时间：2023-12-01 10:07:38
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇医疗保障体系，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
当前我国的经济社会得到快速发展，人们的生活质量也得到进一步的提高，更多人开始关注自身的身体健康。体育休闲产业以健身和休闲为主，成为人们的不二选择。与此同时，我国的医疗保障体系不断完善，为人们的生活带来了诸多便利，也为人们的身体健康提供了保障。所以构建体育休闲产业和医疗保障体系相结合的发展模式，不仅对广大人民群众有积极作用，而且还可以提供新的经济增长点。本文以河北省为例，河北省体育休闲产业与医疗保障体系相结合，形成一个以“人———健康———休闲———产业”为主线，体育休闲产业与医疗业之间优势互补，整体规划，共同发展的体育健身休闲市场，以达及满足民众的生物、心理、社会的多种需求，进一步推动河北省地域的经济和文化发展的目的。
1．体育休闲产业与医疗保障体系相关内容概述
1．1体育休闲产业概念阐释
体育休闲产业的发展需要使其中的三个要素都得到发展，即资金、技术和物质资料，三种要素中任何一个要素欠缺都无法使产业实现长远的发展［1］。第一，产业的产生必然需要一定的社会分工，也自然存在相应的投入；第二，产业想要在市场上进行竞争需要提供满足人们需要的服务和产品，对于体育休闲产业来说就需要提供满足人们休闲需求的服务。当前这种服务已经成为人们生活中不可缺少的一部分，所以体育休闲产业未来的发展前景必然十分良好。体育休闲产业自然不再是之前那种传统的自给自足生产发展模式，而是实现了生产化和产业化，这种转变最主要的表现就是一些体育休闲产品的大量出现。
1．2医疗保障体系概念阐释
我国医疗保障体系的整体构架为城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度，它们构成了我国医疗保障制度的基础部分，为受众提供基本的医疗保险。“底横”主要是指低收入或困难群体，对于这个群体的医疗需求主要是通过城乡医疗救助进行补充。“顶横”部分主要是针对更高医疗服务需求者，可通过各种形式的补充医疗保险来满足。目前，我国在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主，辅以各种形式的补充医疗保险，社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民（包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农村合作医疗享受基本医疗保险保障。基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖”的原则。
2．当前体育休闲产业与医疗保障体系结合的研究现状
2．1体育休闲产业与医疗保障体系结合的国外发展现状
国外体育休闲产业的发展与其相关的市场经济体制、基本法律体系等密切相关，尤其是自由市场经济体制对国外的体育休闲产业组织特征表现产生重要影响，也正是由于这种自由市场竞争体制，使体育休闲产业在国外的门槛比较低，也就说相关的企业只需要持有一个从业执照就可以开办相关的体育休闲企业，政府的企业评估机构也没有对从业的人员数量、经营规模、注册资本等作出具体的要求，因此在国外，不少的体育休闲产业都是由中小企业来经营的［2］。中小企业数量的增加，使得相关市场的竞争压力不断增加，提高了市场的竞争力，最终对消费者产生了积极的影响，使他们的消费性价比大大提高。由于国外体育休闲发展水平较高，所以和医疗体系之间的结合模式也较为完善。
2．2体育休闲产业与医疗保障体系结合的国内发展现状
体育休闲产业是体育产业中的一个重要构成部分，参与人群广泛，活动形式丰富多样，也具有明显的娱乐特征，也有不少相关的关联产业［3］。随着我国经济结构的转型，体育休闲产业给国民经济带来的作用也逐渐加大，成为促进经济发展改善经济发展质量的现代新型服务业。美国经济学家曾经提出了著名的经济增长理论，得到了不少国家的认同，以该理论来评判我国的体育休闲产业，可以对其进行一个大体的把握，如图1所示：从图1中可以看出，我国的体育休闲产业发展水平与我国的经济发展水平还存在一定的差距。我国的体育休闲产业还处于起飞阶段，对于这样一个新兴产业而言，国民经济所起到的支撑力和拉动力都不够。因此体育休闲产业不管是在质量、结构还是规模、效益等方面都比较落后。根据相关研究发现，我国的国民经济进入成熟阶段是在上世纪五十年代，60－70年代体育休闲产业的发展和美国经济的发展相吻合。我国体育经济之所以在国民经济发展比较落后的状态下得到发展，最主要的原因是国民收入结构中“二八现象”的存在，也就是说有一部分的人已经率先进入到追求生活质量的阶段［4］。总体上而言，我国当前的体育休闲产业仍然处于起飞阶段，整体的发展水平仍然低于我国的国民经济发展水平，这也就意味着其在未来有很大的发展潜力。但是就体育休闲产业和医疗保障体系之间的结合来看，我国虽然已经有相关文件下发，但是具体实施较少，需要在以后的实践中积累经验。
3．研究河北省体育休闲产业与医疗保障体系结合的必要性
3．1研究河北省体育休闲产业与医疗保障体系结合符合国家的发展需求
为贯彻《国务院关于加快发展体育产业促进体育消费的若干意见》（国发〔2014〕46号）精神，进一步加快体育产业发展，促进体育消费，结合河北省实际，河北省政府在2015年5月29日颁发了《河北省人民政府关于加快发展体育产业促进体育消费的实施意见》（2015年5月29日）。在《河北省人民政府关于加快发展体育产业促进体育消费的实施意见》中的第二条“主要任务”中的第五款“促进产业融合发展”的文案中指出：“促进康体结合。加强对群众运动健身的科学指导，发挥体育锻炼在慢性病防治及健康方面的积极作用。通过政府购买服务等方式，为社区居民提供健康讲座和健身指导。大力发展运动医学和康复医学，引导有条件的医疗机构设立运动康复科。鼓励社会资本开办康体、体质测定等各类机构。发挥中医药在运动康复等方面的独特作用，鼓励在健身场所提供保健咨询和调理等服务。”这一“促进康体结合”的精神为本课题研究提供了政策依据。2014年2月26日，在北京主持召开座谈会，将京津冀协同发展正式上升为国家重大战略，开启了京津冀一体化发展的新篇章。这一战略也为京津冀的休闲体育产业发展带来新的契机。据此，河北省体育局面向全国特别是京津冀地区广大群众，着力打造和培养的户外体育健身休闲项目特色品牌。目前已命名扶持了73个极具品质和发展潜力的户外健身活动基地，带动了环京津地区户外健身运动和体育产业的发展。“环京津体育健身休闲圈”初具规模，为本研究奠定了环境基础。
3．2研究河北省体育休闲产业与医疗保障体系结合符合河北省的发展方向
本次研究是将河北省体育休闲产业与医疗保障体系相结合，形成一个以“人———健康———休闲———产业”为主线，体育休闲产业与医疗业之间优势互补，整体规划，共同发展的体育健身休闲市场，以达及满足民众的生物、心理、社会的多种需求，进一步推动河北省地域的经济和文化发展之目的。本研究具有以下意义：①疏通体育休闲产业与医疗保障体系发展脉络；优化产业，改善民生，提高民众幸福指数；②建立人与社会、社会与政府、政府与人的联动机制；③拓展系统科学前沿理论在休闲产业与医疗体系战略研究领域的运用；④为河北省乃至中国重大产业发展与医疗战略决策和制定政策提供科学依据。
4．河北省体育休闲产业与医疗保障体系结合的路径探讨
4．1转变传统发展观念，创造合作发展机遇
上世纪九十年代我国市场经济体制正式在我国得到确立，加之现代体育运动的发展，使一些在计划经济发展下形成的体育模式不能适应新经济环境提出的新要求，因此必须要正确处理好相互之间的关系。改革开放之后我国体育界对于体育事业就发生了两次不同的认识，一次是思想解放之后人们不再将体育运动看做是消费活动和福利事业，第二次则是体育产业观念的建立［5］。这也为体育产业赋予了新的价值，从而决定了体育休闲事业不仅需要最大限度的满足国民身体健康的需求还需要增强国民的身体素质，这就和近几年我国所倡导建立的医疗保障体系的目标相吻合。就河北省的体育休闲产业和医疗保障体系结合而言，必须要转变传统的体育休闲产业发展理念，对其核心理念框架进行重构，积极寻找和医疗保障体系之间的共同价值，进而实现有效整合。
4．2优处产业内部结构，构建两者发展体系
经济学上认为一个产业如果出现了问题是可以通过市场机制进行有效化解和解决的，但是对于一些比较特殊的领域则需要通过内部结构的优化来实现，建立相关的内部结构优化政策。通过内部优化政策的建立可以最大限度的增进国民的身心健康和福利水平，这就使体育休闲产业的公益性大大增加，和医疗保障体系所具有的公益性相互连接，为居民提供更加完善的健康保障体系，实现“人———健康———休闲———产业”协调发展，使医疗保障体系和体育休闲产业之间可以更好互补。在充分发挥内部产业结构政策的引导作用下，使体育休闲产业和医疗保障体系实现结构升级，进而变得更加合理化。
4．3制定产业扶持政策，加大支持优惠力度
不管是体育休闲产业还是医疗保障体系都是和国民身心健康相关的事业，两者之间的融合发展更需要相关政策作为保障。对于河北省体育休闲产业和医疗卫生保健体系的发展需要相关政府部门加大财政支持力度和税收优惠力度。就河北省支持体育休闲产业发展的经费支出和其他发达国家相比明显偏低，因此无法支撑体育休闲产业的发展，更无法促进体育休闲产业和医疗保障体系的融合发展。政府可以通过税收减免、返还国有资产占用费的形式使两者之间得到更好的融合发展，提高体育休闲产业的扩张能力。另外对于一些个人、企业或者团体为体育休闲和医疗保障体系融合所提供的设施方面的赞助要将其纳入公益性的捐助范围之内，比如用赞助额抵消个人或者公司应该交纳的所得税等。与此同时河北省的各级政府也要认识到经济结构变化对人们消费方式带来的影响，加大新闻宣传力度，推广体育休闲和医疗保障体系结合的相关项目，为整个社会营造一种良好的氛围。
5．总结
体育休闲产业和医疗保障体系的目的都是为了保障国民的身心健康，因为目标的一致性为两者之间的融合发展奠定了坚实的基础。针对河北省两者之间的融合发展，需要认清当前体育休闲产业和医疗保障体系结合的发展现状，转变传统的核心发展观念，优化产业内部结构，制定相关的扶植政策，促进两者之间的有效结合。
参考文献：
［1］汤龙斌．环桂林市旅游圈“农庄式”休闲体育的发展研究［D］．武汉体育学院，2014．
［2］张森．中美两国体育休闲产业比较分析研究［D］．苏州大学，2013．
［3］张建华．我国休闲体育研究动态评析［D］．上海体育学院，2013．
［4］肖端．创建新型社区体育模式的研究［D］．西南大学，2011．
关键词 基本医疗保障体系；医疗保障制度；城乡一体；经验；实现途径
中图分类号 R197.1 文献标识码 A 文章编号 1007－5801(2009)02－0100－05
一、探索城乡一体的医疗保障体系
我国已经初步建立了覆盖城乡居民的医疗保障体系。由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系，分别覆盖了城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群，其主要特点是：广覆盖、保基本、可持续，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，建立了国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制。
然而，当前我国基本医疗保险制度也存在一些不容忽视的问题。一是城乡分割。由于实行的是不同身份的人群有不同的医保政策，不仅参保缴费标准、财政补贴标准不同，报销比例、审批项目等医保待遇标准也有区分，人为地将人群分割成几部分，造成了新的城乡二元结构。二是管理体制分散。城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作医疗保险制度各自建立一套独立的管理系统，形成了各自为政、互不兼容的局面，导致各级地方财政和经办管理负担沉重、协调困难、效率低下、资源浪费等新的问题。三是开放性较差。城乡居民医疗保障制度设计上的二元性，使城乡居民看病就医的可选择性也受到限制，相对富裕的农民不能加入城镇居民基本医疗保险制度，一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新农合制度：另外，也不能满足我国庞大的流动人口看病就医的需求，难以适应我国市场经济和城市化的快速发展。因此，在基本医疗保障的制度设计上打破这种城乡二元的结构，逐步探索城乡医疗保险制度的统一管理体制，建立城乡一体的医疗保障体系势在必行。
二、重庆市建立城乡居民合作医疗保险制度的实践
自2000年以来，重庆市相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等制度，使城镇职工和农村居民得到了基本医疗保障。2007年5月7日，中央正式批准重庆市为全国统筹城乡综合配套改革试验区。重庆市政府决定，在总结新型农村合作医疗经验的基础上，建立覆盖全体城乡居民的医疗保障制度。2007年9月5日，重庆市出台了《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》。2007年10月，重庆市在江北区、九龙坡区、南岸区、永川区和南川区开展城乡居民合作医疗保险试点，2008年扩大试点范围达到21个，至此，已经有26个区县进入城乡居民合作医疗的试点。计划2009年试点区达到80％，2010年在全市建立覆盖城乡的居民合作医疗保险体系。2007年10月至2008年10月，在一年的统筹城乡医疗保障事业和医疗卫生事业发展方面，重庆市作出了积极探索。
(一)城乡居民医疗保险纳入同一个制度
重庆市建立了“城乡居民合作医疗制度”，它的主要特点是“一个平台，两个标准”。“一个平台”是指依靠新型农村合作医疗这个平台，建立城乡居民合作医疗制度。“两个标准”是指制订两个档次的筹资标准和待遇标准，供城乡居民自由选择。
2007年，在成为全国统筹城乡综合配套改革实行城镇居民基本医疗保险试点时，重庆市不是在新农合制度之外再建立一个城镇居民医疗保险制度，而是结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际，依托新型农村合作医疗的平台，将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体，建立了“城乡居民合作医疗保险制度”。重庆市规定，凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括学生(除大学生外)和儿童，以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。这样做的结果是整合了公共资源，减少了重复浪费，统筹了城乡社会事业，使城乡公共服务趋于均衡。
(二)两个筹资标准和待遇标准，城乡居民可以根据自己情况选择缴费档次
根据重庆市城乡经济发展水平和城乡居民的收入情况，城乡居民合作医疗在筹资方式上，坚持低水平起步；在筹资渠道上，建立家庭缴费、集体扶持、政府补助的多方筹资机制。
1.城乡统一缴费制度。
重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时。充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异，全市实行统一的筹资标准，分为两个档次。一档筹资水平，2007年为50元／人／年，2008年为100元／人／年；二档筹资水平，2007年为160元／人年，2008年为200元／人／年。
城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次。一般来讲，第一档是为农民设计的新农合的缴费档次，但是，困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费；第二档是为城镇居民设计的缴费档次，但是。有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费，城乡居民打破身份界限，自由选择缴费档次。随着经济的发展，可适当调整筹资水平。各档次筹资水平减去政府的财政补贴之后，剩余部分为个人缴费。
2.城乡统一待遇制度。
(1)选择一档参保的，享受当地新型农村合作医疗规定的待遇，对参保人员按照每人每年不低于40元予以普遍补助。城镇困难居民(三类困难群体，即低保对象、重度残疾人、本人收入低于重庆市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上的老年人)，选择一档标准参保，政府增加的60元补助，可由城乡居民合作医疗保险管理中心记账，用于支付本人医疗费用的个人负担部分或用于建立补充医疗保险。
(2)选择二档参保的，具体的待遇支付办法由各试点区政府根据《指导意见》和《重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大试点工作的实施意见》自行制定。以重庆市江北区城乡合作医疗补偿标准为例：
重庆市各试点区在合作医疗的起付线、封顶线和报销比例上还略有不同，随着经济的增长，各区县都在不断地降低合作医疗的起付线、提高封顶线和报销比例，让参保的城乡居民在合作医疗保险制度中享受到更多的实惠。
(三)政府加大多层次财政补助的力度与城乡医疗救助制度的创新
1.对一般城镇居民的补助。2007年，政府每年按人均40元的标准进行补助，中央和市财政每年按20元标准进行补助。2008年，政府每年按人均80元的标准进行补助，中央财政按人均补助标准提
高到40元，市区财政每年按人均标准也相应提高到40元。
2.对困难城乡居民的补助。城乡居民合作医疗保险试点过程中，重庆市政府重点补助困难群体。农村困难居民参加一档城乡居民合作医疗保险或新型农村合作医疗，个人应缴纳的20元参保费用除五保对象由政府全额资助外，农村低保对象、在乡重点优抚对象由政府资助10元，个人缴纳10元。城市困难居民参加二档城乡居民合作医疗保险，个人应缴纳的120元参保费用由政府资助60元，个人缴纳60元；对城市困难居民自愿选择一档参保的，政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保，余下的50元补助资金由合作医疗保险管理中心记账。用于当年本人医疗费用的个人负担部分，个人缴纳10元。
3.对困难区县的补助。重庆市是一个城乡发展不平衡的城市，市政府将全市分为三个经济社会发展圈，主城区、普通区县、国家和市级贫困县。为此，市级财政对主城各区补助50％，一般区县(自治县)补助75％，国家和市级扶贫开发重点区县(自治县)补助90％，其余部分由区县(自治县)财政承担。
4.做好城乡居民合作医疗与城乡医疗救助的制度衔接。我国现有的城乡医疗制度存在以下几个方面不足。一是可及性不高。由于大病医疗机构救助设有门槛，且为事后救助，医院实行缴纳治疗费用后再报销的程序，困难群众往往因为垫付不起治疗费用而不敢就医，从而难以享受到医疗救助。二是公平性不强。起付线的设置，造成越是困难的群众越难以享受到医疗救助；按一定比例给予救助，使越是困难的群众因自付医疗费用少而得到的救助数额也少。三是程序较繁琐。医疗救助审批程序设置较多。困难群众难以及时受助。四是效果没有预期明显。由于制度设计救助范围较窄，救助方式单一，救助门槛较高，救助水平较低，救助制度的作用难以发挥。要切实解决农村困难群众看病难、看病贵的问题，必须把合作医疗和农村医疗救助衔接起来，让困难农民看病既便宜又方便。
2005年9月，重庆市渝北区政府根据《重庆市农村困难群众重大疾病医疗救助试行办法》的文件精神，结合渝北实际，研究制发了《重庆市渝北区城市医疗救助试行办法》。本着“救急、救难、公平、简便”的原则，简化救助程序，积极探索医疗救助制度与农村合作医疗制度的有机结合，使医疗救助简便易行，公平实用，让困难群众患病后能够及时得到治疗，增强医疗救助的可及性，提高救助资金的使用效益，充分发挥医疗救助制度应有的作用。
渝北区有效整合两种制度的做法包括如下几个方面。(1)政府每年拿出一定的资金，按每年10－20元的个人缴费标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助，保证他们能够顺利参加城乡居民合作医疗制度。(2)对困难农民以及80周岁以上的老人，每人每年发给300元的日常医疗救助金，提高其家庭账户总金额，解决其日常门诊医疗费用。(3)对需要住院的困难农民，该区实行大病医疗的及时救助，取消住院费用的起付线。住院费用在1000元以内的。按城乡居民合作医疗制度规定报销后，患者自付部分由民政部门给予全额救助。从这个意义上来说，困难农民看病不用出一分钱。(4)费用在1000元以上的部分，按合作医疗规定报销后，由民政部门对患者自付部分给予60％的救助，但最高救助总额不超过3000元。(5)渝北将合作医疗定点医疗服务的区级医疗机构、街道医院、镇卫生院和村卫生所，全部纳入农村医疗救助服务单位，搭建起了医疗服务网络。在这些服务网络建立了农村困难群众医疗救助管理系统。现在，只要受助群众生病住院，报上卡号，医疗救助管理系统将自动启动，医疗费用自动生成为合作医疗报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额三个部分。出院时，受助者只需交纳自付部分。
“渝北模式”的特点，就是变事后救助为事前救助，解除救助对象的后顾之忧，使困难群众得病后能得到及时、快捷、方便的治疗，真正缓解困难群众看病贵、看病难的问题。渝北区成功地进行了合作医疗与民政医疗救助的无缝衔接。为此，渝北区获得了“全国医疗救助工作实施方案”评审会最高荣誉奖――特别贡献奖。目前，“渝北模式”正在全市推广。
(四)城乡居民基本医疗保险管理体制的建设
1.组织机构。重庆市城乡居民合作医疗保险试点工作采用的是三级管理模式。(1)建立领导小组。市政府成立了由市政府分管领导任组长，劳动保障、卫生、财政、民政、发展改革、教育、药品监管、审计、农业、农办、扶贫、宣传、残联等部门为成员单位的“重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组”，对全市城乡居民合作医疗保险工作进行组织领导。领导小组办公室设在市劳动保障局，负责全市试点工作的具体日常事务，主要日常事务由市劳动保障局医疗保险处组织人员开展。各试点地区要成立相应的组织领导机构，形成自上而下的工作体系。各试点区县成立相应的组织领导机构，形成自上而下的工作体系。(2)成立经办机构。各试点区成立“城乡居民合作医疗保险管理中心”，直属当地政府管理，配备相应的工作人员，负责本行政区域内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作。(3)社区、街道(或乡镇)配备专兼职人员，负责本辖区城乡居民合作医疗保险的组织宣传、参保登记、身份审核等前台工作。经办机构所需的人员编制、办公场地由各区县(自治县)解决，开展工作所需经费，按实际参保人员每人每年1元的标准纳入财政预算安排，市和区县(自治县)两级财政各承担50％，街道(乡镇)社区负责本辖区城乡居民合作医疗保险的组织宣传、参保登记、身份审核。
2.管理体制。重庆市《指导意见》从工作领导小组及办公室、经办机构的搭建都有较为明确的规定，但不少区县在具体实施过程中，执行市里的决策不坚决，导致整个试点工作进展较为迟缓。在重庆市，城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。目前，26个试点区存在着四种管理模式。第一，由区县政府直管的经办机构有6个区县。第二，由区县劳动和社会保障部门主管的经办机构4个。第三，由区县卫生部门主管的经办机构5个。第四，城镇居民归劳动保障部门管理、农村居民归卫生部门管理有9个区县。不统一的管理模式给市级领导小组办公室贯彻来自国务院和市政府的指令以及办公室日常沟通协调、收集报表等工作带来极大困难，基层经办机构忙于应付两个主管机构的基金报表和各项管理任务，不仅增加了基层经办机构的工作量，也增加了制度运行的行政成本，造成了资源的重复浪费。这种不统一的管理模式妨碍了城乡居民合作医疗保险的推进，已经成为目前开展居民医保试点工作的最大障碍。
三、重庆市实践的总结与讨论
(一)建立城乡一体的医疗保障制度的意义
1.从制度设计上维护社会公平。第一，“一个平台”的安排打破了城镇、农村户籍的限制，使得城乡
居民在同一个平台上共享一个“城乡居民合作医疗保险制度”，从制度设计上消除了城镇和农村的“二元”差异，促进了社会公平。第二，“两个标准”的设计关照了城乡居民不同群体在经济收入、医疗消费上的差异，使得城乡居民可以根据自己的情况酌情作出选择，同时也满足了城乡流动人口对医疗保障制度的需求。第三，在医疗费用报销待遇上，只有档次的差异，没有城乡居民之间的差异，从制度上克服了农民报销比例少，城镇居民报销比例多的问题。第四，加大了政府对社会弱势群体医疗保障的责任。重庆市是一个城乡二元结构突出的城市，在主城区也存在着居民收入差距的问题。重庆市政府对城镇和农村的困难居民、低保户和低收入老年人等都给予了政策上的倾斜和医疗救助。
2.有效地整合了资源，降低了制度的运行成本。重庆市城乡居民合作医疗制度的建立，有效总结和吸取了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗所取得的经验，有效利用了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的网络信息平台。劳动保障部门建立起来的各级社会保障平台和卫生部门建立起来的各级卫生服务机构，有效整合了城镇职工基本医疗保险管理机构和新农合管理机构的行政资源，建立了具有重庆特色的城乡居民合作医疗保险管理体制和运行机制，提高了管理效率，避免了资源浪费，节约了制度的运行成本，为统筹城乡医疗保障体系的建立探索出了一条新路子。
3.有效地缓解了城乡居民“看病贵、看病难”的问题，推动了基层医疗卫生事业的发展。通过以大病统筹为主、兼顾门诊的合作医疗政策设计，一部分得大病的城乡居民享受到了合作医疗制度带来的实惠，看病就医率有所上升，群众医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。同时，城乡居民合作医疗保险通过报销待遇等制度设计。既引导了群众合理就医，又促使了各级医疗机构正确行使服务职能。在加强社区卫生服务建设上，既缓解了居民“看病难、看病贵”的问题，也促进了基层卫生事业的良性发展，给卫生体制改革和药品流通体制改革带来了生机与活力。
(二)存在的主要问题与对策
关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
关键词：乌鲁木齐 医疗保障体系
一、乌鲁木齐市医疗保障体系现状
1.基本医疗保险覆盖情况
目前乌鲁木齐市医疗保障体系主要有城镇职工医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农牧区合作医疗保险（以下简称新农合）三种保险制度，并包括城镇灵活就业基本医疗保险、大额医疗救助补充保险、城乡医疗救助等内容。涵盖人群包括城镇居民、职工、农牧民、关闭破产企业退休人员、困难企业职工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、在校大学生等。2012年初，参保（合）人数达到177.74万人，其中，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人数分别达到96万人、58万人，参保率达95%以上；参加新农合的人数达到23.74万人，参合率为99.2%。
2.基本医疗保障现有水平
2012年初城镇居民医保筹资标准己达到372元，各级财政对城镇居民医保筹资标准达到每人每年150元，新农合筹资标准己达到252元，各级财政对新农合筹资标准达到每人每年222元。享受城市最低生活保障人员，个人每年缴费已达75元，各级财政补助已达297元；持有《中华人民共和国残疾人证》的，个人每年缴费提高至75 元，各级财政补助提高至297元；男年满60周岁、女年满55周岁以上家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，个人每年缴费达75元，各级财政补助达297元。
同时，学龄前儿童、中小学生、大中专学生（含研究生）筹资标准已达262元，其中：学龄前儿童、中小学生、大中专学生（含研究生），每人每年缴费已达40元，各级财政补助已达222元；低保家庭中的学龄前儿童、中小学生、大中专学生（含研究生），个人每年缴费已达20元，各级财政补助已达242元； 持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾学生（含特教学生）、学龄前儿童、大中专学生（含研究生），每人每年缴费已达20元，各级财政补助已达 242 元。
乌市通过出台实施《乌鲁木齐市基本医疗保障关系转移接续办法》，已参加城镇居民医保或新农合的人员，需要转入城镇职工医保的，其原参保年限可按每二年折算一年的城镇职工医保实际缴费年限计算。转入城镇职工医保后，以灵活就业人员方式缴费的，根据折算的年限计算等待期。这保证了跨地区流动人员的保险关系能实现转移接续；出台实施《关于乌鲁木齐市基本医疗保险实行部分单病种限额结算的通知》，对14种疾病实行单病种限额结算，产生的医疗费用，由定点医疗机构单独申报，据实结算。单病种限额以内的医疗费用，按医疗保险规定支付，超过限额标准以上部分由医疗机构负担。这在一定程度上控制了医疗费用的虚涨。
3.基本医疗保障基金管理情况
基本医疗保障基金采取以收定支、收支平衡的原则，纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算，并接受财政和审计部门的监督检查。2010年乌鲁木齐市镇职工基本医疗保险基金收入15.62亿元，支出13.47亿元，其中统筹基金收入10.37亿元，支出9.06亿元；大额医疗救助金收入1.05亿元，支出1.7亿元；城镇居民基本医疗保险统筹基金收入6823万元，支出6156万元；新农合基金收入4254万元，支出4505万元，除城镇职工医保和城镇居民医保基金略有盈余外，新农合基金基本保持平衡。同时，新农合对医疗费用的支付方式进行了改革，在原来单纯项目付费的基础上，推行了总额预付、病种付费及次均住院费用控制的综合付费方式。对全市乡村两级定点医疗机构的门诊费用实行总额预付；在乡、县、县以上定点医疗机构确定了12个病种，实行病种付费；在所有定点医疗机构开展住院次均费用控制的付费方式。
4.城乡医疗救助情况
近年来，乌鲁木齐市以规范管理、建章立制为重点，逐步完善城乡医疗救助体系。资助城乡特困群体参保参合，推行一站式救助模式，在定点济困医疗机构一个窗口看完病以后，需要居民医保和新农合报销的以及需要民政救助的一站式解决完成，城乡特困群体可以享受双重医疗保障待遇。乌鲁木齐市通过不断改进医疗救助办法，取消住院起付线规定，扩大用药及诊疗目录范围，简化救助手续，已初步建立起资助困难群体参保参合、日常医疗救助、大病医疗救助、临时医疗救助、慈善医疗救助“五位一体”的医疗救助体系，提高了困难群体医疗服务的可及性和公平性。2009年至2011年底，全市累计救助城乡医疗救助对象12.18万 人次，累计支出医疗救助资金 4029.25万元 （其中：2009年城乡救助3.02万人次，支出救助资金563.88万元；2010年城乡救助4.65万人次，支出救助资金1202.23万元；2011年城乡救助4.51万人次，支出救助资金2263.14万元）。
农村中的特困群众个人上缴参合资金由医疗救助资金垫付，农村特困群体因疾病所发生的医疗费用，先按新农合相关政策报销，剩余部分的费用按70%的比例由医疗救助资金支付，五保户、优服对象可以享受全额救助。
2010年1月1日至2011年10月31日乌鲁木齐市共为城乡低保人员门诊诊疗56082人次，门诊优惠金额249.9万元，住院计11993人次，住院及门诊优惠金额2606.26万元。
二、乌鲁木齐市医疗保障体系健康发展存在的问题
第一，城镇职工医疗保障基金数量，新农合筹资水平有待提高，同时，城乡特困群体重大疾病救治标准需要提高，与特困群体日益增长的健康需求有一定的差距。
第二，城乡医疗救助体系不够完善，基层医疗单位各项专项公共卫生补助经费落实不到位，影响基层医疗卫生机构正常运转。
第三，群众对医保知晓率、满意率还不高，宣传工作有待加强。
第四，部分单位对医保工作重视不够，措施不力，对医保存在畏难情绪，对存在的深层次问题研究解决不够。
第五，基层医疗卫生单位职能转变不到位，公共卫生人员缺乏，基本公共卫生服务质量不高，基层医疗卫生机构标准化建设完成后卫生专业技术人员、管理人员缺乏的问题比较突出。
第六，乌鲁木齐市卫生资源总体人均拥有量高，但分布不平衡，结构不合理。自治区、大学院校、军队、市、兵团、企业属大医院云集，人力、床位、设备等卫生资源集中在大医院，大病和疑难危重病人集中，次均门诊费用和住院费用居高不下，医药费用难以得到有效降低。
第七，由于多方面的原因，乌鲁木齐市目前还没有建立专门的城乡医疗救助“一站式”服务信息化管理系统，救助的程序还不够简便快捷，与城乡特困群体“一站式”服务的需求还存在一定的差距。
三、加快乌鲁木齐市医疗保障体系健康发展的建议
1.提高城镇居民医保和新农合的筹资水平，逐步提高最高支付限额
为满足乌鲁木齐市医改实施方案确定的医疗保障水平，通过增加财政补助和提高缴费比例的方式提高城镇居民医保和新农合的筹资水平。应对基金的增加数量根据工作目标的要求进行仔细测算，保证城镇居民医保统筹基金和新农合统筹基金在规定的当年结余率和累计结余率的前提下，满足医改实施方案确定的各项工作指标，确保新农合政策范围内统筹基金最高支付限额达到农民人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。同时增加门诊大病病种，提高门诊大病统筹支付比例。
2.整合社会医保资源，做大医保基金规模
保险基金运作受大数定律支配，即保险基金规模越大，基金运作越稳健。因此，建议整合社会各类医疗保险资源，成立统一的医保基金。探索将城镇医疗保险基金、商业医疗保险（基本医疗保险部分）以及农牧区合作医疗保险基金进行整合，进一步扩大城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗覆盖范围。至于城镇医保缴费率与农村不一致的问题，建议对农村医保实行低缴费，而这也体现当前工业反哺农业、城市支持农村的时代要求。
同时，为提高基本医疗保障管理和基金水平，建议：第一，推进按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，选择临床路径明确的疾病开展疾病限额结算，实行单病种限额的病种，由定点机构单独申报，据实结算。单病种限额以内的医疗费用，按医疗保险规定支付，超过限额以上部分由医疗机构负担。第二，切实加强医疗服务监管，探索建立新的医疗服务价格和成本控制机制。第三，积极做好城镇职工医保、城镇居民医保和新农合相关政策等方面的衔接工作。第四，积极探索开展新农合加补充医疗保险试点工作。
3.完善乌鲁木齐市的城乡救助体系
（1）发动社会力量，提高慈善捐助比例。发动全社会的力量，提高社会慈善捐助在救助资金中所占比例，建议适当提高救助金额，要求各类医疗机构对城乡困难居民实行医疗费减免政策，给困难群众带来实惠和便利。由政府牵头，组织各医药零售企业建成低价供药网络，有效地破解困难居民的用药难题，形成政府主导、部门协同、社会参与的原则，汇聚整合各方医疗救助资源，积极构筑系统整合、综合推进、机制创新的工作格局。
（2）简化救助程序，规范医疗救助管理。积极推进定点济困医疗机构“一站式”即时结算服务管理模式。建立居民医疗救助管理系统，实现居民医保、新农合信息与救助信息的无缝对接和充分共享，使民政部门可以适时掌握救助对象就医情况，监控医疗机构实施治疗情况，分析和监测医疗救助资金使用情况。
（3）完善城乡医疗救治政策。最大限度减轻特困群体医疗费用负担问题。进一步完善城市医疗救治政策，出台重大疾病救治方案，将针对城乡特困群体中患白血病、艾滋病、尿毒症、恶性肿瘤、精神病、各类癌症人员，应由个人自付医疗费用高、家庭难以承担、影响家庭基本生活的，提高救治标准，最大限度减轻特困群体医疗费用负担问题。
参考文献
[1]冯济龙.关于完善我国城镇医疗保障制度的几点思考[J].理论界，2010 （7）
关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l 000～2 200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2 200—7 000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医
疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保
险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
【关键词】
医疗保障体系;药品供应;医患关系我国医疗保障体系不够完善,尚不能完全满足我国全体国民的需要。
1 医疗保障覆盖的范围面小,人均分布不均衡
1.1 我国地域辽阔,是一个有着13亿人口的超级大国,但医疗保障的面却很狭窄。截至2005年底全国城镇医疗保险参保人数13709万,农村参加合作医疗的农民17900万,医疗保障覆盖面太小,仍然有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障[1]。这对有着十几亿人口的国家来说,简直是杯水车薪。而现行的农村医保主要采用自愿参加的原则,事实上只有农村中生活水平相当的群体才能参加。而最贫困的农村居民,却因为缺乏经济来源而无法参加医保。使得大量的农民缺少医疗保障,他们的健康权缺乏制度保障,国家的医疗保障制度运作过程中无法充分体现公平性,广大农村缺医少药、因药致贫、因病返贫的现象还时有发生。
1.2 各地方经济发展又极不平衡,特别是东西部。社会经济发展的非均衡性,使得城乡之间、地区之间、行业之间人均收入和实际支付能力差距很大。如2000年,农民人均卫生总费用为188.6元,城市居民人均总费用则为710.2元,前者仅为后者的1/4[2]。使得经济发展水平已成为制约扩大医疗保障覆盖范围的关键因素之一。
1.3 城市和农村保障存在着不合理的差距 受历史余留下来的城乡二元化格局影响,使城市和农村保障存在着不合理的差距,医疗保障的覆盖率明显不同。见表1。
从以上可以看出城市随着居民收入的增加,医疗保障覆盖率明显上升,而农村各个水平都比较均衡。但总体上城市的覆盖率都比农村高,特别是城市高收入的要比农村低收入的高4倍多。这主要是城乡的二元化格局,城镇实行的是高就业、高补贴的社会保障制度,即有了城市户口和稳定的工作,就可享受社会医疗保障。而农村实行的是国家救济和群众互助为主体的社会保障制度,从而使医疗保障水平低于城市。
1.4 日益增长的医疗需求和医疗资源的浪费之间的矛盾。
1.4.1 随着人们生活水平的提高和物质文化的需求,越来越多的人对医疗的要求也越来越高。他们已经不局限于有病才去看医生的传统观念,追求的是提前的预防和保健。他们使得有时本不需要的资源得到的浪费。而占大多数的贫困人却支付不起这高额的费用,使得他们有病也没钱去看。从而使贫富的差距又进一步拉大。
1.4.2 而作为医院财富创造者的医生,为获得更大的利润,出现滥开药、滥开检查单和药价虚高等现象大大加剧患者的负担。而导致医院的滥开药、滥检查和药价虚高的主要原因则又是有一种一直未能被人们所重视的医保和医疗运作机制,特别是一些药商直接与医生联系,通过医生多开药可多拿回扣等途径,从而进一步加剧的老百姓看病贵、看病难、看不起病的矛盾。
2 医疗保障体系中的药品供应
2.1 当前药品供应的现状 药品的生产和流通领域存在着严重问题,普遍存在的现象致使药品虚高定价,严重影响了消费者的利益。现在有很多的制药厂家直接与医院挂钩,表面上实行的是竞标制,其实有好多都是谁给的回扣多就给谁。另一种情况是,推销商直接与科室医生联系,通过开多少药可以拿多少回扣的原则,间接鼓励医生多开药。使老百姓一有病到医院看下,少则几百多则几千,从而使他们有病也不敢去医院看,医院成为富人的地方。医院“以药养医”的补偿机制,药品生产和流通体制的弊端,对基本医疗保障制度顺利运转形成了严重的冲击。新医改方案也提到以后医院不直接接触药品,而是通过卫生局作为中介。随可省去医院与药商的接触,但新矛盾也一定会随之出现。
2.2 为解决存在问题,政府要加强药品供应体系的建设,完善药品市场竞争机制,解决城乡居民的购药价格问题。
2.2.1 药品价格一直是普通老百姓最关心的焦点、热点问题,其能不能很好的解决,是关系到人民群众切身利益的事。其主要由市场决定,受当地经济发展水平、药品供应状况、市场竞争程度等多种因素制约。因此政府应该加大对药品的审批力度、加强对药品竞争市场的监督,建立健全药品安全监管网络。从而确保人民群众的身体健康和生命安全。
2.2.2 加强药品市场宏观调控,进行积极引导,保证有足够多的企业进入药品市场,让它们进行公平竞争。要加强对药品企业数量、布局、质量等方面的宏观调控,避免药品供应企业布局“一窝蜂”现象,尤其要鼓励和引导那些实力雄厚、经营规范、规模较大的企业向边远、贫困的乡村纵深连锁,保障农村地区的药品供应[4]。
3 医疗保障体系中的药品供应和医患关系
3.1 医患关系的现状 医患关系是指医生、护士、医技人员以及管理人员与患者以及有关的家属、监护人、单位组织等群体之间的关系[5]。现在有很多医患之间缺乏信任、沟通不够,是造成医患矛盾的重要原因。临床医疗工作的部分医务人员有时不能设身处地替患者着想,有时较多地考虑医疗机构和自身的利益,这样使患者对医务工作者产生不信任。同时有些患者及家属对医务人员也缺乏理解,对某些疾病的治疗效果急于求成,达不到要求时,就会对医务人员产生怀疑和不信任,不能积极配合整个治疗过程,因此就会产生许多矛盾;有了矛盾,医患之间又缺乏沟通,从而使矛盾进一步激化,最后导致医患关系的不和谐。医务工作者是人,而不是“全能的神”,不是任何病都能治好,有时是患者及家属的期望值过高,即使医生尽心尽力去救治每一个患者,但仍会有一些患者由于种种原因而达不到满意的治疗效果,有的甚至死亡,再说,有时一个疾病的误诊、疗效差,不单纯是医生的技术水平问题同时还涉及临床思维方法、知识广度、当时的客观条件等等,就患者而言,误诊、疗效差除了疾病本身的复杂性外,还与求医者当时的心态。以上只是影响医患关系的一个方面,更重要的是医疗运行体制余留下来的弊端,只有正确处理好才能使医患关系变得和谐。
3.2 医患关系不和谐的最主要矛盾―“以药养医”,这同时也是医改的重中之重。今年政府工作报告指出:建立国家基本药物制度和药品供应保障体系,保证群众基本用药和用药安全,控制药品价格上涨。陈竺部长在介绍新医改方案时也多次强调,公立医院将逐步取消“以药补医”机制,切断医院运行与药品销售的利益联系,从而降低药品价格[6]。可见国家也逐渐认识到现行医疗体制下医患关系不和谐的原因之所在。只要抓住这个主要矛盾才能使问题较好得到解决。
4 对医疗保障体系的药品供应和医患关系问题提出的举措
4.1 转变医疗运行机制,确实加大政府的监管力度 现行医疗运行机制的弊端已经渐渐暴露出来,其中老百姓看病贵、看病难、看不起病便是其高度体现,如果政府不采取相应措施将会使该问题成为阻碍国家经济发展和社会稳定的关键因素。新医改便是在这样一个条件下孕育而生了,体现政府一切为人民服务的思想。但接下来任务更加艰巨,政府应该好好把关,严厉打击非法药品促销,保障人民群众根本利益。使人民不会再因看病贵、看病难、看不起病而烦恼。
4.2 逐步完善社会医疗保障制度举措 要想让中国人都能有钱看病,看得上病、看得起病,都能享受更好的生命健康,就必须逐步完善国家社会保障制度,构建全民医保,发挥政府有效的作用。随着社会主义市场经济体制的确立,在社会主义国家的宏观调控下市场机制在资源配置中起主导作用。但医院由于其特殊性,决定了我国医疗市场必然走政府主导与引入市场体制相结合的模式,政府为其提供一个公平和效率的环境,让它们进行公平竞争。我国经济发展极度不平衡,各地经济发展水平有着明显差异,社会的各个群体收入不同,经济能力不同,如果没有中央财政支持,覆盖全民的医保是无法实现的。所以政府在监管同时,应该加大对医疗体系的投入,使医疗保障覆盖面更加广。
4.3 加大医疗救助力度,解决贫困人口的医疗保障问题 医疗保障制度的目标是利用最少资源为最多数人口提供健康保障,不能仅仅使部分健康的人群更健康,而首先应当使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障,这样才符合社会福利最大化原则[7]。但是好多边远地区的贫困农民连温饱问题有时都顾不上了,哪有钱在去看病请医。政府应该对这些群体加大救助力度,只有把失业、下岗及其他贫困人员安置好,才能保障我国社会主义事业蓬勃发展,才能更好地维护社会稳定,人民才能从根本上感受到中国特色社会主义的温暖。
4.4 医保、医疗、医药“三改联动”,创造医疗保障制度实施的良好环境 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分,只有三个方面协调运作,才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务,维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系,决定了三项改革必须联动,齐头并进[8]。政府要通过采取适当措施转变陈旧“以药养医”的模式,严格把握药品生产和流通环节,防止出现滥开药、滥开检查单和药价虚高等现象。从而用最少的资源满足我国最大全体广大人民群众的要求。
4.5 可建立多层次服务机制,分层次满足公民医疗服务需要 可将医疗分为基本医疗服务和非基本医疗服务。对于基本医疗,以政府投入为主,针对大部分常见病、多发病,为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务,从而满足全体公民的基本健康需要。对于非基本医疗服务包以外的医疗卫生需求,则由居民自己承担费用。做到使国家有限资源更加合理、有序得到配置,从而保障最广大人民群众的根本利益。
4.6 可通过吸收爱心人士捐赠,发行健康福利彩票等方式,来弥补资金短缺问题 许多海外华侨爱国人士发达不忘祖国,非常愿意为经济困难的人提供帮助。同时政府也要严格监督,防止慈善基金落入个人腰包。有资金做保障,医院医院可以给患者开辟“绿色通道”,为不享受国家医疗保障,又经济困难的患者,提供医疗条件。也可以借鉴福彩发行,发行健康福利彩票,建立我国的健康福利公益金,为尚无制度保障的公民,经济有困难的患者,提供生命保障。
参 考 文 献
[1] 李健.完善社会医疗保障制度,为医患关系的和谐提供制度保障.中国医学伦理学,2007,112(02):32-34.
[2] 高洁芬.我国医疗保障制度改革面临的主要困难及对策.卫生经济研究,2005,(03):20-21.
[3] 房莉杰.我国城乡人口医疗保障研究.人口学刊,2007,162(2):48-53.
[4] 杨爱民,张新辉.切实加强药品供应保障体系建设.齐鲁药事,2008,(01):10-11.
[5] 李倩.完善医疗保障体系构建和谐医患关系.中华现代医学与临床,2007,6(06):77.
[6] 张超.医改大厦已经破土动工.中国卫生产业,2008,(04):30-33.
关键词：城乡一体 医保制度
Abstract: the establishment covers all the residents of urban and rural social medical insurance system, is to perfect the medical security system, and realize the multi-form necessary measure. At present, there are generally all urban and rural division, the division of the counties phenomenon, caused the medical insurance policy of fragmentation, affecting the ginseng protect personnel interests.
Key words: an urban and rural medical insurance system
中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：
医疗保险制度是促进医疗卫生体制改革的重要内容之一,是缓解“看病难、看病贵”现象，实现“病有所医”的必要前提。实现医疗保障城乡一体化已成为当前加快推进基本医疗保障制度建设的紧迫任务。目前我们的基本医疗保障制度主要是由“三基本一救助”组成，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，现已初步形成新时期覆盖全民、适度保障、平稳运行的医疗保障体系。
一、关于城乡一体化建设的思考
现有医疗保障建设的城乡不平衡根源于现阶段客观存在的城乡差别。这种差别的形成有着各种原因，它将随着城乡统筹水平的提高、社会生产力的发展以及城乡观念更新等因素而不断趋同并最终弥合。
1、实施医保城乡一体化是城乡一体化的重要课题。作为社会保障的重要支柱和新医改的基本内容，基本医疗保险面临着加快推进城乡一体化的紧迫任务。
群众的意愿。群众的健康已成为群众的基本需求，但是不同的人对医保有着不同的承受能力和需求，必须充分考虑群众日益增长的医疗需求。在结合城乡医保的基础上，设置不同的保障层次和水平，可以更好地满足群众不同的医疗保障需求。
和谐的要求。医疗保险是社会的减震器和安全阀。医改的目的是让全体人员普惠，让弱势人群受益。减少“因病致贫、因病返贫”的现象。只有在城乡一体化的情况下，才能使改革发展的成果为人民所共享，实现真正意义上的社会和谐。
2、实施医保城乡一体化需关注的几个基本条件。实现医保城乡一体化，必须做好以下几个方面的工作：
资金配套上，要在低水平与可负担的情况下，合理确定筹资标准和补助水平。医保基金的筹资必须遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的基本原则。城镇职工医保，一般都采取了单位或集体缴纳大头的形式，减轻个人负担。因此，对非职工居民、农民的保障也应采取政策适当补助的方式。
信息对称上，要在考虑可行性与便利性的前提下，充分保证参保人员的就医选择权。就医选择权是保证病人获得基本医疗待遇，实现病有所医的重要方面。因此要通过科学规划、合理布局，设立定点医疗机构，有利于引导就医，实行逐级治疗，减少医疗浪费行为。
技术支持上，要在信息化和数字化基础上，提高数据管理水平。实现信息化管理，建立参保人员数据库，加强基金收支管理是提高效率、减少差错的必然要求。而建立三项保险信息系统的数据接口、实施对接是今后发展的基本要求。
系统配合上，要在兼顾公益和效益的要求下，更好地发挥定点医疗机构积极性。随着医保制度的完善，定点医疗机构要发挥纽带作用，提高服务水平。
二、发展医保城乡一体化建设的要求
推进医保一体化建设，必须坚持实事求是，因地制宜的原则，既要认识到统筹城乡发展，是大势所趋，同时又要正视城乡差异。推进实现城乡一体化的目标，要解决以下三个问题:
1、要避免“都不保”，摸清底数，建立动态数据系统是前提。依托基层工作平台，共建城乡人员信息平台，实现人口信息的科学统计、
2、要实现“有所保”，狠抓扩面，推进制度整体覆盖是关键。要坚持从统筹发展的高度，整体设计架构医疗保险机制，设立不同层次的制度体系，提高城乡居民的参保选择权，提高和巩固三项保险覆盖人数。
3、要解决“不断保”，加强衔接，制订有效接转办法是保证。逐步打破职业界限、城乡界限、身份界限，研究参保人员在职工医保、居民医保与新农合等基本保险制度之间的接转办法，实现制度无缝隙，待遇有衔接。
三、实现医保城乡一体化建设的途径
推进医保一体化建设，要认真考虑医保体系建设中需面对的关键性问题，只有把这些问题稳妥地处理好，一体化进程才能水到渠成。
首先，在政策层面，实现“四个整合”确保公平。
1、整合保障范围。要建立统一的大病补偿方法，严格住院标准，对住院患者进行补助。
2、整合投资水平。根据城乡现状，合理设置。在坚持政府补助的前提下，综合考虑收入水平、医疗保健支出水平等因素，确定筹资水平。
3、整合报销比例。在统筹区范围内的定点医疗机构就诊应完全按同一比例报销。起付线按不同等级医院设置。
4、整合目录范围。建议三项保险实行同一的目录管理，将目录范围内的项目纳入计算机管理系统，方便定点机构对照执行。
其次，在管理层面，要完善“两个平台”夯实基础建设。
1、加强经办平台建设。实现管办分离。目前有经办机构没有与医疗机构脱钩，不符合社会化经办管理的要求，可以通过加大基础投入，按照分级负担的原则，由相应财政负担建立和健全财政保障机制。完善信息建设，利用金保工程上线的契机，使医疗保险信息系统具备开放性和兼容性，实现数据管理一体化。
2、加强卫生体系建设。卫生服务机构是开展医疗健康服务的机构，是医保城乡一体化的重要载体。加快定点步伐，配合卫生服务网络建设步伐，完善定点管理办法，将符合条件的医疗机构纳入定点。并引入竞争机制，建立定点医疗机构的准入和退出制度，允许参保人员自由选择医院，促进医疗机构之间有序竞争。
最后，在政府层面，要通过“三步走”实现城乡统筹。
开展公共服务，完善社会管理是现代服务型政府的重要职能。政府需加大力度，依靠行政推动力量加快基本医疗保险体系建设步伐。
1、推动扩面参保进度。依靠行政舆论导向作用，形成人人支持、积极参与的氛围，让广大群众了解参加医疗保险的方法和好处。建立缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制，调动群众连续参保、长期参保的积极性。同时要考虑到困难群体的支付能力，对这些人群参保缴费加大财政补助力度。
2、加快提升统筹层次。社会医疗保险的基本原理就是大数法则，在全县范围内进行统筹有利于提高共济水平，增强抗风险能力。当参保人群达到基本覆盖后，在政策、基金管理、管理服务体系逐渐统一的基础上，可实现市级统筹。
购物车(0)
