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关键词：标准化病人；医学教育；应用
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）25-0158-02
美国人巴罗斯（Barrows）于1963年首次提出了标准化病人的概念。标准化病人（standardized patient，简称SP），也称模拟病人（simulated patient），或者病人指导者（patient instructor），指从事非医疗工作的正常人或轻症病人经过培训后能准确表现病人临床症状、体征和（或）病史而接受临床检查者，用于医学生及初级医师的培训和考核，具有被检查者、评估者和指导者三种能力[1]。目前在国内外医学院校中，标准化病人已被广泛应用于医学生和医生临床能力的教学、评估及职业素养的培育等领域，如美国执业医师考试、香港外科学院住院医师第三阶段考试等[2]。我国自1993年开始，九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学三校在美国纽约中华医学基金协会的援助下，在联合培养了第一批标准化病人之后，标准化病人便被开始运用于医学和护理课堂及临床教育，这种教学和考试方式能有效解决临床病人缺乏的状况，可以增加学生接触病人的机会，并提供标准统一、客观公正的教学和评估，有利于培养学生良好的职业态度、行为举止和人际沟通技巧[3]。
一、标准化病人产生的社会背景
1.教学资源缺乏。从1997年以来，高等医学院校招生规模不断扩大，学生人数逐年增加，而教学医院病床数却增加不多，造成每个学生管的病人数达不到要求，从而导致学生临床能力下降。
2.学生动手机会减少[4]。从1999年《执业医师法》颁布、实施以来，我国医师的执业走向法制化，但该法对医学生没有明确的定位，使得医学生不能合法地进行医疗操作。此外，从2002年9月1日起实施《医疗事故处理条例》，该条例明确规定：患者有权复印其门诊病历、住院病历、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、病理资料、手术同意书、特殊检查同意书、手术和麻醉记录单以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，使得医生的医疗行为更加透明，执业医师为避免因医疗操作造成医疗纠纷或医疗事故，一些技术要求较高的医疗操作均由执业医师亲自完成，导致医学生动手机会减少。随着社会经济的发展，患者的法律意识和自我保护意识逐渐增强，有些患者拒绝医学生为其进行医疗操作，这也使得医学生动手机会减少，临床教学质量受到负面影响。
综合上述，标准化病人就在这种社会背景下应运而生，这对提高医学生临床能力具有十分重要的作用。
二、标准化病人的应用
1.系统问诊。标准化病人应用于医学教学是通过扮演病人的角色来完成的[5]。正常问诊教学训练包括问诊内容和问诊技巧两方面[5]。问诊内容的教学是通过标准化病人仿真不同主诉的成人、儿科病例，当学生询问时提供恒定一致的病史资料，包括主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史（婚姻史和女性病人的月经史、生育史）及家族史[5]。问诊技巧包括问诊的组织结构、时间顺序、过渡语言、问诊进度等[5]。通过标准化病人的评估与反馈指导，反复训练，使学生逐步掌握问诊的技巧，重视交流技能的培养，如：如何介绍自己、如何使用过渡性语言、如何安慰病人、如何更好地获取病史资料等[6]。
2.全身体格检查。在体格检查教学中，标准化病人接受学生全身体格检查，应做到被动顺从、恒定一致，绝不可给以任何暗示或不合作[5]。在体格检查完毕后，标准化病人发挥教学指导作用，指出并纠正学生的错误。此外，在体格检查训练中，标准化病人指导学生重视人文关怀的教育，如自我介绍，体格检查前当着病人的面洗手、暖手，在体格检查中关心、体谅病人等。
3.临床技能考核评估。在问诊和全身体格检查的训练过程中，标准化病人必须对学生的每一个问诊和体格检查的步骤、顺序、手法暗记在心，一旦训练完毕，迅速填写评估表，对学生的查体技巧、交流沟通、职业形象等方面进行评分，并及时反馈和指导[7]。
三、标准化病人应用于教学中的优点
1.在一定程度上解决了临床教学资源匮乏的问题，让每个学生都能够有充足的机会锻炼问诊和体格检查的能力，并及时得到评价和提高，学生面对的是标准化病人，不涉及伦理问题，学生可以更专注于能力的学习与掌握，而不必担心医患关系的问题[8]。
2.可以增强学生的沟通能力，培养他们的人文素质，提高他们的临床思维能力、临床实践能力及解决临床实际问题的能力[9]。
四、标准化病人的局限性
1.标准化病人虽经过一定的训练，能够模拟出一些病人的症状与体征，但不能模拟出所有学科和所有病种的症状或体征。比如呼吸困难可以模拟，可病人由于呼吸困难而出现的紫绀和三凹征等体征却很难模拟；再如肝肿大、水肿也很难模拟[10]。
2.标准化病人扮演的都是典型患者，而临床上经常会碰到不典型的患者，学生从中获得的临床经验很有限。
3.标准化病人要经过专人招募与培训，要付给一定的报酬，需要有一定资金的支持，由于国家在医学教育投入上经费有限，使医学院校在此方面经费压力较大，面临财力和投入的问题，给标准化病人的应用带来了困难[11]。
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1.高等医学教育规模的不断扩大。1999年我国高等教育开始扩招以来,高等医学院校招生人数迅速增长。尽管国家对医学教育进行了较多投入,但面对快速增长的学生人数,仍使得教学资源紧缺,对临床教学提出了严峻挑战[1]。由于学生人数的增加,临床教学中往往是带教教师对病人进行病史的收集,学生一旁观察和倾听,然而知识的更新、人际沟通能力的培养以及临床经验的积累都离不开与病人的接触。不能保证每名学生都能与病人沟通,导致学生临床能力的下降。
2.患者及家属自我保护意识的日益提高。随着社会的进步,人民法律意识的增强,越来越多的患者不愿意被医生当作活教材,拒绝配合教学工作,使临床教学陷入两难境地。由真实病人进行教学引起的医疗纠纷也有不少报道,使医学院校在临床实习带教非常慎重,能不接触病人的就尽量避免,这使学生直接接触病人的机会越来越少,与病人的沟通能力,分析解决问题的能力受到限制。同时,随着我国法律的日渐健全,一系列医疗法规的颁布,提倡尊重并保护病人的健康和权益,标准化病人的产生是大势所趋,更是一种人文关怀的体现。
综上所述,标准化病人在这种社会背景下应运而生,这势必为医学教育改革带来新的契机,对提高医学生的临床能力具有重要的作用与意义。
二、SP应用到临床教学中的意义
1.在较大程度上克服了重理论轻实践的倾向。SP通过亲身感受结合实际情况和评分标准,给学生评价,并指出学生的不足之处进行记录,为学生提供了逼真且全面的临床过程和真实感受。
2.使考核更加公平、公正。每一名SP培训一个内容,使每位学生面对相同的病人,相同的问题,使评价公平真实。避免了以往不同的学生采集不同病人的病史和体征所带来的偏差。
3.利于人文素质及应变能力的培养。长期以来,我国的医学教育重视理论知识和技能的传授,而人文素质教育存在缺陷。即将走上工作岗位的学生如何与病人沟通,如何处理突如其来的问题,都可以通过对SP进行培训,使学生亲身体验对病人的人文关怀,锻炼其发现问题、分析问题、处理问题的能力。
4.有利于培养学生的临床思维能力。SP为培养学生的临床思维提供了平台,通过对SP的问诊和体格检查、与SP沟通交流、理解病人患病体验、对病人进行健康教育等可以提高学生的临床思维能力。
三、标准化病人的应用情况
在我国SP主要应用在两个方面:某专科临床教学与考核及OSCE中。据文献报道SP应用到专科教学中主要有诊断学中问诊、查体技能训练中、儿科学、神经科及外科见习中[2,3]。在这些应用中培养了学生的临床思维和良好的职业态度并取得了很好的教学效果;标准化病人作为OSCE的重要组成部分评价学生的临床能力,SP在OSCE中的任务是扮演某一特征性病例,回答学生的问诊和接受相关的体格检查[4]。1990年华西医科大学、浙江医科大学和九江医学专科学校受美国中华医学基金会(CMB)资助将OSCE引入我国。10多年间,部分医学院校采用OSCE用于医学生临床技能评估中。SP在OSCE中发挥了重要的作用,何晓峰调查学生对SP考站的意见显示大多数学生认为适用于临床技能考核,对SP表演的逼真性、评分的客观性及反馈意见的正确完整性,大多数考生给予了肯定[5]。将SP应用到OSCE中越来越受到医学院校的认可,各大医学院校相互学习,将这种新型的医学教育模式大胆的应用到医学生临床技能考核中,这势必推动我国医学教育的发展。
1.应用SP时应注意的问题。(1)注意培养SP良好的应变能力[3]。由于医学生能力水平不一致,在问诊时可能缺乏条理性或与提出所设计病例无关的问题,这就需要SP忠于原病例的基础上能够机智灵活的回答提问。要求SP对病例有深入的知识,可以应对各种场合。(2)考虑连续工作时间对SP的影响。在OSCE中可能每个SP要接受几十人的问诊与体格检查,难免会造成SP的疲劳与厌倦,没有耐心保持原来精神饱满状态,从而影响其对学生的评价,除了要求其有良好的职业态度,尽职尽责外,还要考虑SP连续工作的时间问题。曾勇[6]在SP连续工作时间对OSCE评分影响的研究中指出:半天中,SP连续工作l小时、2小时和4小时,其评分与打分医生评分的一致性较为稳定,强调在志愿者SP同意的情形下,可以安排其连续工作半天。此研究只研究了半天中SP工作时间对于评分的影响,对于SP全天候工作没有研究,建议尽量不安排SP的全天连续工作。(3)避免主动提供信息给学生,防止专业化。虽然挑选的是非医学专业的SP,但随着对医学知识的学习和对病例的深入了解,SP容易向学生提供信息从而提示了学生,降低了考核的难度。另外,经过反复的训练,SP会出现一定的专业化,在回答提问时出现医学术语,或不由自主地诱导学生使考试难度降低。所以应该对SP进行个体化的训练,加强其角色意识,避免专业化。
[关键词]专业认证；基础医学；教学改革
在我国，本科临床医学属于一门医学的临床学科，它主要涉及处理以及研究临床中可能会出现的危重症状患者的发病机理和抢救护理方案，这是一门实践意义深远的学科。截至目前，我国许多医学教师在创设教学情境授课时依旧沿袭以往古板的教学方式，即采用“医师授课+示范”的方式，以为将所应学的内容全部教授给学生，但却忽视教学模式的实用性、趣味。学生在课堂上也只能扮演接受者的角色，这样的落后观念自然无法激发学生的活力与想象力。这种急功近利的行为逐渐使得学生们对临床医学知识丧失了学习的动力，而只是被动地接受很多知识。而关于其的基础教育改革是一种创新型的教学改革。我国在2004年初定的试行版《临床医学认证专业标准》，是我国相关医学类专业认证最早的条文标准之一。并在2012年时已经在国内七所高校的相关专业进行认证。一般来说，这种专业性的认证标准保证了现代医学教育中较好观念的传承与创新，一定程度上促进了医学教育质量的可靠性，该研究在总结历年的临床医学教学经验之后，结合该《临床医学认证专业标准》来提出关于临床医学专业基础医学教育改革的建议。
1重组教学内容，开展以器官系统为中心的教学改革
该《临床医学认证专业标准》中有提到，现代医学教育改革应当积极地开展横向以及纵向的整体课程改革，将教材以及课程中应掌握的内容进行系统化的整合，而对于医学的基础性课程，应当涵盖具有其特点的生物医学在内的许多内容。我国从古至今，传统的教学模式一直都在延续着。这种教学模式主要体现为注重学科的专业型知识，注重书本知识以及课程大纲内容，但是很少注重学科与其他学科的交融，这使得同一系统的不同内容分布在不同的学科中，而学生就会体现出“前期知识容易遗忘，后期知识没有巩固”的特点，学生的自主性学习空间也比较小。这样长此以往，学生处于学习的被动地位，被动学习不能够培养出适合时展的医疗人才，也不能够满足上述《临床医学认证专业标准》中的标准。而所谓以器官系统为中心的教学模式，是在上世纪九十年代世界医学教育会议中较受认可的一种教学模式，具体而言，在教学上，可以按照器官所固有的认知形态规律，将与临床医学有关联的多门学科的知识用系统的方法来进行分组，进而按照一定的顺序来教授。这样的教学模式对于学生来说更易接受，学生会对其感兴趣随之逐渐培养学生的综合素质。
2减少课堂讲授时间，增加学生自主学习时间
在我国传统的临床医学教学过程中，以往的教授方式（板书+老师讲解+教师操演）一方面有其局限性，另一方面也有着其系统优质的一面，临床医学这门学科涉及的方面很广泛，教师可以利用增加学生的自主学习时间的教学法授课，同时也要根据课程内容来适度适时的运用，从而达到课程讲解的最优化。切不可为盲目追求教学实践性而过度使用相关设备从而分散了学生学习的注意力，这样反而适得其反。因此，在教学中，教师尽量合理安排学生自主学习和思考的时间和方面，使其最大效益化促进教学。利用学生自主性学习的教学法架设课堂与教学的桥梁的教学方式与以往截然不同，以问题为基础教学的同时老师要致力于将学生作为课堂教学的主体，与学生交互式的教学会让学生亲身体验到知识的实践性以及厚实；另一方面，老师上课的时候运用“提出问题+解决问题”的方式与学生之间的交互作用则是影响了整个教学过程的一环，临床医学中的教学改革要灵活地利用这种交互式教学，激发学生潜能，培养起其医学素养及好的品质。
3开展教学方法改革，突出新颖教学方式
按照《临床医学认证专业标准》中的要求，医学的院校应当积极地开展“学生为主体自主学习”的教育教学方法，培养学生的学习能力与思维方式。而教学方法应当选取多种多样但适合学生的，例如问题式教学法、交互式教学法、引导式教学法都是不错的教学模式[1]。所谓问题式教学法，是指通过问题展示、自我学习以及小组讨论、引导性学习等方式，并利用现代技术、网络资源向学生们用崭新的方式教授知识，问题式教学方式新颖，更具前沿性，也能较好地引起学生们的学习兴趣。相对于以往的教学方式而言，问题式教学法可以更好地将外科学中的知识整理得有秩序，而且比较前沿的医学（临床医学）资料也会让课堂变得生动形象，也就是说可以更加广泛的提供不同的教学问题情境，而这不仅激发了学生的学习兴趣，还有效地提高了课堂教学效率。所谓交互式教学法，是指利用教师与学生、设备交互教学的教学方式，这与以往截然不同，老师要致力于将学生作为课堂学习的主体，与学生交互式的学习教学会让学生亲身体验到知识的趣味以及厚实；另一方面，老师上课的时候与计算机多媒体等设备之间的交互作用则是影响整个教学过程的一环，临床医学教学要灵活利用这种交互式教学，激发学生潜能，增加其对知识的掌握。
4优化基础医学课程情景教学体系
当前我国对于基础医学情景化教学的课程的重视还处在较低的程度，教师授课方式也大多古板陈旧。不管哪一种教学方式在没有实际教材教学为基础的时候都只是空架子，所以要及时督促教师安排好教学的实践与计划，在保证教学内容质量的同时，最大可能地构设一个学习的好情景，活跃课堂气氛，创造情境与教学内容相匹配的优质教学环境；再其次，医学教学工作者在教学过程中应当将一些常用的情景教学模式熟稔于心，再根据具体情况的变化做出一些调整，以简单的、清晰明了的、富有趣味性的教学为主，如果教学的方式过于直白，而内容又相对来说较为艰深，学生很难去理解，更别说掌握。这也在一定程度上打击了学生们的学习自信心；而情景化教学的最大优势就在于，它能够最大程度地调动学生的视听说等多感官的活动，而学习最需要的也就是积极性和好奇心相促使的结果。课堂的气氛将在较好的情境里得以调动，学生们逐渐产生学习的动力，并在学习和演示中得到整体素质的提高[2]。基础医学这门课程主要是为了临床医学专业的继续学习打下基础，所以其教学目的一方面来说在于让学生记忆并且理解、运用课程知识与技能，另一方面就是要带领同学们在情境中具体实践，以满足实际生活、工作中的需要。
5加强学生科研，培养学生的创新思维
【关键词】教学质量评价;动态指标体系;
【中图分类号】G420 【文章标识码】B【论文编号】1009―8097(2010)08―0037―04
一 构建新型教学质量评价体系的背景
教学工作是高校教育的核心组成部份,是教学改革的重点。提高和完善教学质量是高校的永恒主题,而健全、合理、公正、公平和权威的教学质量评价体系是构成保障教学质量的重要一环。因此,各高校相继开展了教学质量评价工作,也收到了一些效果。但随着改革的不断深入,国际化、标准化已成为高校教学质量评价体系改革的趋势。
2001年世界医学教育联合会《本科医学教育全球标准》,其后,世界卫生组织西太区办事处制定《本科医学教育质量保证指南》,国际医学教学教育委员会制定《全球医学教育最低基本要求》;2009年我国正式颁布《本科医学教育标准―临床医学专业(试行)》。这些标准的共同特点是强调医学生的知识、能力和态度,特别是培养医学生的临床能力、获取知识(信息)能力、沟通能力、团队协作能力、科学研究能力和批判性思维能力等,并对医学教育办学过程、人才培养目标提出具体要求。与此同时,国家教育部也依据国颁标准开始组织临床医学专业认证工作。各医学院校围绕国际国内医学教育标准进行本科教学改革已成为发展的必然趋势。在这种背景下检验现有的教学质量评价系统发现存在以下不足[1][2][3]:
1 评价模式单一
现有评价工作大都局限于以教师作为评价对象,缺乏教师自评和以学生为对象的评价模式。其中,以学生为对象的评价能够帮助老师掌握学生是否完成教学目标和教学内容以及学生在教学过程中的参与度等;而教师自评模式能够帮助教师实现自我认定和自我提升。因此,只有评价模式多样化,才可以促进整个评价系统更加全面和科学;
2 评价指标固定、灵活性差
目前很多学校使用的教学质量评价系统仅仅立足于本校和眼前的实际情况,并未充分考虑教学改革的多样性和发展性,从而造成各项评价指标呈现固定化、指标计算模式简单化等现象。这样不仅无法检验现有教育改革成果,而且陈旧的指标会严重阻碍教学改革的顺利进行;
3 过于注重评价的量化效果
缺乏定性因素辅助,造成评价过于片面化和机械化。引入定性评价、如评语,评价系统就可以捕捉到评价者对评价对象更真切的印象,部分评语或许还能更直接地反映教学的突出点;
4 缺乏对评价信息的监控、分析和反馈
现有很多学校将评价信息统计当作评价的最终目的,其实,评价的意义在于利用评价系统这个平台发现教学中存在的各种问题,为决策者和教师提供教学改革思路。整个评价体系是一个不断循环、不断改革和发展完善的过程。因此,只有引入评价信息的监控、分析诊断和反馈,才能将评价工作不断推向前进;
针对上述不足,本课题在广泛参考国际国内各种教育评价体系的基础上[4][5][6][7][8],围绕国际国内医学教育标准和医学教育发展趋势,立足于为汕头大学医学院建立适用于新教学模式[9]改革下教学评价要求的评价体系,提出建立一套不断循环的、完善的“评价-监控-分析-反馈”新型教学质量评价体系,拟通过计算机网络平台,实现多样化的评价模式、动态的指标体系、定量定性相结合的评价机制、实时监控和反馈机制、有效地分析诊断机制等功能,最终建立符合汕头大学医学院教学改革的新型教学质量评价系统。
二 新型教学质量评价体系的内容
1 新型教学质量评价体系的构建思路
新型教学质量评价体系的构建思路就是紧紧围绕国际医学教育标准,转变教学观念,尽可能体现出,以“教师为中心”向“以学生为中心”、以“授课为主”向“自学为主(网络教学资源)”、以“注入式为主”向“交互式(PBL、CPC、床边教学、小组讨论)”、以“评教为主”向“评教、评学相结合”、以“终结性评价为主”向“形成性评价(综合考核)”的转变。建立“评价-监控-分析-反馈”新型的教学质量评价体系,实现多样化的评价模式、全面而动态的指标体系、严谨而公正的监督机制、有效地分析诊断模型、实时的信息反馈机制,并最终建立教学质量评价系统。图1为高校新型教学质量评价体系的构建模型。
2 新型教学质量评价体系的构建内容
体系的构建内容主要体现在以下几个方面:
(1)实现多样化的评价模式。多样化的评价模式能够扩展评价范围,获取更多评价数据,以便更容易发现突出的问题。课题将分别以教师和学生为对象和教师自评三种模式相结合的评价模式,全面实现学生评价教师、专家评价教师、教师评价学生、教师自评等功能。
(2)建立动态、全面的指标体系。建立指标体系的核心是建立指标库和指标模型,并实现外部调用接口。其中,指标模型的实现重点在于指标权重的确定和综合指标值的计算。本课题在建立评价指标时重点体现了“以学生为中心”的教学特点,强调医学生的知识、能力和态度,培养医学生的临床能力、获取知识(信息)能力、沟通能力、团队协作能力、科学研究能力和批判性思维能力等,并借鉴现有成熟的指标权重,将其付诸于软件实现,并完成外部的调用接口。
(3)实现完善的信息监督机制。监督机制可以保证评价公正、公平、稳定地进行,研究中对参评率、评价修改、评价统计分析结果等情况进行实时监控,保障评价体系的公平性。
(4)实现评价信息分析与诊断机制。评价信息本身是独立而零散的,统计评价信息只是汇总评价的最终表现,却容易忽视了评价的过程和细节,对评价信息进行分析与诊断能够很好地补充统计的缺陷。新型体系主要增加了每门课程的评价分析、学生评价分析等,让教师和学生能够更直观地了解所有评价指标的分布情况,清晰地知道自己在各项指标方面的表现。诊断是将分析结果与历史数据和同行数据进行纵向和横向比较得出的一些参考结果,这有利于决策者看到评价对象的变化以及和同行之间的差异等,能够通过诊断及时自动地发现存在的问题,起到有问题早发现的效果。
(5)实现信息实时反馈机制。对于受评者,他们需要实时了解别人对他的评价,这样才能有利于了解现有教学中存在的问题,促使其有则改之,无则加勉;对于领导层,他们需要了解全院甚至全校的评价统计信息和所有评价信息,为教学改革和人事改革提供依据;而对于教学改革决策者,他们需要了解评价信息的分析及诊断结果,以便为他们的教学改革提供决策依据。针对上面三种应用情况,本课题拟将建立一套完整的实时信息反馈机制,重点实现评价信息实时反馈、统计信息反馈、诊断结果反馈等功能。
三 新型教学质量评价系统的实现
1 系统功能
通过上述的研究以及实际情况,我们确定了新型教学质量评价系统的功能结构。图2为新型教学质量评价系统功能图。
2 系统模块设计
系统以新型教学质量评价体系为理论依据,实现了评价、监控、分析与诊断和反馈四大主要功能模块,具体设计如下:
(1)评价模块设计
评价模块共需要设计四种评价功能,即学生评价教师、专家评价教师、教师评价学生和教师自评四个子功能。四种评价功能都与每学期的“班级-教师-课程”学期数据以及指标数据息息相关,其中学期数据控制着评价任务,指标数据保证评价指标项,我们将以学生评价教师为例,介绍学生评价教师的整个过程(见图3)。
(2)监控模块设计
监控模块主要包括两方面监控功能,一方面是对教师、学生参评情况的监控;另一方面是对教师、学生、专家修改评价的细节监控。前者主要依靠角色的评价状态来实现,每学期评价启动后,都建立“教师-班级”状态、“学生-课程-教师”状态,因此可以根据两种状态的变化了解学生、教师参评情况;后者主要依靠在每一次评价记录上增加一个修改项modify和有效项disabled。当评价操作者修改了评价,系统将会有两条同操作者,同操作对象的记录,但通过modify和disabled项来区分两条记录,modify为0时,表示未修改,1表示已修改;disabled为0时表示可用,为1时表示无效。因此修改成功后,则前一条记录的modify将为1,disabled为1,而修改后生成的记录的modify为0,disabled为1。这样系统可以监控到修改前后的细节变化,并对修改的各个指标项的分数进行方差检验,判断出修改前后的相似度,如果相似度太小,则表示评价者观点有出入,该记录可成问题记录。
(3)分析与诊断模块设计
教师和学生的分析策略是不同的,教师的分析对象是学生、专家对该教师的某门课程的评价信息。分析的内容是对评价信息中的各项指标进行统计和汇总,形成一个分布图,可以直观了解该教师的某门课程各项指标的优劣分布情况;学生的分析对象是教师对班级的评价信息,分析的内容是对班级评价的各项指标的分布情况。分析的结果可以进行做诊断处理,比如同课程,不同教师的分析对比,或者同一个老师,不同时期同一门课程的分析对比等。图4是系统分析结果效果图。
(4)反馈模块设计
信息反馈有两种模式,一种是对疑问的反馈,一种是对问题的反馈。前者系统主要通过短消息来实现的;后者系统主要根据分析诊断的结果,进行有针对性的反馈。
3 系统实现的技术与难点
本系统采用基于B/S的开发模式,选用开源的流行开发工具组合“PHP + Mysql + Apache”,使用了模块化设计方法,共建立16个独立模块,方便未来功能模块的扩展,设置六种角色,实现角色的访问控制功能。系统实现过程碰到一些技术难点,典型的有:(1)评价细节保存问题。评价指标项数目因不同课程、不同班级而不同,无法预先建立一个表来保存各个指标项分数,解决办法是将整个评价细节作为一个单位字段进行保存;(2)效率问题。系统不仅提供评价操作,还提供评价浏览、统计分析诊断浏览等,所以系统的web服务器和数据库服务器压力较大。本课题采用两种缓存机制有效降低web服务器和数据库的压力,一种是数据库数据缓存策略,对于一些稳定的基础数据,如指标项、学生、教师、单位、课程、班级等数据,都可以先生成数组文件保存到硬盘上,待到系统需要调用这些信息时候,直接从文件引入,试验证明,该方法虽然用内存换速度,但可以有效地减少数据库的访问量,同时也提高了web服务器的运行效率;第二种是采用数据库级别的缓存策略,利用Memcached缓存技术,对每一次数据库查询进行缓存,有效地增加了数据库访问效率,也降低了数据库的压力。
四 结论
教学质量评价是深化教学改革,加强教学管理,提高教学质量的重要手段,在现代教学手段多样化、教学方法日新月异的情况下,教学评价工作也必须与时俱进,学习、借鉴其他成功的评价体系进行完善和提高是必然趋势。新型高校教学质量评价体系是参考和总结了很多高校的先进评价理念,参照国际国内医学教育标准,并结合汕头大学医学院自身教学改革发展现状的基础上建立起来的,课题组根据这套体系实现了符合汕头大学医学院的新教学模式下的教学质量评价系统,目前系统已经成功运作,取得很好效果,在2009年11月8-12日汕头大学医学院临床医学专业认证中进行现场演示,得到国内外专家的肯定。同时,我们还将不断的学习和吸收先进的教学评价理念,不断改进和完善评价体系,努力打造符合高校发展趋势的教学质量评价体系。
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【关键词】 医学教育；目标； 改革；探索
《中国本科医学教育标准》构建了我国医学教育融入国际医学教育的桥梁，揭示了我国医学教育改革与发展的新方向，《中国本科医学教育标准》提出了医学教育标准范围，为所有的医学教育的院校提出了教育教学过程和结果的基本要求，这个要求正是医学教育改革与发展的方向[1] 。《中国本科医学教育标准》中提出的技能目标是：全面、系统、正确地采集病史的能力；系统、规范地进行体格及精神检查的能力，规范书写病历的能力；较强的临床思维和表达能力；内科（注：内科学包括传染病学、神经病学、精神病学）、外科、妇产科、儿科各科常见病、多发病的诊断、处理能力；一般急症的诊断、急救及处理能力；根据具体情况选择使用合适的临床技术，选择最适合、最经济的诊断、治疗手段的能力；运用循证医学的原理进行医学实践，完善诊治方法；具有与病人及其家属进行有效交流的能力；具有与医生、护士及其他医疗卫生从业人员交流沟通的能力等[2]。
结合《中国本科医学教育标准》，现对我院临床医学本科专业的临床综合技能培养进行探索。
1.1根据《中国本科医学教育标准》进行教育教学改革
《中国本科医学教育标准》的办学标准的第一条就是办学的宗旨和办学的目标，我院的办学定位是教学型的二级学院，临床医学本科专业的培养目标是培养适应地方经济社会发展实际需要的德、智、体、美等全面发展的，基础扎实、知识面宽、能力强、品德好和具有创新精神与较强实践能力的高级医学专业人才。在充分理解《中国本科医学教育标准》内涵的基础上，结合我院的具体实际进行教育教学改革。第一，改革临床医学专业教学模式和课程结构体系，根据专业人才培养目标，修订教学计划，强调创新精神与较强实践能力的培养；第二，课程内容体系改革，课程内容的更新、整合以及部分课程特别是实验课程的重组，同时合理增加人文社科类和行为科学方面的课程，突出医学生职业素质的培养；第三，改革教学方法和教学手段，使教学模式和课程内容改革具有有效的实施载体。
1.2结合《中国本科医学教育标准》进行教学计划修订
我院2002年、2005年的教学计划修订时就增加了《临床综合技能训练》课程，学时是40学时，包括内科16学时、外科16学时、妇产科4学时、儿科4学时。2009年修订了新的教学计划，增加了《临床综合技能训练》课程的学时和内容，在内容上调整该课程的知识结构，加强了医学生的能力培养、强调了职业医生的价值观念和职业态度、交流技巧和沟通能力的培养；学时和内容：内科40学时、外科40学时、妇产科10学时、儿科10学时、急救技能16学时、器械检查与实验室检查结果分析技能实训34学时、人文技能12学时、客观结构化临床技能多站考试40学时；新的教学计划修订增加了通识教育选修课，强调人文教育在医学教育中至关重要的地位，加强了人文社会科学知识教育；新的教学计划中增加了《循证医学》课程，强调运用循证医学的原理进行医学实践，完善诊治方法。
2.1临床综合技能训练，实现技能目标
临床综合技能训练是要求医学生在掌握系统理论知识的基础上，掌握熟练的医学专业技能，为今后的临床实践工作打下坚实基础。我院从2002级开始对临床医学本科专业的学生在四年级进行了临床综合技能实训中心的实验室开放训练，训练内容有：心肺腹检查、除颤仪、呼吸机的临床应用、心电图识图；胸腔、腹腔穿刺术训练；骨髓腔穿刺术训练；腰椎穿刺术训练；急救技能综合训练：徒手心肺复苏；外科技能训练：无菌技术操作训练、打结、缝合、剪线法训练、换药、拆线、包扎法训练、导尿术及直肠指检、前列腺检查、创伤急救训练；妇产科检查训练；计划生育技术操作训练；人文技能训练（医学职业精神和伦理行为、医患沟通的方法和技巧、医学职业的法律责任和医疗纠纷的防范）。进入生产实习之前又进行上述临床技能的强化训练，生产实习结束后对他们进行临床综合技能考核，目前已经考核了2007-2009届的学生。
2.2临床综合技能考核（客观结构化临床考试）
对2007-2009届临床医学专业本科应届毕业生约1060名进行了临床技能综合考核，考核采取客观结构化临床考试( Objective Structured Clinical Examination，OSCE )评价体系（临床多站考试）。包括：体格检查；基本技能操作；心电图阅图；放射片判读；实验室检查结果分析；人文技能（包括医疗法规、医德医风、医患关系等）五个部分。各部分考核分值比例：诊断学技能：全身体格检查20%；外科学技能：无菌技术、外科基本操作、缝合、换药、拆线20%；妇产科技能：妇科检查/产科检查10%；急救技能：徒手心肺复苏10%；辅助检查：X线、CT、MRI阅片分析、心电图判图，检验报告单分析30%；医生职业素质：医德、医风、医患关系10%。临床综合技能考核结果（见表1）。
从2007-2009届临床医学专业本科医学生的考核结果来看，成绩逐年提高，临床综合技能达到了教学大纲的要求。OSCE能较全面考核医学生的临床综合能力。临床综合技能的培养体现在为患者营造宽松的思想及心理环境，临床工作中对疾病的分析诊断及治疗的水平，处理好医患关系等多个方面 [3,4]。毕业生的质量是教育质量的体现[5]，为实现《中国本科医学教育标准》中提出的技能目标要充分调动了医学生在临床实践中的积极性，引导医学生重视临床操作技能的训练，加强临床思维能力的培养，提高综合素质。通过OSCE评价体系对学生的考核，促进了医学生角色转变、调动学生在临床实践中的积极性，起到“一考三促”的作用（即促进学生对临床实习的高度重视，促进实习医院的临床教学工作，促进前期理论教学工作）[6]。
我院从2002级临床医学本科专业学生开始开展临床综合技能的训练包括开放临床技能实训中心和实习前的强化训练及实习结束后的客观结构化临床考试，在临床综合技能教学方面进行了不断探索尝试，目前已独立形成了《临床综合技能》课程，加强了实践教学环节，大大提高了临床专业课程的实践教学质量。为实现《中国本科医学教育标准》中提出的技能目标进行了尝试，我们提出一是要创建良好的培养环境，并将临床技能的培养贯穿于医学教育全过程，把临床技能作为实践教学的目标，把培养临床综合能力的教育思想深入到课程教学活动中，不断提高教学质量。二是完善培养内容，包括培养学生收集资料、书写病历及对病人进行全面体检的能力；对资料进行综合分析的能力；制定治疗措施并组织实施的能力；处理好医患关系、沟通情感及为病人创造心理、生理治疗环境的能力并具有实践能力、创新精神以及良好的职业道德。三是要有有效的培养措施，如调整实践教学课程体系，增加实践学时等。
总之，培养和提高医学生的临床综合能力是医学教育核心，要实现《中国本科医学教育标准》中提出的技能目标，提高临床技能教学质量，需要不断完善教学计划并有效实施。
参考文献
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[2] 张雪莹,高淑晓.护士的职业危害因素及防护措施[J].中国中医药现代远程教育，2008，6(2):182.
[3 ]郭争鸣, 肖延龄, 肖跃群. 客观结构化考试在学生中医临床能力考核中的应用.中医教育, 2008, 11, 27(6): 60-62
[4]闫晓天，胡鸿毅，徐平，等.促进教师教学实践性知识发展的途径及实践[J].中国中医药现代远程教育，2010，8(16):12.
【关键词】 医学模拟教育；标准化患者；医学教学；教学
随着医疗卫生事业的蓬勃发展，医学学生人数逐渐增加，而单纯的理论教学，已经不能满足学生从学校到医院实际工作的快速转变。即使是学习成绩较好的学生，也会发现在医院工作与学校学习的知识有较大差异，知识运用也较为困难[1]。为此，转变教学理念，采用新型的教学模式是促进医学生进步的关键。我校在医学生教学中，使用医学模拟教育和标准化患者联合，学生的学习成绩等明显提高，效果显著，现报告如下
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我校2007届临床专业本科生128名作为本次实验的实验组。其中男116名，女12名，学生年龄在20~22岁之间，平均（20.75±1.32）岁。
将2006届临床专业本科生130名作为本次实验的对照组，其中男118名，女12名，学生年龄在20~22岁之间，平均（20.62±1.41）岁。
两组学生的性别、年龄、入学成绩等无明显差异，经SPSS软件统计学分析，p＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 教学方法 2006届临床专业学生，外科学的教学采用常规方法，利用学校的多媒体，教学严格按照教学大纲完成。理论教学中穿插课间实习。
2007届临床专业学生，在2006届教学方法的基础上，采用医学模拟教育联合标准化患者。具体方法如下：
（1）医学模拟教育：利用模拟技术，创建出仿真的临床场景和患者，以代替真实的临床情景。教师在制定教学软件时，除了以往的文字图片外，还需要加入声音、生理、病理、心电图和CT等，让学生清晰地观察到正常机体和病理条件下的差异。教师在授课中，结合此模拟教育手段，分步、直观和具体地对学生进行讲解，并教会学生如何处理。让学生在学习中，反复操作和练习，直到完全掌握为止。
（2）标准化患者：对临床常见疾病，利用标准化患者。让学生利用所学习的知识，独立完成对患者的问诊（病史采集）、查体、诊断、救治，并处理紧急情况和突发状况。在标准化患者培训中，注意兼顾多种情况。在学生学习过程中，除了锻炼学生的学习能力外，还要注意培养学生的沟通能力和人文素质。
在每次课程结束后，组织学生进行讨论，分析此次课程中的收获和存在的问题。针对问题，叮嘱学生积极采取各种方法解决问题。
1.3 实验方法 对两组学生在外科学课程结束后，给予考试。考试内容包括理论考试和课间实习考核，满分各100分。理论考试主要考察学生的理论基础和病例分析能力。课间实习考核考察学生的问诊、查体、诊断、临床决策和急危重症应变能力。
1.4 数据处理 将本次实验所得数据准确录入SPSS18.0软件包进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，即（x±S），数据组间对比采用t检验。取95%可信区间，当p＜0.05时，为差异有统计学意义。
2 结果
经统计学分析，2007届学生外科学的期末考试成绩高于2006届学生，两组学生各成绩比较，差异明显，p＜0.05，差异有统计意义。详见表1.
表1.两组学生的学习成绩比较
3 讨论
随着人们对医疗行业的日趋重视，培养出具有高职业素质的医学生是医学教学的关键[2]。其不但要培养出具有扎实理论知识的学生，还要求学生能够将理论知识有效地运用到临床工作中，快速顺利地完成从学生到临床医生的转变。
通过实验结果我们也可看出，2007届学生采用这种教学模式，学生的理论知识和问诊、查体、诊断、临床决策和急危重症应变能力等均有明显的提高，与2006届学生比较，差异明显，p＜0.05。
但是，实施此教学模式尚处于应用初期，仍存在一定问题，如标准化患者少，培训困难，且逼真度不足，标准化患者往往仅能够描述出临床常见的疾病和症状，且仅能模拟疾病的主观部分，客观表现等模拟较为困难；而真实的患者往往临床表现复杂，患者文化程度不同，临床问诊、查体等更加困难，与标准化患者有较大差异。模拟教学所需费用较大等。因此还不能取代传统的教学模式。这需要学校、教师、医院等不断努力，将多种教学模式结合，提高医学生的知识掌握水平和综合素质。
参考文献
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以全面实施素质教育、提升义务教育质量、逐步实现义务教育均衡发展为目标，以加大投入、规范办学行为、提高义务教育办学质量为重点，结合布局调整，优化资源配置，强化教师队伍建设，深化课程改革，完善学校内部管理机制，不断提高义务教育阶段学校办学水平。
二、实施原则
1、统筹规划，分步推进。根据经济社会发展和学校办学现状，对学校标准化建设进行一次性规划，统筹安排，有计划、分年度实施，力争通过五年左右时间，使全县义务教育阶段学校达到规范化标准要求。
2、突出重点，注重效益。以农村学校和薄弱学校建设为重点，按照“高中向县城集中、初中向乡镇集中、小学向行政村集中”的布局调整思路，对布局调整保留学校，落实优先优惠政策，集中人力、财力、物力，加大建设力度，实现义务教育阶段学校办学整体优化。
3、软硬件兼顾，全面建设。既注重基础设施、技术装备等办学硬件的改善，又注重教师队伍、管理水平、教育教学改革、校园文化等教育教学质量建设，进一步规范学校办学行为，促进学校整体办学水平的提高。
三、目标任务
（一）建设目标
到2012年，全县学校达到标准的比例达90%。
小学：2009年底，县城区内学校基本达到标准化建设要求；2010年底，泗城镇所有学校及乡镇中心学校通过标准化建设评定；2011－2012年底，农村一、二类小学基本达到标准化建设要求。
中学：2009年底前，县城区内学校及部分条件较好的农村初中要基本达到标准化建设要求；2010－2012年底，乡镇初中达到或基本达到标准化建设要求。
（二）主要任务
1、整合教育资源，优化资源配置。加大中小学布局调整力度，加快农村初中撤并步伐，撤销一批布局不合理、办学效益低下的农村小学。通过布局调整，使学校布局更加合理，规模效益进一步彰显。
2、增加教育投入，改善办学条件。继续做好中小学危房改造，并结合农远工程、寄宿制学校等工程建设，努力改善中小学校舍条件及配套辅助设施，增加经费投入，添置图书仪器器材，满足教育教学需求。
3、加强学校管理，完善管理体制。实行校长负责制、教师聘任制和岗位责任制，大力推进依法治教、民主管理，建立与实施素质教育相适应的内部管理体制。加强教师队伍建设，提高教师队伍整体素质。
4、规范办学行为，提高教学质量。严格执行课程方案，开齐开足课程，建立促进学生全面发展的评价体系，控辍保学，巩固义务教育普及成果，促进教学质量的提高。
四、实施步骤
第一阶段（2009年），学习宣传《标准》，使每一所学校都能掌握标准的基本要求。
第二阶段（2009年—2012年），按年度计划组织实施。完成年度目标任务。
第三阶段（2013年），自评总结，上报自评结果并迎接市级评估验收。
五、保障措施
1、成立领导组织，切实加强领导。县政府成立由分管教育副县长任组长，教育、财政、建设、发改委等部门主要负责人为成员的县义务教育阶段学校标准化建设领导小组，领导小组办公室主任由教育局长兼任。领导小组具体负责标准化建设的实施、考评工作。领导小组下设学校标准化建设工作组，负责对学校建设及教育教学管理进行业务指导。
关键词：学生标准化患者；中医外科学；临床技能
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.03.029
中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）03-0117-04
Research and Practice of Student Standardized Patient Combining Simulated Wards in Teaching of TCM Surgery LIU Chang1， ZHANG Ying-ying2， ZHANG Hai-long1， WANG Sui-tian3， LI Fei3 （1. Dermatology Department， the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China； 2. Personnel Department， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China； 3. Graduate School， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China）
Abstract： Objective To investigate the feasibility of student standardized patient （SSP） in practice. Methods Undergraduates majoring in TCM clinic in grade 2011 in Heilongjiang University of Chinese Medicine were set as subjects and were under the cultivation of new SSP teaching model and traditional teaching model respectively. Objective theory paper examination， clinical skill score and student subjective evaluation were used for the research on teaching efficacy. Results Students in the experimental group were better than their peers in the control group in the aspects of objective theory paper examination and clinical skill score （P
Key words： student standardized patient； TCM surgery； clinical skills
在西方医学教育模式冲击下，传统中医学课堂讲授、学生被动接纳的机械性教学模式的局限性不断突出，加之学中医“难”就难在其直观性不显而须自我感悟，因此摸索一套合理传承中医学的方法迫在眉睫。中医外科W作为中医学的一个重要临床学科，涉及的疾病较为繁杂，所谓“有诸内者，必形诸外”，
基金项目：黑龙江省教育厅高等教育教学改革项目（JG2014011134）
通讯作者：李菲，E-mail：
其对于整体观念的思想及望、闻、问、切四诊合参的掌握要求极为精准，加之中医外科特色诊疗手法如火针、拔罐、放血等疗法较为繁多，均需学生有自己的心得和体会，而这种烂熟于胸的感悟正是目前传统教学方式所欠缺，因此，有必要引入更有效的教学模式。标准化患者（standardized patient，SP），又称模拟患者（simulated patient）或患者指导者，是指从事非医疗工作的正常人或轻症患者，经过标准化培训后，能标准表现患者临床症状和体征，逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者3种功能。笔者将学生标准化患者（student standardized patient，SSP）引入中医外科学教学中，获得满意效果。兹介绍如下。
1 资料与方法
1.1 学生标准化患者选取原则
从黑龙江中医药大学2013级和2014级中医外科学专业的研究生中筛选出SP志愿者。招募标准：已完成研究生期间全部专业课程学习，成绩优异；性格开朗；有一定的表演天赋及语言表达能力；工作认真负责；身心健康，无传染性疾病。经过筛选，符合上述条件者共6名，均被培训为中医外科常见疾病SP。其病种包括银屑病、荨麻疹、痤疮、湿疹、白癜风、扁平疣、带状疱疹、过敏性皮炎、玫瑰糠疹、黄褐斑、皮肤瘙痒症、系统性红斑狼疮。
1.2 学生标准化患者标准化培训
由黑龙江中医药大学附属第一医院中医外科学高年资教授杨素清主任医师及王俊志主任医师、张晓琳主任医师撰写所选病种的标准化剧本，并对SSP进行有关病种的理论考核。SSP需严格掌握疾病的病因、发病机制、临床特点、典型体征、治疗原则、辨证论治，方药加减及中医外科常用特色诊疗手法。考核全部通过者将进行4个阶段的培训。第一阶段：口述病史。根据剧本结合相对应的理论知识，生动描述出一份完整病史并表现出疾病的典型特征。第二阶段：整理多媒体图片。SSP需找出根据临床多年总结的典型皮损特征及好发部位的多媒体图片并将其打印，同时接触此病患者，使SSP深刻体会皮损的书面描述与实际情况相结合。第三阶段：模拟演练。按照患者口述方式，结合疾病的典型体征及临床表现，反复模拟演练SP并结合病种的严重程度及患者当时应有的配合情况进行细节分析，做到最大程度还原医患氛围。第四阶段：强化临床技能。SSP需熟记中医外科学的特色诊疗手法，如舌诊、脉诊、火针疗法、拔罐疗法、走罐疗法、放血疗法、穴位埋线疗法、刮痧疗法、微波疗法、半导体激光疗法、梅花针叩刺、常规换药、疮疡的处理等，并加以练习强化。
1.3 研究对象
选取黑龙江中医药大学2011级中医临床专业5年制学生60名，按照学号由小到大顺序随机分为实验组和对照组。实验组包括男生9名，女生21名，共30名。对照组包括男生11名，女生19名，共30名。对2组学生讲授中医外科学常见病课时均为12学时。
1.4 教学方法
1.4.1 对照组 按照教学大纲要求，采用传统教学模式进行5学时中医外科学基础理论的课堂讲授，学生课下复习巩固，课前带教教师进行有针对性随机提问；4学时病床边实习，主要内容包括如何采集病史、体格检查及中医外科学特色诊疗手法，由带教教师做出合理示范；3学时的多媒体教学，带教教师带领学生进行中医外科常见病的病例分析并做课上讨论。
1.4.2 实验组 采用SSP的培养模式。SP教学的具体方法为：4学时的中医外科学理论教学，教学时注意在一些前沿性医学问题上埋下伏笔，每节课遗留3～4个小问题供学生们课后查找资料，在下次理论教学课前随机抽取学生回答基础知识及上次课遗留问题，根据学生们的回答情况给予相应评价。1周后进行5学时的SP教学，先由学生对SSP进行体格检查并采集病史、向带教教师口述诊断思路、如确定诊断还需做哪些辅助检查、必要时采取哪些中医外科特色诊疗手法等，同时概括、总结出之前所查疾病有关的前沿性医学资料，并在SSP辅助下学会一些基本的中医外科学特色诊疗手法。其后在带教教师和SSP引导下，写出一份完整的病例。最后3学时观看多媒体影像，带教教师带领学生回顾SSP典型临床体征并再次重温课后习题，将理论学习与临床实践融汇贯通，以拓展认病识病的新视野。
1.5 考核
1.5.1 基础理论 采取试卷考核的形式，共100分。基础题60分：以不定项选择题为主，体量适当，以除去主观因素的干扰，重点考核中医外科学常见疾病。拔高题40分：以简答题和论述题为主，重点考核病案分析及中医外科学实时热点问题。学生们可以结合自己的主观分析，在试卷上自由发挥。2组学生共同作答，时间为90 min。
1.5.2 临床技能 分为3个大站进行。第一大站（含3小站）：病史采集、体格检查；第二大站（含2小站）：病例书写；第三大站（含5小站）：中医外科特色操作。研究对象根据分组情况、考核时间，到指定的考站外排队等候，并进行抽签，根据抽签结果在规定时间内完成相应的考核内容，各站同时开考，考生穿行。共分为10小站，每小站满分10分，共100分。
1.5.3 评价方法 采用“学生标准化患者+客观结构化临床考试”（SSP+OSCE）考核评价法对学生的临床技能进行评价，即主考人应用标准检验表，通过SSP表演相同的操作，评定学生遇到相同问题时的临床行为。借鉴SSP+OSCE的考试方法及西医院校的考核经验，结合中医外科学专业的教育特点、教学要求及评分细则进行评价。
1.6 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以 ―x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P
2 结果
2.1 成绩分析
采用理论考核和临床技能计分的形式进行培养效果的评判，分析2组学生的综合能力水平差异。综合能力成绩=（基础理论考核成绩+临床技能考核成绩）÷2。2组学生基础理论与临床技能成绩分别经独立样本t检验，结果显示，除理论考核（基础题）差异无统计学意义（P>0.05），其他5项组间差异均有统计学意义（P
2.2 反馈调查
课程结束后对实验组学生进行中医外科常见病临床教学学习情况的进行反馈问卷调查，结果见表2。
3 讨论
本次结果显示，在基础理论知识方面，实验组与对照组的学习情况并无明显差异，而在拔高题和临床技能部分，实验组学生明显优于对照组，说明解决临床实际问题的能力得以提高，临床实践教学效果值得肯定。这不仅得益于课堂上带教老师布置的课后习题激发了学生的学习兴趣，同时也在与SSP进行临床实践时学以致用而得以加强巩固。根据调查问卷，实验组学生均认为SP的教学手法使之与患者的接触能力显著提升，基础知识与临床技能之间得以相互促进和提高。
中医外科学作为一门重要的临床学科，内容极为丰富，某些病种之间既存在微妙的联系，又有本质上的区别，观察皮损更要细致入微，仅通过书面上的描述很难做出确切的诊断。学好中医外科学唯一的方法就是多看、多想、多练，才不至于误诊而延误病情。因此，相对于基础学科而言，中医外科学更适合引入SSP模式的教学法。本研究结果表明，SSP教学法在中医外科的学习及提高学生综合素质等方面具有一定的优势，其主要可归纳为以下几个方面。
3.1 激发兴趣，推进探索
中医外科学具有繁杂多变、范围广、易混淆的特点，传统的教学模式只有前期的课程讲授而无学生个体化的后续跟进，且缺乏连贯性、反复性、强化性，没有再评价机制，导致学生对相关知识点缺乏系统化认识、知识结构松散[1]。因此，在新型教学模式中，为了学生与SSP更有效地交流，课堂上老师会将一部分问题交给学生，使其借助互联网寻找答案。这不仅拓展了学生的知识宽度，激发其求知欲、探索欲，而且提高了学生主动分析和解决问题的能力。
3.2 医患沟通，医德医风
医患之间的沟通不仅为诊断所必须，更是安抚患者、调整其心态的重要关口，能否通过望、闻、问、切，在短时间内全面了解病情，并在大脑中整合、判断，这对医生的反应能力和询问技巧都是一种考验。特别是一些皮肤病如银屑病患者，心理上有极大的自卑感。医生需要在医患双方医疗信息不对等的情况下，建立医患间的信任，消除其自卑感。医务人员掌握医学知识和技能，沟通时处于主导地位，而患者处于被动和服从地位。SSP教学法在这方面有其独特的优势，SSP在培训时，体验了患者的痛苦和需求，从而使学生更能在职业态度、伦理道德上严格要求和培养自己[2]。带教老师通过学生与SSP的交流，查出漏洞，找寻不足，提出建议；W生通过演习，能够端正态度，提高服务意识，为今后临床工作树立良好的医德医风打下坚实基础。SSP在与学生交流中，不仅回顾了以往所学，也了解了关于疾病的前沿性进展，丰富了自己的知识，夯实了临床技能知识。最终建立了双向互助循环，达到学生与SSP共赢的教学目的。
3.3 知识主线，一目了然
如果说课堂讲授和与SSP的临床实践交流是为学知识打好基础的前两道防线，那么，多媒体教学中的病例讨论则是把好教学的最后一道关。通过对病例的再次分析，学生可以再次梳理从疾病的临床表现到确定诊断、治疗方案、辅助手法的一线式归纳，这种“学习-强化-再巩固”学习模式可强化学习效果。
3.4 反复巩固，注重个体，优势显著
笔者认为，学习是一“记忆并再提高”的过程。只知记忆而不会“学以致用”，则过于死板；一味倚靠经验而不懂汲取，则固步自封。成为一名合格的医者，对疾病应有系统的认知并能有独到见解。因此，培养学生时，不仅要灌输还要挖掘，即根据每个学生的特点挖掘出不同的潜能。SSP教学法正是将教学精细化到每一个学生身上，注重个体教育。当然，SSP教学模式在以下方面仍有待加强：①SSP本身也是在读学生，对病案的理解和表现力不足；②SSP可以陈述病史，却无法模拟患者的皮损，也无法推演出患者就诊时受疾病困扰的心情，降低了医患沟通的难度；③SSP所描述的症状和体征太过典型，而临床患者的皮损特点并非如此“规范”。
总之，任何一种教学模式都需要接受实践的检验，因此如何将SSP与目前教学体系相结合并加以推广，是今后研究的重点。本试验通过将SSP教学法与传统教学法相结合，以期为新教学模式在中医外科学教学领域中的实施与应用提供一些参考和借鉴。
参考文献：
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