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关键词 新生儿 微量血糖 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.182
近年来，新生儿血糖的测定受到人们的重视，在一些治疗措施中如静脉营养、重度窒息的治疗等，血糖的监测是必不可少的内容［1］。2008年采用微量血糖测定仪，应用罗氏微量血糖仪，现将护理经验报告如下。
临床资料
本组130例患儿，足月儿43例，早产儿20例，新生儿窒息14例，糖尿病母儿18例，缺氧缺血性脑病10例，低血糖25例。
检测结果失败原因分析
错误的操作程序：操作错误会使检测失败或者测出虚假的测定值。护士应熟练掌握血糖仪的操作。例如，罗氏血糖仪是血糖测试片再滴血的，如果滴血后等待时间过长放进血糖仪，就会导致错误的结果。消毒后残留的酒精，检测时摆动试纸条等都会影响检测结果。
采血部位：新生儿经常难于从手指上取到足够的血滴，采用足底采血简便易行。
采血不当：若测试时采血量不足，特别是反复挤压后所得到的标本，会导致检测失败或测得偏低的结果，这时就需更换试纸条重新测定。血量多一些一般是没有问题的，但如果过多则会溢出测定区，有时也会导致失败结果。因此，采血时因血流不畅而过度挤压以及其他一些原因都会使检测受到影响。
血糖仪的影响：不洁的血糖仪测试血糖时，不可避免会受到环境中血液、灰尘、纤维、杂物等的污染，特别是检测时不小心涂抹在仪器上的血液，都会影响测试结果，因此血糖仪要定期检查，清洁保养。对测试区的清洁一定要注意，擦拭时不要使用酒精或其他有机溶剂，以免损伤其光学部分。
试纸条的影响：试纸条对检测结果的影响是所有问题中最关键的，绝大部分的检测误差都是由试纸条的变质、变性所引起。很多血糖仪测试血糖的原理是血糖试纸上的酶（氧化酶或己糖激酶）与血液中的葡萄糖发生反应并显示颜色，血糖仪分辨后显示读数。血糖仪本身出现故障的可能性是很小的。
其他影响因素：例如血糖比积偏差，血液中的其他糖类及内源性物质、药物影响等因素。
护理对策
采血前应室温控制在22～24℃，检查一下新生儿足底温度，对四肢冰凉者，最好采用加温法，但应注意加温袋温度不宜过高，以免发生烫伤。局部针刺不宜过浅或过深（足月儿3档、早产儿2档），同时应注意避免在有炎症和瘀血、水肿的部位采血。针眼之间应相距≥2mm。对加温采血者，局部血量较丰富，按压止血要＞2分钟。取血完毕后予棉球压迫针口止血，试喂糖水安抚婴儿。选择采血部位：选择足跟内、外侧缘，此部位血运丰富、皮肤组织较厚，损伤小。早产儿可浅些（刺针2档），让血自行流出，避免用力挤压针口以致影响检测结果。最先流出的血液含有组织碎片，应用棉签拭去，再将流出的血液滴于血糖仪试纸上。应避免反复在同一部位采血，以免引起局部感染导致败血症的发生。如足底已有硬肿、水肿避免采血。试纸条必须储存在原先有密封盖的小瓶中；绝不能将试纸放置于其他容器中；放置于气温≤30℃的阴凉干燥处，避免直接光照和热；不要冷藏、不要弯曲、切割，或以任何形式改变稳定状态的血糖试纸；手指等不要触摸试纸条的测试区，尽量选用单独包装的试纸条，试纸条应在有效期内使用。使用前应对护理人员进行采血的护理培训，使其熟练掌握此类血糖仪的正确使用方法。
采血部位消毒：在准备消毒穿刺前，检查新生儿足部是否清洁干净和足够温暖，用75%酒精棉球消毒针刺部位，待数秒后自然干燥，才可操作，以免影响结果。整个操作过程要严格无菌操作，注意周围环境清洁、干净，婴儿要保暖；操作时条形码与试纸条应相匹配；电池应足量。
讨 论
新生儿糖代谢紊乱一直是儿科临床医师所关注的问题，尤其是在新生儿早期，不仅低血糖可导致神经细胞损伤而引起永久性神经系统后遗症［2，3］，高血糖也可导致高渗性利尿、全身脱水甚至颅内出血［4］。而新生儿血糖异常时临床表现常常不典型，极易造成漏诊或误诊，故对新生儿进行动态监测血糖具有重要的临床指导意义。现采用微量血糖仪具有简便、用血量少、快速等优点，便于动态监测，本研究通过对130例新生儿包括足月儿和早产儿监测微量血糖的研究发现，护士熟练的操作方法、采血部位、温度、血样的量以及仪器的清洁程度均对微量血糖的数值有一定的影响，需要在监测中加以注意。
需加强围产期保健，普遍开展新生儿血糖的监测，对新生儿早期，尤其是早产儿或有窒息者应在48小时内动态监测血糖，以便早期发现血糖异常，早期治疗。防止糖代谢紊乱进一步发展而加重脑损伤。
参考文献
1 陈赫赫.窒息新生儿微量血糖的监测与分析［J］.中国优生与遗传杂志,2007,15（3）:70.
2 王佩茗,黄春香,黄晓强,等.影响新生儿低血糖因素分析［J］.临床儿科杂志,1999,17（4）:236-237.
【摘要】 目的：探讨新生儿窒息的急救复苏及护理。方法：对68例新生儿窒息患儿实施有效的急救复苏与护理。结果：经及时抢救与细心护理，痊愈出院36例，且无并发症发生；好转出院10例；转院5例；死亡1例。结论：新生儿窒息抢救是否成功取决于快速正确的评估、恰当的护理、娴熟的复苏技术及复苏后的护理，分秒必争的抢救和医护紧密配合是提高新生儿窒息抢救成功率、降低病死率，减少后遗症的有效保。
【关键词】 新生儿窒息;复苏;护理
【中图分类号】 R473
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0098-01
新生儿窒息是新生儿生后1min内尚不能建立规则有效的自主呼吸，是胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的无自主呼吸或呼吸抑制、循环障碍，导致低氧血症和混合性酸中毒[1]。新生儿窒息是新生儿死亡及伤残的主要原因之一[2]。新生儿窒息复苏护理是减少窒息儿并发症、降低围产儿病死率和伤残率的关键之一。本文将我科2008年1月-2010年9月共收治的68例新生儿窒息患儿临床资料进行分析，现将复苏护理体会报告如下。
1 临床资料
本组68例新生儿窒息患儿中，其中男38例，女30例；足月儿32例，早产儿36例；轻度窒息（1min内Apgar评分4-7分）52例，重度窒息（1min内Apgar评分0-3分）16例；顺产40例，剖宫产25例，产钳助产3例；产前有合并症或并发症者35例。
2 复苏与护理
2.1 复苏原则
迅速而有效地实施ABCDE复苏方案。A(畅通呼吸道)，B（建立有效呼吸），C（建立循环），D（药物治疗），E（评价监护）。其中，清理呼吸道，建立充分的通气是首要问题。
2.2 复苏时的护理
2.2.1 保暖 新生儿娩出后立即置于事先预热的红外线辐射台上，擦干全身皮肤，产房的温度一般在20℃～30℃。所有新生儿都容易丢失热量而受抑制，处于窒息状态下的新生儿其调节功能不稳定,更容易成低温状态。低温会导致低氧血症、高碳酸血症及酸中毒，妨碍有效的复苏[3]。
2.2.2 清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 胎儿娩出后迅速挤出口鼻内的羊水和黏液，这是防止吸入羊水的有效方法。胎儿全部娩出断脐后，第一次呼吸前迅速擦干头部和身上的羊水，新生儿取仰卧位，头略后仰，颈部伸展，可在肩胛下垫一块毛巾，将肩抬高2cm-2.5cm，使婴儿鼻孔朝向天花板，也可将头转向一侧，这样可使液体积聚在口腔，而不是咽后部，再次用吸球吸净口腔、鼻咽部的黏液和羊水，先口后鼻，以免刺激患儿呼吸，引起吸入性肺炎。羊水混有胎粪的、胎身污染的，出生后数秒内，一名护士双手环压胸廓，防止新生儿呼吸，另一名护士快速清理呼吸道，必要时喉镜下进行气管插管，用胎粪吸引管吸净羊水、黏液、胎粪，边退气管导管，边吸引，3-5s将气管导管撤出，动作要轻柔，避免负压过大，损伤气道粘膜。
2.2.3 建立呼吸 擦干全身、吸黏液清理呼吸道的刺激，大多数患儿足以诱发呼吸，如新生儿呼吸仍不足，可给予额外触觉刺激，如：可轻拍或弹足底、轻柔摩擦新生儿的背部、躯体或四肢。对原发性呼吸暂停通常1-2次刺激，足够刺激呼吸，如仍处于暂停状态，应立即行复苏气囊面罩或气囊连接气管插管后加压给氧，通气频率30～40次/min，呼吸比1∶2，压力20～30cmH2O。对早产儿动作要轻柔，不要用力过度，以防颅内出血。自主呼吸建立后，拔出气管插管，改为面罩或鼻管给氧。
2.2.4 维持正常循环 30s有效人工呼吸后，如心率持续60次/分，停止按压，以更快的节律（40-60次/分）继续正压人工呼吸，如心率>100次/分，自主呼吸建立，慢慢撤除正压人工呼吸。
2.2.5 药物治疗 建立静脉通道，保证药物应用 新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续
2.2.6 评价、观察自主呼吸情况 皮肤颜色是否转红，颈动脉博动情况，以及股动脉搏动情况。
2.3 复苏后的护理
2.3.1 继续保暖 维持合理的热平衡状态是新生儿医疗、护理的重要任务之一[4]。患儿病情稳定后置暖箱中保暖，维持患儿肛温在36.5～37℃，以免体温过低而引起并发症的发生。并要随时观察患儿的体温。室温应控制在26-28度，相对湿度50%左右，WHO将皮肤温度保持在36.5-37.5度左右定为新生儿正常温度，称最佳体温[ 5 ]。
2.3.2 保持呼吸道通畅 患儿取右侧卧位，及时吸出呼吸道分泌物，清除呕吐物，防止再度窒息和并发吸入性肺炎。吸痰以低负压[6]。一般情况下，2小时吸痰一次，每次操作不低于15s，操作过频，时间过长必将影响患儿通气，对患儿造成损害，吸痰前后给高浓度的氧气。
2.3.3 合理给氧 原则是间断、低浓度吸氧，新生儿一转红，逐渐停止给氧，直到呼吸室内空气仍能保持红润。无论何种给氧，均应注意氧气湿化；吸氧时，一定注意保持导管通畅，防止分泌物阻塞，影响吸氧效果。
2.3.4 加强监护， 密切观察病情变化 除密切监测患儿的体温、心率、呼吸外，还要严密观察神志、瞳孔、前囟门张力、肌张力、是否抽搐、吸吮反射、尿量、皮肤颜色及窒息所致的各系统症状，血糖水平等。
2.3.5 合理喂养 患儿脱离危险后，要注意营养供给，因窒息导致胃肠道缺血、缺氧，应适当延迟喂奶时间，经口喂养应在缺氧改善后，由少到多，由稀到稠。吸吮力弱，宜用鼻饲管喂养，不能接受胃管者应静脉补液，病情允许时，应尽早母乳喂养。
2.3.6 保持安静 避免刺激患儿，各种护理操作要轻柔。
2.3.7 药物预防 给维生素K1预防出血，给抗生素预防感染，肌注鲁米那以减少颅内出血的发生[7]。
2.3.8 早期干预 早期干预能充分刺激脑细胞发育，对改善患儿智力状况，挖掘智力潜力起到很大作用。比如多抚摸患儿，定期改变姿势及活动四肢。
3 结果
经积极抢救、精心治疗及细心护理，36例轻症窒息患儿全部复苏成功，痊愈出院，且没有缺氧缺性脑病发生；16例重度窒息患儿中，10例好转出院，5例转上级医院，1例放弃治疗死亡。
4 讨论
新生儿窒息是胎儿宫内窘迫的延续，与母亲因素、胎儿因素及分娩时情况有密切关系[8]，是围生儿死亡和儿童神经发育异常的主要原因。因此，必须加强围生期和分娩期的监护，及时处理高危因素，产程中严密观察产程进展情况，如有异常做好剖宫产及阴道助产准备。估计胎儿娩出后可能发生新生儿窒息者，做好新生儿复苏准备。新生儿窒息的抢救成功最关键是争分夺秒、准确无误、熟练掌握每一项操作，要求护士有娴熟的技术、严谨的作风、默契的配合能力，在新生儿窒息急救复苏时，能快速地作出正确的评估、有效的护理措施，娴熟地实施复苏技术。
本组有8例复苏后4~5 h后突然出现全身皮肤发绀，呼吸减慢(
本组重度窒息复苏新生儿有8例在复苏后4~12 h内仍处于低体温状态，尤其是早产儿，6例早产儿合并硬肿症。因此在护理过程中要注意各种护理操作要集中进行，注意严密监测患儿体温，防止低体温对患儿造成二次损害，复苏后的新生儿第一天环境温度须比正常高。
病情变化是协助医生诊断的重要依据，预见性观察，早期发现病情变化，及时采取有效的治疗措施，是挽救生命和减少后遗症的重要保证。同时加强复苏后的监护及护理，可有效提高新生儿窒息的复苏成功率、降低病死率，减少远期后遗症。
参考文献
[1] Chee -Awei RA, Chandhoke PS, Koyle MA. Laparoscopic nephrectomy in children. Semin Laparosc Surg, 2003,5:47.
[2] Black RE,Morris SS,Bruce J,et al.Where and why are 10 million children dying every year.Lancet,2003,361（9376）:2226-2234.
[3] 刘陶,王以新,王惠.新生儿复苏进展.中国医刊,2002,37（5）:29 31.
[4] 魏克伦，陈克正.新生儿临床手册［M］.广州：广州科技出版社，1998：9.
[5] 徐素珍.新生儿体温观察[J].中华护理杂志，1997，32(9)：520.
[6] 徐继君.吸痰应注意的几个问题[J].实用护理杂志，1999，15(8)：12.
A. 胎龄>28周至40周的新生儿
B. 胎龄>28周至
C. 胎龄≥37周至
D. 胎龄为第37周的新生儿
E. 胎龄
C
2. 过期产儿是指
A. 胎龄>37周至
B. 胎龄>37周至
C. 胎龄>40周至
D. 胎龄>40周以上的新生儿
E. 胎龄≥42周的新生儿
E
3. 巨大儿出生1小时内体重超过
A.1000g
B.2000g
C.3000g
D.4000g
E.5000g
D
4. 正常出生体重儿出生1小时内体重在
A.1000g ～2000g 之间
B.1000g ～3000g 之间
C.2000g ～4000g 之间
D.2500g ～4000g 之间
E.2500g ～5000g 之间
D
5. 早产儿体温调节功能差，体温的维持主要依靠
A. 适宜的环境温度
B. 足够的母乳吸入
C. 自发的肢体活动
D. 肌肉的收缩产热
E. 棕色脂肪的产热作用
E
6. 中性温度是指
A. 肛温
B. 腋温
C. 皮温
D. 体温
E. 环境温度
E
7. 关于早产儿的特点，正确的是
A. 皮肤毳毛多
B. 足底纹理多
C. 乳腺有结节
D. 头发分条清楚
E. 指甲达到指尖
A
8. 正常足月儿宜在生后何时开奶
A. 半小时
B.1小时
C.2小时
D.3小时
E.6小时
A
9. 在新生儿下列哪种现象为正常的
A. 生后24小时后排胎粪
B. 生后24小时内发现皮肤黄疸
C. 生后36小时心率200次/分
D. 生后48小时后排尿
E. 生后48小时呼吸频率44次/分
E
10. 新生儿神经反射检查，下列哪项属正常的
A. 颈强直阳性
B. 拥抱反射阳性
C. 握持反射阴性
D. 吸吮反射阴性
E. 觅食反射阴性
B
11. 新生儿生理性体重下降，体重一般于生后何时恢复到出生体重
A.1天左右
B.5天左右
C.10天左右
D.20天左右
E.30天左右
C
12. 下列哪项不是新生儿特殊的生理状态
A. 红臀
B. 马牙
C. 假月经
D. 乳腺肿大
E. 生理性黄疸
A
13. 关于新生儿的特点，正确的是
A. 体液免疫功能较完善
B. 肾小球滤过率高，浓缩功能好
C. 消化道面积较小，肠壁通透性较差
D. 呼吸较快，节律可不规则，心率波动大
E. 体温调节中枢不健全，体表面积相对小，不易散热
D
14. 早产儿有呼吸暂停，主要是因为
A. 膈肌位置高
B. 肋间肌肌力弱
C. 肺泡数量相对少
D. 肺泡表面活性物质少
E. 呼吸中枢相对不成熟
E
15. 母体的免疫球蛋白能通过胎盘转移给胎儿的是
A.IgA
B.IgD
C.IgE
D.IgG
E.IgM
D
16. 早产儿病室适宜的温湿度为
A. 温度20℃，相对湿度55%～65%
B. 温度24℃，相对湿度55%～65%
C. 温度24℃，相对湿度40%～50%
D. 温度30℃，相对湿度40%～50%
E. 温度30℃，相对湿度55%～65%
B
17. 关于生理性黄疸的特点，正确的是
A. 以结合胆红素为主
B. 生后7天～14天出现黄疸
C. 早产儿生后2周内黄疸消退
D. 足月儿生后4周内黄疸消退
E. 一般情况好，不伴有其他症状
E
18. 早产儿生理性黄疸消退的时间是
A.2天～3天
B.4天～5天
C.7天～14天
D.2周～3周
E.3周～4周
E
19. 关于新生儿病理性黄疸的特点，正确的是
A. 黄疸在生后2周消失
B. 黄疸持续不退或退而复现
C. 黄疸多在生后2天～3天出现
D. 胆红素每日上升不超过85μmol/L(5mg/dl)
E. 血清结合胆红素浓度小于34μmol/L(2mg/dl)
B
20. 新生儿ABO 血型不合溶血症是属于
A. 异常血红蛋白
B. 红细胞膜的缺陷
C. 红细胞酶的缺陷
D. 同族免疫性溶血
E. 异族免疫性溶血
D
21. 新生儿黄疸在生后24小时内出现应首先考虑
A. 新生儿肝炎
B. 生理性黄疸
C. 新生儿败血病
D. 新生儿溶血症
E. 先天生胆道闭锁
D
22. 为降低胆红素浓度，防止或减轻核黄疸，简单而有效的方法是
A. 换血疗法
B. 光照疗法
C. 白蛋白静滴
D. 激素口服用
E. 苯巴比妥口服
B
23. 足月新生儿生理性黄疸消退的时间是
A.2天～3天
B.5天～7天
C.10天～14天
D.2～3周
E.1个月
C
24. 关于新生儿体温调节的特点，正确的是
A. 体温调节功能较好
B. 体表面积小，不易散热
C. 能量储备少，产热不足
D. 皮下脂肪厚，保温作用好
E. 皮肤血管丰富，利于维持体温
C
25. 新生儿轻度窒息，Apgar 评分为
A.0分～3分
B.0分～5分
C.4分～7分
D.5分～8分0
E.8分～10分
C
26. 新生儿黄疸出现下列哪种情况应进行换血疗法
A. 黄疸在生后2天～3天出现
B. 每日胆红素上升不超过85μmol/L(5mg/dl)
C. 血清总胆红素
D. 血清总胆红素
E. 血清总胆红素>342μmol/L(20mg/dl)
E
27. 新生儿窒息ABCDE 复苏方案中，最根本的是
A.A(清理呼吸道)
B.B(建立呼吸)
C.C(维持正常循环)
D.D(药物治疗)
E.E(评估)
A
28. 新生儿窒息ABCDE 复苏方案中，最关键的是
A.A(清理呼吸道)
B.B(建立呼吸)
C.C(维持正常循环)
D.D(药物治疗)
E.E(评估)
B
29. 新生儿窒息复苏，应在出生后首先
A. 心脏按摩
B. 用面罩供氧
C. 弹足底或刺激皮肤以引起啼哭
D. 注射5%碳酸氢钠和呼吸兴奋剂
E. 用吸管吸出鼻、口腔及咽喉中粘液和分泌物
E
30. 新生儿窒息复苏，胸外按压的部位是
A. 胸骨体中间处
B. 胸骨体中1/3处
C. 胸骨体中下1/3处
D. 胸骨体中1/4处
E. 胸骨体中下1/4处
C
31. 新生儿窒息复苏，胸外按压的频率是
A.60次/分～80次/分
B.80次/分～100次/分
C.100次/分～120次/分
D.120次/分～140次/分
E.140次/分～160次/分
C
32. 新生儿窒息复苏，胸外按压的深度为使胸骨下陷
A.1cm ～2cm
B.3cm ～4cm
C.4cm ～5cm
D.5cm ～6cm
E.6cm ～7cm
A
33. 新生儿窒息复苏，清理呼吸道后应立即
A. 吸氧
B. 人工呼吸
C. 注射呼吸兴奋剂
D. 清除呼吸道分泌物
E. 拍打或弹足底以刺激呼吸
E
34. 足月新生儿窒息最常见的并发症是
A. 低钠血症
B. 心源性休克
C. 持续性胎儿循环
D. 缺血缺氧性脑病
E. 坏死性小肠结肠炎
D
35. 新生儿缺氧缺血性脑病早期主要的病理变化为
A. 脑水肿
B. 颅内出血
C. 脑细胞变性
D. 脑组织坏死
E. 脑内炎症细胞浸润
A
36. 产后感染的新生儿败血症，最常见的感染途径是
A. 经胎盘
B. 经产道
C. 经肠道
D. 经脐带
E. 经口腔粘膜
D
37. 我国新生儿败血症最常见的病原菌是
A. 厌氧菌
B. 葡萄球菌
C. 肺炎球菌
D. 大肠杆菌
E. 溶血性链球菌
B
38. 新生儿败血症早期最主要的特点是
A. 高热
B. 激惹、惊厥
C. 皮肤有伤口
D. 黄疸、肝脾大
E. 缺乏特异症状
E
39. 新生儿败血症最常见的并发症是
A. 硬肿症
B. 骨髓炎
C. 二重感染
D. 化脓性脑膜炎
E. 坏死性小肠结肠炎
D
40. 新生儿败血症治疗的关键是
A. 营养支持
B. 对症治疗
C. 免疫治疗
D. 维持体液平衡
E. 病因治疗及病灶清除
E
41. 新生儿，生后半小时。出生体重2250g ，皮肤毳毛多，头发细软、分条不清，乳腺无结节，足底光秃无纹理。此新生儿为
A. 早产儿
B. 过期产儿
C. 正常足月儿
D. 低出生体重儿
E. 早产儿、低出生体重儿
E
42.36周早产儿，破膜20小时娩出，生后3天因精神萎靡、不吃、不哭入院。体检：反应差，体温35.5℃，皮肤黄染，前囟平，心肺未见异常，腹软，肝肋下2cm ，质软，脾左肋下1cm 。为明确诊断，最有意义的检查是
A. 血型
B. 血常规
C. 尿常规
D. 血培养
E. 血清胆红素
D
43. 足月新生儿，日龄7天，生后第3天开始面部及巩膜黄染，渐波及躯干，吃奶及精神好，红细胞5.0×1012/L，血红蛋白150g/L，网织红细胞0.005(0.5%)，总胆红素171μmol/L(10mg/dl)，谷丙转氨酶30单位。最可能的医疗诊断为
A. 生理性黄疸
B. 新生儿肝炎
C. 新生儿溶血症
D. 新生儿败血症
E. 先天性胆道闭锁
A
44. 新生儿娩出1分钟时心率96次/分，呼吸不规则，四肢活动好，弹足底能皱眉，躯体肤红，四肢青紫。Apgar 评分为
B.8分
C.7分
D.6分
E.5分
D
45. 患儿生后24小时，出生体重3200g ，血清总胆红素307.8μmol/L(18mg/dl)，未结合胆红素156.5μmol/L(15mg/dl)，最主要的护理措施是
A. 光照疗法
B. 换血疗法
C. 按医嘱输鲜血
D. 按医嘱补充白蛋白
E. 按医嘱口服鲁米那 A
新生儿日龄3天，足月顺产，生后第2天出现黄疸，渐加重伴不吃、不哭、不动，查体：重度黄染，精神萎靡，心肺检查无明显异常，肝肋下2.5cm ，脾肋下1cm ，脐部少许脓性分泌物。
1 初步考虑最可能为
A. 新生儿肺炎
B. 新生儿肝炎
C. 生理性黄疸
D. 新生儿败血症
E. 新生儿溶血症
D
47. 护理诊断可能性最小的是
A. 自我形象紊乱
B. 皮肤完整性受损
C. 有体温改变的危险
D. 潜在并发症：化脓性脑膜炎
E. 营养失调：低于机体需要量
A
48. 护理措施中，不必要的是
A. 维持体温稳定
B. 保证营养供给
C. 防止交叉感染
D. 清除局部感染灶
E. 按医嘱使用利尿剂
E
患儿，出生时皮肤苍白，心率40次/分，无呼吸，四肢略屈曲，弹足底无反应。
49. 患儿Apgar 评分为
A.0分
B.1分
C.2分
D.3分
C
50. 其窒息程度为
A. 无窒息
B. 轻度窒息
C. 中度窒息
D. 重度窒息
E. 极重度窒息
D
51. 首要的处理是
A. 输血
B. 窒息复苏
C. 补充钙剂
D. 肌注安定
E. 静滴白蛋白
B
52. 小于胎龄儿
A. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的新生儿
B. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第20百分位以下的新生儿
C. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第50～60百分位之间的新生儿
D. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第10～90百分位之间的新生儿 E. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的新生儿 A
53. 适于胎龄儿
A. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的新生儿
B. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第20百分位以下的新生儿
C. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第50～60百分位之间的新生儿
D. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第10～90百分位之间的新生儿 E. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的新生儿 D
54. 大于胎龄儿
A. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的新生儿
B. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第20百分位以下的新生儿
C. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第50～60百分位之间的新生儿
D. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第10～90百分位之间的新生儿 E. 出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的新生儿 E
55. 生理性黄疸
A. 输白蛋白
B. 护肝治疗
C. 抗感染治疗
D. 无需特殊治疗
E. 根据病因综合性治疗
D
56. 病理性黄疸
A. 输白蛋白
B. 护肝治疗
C. 抗感染治疗
D. 无需特殊治疗
E. 根据病因综合性治疗
E
57. 母乳中含量较高的免疫球蛋白
A.IgA
B.IgD
C.IgE
D.IgG
E.IgM
A
58. 可通过胎盘的免疫球蛋白是
A.IgA
B.IgD
C.IgE
D.IgG
E.IgM
D
59. 早发型新生儿败血症的病原体多为
A. 葡萄球菌
B. 绿脓杆菌
C. 大肠杆菌
D. 肺炎双球菌
E. 流感嗜血杆菌
C
60. 晚发型新生儿败血症的病原体多为
A. 葡萄球菌
B. 绿脓杆菌
C. 大肠杆菌
D. 肺炎双球菌
【关键词】 新生儿;葡萄糖酸钙;护理干预
【Abstract】 Objective To investigate the intravenous application of calcium to reduce the impact on neonatal care and the measures taken to seek effective care methods.Methods 110 newborns were pided into low-calcium intervention group and control group 55 cases， two groups were in active treatment at the same time to impose primary care， the intervention group on this basis， impose further nursing intervention. Observed two groups of clinical effect and blood vessels.Results The two clinical control group of patients was no significant difference， in the intervention group，local leakage of the incidence of injury was significantly lower than the control group， the difference was statistically significant (P
【Key words】 newborns ; calcium gluconate; nursing intervention
新生儿低钙血症(neonatal hypocalcemia)是新生儿惊厥的常见原因之一，主要与暂时的生理性甲状旁腺功能低下有关。血清总钙
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本科2008年2月-2009年10月110例住院新生儿，进行随机分组研究。干预组55例，男25例，女30例;对照组55例，男28例，女27例，两组均为生后72h内新生儿，血清总钙均0.05)。
1.2 方法 两组均根据患儿的情况选择合适的血管建议另建静脉通路:比如选择头部的正中静脉和颞侧浅静脉，血管直径较大，比较直，易于固定，患儿可以四肢灵活的运动，且能够长时间给药，尽量避免使用穿刺过的血管重复穿刺造成血管壁的损伤，液体易从未来得及修复的穿刺针眼处渗出。两组均采用微量泵匀速泵入，干预组在基础护理的基础上采取护理干预的方法。
1.2.1 使用监护仪，随时观察患儿心率和心律，确保注射安全 注射前观察患儿心率>100次/min以上方能推注，钙剂稀释一倍以上，推注过程中注意患儿保暖，严密观察患儿的感觉和反应，随时根据患儿情况调整推注速度，当患儿反应差或心率
1.2.2 单人全程守护操作，确保穿刺部位观察到位 每次静脉使用钙剂时应单独选择弹性好、部位可靠、较粗大的静脉穿刺，应避开关节处，穿刺点周围近3日未穿刺过，不可与其他液体输液时共用一条静脉。推注前均用25%～50%的硫酸镁、山莨菪碱(654-2)湿敷，或用丹参注射液外敷。推注后如有外渗给予1%普鲁卡因2ml+生理盐水2～5ml或1%普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2～5ml局部封闭，及25%～50%的硫酸镁、山莨菪碱(654-2)湿敷，或用丹参注射液外敷，或多磺酸粘多糖乳膏外敷。如无外渗均给予25%～50%的硫酸镁、山莨菪碱(654-2)湿敷，或用丹参注射液外敷。
1.2.3 应用葡萄糖酸钙 用10%葡萄糖酸钙每次2ml/kg，以5%葡萄糖液稀释四倍1h匀速泵入，以免注入过快引起循环衰竭和呕吐等毒性反应，必要时可间隔6～8h再给药1次[2]。
1.2.4 鼓励母乳喂养 无法母乳喂养的情况下，应给予母乳化配方奶喂养。不提倡牛乳喂养，因牛乳中磷的含量高(900～1000mg/L，人乳150mg/L)，钙磷比例不适宜(牛乳1.35：1，人乳2.25：1)，故不利于钙的吸收[1]。
1.3 统计学处理 使用SPSS12.0统计软件进行χ2检验，P
2 结果
2.1 两组发生局部渗漏性损伤的比较 对照组明显高于干预组，P
2.2 治愈率 干预组治愈率92.7%，对照组治愈率67.3%(见表2)，两组疗效差异有显著性(χ2=11.136，P
3 讨论
新生儿生后由于甲状旁腺功能不足、降钙素水平较高、维生素D储备不足等原因，常见低钙血症。当有早产或围产期异常及窒息等存在时，可使血钙更为降低易产生低钙抽搐，此时治疗普遍采用10%葡萄糖酸钙经稀释后静脉点滴，如使用钙剂不慎引起外渗时，可对组织产生刺激作用，引起局部组织红、肿、痛，甚至坏死现象。
新生儿头皮静脉和四肢静脉表浅、细小，管壁薄，易致液体渗漏。新生儿尤其是早产儿皮肤敏感度低，对表皮痛感无明显反应，对外渗的不适反应不能及时感觉，易被医护人员所忽视[3]。
药物因素：钙在体内具有重要的生理生化功能，临床上钙剂有止血、脱敏、镇静、抗惊厥、平衡电解质、中和胃酸等作用[4]，在儿科护理工作中，经常会遇到应用钙剂的问题(通常是葡萄糖酸钙)。钙剂是一种高渗溶液，对局部血管有刺激，如果渗出到血管外，对局部有强烈的刺激作用。
专人守护是防止葡萄糖酸钙外渗的前提。葡萄糖酸钙在儿科治疗中为常用药物，一旦外渗，含阳离子的高张液破坏了细胞内外渗透压的平衡。细胞传递机制受损，使细胞内溶酶体破裂释放出大量水解酶引起自溶改变，若处理不当，极易引起局部坏死[5]。因此，凡是静脉点滴葡萄糖酸钙均应专人守护，密切观察点滴全过程，防止不良反应。切不可交给家长观察，以免造成钙外渗局部坏死的恶果。
(1)用0.25%～0.5%普鲁卡因封闭疗法，以缓解肿胀部位的发炎损伤症状，并纠正其血管舒缩功能障碍[6]，这是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死最关键的一步。(2)局部湿敷香丹(复方丹参)注射液，香丹注射液由丹参和降香组成，为中医活血化瘀要药，能减轻局部淤血，改善血液循环的作用，还有强心、耐缺氧、镇静、抗炎、抑菌等作用[6]。因此，局部湿敷香丹注射液是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死的重要环节。(3)镁离子可直接舒张周围血管平滑肌，引起交感神经节冲动传递障碍，从而使血管扩张。用50%溶液热敷患处，有消炎去肿的功效[6]。
参考文献
1 沈晓明，王卫平.儿科学(新生儿低钙血症).北京：人民卫生出版社，2008:138-139.
2 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学(低钙血症).北京：人民卫生出版社，2003：820-821.
3 谭启明，窦明玲.新生儿静脉输液外渗引起水泡原因分析与预防.护士进修杂志，2001，16(8):637-638.
4 马贤才，田执梁，王玮.钙剂合理应用的原则和方法.儿科药学杂志，2001，7(1):2-3.
【摘要】新生儿科作为发展迅速的新兴学科，在降低新生儿死亡率、提高新生儿生命质量方面发挥了越来越重要的作用，但是新生儿新生儿许多器官的功能尚未发育成熟，免疫力低、抵抗力差，容易受到感染，要加强对医院新生儿重症病房的干预和护理，使之得到有效控制．对NICU来说是重中之重。
【关键词】新生儿重症监护病房、院内感染、原因分析、防控措施
新生儿许多器官的功能尚未发育成熟，免疫力低、抵抗力差，容易受到感染， 不可避免地成为院感的高危人群，其感染管理及医疗安全更是面临着严峻的挑战。据2005年全国院感调查显示，我国院感发生率大约为5%，因此，要加强对医院新生儿重症病房的干预和护理，使之得到有效控制．对NICU来说是重中之重。
一 院感易感因素分析
1.1 自身的特殊性:新生儿的免疫力特征常表现为免疫系统发育不够成熟，功能尚欠完善，易导致感染的发生。早产儿、低出生体重儿住院时间长，有研究资料显示,住院时间 4d者,两组比较差异具有统计学意义(P
1.2 科室的特殊性:病房布局合理性差国内新生儿科病房少、密度高、病区面积小、仪器设备多、患儿多，治疗、护理均在一起，是引起院感的主要原因。病房环境拥挤，各种疾病患儿相互接触的机会多，隔离条件差，交叉感染的机会也增加。
另外护理人员数量不足：国际上NICU患儿与护士比例国际上NICU患儿与护士比例一般为1∶2～3， 国内为1∶0.5左右，而且存在其他科室护士顶替补充NICU护士的现象，其结果是护理质量下降。
1.3 治疗的特殊性:随着医疗技术的发展，气管插管呼吸机机械通气作为抢救重症新生儿的治疗手段，使患儿的救治成功率提高，但也为病原微生物提供侵入体内的通道．改变了机体内及呼吸道环境，增加了院内感染风险。有研究表明气管插管患儿感染率明显高于未插管患儿（检验P
1.4 医源叉感染:医护人员与患儿接触频繁国内一组对医护人员带菌情况监测显示：新生儿室护士上班后、操作前手带菌率为100%， 平均菌群数20.3cfu/cm2。操作后手的染菌量均超标平均菌落数48.3cfu/cm2。医护人员通过治疗、护理等行为，不断接触身体抵抗力差的患儿，使得病菌通过医务人员手或者日用品传播到新生儿体内。有研究表明经医护人员的手传播细菌而造成的院感约占30%。
2 防控干预措施
2.1 建立完善的新生儿病房和新生儿重症监护室的规章制度、感染控制制度，严格执行各项规章制度，加强培训，提高医务人员的防范院内感染的意识；加强检查督促规章制度的落实及操作的规范性；定期进行考核，提高业务水平和专业知识，及时发现问题及时解决，使新生儿重症监护室的感染控制工作达到规范化和制度化。
2.2 新生儿重症监护病房布局合理，保证病室建设要求符合新生儿指南中的要求；新生儿的床距不能少于1m；
2.3 医务人员的双手又是接触新生儿最关键的一环，所以做好医务人员手部的消毒工作是非常关键，规范手消毒，提高医护人员的洗手依从性。在房间内设置感应龙头水池、一次性擦手纸、洗手液、每个患儿床边配备免洗手消毒液，以方便医护人员使用。医务人员应该互相监督，严格要求自己和别人做好消毒无菌工作。
2.4 合理使用抗生素。加强抗生素使用的管理，合理用药，保护患儿免疫机制，避免长期滥用抗生素而发生的二重感染，防止和减少医院感染的发生。对于有使用多种抗生素、住院时间过长、有并发症和存在侵袭性操作等高危因素存在者，应采取相应的预防措施，减少院内感染的发生。
2.5 加强新生儿护理:患儿物品尽可能采用一次性物品：如尿不湿、一次性奶瓶、一次性毛巾、一次性吸氧装置等；患儿物品专人专用；小于1000克的患儿衣被用物高压消毒后方可使用；极低出生体重的患儿采用专用的听诊器；
刚出生的婴儿有很多皱褶处，容易有细菌滋生，护理人员在病情允许的情况下采用流动的温水清洗，对于病情较重的患儿应该使用床上擦浴的方法，保持皮肤的清洁完整。每日进行脐部护理1次，口腔护理2次，眼部护理2次，观察是否有异常情况发生。患儿的脐部应由内向外螺旋状消毒，并保持干燥，避免感染。医务人员要勤换新生儿的尿不湿及每日更换新生儿衣被，如果遇到患儿呕奶，应该及时清洗，更换清洁的衣被。在新生儿病房，感染性的患儿要和非感染性的分区放置，避免非感染性患儿被病毒或细菌传染，医务人员在处理感染性的患儿应该做好隔离措施，放进隔离房间或者医务人员穿好隔离服，避免交叉感染给非感染性患儿。
加强呼吸道管理，特别是采用呼吸机辅助通气的新生儿，应抬高床头约30°，采用密闭氏吸痰管，及时吸痰，避免分泌物排出不畅诱发感染；定期更换呼吸机管道，呼吸机加湿应采用灭菌注射用水；加强口腔护理，避免口腔细菌进入肺部，引起肺部感染。
2.6 治疗器械的消毒隔离:所有物体表面包括监护仪、输液泵、注射泵、呼吸机表面、电脑键盘、水龙头、室内台面等每日用消毒液擦拭；
暖箱每周或出院及时更换并彻底消毒，外表面每日用消毒液擦拭，尤其是暖箱门；湿化水槽每日浸泡消毒后加灭菌注射用水；并且定期对暖箱表面、内侧面、湿化水进行培养监测；
2.7 抢救物品的消毒:抢救物品譬如面罩、复苏囊等应该采用一人一用一消毒制度。喉镜片采用低温等离子消毒。气管插管、吸痰管用完后投入到污物袋中集中处理。所有的病房物品，只要是患儿用过，都应该进行清洁消毒处理完全消灭院感是不切实际的，但如果我们切实重视预防感染工作，认真执行各项规章制度，才能保证每位新生儿的生命安全，避免医患纠纷的发生，节省有限的医疗资源。
参考文献
［1］ 搜狐健康. 医院感染发生率较高五项行动防控医院感染［EB/OL］.（2008-02-25）.
［2］ 中新生儿重症监护室院内感染分析.李思杰 .中华实验和临床感染病杂志2011年5月第5卷第2期
［3］ 刘晓聪，葛振香.提高NICU工作人员手卫生依从性的方法探讨.广东医学．2010（12）
［4］ 周晓春. 新生儿院内感染原因分析及护理对策［J］. 国际护理学杂志,2007,26(4)．
【关键词】小儿头皮;静脉穿刺;方法与技巧研究
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0376-01
小儿头皮静脉输液是最基本治疗方法，如何提高穿刺成功率，为急危重症患儿赢得宝贵救治时间，有重要意义.由于穿刺操作难度大，技术要求高，存在一定方法与技巧，多年临床实践研究，我体会到小儿头皮静脉穿刺总结以下几点：
1.穿刺静脉
选择良好静脉是保证成功的前题，粗细长短、充盈度弹性等都影响成功率。额缝、冠缝、矢状缝、人字缝均有静脉走向，额正中静脉、颞前静脉、耳后静脉均可看清。
2正确判断动静脉血管
2.1动静脉血管分辨 :小儿哭闹时动静脉均突起，动脉搏动静脉则无。看颜色静脉呈青色或蓝色，细小静脉暗紫红色，多次穿刺为暗灰色，穿刺前要细鉴别。哭闹时头皮变红或紫色，当有湿疹、药疹、疱疹、麻疹等肤色难分别，用手指在局部寻找血管走向，沿走向作一印记并进针，从而提高小儿头皮静脉穿刺成功率。
2.2动脉血管有明显搏动感：进针后血管内压力大，液体不滴，血液倒流输液管内若挤压，患儿尖叫或大哭，血管呈白色树枝状，应拔出加压后重穿。
3穿刺过程及方法
3.1细小静脉穿刺法 胖患儿头皮静脉不明显，一般在头皮边缘才有细小静脉显露，可用酒精棉签反复擦试,酒精有扩张血管作用，针尖斜面选短些。观察回血时将调节器置滴壶下端，距针头60cm效果最佳。未见回血，不急退针，松开调节器试滴，通畅无肿胀可固定。非常细小的毛细血管，选适当针头穿刺或逆行穿刺。
3.2根据解剖位置穿刺 用手指触摸静脉在皮肤有无“沟痕”感，确定走向。额骨正中和冠状缝处手触摸皮肤有“沟痕”感，即找到额静脉，颧弓根向上触摸到“沟痕”感，即颞前静脉，耳廓后方，相应静脉部位触及明显“沟痕”感，即是耳后静脉，穿刺针头与皮肤呈10～15度，若有落空感，无肿胀可固定。
3.3 争取一针见血 是减轻疼痛的主要方法，从血管正上方迅速刺入，然后平行进针。
3.4颅骨缝间静脉穿刺方法 小儿头颅沿额缝、冠状缝、矢状缝、人字缝均有静脉走向．沿骨缝45～60度角刺入皮内0.5～1mm，见回血固定。
3.5未见回血的处理 调整针头方向，无回血，考虑回血慢或针头阻塞，挤压输液管，针头不在血管内，局部会肿包，应将鼓起的包稍按压，让少量液体皮下吸收，微退针，看清血管再进针，也可将头皮针和无菌用水注射器连接，边穿刺边回吸，难度大时，两名护士同时操作，见到回血，确认无气泡，接上输液管，液体通畅固定。此法适于重度脱水、血管较细回血慢或不回血时。
3.6. 小儿哭闹躁动不配合的处理 哭闹躁动挣扎不易进针，嘱家人抱紧协助固定，沿静脉走向穿刺，当针头有突破感，可确认在血管内，有时因针头紧贴血管壁暂无回血，立即退针导致穿刺失败，由于哭闹躁动导致静脉压力大，若出现外渗不必紧张，勿需拔针，沿走向继续进针，见回血固定。
3.7穿刺成功的怀抱法 穿刺成功仅完成初步工作，关键在固定和家长是否能正确配合。患儿哭闹躁动，出汗不易固定，擦汗后才贴胶布，嘱家长看好孩子。让家长以喂奶姿势从穿刺部位对侧抱住小儿，将小儿的一手抱于腋下，扶好另只手，以防扯掉输液针管。或在患儿固定的睡觉时间内穿刺，这样可有效保证治疗顺利完成。
3.8穿刺成功的固定技巧 穿刺成功固定最关键，让同事或家长协同配合，需要垫针柄时，把棉棍抽出，用棉花垫高针柄或直接用第二根做交叉的胶布，适当垫高针柄，它有一定弹性，不易刺破血管。或用长胶布、纱布绷带绕头一周，还可用一段阔的松紧带两端缝上尼龙搭扣，使用方便，可多次使用［3］也可将输液管固定于穿刺部位同侧耳廓，因无汗腺易固定。
4. 良好的沟通技巧
4.1护士与家属沟通:穿刺失败不顺利时，家属脸难看话难听，甚至辱骂护士，使护士心理压力大，护患双方此时应该进行有效沟通。语言得体、动作稳重、态度诚恳取得家长的信任，包括耐心解释，操作熟练，切不可简单生硬［1］。良好的护患沟通在小儿头皮静脉输液中起重要作用，争取他们信任理解和积极配合。
4.2护士与患儿沟通 穿刺不成功时，让患儿暂休息，要亲切安慰,语言温柔，鼓励性语言与之交流。婴幼儿可抱入怀中，轻抚头部或脸部及躯体使其安静，停止哭泣再行穿刺。
4.3护士要有儿童心理学知识 穿刺时患儿产生紧张恐惧哭闹，拒接受治疗，护士要亲切和蔼温柔取得患儿信任，减轻患儿紧张心理，消除陌生感。对不配合治疗的患儿通过鼓励，玩耍、缓解患儿紧张情绪，减少哭闹［2］。了解时尚的流行儿歌及童谣，掌握在播的动画片及卡通片并熟习片中的英雄和代表真、善、美的动物或人物告诉他不哭是好孩子，夸他勇敢坚强，这与患儿沟通特有帮助，能找到共同点，从而转移注意力，使之配合。
5培养良好的心理素质
5.1护士要有良好心理素质:小儿头皮穿刺，因回血慢、血管细、技术高，在选静脉、进针角度和深浅都有一定技巧，工作实践中仔细琢磨，熟能生巧。但由于家长不信任，易造成胆怯不自信，而穿刺失败。因此要培养良好心理素质。在准备进针，撕扯胶布，找血管时，主动与家属和患儿沟通，扎不中时诚恳道歉取得谅解。
5.2必须有沉稳心态 :克服畏难情绪，向家长说明，取得理解配合。要有信心，沉着练干胆大心细，有条不紊，最精湛的技术才赢得患儿及家长信任。
6.穿刺时注意事项
6.1在穿刺过程中: 注意观察病情变化，出现面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难，窒息憋气等异常，立即报告医生，及时采取抢救措施。
6.2增强安全意识 :做到心中有数，严格三查八对及无菌操作，具备良好的情绪控制力，防止忙中出错，严防差错事故发生。
6.3扎止血带方法 :距离与松紧度要适中，一般在静脉上方4～5cm处，早产儿、新生儿及皮肤细嫩者松些。对较胖儿要紧些，注意保护血管，从远端小静脉开始，由远而近，由细到粗。动作要轻巧、准确、迅速、稳健，一针见血，一气呵成，减少患儿痛苦。
6.4穿刺执针手法 :右手拇指和食指执针柄前、后，指尖顶到针柄的根部不可触及针梗，此法执针稳妥手背朝上，手指灵活且进入皮下后不用变换手法操作顺畅。
7讨论
提高小儿头皮穿刺水平，必须具备良好心理素质，进行有效沟通，熟练穿刺方法和技巧，克服畏难情绪，争取家长配合与理解，善于总结经验，掌握解剖知识和特有骨性标志及精湛娴熟的技能，更好提高穿刺成功率。
参考文献
［1］孙伟红.100例门诊输液患儿的护理体会［J］.中国民族民间医药，2009，1：159-160.
［2］荆王珍.杜兆霞.不同病人静脉穿刺的护理［J］.齐鲁医学杂志，2001，16（1）：70.
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