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【摘要】人工髋关节置换术可以解除关节疼痛，恢复骨关节一定的活动度，使大多数股骨颈骨折、股骨头坏死患者从病痛中解脱出来，重新站起来行走。手术后的康复训练不仅可以帮助患者早期恢复关节功能，提高术后疗效，而且可以减少和预防各种并发症，提高患者的生活质量。
【关键词】人工髋关节置换术 康复 护理
2009-2011年，我院共行人工髋关节置换术22例，现将康复护理报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 2009-2011年我科共行人工髋关节置换术22例，男13例，女9例，年龄45-80岁，平均年龄59岁。其中股骨颈骨折18例，股骨头无菌坏死4例。所用假体中进口假体15例，国产假体7例，骨水泥固定假体17例，生物性固定假体5例。所用患者术后均及时行康复功能训练及护理。
1.2康复训练方法
1.2.1术后第1天即指导进行足趾及踝关节充分活动，并进行股四头肌等长收缩训练：踝关节背伸，绷紧腿部肌肉10s后放松，再绷紧-放松，依此循环。定时按摩下肢肌肉，以促进血液循环，预防肌肉萎缩以及深静脉血栓形成。
1.2.2术后3-5天开始做CPM运动。一般从20-30°开始，2次/d，1-2h/次，以后增加5-10°/d。术后2周达到屈髋90°。除CPM运动外，指导患者进行患肢直腿抬高训练，要求足跟离床20cm，在空中停顿5-10s再放下，如此反复。30-50下/次，3-4次/d。
1.2.3如假体为骨水泥固定，术后第3天即协助下床，在床边站立；如为生物性固定，术后5-7d协助患者在不负重的情况下，扶双拐练习站立，屈曲髋关节
1.2.4术后1周可扶拐行走，行走时患肢始终保持外展30°，指导家属在旁守护以防意外。先用双拐，再用单拐。3个月后弃拐自由行走。
1.3结果 本组22例患者术后3-6个月复查，生活自理完全独立15例；生活自理大部分独立6例，部分依赖1例。均无关节感染、脱位、下肢静脉栓塞等并发症发生。
2 护理
2.1一般护理
2.1.1术后密切观察生命体征与伤口出血 全髋关节置换手术创伤较大、术程长，易引起出血。术后应予心电监护仪检测血压、心率、呼吸等变化；观察伤口敷料以及伤口引流液量的变化。
2.1.2保持正确 患肢应保持外展15°中立位，避免髋关节屈曲内收内旋，以免造成脱位。可在双大腿之间放置软枕或三角海绵，以防内收；穿丁字鞋或行皮牵引。
2.1.3预防感染 术前应注意休息，预防感冒、尿路感染等感染病灶；术前30min应用抗生素；术中严格无菌操作，术后合理使用抗生素；加强营养，给予高蛋白、高维生素、高钙、易消化食物；加强基础护理，预防压疮、肺部感染等发生。
2.1.4 心理指导 术后患者常担心切口裂开、出血、关节脱位、疼痛而不敢活动。护士应主动与患者沟通，反复强调早期功能锻炼的重要性，帮助患者克服恐惧心理，使其积极配合康复训练。
2.2出院康复指导 患者出院前应指导其正确更衣方法（如穿裤时先患侧后健侧）；在术后3个月内避免患侧卧位，并保持患肢外展15-30°，术后6个月避免两叉，不能坐低凳和马桶或下蹲，不能坐位前倾取物，骑自行车时座位不能太低，避免过度屈髋；持续坐位不能>1h，需经常走动、登高负重，术后6-8周避免性生活，定期复查。复查时间一般为：第1次术后1-2个月，第2次术后4个月，第3次为术后1年。
[关键词] 胫骨平台骨折； 运动康复
[中图分类号] R493 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-081-01
胫骨平台骨折是骨伤科常见的关节内骨折，严重者常合并半月板、韧带、排总神经损伤，导致关节失稳、疼痛和功能障碍，严重影响患者的生活质量。虽经手术复位和固定，但在康复过程中每一个环节处理不当，都可影响疗效，早期正确的功能锻炼是直接影响膝关节功能恢复的重要因素。选自2005年8月～2010年8月随访185例手术治疗胫骨平台骨折患者膝关节功能恢复的康复治疗疗效分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组185例，男122例，女63例；年龄13～68岁，平均43岁。入选标准：根据Hohl分类法，均为移位骨折，且平台压缩在2mm以上，劈裂骨折分离在5mm以上。根据Schatzker分类I型12例，Ⅱ型34例，Ⅲ型30例，Ⅳ型41例，Ⅴ型25例，Ⅵ型43例。其中右侧79例，左侧106例；排除标准：合并其他膝关节周围损伤：其中侧副韧带损伤7例，前交叉韧带损伤7例，半月板损伤8例，血管损伤2例。均采用持续硬膜外麻醉，在年龄、性别、病种等方面差异无统计学意义。二组基数一致，具有可比性。
1.2 手术方法 所有患者均在1周内采用切开复位内固定手术治疗。术前经X线片、CT三维重建检查，对关节面塌陷的形状和程度进行充分评估。根据胫骨内、外侧塌陷分别采取内外侧弧形切口，充分暴露骨折部位，注意避免关节软骨及其下的骨质分离。对压缩明显的骨折取同侧髂骨行)期植骨，将关节面连同其下的骨质撬起，使关节面平整，将髂骨板填充在撬起的骨质下缺损处。胫骨双髁骨折，或粉碎性骨折应尽量恢复关节面的平整，复位满意后外侧采用高尔夫钢板，内侧加用“T”型或“L”型支持板行坚强内固定，避免骨折的松动。活动关节检查固定可靠后，关闭切口。
1.3 康复方法 对照组：患者术后卧床休息，常规给予抗感染、消肿止痛、促进骨折愈合等药物治疗。2～4周后根据骨折愈合情况，进行适当膝关节屈伸活动及股四头肌肌力训练等常规功能训练。术后第4个月开始逐渐负重步行练习。
实验组：首先制定个体化方案，根据患者骨折情况，固定方式，以及软组织情况综合评估患者康复运动安全性评定得分，以此为依据制定出个性化的康复处方。对内固定牢固的骨折，总分100分。71～100分运动较为安全；41～70分运动康复应慎重；0～40分以肌肉等长收缩为主，不宜早期等张收缩。
1.3.1 71～100分之间者术后 即进行股四头肌、踝泵练习，绳肌等长收缩训练，在不增加疼痛的前提下尽可能多做。>500～1000次/d。术后1～7d：如疼痛不明显可开始直腿抬高练习以避免腿部肌肉过快萎缩，疼痛明显则可推迟数天。(1)直抬腿练习；(2)侧抬腿练习：10次/组，10～15s/次，每次间隔5s，4～6组/日；(3)后抬腿练习：30次/组，组间休息5s，4～6组1d。术后24h在牢固内固定基础上及术后保留硬膜外镇痛泵持续止痛的情况下进行，术后1～3d终止角度不超过40°，术后3d停止使用止痛剂，术后4d应平均每1～2d增加10°，2～3次/d，60min/次，一直锻炼到膝关节屈曲达120°后停止CPM机锻炼。术后4～6周：根据具体情况开始膝关节的伸展练习。术后6～12周开始负重练习，必须经过X线检查，在骨折愈合允许的前提下，术后6周由1/4体重1/3体重负重，术后8周1/3体重10周1/2体重2/3体重，12周4/5体重100%体重逐渐过渡。可在踩秤上进行量化，逐步增加负重量，5min/次，2～3次/d。
1.3.2 41～70分之间者骨折欠稳定，骨折固定欠可靠，或软组织损伤较重者，术后即进行股四头肌等长收缩训练，5s/次，15min/组，3组/d。术后1周开始直腿抬高训练，CPM机辅助锻炼，具体方法同前。于术后2周开始肌肉等张收缩；术后10～12周开始负重练习。
1.3.3 0～40分之间者骨折极不稳定，固定可靠性差或软组织严重损伤。术后亦进行股四头肌等长收缩训练，但须慎重。术后2～4周，待软组织恢复较好后开始等张训练，同时注意心理康复：了解患者的思想情况，减轻患者思想顾虑，让患者明白功能锻炼的目的、方法和注意事项，化被动为主动。此类患者负重练习须适时推后，因有发生再骨折及内固定断裂可能。大都在3个月开始负重练习。
1.4 疗效分析分别于术后6、12个月进行随防。 采用HSS膝关节功能评分系统(the hospital for special surgery knee-rating score)：总分100分，优：≥85，良：70～84，可：60～69，差：≤59。分别统计两组HSS得分及根据得分，70计算优良率(%)。
2 统计学分析
应用SPSS12.0软件，对两组HSS得分采用单因素ANOVA分析，优良率采用x检验，P
3 结果
所有患者均获随访，骨折愈合时间平均5个月，术后6、12个月康复组膝关节功能HSS评分及优良率均显著高于对照组。6个月膝关节功能比较，实验组81例，HSS77.3±13.5，优61例，良15例，可3例，差2例，优良率77%；对照组80例，HSS69.6±11.4，优45例，良24例，可9例，差2例，优良率56%，（P
4 讨论
胫骨平台骨折是临床骨科的常见病与多发病。临床上因缺乏合理、规范、系统的功能康复训练程序和方法，导致术后膝关节僵直而致功能部分或全部丧失的患者并不少见，对于塌陷骨折，因康复训练不合理而造成再塌陷者，临床时有发生，文献亦有报道。本实验中两组病例均出现内固定断裂，其中对照组2例：1例为骨折不愈合造成，另外1例为患者过早负重造成。康复组中有3例内固定断裂：1例为内固定安放位置不当，另外2例为骨折不愈合所造成。所有患者均采取内固定取出，同时植骨加长钢板内固定。另外，对胫骨平台骨折患者，不论是何损伤类型，康复训练时均应遵守循序渐进的原则，不能急于求成。骨折的治疗一方面要恢复受累骨骼的解剖关系，并在正确的解剖关系上得到愈合，即复位、固定。然而，骨骼正确解剖关系的恢复和骨折的愈合并不是骨折治疗的全部。临床常见骨折复位很满意，骨折也愈合良好，但病人术后关节功能并不好。有研究表明胫骨平台骨折的预后与骨折类型、皮肤条件、随访时间、使用不同内固定器械有一定关系。因此如何进行安全而又积极的康复训练是困惑医生和患者的一个难题。为此，作者针对以上亟待解决的问题，开展多中心随机、单盲等先进研究手段，克服临床研究干扰因素多等实际困难，探索出一套以骨折的稳定性、固定的可靠性、软组织的完整性3个方面来综合考虑早期运动康复安全性，设计“骨折病人早期运动康复安全性评定量表”(表)，制定出因人、因病、因时的康复运动处方，并在多中心推广应用，取得良好的临床疗效[2]。并于2008年11月出版《骨科运动康复》，用以指导骨科安全运动康复。
本实验在术后6、12个月按照HSS评分，发现康复组膝关节功能明显优于对照组，提示根据“骨折病人早期运动康复安全性评定量表”，制定出因人、因病、因时的康复运动处方进行积极康复是安全而又有效的。因此，作者认为100分制运动疗法评定是合理可行的，可以作为运动康复的安全性评定参考。
表 骨折病人运动康复安全性评定大纲(总分100分)
骨科其他疾病参照此表评定。本表为体内承重长骨手术后的评定参考值，脊柱骨盆等参照评定。71～100分运动康复较安全；41～70分运动康复应慎重；0～40分以肌肉等长收缩为主,不宜等张收缩。
参考文献
[1] 戴闽.骨科运动康复[M].北京:人民卫生出版社，2008:11-46.
关键词：人工髋关节置换术 康复 护理
2009-2011年，我院共行人工髋关节置换术22例，现将康复护理报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 2009-2011年我科共行人工髋关节置换术22例，男13例，女9例，年龄45-80岁，平均年龄59岁。其中股骨颈骨折18例，股骨头无菌坏死4例。所用假体中进口假体15例，国产假体7例，骨水泥固定假体17例，生物性固定假体5例。所用患者术后均及时行康复功能训练及护理。
1.2康复训练方法
1.2.1术后第1天即指导进行足趾及踝关节充分活动，并进行股四头肌等长收缩训练：踝关节背伸，绷紧腿部肌肉10s后放松，再绷紧-放松，依此循环。定时按摩下肢肌肉，以促进血液循环，预防肌肉萎缩以及深静脉血栓形成。
1.2.2术后3-5天开始做CPM运动。一般从20-30°开始，2次/d，1-2h/次，以后增加5-10°/d。术后2周达到屈髋90°。除CPM运动外，指导患者进行患肢直腿抬高训练，要求足跟离床20cm，在空中停顿5-10s再放下，如此反复。30-50下/次，3-4次/d。
1.2.3如假体为骨水泥固定，术后第3天即协助下床，在床边站立；如为生物性固定，术后5-7d协助患者在不负重的情况下，扶双拐练习站立，屈曲髋关节<60°，并保持患肢外展。下床时，患肢先下床，患侧上肢取拐，再健侧下床，健侧上肢扶拐，然后扶双拐站立。
1.2.4术后1周可扶拐行走，行走时患肢始终保持外展30°，指导家属在旁守护以防意外。先用双拐，再用单拐。3个月后弃拐自由行走。
1.3结果 本组22例患者术后3-6个月复查，生活自理完全独立15例；生活自理大部分独立6例，部分依赖1例。均无关节感染、脱位、下肢静脉栓塞等并发症发生。
2 护理
2.1一般护理
2.1.1术后密切观察生命体征与伤口出血 全髋关节置换手术创伤较大、术程长，易引起出血。术后应予心电监护仪检测血压、心率、呼吸等变化；观察伤口敷料以及伤口引流液量的变化。
2.1.2保持正确 患肢应保持外展15°中立位，避免髋关节屈曲内收内旋，以免造成脱位。可在双大腿之间放置软枕或三角海绵，以防内收；穿丁字鞋或行皮牵引。
【关键词】髋关节置换 康复训练 功能恢复
全髋关节置换术是目前治疗股骨颈骨折和髋关节病变的主要方法。2006年9月至2008年11月在我科首次实施全髋关节置换术的患者94例，对其术后早期实施康复训练，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组髋关节置换术病人94例，观察组47例，男24例，女23例，平均年龄 67.5岁。对照组47例，男25例，女22例，平均年龄66.5岁。两组年龄、性别、病情、并存疾病及严重程度、手术方式比较，差异均无显著性意义（均P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组训练方法
行髋关节置换术后常规项训练，即手术当天保持术侧肢体外展30°中立位，穿防旋鞋。术后第2天在病人能耐受的情况下，指导病人进行踝关节的屈伸锻炼；协助患者从足跟开始做压力递减的小腿部肌肉挤压运动和股四头肌等长收缩锻炼。术后卧床2周，卧床期间膝关节练习器训练，2次/d，1h/次，逐渐增加训练时间，一般增至6h/d。
1.2.2 观察组训练方法
1.2.2.1 心理康复 详细了解患者的心态反应，针对性给予心理疏导，与患者建立良好的医患关系，消除不良情绪，术前护士针对患者的不同心理特点进行心理干预，耐心全面地讲述患者所需要的知识，恰当地说明手术治疗的目的、意义、术后可能出现的不适及早期功能锻炼的意义，系统进行心理及康复锻炼指导，使患者以良好的心理状态进行康复训练。
1.2.2.2 术后训练法 (1)常规项训练同对照组。术后第1天进行髋关节屈伸训练。病人仰卧位，缓慢将患肢足跟向臂部滑动，使髋屈曲，足尖保持向上，指导者一手托患者足跟部，一手扶膝部，防患肢内收内旋，保持屈曲位持续5s，放松5s，逐渐增大屈曲角度，不超过90°，10-20次/组，3组/d。 (2)术后第2天增加髋关节推位训练，即伸直双下肢，先使术侧髋关节下移，对侧髋关节上提，从而使术侧下肢显得比对侧长，保持该姿势5-7s，然后双侧交替，3次/d，每次10min。托马斯伸展训练，即对侧髋、膝关节尽量屈曲，做术侧髋关节主动伸直动作，充分伸展屈肌及关节囊前部。在病人能耐受的情况下，做屈髋位旋转练习，即坐位，拉住床上支架做上身左右摇摆动作（臀部不可离床），5-7次/组，2组/d。(3）术后第3-7天继续上述训练。拔除引流管后，X线摄片无异常时协助病人站立。帮助病人双手支撑床坐起，健肢屈曲，患肢伸直，移动躯体至患侧床边，病人转动至双腿下垂坐立位时，稍坐片刻，无不适时，再拄双拐站起。根据病人情况制定步行计划，逐渐增加步行距离。(4)术后1-2周，主要加强髋部活动度的训练，进一步提高肌力。即髋关节适当外展，并置于旋转中立位，弯腰屈髋，以下颌触及患侧膝关节；双下肢分开站立，左右摇摆骨盆，使髋关节交替外展内收。(5)出院指导：指导患者单独离床活动、上下楼梯训练，讲明术后6个月内不坐矮凳子，不可重叠双腿；弯腰屈髋不超过90°；侧卧时两腿之间要放枕头保护，站立时患肢外展；以防止髋关节因过度屈曲、内收、内旋而造成脱位；避免进行重体力劳动及剧烈体育运动等。
1.3 评价方法
康复训练4周后，对患者患肢功能恢复进行评价，以吃饭、穿衣、洗澡、入厕此4项活动为评价指标，全部自理为生活自理；1项或多项需部分帮助为生活部分自理；1项或多项需要全部帮助为生活不能自理，生活全部自理和部分自理患者统计为有效。
1.4 统计学处理 计量资料用％率表示，组间进行x2检验，显著性水平为P
2 结果
两组患者髋关节功能恢复优良率比较，观察组（55.3%）明显优于对照组（27.7%），差异有统计学意义。且并发症的发生观察组明显少于对照组。
3 讨论
心理康复可以帮助患者消除恐惧和紧张心理，树立正确观念，激发热情，充分调动主观能动性，使其以良好的情绪接受康复治疗；正确摆放及被动和主动运动等能促进患肢血液循环，刺激本体感受器，诱发反射冲动，能有效的预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉栓塞，提高患肢肌力保持关节稳定性，加快康复进程，预防关节脱位，延长人工关节使用寿命，提高患者关节功能。本文结果提示，术后早期正确的康复训练可以帮助病人尽早恢复良好的关节活动，减少并发症的发生。因此我们认为康复训练对髋关节置换术后患者肢体功能恢复十分重要，对减少并发症有极大的促进作用。
参 考 文 献
【摘要】目的 探讨人工全髋关节置换术围术期进行科学功能康复训练的效果。方法 对2005年5月至2009年5月我科施行全髋关节置换术49例病人的围术期康复训练进行总结。结果 49例患者按Charnley标准评分,疗效判定优25例,良18例,可6例,优良率88%。结论 人工全髋关节置换术围术期进行良好的康复训练、可促进关节功能恢复,达到满意疗效。
【关键词】人工全髋关节;置换术;康复训练
全髋关节置换术后康复是骨科治疗的一个重要环节。针对全髋关节置换术后需长时间卧床休息,并发症多及伤肢功能恢复慢的特点,我科总结多年来49例全髋关节置换术后的康复治疗经验,认为术后及时的康复治疗和正确的功能锻炼,对防止术后并发症,恢复伤肢功能,提高生活质量起到了重要作用,现报告如下。
1 术前功能锻炼
术前的康复锻炼是术后康复的基础,对全髋关节置换术患者说明术后为防假体脱位,要采取正确的。(1)指导下肢肌锻炼方法:等长收缩练习。踝关节背屈,绷紧腿部肌肉10秒后放松,再绷紧放松,以此循环。等张收缩练习,做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm,空中停顿5～10秒后放松。(2)关节活动练习:指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动,患肢屈膝屈髋时,髋关节屈曲度45°,并避免患髋内收、内旋。(3)指导患者正确使用拐杖或助步器。
2 术后摆放
术后取平卧位,使患肢外展15～30°中立位,在膝关节下垫一软垫,以防患肢过度屈曲和伸直;患侧穿“丁”字鞋固定,双腿之间用软枕分开,避免患肢内收内旋,而造成假体后脱位。协助患者正确翻身,为了防止刀口疼痛和假体脱出,最好向健侧翻身,先使双下肢髋、膝处于15～30°屈曲状态,两腿之间夹个软枕,专人用手掌保护患肢髋关节后方,防止髋关节内收而引起假体脱出,患者上身用力,和协助翻身人员形成合力,同时向健侧翻转,背部、臀部及患肢脚部给于软枕支撑,以保持舒适而安全的侧卧。
3 康复训练
3.1 术后第1天康复训练指导病人进行足趾及踝关节充分活动,并进行股四头肌等长收缩训练,踝关节背屈,每个动作保持收缩状态10s,然后放松5s,再绷紧、放松,以此循环。每组20次～30次,每天2组或3组。指导病人在活动的同时进行深呼吸,自我调整呼吸运动,预防肺部并发症[1]。
3.2 术后第2天的康复训练指导病人进行患肢直腿抬高训练,但不能大于30°,要求足跟离床20cm,在空中停顿5s～10s再放下,如此反复。每组30～40次,每天3组或4组。
3.3 术后第3～4天,患者取半坐位,可将床头抬高30～45°,做股四头肌、绳肌、臀中肌的等长、等张收缩练习,保持肌肉张力,膝下垫软枕,可以做轻柔的髋关节屈伸活动,注意屈髋
3.4 术后第5天进行抬臀训练,在完成此动作时应注意在膝下垫枕使髋屈曲10～20°,护士的双手托住双侧髋关节,防止动作完成的过程中出现髋关节的旋转。
3.5 术后6～7天,进行髋、膝关节屈伸练习:可借助CPM 机完成被动屈髋15～30°,并逐渐由被动向主动加辅助到完全主动过渡。
3.6 术后2周后的康复功能训练
3.6.1 采用主动活动及抗阻练习,训练髋关节外展肌群肌力,并进行髋外旋及内收功能练习。
3.6.2 一般情况下,行骨水泥全髋患者,术后5～7天起可以开始扶双拐或助步器练习下地;行非骨水泥全髋患者,术后3～4周起可以开始扶双拐或助步器练习下地。下床方法:先将病人移至健侧肢体床边,健侧腿先离床并使脚着地,患肢外展,屈髋
4 出院指导
出院时要对病人及家属做好系统的出院指导。医护人员及时随访是防止晚期并发症和延长假体使用寿命的重要措施[2]。
4.1 饮食 出院后要平衡膳食,多进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食,少刺激性食物。
4.2 休息 每天保证充足睡眠,保持心情舒畅,有利于健康的恢复。
4.3 向病人及家属交待髋关节保护技术 (1)术后6个月内禁忌盘腿、翘二郎腿,禁坐矮板凳,入厕禁止蹲坑,避免髋关节内收、外旋动作。(2)3个月内防止髋关节屈曲>90°。(3)术后1～3周禁止患侧下肢负重,术后第4周可部分负重,3个月内过渡到完全负重。(4)减少任何增加髋关节负荷的动作,如禁止跑步、跳跃和举重物等(禁止患者做上述运动并不代表患者无能力完成此类运动),目的是为了保护假体及延长假体寿命。必要时,可做这些动作[3]。(5)无论站立或坐位,弯腰不要超过90°。(6)主张穿着方便防滑平底鞋。(7)注意减肥,防超体重。
4.4 如出现:伤口渗液,或红、肿、热、痛、体温高于38.5℃,髋部疼痛、外伤等,立即就医诊治。
4.5 活动 可从事日常家务劳动集体活动,避免从事重体力劳动及剧烈体育运动。
4.6 复查 术后1个月、3个月、6个月复查,以后每1年复诊1次。出现髋关节的任何异常情况均应及时到医院复查或与医生联系。
【参考文献】
[1] 赵云鹤,朱延兵,王伟华.股骨颈骨折病人的护理.国外医学•护理学分册,1998,17:12-14.
随着医疗技术的提高，人工髋关节置换术(THA)已成为股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病常见的治疗方法[1]。THA可以及时、有效地缓解疼痛，重建髋关节功能，改善病人的日常生活能力。术后早期康复训练是保证和巩固手术效果，促进病人功能康复的重要方法。本院2008年6月～2010年12月，对80例人工髋关节置换病人进行早期康复训练，取得满意的效果，现将康复护理体会报告如下。
1 临床资料
本组80例，男36例，女44例。年龄42～90岁，平均年龄69.5岁。骨折类型：头下型骨折36例，经颈型骨折40例，基底部骨折4例；Garden分型：GardenⅡ型21例，GardenⅢ、Ⅳ59例；20例合并糖尿病，18例合并高血压、肺部感染等其它疾病。63例行人工全髋关节置换，17例行人工股骨头置换，其中全髋置换组采用非骨水泥型假体20例，混台型6例，骨水泥型37例。
2 康复护理
2.1 心理护理:病人常担心切口裂开、出血、关节脱位、疼痛而不敢活动，我们主动与病人沟通，反复强调早期康复训练的重要性，使其认识到只有早期进行康复训练才能取得较好的手术效果。同时帮助病人控制和调节心理状态，告之乐观的精神状态有益于康复，使病人以良好的心理状态进行康复训练。本组有7例病人急于求成，术后要求马上活动，我们指导其掌握合适的训练方法，循序渐进，量力而行；5例过于谨慎的病人，术后不敢活动，我们消除其疑虑，鼓励并帮助训练，最终所有病人均以良好的心理状态进行康复训练。
2.2 饮食护理:60岁以上的老年人脾胃虚弱、胃肠道功能减退。易引起低蛋白血症、贫血，造成术后组织修复能力低下，致伤口感染或愈合不良，因此改善营养状况、增强抵抗力是术前准备的重要内容。饮食中应遵循“软、精、细”的原则，适当给予高蛋白、高维生素、高钙、低脂易消化的食物，并鼓励患者多饮水，多吃水果，保持大便通畅，预防尿路感染。对胃纳差、进食少的患者，采用静脉补充营养的方法改善全身状况。本组有12例患者采用静脉补充营养的方法。
2.3 术前康复指导
2.3.1 训练床上排便:术前3 d练习用便盆在床上大小便，以防术后因不习惯床上排便而引起尿潴留及便秘。使用便盆时，将骨盆整体托起，从健侧置人便盆，不可牵拉、抬动患体，以免造成假体脱位。
2.3.2 患肢康复训练:指导病人入院后即行患肢康复训练，如股四头肌等长收缩：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10 s后放松，再绷紧一放松，如此循环。直腿抬高运动：伸直膝关节，背屈踝关节，足跟离床20cm，空中停顿10 S后放松10 S。小腿下垂床边的踢腿运动及踝关节的伸屈运动等。本组有9例因年龄较大直腿抬高运动做不到位，空中停顿时间
2.3.3 臀部肌肉训练方法：无外展受限的患者取健侧卧位，指导做外展髋关节的主动运动，外展受限的患者，协助其做外展髋关节的被动运动，30～50次／组，3～4组／d。
2.4 预防并发症
2.4.1 预防下肢静脉血栓形成:下肢静脉血栓的形成是人工髋关节置换术后常见的并发症，术后1～4 d是静脉血栓形成的高峰期，大部分发生在股静脉。本组80例均预防性使用速避凝，其中52例使用速避凝0.4 ml(0.4 ml／瓶)脐周皮下注射预防性用药3d，18例高危病人预防性用药7 d。同时麻醉作用一消失即进行踝关节伸屈运动，促进肢体血液循环。80例术后均未使用止血药，以减少因止血药可促进血液凝固而增加血栓危险的发生。经密切观察，本组无下肢深静脉血栓形成发生。
2.4.2 预防髋关节脱位:术后避免患侧卧位，患肢保持外展20°～30°中立位。平卧时两腿间放置“T”形垫，患足穿“丁”字鞋，避免患肢内收内旋。搬运病人时，一人托住患侧髋部和下肢，使患肢保持外展中立位，另一人托住健侧髋部和下肢，其余人协助，避免动作不协调而致髋关节脱位[2]。本组1例因病人不合作，患侧卧位后致髋关节脱位，经患肢胫骨结节牵引后复位。
2.4.3 预防感染:除术前及时治疗感染病灶外，术后重视各项无菌操作。与有感染伤口病人分开病室，防止交叉感染。每2h翻身、叩背一次。指导病人深呼吸及有效咳嗽，对年老体弱者常规给予雾化吸入每天2次；保持引流管通畅，观察切口渗液情况，合理使用抗生素，观察体温变化，监测血常规；对留置导尿管者应加强会阴护理，每天用碘伏消毒会阴，指导多饮水，定时开放导尿管，争取术后2～3d内尽早拔除导尿管口。本组有3例患者术后4d伤口红肿，予以碘伏湿敷换药后，顺利拆线。本组均无泌尿系感染及坠积性肺炎等并发症发生。
2.4.4 预防压疮:病人因术后疼痛不愿多动等原因，全身骨突部位极易发生压疮，因此，术后应卧气垫床，每隔2～4 h让病人借助床上牵引架及健侧肢体轻轻抬高臀部，缓解压力，用50％红花酒精按摩或温水擦拭骶尾部及骨突部位的皮肤，保持床单位的干燥、平整。本组病人无压疮发生。
2．5 术后康复训练方法
2.5.1 手术当天麻醉作用消失后即进行患侧足趾及踝关节主动伸屈运动，按摩下肢肌肉3～4次／d，10 min／次，促进血液循环，预防肌肉萎缩及深静脉血栓形成。
2.5.2 术后第一天开始进行双上肢伸屈运动及深呼吸运动，以锻炼上肢肌力，保持呼吸功能正常。同时进行患肢股四头肌、臀肌等长收缩训练，30～50次／组，3～4组／d。
2.5.3 术后2～3 d拔除引流管后，将床头抬高45°～60°。练习坐位，4～6次／d，20～30 min／次。患肢开始做CPM机运动，一般从20°～30°开始，2次／d，2 h／次，以后每天增加5°～10°。术后2周要求达到屈髋90。(但不能>90°)，本组除10例外均能达到。除CPM机运动外，还进行患肢直腿抬高训练，30～50次／组，3～4组／d。
2.5.4 术后3～7d练习床边站立，双上肢用力支撑练习步架上，双下肢稍后移,然后嘱病人抬头，挺胸，做骨盆前移动作，每日3次或4次，每次10～15min。骨盆左右摇摆练习：扶双拐或习步架，上肢负重，同时双下肢伸直，置轻度外展位，站稳后左右摇摆骨盆，使双侧髋关节交替外展，内收，每日3次，每次10～15min屈髋练习：患肢踏于一定高度的木凳上。上身慢慢前倾，每日3次或4次，每次15～20下，通过调整木凳的高度增加曲髋角度；术后8～14d可开始扶双拐或习步絮下地进行负重行走练习。每日3次或4次，每次50～100步．以后逐渐增加，每次步行后休息15～30min。需在医生保护下进行，以不使病人感到疲劳为度。骨水泥型术后1周后即可，非骨水泥型适当推迟l周。行走练习主要注重步态训练：开始时嘱患者双手持助步器，双眼平视，腰背伸直站立lmin。待站稳后向前行走，步态自然，行走时不要拖步，不要跛行。每日2次，每次5～10m逐渐增加，待助步器行走能保持平衡和稳定。
2.5.5 出院指导选择病人出院前1天及出院当天有家属在旁时进行出院指导。(1)指导患者坚持按出院前训练方法在床上或站立时进行，逐渐增加训练时间和训练强度，防止关节肿胀和疼痛；(2)术后3～6周可逐渐恢复轻微的日常活动，避免剧烈的体育运动；(3)术后6周内注意做到“六不要”，即不要双叉；不要患侧卧位，侧卧时患部前后各放一软枕；不要坐软沙发或矮凳子；不要弯腰拾东西；不要在床上屈膝而坐；不要使用蹲厕，使用坐厕时防止身体前倾；(4)3个月内扶拐免负重行走，穿防滑平底鞋，注意安全，防止摔倒；(5)加强营养调理，防止感染；(6)复诊时间为术后1．5～2个月，有异常情况应及时就诊。
3 结果
本组80例病人经过术后随访3～6个月，完全恢复正常生活和工作的有47例，生活能完全自理的有11例，生活能大部分自理的有20例，部分依赖的3例。80例患者均无关节脱位、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。
4 讨论
THA的目的在于缓解关节疼痛、矫正关节畸形、改善关节功能状态，从而提高病人的生活质量。护理中发现，髋关节置换术病人康复训练意识淡薄、依赖性强、主动性差，对医护人员的指导往往不能按期完成。在护理过程中要不厌其烦地向病人讲解康复训练的意义及主动活动练习的重要性。通过帮助病人建立正确的康复训练意识，并采取辨证施护的康复指导方法，使病人按计划进行正确的康复锻炼，才能有效预防并发症的发生。
参考文献
【关键词】踝关节骨折；手法复位；内固定手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.114文章编号：1004-7484（2014）-01-0108-02
踝关节由于其特殊的解剖学特点，是人体最容易发生骨折的关节部位之一，鉴于踝关节的重要生理作用，骨折后严重影响患者的正常生理运动，大大降低了患者的生活质量[1-2]，为了对比保守治疗比照手术治疗应用于踝关节骨折的临床价值，笔者回顾性总结我院收治踝关节骨折患者44例资料，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料本研究资料对象来自于2011年1月——2013年2月期间我院收治踝关节骨折患者44例资料，其中包括男性30例，女性14例，年龄范围为25岁-55岁，平均年龄为（34.1±17.9）岁，所有患者入院治疗前均有踝关节不同程度疼痛临床表现，可明显看到关节部位的肿胀和淤血现象，另有严重者可听到骨擦感。统计资料入选标准：所有患者经X线影像学检查结果确诊为踝关节骨折。其中有20例为交通事故致伤，有11例为运动扭伤，有8例为坠落致伤，另5例为滑伤。统计资料排除标准：排除妊娠期妇女，排除合并严重的内科疾病或者其他对手术治疗耐受性极差患者。分组方法：44例资料按照治疗方法不同分为两组：选择开放复位内固定手术治疗的22例为观察组，选择手法复位保守治疗的22例为对照组，两组骨折患者一般资料经统计学比较，结果显示差异无统计学意义（P>0.05），说明两组踝关节骨折患者在不同的治疗方法治疗后的疗效结果具有可比性。
1.2治疗方法观察组患者手术方法：手术时保持仰卧位，术前均行硬膜外麻醉方法进行麻醉，内侧踝部骨折患者用标准切口来显露出踝部的骨折部位，外侧踝部骨折患者选择外侧入路，两种方法都为了能够充分显露下胫腓联合，确保手术的顺利完成。手术中对踝关节进行整复固定的顺序以此为后踝，外踝，内踝，最后下胫腓联合（也可根据实际情况调整为后踝，内踝，外踝，最后下胫腓联合的顺序）。手术中对外踝的固定可以采用螺丝钉或者钢板，对内踝的可以采用空心钉。固定完成后，对下胫腓联合不稳定患者可以在相应部位植入下胫腓联合螺钉。手术后常规抗生素治疗，小腿部位用石膏固定一个月左右。拆除石膏后进行相应的康复训练。对照组根据患者骨折情况，逆致伤的受力方向进行复位，复位后通过石膏固定，另外对患者进行中药治疗和相应的功能康复训练。
1.3疗效标准根据Baird—Jackson评分标准：评分内容主要包括疼痛情况，关节稳定性、患者的运动能力和X线结果，总分>90分者为优秀，80
1.4观察指标患者治疗后按照文中评分标准进行评分，另外统计患者出院时的住院时间和治疗费用并以组为单位计算平均值。
1.5统计学方法选择spss19.0统计学软件包进行分析，对平均值资料的组间比较方法选择t检验，以a=0.05为检验标准行双边检验。
2结果
观察组患者治疗后Baird—Jackson评分优良率为[81.8%（18例/22例）]，与对照组评分结果差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者平均住院时间为（8.1±2.2）d，平均住院费用为（3138.2±380.1）元，均明显低于对照组统计资料（P
3讨论
由本研究统计结果可以看出：采用保守复位手法治疗后，患者Baird—Jackson评分结果与手术治疗后差异无统计学意义（P>0.05），说明两种治疗方法在疗效结果方面具有相似的临床应用价值，但手术治疗患者住院时间和治疗花费明显低于对照组，更有利于节省医疗资源和减轻患者经济负担，具体更优秀的临床应用价值。
对踝关节骨折患者手术治疗的主要目的是要尽量复原患者正常的踝关节生理解剖结构，同时要在患者日后骨折的愈合过程中保持骨折部位的复位，治疗后严格按照医嘱进行康复训练并尽可能早的开始功能活动，以便能够更优秀的恢复踝关节生理运动功能（晚期的功能锻炼可能会使部分肌肉萎缩，影响康复效果）[3-4]。患者骨折部位复位之后，对内踝部位的固定一般是通过张力带钢丝和螺钉固定，而对外踝的固定一般是通过钢板和螺钉。对于踝关节骨折合并下胫腓关节分离的患者在固定骨折部位之后，仍然存在下胫腓关节不稳定现象的，则要进行下胫腓的固定手术，然后再开始康复计划。
参考文献
[1]许宋锋，于秀淳，徐明，等.保留关节的瘤段切除酒精灭活再植术在膝关节周围恶性骨肿瘤治疗中的应用[J].中华关节外科杂志（电子版），2012，06（3）：12-15.
[2]辛景义，刘忠玉，严成渊，等.踝关节骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的临床特点及治疗方法[J].中华骨科杂志，2013，33（4）：398-402.
【关键词】人工全髋关节；置换术；护理康复
全髋关节置换术护理难度大，尤其是老年人因各种脏器功能呈现不同程度的衰退。机体免疫功能和耐受性降低，易出现并发症，我科自2004年2月～2008年1月手术期积极处理，疾病恢复快，效果满意，现将护理体会介绍如下：
临床资料
本组37例，男26例，女11例，年龄58～84岁，平均71岁，病史最长20年，最短2个月，平均住院23天，随访最长1年，最短3个月。所患疾病为人工股骨头置换术后假体塌陷松动翻修术19例，严重的类风湿性关节炎6例，股骨颈陈旧性骨折7例，股骨头坏死3例（Ⅲ～Ⅳ期）强制性脊柱炎2例。
1 术前护理
1.1 心理护理：术前应详细介绍麻醉方式、手术方法、优点，针对老年病人的心理特征主动与病人沟通给病人以关心理解和安慰。充分利用典型病例的作用，让病人之间互相沟通，成功病例现身说法给他们的心理护理带来积极的影响。形成良性循环，消除患者的紧张心理，减轻恐惧感，取得患者的良好配合。
1.2 患者准备：协助做好各种必要的检查如血尿便常规、出凝血时间、肝肾功能、心肺功能等查好血型备血，做药敏试验。
1.3 练习：术前的康复锻炼是术后康复的基础，对全髋关节置换术患者说明术后为防假体脱位要采取正确的。训练床上排便习惯，指导下肢肌锻炼方法，包括等长和等张收缩训练、关节活动训练、为防止肌肉萎缩须行股四头肌舒锁运动。绷紧腿部肌肉10秒后放松，再绷紧放松如此循环，每天（10-30）次，指导正确使用拐杖等一系列的训练程序，使37例病例都能很好配合训练。
2 术后护理
2.1 生命体征的观察：系统的了解患者全身状况，检测体温、脉搏、呼吸、血压等变化，常规心电监护24小时，给予低流量吸氧，增加血氧含量，同时注意保持呼吸道通畅、观察伤口渗血、引流量的颜色、性质和量，对肾功不全注意观察尿量，对糖尿病病人要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒。保持静脉输液通畅，发现异常及时报告医生。
2.2 根据医嘱精滴抗生素止血消肿药物以减少床上反应及组织水肿。
2.3 ：术后平卧6小时，保持正确的髋关节轻度外展15°，两腿之间夹枕头。做到三防，一防：过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防：防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30°中立位；三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。正确的翻身方法：向术侧翻身时，应伸直术侧髋关节，保持旋转中立位；向健侧翻身时，也应伸直术侧髋关节，两腿之间加软枕，防止髋关节内收引起假体脱位，同时伸直同侧肢，以便用手掌脱位髋关节后方，防止髋关节内收引起假体脱位。
2.4 创口引流管的护理：注意保持负压引流管通畅，避免创口内积血而致感染及术后血肿形成，密切观察引流液的量、色，发现异常及时报告医生，术后引流量少于50毫升/日拔除引流管，注意保持伤口敷料完整干净。
2.5 并发症的观察及处理：术后伤口疼痛者遵医嘱给予止痛剂，老年病人长期卧床易出现三大并发症，应给予相应的预防措施，保持病房空气新鲜，鼓励病人咳嗽咳痰，做深呼吸及扩胸运动，保持呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入，防止肺部感染，鼓励病人多饮水，以防尿路感染，同时做好会阴处理，加强对骨突出部位的护理，预防褥疮发生，保持床铺平整、干燥，为防止便秘腹胀给病人清淡易消化的食物，应少量多餐，增加粗纤维和水的含量，多吃新鲜蔬菜水果，同时加强营养，注意食物色、香、味，进高热量、高蛋白、高维生素的食物，遵医嘱使用支持疗法。
3康复训练
3.1 鼓励患者早期康复训练，一般术后第2天做收缩股四头肌、臀肌训练，使肌肉保持一定张力。
3.2 术后第3天做轻柔的髋关节屈伸动作，注意曲髋
3.3 抬臀动作一般在术后第5天完成，在完成此动作时应注意在膝下垫枕使髋屈曲（10-20°），护士的双手托住双侧髋关节防止动作完成的过程中出现髋关节的旋转。
3.4 患膝下垂摆动以增加膝关节的活动范围和肌力，防止膝关节周围软组织粘连。
3.5 术后第七天开始①助力下直腿抬高30 持续10秒重复（20-30）次；②小腿床边摆和；③患髋外展，内收，后伸肌群的等长收缩；④加强床边转移，包括半坐～躺转移练习和坐～站的转换练习；⑤健腿支撑站立平衡；⑥步行：鼓励患者扶双拐行走或健腿支撑三点式步行；⑦术后3周继续加强患肢股四头肌渐进抗阻练习，站立位髋关节前屈，后伸，外展，内收肌群的等长收缩练习，加强步行训练从平行杆开始～步行器～扶双拐～扶单拐～多脚杖～扶手杖～弃杖[1]。
4 出院指导：嘱病人及家属坚持正确的功能锻炼，术后康复应遵循个体化，渐进性，全面性的三大原则，循序渐进由弱至强[2]，做到不盘腿，不坐矮凳子，不过早过度负重，不跑步，跳跃和举重物。术后6个月禁止髋关节内收，内旋，3个月平躺时，可在两腿之间夹枕头，3个月内防止髋关节屈曲90°，进一步增加关节活动度，增加肌肉训练，正确使用步行架及拐杖，预防居家意外跌倒，上下楼梯时，坚持上楼时健侧先上，下楼时术侧先下的原则，恢复病人日常生活能力定期复查。
讨论
人工全髋关节置换术是解除髋关节疾患病人疼痛，纠正畸形，恢复功能的议政行之有效的方法。但先进的材料，精湛的技术只能结合及时的手术康复治疗，才能获得最理想的效果[3]。本组病历采用术前宣教，术后各种护理措施及指导性康复训练，有效地防治了肌肉萎缩，关节僵硬，骨质疏松和长期卧床造成的褥疮，坠积性肺炎，泌尿系感染，深静脉血栓形成等并发症，减少了住院时间及卧床时间，是人工全髋关节置换术后病人早日康复的有效方法。
参考文献：
[1] 施楚军，张莲春.康复训练程序在全髋关节置换病人中的应用，中华实用护理杂志2004，20（6）：28～29.
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