时间：2023-10-25 10:27:50
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇中医脉诊的方法，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
关键词：中医诊断学；脉诊；教学；传统
引言
脉诊作为中医诊断学四诊教学重点之一，在教学过程中学生经常出现“心中了了，指下难明”的局面，是一种较难掌握的中医技能。笔者从教学实践中总结出几点脉诊教学的常见问题，供同道斧正。
1指力运用
教材中讲述“举按寻”即浮取、沉取、中取时，描述“手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位”为浮取，很多学生浮取时用力过大，所以教学中宜明确“用摸触皮肤的力度接触到皮肤，这个力度叫浮取”，宜反复强调接触即是浮取，并在实践中反复纠正学生浮取的指力。推荐方法之一，教师和诊脉者同时诊察受诊者的左右手脉，同时“浮取”，由受诊者依据教师的指力大小判断诊脉者所用指力是否正确。推荐方法之二，教师充当受诊者，判断诊脉者在教师腕部所用指力是否为浮取[1-2]。与此类似，教材中描述“手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象”称为“沉取”，实际操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明显有抵触感（脉下肌肉抵触）时，即已按到位了”。那么，“指力与位置均介于浮取和沉取中间”即为中取。中医本身多为定性而缺乏定量，学生难掌握，所以教学中需要尽量精准描述，辅之以反复的操作训练才利于学生掌握。上述推荐方法同样适用于纠正学生沉取和中取的指力。
2左候右，右候左
“即以医生的左手候患者的右手寸口脉，以医生的右手候患者的左手寸口脉”，这一点在教材中有提及，但没有得到重视，这是传统脉诊的规范要求，现在网络上很多脉诊图片的纰漏正出于此。仔细分析其中缘由，医生用左手候病人右手的脉，是从寸口脉的外侧来切入，这样比较方便。如果医生候完一个手的脉，再用相同的手去候病人另外一个手的脉，就只能从寸口脉的内侧切入[3-4]。因为医生的食指必须放在腕关节的寸部，即靠近腕关节这一侧，所以为了保证食指仍然是候寸口脉的寸部，就只能从内侧切入。这样内外侧切入的角度不同，会影响医生对指下感觉的体会。所以在临床上操作规范是左候右，右候左。
3定关方法
中指定关，教材上多数采用桡骨茎突内侧定关法，即桡骨茎突往内一点即关脉的位置。其实临床准确的关脉位置正好对应尺骨小头，临床上多采用中指循手背定关法。医生用中指的指掌关节的连接处顶住病人的尺骨小头的顶点，然后循手背与前臂作一条垂直线，中指与寸口脉皮肤的交叉处就是准确的关脉位置。中指循手背定关法所定出来的关脉与桡骨茎突内侧定关法所定的关脉略有差异，中指循手背定关法所定的关脉往肘关节这一侧后移了半个指头。尺骨小头这个点要比桡骨茎突这条线的骨性标志更为明显，更方便准确定关，也有临床证据表明中指循手背定关法所定的关脉更为精确。教师在教学中可以要求诊脉者先把受诊者关脉中点的位置用笔画出，确认正确后再定寸尺。
4运指次序
教材上列举出各种指法，如举按寻、总按单按，但未明确各种指法的运用次序，造成学生指法运用的混乱与遗漏。《临证脉学十六讲》中明确了运指次序，使学生有章法可循，久而久之即可养成良好的诊脉习惯。运指次序如下：“用‘浮取’法总按三部用‘中取’法总按三部用‘沉取’法总按三部调整后（根据已感觉到的患者脉搏的浮取力度与沉取力度，来调整中取的力度与位置），再用‘中取’法总按三部回到‘浮取’法总按三部再行‘中取’法总按三部再行‘沉取’法总按三部三指定格于‘寻脉’（直至候清其总体脉象为止）食指‘浮取’寸脉食指‘中取’寸脉食指‘沉取’寸脉食指定格于‘寻脉’（直至候准寸脉为止）中指同食指候寸脉法候关脉无名指同食指候寸脉法候尺脉结束[5-6]。”
5脉图与指感
在脉诊操作时需要潜心细致地体会指下感觉，这种感觉是客观和可靠的。与平面脉图相比，指下感觉更容易被学生理解、接受并体会。“通过我们的指尖感觉（主要是触觉），至少可以从脉搏搏动中体会到六种情况，即脉搏的位置形状、速率（快慢）、节律、力度和来去之势（如来的时候的紧张度等）”所以脉诊的训练主要是一个手指触觉逐渐训练至灵敏熟练的过程。比如涩脉，“所谓脉的流利或不流利，实际上是指诊脉者指下的这样一种感觉：无名指感到尺部脉搏动后，又迅速从中指和食指先后感到了关部和寸部的脉搏搏动，这就叫脉流利；反之，若无名指感到尺部脉搏搏动后，却‘迟迟’才能等到中指触及关部脉搏的搏动，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脉的搏动，这就叫脉不流利（最不流利的病脉叫涩脉）。”反复训练之后，学生就能体会并掌握这种指下感觉，但前提是静心细致候脉。教师示范运指时随时记录受诊者典型脉象，随即让学生体会具体脉象的指下感觉，体会后在其他受诊者中找寻相同脉象，让教师确认，可以大大提高具体脉象的教学效率。以上几个问题在中医诊断学脉诊教学中较为常见，按照上述方法调整教学后，脉诊教学效果明显上升，推广运用可以大大提高中医脉诊课堂教学效率。
参考文献
[1]王忆勤.中医诊断学[M].北京：高等教育出版社，2016.
[2]吴传云,董昌武,吴云龙,等.基于“可汗模式”的《中医诊断学》脉诊教学探讨[J].成都中医药大学学报(教育科学版),2014,16(02):5-6.
[3]刘燕平,祝美珍,黄岑汉,等.《中医诊断学》脉诊实验教学的探讨[J].广西中医学院学报,2007,(01):101-102.
[4]杨牧祥,王占波,于文涛,等.《中医诊断学》教材脉诊内容评析[J].中华中医药学刊,2008,(05):909-911.
[5]姚梅龄.临证脉学十六讲[M].北京：人民卫生出版社，2012.
中西医之争早已不是什么新鲜事，可“烧伤超人阿宝”在微博发起的中医脉诊验孕挑战仍旧引发了不小震动。支持、观望、讨伐的人群各有各的逻辑和立场，如此混乱的场面已不能用“无意义”三个字简单定性，这背后的原因显然值得探究。为此，本刊特邀请中西医领域关注此话题的专家和医师，从不同角度透视这场争论的真实。
傅延龄
不要忘记中医四诊合参
我们知道，脉诊是中医望、闻、问、切四种主要的和最基本的诊断方法中的一种。脉象对中医之于身体生理和病理状况的认识，对病征辨别、判断，包括对疾病预后的判断，都具有十分重要的意义。中医在几千年的临床实践中积累了相当丰富的脉诊经验，获得了许多独特的认识。
脉象是脉搏（通常是两手桡动脉）在位置、形态、速率、节律、张力、传导性等方面的表现特征，其形成因素包括心脏运动、血管性状、血液的容量及流动性、血管周围组织性状四个方面，受神经、体液和呼吸等因素的密切影响。所以，无论是从理论上还是实践中，全身的生理、病理状况都会反映到脉象。
妇女在受孕后，体内会出现很多变化，包括内分泌水平的改变，而胎儿生长和子宫体增大又会引起腹腔压力以及内脏位置的改变，这些改变接着又会引起心脏运动、血管、血液和血流等方面的改变；随着孕期增加，这些变化也越来越大。所以，孕脉肯定有它的特征。中医观察到的典型孕脉是滑脉，尤其是尺部的滑脉。
但是，滑脉并不具有特异性。出现滑脉的情况很多，并非只有怀孕才会出现滑脉。这就跟西医的许多检查指标也反映着多种可能，而不是一种可能的道理一样，还需要结合具体实际，结合其他方面的信息进行综合判断。另一方面，怀孕的整体状态在脉象上的反映程度也会因人而异，也会受到许多生理或病理因素的影响和干扰。有些孕妇，孕脉的特征很突出，而有些则并不明显。此外，还需要指出的是，切脉者对孕脉的识别能力也是因人而异的，并非所有反映到脉象的信息都能够为所有切脉者识别。
综上可以把孕脉诊断的问题归纳为三句话：第一，怀孕的信息一定会反映到脉象。孕脉有其特征，能够通过脉诊识别。第二，孕脉的影响因素和干扰因素很多。第三，诊脉者对孕脉的识别能力不同。所以，如果仅以脉象为依据判断是否有孕，一定会有误差。我们知道，今天的医学已经拥有了能够准确判断怀孕的超声、免疫等方法，仅仅依据脉象判断是否怀孕已经没有太多的现实意义。
中医从来都主张四诊合参，提倡通过四诊全面诊察，把由四诊获得的信息进行综合分析，然后作出判断，而不赞成仅仅依据脉象决定诊断。脉象更多的是反映身体的阴阳表里、寒热虚实等病性，其器官定位性诊断意义不强。
郝新宝
中西医之争时代已去
本次挑战者提出的“中医脉诊验孕准确率不及西医化验检查结果的80%”这一假设，完全可以通过科学的临床研究设计和实施取得可信的结果。但当事方不是通过正常的途径申请科研立项，而是通过网络挑战的方式试图取得轰动的宣传效果，必然难以得出令人信服的结论。
挑战者的目的，是试图通过证明脉诊验孕无效，来间接推断中医是伪科学。
从现代西医的诊断方法来看，孕8-13周（当事方的实验方案）时，采用抽血化验HCG结合B超的方法，诊断妊娠的准确率至少达到95%以上。脉诊验孕即使达不到西医的80%，也不能就武断推论其无效，而只能说中医脉诊方法不如西医化验准确率高。
中医包括繁杂的理论体系，诊断方法、治疗手法和药物等。要想证明中医是伪科学，就要先了解现代科学方法是否适合系统评估中医，进而从其理论体系和方法上逐个击破。脉诊验孕远不是中医的全部，即使脉诊验孕完全无效，也根本证明不了中医是伪科学。挑战者宣称如果脉诊验孕准确率达到西医方法的80%，就永不再称中医是伪科学，言外之意是如果中医挑战失败，他就继续称中医为伪科学，其内在逻辑是多么混乱。
据《中国卫生和计划生育统计年鉴》，2012年全国中医执业医师的数量达到了31.1万人，副高以上职称的中医在所有职称结构中占19.1%。在网上应战的数量有限的中医师不能代表中医的整体水平，其测试过程再严谨、结果再可靠，也无法得出中医是科学还是伪科学的结沦。
上网浏览，挺中医的不少，黑中医的更多，其中不乏称中医为骗子的极端语言。这在过去二十年甚至成为一种文化，批判中医代表着某种“高大上”的科学符号。
在我看来，关于中西医之争的应该过去了。中医作为中国的传统医学曾经发挥了重要作用，其还将长期存在并发展。西方国家固然没有广泛接受中医，但也是抱着包容的态度加以研究。美国国立卫生研究院（NIH）就设立了补充和替代医学研究中心（NCCAM），对西医以外其他文化体系中的临床治疗方法加以研究和利用。党的十报告提出“要扶持中医药和民族医药事业的发展”；国务院于2009年了《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，这是一部中医药事业发展的纲领性文件，定位中医药是独具特色的医学科学和优秀的传统文化。
持有执业医师执照的西医同行们，与其把精力花在争论和挑战上，不如认真地研究中医理论，审慎地使用中药治疗，积极地采用针灸等传统方法，以开放的心态欢迎中医同行们加入到多学科治疗团队中来，共同为患者创造价值。
张海澄
【关键词】脉象仪；中医诊断；实践教学；应用探析
中国分类号：R241
脉诊是中医诊断疾病的基本手法之一，脉诊的实践教学方法就显得尤为的重要。我院先后新近十几台MM-3脉象仪仿生模拟手，它主要是乳胶管代替桡动脉，硅油代替血液，组成循环回路，通过模拟脉象装置能体会16种常见脉象，即浮、沉、迟、数、平、弦、滑、洪、等.让学生通过特定的波行来反复训练，悉心体会，做到“心中明了，指下易辨”。
1.对过去传统脉诊实践教学的方法进行分析
以往对脉诊实践教学主要采取：①讲解脉诊部位、方法、注意事项。②熟悉平脉的特征及常见病理性脉象的主要特征。③脉诊的定位、布指、以及运指的练习。④学生分组练习，进行相互体验反复进行脉诊训练。⑤教师和实训老师巡回指导纠正错误学生手法。⑥书写实验报告。
这种实践教学方法存在缺点是：①学生对脉象理论性的知识熟悉了，病理性的脉象比较少见，只能从文字上进行理解。②下指及运指把握力度不够好，诊脉不够熟练、手法生硬、而且同学相互之间练习不够严肃。③由于同学之间多为生理脉象，实践效果不明显，最终没有达到预期效果。导致进入实习阶段后不能很快适应临床诊断疾病。
2.脉象仪的使用对脉诊实践教学起到很大的促进作用，具体从以下几个方面进行分析
2.1 脉象仪的使用对脉象四种属性及八种特征有了深刻的理解认识
任何一种脉象都具有“位、数、形、势”四种属性，即有深浅、至数、节律、长短、粗细、流利度、硬度及强弱八方面的特征。脉象仪的使用不仅可以加深对各个脉象认识和理解，而且更直接的体会典型脉象的指感特征。具体体现在如下几个方面如①深浅：浮取脉象搏动即为浅，沉取即为深，不浮不沉即为中。②至数：即脉搏的快慢。③节律：脉搏是否整齐。④长短：短即“首尾俱短，不足本位”长即“首尾端直，超过本位”。⑤粗细：对比不同个体的脉象，体会粗细不同的感觉，然后再进一步认识。⑥流利度：代表脉象是滑脉和涩脉，滑脉的流利感是“如珠走盘”，涩脉的“如轻刀刮竹”。⑦硬度：代表脉象是弦脉，“端直而长，如按琴弦，脉势强硬”。
2.2 改进了传统的脉诊实践教学模式，取得了良好的实践教学效果
过去我们只重视了理论知识的理解，忽视脉诊技能操作的练习，要想培养的人才适合社会需求，不仅要有扎实理论知识，而且具有较强动手能力。在近几年我们对脉诊实践教学采取新的教学模式，不仅掌握了各种脉象的特征，而且提高了学生的动手能力。并加强脉诊实践技能的训练给学生创造了良好的反复训练的实践机会，使学生逐渐掌握诊脉的方法，实践教学也取的良好的教学效果。
2.3 脉象仪对病理性的脉象实践教学更为形象和全面化
脉象仪的作用是在理性认识的基础上加强感性认识，脉诊中许多病理性的脉象必须通过脉象仪来加强感性的认知，它不仅扩大了学生对脉诊内容的训练范围，还补充了过去单调的学生之间进行相互练习不足。脉诊指感的训练也使学生较快掌握中医常见典型脉象，对常见典型病理性脉象得到强化。
2.4 脉象仪使用提高学生的学习兴趣性，调动了学生的积极性.
脉象仪的使用改变课堂气氛，改善学生的学习态度，可充分调动学生学习的积极性，激发学生的学习热情，有利于学生对抽象、枯燥脉诊实践教学内容的理解，取得了良好教学效果，在实践教学的同时，也巩固了理论知识加深，改变了过去单纯的理论课堂教学，增强了学生的动手能力，为学生创造了一个较好的反复训练的实践机会。
3.脉象仪在使用过程中同时也发现存在一些不利因素和不足。
①脉象是人体全身性、综合性的生理病理信息的反映，它受个体差异性与时间性影响，因此脉象模拟手不能完全模拟人的脉象特征。②它将正常脉象的特征模式化，固定化，而简化了脉象与四季、地理环境、性别、年龄、体格、劳逸意识都有联系。③脉象仪在使用过程中手指容易晃动断裂、甚至老化，寿命短。④长时间使用导致硅油耗损，设定的格式出现异常，导致脉象错误的反应。⑤脉象仪运行时噪音显得有些大，破坏诊脉时的周围安静环境。
4.脉象仪补充了脉诊实践教学中的不足，但不能代替整个实践教学方法
脉诊的实践教学不能只靠脉象仪来完成，应该是它补充了实践教学不够完善的一面，是脉诊学习的进一步提高。我们经过几年的总结认为脉诊的学习从以下几个方面做起：①首先了解脉象的主要特征，强调脉象中的重点及难点。②熟悉诊脉方法，部位和注意事项。③通过脉象仪来体会病例性的典型脉象。④在脉象仪上要求学生反复练习，掌握重点脉象指感特征。⑤训练中要多鼓励学生，激发他们进一步学习脉诊的兴趣及热情。⑥带教老师要细心、耐心，及时纠正错误手法。⑦课后书写实验报告汇总实践教学中的内容。这种脉诊实践教学方法取得了良好的实践效果，达到了预期目的，受到学生和同行的良好评。
5.结语
脉诊是中医观察体内功能变化的一个重要窗口，对识别病证、判断病情、分辨病机和推断预后具有重要意义。中医脉诊临床技能的培养也是非常重要的。脉象仪应用能够使学生能尽快全面、正确掌握诊脉方法、技巧和常见脉象的指感特点，取良好的实践教学效果，以弥补脉诊实验教学的不足。也为学生以后进入临床科室见习、实习、工作打下坚实的基础。
参考文献
[1]廖福义.《中医诊断学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材.卫生部“十一五”规划教材.人民卫生出版社〔N〕.2010年6月第2版55-68
【关键词】舍脉从证
支撑临床药师服务技能的主体是对临床治疗疾病提出合理用药方案，本文从目前临床中药师的状况，提出临床中药师在临床工作中依据中医“舍脉从证”的用药方法，以适应目前临床中药师的工作要求，与同行进行商榷。
1 临床中药师目前的现状
药师下临床与医生护士组成医疗团队，与医生共同工作的“切合点”是对治疗疾病提供合理用药方案。要提出合理用药建议，前提是临床中药师对疾病具有一定的判断能力，现状是绝大部分工作在医院的中药师由于在学校学习时，学的是中药药理学和中药有效成分的提取鉴定，对中药的四气五味归经在临床的具体应用相对来说，学的较少，即使也学《中医基础理论》，但是《中医诊断学》、《中医内科学》等等临床学科未涉及，缺乏中医临床据证用药的知识，是先天不足，临床用药很难与医生找到切合点。要解决这些不足，工作中的体会是中医的“舍脉从证”用药是一个较好的借鉴方法。
2 “舍脉从证”的源流和发展
“舍脉从证”首见[1]于战国·秦越人《难经·第十六难》“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，是其病，有内外证。假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；有内证：脐左有动气，按之牢若痛；其病四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。……。” “假令脉结伏者，内无积聚，脉浮结者，外无痼疾，有积聚脉不结伏，有痼疾脉不浮者，为脉不应病，病不应脉（《难经·第十八难》）。”这是《难经》对舍脉从证的描述。在今后的许多医书和医案里，均有舍脉从证用药的论述，并不全是脉证合参用药治病。明代张介宾，在其《景岳全书》中提出：“凡治病之法，有当舍证从脉者，有当舍脉从证者。”[2]明确提出“舍脉从证”用药治疗方法，今天舍脉从证在中医临床用药也有诸多报导[3，4]。
3 临床中药师应用“舍脉从证”用药的前提
临床中药师应用舍脉从证提供用药方案，首先应有中医诊断的望、闻、问诊的基础和八纲、气血、脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证基础，这是舍脉从证用药的关键，在临床中才有中医的用药思路，也才能结合临床用药。此外，读中医经典，能全方位地对临床用药进行把握。再读古今医案能提高临床用药思维，因为读古医案对了解古中医用药有帮助，读现代名医医案对临证用药有提高，现代名医医案用的是现代词汇，对中药师临证用药有直接的帮助。总之，读经典，看医案，两者互参，可扩展临床中药师“舍脉从证”的用药思维。
4 体会
4.1 临床中药师对治疗疾病能否提供切合临床实际的合理用药方案，关键是对中医据“证”用药的理论全面理解和掌握，无论是古中医“证”的理论或是现代中医“证”的理论，都应熟记于胸和全面理解，特别是经方“证”的理论，不要以为汉代中医的证的理论不适应于现代病或现代人的病，因一年春夏秋冬四时变化，致病的风寒暑湿，喜怒忧思悲，跌扑折伤等等因素，古人有之，今人亦有之，没有太大的差别。况且中医现代“证”的理论是在古中医“证”的理论之上发展起来的，有的病证依古中医之法用药，往往收到较好的治疗效果，因此，“舍脉从证”用药无论是古中医证的理论或是现代中医证的理论，应相互参照，对中药师临床准确用药都有极大的指导意义。
4.2 患者体内异常变化往往表现于外，中医通过对患者四诊中望、闻、问三诊的资料，医生对患者所患疾病的外在表现观察即可得到，药师较能很好地把握，在这三诊中，问诊是患者对自身异常变化的陈述，符合患者所患疾病的本质，药师望闻是患者体内异常变化的外在表现，三诊所得患者的疾病信息已有大多数“证”的本质，在分析这些疾病的资料时，围绕病机，注意阴阳病性，抓住主证，据此用药可收到一定的治疗效果。至于“脉”，《难经·第十六难》曰：“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法。”清·徐灵胎《医学源流论·诊脉决死生论》“况病之名有万，而脉象不过数十种，且一病而数十种脉无不可见，”因此笔者认为，对脉的诸多诊法，个人感悟不同，结论不一。只有患者自我表述的和看到患者体内反映于外的体征，才有相对的统一。因此，临床中药师用“舍脉从证”的思维用药，是目前较好的途径，待积累了许多凭脉用药经验后，即可脉证合参，是今后临床药师的发展方向。
4.2 在临床实际工作中，临床中药师临证用药建议的提出，与相应的临床药师（西药）用药要困难得多，临床药师用药可凭医生开据的各种检验（查）报告单为用药依据，而这些检验（查）报告单对于临床中药师的用药，只能是参考，因它不是中医临床用药的依据，中医临床用药依据是疾病所表现出来的中医的证。因此，临床中药师在用药时应全面了解该病的发病原因，治疗用药经过及结果，目前患者临床表现，该病的中医临床特征等等，用八纲辨证把握总体，再依据临床收集到的信息用脏腑经络、气血津液的理论进一步辨别病性病位，分析病机，抓住主证，这时对治疗用药才能心中有数。要强调的是，在收集患者的病情资料时，特别注意收集病因和舌象资料，一定要审证清楚，因已舍去脉诊，“舌诊”就特别重要。
笔者在工作中，应用“舍脉从证”判断疾病和用本草学的“气味”理论提供用药方案，医生患者均能接受，也收到较好疗效。如《养正合剂治疗放射性肠炎验案》（见《光明中医》2010年第3期496页）。因为“舍脉从证”的用药方法是把中医临床用药方法扩展为临床中药师的用药方法，有其共同的理论基础，再则中医学和中药学的基本理论都是建立在中国古典哲学基础之上，均是以《易》《黄帝内经》的“阴阳”学说为指导，中医学和中药学在用药方法上相互扩展应用，易达成共识。中药师的中药学知识也得到较大发挥，共同使中医药学为人类的健康做出更大贡献。
参 考 文 献
[1] 张登本.难经通解.西安：三秦出版社，2001：18.
[2] 明·张介宾.景岳全书.北京：中国中医药出版社，1994：56.
有一次，我在门诊坐诊，走进一位中年妇女。待她坐下，我便问道:“您哪儿不舒服？”可她并不回答我的问题，而是把手一伸说:“你拿拿我的脉，看我得的是什么病？”像这样的情况，我遇见过多次。他们认为，一个好的中医生仅凭脉象就可以诊断出病人得了什么病，“拿脉便知”是衡量医术是否高明的标准。
还有一次，一个病人十分肯定地对我说:“我认识的一个医生只通过拿脉就知道病人患没患乙肝，甚至还知道是大三阳还是小三阳呢！”这样的话，真令我哭笑不得。
传统中医学诊断疾病的方法，包括望、闻、问、切四诊。其中“望”，就是看病人的面色、神情、体态、舌象等;“闻”，就是听病人说话的声音、嗅排出物的气味等;“问”，就是向病人询问现在的病情和既往病史;“切”，则是切脉，以及触按身体有关部位。医生将这四诊得到的信息进行综合分析，判断病人得的是什么证，属什么型，这就叫做“四诊合参”。切脉只是四诊中的一诊;过分看重中医的切脉，而忽略了其他三诊，是有失偏颇的。民间常将中医生称为“拿脉先生”，就是这种片面认识的反映。
实际上，中医并不把切脉看得那么神奇。例如，被称为“医圣”的东汉大医学家张仲景，在其所写的《伤寒杂病论》一书中就认为“上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之”。这里的“上工”“中工”“下工”是指上、中、下三个水平的医生，可见古代中医更看重望诊和问诊。又如，清代名医章楠就曾对庸医故弄玄虚卖弄切脉的行为提出批评:“是故圣贤垂法，首重四端（即四诊），明哲相传，从无二致。奈何习俗相沿，往往不肯尽言病情，若妇女藏于帏幄，不能望其神色，便伸手就诊，欲试医者之术。殊不知一脉所主非一病，一病所现非一脉，若不察外证，而凭脉用药，未有不误人性命者。”
【关键词】 《内经》 脉诊 针灸穴位
脉诊和针灸是中医两大瑰宝，体现了中医的特色和魅力。《内经》作为现存最早的经典著作，不仅确立了中医的基本学术思想，奠定了中医学术理论的基本框架，而且集结和保存了大量的先秦、汉初医学史料。从《内经》中可以见到，当时诊脉方法和刺灸方法已经颇为完善。然而，这两种方法经历了怎样的变革而成为今天所经常使用的方法，则是中医学术史研究中颇为值得探讨的问题。
《灵枢·经脉》篇在论十二经脉起止循行之后，均有"是动则??、"是主……所生病者"之文，该两句经文自《难经》解释为"是动者，气也；所生病者，血也。邪在气，气为是动；邪在血，血为所生病"之后，历代注家释义纷纭，莫衷一是。笔者通过运用文献考证的方法，对其中相关资料进行发掘、分析，探究其原本涵义，探讨中医诊脉和针灸方法的发展沿革过程，并据此为契机考证《内经》及其他相关文献，从中勾画出诊脉方法和刺灸方法在古代的变革过程，以冀能从学术史角度为进一步研究和发扬中医学术理论和治疗方法提供有益的参考。
1 诊脉方法在《内经》中的沿革和发展
《灵枢·经脉》篇在论述每一经脉的循行部位后都有"是动则??之说，如："肺手太阴之脉，起于中焦，……是动则病肺胀满膨膨而咳喘，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，此为臂厥"、"大肠手阳明之脉，……是动则病齿痛颈肿"。《难经》谓"是动"为气病，张景岳《类经》释为"动，
十二经脉遍诊法诊病时必须诊遍病人全身十二条经脉，甚为繁复，不切实用。经过改革，三部九候全身遍诊法起而代之。该法见于《素问·三部九候论》。创立这种方法者认为人身的脉气应于天地之至数，故把分布于人体头部、上肢、下肢的浅表动脉分成三部：上部诊头面动脉以候头角、口齿、耳目之气，中部诊手部动脉以候肺、心、胸中之气，下部诊股或足部动脉以候肝、脾、肾之气。每部之中又各选取三处脉动较显著之处作为诊脉部位，即上部两额角动脉（候头角）、两颊动脉（候口齿）、两耳前动脉（候耳目），中部手太阴动脉（寸口，候肺）、手少阴动脉（神门，候心）、手阳明动脉（合谷，候胸中），下部足厥阴动脉［五里（上）或太冲（下），候肝］、足太阴动脉［箕门（上）或冲阳（趺阳，下），候脾胃］、足少阴动脉（太溪，候肾），各称为天、地、人三候，合称三部九候。正常人三部九候的脉气互相协调，"上下若一，不得相失"（《三部九候论》），一候不相应则病，二候不相应则病甚，三候不相应则病危。
三部九候诊脉法虽然比十二经脉遍诊法有所简化，但仍比较繁杂，而且必须触按人身多个部位，特别是下部股内侧部位，在古代颇有亵渎之嫌，于诊妇女病时尤为不便。于是诊脉方法又经过再一次变革，产生了人迎、气口（寸口）诊脉法。《灵枢·终始》、《禁服》等篇论述了这一诊脉方法。该法是在阴阳理论的基础上形成的，比三部九候法进一步简化。《终始》篇谓："持其脉口、人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣。所谓平人者不病，不病者，脉口、人迎应四时也。"《灵枢·禁服》谓："寸口主中，人迎主外，两者相应，俱来俱往，若引绳大小齐等。春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者，命曰平人。"人迎是喉结两旁颈动脉搏动处，为足阳明胃经所行之部位，主候三阳之气，其脉独盛，病在外、在三阳之腑；脉口（气口、寸口）指两手桡动脉搏动处，为手太阴肺经动脉，主候三阴之气，其脉独盛，病在中、在三阴之脏。
人迎、气口诊法本来已经颇为简便易行，但在临床实践中仍觉不切实用。原因可能为人迎诊脉部位临近咽喉要害之处，病人对该按诊部位常有疑虑抵制情绪而不愿接受诊查。为了适应病人需求，医家通过临床研究，提出了独取寸口诊脉法。《灵枢·经脉》篇谓："经脉者，常不可见，其虚实也，以气口知之。"《素问·经脉别论》谓："气口成寸，以决死生。"《素问·五藏别论》则对这一诊脉法的原理作了更深刻的论述："气口何以独为五脏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味皆出于胃，变见于气口。"应该说，独取寸口法是在人迎、气口诊脉法的基础上进一步简化而成，其理论依据是气口为手太阴肺经之动脉，肺朝百脉，"五脏六腑之气味皆出于胃而变见于气口"，故诊察寸口脉可知脏腑经脉气血的病变及胃气的有无盛衰。但《内经》独取寸口诊脉法尚处于初始阶段，仅从其浮沉部位及具体脉象候四时五脏平应指出的是，上述四种诊脉方法虽然有先后更替、沿革关系，但在相当长的一段时间内尚并存于世而为不同医家所采用。《内经》记载了这些诊脉方法，既说明该书是对先秦至汉初医学文献的集结和整理，亦说明整理者认为这些诊脉方法在当时仍有应用或参考价值。再考诸其他医学文献，马王堆出土帛书所载的是遍诊十二经脉诊法；而《史记·扁鹊仓公传》载仓公诊脉，"切其太阴之口"、"右口"，可知其已用独取寸口诊法；但张仲景《伤寒杂病论·序》有"按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参"之说，且原文中亦多处提及按诊趺阳脉的诊病方法，可见张仲景诊脉虽以独取寸口法为主，但仍兼采用三部九候诊法。 从上述诊脉方法的发展、沿革，可以得到如下启示：中医学术的价值是服务于临床，任何学术理论的发展和技术方法的创新，都因顺于临床诊治疾病的需求。因此，只有中医临床实践才是促进中医学术发展创新的真正动因。
2 从《内经》看针灸取穴方法的沿革和发展
针刺和灸焫都是具有悠久历史的中医治病方法。早期的针刺器具是砭石，而灸焫的器材则是燃烧的草木或经火烘烤后的温热石块（陶片）等，因此刺灸常直接作用于病痛部位，即"以痛为腧"，后世称为"阿是穴"。随着治疗经验的积累，医者发现了人体上的某些特定的部位具有比较显著的针灸效应和治疗效果，于是出现了两种确定针灸部位的不同方法：刺灸腧穴法和刺灸经脉法。
刺灸腧穴法是一种只考虑刺灸的特定点--后世称为腧穴，而不考虑经脉的刺灸定位方法。这种方法应该是"以痛为腧"刺灸方法的直接发展，是对某些经过治疗实践证明有效的特定点（腧穴）的确认。而针刺器具如骨针、青铜针以至铁针的发明，及艾绒之用于灸焫，则是促进这一针灸定位方法形成的客观条件。《内经》中不少篇章载述了这种针灸定位方法，如《素问》中的《水热穴论》、《骨空论》、《气穴论》及《灵枢·热?返绕啻翁岬降?热俞五十九穴，水俞五十七穴"（《灵枢·四时气》所言之"温疟汗不出，为五十九痏；风水肤胀，为五十七痏"，取穴当与此同），虽然其中所提及的腧穴，不少位于十二经脉之中，但均按体表或解剖结构定位而不提及所属的经脉，如《素问·骨空论》："水俞五十七穴者，尻上五行，行五；伏菟上两行，行五；左右各一行，行五；踝上各一行，行六穴。"同样，《灵枢·五邪》论邪在五脏的刺治方法，所选取的腧穴虽然亦在相应的经脉上，但同样只言及穴位名称而未提及所在经脉。说明这种针刺方法只是考虑体表部位的特定点，而尚未考虑经脉的循行走向及其主治功效。
刺灸经脉法则是只考虑经脉循行走向，在经脉上施针用灸的另外一种针刺方法。实施这一方法的前提是十二经脉（或"十一脉"）理论已经问世，因此相对于刺灸腧穴法而言，应该是较为后起者。但在《素问》和《灵枢》中，如《素问》中的《刺疟篇》、《刺腰痛篇》、《厥论》、《调经论》，及《灵枢》中的《杂?贰ⅰ督贰ⅰ恶部瘛返榷嗥佳约罢庵执叹姆椒ǎ乇鹗恰读槭唷ぞ觥仿凼觯恳痪加?是主……所生病者"及"为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之"之说，实际就是指刺灸经脉的治法而言。而《素问·调经论》更强调针刺治病必须"守经隧"："气有余则泻其经隧，……不足，则补其经隧"、"血有余则泻其盛经出血，不足则视其虚经内针其脉中"……所论均从经脉确定刺灸部位，一般都没有提及经脉上的具体腧穴。再考之马王堆出土帛书《足臂十一脉灸经》和《史记·扁鹊仓公列传》所言仓公治病，亦是采用这种刺灸经脉的治疗方法，可见该法亦是一种比较早期应用的刺灸定位方法。
诊脉考医生――看病的误区
在生活中，确实有一些像李大爷这样喜欢诊脉考医生的患者。他们的目的是考考医生能不能“一指定乾坤”，号出他们的病来，若“号”准了他们的病，他们就信任医生，否则就会说医生没本事，然而他们不明白，诊脉考医生，是找中医看病的最大误区。
诊脉――中医看病的独特方法
诊脉运用于临床至少已有三千多年了。它是通过诊察脉搏的次数、形态、节律、脉的气势和通畅程度等方面来认识疾病的。切诊不但对正确判断疾病的表里、虚实、寒热等意义重大，而且对诊断某些疾病如心脏病等的价值尤为重要。
一般认为，脉象不过二三十种，最常见的也不过十多种。而内、外、妇、儿等各科所患疾病至少不下几千种，且一种疾病可表现出多种脉象，一种脉象也可见于多种疾病，因此单靠诊脉来全面诊察、判断和认识疾病显然是不可能的。
“四诊合参”――中医诊病
我们知道，中医看病的诊察方法有望、闻、问、切四法，缺一不可。若想对某种疾病获得比较全面的认识，必须结合观色、望舌、察苔、闻声、问症等“四诊合参”，才能做出正确的诊断。也就是说，问诊是四诊之一，对于发病的原因、病情的发展过程、治疗经过以及患者的具体临床症状、特别是患者的某种隐情等，不通过问诊，或患者本人不“实话实说”，是很难全面了解的。这样也必然会影响医生对疾病作出全面而正确的判断，也必然会影响对疾病的治疗功效。所以说，诊脉考医生，危害的不是别人而正是患者自己。
然而，为什么在有些人的心目中，诊脉的地位要高于其它三种诊法呢?，原因有二：一是脉诊方法比较独特，它不像其它三种方法那样直观明了，显得更神秘些，另外在中医诊断疾病的过程中，对于一些寒热、虚实真假疑似证候的辨别鉴定有时要“舍症从脉”，特别是对生死的最后判断，诊脉的意义尤其显得重要。
“神医”――叫、闻、问、切
关键词：中医 证型 标准化
中医要走出国门，迈向世界则必须借助具有强大的贮存、快速查阅、挖掘等功能的现代信息技术，建设强大的中医药标准化信息库就显得十分必要。本文仅就中医证型标准化建设提出如下之我见，敬请同道斧正。
中医的精髓是辨证。由于客观条件造成中医对病的认识不足，所订病名难以确切反映疾病的本质，相反中医的证则是反映疾病某阶段的病理变化的本质，包括病变的部位、原因、性质，以及邪正关系等，病对证而言，证更加重要。
中医四诊合参之目的就是为了辨证，准确的辨证是中医疗效的保证。中医辨证是中医面临的最大障碍，制约着中医药应用与推广。要解决辨证问题，建立四诊内容包括病名术语标准化信息库就显得十分重要。
四诊内容采集后进行包括中医病名、舌象、脉象等信息数字标准化处理有助于中医辨证，尤其能为中医智能化辨证奠定坚实基础。《中医临床诊疗术语》已有了规范性病名标准，建立标准舌诊图信息库也是可行的，同时也是中医信息库重要组成部分，不可或缺。临床时将现场采集的舌象与建立的标准舌诊图信息库通过比较得到最接近的舌诊描述，可减少因人而异对舌诊的误判，更利于得出正确的证型。而建立标准脉象信息库似乎就变得十分困难，获得脉诊客观信息，又直接关系到临床辨证的准确性。尽管目前市面上有多种脉诊仪，但没有一种能普遍应用，可能研究时都没有考虑以中医的证为指导。笔者以为可进行回顾性证与脉对应研究，建立因证赅脉的标准脉谱图或许能解决“在心易了，指下难明”的中医辨脉瓶颈。
观当时是世界医学水平最高，今天仍是我国中医院校开设的主要基础课程、四大经典之一的《伤寒杂病论》是按病脉证治列题，先病后证。再观《中医病证诊断疗效标准》、【1】《中医诊断与鉴别诊断学》【2】、高等中医药院校教材第五版《中医内科学》【3】均是以病列证，体现了同病异治编排体系。中医历来虽有异病同治之实，但还没有以证列病的范本专著。疾病的未知性，证的可辨性，决定了不能建立以证列病的编排体系，只能是以病列证，用病统证。
中医辨证方法很多，如六经辨证，八纲辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、体质辨识、杂病辨证等，但证型构成不外乎阴阳气血风寒暑湿燥火痰瘀等单独或多因素组合加病位而成，即便是因素组合，也不是无限组合，以一种或两种因素最多，三种很少见。观《中医病证诊断疗效标准》、《中医诊断与鉴别诊断学》、《中医内科学》（第五版教材，下同）所列疾病还没有四种致病因素合力作用的证型，可能系致病因子发生转化，而不是堆积的缘故。这也说明现有疾病的证型不是无限和不确定的。
观《中医病证诊断疗效标准》、《中医诊断与鉴别诊断学》、《中医内科学》列同疾病证型数不同，如痢疾：《中医病证诊断疗效标准》列5证型，《中医诊断与鉴别诊断学》列9证型，《中医内科学》列6型。如此差异，让人难以适从，不方便学术交流与推广应用。完善以病列证，病证固定是中医标准化建设重要内容。结合病位，采用同一辨证方法获得反映该病发生、演变过程突出病理变化的证型，既是对该病的本质反映，也能标准化该病证型。
又观《中医病证诊断疗效标准》、《中医诊断与鉴别诊断学》等有关病证，发现不同疾病相同病机，而证型表述却不一致，并且这种证型还看不出病位所在。如《中医病证诊断疗效标准》痢疾的湿热蕰结证型与急性血吸虫病的湿热内蕰证型、慢性血吸虫病的气滞血瘀证型与狂病的气血瘀滞证型等等，这种情况还不止于此，这也不利于证型标准化推广。建立各脏腑筋脉等器官组织生理功能与病理特征的信息库，也有助于对受损病位的判定。
再观《中医病证诊断疗效标准》中霍乱4证的中焦湿热证型就采用了三焦辨证，其他3证采用了八纲与脏腑辨证，为同一疾病采用不同的辨证方法的事例，这种辨证思维不利于证型标准化建立与推广。
笔者无意于评判《中医病证诊断疗效标准》、《中医诊断与鉴别诊断学》、《中医内科学》所载证型对与错，而仅从证型标准化建设角度谈出自己的看法。
笔者以为：同一疾病采用相同辨证方法，采取病变部位加病因或/和病性模式制定中医证型，将有利于中医证型标准化建设。
参考文献：
1、《中医病证诊断疗效标准》ZY/T001.1～001.9-94.
2、朱文锋，等.中医诊断与鉴别诊断学，人民卫生出版社，1999，10.
3、张伯臾，等.中医内科学，上海科学技术出版社，1985.
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