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通讯作者：朱翠萍
【摘要】 目的 观察中西医结合治疗外伤性前房积血的临床疗效。方法 回顾分析2008年1月～2011年3月郑州市第六人民医院眼科诊治的32例（32只眼）外伤性前房积血患者，在应用6-氨基己酸、地塞米松、20%甘露醇等西药的同时，给予云南红药口服。结果 前房积血完全吸收，眼压降至正常，视功能得以尽快恢复。结论 中西医结合治疗外伤性前房积血，具有良好的协同作用，能缩短病程，减少并发症，提高治愈率。
【关键词】 前房积血； 眼挫伤； 中西医； 疗法
外伤性前房积血是眼科常见的创伤性疾病。治疗过程中，尽快使积血吸收，预防并发症，保护视功能是治疗的重要内容。本科采用中西医结合治疗前房积血，取得良好的治疗效果，现分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2008年1月～2011年3月在郑州市第六人民医院眼科就诊的外伤性前房积血患者32例（32只眼），男28例，女4例，年龄最小16岁，最大57岁。20～36岁发病率最高，伤后24 h来诊者29例（29只眼），2～3 d来诊者3例（3只眼）。致伤原因为拳击伤、碰撞伤、车祸伤、球类伤、爆炸伤等，合并外伤性瞳孔散大者2例（2只眼），眼睑淤血者18例（29只眼）（18只眼），虹膜睫状体炎29例（29只眼），视网膜震荡9例（9只眼），外伤性晶体半脱位1例（1只眼）。
1.2 前房积血分级标准 按Oksala分级法，将前房积血分为三级。Ⅰ级：前房积血量不到前房容积的1/3，位于瞳孔下缘之下者；Ⅱ级：占前房容积的1/2，超过瞳孔下缘者；Ⅲ级：超过前房容积的1/2以上甚至充满整个前房者。本组病例中，Ⅰ级者21例，Ⅱ级者9例，Ⅲ级者2例。
1.3 治疗方法 （1）半卧位休息，双眼包扎，限制眼球活动，防止剧烈震动，半流质饮食，保持大便通畅。（2）20%甘露醇250 ml静滴，Ⅰ级前房积血者1次/d，Ⅱ级以上者2次/d，地塞米松10 mg、6-氨基己酸4 g静滴，1次/d，云南红药胶囊（云南植物药业有限公司，每粒装0.25 g，国药准字Z53020129）口服，3粒/次，3次/d，严重的虹膜睫状体炎给予醋酸可的松眼液点眼，治疗过程中严密观察积血吸收的情况及眼压。
2 结果
32例（32眼）外伤性前房积血完全吸收。Ⅰ级前房积血吸收时间1～3 d，Ⅱ级前房积血吸收时间4～6 d，Ⅲ级前房积血吸收时间5～8 d，治疗后视力大幅提高，见表1。
3 讨论
外伤性前房积血是眼外伤常见的临床体征，一般预后较好。出血本身对视力的影响是暂时的，如处理不及时，会引
表1 治疗前后最佳矫正视力
起相关并发症，因此积极治疗前房积血和预防并发症的发生十分重要［1］。前房积血多为虹膜血管破裂引起，少量积血多能自行吸收，但当积血量大或在吸收中再次出血（16%～20%发生率，多在伤后2～3 d发生），可引起继发性青光眼、角膜血染等并发症［2］。前房积血对视功能的损害有两方面，一是积血引起的并发症如继发性青光眼、角膜血染、虹膜睫状体炎等，二是外伤本身对眼组织的损害。本组病例采用中西医结合治疗，效果显著。具体措施：（1）半卧位休息，双眼包扎，限制眼球活动，半流质饮食，防止咳嗽等剧烈震动及增加腹压的行为，早期制动、静休对预防再出血非常重要，本组病例未发现再出血倾向。（2）降眼压：20%甘露醇静滴降低眼压，开放房角，促进房水循环，减轻虹膜、小梁网的组织水肿，有利于积血及渗出物的吸收，预防继发性青光眼及角膜血染。（3）糖皮质激素：早期应用糖皮质激素能降低毛细血管通透性，减少炎性渗出及并发症，减轻小梁组织的水肿，有利于房水循环及积血的吸收，同时对视网膜震荡有治疗作用，也可以减少再出血的发生率。外伤性前房积血常伴有虹膜睫状体炎，局部或全身使用糖皮质激素有利于炎症的消退，由于局部用药不利于伤眼的休息，故多采用全身用药，严重的虹膜睫状体炎可局部配合用药。（4）止血：6-氨基己酸是一种抗纤溶酶制剂，能增加血小板的生成和凝聚，阻碍纤维蛋白溶解酶的形成，使纤维蛋白溶解受到抑制，使受损部位的血管修复，达到止血的目的，使用时间宜3～5 d，过长形成大凝血块，反而不利于积血吸收。（5）中药止血、活血化瘀：云南红药由三七、重楼、制黄草乌、紫金龙、土葡萄根、滑叶跌打、大麻药、金铁锁、西南黄芩、石菖蒲组成，具有止血镇痛、活血散瘀、舒筋活络、祛风除湿等功效［3］。在西药治疗的同时，配合云南红药口服，能增加血小板活化，使血小板粘附、聚集功能增强，加速凝血酶的生成，从而促进血凝。此外，云南红药可明显改善血液的黏滞性、浓缩性、聚集性和凝固性，能有效改变血液流变学指标，改善微循环［4］，对减轻组织水肿有明显效果。本组病例中西医联合应用，积血吸收快，未出现并发症及再出血现象，临床疗效显著，是一种良好的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996：3249.
［2］ 赵堪兴，杨培增.眼科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：283.
［3］ 任杰红，陈林芳.云南红药的药效学研究.云南中医中药杂志，2000，21（4）：43.
尽管难治性急性白血病和复发急性白血病是两个不同的概念，但二者之间存有共同之处，如预后差、生存期短、长期存活者少等特点。如何提高难治/复发急性白血病患者的治疗效果，改善预后，是目前国内学者正在探索和研究的问题。笔者在常规方案化疗的基础上，加用自拟中药解毒化瘀方口服治疗难治/复发急性白血病，并设对照组进行对照观察。现将结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1.1 发病情况
36例病例为广州中医药大学第一附属医院血液科住院患者，其中属难治急性白血病20例，复发急性白血病16例，其中治疗组属难治者9例，复发者8例；对照组属难治者11例，复发者8例。2组发病情况比较差异无统计学意义。
1.1.2 危险因素分布
36例患者中属高白细胞性白血病18例，低增生性白血病3例，继发性白血病1例，混合急性白血病5例，髓外白血病7例，造血干细胞移植后复发1例，老年性白血病6例，骨髓增生异常综合征转化者2例。
1.1.3 FAB分型情况
36例属急性淋巴细胞性白血病14例(L1 1例，L2 12例，L3 1例)，急性非淋巴细胞性白血病22例(ML 2例，M2 10例，M3 1例，M4 2例，M5 1例，MAL 5例)。
1.1.4 分组
按随机数字表法统一编号分组。治疗组17例，男7例，女10例；年龄14～67岁，平均(35.25±16.16)岁；病程3～36个月，平均(7.81±8.12)月；对照组19例，男10例，女9例；年龄15～70岁，平均(31.56±13.74)岁；病程2～18个月，平均(6.72±4.44)月。
1.2 诊断与纳入标准
符合急性白血病的FAB诊断及MIC分型标准，符合《邓家栋临床血液学》[1]中难治/复发急性白血病的诊断标准：①经常规方案(HA和DA)全量治疗2个疗程无效的初治病例；②完全缓解后经过巩固强化治疗，在6个月内首次复发或在6个月后复发但经常规治疗无效者；③再次或多次复发的病例。
1.3 排除标准
①年龄在14岁以下及70岁以上，过敏体质及对本药过敏者；②合并有严重心血管、脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病、精神病患者，伴随其他恶性肿瘤者；③不符合纳入标准及未按规定用药者；④中途退出或资料不全，无法判断疗效，或因其他原因影响疗效及安全性评价者。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 基本治疗
治疗组以西医常规方案化疗(AML用MA方案，ALL用MVP方案)，配合中医解毒化瘀方，每日1剂，水煎服。对照组单用西药诱导化疗，方案同治疗组。2组均以4周为1个疗程，2个疗程结束后统计疗效。
解毒化瘀方药物组成：山慈菇15 g，青黛10 g，蚤休30 g，虎杖20 g，补骨脂30 g，莪术15 g，川芎10 g，丹参20 g。气虚者加太子参30 g、黄芪30 g；阴虚者加女贞子20 g、墨旱莲20 g；血虚者加阿胶(烊化)10 g、鸡血藤30 g；出血者加茜草根15 g、白茅根30 g；淋巴结肿大者加浙贝母15 g、牡蛎(先煎)30 g；关节疼痛者加威灵仙15 g、怀牛膝15 g；恶心呕吐严重者加竹茹12 g、法半夏12 g。
2.1.2 支持治疗 化疗期间有恶心、呕吐者，化疗前均加用枢丹4～8 mg静注或静滴；并常规加用肝泰乐护肝；参麦针护心；碳酸氢钠、别嘌醇碱化尿液保护肾脏；注意口腔护理，有口腔溃疡者加用银莲含漱液漱口或局部以双料喉风散外涂；伴霉菌感染者加用制霉菌素或伊曲康唑含服；贫血或出血严重者常规输注红细胞悬液及机采血小板；感染重者常规加用抗生素；粒细胞缺乏者加用细胞因子。
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2.2 观察指标与方法
采用症状积分法观察主要症状(发热、骨关节痛、出血、头晕乏力、面色苍白)改善情况；治疗前后外周血象变化。
2.3 疗效标准
参照《血液病诊断及疗效标准》[2]中有关标准评定。
2.4 统计学方法
数据以x±s表示，采用SPSS11.0软件包进行t检验、u检验及方差分析。
3 结果
3.1 临床疗效
治疗结束后统计疗效。治疗组化疗后骨髓抑制期死于败血症1例，完成16例；对照组骨髓抑制期心源性猝死1例，脑出血死亡1例，完成17例；死亡病例均计为治疗无效。结果见表1。表1 2组患者临床疗效比较(略)注：经u检验，与对照组比较，*P＜0.05
3.2 治疗前后外周血象变化
2组治疗结束后外周血三系均有明显改善，白细胞(WBC)降低，血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)升高，与对照组相比，治疗组HGB升高更明显(P＜0.05)，但PLT和WBC与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。表2 2组患者治疗前后外周血象比较(略)注：与本组治疗前比较，P＜0.01；与对照组治疗后比较，P＜0.05
3.3 治疗前后症状变化
治疗组和对照组治疗前后各症状均有明显改善(P＜0.01)，化疗后10～14 d骨髓抑制期发热、出血、头晕乏力和面色苍白等症状反有所加重，与对照组相比，治疗组出血、头晕乏力和面色苍白症状加重均较轻，见表3。表3 2组患者治疗前后主要症状积分比较(略)注：与对照组同一时点比较，*P＜0.05；与本组治疗前比较，P＜0.01
4 讨论
解毒化瘀方中青黛味咸苦，性寒，具有清热解毒、凉血消肿的作用，《本草衍义补遗》谓之“能收五脏之火，解热毒，泻肝，消食积”；蚤休和山慈菇具有清热解毒、清肿止痛的功用。三药合用，药性、功用相类，相辅相承，协同增效，目的在于清热解毒，直祛病邪。活血化瘀药在白血病化疗中的增敏作用在临床和实验研究中已经得到了充分的证实[3]。方中莪术辛散苦泄温通，入肝经血分，为气中血药，善破气中之血，研究表明，莪术提取物榄香烯乳剂对已耐药的肿瘤细胞仍然敏感，与MDR基因表达关系不密切，不易产生耐药性[4]。虎杖味苦，性微寒，具有活血散瘀、祛风止痛、清热利湿、解毒作用，是临床治疗癥瘕积聚、风湿痹痛、跌打损伤的良药；川芎辛温，有行气活血、搜风开郁等作用，其主要成分川芎嗪具有钙离子阻滞作用，是治疗心脑血管的有效药物。近年来研究发现，钙离子阻滞剂多具有化疗增敏、逆转肿瘤细胞多药耐药作用，如梁氏等[5]以HL-60/VCR为靶细胞，发现川芎嗪在非细胞毒性浓度范围内能增加HL-60/VCR细胞对多种化疗药物的敏感性，其耐药逆转作用呈剂量依赖性，并能增加HL-60/VCR细胞内药物浓度，下调细胞膜P170蛋白表达。丹参活血化瘀，与莪术、虎杖、川芎相须为用，协同增效。方中补骨脂辛温入肾，能补肾固精、止遗缩尿，与青黛、蚤休、山慈菇配伍，寒温并用，相反相成，阴阳互补，避害趋利，旨在祛邪解毒、活血化瘀。现代研究表明，补骨脂具抗肿瘤和逆转肿瘤细胞耐药的作用[6]。
本观察结果显示，在常规方案化疗的基础上加用中药解毒化瘀方口服治疗难治/复发急性白血病，可明显改善发热、骨关节痛、出血、头晕乏力、面色苍白等症状，减轻化疗骨髓抑制，具有较好的临床疗效。
参考文献
[1] 邓家栋，杨崇礼，杨天楹，等.邓家栋临床血液学[M].上海：上海科学技术出版社，2001.988.
[2] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：科学出版社，1998. 214.
[3] 胡凯文，左明焕.中药逆转肿瘤细胞多药耐药研究述评[J].北京中医药大学学报，2000，23(3)：33.
[4] 王宝成，郭 军，狄剑秋，等.榄香烯乳剂与肿瘤多药耐药的基础研究[J].中国肿瘤临床，1996，23(2)：143.
【关键词】玻璃体积血；中西医结合治疗；疗效
文章编号：1009-5519（2007）15-2314-01 中图分类号：R276 文献标识码：B
玻璃体积血在眼科临床中较为多见，可由多种病因引起，如长期不吸收，将会导致玻璃体变性、积血机化、玻璃体后脱离及增生性玻璃体视网膜病变，当前临床上尚无独特疗效和方法，我们采用中西医结合疗法，获得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：59例患者中，男37例，女22例，年龄16~75岁，疗程1天~1个月，高血压动脉硬化15例，糖尿病性14例，肾病1例，视网膜中央静脉阻塞11例，年龄相关性黄斑变性5例，视网膜静脉周围炎4例，外伤9例，经常规检查如视力、裂隙灯检查、散瞳检查眼底，出血量大窥不见眼底的患者，眼B超检查确诊为玻璃体出血，均无视网膜脱离，眼压均在正常范围。
1.2 治疗方法：对59例不同病因所致的玻璃体积血，进行常规检查，了解病因，实施治疗方案。西医疗法：积极治疗原发病，如抗高血压和降糖降脂，病程早期，予以卧床休息，包扎双眼，全身应用止血剂，6-氨基己酸6 g静脉滴注，出血停止后，尿激酶500~1 000单位溶于0.5 ml生理盐水，每日1次球结膜下注射，10天为1个疗程，同时给予0.4 g安妥碘肌肉注射。中医则根据患者病变与体质辨证施治，运用四物汤基础上加味，配予凉血止血，止血化瘀，滋阴降火，平肝明目，补益肝肾等药物，随症加减。而对于部分玻璃体内的机化物，选加海藻、昆布等药，促进吸收。
2 结果
2.1 疗效标准 痊愈:视力恢复至1.0或发病前视力，玻璃体出血完全吸收；显效：视力提高4行以上，玻璃体出血大部分吸收；有效：视力提高2～3行，玻璃体出血部分吸收；无效：视力无变化或下降，玻璃体出血无改变或加重。
2.2治疗效果：本组治疗时间1~6个月，治愈12例，显效22例，有效17例，无效8例，总有效率86.44%。治疗后视力较治疗前有不同程度提高，经统计学比较，差异有显著性见表1。对所有患者进行最终观察3~6个月，均未发生继发性出血。
3 典型病例
患者，男，56岁，2003年9月初诊。左眼起病1个月，曾在某医院住院，疗效不佳而来我院就诊。左眼视力仅感光，外眼无特殊，眼底黑，眼压正常，时感头晕，纳可，易激动，口干，舌质红苔薄，脉弦，测血压150/90 mmHg，属阴虚阳亢，上扰脉络，日久血瘀，则不见。方用四物汤加味。组方：生地黄12 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎12 g，女贞子15 g，水蛭15 g，旱莲草12 g，白茅根15 g，藕节15 g，石决明20 g，珍珠母30 g，三七粉10 g。冲服。服1周后，视力指数，玻璃体积血较前吸收，续服1月，视力达到0.8，玻璃体积血基本吸收，眼底清晰。
4 讨论
玻璃体积血是最常见的致盲疾病，可为眼内疾病及全身性疾病：如高血压，动脉硬化，糖尿病，肾病，恶性贫血及眼部的病变视网膜静脉周围炎，视网膜中央静脉阻塞，玻璃体后脱离等引起视网膜血管病理性改变，毛细血管壁的渗漏及血液粘滞度改变所致，另有一部分是因眼外伤或眼部手术后并发引起的视网膜血管壁的破裂，引起大量出血进入玻璃体而致。由于玻璃体中留有胶质，又无血管，其代谢过程较慢，血液进入玻璃体后容易和玻璃体中的胶质混合，所以其出血过程的吸收相当缓慢，若出血较多而又处理不当时，积于玻璃体中的血块可发生机化而引起增殖性视网膜玻璃体病变，机化形成的条索可牵拉视网膜导致视网膜裂孔及造成网脱、机化膜，还能促视网膜上无用的新生血管增生，导致血管的再次破裂出血[1]。为此，一旦玻璃体积血的诊断成立，及时采取切实有效和及时的治疗措施是治疗本病的关键。目前对于玻璃体积血的治疗尚无特殊的方法和特效的药物，玻璃体切割手术虽然可以将混浊的玻璃体及陈旧性玻璃体积血切除，但不能解决血管本身的张力和血液本身的凝结度，故仍有继发出血的危险，而且手术本身也是一种创伤，也有引起网脱和继发性出血的危险因素。在一般医院也不适于开展这种高难度的手术，所以，目前大多主张以中西药物治疗为主。在治疗当中必须全身与局部结合考虑，应用中西药物及必要时可考虑玻璃体切割等措施，缩短病程，提高疗效。祖国医学认为，玻璃体积血为瞳神内气疾病，多以内障目也。临床上中医认为，忧思郁怒，疏泄失职，致使气滞血瘀，热气伤血，火郁脉络，血热妄行，溢于络外，阴虚阳亢，血络受损，气血不足，失于统摄等，为其病因所在，需辨证施治。在临床治疗中运行四物汤加味，随症加减，以水蛭为主药破血凉血逐瘀功效，补血调血，更有助于改善循环，激活玻璃体积血纤维蛋白溶解酶，加速血块溶解，可增加毛细血管渗透，亦有利于积血吸收，比单用西医治疗疗效确切，提高治愈率。
参考文献：
辽宁省阜新市中医医院内科，辽宁阜新 123000
[摘要] 目的 探讨中西医结合治疗冠心病心肌缺血的临床疗效。 方法 从该院2013年9月—2014年9月收治的冠心病心肌缺血患者中随机选择105例进行研究，随机分为对照组（53例）和观察组（52例），分别实施常规西医治疗和中西医联合治疗。观察两组的临床疗效和不良反应发生情况，并进行比较。结果 治疗总有效率观察组为94.23%，对照组为81.13%，观察组显著高于对照组（χ2=8.234，P＜0.05）。观察组的不良反应发生率为5.77%，对照组为7.55%，对两组不良反应发生率进行比较，差异无统计学意义（χ2=2.157，P＞0.05）。 结论 采用中西医结合方式治疗冠心病心肌缺血可以获得良好的临床疗效，且不良反应轻微。
[
关键词 ] 冠心病；心肌缺血；中西医结合；临床疗效
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（c）－0163-02
冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌缺血的罪魁祸首是冠状动脉粥样硬化，血管发生堵塞后心脏的供血和供氧减少，无法支持其正常工作[1]。临床治疗心肌缺血大多采用西医药物治疗方式，包括阿司匹林、他汀、倍他洛克、硝酸酯等，以扩张血管、改善供氧，抗血小板聚集形成斑块[2]。近些年来，中医理论被积极的应用于临床对冠心病的治疗之中，临床效果令人满意。从该院2013年9月—2014年9月收治的冠心病心肌缺血患者中随机选择105例进行研究，探讨中西医结合治疗冠心病心肌缺血的临床疗效。
1 资料和方法
1.1 一般资料
入组的105例冠心病心肌缺血患者中男60例，女45例，年龄 38~80 岁，平均年龄（44.6±11.2）岁。病史5~23年，平均（6.6±1.3）年。合并糖尿病23例，高脂血症37例。所有患者均经临床诊断，确诊为冠心病心肌缺血。排除标准：（1）合并有严重肝肾功能不全者，（2）合并有全身恶性肿瘤者，（3）合并有其他心脏疾病者。将所有研究对象按照数字表随机法分为观察组（52例）和对照组（53例）。其中观察组男30例，女22例，年龄 39~80 岁，平均年龄（43.9±13.7）岁。病史6~23年，平均（6.9±1.2）年。合并糖尿病11例，高脂血症19例。对照组男30例，女23例，年龄 38~79 岁，平均年龄（45.1±11.9）岁。病史5~21年，平均（6.4±1.8）年。合并糖尿病12例，高脂血症18例。
1.2 治疗方法
对照组：指导患者调整日常生活和饮食习惯，以及常规吸氧，并口服阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/d+单硝酸异山梨酯缓释胶囊40 mg，1次/d。观察组：在对照组西医治疗的基础上，联合予以口服复方丹参滴丸口服 10粒/次，3次/d，连续8周。
1.3 疗效判定标准
（1）显效 患者胸痛和胸闷等临床症状均消失，经心电图检查提示心肌缺血恢复（2）有效 患者胸痛和胸闷等临床症状均得到明显改善，经心电图检查提示心肌缺血现象有所好转（3）无效 患者胸痛和胸闷等临床症状较之治疗前未得到改善，经心电图检查提示心肌缺血未出现明显好转或出现加重、死亡。总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计方法
数据导入表格后利用spss 15.0软件进行处理，组间治疗总有效率比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗总有效率比较
两组患者的治疗总有效率比较差异存在统计学意义，观察组高于对照组（χ2=8.234，P＜0.05），见表1。
2.2 两组患者不良反应发生情况比较
治疗过程中，观察组有1例患者出现恶心现象，2例患者出现腹泻现象，对照组有2例患者出现恶心现象，2例患者出现腹泻现象。所有患者均未给予特殊处理，停药后不良反应均自行消失。观察组的不良反应发生率为5.77%，对照组为7.55%，组间比较χ2=2.157，P＞0.05。
3 讨论
临床治疗冠心病心肌缺血可以给予常规强心、利尿、扩血管、抑制神经内分泌等西医药物治疗。但经过西医治疗，仍有相当一部分患者心功能不全症状难缓解。目前，中医理论开始被积极的应用于对冠心病心肌缺血的治疗之中，并获得良好的效果。
有学者[3]通过研究报道，中西医联合治疗冠心病心肌缺血，经心电图检查和临床观察，患者的ST段下移幅度明显较小、缺血性发作持续时间明显较短、缺血性发作总数明显较少，是一种安全有效的治疗方法。李巧元[4]等也通过研究发现，利用中西医结合方式治疗精神压力引起的心肌缺血，8周后中西医结合组的舒张压、抑郁自评表(PHQ-9)及焦虑筛查量表(GAD-7)评分均较治疗前明显降低，并得出结论，认为中西医结合方式可以有效改善精神压力引起的心肌缺血。一些标本兼治的中成药，如麝香类、复方丹参类和银杏类中成药等，也被积极的应用于对冠心病心肌缺血的治疗之中。复方丹参滴丸是用于治疗胸闷等症状的常用中成药，具有活血化淤，理气止痛的作用，对于缓解心绞痛、冠心病有效[5]。该研究中，对入组的观察组患者，即在常规西医治疗的基础上，积极的利用复方丹参滴丸进行治疗。丹参是一种临床应用较为广泛的药物，主要有效成分有各种脂溶性丹参酮类（脂溶性二萜醌类），例如丹参酮Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅴ、Ⅵ，隐丹参酮等。中医认为，丹参能祛淤血、生新血，三七则有活血、散血之良效，均为中草药里活血化淤的名药。丹参对冠状动脉粥
样硬化的形成有显著的抑制作用，对已形成的粥样硬化可延缓其发展，因而可改善冠状动脉血液循环，增加心肌供血量，使心肌舒张功能得以恢复。三七也具有抗氧化，保护血管内皮，防止动脉粥样硬化的作用[6]。复方丹参滴丸中的主要成分为冰片和三七以及丹参，三七可以可以对血小板的聚集产生有效抑制，丹参中含有的水溶性丹参素可以发挥出扩张血管的作用，并有效促进机体抗凝能力的提高，对血栓的形成产生有效的抑制作用，降低机体的血黏度，维持良好的微循环状态。通过对自由基的清除，实现对血管内皮细胞的有效保护[7-8]。所以，利用复方丹参滴丸对冠心病心肌缺血患者进行治疗，可以有效改善患者的各项临床症状，达到治疗疾病的目的。该次研究结果显示，观察组的治疗总有效率为94.23%，显著高于对照组的81.13%，经比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与张升[9]等的报道结果基本一致。即提示，采用中西医结合方式治疗冠心病心肌缺血可以更有效的改善患者的各项临床症状，并促进患者心肌缺血的恢复。另外复方丹参滴丸中还含有冰片等成分，会对患者的胃肠道等产生一定的刺激性，因此在治疗过程中，可以能会导致患者出现不同程度的胃肠道反应，例如恶心、腹泻等[10]。该次研究结果即显示，观察组一共有3例患者出现恶心和腹泻现象，但所有患者均未给予特殊处理，停药后不良反应均自行消失，观察组的不良反应发生率仅为5.77%。即提示，利用中西医结合方式治疗冠心病心肌缺血的安全性高。但研究结果显示，观察组的不良反应发生率为5.77%，对照组为7.55%，对两组不良反应发生率进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析可能与该研究样本容量偏小以及研究时间偏短等因素有关，因此，该研究还存在一定的不足之处，相关细节问题，还需要在今后的研究中继续延长观察时间，扩大样本容量，予以进一步分析。
综上所述，采用中西医结合方式治疗冠心病心肌缺血可以获得良好的临床疗效，且不良反应轻微。是一种安全、有效的治疗方法，值得临床推广应用。
[
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[关键词]外伤性前房积血；中西医结合；血塞通；地塞米松
[中图分类号] R779.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-194-03
[Abstract] Objective To compare the effect of traditional Chinese（Xuesaitong + Dexamethasone） and western medicine（Dehydrant） for traumatic hyphema. Methods 75 patients with traumatic hyphema in our hospital form June 2009 to June 2013 were divided into two groups， patients（n=38） of treatment group were dripped by Xuesaitong combine with Dexamethasone， patients（n=37） of control group were dipped by Dehydrant， the recovery rate and vision and complications after treatment were compared. Results The recovery rate of treatment group was 92.7% after 5 days and better than 75.6% in the control group（P
[Key words] Traumatic hyphema； Traditional Chinese and western medicine； Xuesaitong； Dexamethasone
外伤性前房积血是眼外科严重疾病，由外力作用眼部时引起虹膜睫状体血管破裂，发生前房积血，也称原发性积血。继发性前房积血会引起视力下降、角膜血染、继发性青光眼等并发症，如治疗不当，会导致视力功能严重受损[1]。目前临床治疗药物的关键在于止血，并促进血液吸收以预防和减少并发症情况发生，保护视功能不受损。近年来，我院通过对外伤性前房积血采用中西医结合治疗，大大提高积血吸收时间，视力恢复良好，并发症发生少，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2013年6月住院治疗前房积血共75例患者，入选标准[2]：有眼球外伤病史、视力下降严重、裂隙灯显微镜检查可见前房积血，虹膜表面可见红血丝，前房下形成液平面，或前房内充满红色、暗红色或黑红的血液均作为入选标准，CT检查后排除眶骨骨折、眼外肌及神经挫伤。按前房积血Oksala分级[3]：Ⅰ级出血量占前房的1/3；Ⅱ级，出血量占前房的1/3～1/2；Ⅲ级，出血量占前房的1/2以上。随机分为两组，治疗组38例共41只眼，男20例，女18例，年龄12～57岁，平均（29.6±12.8）岁，病程30min～2d，平均（4.3±1.7）h；对照组37例共41只眼，男19例，女18例，年龄7～57岁，平均（30.6±13.7）岁，病程30 min～1.8 d，平均（4.2±1.9）h。两组患者病因均由外力所致，外伤性前房积血病因为拳击伤29只眼，摔伤25只眼，车撞伤14只眼，木棒伤7只眼，鞭炮炸伤4只眼，其他3只眼。两组患者在年龄、性别、病眼数、病程、前房积血分级例数及病因上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均采用常规治疗，前房积血分级Ⅰ级患者卧床休息，防止继发性出血，前房积血Ⅱ级患者单眼包扎；Ⅲ级患者双眼包扎，避免眼球活动。治疗组在常规西医治疗基础上加血塞通（昆明制药集团股份有限公司，Z53020662）4mL和地塞米松（贵州神奇药业股份有限公司，H20053044）10mg静脉滴注给药，每日1次，地塞米松逐渐减量，每3天减2.5g，疗程7～14d。对照组只给予一般脱水止血治疗，20%甘露醇（海南康龙药业有限公司制药厂，H46020304）250mL静脉滴注，每日1次或2次，疗程7～20d。
1.3 疗效评定标准
疗效评价标准参照《疾病临床诊断和疗效标准》[4]的相关内容：痊愈：前房积血减少，完全吸收，角膜透明，视力恢复正常；好转：前房积血大部分被吸收，或积血量减少一级，视力检查提高视力表2行以上；无效：前房积血无明显变化，没有被吸收，出现角膜感染或继发性青光眼等并发症。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P
2 结果
2.1 两组患者治疗前后视力检查结果比较
视力检查治疗5d后，治疗组患者时视力检查结果（4.57±0.38）显著高于对照组视力（4.26±0.49）（P
3 讨论
前房位于角膜后方与虹膜、晶状体之间，前房深度会影响眼光学系统的总体屈光力，当被弹弓、投掷、球类、拳肘等击伤时会导致前房积血（hyphema），眼球损挫伤后，虹膜血管渗透性增加或血管破裂出血，微量出血仅见房水中出现红细胞，出血较多时，血液积于前房呈一水平面，导致视力严重下降[5]。但大量出血或反复继发性前房积血，继发青光眼及角膜血染者可以致盲。目前临床上对前房积血主要采取基础治疗机药物治疗，基础治疗主要是对早期前房积血Ⅰ级患者主要采取静卧休息，半卧时血液由于重力作用聚集到前房下方，可阻止血液聚集到瞳孔处影响视力；对Ⅱ级患者，单眼包扎，避免用眼过度，阻止继发性前房积血放生；对Ⅲ级患者双眼包扎，防止眼球活动，有利于积血吸收。每日观察积血的吸收，注意观测眼压，眼压升高时，应用降眼压药物。
挫伤性前房积血属于中医学“血灌瞳神”的范畴，外伤损及目珠脉络血溢络外，伤血伤气，应当活血化瘀[6]。血塞通主要成分为五加科人参属植物三七提取物，注射液可明显延长血浆凝血时间，抑制血小板聚集，能扩张冠脉和外周血管、降低外周阻力。动物实验表明，其药理作用显著改善血淤型大鼠的血液流变学指标；通脉活络，副作用少，是治疗脑梗死兼活血化瘀较理想的药物[7]。地塞米松是长效糖皮质类激素，具有抗炎、抗过敏等作用，可扩张血管，降低毛细血管的通透性，能够稳定细胞内溶酶体，防止溶解酶释放，抑制炎症细胞的渗出和集聚，减少炎症的发生[8]，与血塞通联合使用加快积血吸收，提高安全性。近年来，中药注射针剂发展迅速，逐步成熟，在治疗外伤性前房积血上得到重视，中西医结合疗效突出。
本研究通过比较中西医结合（血塞通+地塞米松）与单纯西医治疗（脱水剂）外伤性前房积血的疗效，得到更有力的证据。结果表明血塞通联合地塞米松不论在患者视力检查结果还是痊愈率方面，都显著高于单纯脱水剂治疗（P
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关键词：中西医结合 急性非淋巴细胞白血病 临床研究
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.034
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）07-0036-01
急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性肿瘤，发病时白血病细胞大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受到抑制。近年来发病率逐渐增加，西医常规化疗恢复慢、副作用大、死亡率高。中西医结合治疗急性淋巴细胞白血病能取长补短，中医中药能弥补西医化疗不分敌我一味杀的不足，又能解决对化疗药耐药的问题，同时一些低增生性白血病，本来白血胞、血小板很低，经不住强力的化疗药，可用中医中药来治疗，既避免了西药的毒副作用，又能缓解病情，为此，寻求既安全、方便、经济、实用，而又能提高疗效、减少副作用的治疗方法，是当今研究的课题。2002―2012年，我院共收治急性非淋巴细胞型白血病（ANLL）患者184例，将治疗时间满两周的96例分为2组，分别应用中西医结合（二次同步化联合HOAP方案结合中医中药）、HOAP方案治疗。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准：依据骨髓穿刺检查，按照急性非淋巴细胞白血病形态学分型诊断标准[1]依次分为急性粒细胞白血病未分化型（M1型）；急性粒细胞白血病部分分化型（M2型）；急性早幼粒细胞白血病（M3型）；急性粒-单核细胞白血病（M4型）；急性单核细胞白血病（M5型）；红白血病（M6型）。
1.2 一般资料及分组方法：96例患者按照自愿原则及病例对照原则分为2组，其中中西医结合组48例，男36例，女12例；年龄12-20岁10例，20-40岁21例，40-60岁15例，>60岁2例；按急性非淋巴细胞白血病形态学分型：M1型20例，M2型9例，M3型4例，M4型2例，M5型9例，M6型4例；病程6-103日，平均48日；初治者38例，复治者10例（指其它方案化疗完全缓解后复发，采用本方案者）；HOAP治疗组48例，男32例，女16例；年龄12-20岁12例，20-40岁23例，40-60岁17例，>60岁3例；按急性非淋巴细胞白血病形态学分型：M1型22例，M2型7例，M3型3例，M4型3例，M5型11例，M6型2例；病程8-97日，平均45日；初治者40例，复治者8例。
1.3 西医治疗方法：选用HOAP方案，用高三尖杉酯碱（H）、长春新碱（VCR）、阿糖胞苷（Ara-C）、泼尼松（P），每疗程5-7日，间歇1-2周，开始第2个疗程。治疗前常规应用止吐药物，如胃复安、恩丹西酮。治疗中，如白细胞计数和血小板计数过低，可应用重组人粒细胞集落刺激因子、白细胞介素-2。根据病情和血分析灵活掌握，也可适当缩短疗程。如白细胞显著升高或幼稚细胞大量出现，则适当缩短间歇期。
1.4 中医治疗方法：化疗间歇期或化疗同时服用滋阴助阳兼以清热解毒抗癌为主的中药方剂：熟地30g、获等30g、黄蔑30g、白花蛇舌草30g、龙葵30g、山豆根30g、软紫草30g、半支莲30g、山药15g、山英肉10g、肉灰蓉10g、巴戟天10g、补骨脂10g，人参（党参）10g、麦冬10g、五味子10g、当归6g如发热加用双花、板蓝根、柴胡各30g，连翘、黄连各10g；出血可加用生地、丹皮、藕节、三七粉、云南白药、阿胶10g；口腔溃疡加用生石膏30g，玄参、知母、桅子各10g。每日1剂，水煎40mL，分2次内服，一般连用3-4周为1疗程。间隔1周，可继续服用。
1.5 疗效标准。按1987-11-20于江苏省苏州市“全国白血病化学治疗讨论会”提出的急性白血病疗效标准[2]。
1.6 统计学方法：采用SPSS13.0软件统计，计量资料采用t检验，计量资料采用卡方检验方法。
2 结果
2.1 两组患者在年龄、性别、临床分型、并且严重程度方面无统计学差异性。具有可比性。
2.2 用中西医结合治疗的48例中，完全缓解30例，完全缓解率62.5%。完全缓解30例中有7例生存期达25年以上，占23%（7/30）。采用西医治疗方案的48例中，完全缓解18例，完全缓解率38%。完全缓解18例中有2例生存期达25年以上，占11%（2/18）。中西医结合治疗组较单纯西医治疗组在缓解率及生存期方面有明显优势，差别有统计学意义。
3 讨论
现代医学对血液病的治疗多采用输血、激素、化疗、免疫抑制剂、骨髓移植等常规疗法，激素类如康力龙、强地松、此类药物作用缓慢，疗效不稳定，而长期应用激素会引起骨质疏松症和骰骨头坏死和肝肾损害，往往是旧病未愈而又添新疾。骨髓移植由于受骨髓来源和价格等因素影响外，骨髓移植的患者常发生抗宿主病（GVHD），5年内复发率也高达70%，中医中药药效缓和稳定，无毒副作用，不产生耐药，可减少化疗的毒副作用。对白血病细胞也具有损伤活性[3]，养阴益气中药有杀伤白血病细胞而同时保护正常细胞的作用[4]。扶正培本中药具有改善骨髓功能，防治白细胞减少及增进机体免疫功能[5，6]。总之，中医中药在改善急性非淋巴细胞白血病患者的生活质量、延长生存期方面的作用是肯定的。中医中药能弥补西医化疗不分敌我一味杀的不足，又能解决对化疗药耐药的问题，值得我们临床中推广。
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1.研究背景
甘肃中医学院中西医临床医学本科专业自从2001年开设并招生以来，学生毕业前一直采用毕业论文答辩的考核方式。通过对近5届学生毕业论文质量及答辩成绩总结和分析，发现本科学生的毕业论文部分是理论探讨性文章，部分是简单病例的分析或诊疗体会，论文答辩偏重于对毕业生理论知识掌握情况的评价，不能全面反映毕业生对临床技能的掌握情况，也不能很好地反映临床实践教学的成果，同时，这种考核方式比较简单，毕业班学生重视程度不够。为了更好地了解学生在实习期间对临床技能的掌握情况，进一步提高学生对临床实践能力的重视程度，我们从2010年起，对毕业生毕业考核方式进行尝试性改革，具体方式是在原有毕业论文答辩的基础上，同时结合临床技能考核，以检验学生对临床技能的掌握及应用情况，以探求更加符合我院中西医临床医学本科专业特点的毕业考核模式。
2.考核内容及方法
结合医学教育模式，以及学生毕业后参加中西医结合执业医师资格考试的现实需要，为进一步巩固临床实践教学成果，课题组加强了中西医临床医学专业毕业前临床实践技能的考核工作，在现有毕业论文答辩的基础上，对2010—2011届中西医临床医学专业毕业学生相续进行了临床技能考核。
2.1 动员宣传和组织管理
分别在2届毕业生进入实习基地之前，进行毕业前临床技能考核的动员与宣传，使学生带着任务走向实习岗位，重视临床技能的学习和知识储备。学生毕业实习结束时，中西医结合系统一组织部署临床技能考核事宜，包括制定考核方案、遴选主考成员、组织考前培训会、监督考核过程及考核成绩分析等。同时，根据国家中西医结合执业医师考试大纲，发动全系中、西医副高以上职称教师组织考核题库，系部主任亲自把关，保证题库的科学性、合理性以及适用性。
2.2 考核学生范围
中西医结合系2010—2011届全体毕业生，共计434人。包括：中西医临床医学本科2005级154人，中西医临床医学专科起点本科2008级82人，中西医临床医学本科2006级134人，中西医临床医学专科起点本科2009级64人。
2.3 考核内容和方式
本次考核参考中西医结合执业医师多站点考核方式。因本专业学生毕业时要进行论文答辩，同时上交20份不同病种的大病例，因此，我们不再组织临床答辩和病历书写环节。结合我系学生的实际状况，经过专家对考核方式多次分析、论证，最终决定采取最能反映中西医临床医学专业实际能力的2站式考试。第1站考试为基本操作考试，考查学生西医临床技能操作能力和规范程度，学生现场任意抽取2道试题，每道试题思考时间不超过5分钟，现场演示或作答，监考教师当场给分，满分50分。第2站考试为辨证论治考试，考查学生中医临床思维能力，要求考生依据中医四诊等临床资料，进行中医辨证分析（病因、病机、病位、病性等），完成中医诊断、鉴别诊断、治法、方剂名称、具体的药物处方（药物，剂量、煎服法等），针对病情，提出中医预防、调护方面的措施与注意事项等，考试结束后由中医教师根据评分标准评分，满分50分。技能考核总分为100分，达到60分为考试合格。
3.考核结果及分析
2005级本科、2008级专升本、2006级本科、2009级专升本第1站考试平均成绩分别为40.91、42.78、42.62和43.17分。第2站考试平均成绩分别为31.73、30.35、31.46和32.00分。总评成绩分别为72.64、73.13、74.08和75.17分。
以上考核成绩显示，2011届总评成绩高于2010届。2011届普通本科生平均成绩较2010届提高了1.44分，2011届专升本平均成绩较2010届提高了2.04分。同届毕业生专升本学生考核成绩高于普通本科生。4个班共同特点为：第1站考核成绩较高，平均成绩达到良好（40分），而第2站考核成绩偏低，平均成绩只达到及格（30分）。
4.讨论
4.1 学生重视考核程度有待加强
2010届毕业生第一次进行临床技能考核，学生重视程度不够高，2011届毕业生考试前准备相对较充分，部分学生向往届学生探听有关技能考核的方式和内容，无形中增加了学习的动力和积极性，所以，考核成绩总体上升。但是，总评成绩上升幅度不大，则说明2届毕业生临床技能的掌握程度基本持平。此外，专升本的总评成绩高于同届普通本科班成绩，原因在于，专升本的同学已经经历过一次毕业和就业以及专升本考试的历练，他们更加珍惜这种来之不易的学习机会，能认真对待毕业前临床技能考核，这一点在我系学生论文答辩时也有所体现，即专升本的同学对待论文答辩比普通本科班学生认真，论文书写质量较好。所以，今后要进一步加强宣传和动员工作，引起学生对毕业前临床技能考核的足够重视。
4.2 学生中医辨证思维能力亟待加强
从考核结果看，学生对于西医临床基本操作技能掌握较扎实，对常规的检体操作都能应付自如，考核平均成绩良好。但是，中医辨证论治平均成绩只达到合格，说明学生已基本具备中医辨证思维能力，但是，传统中医辨证思维能力还需要进一步培养和提高。考核结果也提醒我们，对于中西医临床医学专业的培养方案应根据专业实际继续进行调整，适当加强中医经典课程学习，培养学生扎实的中医辨证思维能力。
4.3 考核达到了以考促学的目的
以往我系毕业生只进行毕业论文答辩，大多数学生的论文书写比较规范，认真，但也有少部分学生随便摘抄一些文章内容，甚至从网络上东拼西凑应付了事，只要论文答辩过关，就能毕业。我系组织的除论文答辩之外的临床技能考核，给学生带来了一定的压力，也增加了学习的动力，激发了学生主动学习临床技能的热情，达到了以考促学的目的。
4.4 为参加国家中西医结合执业医师考核做好铺垫
目前，国家已推行执业医师考试、注册制度，这是医科类毕业生从业的必经之路。我们目前所采用的方案可以看作学生毕业后参加全国执业医师考试的提前预演，学生切身体会考核的方式和难度，对其今后参加国家执业医师考试有一定的指导和帮助。
总之，考试只是一种手段，目的只在于提高教学质量。要培养学生扎实的临床技能基本功，首先要重视临床实践教学过程，这是提高教学质量的关键。其次，还应该对考核方法进行探索性的改革，多层面挖掘学生的潜力，较为全面、客观地对学生毕业前的临床技能进行评价。
临床实践教学作为医学教学的重要组成部分，在医学生综合素质培养方面发挥着重要的作用。《妇产科学》是临床教学中的主干课程，是一门实践性很强的学科。而《妇产科学》的临床实习是医学院校教育中非常重要的环节之一。本院于2002年正式成立中西医结合临床专业，属于西医院校中的中西医结合专业，同中医院校相比，西医院校中医系的办学条件存在很大差异。笔者从2006年开始承担中西医结合妇产科学课程的临床教学，在临床教学的各个阶段同时进行了探索和实践，取得了一点成绩，但也遇到了许多问题。笔者现就中西医结合妇产科学临床教学1年来的实践体会及对当前形势下如何进行教学改革做几点探索和设想。
1 目前存在的问题
1.1 培养目标对自身的定位存在茫然性
本科层次的中西医结合教育，应重在中西医两大医学体系的基础教育，目标是培养中西医结合适用型人才。笔者认为，该专业的学生应该区别于中医及临床医学专业的学生，其人才的知识结构应具有如下特点：①具有中医、西医专业知识的深厚功底，专业的“基础理论、基本知识、基本技能”扎实；②能够运用中、西医两大医学体系的知识解决临床医学问题；③对相关学科的知识面广，对边缘学科、交叉学科的知识有广泛的涉猎；④创造性运用学科知识。但现实的教学当中，学生存在很大的认识误区，普遍认为自己毕业后就业很难，中不中、西不西，无用武之地，西医基本功不扎实，从思想深处没有引起足够的重视，没有真正理解中西医结合的实质意义。学生出现这种想法和不良情绪与现行的教学理念和方法有直接的关系。
1.2 教学手段较滞后
中西医结合《妇产科学》是中西医专业的主要课程，但内容多，课时少，提供给学生的感性认识不足，加之以投影、幻灯、录像、录音、电视等媒体使用为特征的视听教学手段虽然使理论教学更加形象、直观、生动，在一定程度上提高了教学质量，但仍有“灌输”之嫌。如何较好地培养具有全面的中西医基础理论和基本技能的人才，提高临床教学的质量是关键的一环。
1.3 临床基地缺乏
西医院校没有附属中医院，仅靠西医附属医院中医科承担中医临床教学实践任务，能力有限，而在省市中医院的见习带教老师又缺乏责任心。另外，妇产科见习有其特殊性和不利因素，见习人多会引起患者和家属的反感，甚至拒绝。造成学生无实践机会，大大降低了学习兴趣，给教学带来很大难度。
1.4 教材建设不完善
目前，各层次的中西医结合教育均处于探索阶段，本科教学层次的中西医妇产科教学也不例外，目前还没有比较规范的教材可以选用。我们教研室选用的是中医学本科的《中医妇科学》和西医院校临床医学专业本科的《妇产科学》。对学生而言，可能会产生中西医结合就是中医与西医相加，预习、听课和课后复习及某些部分的自学都感到比较困难，不利于培养运用中西医的理论体系思考问题，上课时干扰了思维的连贯性。
1.5 见习内容和结构陈旧
传统的灌输式见习教学不利于启发学生思维，不利于提高学生分析、解决问题的能力。目前临床见习多采用由带教老师以大课补充式讲课为主，然后带学生到病房进行床边教学，老师大多以自己为主体示范式地问病史、查体、介绍各项化验结果，再作简单的总结讨论而告终，学生自始至终只需跟着教师思路走，不需开动脑筋。这种被动的学习模式使学生处于消极、被动状态，死记硬背，培养出来的学生高分低能，缺乏临床思维及综合分析能力。
2 解决问题的对策
鉴于上述存在的问题，笔者认为，中西医结合妇产科专业的教学实践改革势在必行，并建议从以下几点进行优化改革。
2.1 准确定位教学目标
通过事例教育学生， 使学生端正学习态度，明确学习目的，认识到学习妇产科的重要性，从而消除偏科思想，调动学生学习的主观能动性。x
【关键词】 模拟教学；中西医结合；《妇产科学》
临床实践教学作为医学教学的重要组成部分，在医学生综合素质培养方面发挥着重要的作用。《妇产科学》是临床教学中的主干课程，是一门实践性很强的学科。而《妇产科学》的临床实习是医学院校教育中非常重要的环节之一。本院于2002年正式成立中西医结合临床专业，属于西医院校中的中西医结合专业，同中医院校相比，西医院校中医系的办学条件存在很大差异。笔者从2006年开始承担中西医结合妇产科学课程的临床教学，在临床教学的各个阶段同时进行了探索和实践，取得了一点成绩，但也遇到了许多问题。笔者现就中西医结合妇产科学临床教学1年来的实践体会及对当前形势下如何进行教学改革做几点探索和设想。
1 目前存在的问题
1.1 培养目标对自身的定位存在茫然性
本科层次的中西医结合教育，应重在中西医两大医学体系的基础教育，目标是培养中西医结合适用型人才。笔者认为，该专业的学生应该区别于中医及临床医学专业的学生，其人才的知识结构应具有如下特点：①具有中医、西医专业知识的深厚功底，专业的“基础理论、基本知识、基本技能”扎实；②能够运用中、西医两大医学体系的知识解决临床医学问题；③对相关学科的知识面广，对边缘学科、交叉学科的知识有广泛的涉猎；④创造性运用学科知识。但现实的教学当中，学生存在很大的认识误区，普遍认为自己毕业后就业很难，中不中、西不西，无用武之地，西医基本功不扎实，从思想深处没有引起足够的重视，没有真正理解中西医结合的实质意义。学生出现这种想法和不良情绪与现行的教学理念和方法有直接的关系。
1.2 教学手段较滞后
中西医结合《妇产科学》是中西医专业的主要课程，但内容多，课时少，提供给学生的感性认识不足，加之以投影、幻灯、录像、录音、电视等媒体使用为特征的视听教学手段虽然使理论教学更加形象、直观、生动，在一定程度上提高了教学质量，但仍有“灌输”之嫌。如何较好地培养具有全面的中西医基础理论和基本技能的人才，提高临床教学的质量是关键的一环。
1.3 临床基地缺乏
西医院校没有附属中医院，仅靠西医附属医院中医科承担中医临床教学实践任务，能力有限，而在省市中医院的见习带教老师又缺乏责任心。另外，妇产科见习有其特殊性和不利因素，见习人多会引起患者和家属的反感，甚至拒绝。造成学生无实践机会，大大降低了学习兴趣，给教学带来很大难度。
1.4 教材建设不完善
目前，各层次的中西医结合教育均处于探索阶段，本科教学层次的中西医妇产科教学也不例外，目前还没有比较规范的教材可以选用。我们教研室选用的是中医学本科的《中医妇科学》和西医院校临床医学专业本科的《妇产科学》。对学生而言，可能会产生中西医结合就是中医与西医相加，预习、听课和课后复习及某些部分的自学都感到比较困难，不利于培养运用中西医的理论体系思考问题，上课时干扰了思维的连贯性。
1.5 见习内容和结构陈旧
传统的灌输式见习教学不利于启发学生思维，不利于提高学生分析、解决问题的能力。目前临床见习多采用由带教老师以大课补充式讲课为主，然后带学生到病房进行床边教学，老师大多以自己为主体示范式地问病史、查体、介绍各项化验结果，再作简单的总结讨论而告终，学生自始至终只需跟着教师思路走，不需开动脑筋。这种被动的学习模式使学生处于消极、被动状态，死记硬背，培养出来的学生高分低能，缺乏临床思维及综合分析能力。
2 解决问题的对策
鉴于上述存在的问题，笔者认为，中西医结合妇产科专业的教学实践改革势在必行，并建议从以下几点进行优化改革。
2.1 准确定位教学目标
通过事例教育学生， 使学生端正学习态度，明确学习目的，认识到学习妇产科的重要性，从而消除偏科思想，调动学生学习的主观能动性。
2.2 模拟教学法的运用
加强实践设备的建设、教学过程优化设计以起到提高学习兴趣的作用。笔者认为，见习课穿插于理论课之中，在总学时不变的情况下重新分配课堂教学和见习课时比例，缩减见习时间以节约在临床见习中可能浪费的部分时间用来增加课堂讲授时间，旨在引用模拟教学法纠正临床见习中的缺陷，活跃课堂气氛，提高学生学习兴趣。在教学过程中，学生是主体，教师可发挥其主导作用，确保学生在学习中的主体地位，在教学中有意识地运用模拟情景法，充分调动学生学习的主动性和积极性，利用其中的教育因素综合对学生施加影响，达到教学目的。模拟教学的特点是其所要实现的目标，是技能操作即动手能力的培养，这是模拟教学的经典范畴——情景教学。
2.2.1 模拟患者的运用
我们在讲授妇科检查时就可以运用模拟仿真人对其生殖器官进行逐步检查，从宏观和微观方面都有直观认识，使学生人人都有检查机会，解决了无法在真实患者身上实施操练的教学困难，对某些抽象概念也有了理解。在讲授宫颈病变时让学生自己在模拟仿真人身上结合中医辨证分型选择不同病变下的宫颈组织，为今后的临床实践奠定基础。分娩机制一直是学生很不易掌握的内容，因为分娩机制是一个动态过程，整个分娩过程都是在体内完成，学生无法得到直观认识，产房所能观察到的只是分娩机转的最后阶段——胎先露、胎体的娩出。对于这个问题，采用录像、视频教学都达不到满意的效果。我们拟采用模拟仿真人向学生们讲解并展示分娩的每个机转过程，通过模型可以了解骨盆内胎先露的旋转和下降的过程，而骨盆内的机转才是掌握正常和异常分娩的关键，再结合录像和产房的观摩，就可以很好地将理论和真实的分娩结合起来。例如，胎头下降时，孕妇体内骨产道和软产道分别发生怎样的变化？胎头为什么不会沿着同一方向和姿势下降？体内变化和体外不同产程变化有什么相关性？这样，通过局部直观观摩解除学生的疑惑，帮助他们消除对分娩的恐惧及对妇产科学习的排斥性，由被动的学习变为主动，领会“脑-手”结合学习方法的趣味所在。
2.2.2 模拟病案
通过教师讲授的某一理论概念，让学生分组担任患者和医生，双方可演练临床主诉、现病史、既往史、婚育史等病案的采集和分析能力，同组人员可参与补充、争论，最后模拟作出最佳诊断，提出最佳治疗方案，教师针对结果评判对错。
3 结语
“模拟教学”应用于临床实验教学，改变了传统的通过教师一张嘴、一块黑板、一支粉笔、简单挂图的呆板教学方式，能让学生在“医院”的场景中，面对“患者”进行对话、问诊，进行人体的体格检查和必要的辅助检查，也可针对病情进行治疗，较之传统的学习方法能让学生更早期接触临床，并且直观生动，给学生留下了深刻的印象，而且学得活、记得牢，同时解决了临床见习难的问题。
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