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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇急诊的重要性及意义，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.774 文章编号：1004-7484（2013）-09-5420-02
随着科学技术的发展，CT设备的不断改进和完善，其检查技术和方法也不断创新，CT检查的应用领域也在不断扩大，成为很多疾病的首选检查方法。近年来急性胰腺炎的发病率不断上升，成为常见的急腹症之一，CT检查对诊断急性胰腺炎提供了更加直观的影像学证据，尤其在复查中对胰腺炎的疗效评价及预后意义重大。
1 急性胰腺炎的发病情况及发病原因
近年来随着科技的发展，生活水平的不断提高以及饮食习惯的改变[1]，急性胰腺炎的发病率也在逐年升高，成为我国常见的危重急腹症之一。急性胰腺炎（AP）是指胰腺的急性炎性反应过程，在全部急腹症中占1.5%-2.3%，位居第五位。大多数的AP为轻症（水肿型）胰腺炎，为一种自限性疾病，对治疗反应好，经内科保守治疗1-2周后均可痊愈，但还有10%左右的AP患者属重症（出血坏死型）胰腺炎，其起病急，进展快，病情凶险，并发症多，死亡率高达20%以上，常常需要外科手术治疗。引起胰腺炎的病因很多，目前大致分为：1梗阻因素；2药物及毒物因素；3代谢因素；4创伤因素；5先天性因素；6感染因素；7血管因素；8其他等几类[2]。在我国一直认为是胆系疾病，约占50%以上[3]饮酒占20%[4]。目前国内外各研究报道的高甘油三酯血症及脂肪肝合并急性胰腺炎的发病率约为49%-53%[5]，这说明胰腺炎的发病与脂肪肝及高脂血症也存在一定关系。高脂血症及脂肪肝可诱发并加重急性胰腺炎[6]其发病机制非常复杂，目前认为主要由TG分解产物对胰腺腺泡细胞的直接损伤，胰蛋白酶原激活加速，胰腺微循环障碍引起[7]。
2 急性胰腺炎的病理分型及CT表现
2.1 急性胰腺炎根据病理变化分为两型 水肿型和出血坏死型。
2.1.1 水肿型 大体上见胰腺肿大，水肿，分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。无明显胰腺实质坏死和出血。
2.1.2 出血坏死型 大体上表现为胰腺结构紊乱，分叶结构消失，有新鲜出血区，并有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑，包括胰腺内及胰腺周围、大网膜、肠系膜等处。部分病例可有化学性腹水、胸水及心包积液。
2.2 急性胰腺炎的CT表现
2.2.1 水肿型CT可见 少数轻型病人CT无阳性表现，大多数病例胰腺局部或弥漫性增大。胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀，不均匀系胰腺间质水肿所致。胰腺轮廓清楚或模糊，渗出明显的，除轮廓模糊外可有胰腺周围积液。轻者表现为胰周少量絮状渗出或肾周筋膜增厚，胰腺大小形态无异常。因胰腺是位于腹膜后肾前间隙内，胰周没有坚固的包膜，渗出液中有胰腺分泌的胰酶，所以即使少量渗出也很容易突破胰周的薄膜进入到胰周间隙及肾旁前间隙，致使肾前筋膜水肿增厚[8]。
2.2.2 出血坏死型CT所见 ①胰腺体积弥漫性增大，体积增大与临床严重程度一致。②胰腺密度改变与病理变化密切相关，水肿和坏死区域表现为密度减低，出血则表现为密度增高，高于胰腺密度，整个胰腺密度不均匀。增强检查可使正常组织与坏死区明显区分出来。③胰腺周围脂肪间隙消失，胰腺边界模糊不清。④胰周往往出现明显的脂肪坏死和胰周或胰外积液。小网膜囊积液最常见。⑤肾周间隙积液，肾前筋膜增厚。⑥严重急性坏死性胰腺炎和胰腺脓肿表现为：胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合成片，其内密度不均匀，增强后有不规则低密度区。⑦假性囊肿：表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性肿块，囊内为液体密度。绝大多数单房，囊壁均匀，可厚可薄。
3 急性胰腺炎的治疗原则及营养补充情况
3.1 治疗原则 大多数急性水肿型胰腺炎经3-5天积极治疗可治愈，出血坏死型胰腺炎必须采取综合性治疗。分为内科治疗和外科治疗。内科治疗：①维持水电解质平衡、保持血容量。严重者应给予白蛋白、鲜血、血浆代用品。并应早期给予营养支持治疗。②解痉镇痛。③减少胰腺外分泌可采用：禁食及胃肠减压，以减少胃酸及食物刺激胰液分泌，并减轻呕吐和腹胀；应用药物抑制胰液胰酶的分泌。④抗菌消炎：水肿型胰腺炎以化学性炎症为主，抗菌药物并非必要，出血坏死型胰腺炎因继发感染或合并有胆道系统感染，应及时合理给予抗菌药。⑤抑制胰酶活性等。外科治疗手术适应症：①诊断为明确与其它急腹症难以鉴别时；②出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效时；③并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；④胆源性胰腺炎处于危急状态，需外科手术解除梗阻时。
3.2 静脉营养补充情况 急性胰腺炎患者入院后常规采取禁食水，通过静脉给予补充能量物质，常规每日给予5%复方氨基酸，脂肪乳，5%或10%葡萄糖，部分患者给予白蛋白、鲜血等物质。多数患者因经济制约不能补充白蛋白、鲜血等含氮量较高的物质，所以其能量补充情况存在不同程度的缺乏。
4 人体每日所需最低能量及实际补充的能量对比
一般认为，静休状态下病人氮的需要量为每天0.2g/kg体重；中重度应激时则增加至0.3-0.4g/kg体重，按平均体重60kg计算，每日需氮量为12g，每日需热能为6316J。据文献报道：美国外科病人中50%患有蛋白质、热能营养不良；英国普外病房中也存在相同情况[9]。我们认为外科术后病人治疗过程中，除注重预防感染外，应补充足够的能量，以减少低白蛋白血症的发生。因脂肪酸是手术或创伤后的主要燃料[10]；有研究证明脂肪乳剂与葡萄糖双能量系统供能具有良好的节氮效应，能更好地促进机体蛋白质的合成[11]，同时根据病人白蛋白水平补充足量的人体白蛋白。不要仅考虑经济问题，而疏忽了营养支持；一旦有并发症的发生，病人在经济上的支出将要成倍增加。如果病人可以进食，最好让病人尽早进食或进行肠内营养支持。
5 动态CT检查对急性胰腺炎诊断、治疗及预后的指导价值
急性胰腺炎的临床表现和治疗效果差异很大，而诊疗方法的选择取决于发病早期的严重程度。所以早期准确诊断急性胰腺炎并对其分型至关重要。以前仅根据临床发病症状、体征、实验室检查以及超声来诊断，对其严重程度、分型及并发症的诊断不够确切，因为超声检查虽然可以明确显示胰腺形态学的改变，但是超声检查对于病人的配合情况及操作者的依赖性非常高，即便是最好的专家用分辨率最高的探头，超声检查只能检测到78%左右的异常[12]。CT则能客观、清晰、准确地显示病变，成为诊断胰腺炎的首选方法。急性胰腺炎应早期行CT检查，它对及时确定急性胰腺炎的存在及分型，对指导临床制定有效的治疗方案，提高疾病的治愈率、降低患者的病死率具有重大意义[13]。急性胰腺炎是一种特殊的炎症，其扩散范围有时会很广泛[14]，CT扫描不仅能在重点观察胰腺病变的同时也能观察胰周、甚至远离胰腺区有无受累，而且多排螺旋CT对一线的薄层扫描和增强扫描，大大提高了对胰腺小的坏死灶及早期改变的检出率。多层CT动态增强扫描是检出重症急性胰腺炎坏死灶的金标准[15]。一般认为增强后低密度灶CT值30Hu表示坏死存在[16-17]。坏死常侵犯胰体或胰尾，很少侵犯胰头，胰头有丰富的侧支循环。这种趋势表明有胰体或胰尾坏死的患者预后比胰头或全部胰腺坏死的患者好[18-19]。通常认为胰腺炎时胰腺坏死程度与胰腺炎的严重程度呈正相关[20]。CT检查还具有无痛无创伤性、扫描速度快、图像密度分辨率及空间分辨率高、清晰度好等优点，已成为腹部实质脏器病变是最重要、最可靠的检查方法。所以目前CT扫描是急性胰腺炎的最佳手段，它不仅能很好的显示单纯胰腺实质水肿、胰腺周围少量渗出，还能显示较大范围的蜂窝织炎、液体积聚[21]、出血坏死和并发症。尤其动态CT检查通过对胰腺体积和密度的变化观察可以判断疗效的主要依据，对并发的脂肪肝密度变化的观察可以间接反映出治疗时营养补充情况，从而指导临床调整禁食水时间及增加营养物质的补充，预防酮症酸中毒的发生，防止免疫力低下所致的继发感染和病情加重。
总之，随着医学影像学的迅速发展，其敏感性和特异性极大地有助于临床急性胰腺炎的诊断。CT扫描因不受胃肠道气体影响，尤其是螺旋CT电子束CT以及多层螺旋CT避免了呼吸运动伪影等，成为判断急性胰腺炎有无坏死及并发症的重要工具，对急性胰腺炎的早期诊断、判断严重程度、治疗方案的制订及疗效的评价具有重要意义[22-23]。
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关键词： 急诊科 夜间巡视 意外事件
急诊科昼夜开放,是医院急、危、重症患者最多、最集中的科室。急诊患者起病急,因素多,病情复杂,变化快,患者及家属对急诊诊疗要求高,就医心切。由于夜间常有急诊患者入院就诊,夜班医护人员除负责留观患者的诊治外,还需要处理急诊入院患者及危重患者的抢救,而且值班者多为低年资医护人员,工作量较大,同时加上夜间身体和心理健康因素,工作质量难以保证。为了预防意外事件的发生,保证医疗质量,减少医患纠纷和投诉,我院自2008年4月开始安排夜间专职巡视工作,现报道如下:
1 急诊科夜间意外事件
急诊科夜间意外事件主要是静脉输液意外和医患纠纷。
1.1 静脉输液常见意外[1]
①药物外渗;②静脉炎或血栓性静脉炎;③发热反应;④急性肺水肿;⑤空气栓塞与肺栓塞。
1.2 医患纠纷常见原因
①患者病情危急,就医心切,容易急躁。医护人员如果抢救不到位、不能及时发现、及时处理静脉输液意外,容易产生矛盾。②患者及家属不了解就诊顺序,就诊过程多,等候时间长,不了解医学常识,不理解夜间护士的护理方式。③医护人员不了解患者的心理,患者多、工作忙,对患者及家属提出的问题不能给予耐心解释和说明,或者说话语气生硬,对患者缺乏人文关爱、体贴等服务态度问题。④医护人员责任心不强,不遵守操作规范,不认真执行查对、核对制度,导致输错液、漏输液,操作不规范导致输液反应等。⑤护理人员不足。工作量大,巡视病房不及时,未及时发现患者病情变化并及时诊治,导致患者发生意外。
2 防范对策
2.1 设立专职医护人员巡视,并认真作好记录
巡视分为常规性巡视与检查性巡视。
2.1.1 常规性巡视,目的是掌握病区及患者的动态情况,以查看病区环境、患者的情况为主。要求:①值班医护人员巡视,每晚3次,交接班时进行;②专职巡视护士巡视,每小时2次,在下午接班后到次日早晨交班前进行;③各值班护士不定时巡视。
2.1.2 检查性巡视,目的是观察患者的生命体征,检查各项治疗的进行情况。主要是实施护理操作,按护理级别巡视:①特级护理24 h专人负责;②一级护理每15~30分钟1次;③二级护理每小时1次[2]。
2.1.3 专职巡视人员每次巡视都要认真作好巡视记录。巡视记录作为工作考核、考查的依据,也是一种自我保护措施;医护人员可根据巡视卡记录的内容做好患者的解释和说明工作,以减少医患纠纷的发生。
2.2 巡视的重要作用[3]
2.2.1 发现问题是巡视的主要作用之一。巡视时注意每位患者的精神状态、液体的悬挂牢固和合理高度、输液的速度等情况;如果是儿童患者,还要认真注意头皮针穿刺的部位情况、年龄、体重、病情、哭声,对其所使用药物都要了解,这样才能及时发现问题。
[论文摘要] 急诊科患者起病急、病情复杂、变化快,经常出现输液意外和医疗纠纷等问题。为了及时发现和处理输液意外和医疗纠纷等问题,在夜间特别安排专职巡视人员,在一定程度上减少了意外事件的发生,保证了医疗质量,提高了患者及家属的满意度,减少了医患纠纷和投诉。
急诊科昼夜开放,是医院急、危、重症患者最多、最集中的科室。急诊患者起病急,因素多,病情复杂,变化快,患者及家属对急诊诊疗要求高,就医心切。由于夜间常有急诊患者入院就诊,夜班医护人员除负责留观患者的诊治外,还需要处理急诊入院患者及危重患者的抢救,而且值班者多为低年资医护人员,工作量较大,同时加上夜间身体和心理健康因素,工作质量难以保证。为了预防意外事件的发生,保证医疗质量,减少医患纠纷和投诉,我院自2008年4月开始安排夜间专职巡视工作,现报道如下:
1 急诊科夜间意外事件
急诊科夜间意外事件主要是静脉输液意外和医患纠纷。
1.1 静脉输液常见意外[1]
①药物外渗;②静脉炎或血栓性静脉炎;③发热反应;④急性肺水肿;⑤空气栓塞与肺栓塞。
1.2 医患纠纷常见原因
①患者病情危急,就医心切,容易急躁。医护人员如果抢救不到位、不能及时发现、及时处理静脉输液意外,容易产生矛盾。②患者及家属不了解就诊顺序,就诊过程多,等候时间长,不了解医学常识,不理解夜间护士的护理方式。③医护人员不了解患者的心理,患者多、工作忙,对患者及家属提出的问题不能给予耐心解释和说明,或者说话语气生硬,对患者缺乏人文关爱、体贴等服务态度问题。④医护人员责任心不强,不遵守操作规范,不认真执行查对、核对制度,导致输错液、漏输液,操作不规范导致输液反应等。⑤护理人员不足。工作量大,巡视病房不及时,未及时发现患者病情变化并及时诊治,导致患者发生意外。
2 防范对策
2.1 设立专职医护人员巡视,并认真作好记录
巡视分为常规性巡视与检查性巡视。
2.1.1 常规性巡视,目的是掌握病区及患者的动态情况,以查看病区环境、患者的情况为主。要求:①值班医护人员巡视,每晚3次,交接班时进行;②专职巡视护士巡视,每小时2次,在下午接班后到次日早晨交班前进行;③各值班护士不定时巡视。
2.1.2 检查性巡视,目的是观察患者的生命体征,检查各项治疗的进行情况。主要是实施护理操作,按护理级别巡视:①特级护理24 h专人负责;②一级护理每15~30分钟1次;③二级护理每小时1次[2]。
2.1.3 专职巡视人员每次巡视都要认真作好巡视记录。巡视记录作为工作考核、考查的依据,也是一种自我保护措施;医护人员可根据巡视卡记录的内容做好患者的解释和说明工作,以减少医患纠纷的发生。
2.2 巡视的重要作用[3]
2.2.1 发现问题是巡视的主要作用之一。巡视时注意每位患者的精神状态、液体的悬挂牢固和合理高度、输液的速度等情况;如果是儿童患者,还要认真注意头皮针穿刺的部位情况、年龄、体重、病情、哭声,对其所使用药物都要了解,这样才能及时发现问题。
2.2.2 解决问题是巡视的主要作用,也是巡视的目的。医护人员工作的优劣、素质的高低,都与患者康复密切相关,特别是随着现在医学模式的转变,人们对健康品质医疗的质量要求更高,这给巡视工作提出了更高的要求。巡视要切实地帮助患者及家属解决问题,才能让他们满意。
2.2.3 分诊、咨询作用。急诊科的疾病,其病情也有轻、重、缓、急之分。其中,有患传染病的患者,也有病情较重需要立即转院的患者。巡视者要运用自己丰富的临床经验、敏捷的思维作出判断,给予分诊,耐心地回答咨询。
2.2.4 抢救患者。按照就诊患者病情的轻重、需要处理的迫切程度和健康状况,处理急诊和抢救患者。急诊患者均为发病紧急、病情危重、变化快。巡视者与患者的距离最近,最易发现,并且又能准确地报告值班医生和护士,积极配合抢救,为抢救患者的生命赢得宝贵的时间。安排临床经验丰富、工作能力和责任心强的护士进行巡视,充分发挥巡视对抢救的作用。
2.2.5 开展健康教育,促进疾病康复。指导患者如何活动可避免液体渗出,活动度多大、什么样的不影响输液,液体滴完时的处理方法,特别是护士不能及时赶到时的简单处理方法[4]。平时由于医护人员少,患者多,做治疗的护士和诊断疾病的医生没有时间做细致的健康教育工作。而巡视护士就在患者和患者家属中,接触机会多,也更有时间和耐心回答他们的问题。在患者输液过程中简要地说明所使用药物的知识、使用效果、有关疾病的预防和治疗方法,并及时提供心理上和精神上的支持,使患者感觉到输液过程是一次医患交流,是一次健康教育,把人性化服务落实到实处[5]。
2.2.6 监督指导作用。由于急诊科患者多,陪护及探视人员也多,其医学知识以及素质都不一样,随地走动、乱扔垃圾、喧哗、吵闹、说笑等,给患者的安全带来隐患,使就医环境不和谐。巡视发现后及时提醒患者及家属注意,保持清洁及安静,并指导卫生管理员及时清理。
3 小结
巡视病房、观察病情是医生,特别是护士的基本职责和能力。这种能力的培养不仅要有较好的理论知识、专业技能,还必须要加强医疗安全,增强防范意识,注意自身的医德修养,提高心理素质和应变能力。同时,医护人员在回答患者及家属的问题时要有耐心,观察患者要细心,对待患者及家属要热心,对孩子要有爱心,对本职工作要有高度的责任心,只有这样才能在巡视工作中发现问题、解决问题和预防问题的发生,努力创造和谐的医患关系和良好的就医环境,使医院服务更加人性化,最大限度地降低医患纠纷[6-8]。
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眉山市人民医院检验科，四川眉山 620010
[摘要] 目的 对急诊检验中心肌酶谱检测的临床意义以及必要性进行分析。方法 选取在我院急诊接受治疗的50例急性心肌梗死患者组、50例正常人组，比较两者的心肌酶值，选取50例新生儿窒息的患儿组，检测其心肌酶谱的变化，通过该种方法来探究该物质与以上两种疾病之间存在关系。结果 对A组的患者进行心肌酶谱检测后，心肌梗死患者各项心肌酶值明显高于正常人，差别有统计学意义（P<0.05）。同时，对B组的患儿进行检测后，重度窒息患儿心肌酶的平均值（3547.9±238.2)U/L明显高于中度患儿的平均值（1756.6±114.9)U/L以及轻度患儿的平均值（962.4±64.6)U/L，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在急诊检验中，对心肌酶谱进行检测对心肌梗死以及新生儿窒息的诊断均具有显著的临床意义，临床上可以用来诊断这两种疾病。
[
关键词 ] 急诊检验；心肌酶谱检测；临床意义；必要性
[中图分类号] R459.7
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0122-02
机体内的心肌酶是指一类对心肌细胞有催化作用的以及可以调节心肌细胞的电生理活动的一种酶，其广泛存在于心肌细胞内。在患者的心脏功能出现异常时，若导致其心肌细胞发生坏死或者破裂，则细胞内的各种心肌酶将会随之被释放进入血液中[1-2]。正因为这种特性医务人员得以通过对心肌酶谱其相关的指标进行检测，根据其变化的大小用来对心肌细胞是否出现损坏以及损坏的程度来进行评估[3]。绝大多数的医院还未能够将心肌酶谱的检测这一项内容加入到医院对急诊患者的检查中，因而较易造成对患者采集样本后未能及时送检验科检验而产生因诊治不及时发生的危险。我院为进一步研究急诊检验中心肌酶谱检测的临床意义以及必要性，特选取进行心肌酶谱检验的50例急性心肌梗死患者及50例新生儿窒息的患儿的一般临床资料，对其进行研究后现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年3月—2013年3月在我院急诊接受治疗的50例急性心肌梗死患者以及50例新生儿窒息的患儿。其中，50例急性心肌梗死的患者中设为观察组，改组中男患者27例，女患者23例，年龄为23~56岁，平均年龄为（37.4±3.3）岁，所有患者在进行研究前均经过世界WHO在2006年第16届心脏病大会ESC年会（WCC/ESC）上公布的对心肌梗死的诊断标准[4]确诊为患有心肌梗死；50例正常人设为对照组，其中女性24例，男性26例，年龄为25~54岁，平均年龄为（36.1±3.4）岁，观察组与对照组比较，患者年龄、性别、病情一般资料无差异，具有可比性（P>0.05）。50例患有新生儿窒息的患儿中，男患儿22例，女患儿28例，轻度窒息患儿19例，中度窒息患儿16例，重度窒息患儿15例，50例患儿在经过医务人员的抢救后全部可以进行自主呼吸。轻度、中度及重度三组窒息患儿两两互相比较，患儿年龄、性别、一般资料无差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对心肌梗死患者，正常人组以及新生儿窒息的患者进行心肌酶谱检测，检测所用的仪器均为日立7600，所有的检测所用试剂也均为配套该检验仪器的试剂（上海艾测电子科技有限公司 型号：A135551），对于需要进行检测的患者和患儿，分别对其在患者发病时以及窒息的患儿出生后的5 min取其3mL的静脉血液，进行血清分离后，采取集中批量检测。
1.3观察指标
对心肌梗死患者组以及正常人组的心肌酶谱结果进行观察，以及新生儿窒息患儿组的轻中重度窒息患儿的心肌酶含量进行观察。
1.4统计学处理
统计分析时采用spss 17.0软件进行，用（x±s）表示计量资料，行t检验。
2结果
2.1 心肌梗死患者的心肌酶谱检测与正常人比较情况
对心肌梗死患者进行心肌酶谱检测后，心肌梗死患者心肌酶值明显高于正常人，差异有统计学意义（P<0.05）。详情见表1。
2.2 新生儿窒息患儿的心肌酶谱检测情况
对患儿进行检测后，重度窒息患儿的心肌酶平均值（3547.9±238.2)U/L明显高于中度患儿的平均值（1756.6±114.9)U/L以及轻度患儿的平均值（962.4±64.6)U/L，差异有统计学意义（P<0.05）。详情见表2。
表2 新生儿窒息患儿的心肌酶谱检测情况
注: 重度窒息患儿组与中度患儿组比较，t=0.7130, P<0.05，具有统计学意义；重度窒息患儿组与轻度患儿组比较，t=47.8946,P<0.05，也在统计学上有意义。
3讨论
人体内的心肌酶在人的各种机体生理活动中均起到重要的作用，在心肌梗死患者的发病早期，心脏肌肉还没有发生大面积的坏死时，便可以在机体的血液中检测到心肌酶的含量，因此便可对患者在早期患病时进行明确诊断，做到早发现、早诊断、早治疗，对临床上治疗心肌梗死提供可靠的证据，以提高患者的生命生活质量[5]。
新生儿发生窒息可能会导致新生儿体内的脏器产生缺氧或是缺血行的功能损伤等情况，若窒息情况严重甚至可能导致新生儿出现机体多种脏器的功能性衰竭而造成新生儿死亡，对其有极其严重的危险，如若抢救不及时，则会严重的危害新生儿的生命[6]。一般患儿出现窒息时，其在发生窒息初期并没有明显的各种器官功能衰竭的症状，因而医务人员在对其进行诊断时极其的困难，并不能做到准确的诊断[7]。新生儿在发生窒息时，若各种器官刚出现功能衰竭时，心脏的功能衰竭情况会是首先出现的情况之一。正常情况下，心脏的心肌细胞均进行着有氧代谢，若机体突然出现缺氧的情况，则会明显影响到对缺氧及其敏感的细胞，如心肌细胞等，使其发生无氧代谢，产生乳酸等物质，影响细胞的酸碱平衡，使其代谢功能受到不同程度的抑制，心肌酶的含量则会因此而升高[8-9]。
本研究显示，对患者进行心肌酶谱检测后，心肌梗死患者各项心肌酶值明显高于正常人，差异有统计学意义（P<0.05）。与此同时，重度窒息患儿的心肌酶平均值（3547.9±238.2)U/L明显高于中度患儿的平均值（1756.6±114.9)U/L以及轻度患儿的平均值（962.4±64.6)U/L，差异有统计学意义（P<0.05）。发生新生儿窒息的患儿其心肌酶谱中的心肌酶含量明显升高，并且因其窒息程度的加深而出现增高的状况[10]。
综上所述，在急诊检验中，能够对心肌梗死以及新生儿窒息的诊断起到十分重要的作用，在临床上可以广泛应用于对心肌梗死以及新生儿窒息的诊断。
[
参考文献]
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【关键词】斑点免疫印迹法；中药药性物理基础；研究
【中图分类号】R285.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0124-02
一引言
中药在我国医药领域的地位非常重要，它在我国的历史悠久，对于人们的身体健康以及医学领域的影响十分深远。对于中药药性的研究，我们一直没有停止。中药最为一种客观存在物质，其具有本质属性与非本质属性两个方面，那么其本质属性主要以从其药性的方面表现出来的，现阶段，我国对于中药药性的研究主要是在其作用于机体后所显出的反应方面，中药作用于机体后，机体会呈现出一种反应，这种反应具有一定的物质基础，而我们所研究的正是在这一基础之上的规律性，简单的说，中药的品种多样，但是这其中必然会存在一些药性相同或相近的药物，这些药物之间是否也存在相同或相近的物质构成，这个问题，成为了目前，重要研究领域的一个重点、难点。
二免疫印迹法
1.免疫印迹法是将蛋白质转移到膜上，然后利用抗体进行检测。对已知表达蛋白，可用相应抗体作为一抗进行检测，对新基因的表达产物，可通过融合部分的抗体检测。
2.与Southern或Northern杂交方法类似，但WesternBlot采用的是聚丙烯酰胺凝胶电泳，被检测物是蛋白质，“探针”是抗体，“显色”用标记的二抗。经过PAGE分离的蛋白质样品，转移到固相载体（例如硝酸纤维素薄膜）上，固相载体以非共价键形式吸附蛋白质，且能保持电泳分离的多肽类型及其生物学活性不变。以固相载体上的蛋白质或多肽作为抗原，与对应的抗体起免疫反应，再与酶或同位素标记的第二抗体起反应，经过底物显色或放射自显影以检测电泳分离的特异性目的基因表达的蛋白成分。该技术也广泛应用于检测蛋白水平的表达。
三斑点免疫印迹法中药药性物质基础的研究分析
1.药性相同的中药之间是否存在相似或者相近的物质构成
这个问题，学者们给出的答案有两种，一个是肯定回答，就是相同的药性药物之间有相似的的物质结构，如果是运用目前最为科学的制备图谱技术来描绘的话，就能够绘制做出中药药性的规律，而另一答案则是否定的，就是虽然相同的药性中药之间虽然存在相似的物质结构，但是这种结构却没有规律可言，若是基于这种结论对中药药性进行研究，我们也就只能够从单独的药物出发，具体研究每一味药作用与机体后，所出现的，寒、热、凉等反应，不然，我们在中药药性物质规律的研究方面，就完全属于空谈和假想。那么，怎样才能够证明其规律性的存在呢，首先我们需要一个与中药药性完全不同的标准，中药药性是一个客观的存在，因此，其这一表征中药药性物质基础的综合信号或指标应当从反映中药物质组成本质属性的指标中选择，免疫原性可以整体表征中药物质基础的本质属性，免疫原性作为物质基础规律性验证的综合指标是中药药性研究的必然选择。
2.研究假说
分别选用10味典型寒、热性中药的水提物作为对照抗原，免疫动物后制备相应的寒、热性对照抗原抗体，以之与其他不同药性中药水提物作斑点免疫印迹，依据对照抗原抗体对不同药性中药水提物抗原的免疫识别作用，根据杂交信号的有、无和强、弱，平行比较不同药性中药之间物质基础的相似度。相同药性的中药之间存在相近或相似的物质基础，可以应用相应分析软件对杂交信号作轨迹定量扫描分析，根据同一中药与寒、热性对照抗原抗体的杂交信号的大小，作聚类分析，作出中药药性寒、热程度的距离图谱。与对照抗原距离越小，表明该味中药的物质构成与对照抗原中药之间越接近，否则，二者的差别就越大。
3.技术路线
应用斑点免疫印迹法进行中药药性物质基础研究的详细技术路线如下。
3.1经典寒性中药的选择
用于制作寒性对照抗原的寒性药物可以选择为：黄连、大黄、知母、栀子、淡竹叶、黄柏、秦皮、金银花、大青叶、蒲公英。该十味要的药水提取物进行混合，然后在进行对照抗原的对比，这样就会产生交叉信号，如果出现的中药信号与整个信号相近程度高，杂交信号越强，药性越趋向于寒性，反之，则远离寒性。如果没有以上杂交信号的规律性出现，则说明寒性中药之间不存在抗原性相近的物质基础。
3.2经典热性中药的选择
在制作热性对照原时候，我们首先要选择相对应的中药，那么我们常用的热性药物，基本为附子、肉桂、干姜、吴茱萸、高良姜、胡椒、仙茅、羊藿、杜仲、荜。这十味中药的提取物进行混合，经过作用后进行热性中药的对照抗原制作。那么如果热性中药之间真的是存在一种相似的物质基础，那么从理论上来讲，与热性对照抗原抗体作免疫印迹，将出现杂交信号，热性中药的抗原性与对照抗原越接近，杂交信号越强，其药性越趋向于热性，反之，则越远离热性。如果没有以上杂交信号的规律性出现，说明热性中药之间不存在抗原性相近的物质基础。
3.3寒、热性对照抗原多克隆抗体的制备
取20味用作对照抗原的寒、热性中药水提物的冻干粉等量混合后，用生理盐水溶解，配成2g/L的溶液。初次免疫用等量完全弗氏佐剂充分混匀乳化后，于新西兰大白兔背部皮下多点注射，2mL/只，以后，每10天加强免疫1次，加强免疫以不完全弗氏佐剂取代完全弗氏佐剂，剂量与初次免疫相同。4次加强免疫后从耳缘静脉采血，采用间接竞争酶联免疫法测定抗血清效价，待效价达到要求后，用耳静脉放血与心脏放血相结合获得抗血清，-20e保存备用。
3.4斑点免疫印迹检测
本文所提出的斑点免疫印迹法，是一种建立在国际经典Western-blot技术上的基于药物免疫原性的免疫杂交方法[1]。基于寒、热性对照抗原抗体对其他中药所含相同或相似组分的免疫识别作用，以免抗对照抗原多抗为一抗，与不同药性中药水提液在硝酸纤维素膜上作免疫杂交，经HRP标记的二抗催化底物ECL显色，应用相关软件对杂交斑点作定量分析。
3.5聚类分析
同一味中药分别用2种寒、热性对照抗原抗体作斑点免疫印迹，得到两组不同变量数据，每组数据的变量包括：斑点轨迹峰值、斑点杂交信号量、与对照抗原的相似度。以此作为聚类指标，根据大量中药的斑点免疫印迹信息做出中药药性寒、热程度的距离图谱。
4.研究设想
通过整篇文章的研究和阐述，我们能够得出，在对照抗原抗体对中药相同或者相似成分的反应的基础上，我们使用了免疫试剂盒制备技术，研制用于定性与定量检测以植物药为主的中药药性检测免疫试剂盒的研制。这种药性检测免疫试剂盒不但能够定性判别中药药性，而且能够定量分析中药药性的寒热程度。
四、结束语：
我国对于中药的发展，是在其药性研究基础之上的，相关学者对于中药的药性，以及相同或相似药性的中药之间的物质基础进行了多年的分析和研究，并充分利用斑点免疫印迹法，取得了一定的成果，这对于我国中药的发展和进步，有着非常积极地作用。
参考文献
[1]许利平；孙建宁；张冰 中药寒热药性现代研究手段中国中医基础医学杂志2010.1.28
关键词：医院；门诊收费；票据管理；重要性
中图分类号：F253.7 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）05-0-01
医院门诊收费是医院经营活动中的重要环节，门诊收入必须通过收费管理工作予以实现，所以医院必须将门诊收费及其票据管理视为医院管理的重中之重。由于我院是区级三乙医院，日门诊量较大，所以增加了各种收入核算与管理的难度，为了强化医院财务管理，防范经济漏洞和资金安全隐患的产生，必须加强对门诊收入业务流程各个环节的监督管理，从而确保会计工作质量，提高医院财务管理水平。
一、健全收费管理的规章制度，有利于保障会计工作有规可循
医院门诊收费管理必须以健全的规章制度作为有力保障，保证各项工作有规可循，从而确保会计工作规范化开展。主要包括以下几个方面：其一，内控制度。通过该制度的建立可以使收费、稽核、票管以及现金收缴等人员的岗位分离，同时，还应制定相应的分级审批权限并落实执行。此外，应建立健全内部控制制度评价体系，借此来对收费进行监督和评价，并针对其中存在的问题采取有效的措施加以改进；其二，票据管理制度。该制度的建立能够确保票据号码在门诊收费系统当中按照顺序进行连续编号，可以防止空号以及跳号等情况的发生，票据的领用及核销也全部有专人负责管理，并定期对票据的使用情况进行检查；其三，收费印章制度。保证收费印章人手一个，收款人员在领用印章时必须进行详细登记，做到专章专用；其四，门诊退费管理制度。对可以退费的情况进行明确规定，并对退费金额和具体时间进行权限管理，退费应当有相关部门的人员签字确认方可进行。
二、实施门诊收入统一核算和管理，有利于确保医院资金的安全性
医院门诊收入主要包括挂号、诊疗、治疗、检查、放射、化验、药品等各项收入，医院财务部门应当对门诊收入实施统一核算、统一管理，以保证门诊每日收入核对正确，确保医院资金安全。财务部门要强化收入审核工作，根据医院实际情况建立三级审核制度。首先，由收款员进行自我审核，查对报表数据是否与记账金额、实际交款金额一致，各种有价票据的使用账面是否与实际剩余票据情况一致，检查录入数据是否准确无误；其次，负责门诊收费部门收入审核的岗位要核对当日收入汇总报表数据是否与各收款员的收入报表数据一致，在确定报表数据和票据核对无误后，将当日报表、作废票据、进账单、交款单、现金送款薄以及收入汇总报表一并上交至医院财务部门；再次，由医院财务部门对门诊收入进行最后审核，确保账款相符。尤其要强化作废票据管理，查明作废票据产生的原因，判断其是否合理、合法，查实作废票据的操作流程是否符合相关规章制度的要求，是否具备各方责任人的签字。通过对医院门诊收入实施统一管理，有利于加强对每日收入的监管，确保门诊收费各个环节操作的规范性。
三、严格门诊收费票据管理，有利于提高医院管理水平
票据管理是医院财务管理的重要组成部分之一，而票据领用则是票据管理中最为重要的环节，医院内部各个收费部门在对票据进行领用时，票据保管人员应当根据人员分户对票据的领用时间、具体数量、编号、领用人签名、票据核销时间、核销数量与编号、核销人签名等内容进行详细登记，并在具体领用过程中，按照序号发放票据，同时应当面核对领用号码，收费人员在领用票据前应对上一本票据进行核销，核销时要按照号码进行认真检查，不得存在缺号或是漏号的情况，应当确保收费票据的领用与核销工作严谨有序、有据可查。通常情况下，医院领用票据的人员主要有出纳、门诊及住院收款员。票据的相关使用人员有责任确保领用票据的安全性、完整性，收款员在当天业务完成后，应当进行日结，并出具日报表缴清款项。票据作废必须严格执行有关规定，药品退费必须有医生开具的红字处方和药房回收签字，医疗检查退费则应当有相关医务人员的签字，所有退费都必须经由收费处主任签字确认后方可退费，只有这样才能对票据使用人起到应有的监督作用，进而确保医院管理有序进行。
四、重视门诊退费管理，有利于维护医院合法权益
引起医院门诊退费的原因大体上可归纳为以下几个方面：其一，在没有正式实行医师工作站时，医院的收款人员基本上都是按照医师出具的处方和检查单据进行录入，在该环节上常常会出现各种错误；其二，由于使用不当和维护不到位造成收费系统故障；其三，患者已经预先交付的费用因某些特殊原因导致患者未能进行相应的治疗和检查，从而导致退费。此外，从退费的时间段上可划分为近期、当时和早期三种类型，针对不同的情况应当采取不同的管理手段。例如，近期和当日发生的退费情况，可以由收款人员在退费的当日通过收费系统来完成，并将之如实反映到当天的日报表中，而早期的退费则可由门诊收费部门进行统一审核后，在收费系统外完成退费。医院应当对针对退费建立完善的管理规定，收款人员在进行每笔退费业务办理时，必须严格按照规定程序操作，确保相关手续完备方可予以退费，否则产生的损失应由当值收款人员自行承担。门诊收费部分应当做好退费的审核工作，借此来避免违法事件的发生。
结论
总而言之，医院门诊收费及其票据管理是医院会计工作的重要内容，必须引起医院财务管理部门的高度重视。医院财务部门应当健全各项规章制度，统一管理门诊收入，严格门诊收费票据与门诊退费管理，从而确保医院资金的安全性，提高医院财务管理水平，维护医院合法权益。
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【关键词】 血细胞形态学检验
血细胞形态学检查是血常规检验的重要内容，也是检验医学技术人员必须掌握的基本功。当今，自动化的血液分析仪在我国相当普及。大大提高了临床检验效率，同时也提高了检验的精密度和准确性。但是，他们毕竟不是在显微镜下直接观察细胞的内部结构，如核的形状、染色质的粗细、有无核仁、胞浆着色性、浆内颗粒性质有无内含物等，这些区分和鉴定异常细胞的重要指标仪器是无法提供的。血液细胞形态学检验对儿科疾病的诊断更为重要。
血液细胞形态学检验包括红细胞、白细胞(包括粒细胞和淋巴细胞)、血小板及其他异常细胞形态学的基础知识和临床经验。当机体发生疾病时细胞在数量和形态上均发生一定的变化，由于抗生素的广泛使用并滥用，当机体发生疾病时，细胞在数量上往往变化不显著，形态学检验能反映疾病的变化情况不可忽视。
1 中性粒细胞形态学改变的临床意义
1.1 核左移:指杆状核以上粒细胞增多。在机体发生感染时，感染越重核左移越重。白血病时严重核左移并有白血病细胞。
1.2 核右移:指中性粒细胞分叶过多，当机体严重感染或机体抵抗力严重不足，白细胞减少时，易发生核右移。
1.3 中毒颗粒及空泡形成:机体严重感染时中性粒细胞胞浆中出现的大小不均的粗大紫黑色颗粒，并有数量不等，大小不一的空泡形成。感染越重，中毒颗粒及空泡愈多愈大。
1.4 细胞体肿大退行性改变:机体免疫功能低下、长期慢性感染或严重感染时出现胞体肿大退行性改变。
2 淋巴细胞形态改变的临床意义
2.1 异淋改变:指机体受病毒或某些细菌感染时出现的淋巴细胞幼稚单核，组织或浆细胞样改变。通过异淋检验鉴定病毒感染、传单、传淋。
2.2 大颗粒淋巴细胞: 正常情况下，大颗粒淋巴细胞约占0．02~0．06减少机体先天免疫不足。
2.3 红细胞形态改变的临床意义:红细胞形态学检验主要用于贫血的形态学分类。根据红细胞形态将贫血分为：大细胞性、正细胞性、单纯小细胞性小细胞低色素性贫血。临床上常见的缺铁性贫血，形态改变为红细胞大小不等中央淡染区明显扩大。
3 BPC形态学检验的临床意义
通过血小板的形态学检验对原发性血小板减少性紫癜，血小板无力症及巨大血小板综合征能做出初步的诊断及鉴别诊断。
病例1，患儿男，全身反复紫癜1年余，当地人以原发性血小板减少性紫癜治疗无效来我院就诊。查体：体温38．8 ℃。全身多处紫癜、牙龈出血、关节疼痛。作血细胞形态学检验提示单核细胞性白血病。后作骨髓穿刺证实为ANLLM4A。
病例2，患儿男，13岁，发烧1周。查体咽喉肿痛，颈腋淋巴结肿大，脾脏可触及。外周血象WBC(13．0~200)×109／L。血细胞以淋巴细胞为主，其中见一型二型异型淋巴细胞占0．36。经逐步检查排除血液性疾病，明确诊断为传染性单核细胞增多症，得以及时治疗。
[关键词] 隐结构模型；慢性支气管炎；名老中医；医案；用药规律；数据挖掘
Medication rules of famous veteran traditional Chinese medicine doctor in
treatment of chronic bronchitis based on implicit structure model
CHEN Li-ping1，2，CAI Yong-min3*，LI Jian-sheng3
（1. Zhang Zhongjing College of Chinese Medicine，Nanyang Institute of Technology，Nanyang 473004，China；
2. Institute of Literature in Chinese Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China；
3. Henan Provincial Synergistic Innovation Center for Respiratory Disease Diagnosis and Treatment and New
Drug Research and Development，Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China）
[Abstract] To explore the medication rules of famous veteran traditional Chinese medicine （TCM） doctors in treatment of chronic bronchitis，a structured medical record database for famous veteran TCM doctors in modern clinical books was established. First，Lantern 3.1.2（Kongmin light） implicit structure analysis software was used to build an implicit structure model and make an implicit interpretation. Then，SAS 9.1 was adopted to mine herb-herb，herb-symptom and herb-syndrome association rules. Through the mining，1 274 commonly used herbs for chronic bronchitis were found，including liquorice，bitter almond，pinellia，dried tangerine or orange peel，poria cocos. The medicine types included antiasthmatic medicine，qi-tonifying medicine，and heat-phlegm removing medicine. The medicine tastes included sweet，pungent and bitter. The meridian distributions included lung，spleen and stomach channels. The famous commonly used prescriptions included Xiaoqinglong decoction，Maxing Shigan decoction and Erchen decoction. The 147-herb implicit structure model for the first diagnosis was built to get 44 hidden variables，88 hidden classes，7 comprehensive clustering models，9 dual herb associations，50 triple herb associations and 89 quadruple associations. Totally 297 medical records for the second diagnosis were compared to obtain 24 herb-symptom associations，which reduced ephedra，bitter almond，pinellia and added poria cocos，atractylodes，dangshen，20 dual herb associations and 8 triple herb associations. A model for the top 83 symptoms and top 96 herbs in the first diagnosis was built to get 50 hidden variables and 101 hidden classes. The commonly used herbs of famous veteran TCM doctors included bitter almond，pinellia，dried tangerine or orange peel，poria cocos，which feature mild property and sweet favor and enter lung，spleen，kidney meridians；the commonly herbal pairs included atractylodes and poria cocos，asarum，fructus schisandrae and pinellia，as well as poria cocos，dangshen，pinellia and dried tangerine or orange peel. The herb-syndrome associations involved ephedra，bitter almond，cassia twig and scanty sputum，pinellia and external cold and internal fluid syndrome，turbid phlegm obstructing lung syndrome and spleen deficiency syndrome，bitter almond and turbid phlegm obstructing lung syndrome，phlegm-heat accumulated in the lung and wind-cold invading the lung. The implicit structure model can be used to quantify tacit knowledge of TCM，extend to the herb and syndrome level for the first time，and quantify the major，minor and compatible statues of different variables in the same data. This study concluded that the medication rules of famous veteran TCM doctors in treatment of chronic bronchitis have certain reference value for the clinical diagnosis and treatment. The data sources，analysis methods and mining results were relatively reliable and objective，and can provide a reference for rules of other disease treatment based on syndrome differentiation.
[Key words] implicit structure model；chronic bronchitis；famous veteran traditional Chinese medicine doctor；medical record；medication rules；data mining
为寻找名老中医临床诊治肺系疾病的有关规律，以国家临床研究基地建设项目构建的现代名老中医肺病著作文献数据库中有关慢支病案的数据为研究对象，采用隐结构分析和关联规则的挖掘方法，探讨名老中医对慢支的组方用药规律，为临床辨治该病提供参考。
1 材料与方法
1.1 数据采集 提取肺系著作数据库[1]内的慢性支气管炎病案和临床经验1 274例，含269种医籍，385名医家。先h除数据库内与分析无关的变量，如书目ID，文献ID等，再将字符型变量按统计软件对数据的要求转变成数值型，并对数据变量进行筛选和规范，以保证统计结果的准确性，如同一证型的不同描述规范为一个证型，如风寒袭肺证、风寒伤肺证、外感风寒证、风寒伤表证风寒犯肺证。一药多名定1个名称，如金不换、田七、三七参三七；拆分合写药名，如焦三仙（拆）焦山楂、炒神曲、炒麦芽；因产地或炮制不同而致药物名称不同，规范为原药材名，如潞党参党参、炙紫菀紫菀；同一药物的不同药用部位进行合并，如瓜蒌壳、瓜蒌皮、瓜蒌仁、瓜蒌衣瓜蒌，但因药用部位不同功效发生明显变化的予以保留，如瓜蒌根；药名的字段填写为方名的忽略，如左归丸、右归丸、紫雪丹。
1.2 数据挖掘 运用Lantern 3.1.2（孔明灯）隐结构分析软件（香港科技大学研制）构建症状、药物隐结构模型[2]，以直观显示隐变量和显变量之间的关系，用互信息和信息覆盖度量化隐变量间、显变量和隐变量间的关联程度，用隐类概率刻画隐变量的分布情况，条件概率刻画显变量的分布情况，按照累积互信息≥95%的原则先选取显变量的子集，针对隐结构中的不同隐类结合专业知识逐一诠释，最后归纳和提取该病的证候要素或某一组药物的性味归经、功效主治、主次地位等或一组药症聚类的意义，并进一步对数据行多维聚类[3]后再分析其辨证规则。关联规则据Apriori 性质的先验知识，用逐层搜索的迭代方法来获得频繁项集[4]。支持度指事件A和B同时出现的概率，用P（A∩B）表示，置信度指在事件A出现的条件下事件B出现的概率，用P（B/A）表示。先找出所有符合规则的频繁项集，其频次至少满足最小支持度，再由频繁项集产生关联，其规则要满足最小置信度和支持度，最后据研究目的找到相关规则。运用SAS 9.1软件对高频药物、药-药、药-症、药-证等不同字段间进行关联规则研究。
2 结果
2.1 药物及功能分类 1 274例慢性支气管炎病共用435种中药，其前10味药物及按《中药学》[5]的功能分类，前20种分布情况见表1，2。
2.2 药物的性味归经 对于《中药学》教材中未收录药物的性味归经参照《中药大辞典》[6]补充，得到的结果见图1。
名老中医治疗慢性支气管炎病案常用的药物有甘草、苦杏仁、半夏等；常用的药物类型有止咳平喘药、补气药、清化痰热药等；药味偏甘、辛、苦，归肺、脾、肾经，药性偏温、平、微温。
2.3 药物隐结构模型 1 274例慢性支管炎病案频次≥10的147种药物看作显变量，构建其隐结构模型得到44个隐变量，以Y0，Y1，Y2……Y43表示，累积信息覆盖率为95%，每个隐变量下2个隐类，计88个隐类（变量），评价标准为BIC评分，模型分数-10 721.5，见图2。
图2结果提示：名老中医治疗慢支常用的两联药物有Y4防风、黄芪，Y19降香、代赭石，Y39青黛、蛤蚧等；三联药物有Y7川芎、赤芍、柴胡，Y32荷叶、冬瓜子、薏苡仁等，还有更多药物的聚类，不同的隐类可能反映的是同一类药物或者某些方剂配伍的一个侧面，如Y1，Y21，Y22，Y23可清热化痰、疏散风热，Y15，Y16，Y17，Y18，Y19可滋肾阴、补气血等，将Y0～Y43分为14类进行综合聚类，见表3。
结果提示名老中医治疗慢性支气管炎用药药性偏温、凉，药味偏甘、辛、苦，归经偏肺、脾、胃、肾，喜用滋阴清热、温阳化饮、补气健脾、清热化痰、补益肾阳等功效的药物。
2.4 药-药关联 对前100味药物进行关联规则挖掘，并设定最小的支持度5%、置信度75%，因“十方九草”，为避免甘草影响药物间的关联度，在统计时去掉甘草后得到药物间二联9组，三联50组，四联89组，见表4。
结果示名老中医治疗慢性支气管炎常用的药对有白术茯苓，石膏麻黄等；常用的三联药物有茯苓&陈皮半夏，半夏&白术茯苓等；常用的四联药物有白术&半夏&陈皮茯苓，党参&半夏&茯苓陈皮，半夏&麻黄&干姜细辛等。
2.5 药-症关联 对297例有两诊的病案经过诊次间的用药比较，采用频数分析统计出二诊与一诊相比减少和增加的药物，将这些药物与减轻的症状进行关联规则分析，并设定最小的支持度1%，置信度15%，得到药物与症状的二联24组，见表5，6。
结果显示二诊减少的药物主要有麻黄、苦杏仁、甘草等，增加的药物有茯苓、白术、苦杏仁等，二诊减少的药物与变化的症状关联提示紫菀、射干、款冬花、桔梗、黄芩、茯苓与咳嗽减轻的关系较密切，麻黄、苦杏仁、桂枝与痰少、气喘减轻的关系较大，尤其是麻黄对咳嗽、气喘的缓解、痰量的减少都有较大的影响，桂枝对咳嗽、气喘的缓解关系也较密切。
2.6 药-证关联 对药-证进行关联规则分析，并设定最小的支持度2%、置信度25%，得到的结果见表7。
结果显示名老中医治疗慢性支气管炎针对痰热蕴肺证常用的药物有鱼腥草、紫苏子、桑白皮、苦杏仁、桔梗、黄芩、瓜蒌，对痰浊阻肺证常用紫菀、紫苏子、麻黄、苦杏仁、茯苓、陈皮、半夏，对风寒犯肺证常用麻黄、苦杏仁、陈皮，半夏在外寒内饮证、痰浊阻肺证、肺脾两虚证等多种证型中均应用，苦杏仁在痰浊阻肺证、痰热蕴肺证、风寒犯肺证中较常用。
2.7 方-证（症）关联 1 274例慢支病案含有名方1 481首，无名方1 191首，频次≥10的有名方27种，其临证时多用自拟方，常用的有名方有小青龙汤、麻杏石甘汤、二陈汤等。而有名方-证（症）的关联规则未统计出结果，可能与无名方的数据样本量较大，而有名方数据样本量较小有关。
2.8 症-证-药-方关联 将1 274例慢性支管炎病案一诊前83位症状和前96味药物看作显变量，构建其隐结构模型得到50个隐变量，以Y0，Y1，Y2……Y49表示，累积信息覆盖率为95%，每个隐变量下2个隐类有49个隐节点，每个隐变量下3个隐类有1个隐节点，计101个隐类（变量），评价标准为BIC评分，模型分数-46 214.3，见图3。
图3显示与Y0关系密切的有Y45，Y34，Y1，Y40；常用的两联药物有Y15防风、黄芪，Y20丹参、桃仁，Y46海浮石咯痰不爽，Y12茯苓、白果头眩，Y31地龙、僵蚕痰鸣、喉间哮鸣，Y22太子参神疲乏力、面色无华、形体消瘦等，还有更多的药物或症状或药症聚类，每个隐节点往往反映的是某一组数据的一个侧面，据图3划分为十大综合聚类如Z1Y0，Y1，Y5，Y2，Y3，Y4含痰热蕴肺证、清热化痰药、温胆汤合银翘散。
3 讨论
3.1 一般用药规律探讨 表2中补虚药包括补气、血、阴、阳药共用5 437次，据“甘能补”的理论，大多补虚药具有甘味，图1中药味甘用的最多，体现了补益的思想。图2中的隐类Y2（附子、仙灵脾、人参）、Y3（白术、党参、茯苓、大黄、大腹皮）、Y4（防风、黄芪）、Y14（肉桂、胡桃）、Y20（核桃、菟丝子、羊藿、补骨脂）、Y15（当归、枸杞、紫石英、熟地黄等）均提示本病应重视补益，但部分患者多虚中夹实，用补益药时要滋而不腻、温而不燥、补泻兼施，以平补为宜，Y3四君子平补脾气时加入大黄泻实、大腹皮理气，Y16（山药、牛膝）较平和，Y18（泽泻、丹皮、山茱萸）补中有泻，肺脾肾为治虚之本，此三者为五脏之天，百骸之母，性命之根，补肺健脾益肾，有助于疾病的恢复。慢支的病程长，而久病入络多瘀，表1中慢支病案所用药物的功能分布活血化瘀药共出现556次，图2中的隐类Y7（川芎、赤芍、柴胡）、Y12（桃仁、丹参、郁金、红花）均体现了名老中医不忘“痰挟瘀血”的特性，治疗时既针对病因又注重恢复肺的清肃之性，在祛痰化瘀时，采用多种方法结合，如辛温理气、苦寒清热、养阴通瘀等。临床上用化痰祛瘀须据标本缓急，痰瘀轻重，适当应用，急性发作期以急则治标为主，可宣肺、降肺、温肺、清肺，佐化痰祛瘀药，阻止疾病发展，慢性迁延期和缓解期痰瘀及诱因为标，肺、脾、肾等亏虚为本，应调气血、和阴阳等补益为主，佐以化痰祛瘀，使“阴阳调和，精神乃治”。
表1～3中名老中医治疗慢支常用的药物类型、药味、归经、药性是针对慢支的主症气喘，止咳平喘药频次最高，为3 855次，其主要病位是肺、脾、肾，与常用药的归经相同；治疗时针对疾病的宿根痰，表1中化痰止咳平喘药共用7 444次，是所用药物中最多的。图2示不同的隐类可能反映的是同一类药物或者某些方剂配伍的一个侧面，如Y34，Y35可滋补肺胃之阴津，Y36可滋大肠阴津并清热，三者合并含有沙参麦冬汤、增液汤的药组，将其进行综合聚类后，根据互信息和隐类概率的大小客观量化每味药在整个聚类系统中贡献度的大小，对确定中医方剂配伍中君、臣、佐、使地位有一定的指导意义。
3.2 药-药关联探讨 表4中白术茯苓的支持度最大，达16.73%，茯苓甘淡渗湿健脾，白g甘温补中健脾，其苦下可益脾胃之气，运脾止泻，燥湿和中，二者皆有健脾之功，脾土健运，水湿可除，是四君子汤的主要药对，因“脾为生痰之源，肺为储痰之器”；石膏麻黄、石膏苦杏仁的置信度分别为86.70%，77.34%，石膏清热生津，麻黄辛温宣肺散寒，苦杏仁降肺止咳，石膏与麻黄，一寒一温，一宣一清，石膏与苦杏仁，一宣一降，这2个药对均是麻杏石甘汤的主要药组。常用的三联药群有茯苓陈皮半夏白术、细辛五味子白芍麻黄干姜半夏桂枝、陈皮半夏茯苓白术党、石膏苦杏仁麻黄黄芩桔梗中的三三组合，以上药群分别是二陈汤、小青龙汤、六君子汤、麻杏石甘汤的主要药组，分别针对痰湿（浊）内阻、外寒内饮、肺脾气虚、痰热内蕴而设。其中茯苓、陈皮半夏的支持度为18.31%，茯苓、陈皮有健脾利湿、理气化痰的功效，针对生痰之源和气滞而设，半夏为二陈汤的君药，性燥辛温，既善燥湿化痰，又和胃降逆，三者配伍燥湿理气祛已生之痰，健脾渗湿杜生痰之源；小青龙汤中所含药物约占三联药物结果的2/3，既说明外感风寒是慢支的常见诱因，又提示痰湿（浊）是其宿根，细辛、白芍半夏的置信度为93.96%，慢支患者素有痰饮，脾肺本虚，纯用细辛、半夏等辛温发散，恐耗散肺气，故配以芍药和营养血，一散一收，五味子敛肺止咳，和其他的辛温药配伍，也有此疗效。四联药物群主要体现了二、三联中的内容，关联的项数越多，体现的药群越全面，且后面的关联结果往往综合了前面的结果，其中党参、半夏、白术茯苓的置信度达92.62%，支持度6.33%，是益气健脾的基础方，党参养胃、益气健脾，半夏燥湿化痰降逆，白术味苦性温，健脾燥湿，三者配甘淡的茯苓，健脾渗湿，符合脾喜燥恶湿的特性。麻黄&桂枝&干姜细辛的置信度为91.74%，支持度5.09%，麻黄既发汗散寒以解表邪，又可宣发肺气以平咳喘，桂枝能化气行水而助里饮之化，干姜、细辛既温肺化饮，又助麻、桂解表祛邪，符合“病痰饮者，当以温药和之” [6]的思想，但是关联的项数越多，显示的结果越少。
3.3 药-症关联探讨 表5，6示二诊减少的药物多为急性期治标疏散表邪、宣肺止咳、燥湿化痰等药物，如麻黄、桂枝、前胡、苦杏仁、石膏等；二诊增加的药物多为慢性迁延期、缓解期治本的健脾理气、补益肺脾、滋阴清热等的药物，如茯苓、白术、党参、陈皮、半夏等，两者均用了降肺气止咳的苦杏仁和清肺热的桑白皮、黄芩，与慢支主症咳嗽肺气上逆和病因热邪有关，大多的疾病初期多是内有郁热，再外感风寒而诱发，苦杏仁主入肺经，味苦降泄，肃降并宣发肺气以止咳平喘，是治咳喘的要药，随证配伍以治各种类型的咳喘病证，黄芩善清上焦肺火，用治肺热壅遏所致的咳嗽痰稠，桑白皮味甘性寒降，善泻肺火及肺中水气以平喘。二诊减少的药物与变化的症状关联示紫菀、射干、款冬花，与咳嗽减轻的置信度分别为45.83%，42.86%，41.67%，支持度2.02%，1.65%，1.83%，紫菀甘苦能润能泄，性温而不热，质润而不燥，强于下气润肺，化痰浊，开肺郁而止咳，款冬花辛温而润，咳嗽无论寒热虚实，病程长短均可使用，前者善祛痰，后者重止咳，二者常相须配伍，射干苦寒泄降，善清肺火，降气消痰以平喘止咳；麻黄分别与咳嗽减轻、气喘减轻关联的置信度为35%，26.67%，20%，麻黄辛苦能散能泄，宣畅温通，入肺经，内降肺气，外开皮毛，善平喘，为治咳喘肺气壅阻的主药，常与苦杏仁配伍；桂枝气喘减轻&咳嗽减轻的置信度为25.81%，桂枝辛甘温煦，甘温通阳扶卫，善发阳气至卫分，输营血达肌表，又可温通经脉，扶脾阳以助运水，温肾阳以助膀胱气化，有助于痰饮水湿的气化而利于咳喘的恢复。
3.4 药-证关联探讨 表7示外寒内饮证、痰浊阻肺证、肺脾两虚证半夏的置信度分别为68.60%，48.58%，67.47%，半夏辛温而燥，善温化寒痰、燥湿化痰，对脏腑湿痰疗效较好，常与茯苓、陈皮配伍治疗痰湿壅阻之咳喘声重，其辛开消结，化痰除痞，可燥胃湿、益脾胃气、除胸中痰涎。痰浊阻肺证陈皮、茯苓、茯苓&陈皮，陈皮&半夏的置信度分别为46.56%，36.84%，26.72%，34.82%，这些单药或药对都是二陈汤的主要药组，此方多由脾失健运，湿无以化，聚湿成痰，湿痰犯肺，肺失宣降，则出现咳嗽痰多，陈皮可燥湿化痰、理气健脾，与半夏配伍，体现出治痰先行气，气顺痰自消，二者皆以陈者为优，去其过燥之性，茯苓渗湿健脾，渗湿有助化痰之功，健脾可绝生痰之源，茯苓、陈皮痰为气滞痰阻和生痰之源而立，因此陈皮茯苓、陈皮半夏为祛痰剂中健脾渗湿、理气化痰的常用组合。痰热蕴肺证苦杏仁、桔梗、瓜蒌、黄芩的置信度分别为52.23%，27.47%，25.93%，33.95%，桔梗辛苦能散能泄，祛痰利气，开宣肺气，不论寒热均可配伍，瓜蒌甘寒而润，善清肺热，润肺燥而化痰热、燥痰，治疗痰热蕴肺，咳嗽痰色黄质黏稠不易咯出，胸膈痞满，黄芩主入肺经，性味苦寒，能清热燥湿，善清泻肺火及上焦实热，因此这些药在痰热蕴肺证中应用较多。
3.5 症-证-药-方关系探讨 从图3的线条粗细直接看出综合聚类 Z1的Y3，Y4主要症状有口干、欲饮、痰黄、痰黏稠、痰不易咯出，这些符合痰热蕴肺证，Z1的Y0，Y1，Y5大多为清热化痰药（鱼腥草、桑白皮、黄芩、竹茹、瓜蒌、桑白皮）和发散风热药（金银花、连翘、薄荷），含有温胆汤及银翘散的主要药组，这样就形成了症-证-药-方关系的四联组合，同样可找出Z2～Z10的相关信息，通过药、症字段的混合建模，总结出慢支病案常见的不同字段四联组合如：Z2痰白、痰稀薄、痰有泡沫痰饮阻肺证细辛、干姜、桂枝、白芍、五味子小青龙汤，Z5肺胃阴虚证、Z6肾阳亏虚证也能找出相应组合；Z7，Z8所含证型不明显，Z10所含方不明确可能与选取的变量有关；Z9所含药证与临床应用不符，症状提示风寒犯肺证，但和麻杏石甘汤的药组聚橐焕啵这提示用隐结构分析进行数据挖掘时并不是所有隐节点都能提取到与临床完全相符的结果，在数据挖掘中会出现此类情况，可能与数据的处理有关，也许是名老中医独特经验的体现之处。
4 结论
名老中医治疗慢支用药偏温、偏甘，且刚柔并济，侧重应用归肺、脾、肾经及具有温阳化饮、酸甘敛阴之效的药物。且侧重补益肺、脾、肾，尤重补益“后天之本”，白术在补气健脾方面应用较多，选择有清肺热功效但临床中不常用的同类药物以提高疗效，久病者加入具有收敛潜镇之性的药物，注重化痰祛瘀并举，气喘者多加虫类药。半夏、苦杏仁在祛除慢支宿根“痰”和调节肺脏气机方面有重要作用。名老中医在辨治慢支的症-证-药-方关联有痰白、痰稀薄、痰有泡沫痰饮阻肺证细辛、干姜、桂枝、白芍、五味子等小青龙汤；痰白、痰量多、咳嗽、咯痰、胸闷痰浊阻肺证茯苓、半夏、陈皮、紫苏子、白芥子、莱菔子二陈汤、三子养亲汤；口干、黄苔、痰黄、痰黏稠、痰不易咯出、欲饮痰热蕴肺证黄芩、鱼腥草、金银花、瓜蒌、桑白皮、连翘、芦根、薄荷等温胆汤和银翘散等。慢支的证型演变规律痰浊阻肺证痰热蕴肺证肺脾气虚证肺胃阴虚证肾阳亏虚证。
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