时间：2023-10-12 10:26:14
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【摘要】
目的 利用质子磁共振波谱分析(1HMRS)探讨首发重性抑郁症患者脑部神经生化物质的变化。方法 利用1HMRS测量21例首发重性抑郁症患者双侧额叶、海马N乙酰天门冬氨酸(NAA)、谷氨酸复合物(Glx)、胆碱复合物(Cho)、肌酸(Cr)和肌醇(mI)水平，计算NAA/Cr、Glx/Cr、Cho/Cr、mI/Cr，并与21例正常对照者(对照组)进行比较。选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)抗抑郁治疗3个月后再次比较病例组治疗前后NAA/Cr、Glx/Cr、Cho/Cr、mI/Cr的变化。结果 治疗前病例组左侧额叶NAA/Cr、右侧额叶Glx/Cr、NAA/Cr及左侧海马Glx/Cr、NAA/Cr较对照组降低；右侧额叶和海马mI/Cr较对照组升高；SSRI抗抑郁药治疗后病例组左侧额叶及海马NAA/Cr较治疗前升高，右侧额叶mI/Cr较治疗前降低。结论 重性抑郁症的病理机制可能与神经功能障碍、谷氨酸系统及第二信使系统异常有关，抗抑郁剂的疗效可能与改善神经功能及调整第二信使系统功能失调有关。
【关键词】 首发重性抑郁症；质子磁共振波谱分析；抗抑郁药
ABSTRACT: Objective To measure neurobiochemical changes in brain of first episode major depression (MD) patients. Methods Singlevoxel proton magnetic resonance spectroscopic (1HMRS) examination of bilateralis frontal lobe and hippocampus was conducted in 21 first episode major depression patients and 21 age， sex and educationmatched healthy controls. After this， major depression patients took selectivity serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for three months. Then， we examined the changes in NAA， Cho， Cr， Glx and mI in bilaterlis frontal lobe and hippocampus of patients. Finally， we compared the metabolism of the subjects with that of the controls. Results ① Bilateralis frontal lobe NAA/Cr， right frontal lobe Glx/Cr and left hippocampus NAA/Cr and Glx/Cr were significantly lower in MD patients than in the controls， but right frontal lobe and right hippocampus mI/Cr significantly were higher than those in controls. ② After treatment left frontal lobe and left hippocampus NAA/Cr significantly increased compared with pretherapy. Right frontal lobe mI/Cr significantly decreased. Conclusion Nerve cell activity disorder， abnormal second messenger and glutamicacid and glutamine may be involved in the pathogenesis of MD. Antidepressant can regulate abnormal metabolism and improve nerve cell activity.
KEY WORDS: first episode major depression; proton magnetic resonance spectroscopy; antidepressant
重性抑郁症是一种常见的、严重的、可残疾的慢性疾病， 其终生患病率为15%-20%[1]，由此造成的疾病负担位居精神疾病之首。然而，迄今为止其病因仍然不甚清楚，病理机制未完全明了。近些年，随着分子生物学和医学影像学技术的不断发展，精神疾病的神经病理机制的探讨成为研究的热点。目前，波谱分析(magnetic resonance spectroscopy， MRS)能够测量的活体内生化物质的变化明显早于脑内形态学的变化。由于对象选择、研究设备及操作技术等差异，研究结论不尽一致。本研究旨在探讨首发重性抑郁症患者与疾病发生密切相关的双侧额叶和海马在选择性5羟色胺再摄取抑制剂(selectivity serotonin reuptake inhibitors， SSRIs)治疗前后MRS的变化。
1 对象和方法
1.1 研究对象
病例组均系就诊于西安交通大学医学院第一附属医院门诊及住院的首发重性抑郁症患者，经SCIDI/P(修订的美国精神障碍诊断与统计手册第4版轴Ⅰ障碍定式临床检查患者版)检查，符合DSMⅣ重性抑郁症诊断标准；不伴有精神病性症状，未接受过任何抗抑郁药及电抽搐治疗，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale， HMAD)17项评分总分＞17分，共21例。其中男性10例，女性11例，年龄19-55岁，平均年龄(35.61±14.02)岁，平均病程(11.85±9.12)月。正常对照组按照配对试验设计原则进行选择，性别、年龄、教育年限与其相配对的患者相当。1∶1配对。对照组系同期健康志愿者，HMAD17项评分总分0.05)。所有受试者均签署知情同意书。
1.2 1HMRS检查
所有检查均在Philips gyroscan intera 1.5 T超导型磁共振扫描系统上进行。常规扫描使用头线圈，自旋回波，扫描序列包括T1WI(TR/TE=476/15ms)轴位和矢状位，T2WI(TR/TE=3647/100ms)轴位，层厚5mm。1HMRS采用快速T2WI轴位及冠状位定位，层厚为5mm，无间隔。双侧额叶VOI定位于双侧侧脑室前脚的前方，双侧额叶及海马VOI体素大小均为8cm3。采用点解析波谱序列(PRESS)，TR=2000ms，TE=135ms，激励200次，采集次数128次，接收/发射增益调节、体素内匀场、水抑制和无水扫描均由自动扫描程序完成。用飞利浦仪器公司提供的软件包测量NAA、Cr、Cho、mI和Glx的峰下面积，计算NAA/Cr、Cho/Cr、mI/Cr和Glx/Cr。
1.3 病例治疗方案
21例患者给予SSRIs(氟西汀5例、帕罗西汀16例)抗抑郁剂治疗，剂量20-40mg/d，部分患者合并苯二氮卓类药物改善睡眠。随访3个月，期间1例躁狂发作而退出，1例因随访结束后出现癔症发作，1例随访期间脱落，故治疗后参加复查的病例为18例。病例组治疗前后分别进行HAMD评定。整个研究中与病例相匹配的正常对照随病例的剔除而自动剔除。
1.4 统计学分析
采用SPSS11.5进行数据处理。病例组治疗前与对照组及病例组治疗前后各部位NAA/Cr、Cho/Cr、Glx/Cr、mI/Cr水平用配对t检验进行比较。病例组异常的神经生化物质与病程、疾病严重程度之间的相关性用Pearson相关性检验进行分析。
2 结 果
2.1 病例组与对照组1HMRS的比较 病例组左侧海马因图像质量欠佳，分析时自动剔除。因此，病例组治疗前、后及对照组左侧海马mI/Cr数据缺失。
治疗前病例组左侧额叶NAA/Cr较对照组明显降低，右侧额叶Glx/Cr、NAA/Cr均较对照组降低，左侧海马Glx/Cr较对照组降低，右侧海马mI/Cr较对照组升高，均有统计学差异(P
2.2 病例组治疗前后MRS的比较
抗抑郁治疗后，病例组左侧额叶NAA/Cr较治疗前明显升高，右侧额叶mI/Cr较治疗前明显降低，左侧海马NAA/Cr治疗后较治疗前增加，均有统计学差异(P
2.3 病例组病程、严重程度与异常生化物质的相关性
病例组病程与右额叶NAA/Cr水平呈负相关(r=-0.53，P
3 讨 论
3.1 病例组治疗前后NAA/Cr的变化
YidizYesiloglu等[3]荟萃分析发现成年抑郁症患者基底节、额叶NAA无明显异常。本研究发现病例组双侧额叶白质NAA/Cr降低，与先前的研究结果不尽一致。原因之一可能与研究部位及病例选择不一致有关。先前对额叶的研究大多定位于皮质，未发现NAA/Cr的变化，而本研究则以白质为主。NAA一直是公认的神经元标志，近来发现表现为白质退性行病变的Canavans病NAA增加，另一些与白质相关的神经系统病变中可见NAA可逆性降低，及其可在神经元和神经胶质细胞之间循环，故而推测NAA的功能可能与髓鞘的形成和维持有关，可能更为广泛地反映神经功能的变化。NAA/Cr的降低可能系髓鞘形成减少或维持障碍，以往的研究因未发现额叶皮质NAA存在明显的异常而认为神经元无改变。我们可以推测重性抑郁症患者额叶损害可能是由于髓鞘形成或维持障碍所致的神经功能的改变。进一步需要进行大样本的研究来验证该结论。本研究发现左侧海马NAA/Cr的降低，而右侧海马NAA/Cr较正常对照无明显变化，提示重性抑郁症患者左侧海马存在神经元损伤。既往有学者发现抑郁症患者左侧海马是萎缩的关键部位[45]，该项关于海马结构的研究似乎更支持我们的研究。但是，由于相关部位的1HMRS研究较少，所以应谨慎对待这样的解释。
SSRIs治疗后左侧额叶和海马NAA/Cr增加，右侧额叶NAA/Cr的变化尽管无统计学意义，但也呈增加趋势。额叶与海马NAA/Cr增加的机制可能不一样。额叶NNA的增加可能是由于神经胶质细胞功能改善所致。先前的研究证实抗抑郁药能够增加胶原性神经营养因子mRNA的表达，从而改善胶质细胞功能以增加神经胶质细胞表达NAA[6]，海马则可能是通过神经元的可塑性增加和细胞的存活和功能增强所致。
3.2 病例组治疗前、后Glx/Cr的变化
本研究发现重性抑郁症患者右侧额叶Glx/Cr、左侧海马Glx/Cr较正常对照组明显下降(P
治疗后右侧额叶及左侧海马Glx/Cr较治疗前均无明显变化。既往研究表明，抗抑郁药物可以直接拮抗NMDA受体复合体，反复抗抑郁药物的使用可以使NMDA受体复合体的适应性发生改变，从而调整NMDA受体的功能失调，然而这里所指抗抑郁药主要是三环类药物[9]。本研究发现治疗后Glx/Cr较治疗前无明显变化是否与研究所用的抗抑郁药为非三环类药物有关，尚待进一步的研究。
3.3 病例组治疗前、后mI/Cr的变化
本研究发现病例组右侧额叶和海马mI/Cr明显增高。肌醇作为第二信使可以影响多种神经递质系统之间功能的平衡，从而在调整神经信号和其下游的细胞分子反应中起到重要作用。同时，mI与乙酰胆碱、谷氨酸盐及其他神经递质，可能在维护神经胶质细胞功能和调节突触活动中起重要作用[10]。mI的升高证实了第二信使系统失调在重性抑郁症的病理机制中发挥作用。
治疗后右侧额叶mI/Cr降低，而右侧海马mI/Cr变化不明显。Frey等也发现额叶mI/Cr经抗抑郁药治疗后能够降低[11]，这与我们的观察结果一致。抗抑郁药物可以通过影响神经递质、受体功能间接影响第二信使系统，这可能就是治疗后mI变化的原因。药物对于生化物质的改变是否存在部位的差异以致于右侧海马mI/Cr改变不甚明显。该点尚不清楚，还有待进一步的研究。
3.4 病例组治疗前、后Cho/Cr的变化
尽管先前有的研究发现抑郁症额叶Cho/Cr升高，海马Cho/Cr降低，但是我们的研究没有发现其与正常对照存在差异，提示抑郁症可能不存在膜代谢异常。这样的结果也可能是由于样本量较小的原因所致，故有待进一步的研究。
本研究发现病例组病程与右额叶NAA/Cr水平负相关(r=-0.53)，先前的研究未发现这样的关联。我们在其他部位也未发现病程与NAA/Cr水平的关系，因此不能简单认为两者之间肯定存在关联。
抑郁症的发生可能是神经功能障碍、谷氨酸系统及第二信使系统异常等多层次、多方面综合作用的结果，抗抑郁剂的疗效可能与其改善神经功能及调整第二信使系统功能失调有关。但是，鉴于目前研究设备性能差异、研究者采集部位及采集方法不一致，研究结论不尽一致。随着高场强MRI/MRS一体化装置的问世，MRS的采集方法将得到进一步的改善，脑内更多区域的同时采集成为可能，进一步大样本、重复性研究将使我们更加明确抑郁症的病理机制。
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【关键词】 血流感染； 血液净化治疗； 菌群分布； 耐药性
【Abstract】 Objective：To investigate the incidence of bloodstream infection in patients with severe blood purification treatment，and to understand the pathogenic distribution and drug resistance characteristics of blood flow infection，so as to provide reference for clinical rational drug use.Method：A total of 218 patients’ blood in our hospital ICU were selected from August 2014 to July 2016，the clear new cases caused by infection factors analysis of bloodstream infection，the pathogen distribution and drug resistance were analyzed.Result：The incidence of new bloodstream infection in 218 patients was 35 cases，accounting for 16.06%，the incidence of the second observation period was significantly lower than the first observation period（P
【Key words】 Bloodstream infection； Blood purification therapy； Bacterial distribution； Drug resistance
First-author’s address：Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.032
P者通过回顾性分析2014年8月-2016年7月本院内科ICU行血液净化治疗的患者，分析其血流感染发生率及其与血液净化治疗的相关性，分析其血流感染的病原学分布情况以及耐药性特点，为临床合理用药提供参考依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年8月-2016年7月本院内科ICU行血液净化治疗的患者218例，其中
2014年8月-2015年7月（第一观察年限）102例，2015年8月-2016年7月（第二观察年限）116例，均放置中心静脉导管，平均置管时间（11.0±4.7）d。
送检全血标本共436例次，分离出阳性菌35株。第一观察年限和第二观察年限患者的年龄、性别、主要病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 相关标准 医院感染的血流感染（blood stream infection，BSI）定义为入院48 h后抽血进行血培养，结果呈阳性。BSI包括败血症和菌血症，是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。此研究分析的病例均符合以上院内血流感染诊断标准，同时满足以下条件：（1）行血液净化治疗；（2）排除入科时已诊断为败血症或菌血症者[1-4]。
1.3 方法 对分离出阳性菌35株血流感染患者的致感染因素进行初步分析，同时分析其病原菌分布情况及耐药性特点。病原学检查：在给予抗感染药物之前抽取双份血培养（同时进行需氧菌及厌氧菌培养），1份由血管内导管取血10 mL，1份由外周静脉取血10 mL，在血培养申请单和培养瓶上标记取血部位。培养使用全自动细菌培养分析仪BACT/ALERT 3D及配套试剂；质控菌株：大肠埃希氏菌（ATCC25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、大肠埃希氏菌（ATCC35218）、金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、屎肠球菌（ATCC29212），细菌鉴定及药敏试验使用全自动细菌坚定药敏系统PHOENIX100及配套试剂。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用 字2检验，以P
2 结果
218例患者发生新发血流感染者35例，占比16.06%，第二观察年限内发生率较第一观察年限有明显下降（P
3 讨论
回顾性分析表1结果可见，2014年8月-2016年7月本院内科ICU行血液净化治疗的患者中，新发相关血流感染的概率在第一观察年限和第二观察年限分别是20.59%和12.07%，第二观察年限内发生率较第一观察年限有明显下降（P
回顾性分析表2～4可见，2014年8月-2015年7月分离出的致病菌构成以真菌及G-杆菌为主，前三位的致病菌分别为：念珠菌属、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体、铜绿假单胞菌和屎肠球菌并列。近年来真菌感染有增加趋势，与文献[3]报道一致。真菌感染率高可能与近年来使用广谱抗生素、抑制体内正常菌群、发生菌群失调、促进真菌生长有关。2015年8月-2016年7月分离出的致病菌构成以G+球菌及真菌主，前三位的致病菌分别为：金黄色葡萄球菌、念珠菌属、屎肠球菌。金黄色葡萄球菌感染率明显上升，且3株MRSA，1株B-LAC（+），原因考虑可能与广谱抗菌药物的长期广泛使用有关。对于严重危及生命且需行血液净化治疗的患者，在未取得病原学结果前，抗感染治疗尽可能覆盖耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，然后可根据病原学检查结果调整治疗方案[12-16]。笔者认为应将万古霉素作为ICU患者预防性用药使用，可提高危重患者抢救成功率。
回顾性分析表3结果可见，第一观察年限本科血液净化治疗患者中新发相关血流感染病例为21例，所分离菌株中耐药菌株8例，占比38.10%，第二观察年限里新发相关血流感染病例为14例，所分离菌株中耐药菌株8例，占比57.14%，较前者明显升高，原因分析考虑与长期使用广谱抗生素有关，同时未除院内交叉感染所致，并且第二观察年限耐药菌以MRSA橹鳌A硗猓通过表3、4结果可见，各种常用抗生素对血浆凝固酶阴性葡萄球菌药敏率参差不齐，万古霉素是治疗血浆凝固酶阴性葡萄球菌感染的最理想药物。革兰阴性杆菌虽侵入的数量略少，但全部是高度耐药的条件致病菌，控制较为困难，已有大规模的流行病学研究调查血流感染病原菌的种类[4]，临床观察革兰阴性细菌导致的血流感染较革兰阳性细菌血流感染的病理过程更加严重，美罗培南或亚胺培南可作为首选。在未明确致病菌前，使用抗生素治疗应根据常见致病菌选择抗生素。但选择抗生素不能忽略革兰氏阴性杆菌，必须兼顾革兰氏阳性菌和阴性菌，一旦培养结果明确了致病菌，应立即选用特异性抗生素治疗[12-16]。抗感染治疗少于2周易造成菌血症复发和发生迁移性感染，因而要有足够的疗程。金黄色葡萄球菌菌血症要至少4周，其他致病菌至少3周[5]。所观察病例中念珠菌属菌株均对氟康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B敏感性高。因此，建议在行血液净化治疗患者中出现新发血流感染，首先应评估是否需继续进行血液净化治疗，如需继续进行血液净化治疗者应考虑更换穿刺管路，在获得药敏结果前先进行经验性治疗[17-18]，应选用同时兼顾G-菌和G+菌的抗菌药物，如碳氢霉烯类药物，慎重合理使用万古霉素，随后评估抗感染效果，一旦获得病原微生物及药敏证据，优化抗菌治疗方案，可减少耐药，减轻药物毒副作用及降低治疗费用。
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【关键词】 急性胰腺炎；腹腔积液
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，为临床危重病症之一，病情凶险，并发症多，病死率高，死亡率平均为17% ～20%。早期手术可加重内环境紊乱及胰腺组织坏死，并增加手术并发症及感染机会，目前认为早期积极的非手术治疗能降低SAP病死率。SAP常合并腹腔积液，引发肠功能障碍，造成腹腔内高压(IAH)，诱发腹腔感染，导致病情恶化。传统的芒硝腹部外敷和生大黄灌肠的方法药物偏于简单，针对性不强，很难达到辨证施治，兼顾全面的功效，我科自2010年1月起采用自拟中药消饮散腹部外敷及灌肠治疗重症急性胰腺炎腹腔积液，现已累计观察病例70例，现将治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 按入院时间次序以随机数字表法随机分为两组，试验组35例，对照组35例。本组70例患者中男38例，女32例；年龄14～85岁，中位年龄54岁；均以腹痛腹胀入院，采用中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准诊断为重症急性胰腺炎，同时合并腹腔积液。
1.2 治疗方法 入组的所有病例均严格按照重症急性胰腺炎治疗常规进行治疗。如：禁饮食，胃肠减压，生命体征监护，输液防治感染(三代头孢菌素或喹诺酮类药物加奥硝唑)，分阶段营养支持，抑制胰腺分泌及胰酶(生长抑素加乌司他丁、奥美拉唑)，改善胰腺微循环(低分子右旋糖苷、丹参)，维护重要脏器功能，防治相关并发症等。同时根据临床辨证应用中药胰安合剂系列方剂(院内制剂)管饲或口服。入组病例均不采用腹腔穿刺抽液的方法。
影像学检查明确腹腔积液诊断后，立即开始应用中药腹部外敷及保留灌肠。治疗第一周，中药腹部外敷2次/d，保留灌肠3～4次/d；治疗第二周，中药腹部外敷2次/d，保留灌肠1～2次。肠功能恢复，大便每日自解2～3次可考虑停止灌肠。①试验组：自拟中药组方消饮散，中药药味组成：桃仁30 g、红花30 g、三棱30 g、莪术30 g、败酱草20 g、紫花地丁20 g、蒲公英20 g、金银花20 g、连翘20 g、大黄20 g、芒硝20 g、丹皮20 g、生地黄20 g、玄参20 g。碾末制成散剂，阴凉干燥处保存。每次一付，适量温水调成糊状，均匀外敷于胰腺体表投影区和腹腔积液明显区域，外衬纱布，边角用胶布固定。配合TDP照射促进局部血液循环，加速药效发挥。完全干燥后更换，2次/d。同时应用该中药组方煎水后取汁300 ml保留灌肠。②对照组：芒硝500 g腹部外敷及生大黄30 g加芒硝20 g用温开水300 ml溶解后保留灌肠。③疗程：治疗开始后两周。
1.3 观察指标 腹腔积液测定评分：无腹腔积液 0分，腹腔积液深度1～3 cm 2分，腹腔积液深度4 cm～6 cm 4分，腹腔积液深度>6 cm 6分；腹内压测定分级评分：35 mm Hg Ⅳ级 6分；腹痛、腹胀缓解时间；血-C反应蛋白恢复正常时间；血淀粉酶恢复正常时间等。
1.4 疗效标准 根据疗效指数来评价总体疗效，疗效指数=(治疗前积分和-治疗后积分和)/治疗前积分和 100％。①显效：治疗后腹腔积液明显吸收，疗效指数≥70％，
1.5 统计学方法
计数资料用χ2检验，1
2 结果
2.1 两组总体疗效分析(详见表1) 根据上表，比较两组患者在治疗后腹腔积液测定评分及腹内压测定分级评分等方面，总体疗效差异有统计学意义(P
2.2 两组治疗前后临床观察指标比较(详见表2)
根据上表，两组治疗后临床观察指标比较，腹痛、腹胀症状缓解时间有统计学意义(P0.05)。
3 讨论
腹腔积液常发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。临床研究发现，急性液体积聚常引发肠功能障碍，造成腹腔内高压(IAH)，导致病情恶化。少数可发展为胰腺假性囊肿或胰腺脓肿，病情迁延不愈。针对腹腔积液，目前单纯的西医治疗方案，特别是在病程早期仅能对症处理。虽有腹腔穿刺引流的方法，但无感染的腹腔积液穿刺引流除穿刺相关的并发症外，还有逆行性感染之虞，故并未得到多数学者的认同。中医治疗方案中，除根据临床辨证使用口服或管饲中药外，中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP诊治方案中亦将生大黄灌肠和芒硝外敷作为重要的辅助治疗手段之一。查阅近三十年相关文献，发现有关中药外治法应用于SAP的研究基本都集中在单味中药(如芒硝、大黄、冰片等)或单一途径(如外敷或灌肠)上，联合应用中药外敷和灌肠的很少，治疗方法显得既不系统也不规范。考虑到中药复方更能体现中医辨证施治的精髓，联合外敷、灌肠双管齐下，使药效得以充分发挥。故提出此研究。
重症急性胰腺炎病机传变一般经历气分证、血分证、脏衰期和恢复期，治法以益气养阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下四法运用最多［1］。根据中医理论，腹腔积液的形成多系血瘀热毒内结，中焦运化失常，壅滞不通，则脘腹胀满不适，热邪炽盛，伤精耗气，气血逆乱，而变生他证。热蕴日久，腐肉成痈成脓。瘀血不散，则结而成块。故《重订通俗伤寒论》谓之“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”［2］，《重订广温热论》又谓“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”［3］。针对本病发病时不论处于那种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质，本研究应用自拟中药组方消饮散，方中以桃仁、红花、三棱、莪术活血化瘀为主，辅以败酱草、紫花地丁、蒲公英、金银花、连翘清热解毒，大黄、芒硝通里攻下，丹皮、生地黄、玄参凉血活血，诸药合用，从而达到辨证施治，兼顾全面的功效。活血化瘀的中药有改善微循环；改善血液流变性，增加胰腺的血流量及组织灌注量，减轻胰腺水肿；抑制胰腺外分泌，降低胰管内压；抗炎；抗氧化作用等作用［4］。
该治疗方案简单、易行、安全，针对性强，能促进腹腔积液的吸收，减轻腹腔内高压(IAH)，加速肠功能恢复，减少胰腺假性囊肿或胰腺、胰周脓肿的发生率，降低中转手术率，提高疗效，便于临床推广应用。
参 考 文 献
［1］ 任燕怡，万美华，唐文富，陈光远. 活血化瘀法治疗重症急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿. 华西医学，2009，24(3)：632-634.
［2］ 俞根初.重订通俗伤寒论.上海：上海科技出版社，1959：131，162，281.
根据医药工业运行宏观数据显示， 今年医药工业无论是产值还是盈利能力， 都持续保持在两位数以上的增长速度， 领跑各个行业。
“ 健康产业是一个安静的避风港。”渤海证券医药行业分析师马霏霏说， 老百姓对健康产业有着刚性需求，因此它在金融危机下成为了一个投资的安全地带。而风司负责人冯先生也认为，健康产业越是在经济下滑趋势下，越凸显资金避风港的优势。
二级市场热捧
事实上，自2006年开始，中国医药行业在内外多重因素的作用下，进入了长时间的调整期，整个行业遭遇了前所未有的低迷。但随着整个行业的恢复,目前医药产业已成了一个资金的“凹地”。特别是在一年多来的熊市中，医药板块表现出较强的抗跌性，进入医药股的资金损失甚微，甚至还稍有盈利。
当医药股在二级市场平稳吸金时，整个医药产业都在吸引着越来越多的投资者。
2008年10月17日，北欧最大的实业控股公司瑞典银瑞达集团旗下殷拓亚洲有限公司，投资8000多万美元入股湖南老百姓医药连锁有限公司。“我们希望能把‘老百姓’做成真正国际化的国内医药零售龙头企业。”殷拓亚洲公司行政总裁霍建华告诉记者，“公司的基础非常不错，在国内能找到这样一家拥有规模优势、管理团队的企业，实在很不容易。”
智多盈投资分析师余凯分析，与金融风暴下的制造业相比，医药行业的确有较强的防御性。继国际风投于1999-2000年在中国形成第一轮投资高峰后，2007-2008年掀起第二波投资热潮。在当前全球的“艰难时刻”，他们“选择‘老百姓’，应该是看重其未来业务扩张及海外上市的预期。”
紧接着，美国礼来公司及法国赛诺菲-安万特公司，相继宣布其在中国的研发投资计划。前者是建立礼来全球研发中国总部，后者扩建其位于上海的研发机构、启用在北京新建的生物统计学中心，以及同中科院上海生命科学研究院签订科研合作协议，共同研发新药。赛诺菲-安万特公司研发高级副总裁MCLUZEL表示，全球金融危机虽已让公司2008年的研发投资持平或略有下降，不过并没有改变他们对中国医药市场的投资计划。
“投股票、基金的都赔了，保值的黄金也有风险。最后回头来看，还是医药行业的防御能力比较强。”中信证券医药行业高级分析师贺菊颖说。
“最近来咨询投资医药行业的人增多了。”北京和君咨询有限公司副总经理吴清功说，有些人是一直看好健康产业，而另一部分人是由于其他产业不景气转过来投资。
受益医改机遇
在中国医药商业协会常务副会长朱长浩看来，各路资本在经济危机的大背景下依然看好中国医药业的理由有二：一是医药产业是与人民健康相关的行业，有着刚性需求，受外界影响不大；二是中国医药行业受益于医改政策推出，全民医保将带来市场大幅扩容，“无论是国内还是国际投资者，他们看中的都是这些。”
“最近出台的医改政策对行业整体是一个利好。”渤海证券医药行业分析师马霏霏说，医改中的基本药物制度、扩大医保覆盖面等措施将意味着医药市场被整体扩容了，越来越多的产品涌向农村、基层市场。因此，资本开始投资医药产品。
2008年10月14日，国家发改委公布了新的《医药卫生体制改革意见（征求意见稿）》，新医改的重点是基层医疗。截至2008年6月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.9亿人，城镇居民基本医疗保险参保5813万人，新型农村合作医疗参保8 . 1 5亿人。随着医疗保障体系的建成，至2010年我国每年新增医疗保险费用将超过2680亿元。如果按照其中50%的费用将用于购买药品来算的话，药品市场将有效扩大1300亿元以上。
分析人士认为,医疗卫生事业的投入不仅可以拉动医药产业的产值,更能够提振其他行业的消费信心,对社会经济整体拉动能力可成倍增长。有数据称,每1亿元关于医疗保障方面的财政投入，可以拉动10亿元社会消费总额。
展望新医改，未来我国医疗市场的不同属性将划分为6个组成部分：卫生事业、社会医疗救助、高端医疗、社会保障化基础医疗、社会保障化高端医疗和非社会保障化基础医疗。不同的医疗市场获得的政府补贴比例有所不同，采取不同的采购模式，也将有不同的用药需求。因此，未来我国医药企业发展定位，应围绕对应的市场来发展自己模式，组织结构和资源配置。
关键词：医药；政策；效益
中图分类号：F83文献标识码：A
一、行业介绍
医药行业是我国国民经济的重要组成部分，是传统产业和现代产业相结合、一二三产业为一体的产业。上游产业主要包括种植业、化工、能源、电子元器件、金属元器件等。下游产业主要包括医疗卫生事业、医药流通、社会福利事业、保险业等。从狭义来看，医药行业仅包括医药产品的生产环节，它的上游行业包括种植业、化工、能源等，下游行业包括医药流通、居民和动物的健康、保险等行业。
二、高速增长的中国医药工业
近年来，我国医药行业消费保持高速增长，销售收入增速保持在17%以上，平均增速为21.4%。2006年医药行业销售收入达到4，737亿元，2007年1～11月达到了5，207亿元，同比增长了24.56%，预计年底时将接近6，000亿元。
行业快速的发展与国民经济的快速发展和居民生活水平的提高密切相关。五年来，我国GDP已连续四年增速保持在10%或以上了，并且呈现出逐年加快的趋势，2006年达11.1%，2007年达11.4%，而居民收入增速也一直保持高速增长。2006年底，城镇居民人均可支配收入11，759元，农村居民纯收入为3，587元，同比分别增长10.4%和7.4%，2007年居民收入进一步增加，增速进一步加快。收入的增加直接使得居民在医药方面的支出增加，进而带动了医药行业的发展。
同时，医药行业快速发展离不开医疗保障体系的建立和完善，它极大地促进医疗需求的释放。1998年国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度，2002年开始建立新型农村合作医疗制度，2003年又着手建立城乡医疗救助制度。2007年实行的城镇医疗保障制度和新型农村合作医疗制度，大幅度扩大了医保的覆盖人群。目前，城镇职工基本医疗保险的参保人数已超过1.6亿人，新型农村合作医疗覆盖人群已达7亿人。
三、国内供给与需求
近年来，我国医药行业消费保持高速增长，销售收入增速保持在17%以上，平均增速为21.4%。2006年医药行业销售收入达到4，737亿元，2007年1～11月份达到了5，207亿元，同比增长了24.56%，年底接近6，000亿元。
行业的快速发展与国民经济的快速发展和居民生活水平的提高密切相关。我国GDP已连续五年增速保持在10%或以上了，并且呈现出逐年加快的趋势，2006年达11.1%，2007年达11.4%，而居民收入增速也一直保持高速增长。收入的增加直接使得居民在医药方面的支出增加，进而带动了医药行业的发展。同时，医药行业快速发展离不开医疗保障体系的建立和完善，它极大促进医疗需求的释放。
对于我国医药市场的快速发展，主要是由于以下几个因素所导致的：
1、人口老龄化促进医药市场发展。目前，中国老龄化趋势日益严重，这必将导致对医药的需求逐渐增加。专家预测，到2015年老龄人口将超过2亿，2025年将增加到2.66亿，占总人口的16.44%；到2051年将达到4.37亿，占总人口的31%，并达到顶峰。老年人口的持续增长将带动我国药品消费量的增加。
2、医疗保健投入增加。2005年全国卫生总费用达8，659.9亿元，比2004年增加1，069.6亿元（未扣除物价因素影响，下同）。卫生总费用构成：政府预算卫生支出占17.9%，社会卫生支出占29.9%，居民个人卫生支出占52.2%；城市卫生费用占卫生总费用的72.6%，农村占27.4%。人均卫生费用662.3元，比2004年增加78.4元。
3、城镇化进程稳步推进。随着经济的发展，城镇化在全国范围逐步展开。至2006年底，我国城市人口为5.77亿，农村人口为7.37亿，城镇化水平为44%；2009年城镇人口与农村人口约比4.4∶5.6；若平均以每年1.2%的速度推进城镇化进程，到2020年将达到6∶4。从历年的城乡用药费用对比来看，城镇药品人均消费能力是农村药品人均消费能力的7倍，城市卫生费用是农村的4倍，且这一水平仍呈现逐步上升的趋势。而城镇用药本身也以快于农村用药的增长速度增长。根据初步测算，城镇化将给我国医药行业每年带来约3.6%的增长。
4、居民医疗支出提升空间巨大。1998年美国人均年医疗消费已达4，080美元，占国民生产总值的13.9%，2003年更达到18.69%。无论是绝对值还是相对值，我国与其的差距都非常明显。与其他发达国家相比，医疗费用支出的差距也比较大。同样，我国香港和台湾地区的发展历程也说明，随着经济的发展，医疗卫生条件会不断提高，同时医疗支出也会增加，相比之下，内地还有很大的提升空间。
5、疾病发病率上升使得用药需求扩大。根据发达国家的经验和我国过去20 年疾病谱的变化，可以预知，肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等疾病发病率将持续上升，而传染病等原来处于前列的疾病位次将下移。由于发病率增加的病种多属于慢性病、常见病、“富贵病”，病程长，并发症多，须长期、持续、规范用药，而且诊断和治疗手段不断进步，因此可以预见，医疗总需求势必不断扩大。
四、药物进出口
2007年我国医药保健品进出口保持了快速增长，进出口总额达385.9亿美元，同比增长25.6%，增速高于医药行业销售收入增速1个百分点，可见进出口发展势头良好。其中，进出口总额分别为140.0亿美元和245.9亿美元，增速分别为26.6%和25.1%，进口增速稍快于出口增速，但出口总额远大于进口，贸易顺差达106亿美元，比上年同期增加了20亿美元。可见，我国医药产品出口速度较快，贸易顺差在不断加大。
随着国际市场对我国化学原料药的需求逐年增加，世界化学原料药的生产转移效应越来越明显。而不断发展的国内医药市场，也拉动了医药商品进口高速的增长。国内西药类商品产量虽然增长很快，但由于中低端产品占有较大比例，尚难满足国内市场对高端产品快速增长的需求。此外，政府相继出台了一系列鼓励进口的措施，也调动了企业扩大进口的积极性。
五、行业规模与效益分析
1、行业规模。医药行业资产保持稳定的发展态势，近年来，增速在12%左右，2006年时总资产规模超过了6，000亿元，2007年1～11月，总资产同比增长11.86%，达到6，690.58亿元。行业的旺盛需求推动了资产快速稳定增长。
2、收入和利润变化分析。医药行业利润增速2003～2006年之间一直低于收入增速7个百分点左右，2006年产品降价、反医疗贿赂等医疗体制改革的进行，使得行业销售收入和利润增速明显放缓。到了2007年，政策的影响逐渐消失，行业利润大幅度增长，1～11月份利润同比增长了51.07%，达到499.21亿元，增速比收入增速高1倍多。
从2006年下半年开始，利润指数不断上升，而且上升速度很快，2007年底达到了近几年的最高点，达1.6，而在2006年下半年，处于近几年的最低点。2006年由于药品降价以及国家出台的一系列政策，大大影响了行业的利润。其后企业开始寻找发展策略，变被动为主动，提高企业运行效率，减少三费支出，降低成本，使得行业利润大幅度增加。
3、行业效益分析。医药行业销售毛利率2004～2006年来不断下降，进入2007年又开始回升，销售利润率和资产报酬率四年来不断上升，这主要是由于行业发展日益成熟，规模扩大，运行效率提高，而各项费用降低。从上面的分析可以看出，三费所占比重为不断下降趋势，从2004年到2007年11月份，所占销售收入的比重下降了4个多百分点。
从发展能力看，利润总额在2007年发生了飞跃性增长，增速达到了51.07%，而2006年时仅为9.62%，收入增速也大幅度提高，资产保持了平稳发展，应收账款增长率小幅增长，运营状况良好。行业在2007年开始快速发展，主要是由于2006年国家颁布了一系列政策，药品降价、反商业贿赂等对行业产生了较大影响，使得发展速度减缓，2007年后政策的短期影响消失，取而代之的是行业及时调整了发展策略，积极应对政策变化，使得行业重新恢复了快速发展。总体看，行业在政策的推动下，发展能力大幅度增强。
六、结论
医药：表现最出色的行业之一
虽然A股表示低迷，但医疗行业无疑是金融危机后业绩最为优异的子行业之一。统计显示，自上证综指在2007年10月16日见顶6124.04点后，截止今年6月30日，上证综指累计下跌66.03%，但申万医疗卫生一级行业指数实现72.12%的收益。
齐海滔表示，医药行业是一个兼具消费行业的稳定性和科技类行业的爆发性的优点的行业。一方面它有一个稳定的增长，另一方面新技术新产品的引入，使其有短期内的爆发性增长，因而在不同的市场阶段和风格下，医药行业都会有比较好的表现，能够长期跑赢其他行业。而从历史走向来看，不管是A股市场还是国外的成熟市场，医药股都是每个市场表现最出色的行业之一。
正是过去几年连续上涨，使目前医药行业整体估值处于高位。WIND数据显示，截止7月18日，申万一级行业中医药生物行业的市盈率约为34.2倍。业内人士分析，医药股这样的估值溢价是有道理的。由于刚需，医药行业的增速具有很强的稳定性，行业上升空间较大，因此它的估值溢价是合理的。
“即使是现在买医药行业，未来仍然有空间。”齐海滔表示，中国是世界上人均卫生费用最低的国家，目前我国人均卫生费的支出差不多只有马来西亚的40%，日本的1/10，美国的1/30。从市场的长期价值来看，医药股提升空间巨大。
下半年行情值得期待
基于医保增速下滑以及新医改对药品消费的压制等因素，上半年医药行业走势平缓。统计显示，截止7月18日，申万医药行业指数今年以来涨幅为1.17%。
对此，齐海滔表示，上半年医药股收益不高，主要是由于市场对政策的预期不明朗，担心负面政策出台；此外，上半年各省医药行业没有招标，因此行业增速一般。下半年随着招标的进行，或者招标之后一些新标端的执行，行业增速将会提升。从行业经营数据来看，下半年会比上半年好。
关键词：医药行业；产业组织特征；产业政策效果
中图分类号：F402.3文献标识码：A 文章编号：1002-2848-2007（02）-0115-04
目前，我国已经成为仅次于美国的世界第二制药大国，可生产化学原料药1300多种，总产量58万余吨，其中有60多个重要品种具有较强国际竞争力；化学药品制剂有30多种剂型、4500余个品种；在全球已经研制成功的40余种生物工程药品中，我国已能生产20种，其中部分产品已形成一定产业规模；中成药产量仅60万吨，中成药品种、规格达8000多种；可生产医疗器械近50个门类、3000多个品种、11000余个规格［1］。本文拟运用传统产业组织理论的SCP范式，对我国医药行业的产业组织特征及产业政策影响进行分析，并在此基础上，提出了提高我国医药行业产业竞争力的思路与对策。
一、 我国医药行业的产业组织特征
（一）市场集中度
有学者研究发现,我国高寡占型行业的市场集中度CR8一般应大于40% ,寡占型行业的CR8一般应在30 %-40 %之间,低竞争性行业的CR8则应该大于20%［2］。医药产业与烟草加工业、化纤工业、电子及通讯设备制造业等, 都属于具有偏高进入壁垒和低竞争性的竞争产业, 是一个高集中度的行业。早在1996年,日本医药产业的CR8就已达44 %;1993 年, 英国医药产业的CR4为35%;1991年,德国医药产业的CR4为28%。另据资料表明, 世界上前25 家制药企业的市场份额, 已从10 年前的不足40 %提高到了现在的60 %以上。这是近10 年来制药企业并购的结果, 而且这种集中化趋势仍在发展之中。至2000 年, 世界上前10 家领先制药企业的市场集中度为40%,前20 家领先制药企业的市场集中度为60%。
我国医药产业的市场集中度一直不高。从表1可以看出,1991 年-2001 年间, 排名首位的企业的市场集中度一直不足5%,前4位企业的市场集中度(CR4) 一直不足10 % (除1993 年外),前8位企业的市场集中度(CR8) 则一直不足15 % (除1993 年、2001年外)。而且,自1998 年以来, 我国医药产业的CR4 和CR8 虽有小幅增长,但是其增长幅度仍不是很明显。我国医药产业的市场集中度不仅在与我国各产业的横向比较中处于中下水平, 而且与国际上其他国家的医药产业市场集中度水平相比显得非常低。
根据2004年的销售收入数据，我们计算出了2004年医药各个子行业中的前八名企业的市场集中度（见表2）。
从表1和表2可以看出，在2002-2004年间，医药行业产业优胜劣汰竞争加剧，许多大公司通过兼并重组或新建项目，扩大规模，增强实力，提高了市场集中度；另外，化学原料业、生物制药市场集中度最高；医疗器械、中药饮品工业市场集中度次之；化学制剂和中成药市场集中度较低。
（二）进入壁垒
医药行业是高技术、高风险、高投入的产业。一般情况下，药品从研究开发、临床研究、试生产、科研成果产业化到最终产品的销售，技术要求高，资金投入大，并且其间的审批、临床研究环节复杂、周期时间长，医药行业新药产品的开发需要投入大量的资金、人才、设备等。所以，进入医药行业对资金、技术都有较高的要求。医药行业的行业壁垒主要体现在以下几个方面：
（1）技术壁垒。自主研发能力是医药制造最重要的核心竞争力之一，对医药企业的发展起着决定性的影响。医药制造行业涵盖了实验室、中试和生产过程，同时具有跨专业应用、多技术融会、技术更新快等特点。因此，对相关企业的全面技术开发能力要求非常高。
（2）法规壁垒。除一般性法律、法规以外，医药行业企业还要具备《中华人民共和国药品管理法》规定的经营条件，主要包括：具有依法经过资格认定的药学技术人员、工程技术人员及相应的技术工人；具有与其药品生产相适应的厂房、设施和卫生环境；具有能对所生产药品进行质量管理和质量检验的机构、人员以及必要的仪器设备；具有保证药品质量的规章制度；需要取得《药品生产许可证》；通过GMP 认证。另外，国家还规定申请开办药品生产经营的企业必须具有国内未生产的二类以上新药证书等。由于我国医药行业普遍存在生产企业多、规模小和抗风险能力低的特点，所以国家正在通过GMP、GSP 认证以及推行兼并重组等政策，逐步淘汰弱小企业，以提高行业的市场集中度。
（4）资金壁垒。医药制造行业是高投入、高产出行业，其新产品开发投入高，周期长，风险大。重要生产设备多数需要进口，且价格昂贵。产品销售渠道复杂，环节多，资金周转偏慢，销售费用所占比例较高。因此，新进入者通常需要很长的启动时间，资金压力较大。
（5）市场壁垒。我国国内生物制药市场的竞争格局基本形成。数家优势企业正逐步形成各自的技术特色。与行业后来者相比，它们具有一定的品牌优势、技术优势、规模优势和品种优势等。这无疑加大了后来者进入市场的难度。
（三）市场绩效
医药制造业有较好的经济效益。从2003年的按行业计算的工业企业主要经济效益指标来看，医药制造业的工业增加值率高于工业平均水平5.94个百分点，高于轻工业平均水平7.04个百分点；成本费用利润率高于工业平均水平4.13个百分点，高于轻工业平均水平5.15个百分点;全员劳动生产率高于工业平均水平21.57%，高于轻工业49.67%；总资产贡献率高于工业平均水平0.94个百分点，低于轻工业平均0.17个百分点。医药制造业的经济效益较好可能是吸引外部大量经济资源涌入医药制造业的重要原因之一。
但是医药产品销售率在各行业中处于最低水平，比全国平均水平低3.38个百分点。这说明我国医药制造业的生产能力过剩，药品总体供过于求。这很可能是由于医药制造业较高的利润率吸引了过多的外部经济资源，短期内行业需求无法消化如此巨大的供给量所致。
医药行业中的各个子行业的绩效也各不相同。从2003、2004年的有关统计数据可以看出，化学原料药、中药饮品销售利润率持续低于医药行业整体水平，化学制剂、中成药、生物制药销售利润率持续高于行业平均水准。2004年，医疗器械的利润率增幅较大，提高幅度达22.39%。在医药领域内，中成药、生物科技、化学制剂、医疗器械均有较好的盈利能力，而医药商业基本处于微利状态。
（四）增长特性
医药行业的增长与人口基数、人口增长率、人口年龄结构以及人均收入水平、疾病谱变化和发病率等因素关联度较大，与宏观经济的景气周期相关性较小。有关统计数据表明，我国医药行业持续增长特性明显，具有新兴市场中的朝阳产业的高成长特征。过去10年来，世界医药总产值的年均增长率基本在7-8%之间，而我国医药工业的年均增长率高于世界平均水平一倍多。另外，我国医药工业的年均增长率也远远高于我国国民经济平均增长率。1998-2003年，我国医药工业总产值按不变价以年均17.1 %的速度增长，远远高于我国的GDP增长速度及工业平均增长速度（见图1）。
二、我国医药行业的产业政策效果
（一）新医保目录的颁布促使医院用药增长，药价水平进一步下调，为制剂药的扩张带来了机遇
2004年9月16日的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》中，中成药品种由过去的415个增加到823个，增加了98%；西药品种则由725个增加至1031个，增幅达42%。医保目录的变化以及覆盖面的扩大带来的直接影响是拉动需求，促使医院用药增长；医院用药水平提高，结构调整；药价水平进一步下调。
新目录为那些首次入围的品种提供了良好的扩张机遇，具体实效有望在以后年份逐步显现。虽然在扩大临床用药的同时，这些产品也可能面临价格管制的压力，但总体上机遇大于风险，因此相应企业也有望借此实现较快的业绩增长。
（二）获得GMP认证后的影响
新《药品管理法》明确要求药品生产企业必须符合GMP 要求，并按GMP 组织生产。如果药品生产企业在最后期限2004年12月达不到GMP 的要求则只能退出药品生产。GMP认证后停产的大部分为中小企业，对医药行业的整体产能影响不大，原有的产销矛盾并没有得到缓解。而已通过GMP认证的企业在改造过程中都进行了不同程度的产能扩大，扩充后的产能远远高出现有国内市场需求，供大于求的局面难以改观。
（三）药品分类管理：零售药店雪上加霜
目前，国家食品药品监督管理局加大了推行实施药品分类管理的力度，正逐步取消处方药销售“双轨制”。根据推进进度的后续时间表，必须凭处方购买的药品范围将在2005年逐步扩大。2005年12月3日以后，将实现全部处方药必须凭执业医师处方销售。由于处方药目前占到零售药店销售额的40－50%，而医药分家短期内还难以推行，医师处方大多滞留在医院药房而难以流向零售药店。因此，处方药销售“双轨制”在2005年的逐步取消将对药品零售行业产生极大的震动，不少药店可能因此倒闭，零售业格局将会发生重大改变。
（四）城镇医疗保险和农村合作医疗
医药是一个非周期性的、经营分散的行业，尽管一些区间因素会使其发展有所波动，但真正对行业具有整体性、趋势性影响的要素却是长期存在和相对稳定的，其效应也是表现为潜移默化而非短期爆发［4］。在这些要素当中，推动行业长期向好的包括政府和个人医疗消费支出增加、城镇化、人口老龄化、全球产业转移等，限制行业增长速度的则有药价控制等。
政府和个人医疗消费增加是经济发展的必然结果，其中，政府参与的医疗保险制度和新型农村合作医疗在未来5年的作用不容忽视。据统计，我国参保人数从1998 年的1969 万人迅速提升至2004 年8月的11847万人；医保支出从1999年至2003年，复合增长率达到65%；医保支出占全国药品销售收入的比重，从1998年的7%上升至2003年的44%。另据报道，目前已有6899万农村人口参加了新型农村合作医疗试点。预计未来随着覆盖面的进一步扩大，全国城镇居民和农民的人均医疗支出将继续增加，从而长期促进医药消费稳步增长。
（五）药品价格管制
由于医疗消费涉及国家财政支出，为控制开支，医保目录的药品长期面临行政降价的压力。从1999年起，国家计委（现在的发改委）先后出台了一系列药价改革政策，使得2000年之后社会药品零售价格持续出现负增长。发改委、药监局出台的降价令、限价令并未达到解决药品价格虚高、减少抗生素滥用的问题，使矛头指向“以药养医”的体制，将对卫生部推动医院体制改革起到促进作用。国家通过对仿制药的不断降价，除了减少医保用药的财政负担和降低患者的医药费用之外，也想促进企业创新专利药品。
三、提高我国医药行业竞争力的对策建议
我国医药制造业具有良好的市场发展潜力。医药行业的增长潜力主要来自以下几个方面：（1）人口的增加将导致医疗需求增加。（2）人口老龄化使药品需求增加。（3）人民生活日益富裕，宏观经济发展环境良好，将会使药品消费逐步提高。
我国医药行业应抓住机遇，积极提高产业竞争力。具体的对策是：加大技术和工艺改进，开发附加值相对较高的深加工产品；进一步挖潜降耗，节约水、电、粮等基础资源，节约化工原料，消化成本上涨因素；加大农村这一潜在医药市场的开发力度，拓展内销市场，解决农村用药难的问题；医药企业要实施“走出去”战略，开拓海外市场，加快我国医药产业的发展步伐；另外，医院改制的具体进度及方案对医药行业生产、流通行业有较大的影响，从长远看，为了真正解决以药养医问题，把虚高的药品价格降下来，必须打破国有医院销售药品的垄断地位，形成多种所有制医院并存的局面，进行医、药分业经营，并将医疗服务价格适度上提。
参考文献：
［1］中经网数据有限公司.中国医药、化学制剂、生物制药、中药行业研究报告［R］.2004.
［2］陈明森.市场进入退出与企业竞争战略［M］.北京:中国经济出版社,2001.
文献标识码：A
文章编号：1672―3198（2014）21―0054―02
1引言
近时期，医药行业越来越拥挤，一方面归因于患病的几率大幅度上升，另一方面是医院配资的不协调导致。对于患者的大量出现，对于医药的需求量当然会骤然大增，当然对于该地方的医药的配资需要合理的加大力度，对于患者的数量增加，考虑到现今人们的生活水平的提升，因此大量的患者经常选择去有名气、有实力的医院，也给某些大型医院带来一定程度上的压力，因此对于各地区医院的医药的合理配资显得尤为重要。对于一些医院的医药的配备不均衡主要和医药物流成本相关，医药对于患者显得重要，然而医药的价格也成为患者的致命杀手，医药物流成本大幅度上升，导致的医药的价格也相应的上升，因此研究医药物流配送成本，优化医药物流配送网络对于遏制医药价格显得尤为重要，也是未来一段时期的重点发展方向。
2医药产业的发展现状
医药产业是我们经济发展中的重要组成部分，医药与人们的身体健康息息相关，是全社会关注的焦点。良性的医药产业能为人们治病防病带来好处，能够有效的提高人们的健康指数，特别是老龄化的今天，人们对医药产业的依赖性越来月强，没有健康发展的医药产业，不可能有快速增长的国民经济。
2009年，国家商务部食品药品监管局发了《关于加强药品流通行业管理的通知》，该通知强调，要充分发挥市场机制，在配置药品流通资源上面，提升医药行业组织化程度，消除妨碍公平竞争的机制，实现药品流通企业的优胜劣汰，确保农村以及偏远地区的药品供应，全面的保证药品的供应的安全、长期、有效、及时。2010年，商务部再次强调，要充分发挥现有的流通网络资源平台，完善药品流通网络体系，不断的提高农村和偏远地区的药品的供应能力。
在未来一段时期内，医药企业的优胜劣汰、整合兼并将成为医药行业发展的主题，医药总体发展趋势将主要呈现以下特点：
（1）医药行业集中化，新医改政策要求医药行业进一步提高行业集中度，医药生产企业及流通企业的兼并和重组是未来医药行业发展的大方向，现行的医药行业发展不平衡，很大程度上是由于药企的不均衡分布，以及药企之间的合作和配送不协调导致医药行业出现不同的病态反应，大城市的医药供大于需，而偏远地区的医药却得不到补给，因此医药行业集中化管理显得很关键。
（2）医药企业规模化与规范化，新医药改革，政府重点支持具有战略规模发展的医药企业，并且要求现在的药企规范化企业发展，学习国外先进医药流通规范化流程以及医药的质量标准，企业的规模化发展支持，可有助于企业的健康持续发展，对于医药的生产供应有着强大的后盾，因此医药企业规模化与规范化进程对于医药行业起着决定性作用。
（3）医药物流配送网络优化，现行的医药物流配送极不平衡，对医药物流重要性的认识不足，由于药品的种类较多，物流要求各不相同，因此，单单的某一家企业的医药物流是无法发挥规模经济效应，近年来，政府也从宏观上也做了一定的调整，但是效果不是很明显，现在的许多医药物流中心的建设仍以单一企业为主题，缺乏企业的相互合作，从而导致医药物流的需要不足，无法实现物流配送的经济效益，从而提高了医药的成本，而又闲置了物流资源和医药资源。
3医药物流配送网络优化分析
对医药物流网络优化分析，是近时期亟待解决的问题，医药物流配送网络优化可以在一定程度上丰富和完善医药物流行业弊端，整合物流行业资源，提高医药行业服务质量，有利于我国医药行业物流设施的浪费和重复建设，可以进一步降低医药价格，从而一定程度降低医药总成本，将进一步的舒缓人们“看病难”等问题，从而促进社会医药行业健康发展。通过医药物流网络优化分析，还可实现不同药企之间的合作交流，进而实现“双赢”，一方面医药生产企业能够更加专注于医药产品的研发，另一方面药企发挥自身的企业规模效应，提高物流服务质量和服务水平，提高医药物流行业的竞争力，更加全面的覆盖全国各地区，实现偏远地区有药可用，有病可医等。
通过分析我国医药物流整合不够、医药成本过高等缺陷，结合我国当前国情，以生产企业为导向的医药物流配送网络优化以“筹备-组建-运行”这条主线进行国内医药行业改革，从而实现全面的医药物流网络优化。首先分析当前医药物流及其联盟的组织理论，然后进行市场机制研究，针对全国医药背景，确定物流模式，从而实现医药物流配送物流中的筹备，对于医药物流配送网络的组建阶段，考虑到不同的企业之间缺少合作，因此合作伙伴的选择很重要，物流基础设施建设也很重要，确保物流配送过程中的基本设施齐全，针对医药企业的组建，也应该注意利益的分配，从而规范化医药企业物流配送章程，确保医药配送可持续健康的发展；对于最后一个阶段――运行阶段，则可从信任管理和绩效评价两个层面进行医药物流配送网络优化分析，信任管理有助于真个医药物流行业的健康的发展和规模化建设，而绩效评价则有助于提升企业的竞争力，提升企业的经济效率。
对我国境外生产的医药产品在境内流通的渠道模式，主要流程可简化为，境外医药生产企业生产医药，通过医药商进行医药药品，商将药品通过医药批发企业和连锁药店配送中心分发给医疗机构、单体药店和连锁药店，最后送达给患者，这个模式也较好的实现企业高效运作，促进医药行业发展，境内很多店也省去了许多境外的物流运输，因此有助于降低医药运输成本，在这个配送路线上，医药商可直接将药品送往医疗机构和单体药店、连锁药店，甚至是患者，而省去中间的医药批发企业和连锁药店配送中心，从而一定程度上可以满足应急要求，因此这样的一种医药物流配送网络也是较合理的。
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