤动、缺乏体育活动及吸烟等心、脑血管病的危险因素，建立卒中单元，组织卒中后随访、康复训练，开展健康宣教，积极检测和管理血压，建立适合我国国情的卒中医疗质量管理与控制体系。
我国2型糖尿病在60～70岁的患者男性和女性的发生率分别为18.1%和20.3%，在超过70岁的患者中这一比例分别达到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期诊断率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危险因素高血压、高血脂比例显著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病药物尚不能有效降低糖尿病发病率。老年医学工作者在糖尿病防治领域面临的挑战是加强糖尿病的标准化管理；推动如何将指南研究进展迅速转化为社区实践；重视糖尿病筛查，开发早期筛查工具；帮助老年人进行生活方式干预，建立多学科管理模式；还有与专科研究人员配合推动新型糖尿病药物的开发。
关键词：老年冠心病;高脂血症;依折麦布;瑞舒伐他汀
随着社会的发展，人口老龄化进程和人们生活方式的改变，冠心病的发病率呈逐年上升趋势，而血脂异常是冠心病发生、发展的重要因素之一，直接威胁到患者的生命。高胆固醇血症是动脉粥样硬化和冠心病的主要危险因素，因此降脂达标，特别是降低低密度脂蛋白（LDL-C），是防治冠心病的关键之一【1】。目前，临床上运用最为广泛的降脂药物为他汀类药物，但该类药物会增加患者肝脏的负担，增加患者肌肉毒性的风险，使得治疗并没有达到预想的效果。近些年来，依折麦布抑制胆固醇吸收性药物的出现，联合他汀类药物能够帮助老年冠心病合并高脂血症患者血脂参数变化，使得患者血脂等情况达到正常指标。本文通过选取58例患者进行分组实验，简单探讨依折麦布联合瑞舒伐他汀钙治疗老年冠心病合并高脂血症的疗效，详细报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
随机选取2009年1月-2014年1月中老年冠心病合并高脂血症患者共计58例，将其分为观察组和对照组，每组各29例;其中，男性患共计41例，女性患者共计17例，年龄在61-87岁之间，平均年龄为（72.1±9.4）岁;病程在1-9年之间，平均病程为（4.1±1.4）年。两组患者经过详细检查均确定患有冠心并合并高脂血症，且排除了甲状腺功能异常、相关器官严重病变和家族遗传病等，且两组患者均无明显差异，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组：采用瑞舒伐他汀钙进行治疗，口服，每日一次，每次10mg，3周为一个疗程，连续服用4个疗程。
观察组：采用依折麦布联合瑞舒伐他汀钙进行治疗，详细剂量如下：瑞舒伐他汀钙进行治疗，口服，每日一次，每次10mg，连续服用4个疗程;依折麦布，口服，每日一次，每次10mg，3周为一个疗程，连续服用4个疗程【2】。
两组患者需严格按照剂量服用治疗，在治疗过程中如出现不良情况应当立即停止用药并及时告知医生，采取相应措施，避免发生其他病变。
1.3观察指标
对两组患者在治疗后TC、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等相关指标，还有临床治疗效果和患者主要不良心脏事件（MACE）进行比较分析。
1.4疗效判定
参照钟幼玉老年冠心病合并高脂血症疗效判定标准对患者的临床疗效进行判定，分为显著（TC下降幅度>20%，TG下降幅度>40%，HDL-C上升幅度大于0.26mmol/L）、有效（TC下降幅度在10%-20%之间，TG下降幅度在20%-40%之间，HDL-C上升幅0.10mmol/L-0.26mmol/L）、无效（TC、TG、HDL-C无明显改变，甚至有恶化趋势）。
1.5统计学意义
本次采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P
2.结果
经过上述方法对两组患者进行治疗，观察组患者的血脂指标明显有所变化，治疗效果均优于治疗前，但观察组效果更优于对照组，详见表1;对照组的总有效率为75.8%，观察组的总有效率为96.5%，治疗组的效果明显优于对照组（P<0.05），详见表2;患者在治疗后MACE对比情况相对较好，观察组出现概率低于对照组，详见表2.同时，两组患者在整个治疗过程中，暂均未发现有相关不良反应和并发症的出现，
表1 两组患者治疗后血脂指标的变化情况对比（mmol）
组别
例数
TC
TG
LDL-C
HDL-C
对照组
29
5.4±0.2
1.9±0.5
3.4±0.3
1.1±0.3
观察组
29
4.1±0.4
1.6±0.4
2.5±0.2
1.4±0.2
注：P<0.05
表2 两组患者治疗后临床效果情况对比（例/%）
组别
例数
显著
有效
无效
总有效率
对照组
29
10（34.4）
12（41.3）
5（17.2）
22（75.8）
观察组
29
15（51.7）
13（44.8）
1（3.4）
28（96.5）
注：P<0.05
表3 两组患者MACR情况对比（例/%）
组别
例数
心肌梗死
心脏性死亡
缺血性卒中
共计
对照组
29
5（17.2）
2（6.8）
2（6.8）
9（31.0）
观察组
29
2（6.8）
1（3.4）
3（6.8）
注：P<0.05
3.讨论
冠心病（conronary heart disease，CHD）是因脂质代谢异常，使得脂质沉积于动脉内膜所导致的冠状动脉粥样硬化病变，使得动脉腔狭窄或者堵塞，因此导致心脏血流受到阻碍，心肌组织缺血引发的心绞痛等症状。而对于老年冠心病合并高脂血症是临床上较为常见的类型，在治疗该种疾病时，需要调整患者的血脂水平，防止斑块破裂情况出现，降低患者急性冠脉事件的发生概率，便可以从根本上达到治疗的效果。本文中采用的依折麦布和瑞舒伐他汀，两种药物在配合的情况下可以有效降低血脂，防止患者动脉粥样硬化性疾病的发生概率。
瑞舒伐他汀是一种被广泛应用的3-羟基-2甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，主要作用及不良反应的发生概率方面较其他汀类药物有着明显的优势，若要加快患者降脂的进程，必定要加大使用药剂量，其不良反应发生的概率也会增加【3】。老年人的身体综合素质较为特殊，较大的剂量可能会对老年患者的生命构成极大的威胁，而依折麦布是近年来被逐渐广泛用于临床的有效的非他汀类胆固醇调节药物，为动脉粥样硬化性疾病提供了更好的治疗手段【4】。本文选取的58例患者，通过两组的不同药物治疗，临床疗效有着明显的不同，综合来看，对照组的总有效率为75.8%，观察组的总有效率为96.5%，观察组治疗效果明显优于对照组（P<0.05）。
综上所述，采用依折麦布联合瑞舒伐他汀钙两种药物在实践中能够做到良好地配合，成为治疗老年冠心病合并高脂血症的完美搭档，从本文数据中看到有着良好的临床效果，可以有效降低患者心脏不良事件的发生，提高治疗效果，值得在临床上予以高度重视和应用。
参考文献：
[1]吴海丹，徐开联，付延导.瑞舒伐他汀钙治疗老年冠心病合并高脂血症的疗效分析[J].论著.2012，4（11）：22～24
[2]李丽燕，李雷，杨荣礼.依折麦布联合瑞舒伐他汀治疗高脂血症的疗效观察[J].蚌埠医学院学报.2014，39（4）：451～452
老年病学作为独立二级学科，其课程是临床医学教学的重要组成部分，其教学质量与水平是关系到医学人才培养质量的重要因素。将医学生培养成为合格的高素质老年病医生，使其适应我国人口老龄化趋势，成为高效和高质量的老年健康服务者，则是发展老年医学的关键一步。我们开展老年病教学已经5年，现总结一下所存在的问题及探索今后的发展。
1 老年病学基础知识教育
在课程教授中，我们参照美国老年医学教育课程的相关内容，除了讲授老年常见病多发病的诊治知识外，还向学生介绍以下方面的内容：衰老过程中的器官组织解剖和生理学；疾病和衰老相关的病理及病理生理学；疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归；评估和管理（包括疾病、功能障碍、症状不同于其他年龄组的评估和管理方法）；常见问题如：事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题等。以上这些知识对于学生建立全面的老年病学科概念是十分必要的。
2 老年人一体多病，但重点突出
老年病房中的患者年龄60～90岁，且以老干部居多，多数患者都存在一体多病的问题。常见的有冠心病、高血压病、糖尿病、肝肾疾病合并发生于一名患者身上。在从接诊到临床处理的整个过程中向学生强调“抓住重点问题，解患者之急”。在对患者的问诊过程中要对患者提供的病史进行梳理，整理出有价值的线索。对患者住院的目的、需要解决的问题要有透彻的理解。治疗过程中要针对目前最主要的病症对症下药，精简用药且要达到最优治疗效果。用药过程注意药物的相互作用及老年人减量、禁忌的事项。如此接诊1例患者后，学生既对多种常见病有了全面的了解，又提高了他们抓住重点问题进行分析和解决问题的能力。
3 贴近临床实践进行老年医学人文教育显得更重要
对于老年病学的人文知识传授，首先要贴近临床实践，引导学员从关注人生开始。让学生认识到衰老是一切高等生物包括人类必然经历的生物学过程，老年人是人类自身的重要组成部分。面对自身健康状况的变化及周围社会环境的改变，难免会出现各种各样的失落感，老年人相对于其它人群，更加迫切需要亲情、友情以及其它形式的人文关怀和精神抚慰。
老年人心理健康和人文关怀也是新医学模式的要求。在这种形势下，在老年病学专业课程教学中渗透人文精神显得尤为重要。长期以来，医学教育缺乏态度、方法、价值、情感、责任等人文内涵，导致学生对学科以外更为重要的社会、伦理、生态环境、文化教育等问题缺乏应有的认识和重视。老龄化社会的到来、老年患者的增多、老年人心理健康失衡，使兼具人文素养和专业知识的医学人才培养成为当务之急。
4 结合老年人的心理特点，树立新型老年病诊治理念
随着我国人口日趋老龄化，老年人的心理特征变化越来越明显。他们普遍注意身体锻炼和膳食营养，却忽略了心理健康。随着现代医学从生物医学模式向心理-社会-生物医学模式转变，结合老年人心理特点进行疾病诊治，同时解决“身”和“心”两方面的问题显得日益重要。
针对以上老年人心理特点，在老年病学临床实习中采取了相应的教学方法；①耐心细致地观察，收集相关的心理信息，掌握其心理活动，以便有针对性的开展个体化治疗。②教授交谈沟通技巧，对于一些沉默寡言、有抑郁倾向的患者，通过促膝交谈和沟通，了解患者心理、生理和社会状况。交谈要充满同情心和耐心，通过表情、言语、眼神等表现出对患者的充分理解，使其愿意倾诉并表达出身心的疾苦，以便于掌握患者的疾病信息，从中筛选出有价值的线索以指导临床工作。对于一些有自卑心理的患者，多用肯定、赞扬和鼓励的语气，消除其自卑心理，使其正视现实，鼓起战胜疾病的勇气和信心。③不断向学生强调，交谈沟通的过程是平等的，就像是与家人朋友的聊天，要达到既不伤害患者的自尊，又能赢得患者的尊重和信任的目的。
老年病学教学中，可以依据教学大纲，认真收集典型或疑难病案，设计多个模块，将教材与前沿知识相结合，制作的案例应既具有普遍性和经典型，又具有综合性和实用性，通过多种形式病案讨论，充分发挥学生的主观能动性，非常有益于培养和检测学生的临床综合能力。
5 结合老年病学特点，不断提高带教教师综合素质
老年病学的特点要求带教教师既要强调树立全科医学意识，同时又要鼓励专业技术特长的发展。多数情况下，老年患者的疾病不是靠某一门专科知识能解决的，但是老年疾病又有着相对独立的具体疾病，各个病例又有着相对突出的具体矛盾，因此还应鼓励老年病科医师在全面掌握通科知识基础上，有侧重的发展技术专长。在授课当中，也应体现这种建立在通科意识上的专科特长，使教学内容在全面的基础上更为深入和透彻。新时期对教师的业务素质要求更高，既要具备扎实的专业知识，又要具备先进的教育理念，还要具备较强的教学能力和科研能力。
“无德无以为师”，带教教师的医德行为对学生有巨大的感染力，在很大程度上影响医德教育的效果，必须予以重视。渗透有人文精神的教学更能吸引学生的注意力，在医学教学中渗透人文精神是培养具有人文素养的老年医学人才的有效途径之一。
老年病的特殊性、复杂性决定了老年病教学与其他临床医学科目教学有所不同，它不仅是单纯的医学概念不同，同时还涉及到社会、心理、伦理等各方面因素。只有结合多个领域的相关知识进行教学，才能使之学不乏味，教有良效。
总之，老年病学的教学思维也应适应新世纪医学发展的挑战，不断的提高与更新，探索与建立更适合老年医学特点的医学教育模式及方法，只有这样，才能培养出合格的老年医学专业人才。
参考文献：
[1]杨渭临，章琳.老年病学临床教学改革与实践[J].西北医学教育，2010，18（2）：424-426.
张华，吴利平，孟华，等.关于提高老年病学教学质量的体会与思考[J].西北医学教育，2010，18（3）：597-599.
[3]王凤玲，隋小芳，黄佳滨.老年病学教学探讨[J].黑龙江医药，2013，36（4）：99.
[4]罗文利，柳达，文静，等.老年病学临床教学存在的问题及对策临床和实验[J].医学杂志，2012，11（9）：728-729.
[5]张华，吴利平，沈敏，等.如何提高八年制医学生老年病学教学[J].西北医学教育，2010，18（4）：728-730.
关键词：项目反映理论；老年医学；知信行；量表
作者：庞海玉1，康琳2*，刘雅茹3(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.医学科学研究中心；2.老年医学科，北京100730；3.山西医学科学院山西大医院老年医学科，山西太原030032)
随着社会老龄化进程加快，全面掌握老年医学知识的人才需求逐渐增加，而中国老年医学人才培养相对滞后[1-2]。为了评估医学生对老年医学知识的了解及实践情况，本研究团队编制了老年医学知信行量表，并基于经典测量理论(classicaltesttheory，CTT)理论对量表进行条目筛选(保留34条目)和信效度评价[3]。
由于CTT注重量表整体特性，不能全面分析每个条目的特征[4]，有学者提出项目反映理论(itemresponsetheory，IRT)[5-6]。IRT可以在条目水平上更细致地探讨调查对象的能力水平和作答反应的关系，并提供每个条目的难度、区分度等评价指标[7-9]。为了进一步优化老年医学知信行量表，本研究采用IRT对该表进行条目分析与评价。
1资料与方法
1.1数据收集
数据来源于2017年北京协和医学院教学改革研究项目。采用横断面调查方法，研究对象选取2010—2013级北京协和医学院临床八年制医学本科生及2017级护理本科生，共100人。
老年医学知信行量表包括知识、态度、行为三部分，共34个条目。其中，知识维度11个条目，针对老年医学常见领域的知识了解程度进行提问，包括老年综合征、药物治疗、缓和医疗等方面，为“是”或“否”的二分类资料；态度维度5个条目，考察被调查者对于老年综合征的处理意见及对老年患者协调统一管理的观念，采用5级Likert评分法；行为维度18个条目，主要考察在被调查者对于老年综合征、缓和医疗、老年护理等问题的实际处理方法，采用4级Likert评分法。各维度分数及总分数越高、表示被调查者能力水平越强。
采用电子问卷形式(问卷星)，通过北京协和医学院教育处将量表统一发放，被调查者知情同意后填写并提交量表结果。
1.2研究方法
1.2.1双参数Logistic回归模型：基于IRT，采用双参数Logistic回归模型对量表知识维度(是非题)进行条目分析。模型的形式为：
width=198，height=40，dpi=110
其中，Pi(θ)表示能力为θ的被试者条目i正确回答的概率，ai表示第i条目的区分度，bi表示第i条的难度。D为常数，D=1.7[10]。
1.2.2等级反应模型：量表态度维度(5级Likert评分：1非常不同意、2不同意、3不一定、4同意、5完全同意)和行为维度(4级Likert评分：1不会、2偶尔会、3经常、4总是)的条目采用等级反应模型进行分析。该模型于1969年被提出，也称为塞姆吉玛等级反应模型。项目反应函数具体形式为：
width=344，height=39，dpi=110
其中，Pui(θ)表示能力为θ的被试者在条目i上得分的概率，ai表示第i条目的区分度，bui表示第i条目第ui等级的等级难度(ui=1，2，…mi)。D为量表因子，一般取0.7。
塞姆吉玛等级反应模型中，每个条目各个等级上的难度是严格单调递增的，即b0<b1<b2<L<bmi<bmi+1[10]。
等级反应模型要求数据符合单维性假定，即所测量的特质是影响被试者对条目做出反应的主要因素，本研究采用主成分因子分析方法判断单维性是否满足。
1.2.3评估标准：各条目通过拟合模型估计区分度参数和难度参数，并根据区分度和难度估计值评价条目质量。参数值满足以下任一标准，则提示条目内容需要重新修订：1)区分度小于0.50；2)难度参数超出范围[-3.00，3.00]。
1.2.4项目信息量：计算项目信息函数Ii(θ)，它反映各个条目在估计被调查者能力所能提供信息量的多少。项目信息量越大，测量标准误差越小。计算公式为：
width=181，height=42，dpi=110
其中，pi(θ)表示被试者条目i的项目反应函数，width=41，height=15，dpi=110表示项目反映函数对θ的一阶导数。信息函数具有可加性，测验信息函数Ii(θ)为各项目信息函数的和：
width=104，height=35，dpi=110
一般要求整个量表信息量不低于16，也就是要求测量误差不高于0.25[11]。
1.3统计学分析
本研究应用IBMspss24.0进行探索性因子分析，考察数据单维性假定是否满足。应用Multilog7.03软件进行双参数logistic回归模型和等级反应模型的参数估计、信息函数计算。
2结果
2.1研究对象一般信息
共发放102份试卷，其中有效问卷100份，研究对象一般信息(表1)。研究对象接触到老年医学理念主要来自同学/同道交流或学术讲座。了解最多的老年医学相关知识依次为安宁缓和医疗，老年护理，慢性疾病，老年综合征，以及老年综合评估。
2.2应用IRT评估量表条目
主成分因子分析方法结果显示第一因子的方差贡献率为28.6%，是第二因子方差贡献率的2.8倍，可认为量表基本满足单维性假定。
知识维度的总信息量为2.610。条目A1(老年医学最关注以下哪一方面？)、A8(您认为老年人共存疾病越多，健康情况越差吗？)难度较高但区分度较低；A5(老年人多重用药是指同时使用几种及以上药物？)和A10(所有的老年患者，均应进行全面的老年综合评估，对于发现问题是有帮助的，对吗？)区分度较低；A11(80岁及以上老年人应慎用阿司匹林作为心血管事件的一级预防，对吗？)区分度和难度均较低。参数估计结果提示需要对以上5个条目进行修改，其余条目区分度和难度参数均在标准范围内(表2)。各条目的项目特征曲线见图1。
等级反应模型分析态度维度条目和行为维度条目(表3)。态度和行为维度条目的总信息量16.281。其中，态度维度的条目区分度普遍偏低，Likert选项的最低等级(第1等级)和最高等级(第5等级)的难度超都出标准范围，被调查者选择中间等级(第2或4等级)的概率高于其他等级，项目特征曲线(图2，1-5)；行为维度条目中，除C4(您在社区老人的健康体检中，会关注其体质量、牙齿、进食量变化等营养指标吗？)因区分度不足且难度超出标准范围需要修改，其余各条目测量学指标均较好，项目特征曲线(图2，6-23)。
2.3测验信息量
量表条目信息量范围为0.001～2.263，量表最大息量为18.810，最大信息量所对应的潜在能力参数值为-0.4(图3)。
3讨论
本研究运用IRT中的双参数Logistic模型和等级反应模型，对老年医学知信行量表进行条目分析与评价，分析结果为该量表的修订提供测量学依据。
IRT在理论方法上有以下优点：1)采用非线性模型，建立被调查者对题目的作答与其潜在能力水平之间的非线性关系，更符合事实；2)对调查对象能力水平的估计不依赖于特定的条目；3)对条目难度、区分度的估计不依赖于调查对象的能力水平；4)测验信息函数代替了CTT信度理论，用测验信息量来反应测量精度[10，12-14]。
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