时间：2023-10-30 10:28:53
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新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是早产儿的常见疾病，也是早产儿死亡的主要原因之一。NRDS是由于肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致。NRDS应用PS常需配合应用机械通气或持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）。本次研究采用CPAP 模式治疗37例经用PS后的NRDS患者。现分析总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择均2007年1月至2008年6月嘉兴市第二医院收治的住院新生儿37例。其中男性21例，女性16例，出生胎龄
1.2 方法 经鼻塞CPAP组采用经鼻塞CPAP治疗仪（由德国Stiphan Christina生产），选择患儿合适的鼻塞（由德国Stiphan生产）；对照组应用德国西门子300A呼吸机并经气管插管进行。两组初调值吸入氧浓度（oxygen flux， FiO2）为0.5~0.7，压力设定为3~5cmH2O，根据病情而略有高低变化。于使用CPAP前、治疗后1h、治疗后24h分别进行血气监测pH值、动脉血二氧化碳分压(alerial blood carbon dioxide partial pressure ， PaCO2)、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、剩余碱(base excess， BE）、FiO2进行比较。并于治疗前，治疗后24h摄胸片进行对照。
1.3 治疗有效标准 使用CPAP后患儿病情稳定、发绀、吸气性凹陷及呼吸气促于1h后明显减轻或消失。FiO2＜0.25 ，PO2 、 PCO2维持在正常范围能于5d内并顺利撤离CPAP改用头罩给氧或小流量鼻塞导管给氧，并逐步过渡到停氧正常呼吸为有效。经治疗后1h呼吸窘迫、血气分析指标无明显改善者为失败，改用其他机械通气模式治疗。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件。计量资料采用均数±标准差（■）表示。组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前、治疗后1h、24h的血气分析结果比较结果见表1
由表1可见， 经鼻塞CPAP组治疗后1h、24h的pH、PaCO2、PaO2、BE、FiO2，与治疗前比较，差异均有统计学意义（t分别＝4.37、5.93、5.23、10.56、10.52、4.97、2.17、7.49、7.43、11.32，P均 ＜0.05）；对照组治疗后1h、24h 的pH、PaCO2、PaO2、BE、FiO2与治疗前比较，差异均有统计学意义（t分别＝4.12、5.65、5.15、9.87、9.45、4.75、1.96、3.01、7.45、10.32，P均＜0.05）。
2.2 两组成功率及并发症的比较结果 经鼻塞CPAP组16例中成功15例（93.75％），失败1例；对照组成功19例（90.48％），失败2例，两组的成功率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.13，P＞0.05）。
经鼻塞CPAP组发生并发症2例，均为肺炎，无其他并发症。用机时间（70.12±16.14） h；对照组发生并发症16例：肺炎10例、气漏1例、肺出血5例，用机时间（105.01±19.02） h。两组的并发症发生率和用机时间之间的比较，差异有统计学意义（χ2＝5.68，t=3.68，P均＜0.05）。
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3 讨论
早产儿由于II型肺泡上皮细胞发育不成熟，生后72h内PS的生成和释放量无法满足呼吸的要求，发生NRDS时除应用PS治疗外常需要加用辅助通气治疗。CPAP能使萎缩的肺泡重新张开，增加肺泡氧弥散面积，改善通气/血流比值及氧合，减少肺内分流；防止或延缓呼吸肌疲劳；有效防止上呼吸道及软化的气管、支气管内凹而引起的阻塞；增加呼吸运动驱动力，增强神经对呼吸中枢的反馈，减少呼吸暂停的发生[2]。
经鼻塞CPAP与气管插管有创CPAP相比，可避免气管插管，保持气道预防机制，增加患儿的舒适感，同时也降低费用。法国Joris等[1]报道，年龄低于34周的新生儿早期使用经鼻塞CPAP能降低气管插管和减少氧疗时间，早期使用经鼻塞CPAP可减少机械通气的使用。Upad-hyay等[2]报道，经鼻塞CPAP在治疗NRDS时降低治疗失败的情形，减少慢性肺病后遗症，降低死亡率，尤其是在治疗出生时体重超过1 500克的婴儿。早期使用经鼻塞CPAP结合PS治疗患有呼吸窘迫症的婴儿效果更好。
本次研究显示，经鼻塞CPAP组与对照组治疗前后血气分析结果均有明显改善（P均＜0.05），治疗成功率高，但经鼻塞CPAP组并发症明显少于对照组（P均＜0.05）。经鼻塞CPAP与PS联合应用治疗NRDS，创伤小，副作用小，疗效较好，经济实用，操作简便。与有创CPAP相比，明显降低感染率，减少昂贵抗生素的应用，减轻家属的经济负担。住院天数明显缩短，降低院内感染率。可有效地降低机械通气比率，可予优先考虑使用。
使用经鼻塞CPAP应注意以下事项：应尽量早期应用，本次研究的15例患儿均于1～3 h内应用取得良好效果。在联合应用PS时仍需注意调节适当的压力，控制吸入氧浓度，适当提高气体流量有利于PaCO2排出，操作中注意鼻塞大小，过小易漏气，过大易造成压迫、损伤。每隔2小时清洁鼻腔。固定中注意保护皮肤，避免过紧导致皮肤压迫坏死。尽量保持颈部轻度仰伸位，闭口，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰。经鼻塞CPAP无潮气量监测，报警也仅限于吸入氧浓度和CPAP压力，在治疗中密切监测血气分析及床边摄片，当病情重、进展迅速或有并发症时，应及时转为机械通气。本次研究有1例患儿因病情无缓解，改用机械通气后治愈。经鼻塞CPAP治疗体系是一种简单、低价而有效的利用肺与肺内腔之间压差的正压通气方法治疗简单透明膜病。在治疗带有心肺并发症的透明膜病及非透明膜导致的NRDS时，它的疗效不是很理想[3]。所以应选择好适应证，对于有肺气肿、气胸、休克、无自主呼吸者、持续肺动脉高压、鼻部疾病、晚期呼吸衰竭等患儿禁用。
【参考文献】
1 Joris H，Sudre P，Moessinger A. Application of CPAP in new- borns withgestational age below 34 weeks lowers intubation rate and shortens oxygen therapy without altering mortality and mortality[J]. Schweiz Med Wochenschr，2000，130（49）:1887-1892.
[关键词] 新生儿呼吸窘迫综合征；双水平气道正压通气；经鼻持续气道正压通气；新生儿
[中图分类号] R722.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0034-03
新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是早产儿死亡的主要病因之一，目前提倡对于病情稳定的早产NRDS患儿尽早使用无创呼吸支持模式[1]，双水平气道内正压通气（BiPAP）作为无创呼吸的一种近年来应用广泛，本研究采取随机对照讲究的方法，比较其与NCPAP在治疗早产儿NRDS中的临床有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采取开放性随机对照试验，选取2013年10月～2014年7月本院新生儿科收治的患儿70例，符合以下条件：①30周≤胎龄≤36周；②适于胎龄儿；③均符合NRDS诊断标准[2]；同时需排除：①出生后需要立即气管插管的患儿；②严重感染、复杂性先天性心脏病、出血性疾病等其他病因所致的呼吸衰竭及循环衰竭。将患者随机分为BiPAP组35例、NCPAP组35例，两组患儿在胎龄、出生体重、性别、5 min Apgar评分、NRDS病情程度方面差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。
1.2 方法
新生儿入组后立即给予相应的呼吸支持模式，具体参数如下。
BiPAP设定：使用Carefusion婴儿无创呼吸机，PIP：12～15 cm H2O，PEEP：4～6 cm H2O，FiO2：根据维持经皮氧饱和度在85%～93%调节，范围为0.21～0.60，RR：20～30/min，Ti：0.35～0.5 s。当参数降至PIP≤12 cm H2O，PEEP≤4 cm H2O，FiO2=0.21，RR≤20/min时可撤机。
NCPAP设定：使用STEPHAN CPAP呼吸机，PEEP：4～6 cm H2O。当参数降至CPAP≤4 cm H2O，FiO2=0.21时可撤机。
患儿若可以维持稳定，可逐渐停止呼吸支持，若不能维持，插管使用猪肺磷脂混悬液（意大利凯西制药公司，200 mg/kg），并行呼吸机辅助呼吸，呼吸平稳后尽早撤机，BiPAP组继续予BiPAP模式，而NCPAP组继续予NCPAP模式。
1.3 观察指标
患儿使用无创呼吸支持后1、12、24 h的氧合指数[OI=MAP×FiO2×100/PaO2（mm Hg）]及PaCO2；需再次气管插管行机械通气率及用氧总时间；呼吸暂停、气胸和腹胀发生率。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组均数间的比较采用t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组OI、PaCO2的比较
BiPAP组在无创呼吸支持1、12、24 h时，OI高于NCPAP组，PaCO2低于NCPAP组（P
2.2 两组治疗结果及并发症发生率的比较
BiPAP组的再次插管机械通气率低于NCPAP组，用氧总时间短于NCPAP组，呼吸暂停发生率均低于NCPAP组（P0.05）（表3）。
3 讨论
NRDS是早产儿常见病之一，病死率占早产儿生后3 d内死亡的首位[3]，良好的呼吸道管理是决定NRDS疗效及远期预后的重要因素[4]，其中，应用无创呼吸支持治疗NRDS一直是新生儿领域临床研究的重点[5]，BiPAP作为无创呼吸模式的一种，相当于是在无创通气条件下的流量触发型压力支持通气模式，具有较强的呼吸支持作用[6]，已在国外新生儿重症监护病房被广泛应用，其工作原理是在提供一个可调且恒定的基础流量形成基础CPAP水平（低压水平）的同时，还间歇提供了另一路叠加在基础流量之上的混合气体，形成第二级CPAP水平（高压水平）[7]。
本研究结果显示，BiPAP改善氧合、降低CO2潴留、减少需氧时间的作用较NCPAP强，考虑原因可能为BiPAP在NCPAP基础上增加了间歇的吸气相正压，从而提高了平均气道压，进而增加了潮气量，促进了气体交换，故改善氧合的同时增加了CO2的排出，在如此高效能肺换气条件下，呼吸功自然降低，呼吸肌疲劳发生率明显下降，同时减少了PS和能量的不必要消耗[8]。BiPAP组需气管插管再次行机械通气比例明显低于NCPAP组，NCPAP模式虽可以提供整个呼吸周期持续的气道正压，避免肺泡塌陷，但常因患儿出现呼吸暂停或严重CO2潴留需要有创呼吸支持[9-10]，而BiPAP不仅通过增加呼吸道正压改善通气血流比，同时可降低胸腹运动的不协调性和气流阻力，加强CO2的排出，且在患儿出现严重呼吸暂停时，BiPAP仍能按设定的压力、呼吸频率进行进行通气支持。与NCPAP组相比，BiPAP组并未增高气胸、腹胀等的发生率，提示BiPAP是安全的，不会增加副作用。
近年来，国内外有关BiPAP 在治疗早产儿RDS的研究也显示，BiPAP 在提高氧合，减少CO2 潴留方面优于NCPAP[11]，且与NCPAP 相比，BiPAP可明显减少RDS 早产儿气管插管机械通气率[12]，显著缩短RDS早产儿呼吸支持、对氧气依赖及住院的时间[13]，与本研究结果一致，研究还表明，BiPAP与NCPAP一样使用安全，并没有增加视网膜病变等发生的风险[11-13]，但不能降低死亡及BPD等不良临床结局的发生率[14-20]。
综上所述，BiPAP是一种较好的无创呼吸支持方式，在NRDS的治疗中显示了广阔前景，但对于新生儿领域不同基础疾病的临床疗效以及远期预后等方面，有待进一步研究。
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（1mm Hg=0.133 kPa）、（1.68±0.41）、（38.42±4.37）， 优于对照组的（5.03±0.75）mm Hg、（1.98±0.49）、（32.91±
4.87）， 差异具有统计学意义（P
【关键词】 气道压力释放通气；常规方法；急性呼吸窘迫综合征；死亡率；抗炎
小儿咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma， CVA）是儿科常见疾病， 在儿童中的发病率约为0.77%～5.00%， 在发病早期阶段， 多以持续性咳嗽为主要症状， 而它的病理生理改变与哮喘病一样， 必须及时进行治疗[1]。目前， 临床上多使用糖皮质激素类药物对此病患儿进行常规治疗， 但糖皮质激素长期应用不良反应明显， 会严重影响患儿的生长发育[2]。近年来， 本院探讨采用孟鲁司特钠联合氯雷他定治疗小儿咳嗽变异性哮喘， 临床效果令人满意， 现将资料分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析2014年5月～2016年6月本院收治的120例小儿咳嗽变异性哮喘患儿的临床资料， 患儿均有慢性咳嗽的症状， 均符合《支气管哮喘防治指南》中小儿咳嗽变异性哮喘的诊断标准[3]。根据治疗方法不同将患儿分为对照组和观察组， 每组60例。对照组男32例， 女28例， 年龄3～10岁， 平均年龄（5.4±2.1）岁；观察组男35例， 女25例， 年龄2～10岁， 平均年龄（5.3±2.0）岁。两组患儿的一般资料比较， 差无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。入选患儿均无严重的心、脑、肝、肾等重要器官功能障碍， 患儿及家属均自愿参与本次研究， 并签署知情同意书， 排除中、重度持续性哮喘患儿。
1. 2 方法 对照组患儿采用布地奈德气雾剂（鲁南贝特制药有限公司）治疗， 具体方法：200 μg/次， 2次/d， 待患儿症状有所缓解后， 调整剂量至200 μg/次， 1次/d， 吸入完患儿要及时漱口。观察组患儿在对照组治疗基础上采用孟鲁司特钠联合氯雷他定治疗， 孟鲁司特钠（杭州默沙东制药有限公司）根据患儿年龄选择药物剂量， 2～5岁患儿4 mg/次， 1次/d；6～14岁患儿5 mg/次， 1次/d。氯雷他定（开瑞坦， 上海先灵葆雅制药有限公司）， 体重≤30 kg 的患儿为5 mg/次， 1次/d；体重>30 kg为10 mg/次， 1次/d；两组患儿均治疗3个月为1个疗程。
1. 3 观察指标及疗效评价标准 比较两组治疗效果及症状、体征改善情况。疗效评价标准[4]：显效：患儿咳嗽、哮喘等病症完全改善， 身体恢复正常；有效：患儿的咳嗽、哮喘等临床症状明显改善， 只存在间断性咳嗽的情况， 但不影响其正常的睡眠和活动。无效：患儿咳嗽的症状未缓解甚至在加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患儿临床疗效比较 观察组患儿的总有效率为95.00%， 明显高于对照组的78.33%， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组患儿症状、体征改善情况比较 观察组患儿的哮喘持续时间、咳嗽消失时间及肺部哮鸣音消失时间分别为（3.64±1.29）、（6.50±1.03）、（3.59±0.75）d， 均明显短于对照组的（7.81±1.57）、（12.09±3.88）、（8.78±1.66）d， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
小儿咳嗽变异性哮喘是儿科常见的呼吸道疾病， 是一种特殊类型的哮喘， 发病与环境因素及生活方式有关[5]。患儿多无感染表现或经较长时间抗生素治疗无效， 临床表现为持续性且反复发作的咳嗽， 且在运动后咳嗽加重， 严重影响患儿的生活质量和正常生长发育， 早期干预有利于疾病的控制[6， 7]。目前， 对于小儿咳嗽变异性哮喘的治疗药物很多， 包括糖皮质激素、支气管扩张剂、稳定肥大细胞药物以及抗过敏反应药物等， 但其疗效各异[8]。尤其是对于年龄偏小的患儿糖皮质激素的治疗效应与吸入器的选择和患儿正确使用的能力有关[9]。
近年来， 白三烯受体拮抗剂在治疗小儿咳嗽变异性哮喘方面取得了较好的疗效， 得到较多文献的报道， 孟鲁司特钠作为新一代的白三烯受体拮抗剂， 可选择性抑制气道平滑肌中白三烯的活性， 阻断白三烯与受体结合， 有效预防和抑制白三烯所致的血管通透性增高、气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛， 可作为轻度哮喘患儿的首选控制药物， 有效发挥支气管保护作用， 缓解哮喘的急性发作症状， 降低气道的反应性， 减轻呼吸道炎症[10-13]。氯雷他定是一种长效、高效的H1受体拮抗剂， 可以抑制白细胞介素-5（IL-5）相关的嗜酸性粒细胞（EOS）凋亡延迟状态， 能改善肺组织变应性炎症状态， 对哮喘的控制具有潜在的积极作用[14， 15]。
综上所述， 孟鲁司特钠联合氯雷他定治疗小儿咳嗽变异性哮喘的临床疗效确切， 可以明显缩短患儿的哮喘持续时间、咳嗽消失r间及肺部哮鸣音消失时间， 值得临床推广应用。
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关键词 重度睡眠呼吸暂停综合征 阻塞性 射频消融术 持续气道正压通气 多导睡眠图
AbstractObjective:To Assess the clinical effect of continuous positive airway pressure ventilation after plasm radiofrequency at low temperature in treatment of severe obstructive sleep apnea syndrome.Appraises three methods of treatment's clinical effect.Methods:64 cases in our hospital with severe OSAHS were randomly divided into the groups of Plasm radio frequency surgery,CPAP treament group and post-operative treatment with CPAP group.To summarize patients's clinical symptom、polysomnography and complication.Results:The clinical features such as sleep snort，apnea were not significany different among the three groups,it showed significant improvement after 6 months.The radio frequency ablation surgery group is effective;After pure CPAP treatment and surgery,coordinates the CPAP treatment group appearance;CPAP treatment after surgery markedly improved.Patients with compliance， sleep structure CPAP treatment after surgery more significant.Conclusions:With CPAP treatment of plasm radiofrequency at low temperature in OSAHS is effective in decreasing AHI and improving the oxygen saturation of their nasal patency.
Key wordsSevere sleep apnea hypopnea syndrome，obstructive Plasma radiofrequency ablation，Continuous positive airway pressure，ventilationpolysomnography
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)［1］是一种发病率高、危害严重的常见疾病，以睡眠打鼾、反复呼吸暂停（低通气）及随之发生觉醒（微觉醒），导致夜间睡眠不充分和不同程度白天嗜睡等为主要症状，并可引起心脑血管、肾脏、神经认知及代谢等多器官系统损害。尤其是重度患者常伴有上气道多平面、不同程度的狭窄和阻塞。患者多数采用专科治疗，内科医生一般只是给予经鼻持续气道正压通气治疗，耳鼻咽喉科医生则以外科手术治疗为主，患者治疗的依从性和疗效均达不到临床预期效果。我们通过对64例重度OSAHS患者，分别行射频消融手术、单纯CPAP和射频消融手术后配合CPAP治疗，观察不同治疗方法的临床疗效，为临床治疗提供理论依据。
资料与方法
一般资料：2007年2月～2008年3月通过问诊、耳鼻咽喉专科检查、PSG监测，按照2002年杭州标准［2］诊断重度OSAHS患者64例，其中男60例，女4例；年龄20～72岁，平均47岁；病史2～40年。体质指数（BMI）26.2～38.8。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）40.2～95.2次/小时，平均58.6次/小时；最低血氧饱和度（LSaO2）0.32～0.88，平均0.65。随机分为三组，射频消融手术组、单纯CPAP治疗组和射频消融手术后CPAP治疗组，分别为19例、21例和24例。
治疗方法：射频消融手术组19例，行下鼻甲射频消融治疗11例，下鼻甲射频消融加鼻中隔矫正术5例，软腭悬雍垂射频消融治疗3例。单纯CPAP治疗组21例，经整夜气道压力滴定，确定患者所需治疗压力，每晚给予经鼻持续气道正压通气治疗。射频消融手术后配合CPAP治疗组24例，术后2周局部检查显示水肿消退，伤口愈合好，再经整夜气道压力滴定后给予经鼻持续气道正压通气治疗。
疗效评定标准：①显效：打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等症状明显改善。多导睡眠图监测呼吸暂停指数下降50%以上，最低血氧饱和度升高20%或最低血氧饱和度>90%；②有效：打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等症状改善。呼吸暂停指数下降20%～50%，最低血氧饱和度升高10%；③无效：打鼾、呼吸暂停等症状略减轻，但多导仪检查无改善。
统计学方法：采用SPSS13.0统计软件数据处理，各组计量资料用X±S表示，组内治疗前后配对差值t检验，组间进行完全随机的单因素方差分析，各组均数多重比较采用LSD法。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
各组治疗6个月后复诊，做PSG检查。
讨 论
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征简称OSAS，是由于某些原因而致上呼吸道阻塞，睡眠时有呼吸暂停，伴有缺氧、鼾声、白天嗜睡等症状的一种较复杂的疾病。40～60岁多见，男性超重中老年人更常见。上呼吸道任何一个部位的阻塞性病变都可致OSAS。OSAS表现为鼾声响度>60dB，妨碍同室人睡眠者，及伴睡眠期呼吸暂停，呼吸暂停指数>5；夜间血氧饱和度测值偏低，在睡眠期呼吸暂停期间胸腹部可见用力呼吸动作，于憋气末可听到一阵暴发性响鼾并呼出一口长气。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗的原则：要依据患者症状轻重，临床并发症多少，引起上气道阻塞的病因及患者身体状况，采用不同治疗。最常见的手术方式为悬雍垂腭咽成形术。
临床特征是由响亮鼾声、短暂气喘及持续10秒以上的呼吸暂停交替组成，呼吸暂停表现口鼻气流停止，但胸腹式呼吸仍存在。呼吸暂停产生窒息感及伴随身体运动可突然惊醒，出现几次呼吸后再次入睡。睡眠时频繁翻身或肢体运动，可踢伤同床者；有时突然坐起，口中念念有词，突然又落枕而睡。白天感觉疲劳、困倦、没精神、晨起头痛、迟钝，以及记忆力、注意力、判断力和警觉力下降。可出现抑郁、焦虑、易激惹、口干、减退和高血压等。
睡眠呼吸暂停关节炎综合征患者常为严重的打鼾者，睡眠中因咽部堵塞气流完全受阻导致呼吸暂停出现。由于肺部不能得到新鲜空气，大脑会将身体短暂唤醒达到能够收缩咽部肌肉的程度，解除气道阻塞，恢复呼吸，此过程在整晚睡眠中可以发生数十次至百次不等，每次持续数秒至数十秒，通常患者自身不易察觉。
呼吸暂停使得睡眠变得很浅且支离破碎，患者不能享有优质睡眠，即使睡足10小时也不能充分休息，从而导致日间精神不足及其他严重不良后果。
中年以上肥胖者多见，主要症状为日间嗜睡或有嗜睡感睡眠时鼾声响亮，反复发生呼吸暂停并因憋气而觉醒，可有疲乏、头痛、智力减退、性格改变等。临床多次分为：①阻塞型多为肥胖者，因咽部组织腹腔松弛，腭垂或扁桃体肥大致咽腔狭窄，发生气道阻塞；②中枢型多见于有神经基因系统疾病者，如脑干或颈髓前侧病变，导致呼吸中枢动力减弱所致；③混合型兼有上述两种缺陷者。
体检除有基础科学通过疾病的体征外，肺部多无阳性体征。
辅助检查：①睡眠时动脉血氧分压，降低二氧化碳分压，升高清醒时恢复正常。②睡眠时检测脑电图、肌电图、眼电图及呼吸气流流速，可记录呼吸暂停次数、时间的异常有助确诊。③肺功能X线胸片检查多无异常发现。
低温射频消融手术的原理是刀头和组织间的电解质液形成等离子薄层， 使靶组织中的细胞凝固坏死、脱落、瘢痕收缩， 获得减容效果［3］。临床研究表明［4，5］，采用射频消融技术，根据OSAHS 的阻塞部位(包括鼻甲、软腭、舌根及扁桃体等) 和病情的严重程度对阻塞平面进行单独或联合治疗，术后可增加患者的呼吸道容积、降低AHI和呼吸觉醒指数，从而使呼吸暂停症状得到有效改善。目前研究［6］，软腭射频消融手术治疗对AHI
本组结果显示，重症OSAHS患者大多是多平面复合性阻塞，手术方式均比较复杂，需要实行的手术部位≥2个，常有多种并发症存在，增加了手术的风险，预后往往不能达到理想效果，患者一般不能耐受手术。我们经临床观察，单采用鼻甲射频消融术能减少患者的鼻气道阻力，但是对AHI、LSaO2、睡眠结构的改善未能优于CPAP治疗和术后配合CPAP治疗组。三组中，从患者自觉症状改善和治疗顺应性看，以手术后继续CPAP治疗组效果最明显，患者的睡眠周期中快动眼时间比例也有所增加。
持续气道正压通气（CPAP）治疗能明显减少夜间反复发作的呼吸暂停（低通气）及继发的觉醒（微觉醒），改善日间嗜睡等症状。术后继续CPAP治疗疗效显著，患者满意。该治疗方法近期可达到综合治疗的目的，值得临床应用。远期疗效如体重、体质指数、呼吸紊乱指数、血氧饱和度变化和睡眠结构紊乱情况有待近一步研究。
参考文献
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[关键词]经鼻导管高流量加温湿化正压通气；经鼻持续气道正压通气；新生儿呼吸窘迫综合征；舒适度
[中图分类号] R766.43 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（b）-0089-03
[Abstract]Objective To compare the therapeutic efficacy and therapeutic comfort of heated humidified high-flow nasal can-nula （HHFNC） and nasal continuous positive airway pressure （NCPAP） in treating neonatal respiratory distress syndrome （NRDS）.Methods 60 patients with NRDS admitted to our hospital from January 2016 to January 2017 were selected as the study object.60 patients were randomly divided into study group and control group by random number table method，with 30 cases in each group，the patients of the two groups were given two kinds of airway treatments of HHFNC and NCPAP respectively，the treatment comfort level and related complications of patients in two groups were compared.Results The EDIN score of the children in the study group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P
[Key words]Heated humidified high-flow nasal can-nula；Nasal continuous positive airway pressure；Neonatal respiratory distress syndrome；Comfort
新生汉粑窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是儿科较为常见的一类疾病，多见于早产儿，具有极高的致死、致残率[1]。而呼吸支持是改善患儿缺氧状态的重要方法，正确的呼吸通气治疗对患儿预后起到至关重要的作用[2]。目前临床常见的辅助通气方法包含经鼻导管高流量加温湿化正压通气（heated humidified high-flow nasal can-nula，HHFNC）与经鼻特持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）两种，两种均无创呼吸支持[3]。为探讨何种通气方法更为有效、患儿舒适度更高，现选取我院收治的60例NRDS患儿，采取上述两种通气方法观察疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年1月～2017年1月我院收治的60例NRDS患儿，均为早产儿。采用随机数字表法将其分为研究组与对照组，各30例。研究组中，男18例，女12例；年龄1～11 h，平均（6.23±2.15）h；体重1200～2400 g，平均（1800.12±500.54）g。对照组中男16例，女14例；年龄2～12 h，平均（7.12±3.24）；体重1300～2500 g，平均（1900.14±550.67）g。两组患儿的临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究实施前已获得我院医学伦理委员会批准。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①患儿均符合《实用新生儿学》新生儿NRDS诊断标准；②入院时间均在出生后12 h内；③孕龄
1.3方法
两组患儿均给予抗感染、营养、支持治疗，上心电监护，持续监测患儿呼吸节律、呼吸频率、心率、血氧饱和度情况，做好保暖工作，维持血糖稳定。研究组采用HHFNC，应用Sechrist（西科瑞，美国）公司生产的西科瑞3500型空氧混合器，连接新西兰费雪派克（Fisher&Paykel）医疗公司生产的Optiflow鼻导管吸氧系。初调参数：流量2～8 L/min（根据患儿体重设定初始流量及限定最大流量），吸入氧水平（FiO2）为30%～40%。对照组采用 NCPAP，应用Stephan CPAP-A（F.Stephan GmbH，德国），初调参数：流量4～8 L/min，呼气末正压5～7 cmH2O，FiO2为30%～40%。
两组均采用相同的肺表面活性物质给药方法：患儿在通气前给予气管插管，将固尔苏（通用名：猪肺磷脂注射液 生产厂家：意大利凯西制药公司规格：240 mg/3 ml，批准文号：进口药品H20080429）按照100～120 mg/kg的剂量用注射器经气管插管一次性注入肺内，注意使用前将液体预热至37℃，随后用气囊加压给氧1～2 min，拔管后使连接HHFNC/NCPAP重建呼吸支持。
1.4观察指标
①舒适度：采用《新生儿疼痛与不适量表》（EDIN量表）评价，由临床经过培训且经验丰富的护士负责评价，每8小时评定1次，以两个治疗周期6次得分的平均值作为评价指标。该量表包括面部活动、身体活动、睡眠质量、与抚育者的接触及安抚5个条目，每个条目采用4分制，分别为0、1、2和3分，得分越高表明舒适度越差[6]。②并发症发生率：常见并发症为鼻损伤、腹胀等，其中鼻部损伤包括鼻部外伤、鼻中隔损伤、鼻黏膜溃疡、鼻黏膜红肿等，观察总发生率[7]。
1.5统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组患儿治疗舒适度的比较
研究组患儿EDIN量表各项评分均低于对照组，差异有统计学意义（P
2.2两组患儿相关并发症发生情况的比较
研究组治疗期间鼻部外伤与腹胀等相关并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P
3讨论
据国内外多项研究表明[8]，采取呼吸支持的策略能够快速改善NRDS患儿的氧合状态，是治疗该病的有效手段。无创呼吸支持是近年来被广泛应用的一种通气方式，其中NCPAP是最早的无创通气模式，但有学者发现[9]，NCPAP需使患儿长时间佩戴繁琐厚重的头面部装束，其产生的压力极易使局部组织坏死，增加鼻部和全身性感染的风险。一名学者统计发现[10]，13.2%的NRDS患儿在接受NCPAP治疗后仅10 d就出现了多种并发症。HHFNC是无创呼吸的另一种模式，该模式相比NCPAP，无需包裹头部，有效避免了患儿出现头部变形和鼻损伤等不良事件，同时HHFNC可使气道持续保持正压，减轻肺间质蛋白B出，具有维持PS稳定的作用；加上湿化氧气后可改善支气管痉挛等现象[11-12]。
分析本次数据发现，使用HHFNC的研究组与NCPAP对照组，两组舒适度评分分别为（5.55±1.65）、（10.83±2.53）分，研究组患儿舒适度评价更高；研究组治疗期间鼻部损伤与腹胀等两种常见并发症发生率分别为6.67%与10.00%，而对照组分别为23.33%、30.00%，研究组术后并发症明显更低。杨一民等[13]学者也在类似研究中得出结论：HHFNC组患儿头部变形或鼻损伤、腹胀的发生率低于NCPAP组，差异有统计学意义（P
综上所述，HHFNC与NCPAP相比优点如下：HHFNC通过加温湿化，可增加肺的顺应性来降低气道阻力，并减轻患儿热量的消耗；加温湿化不易造成鼻与呼吸道的损伤；装置更合理。两种方式均能有效改善患儿的呼吸状况，但HHFNC使患儿舒适度更高，并发症发生率更低，值得被临床首选应用。
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【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 尿液 持续气道正压治疗
中图分类号：R563.9 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2012）3-020-02
Continuous positive airway pressure therapy on obstructive sleep apnea hypopnea syndrome urine
SONG Ai Ling1 LAN Zhi Xin2
(1 Changji Prefecture, Xinjiang People's Hospital, Xinjiang Changji 831100; (2) People's Liberation Army 474 Hospital, 830014)
【Abstract】Objective To observe the continuous positive airway pressure (CPAP) treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in patients with urine, to understand the impact of CPAP therapy on renal function in patients with OSAS. Methods by polysomnography (PSG) confirmed severe OSAS patients (n = 30) for the test group, 30 cases of the PSG normal control group, the experimental group treated with CPAP, the determination of urine, nocturia, and compare the experimental group and control group and the experimental group before and after treatment of urine and nocturia amount of difference. The Results of the experimental group and control group, urinary protein and urinary occult blood is high, a significant increase in nocturia; experimental group after CPAP treatment significantly reduced nocturia than before treatment, urinary protein and urinary occult blood, reduce the rate. Conclusions CPAP treatment can significantly reduce 0SAS patients with nocturia, urinary protein and urinary occult blood, the role of prevention and treatment of OSAS result in impaired renal function.
【Key words】obstructive sleep apnea hypopnea syndrome urine continuous positive airway pressure treatment
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是一种累及多系统、多器官的疾患，肾脏常被累及，可导致肾功能的改变[1]，持续气道正压(CPAP)是首选的治疗方法。本研究旨在通过观察CPAP治疗对OSAS患者尿液的影响，了解CPAP治疗对OSAS患者肾功能的确影响。
1 研究对象
选择2009年1月至2010年8月经我院呼吸科睡眠室PSG检查,确诊为重度OSAS患者30例为试验组，PSG 检查正常者30例为对照组，其中男性共54例，女性共6例，最大年龄75岁，最小45岁，平均年龄51.5±2.3岁，女性平均年龄52.3±1.4岁。诊断及分度标准符合中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组《阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》中关于OSAHS的诊断标准。
2 仪器 SW-SM2000C PSG监测仪1台,经鼻CPAP治疗仪2台。德国拜尔CLINITEK200+型尿干化学分析仪；Sysmex UF-1000i全自动尿沉渣分析仪。
3 方法
3.1 检查前24小时内嘱患者勿饮用含咖啡因的饮料，勿饮酒，勿服用安眠类药物。检查当天不要午间小睡。两组受检者均被告知检查前3 d避免进食动物内脏及鱼、蛋，检查当天饮水量基本相同。
3.2 对入选60例研究对象行晨尿常规检查,PSG监测当天记录全天尿量(白天尿量与夜尿分开记录)。30例重度OSAS患者行CPAP治疗3月后随访再次行尿常规检查并记录全天尿量(白天尿量与夜尿（21：00～7：00）分开记录)。
4 统计学分析：
采用SPSS13统计软件包对数据进行分析.计量资料以 x±s表示。治疗前后采用配对t检验。对照组与试验组采用成组t检验；率采用卡方检验；p
5 结果
5.1 对照组与试验组PSG检查结果,见表1。
表1 对照组与试验组PSG检查结果比较：
5.2 对照组未检出尿蛋白及尿潜血。
5.3 试验组治疗前后尿潜血、尿蛋白出现率，见表2。
表2 试验组治疗前后尿潜血、尿蛋白出现率：
注：、表示两组比较，p
由表2可见，试验组治疗前尿蛋白检出率达76.7%，尿潜血检出率达50%，经CPAP治疗后尿蛋白及尿潜血的检出率明显减少，经卡方检验，p
5.4 试验组与对照组尿量的测定结果比较,见表3。
表3 对照组与试验组治疗前后尿量变化表：
注：表示两组比较，p
由表3可见，试验组与对照组比较，白天尿量差异无显著性，夜尿量显著增多，差异有显著性；试验组治疗前后比较，白天尿量差异亦无显著性，夜尿量明显减少，差异有显著性。
6 讨论
本研究显示，OSAS患者的夜尿量明显多于对照组，经CPAP治疗后尿量明显减少，同时OSAS组与对照组比较，尿潜血及尿蛋白检出率明显增高，提示OSAS确实累及肾功能。有关OSAS患者肾功能的研究证实，OSAS患者的肾小球滤过功能基本正常，夜间肾小管浓缩稀释功能及调节水、电解质功能紊乱，临床表现为夜尿量增多。这种改变可能与OSAS患者在睡眠时反复发作的呼吸暂停和低通气，导致低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，引起肺血管收缩致ANP水平增高有关。而ANP的主要作用是利钠、利水，抑制远端肾小管和收集管的Na 、水重吸收，故ANP增加是OSAS患者夜间多尿的主要原因[1]。经CPAP治疗后可有效解除上气道梗阻，避免胸腔内负压增高引起心房等胸腔内器官被过分的牵拉扩张，同时CPAP可纠正夜间低氧血症，防止发生肺动脉缺氧性收缩，这些因素都可以减少夜间ANP分泌，从而改善夜间多尿症状。另有报道发现停用CPAP治疗第1夜，患者夜尿量又增加，说明OSAS致肾功能改变多系可逆性损害[2]。
Iliescu等[3]对224例可疑的0SAHS患者进行了多导睡眠图(polysomn'ogram，PSG)监测，发现其中已确诊的OSAHS患者并不多见明显的蛋白尿，但尿蛋白的多少与夜间睡眠中最低血氧饱和度以及血氧饱和度低于9O%的时间之间存在相关性。本研究试验组均为重症患者，AHI达到68±15.2次/小时，最低血氧饱和度达到53±17.8%，蛋白尿检出率高与此有关。OSAS患者尿潜血发生鲜有报道，本研究发现重症OSAS患者，尿潜血的出现并不罕见，经CPAP治疗后，尿潜血明显好转，与夜尿增多、尿蛋白有同样的可逆转归，分析其发生机制，可能与尿蛋白的出现机理一致。
总之，OSAS患者夜尿量增多、尿蛋白、尿潜血的出现，可成为OSAS患者肾功能损害简单、经济、有效的监测方法，这种异常可以被CPAP治疗所纠正。
参考文献
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【关键词】 自动调节持续气道正压通气； 老年阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征； 临床疗效
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopneasyndrome， OSAHS），是临床上一种比较常见的疾病，常伴发心脑血管以及肺部等疾病，对于严重患者，可能会使多系统多脏器受到损害，从而对患者的生活质量以及患者的寿命产生了严重的影响。目前对于OSAHS的治疗最主要也是最有效的方式是采用持续气道正压通气进行（CPAP）治疗，该方式可以使患者的自觉症状得到明显的改善，同时能够对高血压、心脑血管意外等这些并发症起到预防的作用。本研究采用自动调节持续气道正压通气（Auto-CPAP）对42例OSAHS患者进行治疗，取得满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择2010年2月-2013年2月在本院睡眠呼吸障碍诊治中心通过多导睡眠图（PSG）得到确诊的42例老年中重度睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者作为研究对象。根据中华医学会呼吸病学分会2002年OSAHS诊治指南（草案）作为研究对象的入选标准[1]。所有OSAHS患者年龄54～77岁，平均年龄68.5岁；其中男31例，女11例；身高153～179 cm，平均身高169.5 cm；体重53～113 kg，平均84.6 kg。此外，在文化程度方面，初中以下12例，中专以及高中22例，大专以上8例。所有患者均无慢性阻塞性肺病、脑血管意外、心力衰竭以及精神疾病等并发症。
1.3 疗效评价标准 睡眠呼吸暂停指数（apnnea-hypopnea index， AHI）是指每小时睡眠中平均呼吸暂停次数与低通气次数之和，OSHAS患者AHI每小时≥5次。根据AHI将OSHAS患者的病情分为轻度、中度以及重度3个标准。
1.4 统计学处理 使用SAS 6.13统计软件对数据进行综合的分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P
2 结果
3 讨论
OSAHS是临床上一种比较严重的睡眠呼吸疾病，在60岁以上老年人群中发病率大约为20%～40%，是老年人群中一种比较常见的而且具有一定潜在危险的疾病。目前认为睡眠期上气道塌陷是其主要的病理生理学特征[4]。此外，咽部肌张力的下降以及神经系统的退行病变可能是引发该疾病的原因[5]。此外，众多研究表明，该类疾病的患者大多数为男性，本研究的42例患者中，男性患者为31例，女患者为11例。
对于老年OSHAS患者，要对其进行及时以及合理的治疗。对于大多数的老年患者，由于其自身的原因，如其认知功能的减退、口咽肌肉张力的下降、皮肤松弛以及牙齿脱落等各种因素导致了老年患者无法使用CPAP呼吸机对其进行较好的治疗，或者对呼吸机的治疗效果产生影响，从而降低了治疗的依从性。因此对于老年OSHAS患者，需要使用强化治疗来提高治疗的依从性，进而使治疗的效果得到有效的提高。此外，还要用专业的医师对老年患者进行针对性的指导和教育，并根据前1天患者具体的治疗情况，对Auto-CPAP呼吸机的参数进行相应的调整。
目前，关于性别这一因素是否会对OSAHS的治疗效果产生影响的相关研究报告非常少[6]。本研究表明，在治疗后，女性患者的AHI比男性患者的AHI降低的更为明显，究其原因，可能除了与女性患者的上气道结构以及功能、体质状态等一些相关的因素有关之外，还可能与男性患者自身的一些因素有关，如男性患者人群具有比较高的吸烟以及喝酒比例，从而导致了患者的上气道黏膜充血水肿会更加的明显，从而对治疗的疗效产生影响。
自动调节持续气道正压通气治疗老年阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征是临床上最主要也是最有效的方式之一。本研究中的42例OSAHS患者，经自动调节持续气道正压通气治疗之后，其临床症状得到了明显的改善；此外，患者的AHI、夜间的最低血氧饱和度以及全夜小于90%血氧饱和度时间与治疗前相比也得到明显的改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P
参考文献
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【关键词】 低温等离子； 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
中图分类号 R725.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）2-0024-02
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）最常见的原因是扁桃体肥大及腺样体肥大，引起夜间睡眠障碍，可影响儿童面部发育和智力发育。目前，手术切除扁桃体、腺样体是治疗儿童OSAHS的主要方法[1-2]。选取2010年6月-2013年4月笔者所在医院收治的60例儿童OSAHS患者，均在全麻下分别采用低温等离子刀手术和传统手术，经随访3～6个月，比较分析临床效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院收治的60例儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿，男33例，女27例，年龄4～14岁，均以睡眠打鼾为首诊症状，检查发现扁桃体Ⅱ～Ⅲ度肿大，鼻内镜下腺样体阻塞2/3以上的后鼻孔，多导睡眠呼吸监测（polysomnography，PSG）结果均为OSAHS，通过临床症状、体查、鼻内镜检查和PSG检查明确诊断。采用随机对照表法将其分为观察组和对照组，各30例，两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。相关数据见表1。
1.2 方法
对照组采用传统手术方法，使用镰状刀切开腭舌弓，剥离子分离扁桃体，圈套器套切，用纱块压迫、双极电凝止血。内镜下电动吸切器行腺样体切除术，纱块压迫止血，少数需要填塞鼻腔。观察组采用低温等离子刀手术，应用美国Arthro Care等离子系统，钳夹扁桃体向中线牵拉，刀头紧贴扁桃体包膜切割，遇到出血踩凝血键止血。内镜下用等离子刀消融腺样体。
1.3 观察指标及评价标准
观察两组患者的手术时间、术中出血量、白膜脱落时间、疼痛评分、术后恢复通气时间。术中出血量按吸引器吸出量及纱块增重量计算。白膜脱落时间按术后复诊时评估。疼痛评分按面部表情量表计分[3]，如图1，于术后第2～4天进行。术后恢复通气时间按术后复诊评估。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
观察组手术时间少于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
低温等离子刀的基本原理是依靠一定频率的射频电磁波激发出等离子体，用等离子体与组织接触，在40 ℃～70 ℃下可实现良好的切割、消融、止血等功能，从而达到治疗目的[4-5]。在手术过程中，能做到即时止血，使术者在清晰的视野下手术，减少盲目操作。当熟练掌握后，可明显减少术中出血，节省止血时间。
扁桃体组织血运丰富，反复炎症刺激下易与周围组织粘连。传统手术常出现扁桃体剥离困难、出血较多、止血时间长的问题，当视野不清时，还有可能损伤颈内动脉。
低温等离子刀可以准确地切除腺样体，避免过多切除咽后壁组织，减少损伤和出血。当腺样体体积较大时，消融方法的速度相对较慢，可先局部切除，再行消融，能有效地缩短手术时间。使用吸切器切除腺样体，通常术中需要用纱块反复压迫鼻咽部，部分患儿还需要术后填塞鼻腔。部分患儿在术后可能自行拔出填塞物，若再次出血，则需要重新填塞，但患儿往往难以配合，强行操作容易引起家长不满；经鼻腔填塞处理容易使鼻腔黏膜肿胀，短时间内有鼻塞症状，影响术后恢复。
术后的疼痛程度，除年龄、个体耐受不同外，主要与神经末梢受刺激、炎症以及咽缩肌的牵拉、热损害等有关。低温等离子刀切除扁桃体为锐性分离，对周围肌肉和黏膜的牵拉小；而传统剥离法为钝性分离，对周围的牵拉较多。传统手术使用双极电凝止血，产生高热，其热损害远远大于低温等离子刀。但低温等离子刀同样具有一定的热损害，且范围涉及整个创面。故其疼痛评分稍低于传统手术，但两者无明显差异。
低温等离子刀的白膜脱落时间和术后恢复通气均较传统手术稍长，但无显著差异，不排除其组织热损害引起，需要更多的病例进行分析。
综上所述，低温等离子刀切除扁桃体和腺样体能显著缩短手术时间、减少出血量，且未显著增加术后疼痛及延迟恢复，疗效满意，是治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征更有效的方法，值得推广。
参考文献
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