时间：2023-10-09 10:48:07
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中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2012）04—0647—04
近年我国糖尿病（DM）患病率正处于快速增长期，发病呈年轻化趋势，其慢性并发症治疗费用的不断攀升，致使政府、个人的负担沉重，而现阶段中国医疗资源的分布不均、相对缺乏导致该问题更加突出。加强社区DM病人的管理，提高治疗的达标率，可以预防、减少急慢性并发症的发生。笔者对现阶段国内外2型糖尿病（T2DM）的管理经验做一综述，为探索适合我国国情的DM管理模式提供参考。
我国20岁以上人群糖尿病（DM）的患病率高达9.7%。DM前期的比例更高达15.5%，还有60.7%的DM患者未被诊断而无法进行有效的治疗和指导。近10年，该病引起的慢性并发症（如心、脑、足、肾）已经日益严重。Advance研究表明，强化降压可以降低T2DM患者的总病死率及心脏和肾脏病的风险。强化降糖治疗显著降低2型糖尿病患者微血管病变发生率，ADA指南和AHA、ADA预防声明均提倡将非血糖危险因素控制（降压、调脂、抗凝及生活方式干预）作为糖尿病患者CVD控制的基本策略，对DM患者进行管理势在必行。
1 国际DM的管理模式
1.1 专业培训模式
由DM护士和营养师对DM患者进行饮食指导，协助专科医师控制血糖。1998年，Kinmonth等率先观察了DM专业培训模式与普通治疗之间的差异。有250名T2DM患者参与，DM护士和医生对患者指导饮食治疗1.5年。结果：在血糖控制好的情况下，专业培训治疗组有较好的医患沟通、健康状态和治疗满意度。2004年Plank等报道了DM患者进行短期培训后对长期治疗效果的影响。123名T1DM门诊患者，由DM护士和营养师对5～8名患者组成的小组进行5 d的课程教育，根据不同的食物和血糖水平匹配胰岛素剂量，第3年糖化血红蛋白（HbAlc）下降明显，发生严重低血糖的次数只有原来的1/3，至12年时，严重低血糖的发生次数未再升高。短期教育后，患者能自觉地进行自我血糖监测，控制好自己的血糖水平。
1.2 有组织干预模式
以DM护士为中心，营养学家、药剂师和专职DM医生共同指导患者控制血糖。1999年，Sadur等在美国加利福尼亚州进行了一项随机临床实验，对比普通的DM治疗和有组织干预模式的疗效。研究干预患者每月组织1次针对10～18位患者的2 h集体访视。结果：通过多学科专业合作干预，患者HbAlc有明显下降，自我血糖检测次数和治疗满意度明显增加，同时参加干预的患者再次住院率明显降低，节约卫生资源。
1.3 两种联合模式
1998年，Aubert等在美国佛罗里达州开展了一项包括17例T1DM和221例T2DM患者的临床研究，对比联合模式和普通治疗模式之间的差异。专业培训后的护士先对患者健康教育5周（共12 h），之后定期约见、电话随访患者12个月，并联合营养学家、药剂师、专职DM医生和私人医生管理患者，协调患者治疗。结果显示，以护士为主的管理治疗组患者HbAlc平均降低1.7%左右，显著低于对照组。
2 国际DM管理的经验
专业培训模式结构简单，有一定降糖效果，但指导不够全面；有组织干预模式降糖效果好，可减少再次住院率，专业指导也较全面，但动用医疗技术资源较多；二者联合模式集合了2个模式的优点，血糖控制更好，并联合了家庭医生的治疗，对于DM及并发症的防治更加有利，但对医疗资源的要求更高，如果长期坚持政府花费巨大，后两种方法还因患者的受教育程度而影响管理的效果。国内外的医疗保障体系和医疗资源分布不同，患者的受教育程度、接受力、依从性也不同，因此不能完全照搬国外的模式。
3 国内管理模式
我国的DM教育与管理工作起步较晚，2004年刘奕男等率先在上海闵行区展开了DM管理的探索，其后许多专家也尝试创建了符合当地特点的管理模式，为中国糖尿病管理提供了宝贵经验。大致分为下面4种：
3.1 健康俱乐部模式
医生对俱乐部成员进行DM基本知识健康讲座管理。2009年吴雯等在上海闵行和江川社区4个居委会中随机抽取114名DM患者，以社区DM俱乐部的形式管理，1年后血糖及HbAlc达标率明显提高。2009年陈亚娟等在北京丰台区方庄社区卫生服务中心招募100名T2DM患者参加“快乐生活俱乐部”，由健康教练（接受过社区医师规范化培训的社区心理咨询师）开展机动谈话和药物干预，而对照组仅药物干预，6个月后发现干预组高密度脂蛋白、餐后2 h血糖、HbAlc的改善较对照组更明显。
3.2 社区管理模式
由社区医务人员进行管理。张丽华选取上海宝山区高境社区内T2DM患者120例，随机分为管理试验组和常规药物治疗对照组各60例，试验组药物治疗同时定期随访和宣传教育，而对照组则只有常规药物治疗，6个月后发现实验组的血糖、HbAlc等指标明显低于对照组。
3.3 DM中心管理模式
成立社区DM管理中心进行管理。在佛山，欧阳素琴等对顺德区容桂社区4 036例T2DM患者作了19个月的综合干预，建立患者档案，定期培训，定期随访，专人负责，并对各种情况的患者进行指导、干预。通过管理，中心对DM的早期发现和治疗、减少并发症起到了积极的作用，减轻了医疗负担，提高了生命质量。
3.4 医院/社区/患者三级管理模式
建立三级管理模式进行无缝化管理。乐有晴等运用医院/社区/患者一体化管理模式对DM患者宣传教育，指导患者转诊；医院对患者授课，提供专业咨询，并接受社区的转诊；行政督导团队对工作的运行监督1年后，患者的平均年医疗费用降低了约1330元，管理后信任度和满意度提高。林芳等以当地医疗保障体制为基础，对桂林市叠彩社区180例T2DM患者进行三级管理：以三级医院为依托，社区卫生中心为主体，建立双向转诊网络；以医院内分泌科为指导，社区卫生中心为主体，建立DM教育管理团队；建立三级互相联系管理网络；建立定期随访和评估系统；市卫生局行政支持。管理6个月后患者的HbAlc、体重指数、收缩压都得到改善，患者病情变化能及时得到专业建议，使T2DM急、慢性并发症高危因素下降，患者对该模式满意度高。这种无缝化的管理模式，符合我国现阶段的医疗体制，减少了政府和家庭的医疗开支，提高了政府和患者满意度及患者生活质量。
县医院被调查医务人员专业熟悉度及培训需求情况被调查的269名医生中，对专业熟悉排在前3位的是内科、外科与妇科；最不熟悉的是精神病预防与管理，卫生统计学和流行病学和社区康复均低于10％。医生最希望培训的前3项专业科目是内科、外科、急诊与急救；对培训关注度较低的专业为精神病预防与管理、流行病学、健康教育与健康促进、老年保健和社区康复。在被调查的189名护士中，对专业熟悉排在前3位的是常见病的临床护理、急救护理、慢性病的临床护理；最不熟悉的是精神病的预防与管理、临终关怀、中医护理和老年保健。护士最需要得到培训的专业科目是急救护理、常见病的临床护理、传染病的临床护理；对专业培训关注度低的是精神病的预防与管理、慢性病的预防与管理和临终关怀（表2）
2乡镇卫生院及村卫生室被调查医务人员从事专业熟悉度及培训需求情况
在填写完整问卷的67名医生中，对专业熟悉排在前3位的是内科、外科和妇科；最不熟悉的论文撰写、口腔科、眼科、耳鼻喉科、性病、社区康复和卫生统计学。医生最希望培训的前3项专业科目是外科、内科和儿科；临床检验、妇科、传染病、老年保健、医学心理学慢性病预防与管理、健康教育与健康促进培训需求较低。在填写完整问卷的的73名护士中，对专业熟悉排在前3位的是常见病的临床护理、急救护理和慢性病的临床护理；最不熟悉的是中医护理、临终关怀和精神病的预防与管理。护士最需要得到培训的专业科目是急救护理、慢性病的临床护理与常见病的临床护理，对专业临终关怀、人际关系与沟通技巧、心理健康护理和常见病的预防与管理的培训关注度低，均未超过10％（表3）。
3讨论
3．1农村医务人员学历结构不合理，加强继续教育，提高医务人员学历
县级医院和乡镇卫生院的医务人员学历偏低，获得学历的途径主要以中专卫校为主，高级职称较少。作为农村三级医疗服务系统的龙头—县医院不仅在医疗器械等硬件上处于优势，在医务人员的学历、专业素养、医务职称、学科建设等方面都要有模范带头作用。然而偏低的学历、不合理的职称结构，不仅制约着医院本身的发展，更不能及时有效地为患者提供优质的服务。乡镇卫生院以基本医疗和公共卫生服务为主，从事全科的医务人员比例偏低，影响着乡镇卫生院承上启下的功能的发挥。继续医学教育是一种高级的、制度化、正规化的在职教育［1］，是以学习新知识、新理论、新技术、新方法为主的一种终生性医学教育。卫生技术人员低学历和低职称造成基层人员技术力量薄弱，同时会影响继续教育的开展。不同学历层次的医务人员对培训的愿望存在明显差别，随着学历层次的提高，要求培训的愿望也在逐渐增强。低素质－低提供能力－低卫生服务质量－低效益的恶性循环会严重阻碍医疗机构的发展［2］。学历的提高不但增强了医务人员的专业知识掌握能力，并为他们以后更好的服务基层、职称评定等各方面的发展奠定了基础［1，3］。本调查显示：大多数医务人员由于工作岗位人员短缺而不能脱离岗位参加培训，从而无法提高自身学历水平与专业技能，因此相关领导应与当地卫生学校建立适宜本地区的继续教育规划，使医务人员能够更加便利地参加教育培训。
3．2医务人员对基本医疗的专业知识掌握程度不平衡，加强对基本医疗和公共卫生专业知识的培训
本调查显示：医生对内科、妇科、外科的专业知识熟悉度较高，对其他辅助科室如检验科、耳鼻喉科的专业知识了解较少，对公共卫生领域的妇幼保健、精神病预防与管理、卫生统计学、流行病学和社区康复掌握度偏低。护士对常见病的临床护理、急救护理、慢性病的临床护理的专业熟悉度较高，对病人的精神病的预防与管理、临终关怀、中医护理和老年保健的专业知识了解不足。基本医疗是所有医疗工作的基础，只有所有医生及护士对其知识及技能熟练掌握，才能保证医疗工作的高质量。同时对于公共卫生知识的普及率也亟待提高，作为医务人员不仅要掌握基本的医疗知识，也应具备对基本公共卫生服务所涉及的其他科目知识有所了解，以较为全面的知识技能服务患者。现代社会尤其主张人文关怀，若医护人员有良好的医患沟通的技能，不仅能促进病人积极地配合医生接受治疗，也可降低医疗纠纷的发生率。公共卫生是乡镇卫生院开展工作的重点方向，若医务人员没有扎实的专业基础，就无法保证儿童计划免疫、妇幼保健、慢性病防治等工作的顺利开展，既影响了农村广大居民的健康，又阻碍了基层公共卫生服务的发展。因此，当地地区卫生主管部门应按照当地实际医疗需求，合理有度地参与规划与管理，有利于培训资源的有效利用。此外，培训项目的组织方应充分了解培训对象现有医学教育水平、专业技术水平及实际工作生活中存在困难，制定相适宜的培训模式，遴选适宜的医学师资与专业教材，选择最佳培训地点，进行严格而人性化的管理，不断与培训人员进行沟通寻找问题，从而实时对培训内容或模式进行调整、改进，最终才能取得最佳的培训效果。同时，为了有效避免工学矛盾，还需要及时与培训对象所在单位充分沟通，了解单位实际需求，从而得到单位的支持，在此基础上合理安排培训人员、时间和内容，继而高效地为当地培养适宜人才［4］。
3．3医务人员对基本医疗的专业培训需求较高，培养检验及影像专业人员，全面提高医疗机构服务能力
在新疆贫困县，由于资金匮乏、专业人员短缺等因素，县医院和乡镇卫生院的分科条件有限，从而医务人员对自身专业的培训期待很高。同时，医务人员工作负荷大，没有足够的时间与经费接受全面的专业培训，所以医生对基本医疗的内科、妇科、外科、儿科的培训需求度很高，护士对急诊与急救、儿科。传染病的临床护理也提出了较高的培训期望。现阶段国家对农村基层医疗投入了大量的资金，保证了基础设施的逐步完善，同时还不断配备先进的医疗器械，因而对检验人员、医技人员提出了新的要求。虽然有的医院配备了先进的诊断设备，但是由于医技人员操作技术有限，只能使用部分基本功能，仪器设备未能发挥其应有的作用，造成了资源的浪费，也影响了农村医疗机构的诊疗技术水平的提高。因此按需求培养检验及影像人员，从而全面提升医院诊断能力与工作效率［4］。
3．4乡镇卫生院医务人员对全科医学熟悉度低，加强乡镇卫生院全科医师在职培训，提高乡镇卫生院效能
美国医疗卫生方面立法有一百多年历史，联邦和地方立法机构都可以制定法律，经过不断完善和补充，逐渐形成一套相对严谨的法律体系。
首先，从制度上将医生同巨额利润的医药、医疗检查剥离，使之成为各自独立相互制约又相辅相成的机制。医生只有处方权，其诊所只收挂号费，医药和各种医疗设备检查都有各自体系，由食药局对药物和器械质量进行监管，卫生部对服务质量进行监管。这样做的好处是医生收入不与开处方挂钩，有利于医生专心为病人服务。
其次，医生的门槛很高。美国培养一个医生至少要10年。从高中开始理科成绩就要拔尖，还要做很多社会服务工作才能有机会进入一所好的学校，大学4年，医学院4年，毕业后做住院医师3～5年，通过所有考试，才能获得专业委员会颁发的医生资格，然后才能向州政府申请行医执照。诊所开业后，要按照行业要求，不断接受各种专业培训，以便了解最新医学研究成果，提高医疗服务质量。
再次，官方与民间联手严格监管。美国联邦政府和各级地方政府都有对医生的监管机构。管理和审批医生行医执照、开诊所申请，还要接受和处理病人的各种投诉。比较特殊的是，医生的专业资格由专业人员组成的委员会负责考试和审查发放，美国有几十个不同专业委员会，负责行医专业资格的审批、医生的专业培训等等。这些行业组织和民间组织对医疗的监管得到政府的承认，成为行业内权威监管机构。有些州这类专业委员会主要负责人由州长指定，实际上是半官方性质。
人都会犯错，有医生的地方就有误诊，美国也不例外。美国政府有关机构2010年联合公布的一项调查报告显示，每年18万老人死亡，其中44%死于手术出错、看不清医生手写体处方等医疗事故。
1香港特别行政区医疗政策对专科护理发展的影响
香港的医疗采取双轨制度，既有公营也有私营，其中90%住院患者接受公营(即医管局)服务，医管局也承担了公共卫生服务。香港医疗服务呈三层架构：包括基层医疗、中层及第三层医疗(住院服务)和廷续医疗服务。而香港的医疗政策不会使市民因经济原因而得不到适当的医疗照顾。由于香港公营医疗服务占住院人数的90%，同时并兼顾了延续医疗，也代表了香港的专科护理不只扎根于医院，必须走出社区，跟进出院患者的持续照顾和提供基层护理照顾，落实“治未病”的理念。
2香港骨科护理专业发展的方向
面对医疗科学的急速发展，香港骨科医疗服务也紧随其后，乃至于服务文化也面对着不少的挑战。
2.1应付日益增加的服务需求随着社会趋向人口老龄化，慢性疾病的患者逐渐增多，医疗从医院走到社区，翻开了骨科医疗和护理的新篇章。
2.2确保医护服务素质及安全医疗科技日益发展，治疗趋多元化，迈向高新医疗技术的发展。国民教育水平不断提升，患者对医疗护理服务有更高要求和期望，为骨科护理迎来新的挑战，骨科护理人员在患者住院时配合新科技医疗的临床护理需要，更须深入了解骨科相关专科的治疗和预防，为患者作出适当的护理和防预措施，以满足患者和家属的合理需要。而这也推动了骨科护理需要向更高层次发展。
2.3欠缺具骨科专业培训的护理人员随着教育制度的健全发展，不单选择的学科增多，在医疗护理行业内，各专科医护人员需求日渐加大，护士在专科的选择多了，造成了行业内外的竞争。要留住有足够骨科专科知识的护士，骨科专科培训与专科护士的职能发展是挽留人才的两个重要措施。
3骨科专科护理需要发展的因素
3.1患者服务方面骨科患者服务是需要由多个医护专业及专职人员(如理疗师、职业治疗师、社工人员等)组成的医疗团队分工合作，每日在临床照顾患者的骨科护士具有骨科专科知识和经验，顺理成章地成为患者的和团队工作的统筹者。骨科专科护士必须具有分析力、决断力、良好的沟通技巧与管理能力，以平衡医疗团队的工作，为患者实施合理的优质护理服务。加入骨科专科护理元素，加强患者和家属对治疗和护理流程的信心，和谐护患关系，强化治疗效益，减少纠纷。
3.2护理发展方面专科护理发展为骨科护士指明了新的发展方向，让他们更有目标地追求自我发展，提升护士在骨科护理专业上的素养，与骨科医疗能同步发展，以保障患者由治疗至康复的过程。
3.3骨科专业护理发展的目标发展骨科护理很重要，确立发展目标更是首要:①完善患者骨科专科护理服务；②促进骨科护理专业培训，作为专科护理成长发展的基石；③激励护士增长自我价值；④为护士职业发展做好长远的计划配合临床需要；⑤以有意义的专科发展挽留人才；⑥利用专科与管理知识，加强临床护理领导能力，充分发挥专科护理绩效。
4帮助骨科专科护理发展的主要因素利用现代学术和管理支持发展
4.1信息科技发展平台利用临床服务的信息科技的设置，为一线医护人员提供数据平台以更有效支持诊断、处方药物、影像、病案和护理文件处理等，与私营医疗机构设置共享信息平台，更有利于患者的医事服务和治疗。
4.2推动循证医疗以科学数据及临床科研成果为基础，从而确定治疗护理成效和患者安全为目标，制定指引规范护理行为，让专科护理能清淅、有效地按临床需要提供服务，保障患者护理效果。引入临床审计更确保执行效果，并可藉结果寻求改善。
4.3设立临床素质保证建立患者安全的护理文化，使护士都清楚以循证医学和护理、实证为本作为患者的治理方案，统一临床常规指引，依据医疗机构订立服务评审标准，建立风险评估和管理机制，使骨科护理服务向与国际接轨方向迈进，确立处理医疗投诉及医患关系机制，减少护患矛盾，增加患者对专科护理的信心。
5以骨科护理专科培训加强人力资源发展
人才是医院的重要资产，通过高阶和各副专科的骨科专科护理培训，巩固专业服务意识，以多渠道与员工沟通，使员工紧跟医院的专科发展方向，确立医院文化，可促使人才留任。由一个权威和具声誉的机构如专科学院、医管局等承办专科护理培训和考核，令社会和专业人士接受这统一和具水平的培训课程。
6香港骨科专科护理培训现状
6.1骨科专科护理培训的目标与专业发展是相互配合的:①提供更深更广的骨科专科护理知识和技术的培训，以配合日新月异的临床医疗和患者治理的需求。②除科技外，培训更需加入人文、管理、社会等知识辅助临床需要。③培养具内涵的骨科护士:有成熟心智、阳光心灵、视病犹亲的关爱、积极求知、以良好沟通维持医护团队精神，从宏观多角度分析并接纳不同的治理方案。④让学员明白自己的定位、价值，令他们接受培训后随着知识与技术的增长，在临床工作更自信、有安全感，令人信服。
6.2骨科专科护理培训的内容我们以分阶课程提供不同程度的护士培训。见图2。
6.2.1初级骨科护理课程初进入骨科专业的护士，无论注册或登记护士都可学习初级骨科护理课程。内容为骨科的骨干知识和技术，让学员有基本学术知识支持临床工作。课程授课20小时，内容包括了基础的骨科护理知识和技巧。
6.2.2高级骨科护理课程这是让有志于骨科专科护理发展的护士参加，要求学员在骨科部门最少有三年工作经验，完成初级骨科护理课程、评核范围要求，学习前需已接受核心专科培训，且经部门经理推荐。理论课程课时超过88小时，课程结束后便进入6个星期临床培训，在认可的培训中心导师指导下完成。最后经考试，个案研究报告评核等合格才可以获得证书。课程包括较深入的一般骨科护理和手、足外科，脊椎、关节置换、创伤科，运动创伤和复健科等专科护理。让护士能吸纳多元性的骨科专科和安全的护理。
6.2.3其他深入及辅助的课程一些有关人文、社会、管理等都是重要的辅助学科。而骨科亚专科护理课程会是伴随骨科专业发展的重要培训方向。
7推动骨科专科护理发展新阶段——香港骨科护理学院
为持续倡导骨科护理专科进阶发展，香港骨科护理学院于2012年成立，目的是倡导骨科专科护理和临床实践进阶，制定专科标准、道德伦理，加强骨科护理专业诚信，为民众提供优质骨科护理照顾。与港内外医护人员保持沟通合作，专业交流，搭建信息平台，促进骨科护理科研和现代化发展。致力于骨科护士的持续专业培训，提高骨科专科护理的社会认可度。
8骨科专科培训与临床护理职能的发展
骨科专科培训与临床护理职能是相辅相成的。骨科专科培训为临床患者提供了更专业到位的护理知识。同样的，骨科专科护士的职称，使同事与患者可清晰地辩别护士所持的专业知识，患者更乐意接受骨科专科护士为他们服务。香港医管局自20世纪90年代开始设立骨科专科护士、资深护师职位和2011年开始推行的顾问护师职位。更确立并完善了专科护理团队的架构，让护士在自选的专科内可选择在管理或临床学术护理方面的发展，也深化和推动了护理事业的发展。
8.1骨科专科护士香港普通注册护士完成高级骨科护理培训课程并取得合格成绩，有基础管理培训，年终工作考核良好，经部门运作经理推荐便可在医管局中央护理部登记成为骨科专科护士。临床上他会为患者提供骨科专业护理，以临床路径模式执行个案护理，参与科研和实证为本的护理。
8.2骨科资深护师(护士长)属晋升职位，有5年或以上临床护理经验且最少具3年骨科临床护理经验，持护理或有关学科本科文凭，具骨科专科护士资历及管理学文凭，若有相关硕士文凭尤佳。骨科资深护师是骨科病房内护理小组的管理者和督导者，除了负责复杂的临床护理，同时也负责向下属护士提供专业护理意见和监督执行。资深的骨科护师也是骨科病房的主管，协助病房经理计划、执行并监察病房管理的工作战略，参与骨科护理标准、规章和临床路径的建立。在学术上其是临床护理科研的领导和施行者，是骨科专科培训课程的骨干导师。职能是骨科专业护理元素占70%，管理元素占30%。
8.3骨科病房经理骨科资深护师若有二年或以上的管理经验，即有资格申请晋升骨科病房经理空缺，这属于护理管理发展职位。主要职务是带领病房内各级人员结合骨科和其他协助的医疗团队合作，为所属患者提供安全的优质护理。负责为下属护士及员工进行骨科专科和各项在职培训、相关的考核和督导，制定病房年度工作目标，倡导并支持临床科研。负责病房内外的沟通事务，协助骨科部门运作经理计划和执行部门发展事务，也须协助骨科顾问护师做好有关骨科临床护理的执行与发展。在职能方面，骨科专业护理元素占30%，管理元素占70%。
8.4骨科部门运作经理骨科资深护师持护理或有关学科硕士文凭，有管理学文凭，具10年或以上骨科临床护理经验并有最少5年临床管理经验，可申请医管局内各医院的骨科部门运作经理职位。这也是护理管理发展职位，统管骨科部门内各单位的护理管理工作，与院方中央护理部一起负责骨科部门护理和相关人手的招聘、专科培训、考核等人事事务。协助骨科主管部门的发展策略与战略，联系部门内外支持专科及部门，落实及督导监察效果，目标是为骨科患者提供安全优质服务。与骨科顾问护师沟通合作以增进骨科专科教育和发展。
9骨科专科护理职能新发展
近年来，随着患者服务的拓展，骨科护理专业除了在管理上发展外，骨科护理的专科发展更是急切。
9.1骨科顾问护师骨科顾问护师一职也于2011年开始推行。这是骨科资深护师晋升职位，骨科资深护师具护理硕士文凭及10年或以上骨科临床经验，并有管理文凭者可申请。业界期望骨科顾问护师可以为复杂的骨科患者提供跨专业的护理服务和意见，令患者无论身处任何专科都可得到系统性、整体性的护理(由入院至康复，含出院后的家居护理)。从而缩短住院周期。骨科患者护理从住院延伸至门诊，甚至社区的照顾。延伸护理可预防患者术后并发症的发生，降低再入院率。于学术方面，骨科顾问护师负责领导骨科护理科研和临床应用发展，为骨科专业内各专科护理的培训划出框架。骨科顾问护师职位的确立使骨科临床护理架构更完整，护理团队内除了部门运作经理管理一部分外，骨科顾问护师分担了专科护理学术顾问、培训和发展。两者合作，各司其职，强化骨科护理和患者服务，令患者和医护团队更有信心。
9.2骨科护士门诊患者从住院至出院回家，不同的康复阶段按患者需要而有不同的护理。过去专科护理只限于住院，骨科护士门诊补充了患者出院后专科家居护理的空白，从身、心、社、灵多角度得到适时及适当的专科护理照顾。由骨科顾问护师带领骨科资深护师负责骨科护士门诊，除使患者得到整体护理外，适当的患者服务分工可降低医护团队的工作压力，更提升了护士的士气，加强他们对骨科专科护理发展的信心，直接留住人才。
10小结
为贯彻落实国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》和卫生部《预防接种工作规范》，规范我市预防接种工作，加强对各类疫苗接种单位的管理，结合广州市的实际，提出以下意见，请认真贯彻执行。
一、区（县级市）卫生行政部门根据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》有关要求，结合辖内免疫规划接种、第二类疫苗接种、强化免疫、应急接种和群体接种等工作的需要，指定不同类别的接种单位，明确其责任区域。
二、接种单位分为免疫规划接种门诊、新生儿卡介苗首针乙肝疫苗接种单位、第二类疫苗接种单位和免疫规划接种门诊临时接种点。
三、接种单位的工作范围及其职责
（一）免疫规划接种门诊。按照国家免疫规划对居住在其责任区域内需要接种第一类疫苗的受种者接种，并达到国家免疫规划所要求的接种率；按照知情、自愿原则在相应责任区内对第二类疫苗免疫对象提供免疫服务。
（二）新生儿卡介苗首针乙肝疫苗接种单位。按照国家免疫规划，对在本医院出生的新生儿接种卡介苗、首针乙肝疫苗，并达到国家免疫规划所要求的接种率、及时接种率。
（三）第二类疫苗接种单位。按照知情、自愿原则在相应的服务范围内对第二类疫苗免疫对象提供免疫服务。
（四）免疫规划接种门诊临时接种点。按照政府和卫生行政部门的指令，为保障免疫规划实施，为消除或控制疫苗相应传染病发生或暴发，提供免疫预防接种服务；对责任区域内远离接种门诊、或免疫对象集中的地点或需防制疫情的地点设立临时接种点，开展计划免疫、强化免疫、应急接种和群体接种。
四、接种单位应具备的条件
（一）免疫规划接种门诊
1．具有医疗机构执业许可证；
2．具有经过卫生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生；
3．具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度；
4．场地和设备符合广州市预防接种规范化门诊要求（《广州市预防接种门诊规范化建设实施方案》，穗卫疾〔*〕49号）。
（二）新生儿卡介苗和首针乙肝疫苗接种单位
1．具有医疗机构执业许可证，并设有妇产科；
2．具有经过卫生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、助产士或护士；
3．具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度；
4．有预防接种异常反应救治药械；
5．有固定的接种室。
（三）第二类疫苗接种单位
1．具有医疗机构执业许可证；
2．具有经过卫生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师或护士3人以上；
3．具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度；
4．有预防接种异常反应救治药械；
5．有15平方米以上的固定接种室，有20平方米以上的等候和观察区；
6．相关医务人员相对固定。
（四）免疫规划接种门诊临时接种点
1．设临时接种点的单位必须是具备广州市免疫规划接种门诊资格的第一类疫苗接种单位；
2．为方便群众，临时接种点可设在社区、村庄、学校、幼儿园（所）、机团单位、工地、集市；
3．临时接种点在指定的某时段内完成接种任务后应立即撤销；
4．临时接种点接种区应具有约10平方米或以上接种间，20平方米以上面积的等候和观察区，通风、采光良好；
5．负责接种的医务人员具有经过卫生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师或护士3人以上；
6．具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施。
五、各区（县级市）卫生行政部门根据《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》和本《通知》精神，结合区域接种单位布点状况予以指定，并将指定的接种单位类别、名称、地址、责任区域等资料报广州市卫生局备案。
结婚生子在传统意义上就是人生中的一件大事，加之传统的“坐月子”思想，使得产科陪护人数不断攀升。大量的陪护者涌向病房不仅给病房的管理带来了安全隐患。目前大多数研究都关注于产妇康复及新生儿护理，而对产妇陪护者的研究尚不全面[1]。本研究旨在了解我国产妇陪护者的现状及所承受的负担，并结合我国国情提出相应的对策，为护理工作的深入开展提供参考和建议。报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。采用便利抽样的方法，选择2012年4～6月在我院产科病房住院的产妇64例，年龄21～40岁。陪护人员127人，男74人、女53人，年龄18～68（46.33±3.28）岁；>50岁42人。调查对象满足以下条件：在产科病房住院时间在4d以上；陪护者每天照顾产妇及新生儿在6h以上。
1.2方法。
1.2.1研究设计及方法。自行设计产科病房陪护问卷，内容包括：①病人及其陪护者的一般资料，包括产妇年龄、诊断、情绪状态等及陪护者的性别、年龄、文化程度、与产妇的关系、对个人健康满意度、对工作影响等。②陪护者获取知识渠道。③陪护者负担情况[2]：包括身体、心理和社会负担3个维度，每题按照发生频率评分，分为：从不（0分）、偶尔（1分）、总是（2分）来计分，得分越高表示负担越重。
1.2.2调查方法。采用问卷式调查收集资料，问卷由研究对象自行填写，若其无法独立完成，则由经过培训的研究者以中性、无暗示的方式逐项念给研究对象，研究对象理解后自行回答，并由研究者协助填写。共发放问卷64份，回收有效问卷64份，有效回收率100%。每份问卷含有2～3名陪护人员的信息，共127人。
1.2.3统计学方法。资料应用SPSS10.0软件进行录入和统计学分析。
2结果
2.1产科陪护人员构成情况，见表1。
2.2产科陪护人员获取护理知识情况。113名（88.98%）未经专业培训，14名（11.02%）受过专业培训。89名（70.08%）于产妇入院后通过医护人员的健康教育获取护理知识，23名（18.11%）通过其它途径（如书籍、以往经验、电视等）获取护理知识，15名（11.81%）通过专业培训获取护理知识。
2.3陪护者负担情况，见表2。
3讨论
3.1产科陪护状况应引起重视。表1显示，所有产妇的丈夫均参与了陪护，虽给产妇带来极大的心理安慰；但显然技能不足易产生疲倦而导致出错。本组42名50～68岁老年人陪护，占33.07%，他们往往会凭着传统经验护理，擅自做出错误的护理方法，同时此类人员年龄大，身体状况不容乐观，成为住在医院里的隐形患者[3]。
3.2陪护质量有待提高。本次调查显示，88.98%陪护未经专业培训，只有11.02%受过专业培训。未接受培训的陪护人员大多缺乏医学常识和护理技巧，仅凭自觉和经验照顾病人，容易引起医疗纠纷[4]。调查还显示，陪护人员护理知识与技术的获得，70.08%来自产妇住院后医护人员的健康教育，说明病区健康教育和护理指导仍是目前陪护人员获取护理产妇和新生儿知识与技能的主要渠道。为此，建议产科病房要针对陪护工作的性质及特点，成立陪护健康教育流动课堂，由护理经验丰富的副主任护师等担任教员，采取短时间集中授课与深入病房个别指导相结合的方式开展陪护知识教育。
3.3为陪护者提供支持性的服务。从表2可看出：陪护者都不同程度的存在心理、身体、社交负担。身体负担主要表现是睡眠受影响、感到疲劳；心理负担主要表现是紧张、压力增大；社交负担则以没有自己的时间感受最大，其次是影响休闲活动。在我国医疗保障体系还不是很健全的情况下，家庭成员起着非常重要的照顾作用，陪护者的身心健康是提供有效照顾服务的前提，因此建议通过培训、教育指导等方式提高陪护者的知识和技能；为陪护者提供各种可利用的卫生服务资源；定期评估陪护者的护理需求及健康状况，保证陪护者自身的身心健康。
参考文献
[1]刘腊梅，周兰姝，吕伟波，等.我国家庭陪护者的研究现状分析[J].护理杂志，2007，24（8A）：51-53
[2]庞冬，那利，路潜，等.社区脑卒中病人陪护者负担的调查[J].中护理杂志，2005，40（4）：285～287
[3]冯建华.病人对探视与陪住需求的调查与分析[J].护理学杂志，2001，16（4）：245～246
【摘要】依据医学资料显示，糖尿病发病率呈现出持续升高的趋势，已经成为了影响群众身体健康的重要方面［1］，对糖尿病患者的治疗与管理工作显得尤为重要，主要涉及到疾病治疗开支、胰岛素使用以及血糖控制、治疗模式影响等方面，本文主要针对这些方面进行探究与阐述。
【关键词】糖尿病；治疗；管理；研究
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】C 文章编号：1004-7484（2012）-03-0099-02
在本世纪，糖尿病在全世界呈现出高发状态，从2000年的1.5亿患者到2010年的2.2亿患者，增长人数超过了45%，在地区分布方面也表现出不均衡性，亚太地区发展中国家增长率要比平均增长率高出10个百分点以上，我国年增加糖尿病患者人数超过了120万，治疗与管理压力不容忽视。
1.糖尿病治疗费用
涉及到糖尿病治疗的费用，已经成为了包括我国在内的世界各国卫生工作一项较重的负担，我国每年在糖尿病治疗方面消耗的卫生经费超过了200个亿，主要投入并发症治疗方面。剔除并发症方面的治疗开支，糖尿病患者年治疗费用在3600元左右，这笔开支对于大部分家庭而言，并不是一笔小数目［2］。调查研究显示，欧美等国糖尿病引发的相关治疗活动新增费用，比其他普通疾病新增费用高出近一倍。综合国内外在糖尿病治疗方面的开支情况，可以看出糖尿病治疗已经成为了患者一项沉重的负担，必须要强化对糖尿病患者的血糖控制以及并发症预防，减少患者医疗开支。
2.糖尿病血糖控制状况
依据控制糖尿病和其并发症研究成果，以及糖尿病并发症干预流行病学研究结论，可以看出，对正在治疗的糖尿病患者实施全买呢的血糖控制，可以实现1型糖尿病患者并发症发病率的明显降低，降幅高达50%以上。英国科学家研究显示，对2型糖尿病患者实施全面的血糖控制，也能够明显降低糖尿病并发症风险。当前，不同国家的糖尿病研究机构分别制定了糖尿病血糖控制的指标体系，欧洲心脏病学会(ESC)制定的控制标准最为严格，为［糖化血红蛋白A1c(HbA1c)
3.胰岛素使用的时机
欧洲在1999年制定了相应的标准，糖尿病患者在饮食控制到位以及进行降糖药服用基础上，HbA1c超过7.5%就应当选择胰岛素开展治疗。ADA在2002年与2003年分别将其标准设置为大于8%和7%，亚太地区在2002年的标准为大于7.5%时候应当选择胰岛素治疗，并且建议对于部分胰岛素分泌功能未较大降低的患者，宜运用中效胰岛素在夜晚开展治疗，对患者夜间基础胰岛素分泌实现补充的效果。相当比例的2型糖尿病患者在病情不断严重的状态下，细胞功能降低，每天适宜开展2次预混胰岛素治疗。有资料显示，运用诺和锐30能够将超过65%的糖尿病患者血糖控制在HbA1c
4.血糖控制的不同治疗模式
4.1 专业培训模式。从1998年起，Kinmonth等率先开展了专业培训模式研究，安排专门的医护人员参加课题研究，将糖尿病患者分为两组，其中一组按照普通治疗模式，另一组进行以专业培训治疗，体现患者为中心，对两组患者的血糖控制效果、生活健康指数以及血脂血压等指标进行全面的观察分析与比较，数据显示，在血糖控制均取得较好效果的基础上，专业培训治疗的一组患者在健康状态、治疗满意程度以及生活质量指数等方面的效果更优。对糖尿病患者开展短期培训，还会对患者长期治疗活动产生积极的影响，可以由专业户以及营养专业人员对1型糖尿病患者进行短期结构性课程教育，结合日常饮食习惯在不同饮食条件下，以及自身血糖水平进行胰岛素剂量的匹配，引导患者在长期治疗中强化血糖水平的自我监测，对血糖水平进行有效的控制［4］。实践证明，对血糖控制水平欠缺的1型糖尿病患者开展专门的培训，引导和帮助他们更好地在正常饮食条件下优化胰岛素治疗效果，能够达到对血糖的有效控制，同时预防严重的低血糖发生。
4.2 有组织干预模式。对糖尿病患者治疗和管理活动中，运用有组织干预模式效果较好，北京和上海等地医科大学专家组先后开展了专门的课题研究，对糖尿病患者进行普通治疗模式与有组织干预模式的对比分析。课题组将患者随机、平均分为干预组和普通组，普通组采取正常治疗方式；干预组在普通组治疗的基础上，安排专门的专业户以及营养人员、药师以及定点治疗医师，按月组织对患者的2h集体访视。阶段性研究结果显示，相对于普通组患者，干预组的患者在HbA1c方面下降的幅度更加明显，患者对治疗成效的满意度明显提高，同时在此住院率相对于普通组患者下降30%以上，治疗和管理成效较为显著［4］。
4.3 专业培训与有组织干预联合模式。在糖尿病治疗与管理活动中，采用专业培训与有组织干预联合模式不失为一种较为成功的模式。西安等地医科院校专家组开展了专门的研究，选取了34例1型糖尿病患者以及211例2型糖尿病患者作为研究对象，分析普通模式治疗与专业管理模式治疗之间的成效差异。专业管理组安排经过专门培训的护理人员，严格按照管理规定，定期和患者以及其家属进行讲解与交流，对患者的治疗方案提出意见和建议，实现优化与提高疗效的目标。阶段性结果显示，专业管理组患者的HbA1c降低平均值在1.8%左右，效果明显优于普通组［4］。
综上所述，在当前的糖尿病患者治疗与管理中，一定要针对治疗时机状况，优化治疗与管理模式，进一步提高血糖控制的科学性与有效性，同时减少严重低血糖发病率，提高患者治疗成效。
参考文献
［1］ 岳杰.糖尿病发病率升高的影响［J］.中外医疗，2009，(05)：71-72.
［2］ 杨英文.我国十年来糖尿病防治回顾［J］.华中科技大学学报，2009，(11)：156-158.
卫勤干部的能力素质直接制约、影响着军队卫勤保障能力的发挥与任务的完成情况。当前，卫勤指挥人员经过卫勤专业正规培训的不多，卫勤理论功底不够扎实，对卫勤保障的指挥应变能力与未来高技术条件下的战争要求还有相当大的差距。所以，建立完善卫勤干部培养机制非常必要。
1培训机制培训是提高卫勤干部专业能力的有效方法。军队卫勤保障体系中，医疗机构是最重要的组成部分，同时医疗机构中卫勤干部数量有限、能力参差不齐，亟待进行系统、专业培训提高卫勤指挥能力。根据需要，仔细调查、研究、分析现实问题，找出差距，提出需求，可邀请院校教授、实战专家组织培训班，对部门领导、机关干部、科室主任、科室护士长、医疗骨干力量等人员按不同分工、不同层次、不同人群进行针对性、系统性专业培训，提高其卫勤指挥能力、管理能力，培养医院卫勤干部队伍，为医院持续保障能力的实现筑牢基础。
2观摩机制观摩是提高卫勤干部实战能力的必要手段。对于医疗机构来讲，卫勤干部实战能力的提高依靠单位组织的演练和协同演习，然而大规模的演练和演习机会不是很多。所以，仅具备一定的卫勤理论知识不能满足不同任务的需要。组织卫勤干部观摩大型演习、演练是一种很好的方法，可以提供最直接、最客观、最真实的学习和了解的机会。应该建立卫勤干部观摩机制，突破编制束缚，实现互学互补，全面提高卫勤干部综合能力，促进医院持续保障能力的实现。
3代职机制代职是提高卫勤干部指挥能力的重要举措。由于诸多因素造成当前医院具备专业卫勤指挥综合能力人员匮乏，特别是实际训练中应急卫勤保障力量训练多，指挥机构健全，能力较强，其他人员训练相对较少，指挥能力不足，出现了应急卫勤保障力量抽组后，医院将无合适人员担任卫勤组织指挥的局面。因此，可以利用代职机制，在平时的训练及管理过程中，将部门领导、机关人员和科室主任及骨干人员纳入代职范围，担当野战医疗所所长、助理员及组长职务，熟悉卫勤指挥程序，提高指挥能力，培养指挥人才，充分储备人才，以备在抽组应急力量后，医院体系健全、人员健全、指挥健全、能力健全，实现持续保障的目的。
装备药材储备机制
执行卫勤保障任务中装备、药材的供应关系重大，直接影响着医疗保障水平、救治能力和治疗效果。部队由于编制体制等客观因素的限制，现有的卫勤力量和装备相对不足，靠单一的军队卫勤保障力量来完成现代战争的卫勤保障已不太现实。所以建立完善装备药材储备机制非常重要。
1装备储备机制对于卫勤保障力量，医疗装备至关重要，没有相应的装备，人的能力的发挥将受到很大的限制。特别是在首都防控、濒海防卫作战时，医院将担负繁重的医疗救治任务，所以医疗装备能否及时、充足，对救治任务的完成影响巨大。为了解后顾之忧，可以通过“上级下拨，限期返款”的方式进行。简要讲就是:上级将重要装备、常用装备提前放置于医院，供医院平时进行医疗救治使用，但按期限由后方基地对使用设备进行返款，对于达到使用年限报废的装备，可按此方式循环进行，重新下拨装备、规定返款期限。此机制将很好地解决特殊需要时装备短缺的问题，保证了装备使用水平，遵循了实用原则，符合节约型社会的要求。
2药材储备机制与医疗装备相比，药品器材同样重要，建立药品器材储备机制十分必要。可采取预付资金、派驻军代表等形式进行。针对担负不同卫勤保障任务时所需药品器材的不同，进行科学分析和计算，与实力雄厚、规模较大、信誉较高的医药生产厂家、药品经销商合作，将一定量资金提前支付给厂家或经销商，购置一定量药品器材储备于厂家或经销商处，并由合作方定期将储备药品器材更换，保持药品器材有效期最大化。借鉴军代表机制，向厂家或经销商派遣军代表，监督检查合作方履约情况，保证药品器材及时、足量、高质供应，为医院持续保障能力的实现提供保证。
区域应急支援机制
当前，军队应急卫勤保障力量跨区执行卫勤支援保障任务体系基本建立，而且在诸多的演练和演习中实现了跨区进行卫勤支援保障，具备了保障能力，特别是在与作战部队进行协同演习的组织、实施中取得了一定的经验和方法，然而在区域内军队医院之间进行应急支援机制尚未建立。建立区域医院间应急支援机制，做到区域通盘考虑，综合调配力量，在动员机制的基础上，利用军队卫勤医院保障能力，以“保底”为原则，实现区域范围内医院具备持续保障能力。区域应急支援机制可以设想不同任务需要、不同情况，制订不同支援计划，可以是学科支援或整体支援，通过区域应急支援，利用抽组后的医院硬件优势，发挥卫勤保障能力，实现区域后方医院持续保障有力。
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