时间：2023-09-25 11:18:41
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇慢病居家管理，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
［关键词］慢性病；老年人；养老方式；社区居家养老服务
慢性病健康管理为健康人、高危人群、患者提供综合、主动、系统的健康管理措施，是我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构的重要职能之一［1］。实践表明，社区综合干预的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我国，以社区为基础，开展慢病综合防治已大范围实行［1－3］。社区卫生服务中心与社区居家养老服务中心均为慢病患者进行有关防治慢性病知识的健康教育，发放健康教育相关资料，为居民提供健康教育讲座、社区义诊等；专业人员定期为居民进行体检、建立健康档案，并定期对患者进行电话随访。相对于社区卫生服务中心，社区居家养老服务中心为慢病患者提供个性化专业人员上门服务及社区日托服务，引入老年慢病患者专业化服务［2－4］。因此，为探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都区社区居家养老服务的实践中，利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。通过对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况，及其与社区卫生服务中心在服务上的差异，以更完善的模式及规范的流程推进社区居家养老服务慢病管理工作，提高管理质量。
1对象与方法
1．1研究设计干预性调查
2014－06与2016－06社区居家养老服务中心在慢性病健康管理内容上的实施情况。采用分层随机抽样的方法，抽取成都市郫都区10个社区的常住老年人，选择具有代表性的公园、老年活动室等场所实施调查。横断面调查研究调查2016－06社区居家养老服务中心与社区卫生服务中心不同服务主体在慢性病健康管理服务内容上实施情况。抽样方法同前。
1．2对象
干预性调查研究对象：在成都市接受社区居家养老模式服务的老年人。横断面调查研究对象：慢性病管理服务区域的老年人与同时段接受社区居家养老模式服务的老年人。纳入标准：①年龄≥65周岁，有一定的读写能力，意识清醒；②同意参加本调查研究，签署知情同意书，配合度较高；③经三级医疗单位确诊的慢性病患者；④接受社区居家养老服务时间≥6个月（前瞻性随访调查）。
1．3方法
1．3．1慢病管理内容
以多种卫生服务主体为核心、利用多种卫生服务资源，在特定的管理协调体系中，对正常人群、高危人群、慢病人群实施卫生服务，并且适时调整服务策略，针对性开展慢病健康管理：健康咨询、健康教育与促进、健康档案动态管理、年检与监测。
1．3．2干预性调查
本研究采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法，分别于2014－06和2016－06采用面对面问卷调查的方法对成都市某社区居家养老服务中心的500位老年人进行数据收集，主要包括基线调查与干预结果评价两个部分。调查内容包括基本信息（姓名、年龄、性别、联系方式等）、健康教育与促进、健康咨询、年检与监测、健康教育、高危因素干预、健康档案动态管理、满意度等相关信息。
1．3．3横断面调查
采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法进行数据收集。于2016－06／2016－09对社区卫生服务中心慢性病管理服务区域的500位老年人进问卷调查。调查内容同前。
1．3．4指标定义
1．3．4．1管理人数
最近1次随访所有慢性病患者进行建档管理的人数。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人数／辖区内估算的慢病患病总人数×100％。
1．3．4．3控制人数
最近1次随访慢病指标达标的人数。
1．3．4．4控制率
最近1次随访慢病指标达标的人数／已管理的慢病人数×100％
1．3．4．5满意人数
问卷调查中对所有慢性病管理满意的人数。
1．4质量控制
调查前，根据调查内容对调查员进行统一培训，使其理解各项调查内容以及注意事项；调查期间，调查员相互核查问卷填写内容，检查是否有逻辑错误或者遗漏，及时改正错误；数据录入阶段，用Epidata3．1软件进行数据的录入，数据录入的时候设置自动跳格、错误报值等功能，减少录入过程时的错误。在数据录入前，对数据录入人员进行统一的培训，强调数据录入时注意事项。数据录入过程中执行双输入录入法，并进行双录入实时校验，及时发现错误并更改。在数据录入完成之后要进一步进行逻辑查错和抽查，以保证数据质量；数据分析阶段，运用SPSS21软件对数据进行逻辑查错和清理，保证数据质量。
1．5统计分析
采用SPSS21．0进行数据整理及统计描述分析；采用χ2检验比较计数资料的差异性，检验水准为P＜0．05。
2结果
2．1基本情况
干预性调查500人，回收问卷495份，有效率为99％；对基线495人进行干预，回收问卷482份，回收率为97．4％；平均年龄为72±3．2岁。横断面研究调查500人，回收问卷492份，有效率为98．4％；平均年龄为69．6±4．3岁。在不同服务主体中，慢病患者基本情况（年龄、性别、文化水平、经济状况）和患病情况等因素上均衡，差异无统计学差异。
2．2社区居家养老服务中心的慢病管理情况
针对性开展慢病健康管理服务后老年人的满意度明显增高。其中健康咨询提高31．7％，健康教育与促进提高31．2％，年检与监测提高32．3％，健康档案动态管理提高28．7％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。2．3不同服务主体之间慢病管理情况对比在慢病管理中，相比社区卫生服务中心、相对于社区居家养老服务中心，居家养老服务中心健康咨询高出11．7％，健康教育与促进高出16．2％，年检与监测提高21．2％，健康档案动态管理提高29．7％，满意度提高28．1％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。
3讨论
社区居家养老服务中心慢性病管理是一种综合社会、社区和家庭各方资源的新型养老模式［5］。以家庭为基础、对老年人进行健康评估干预，并提供健康管理服务，不仅带动影响家属对老年人的照顾能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。
3．1社区居家养老服务中心在慢性病健康管理中效果显著
3．1．1实施慢性病管理后，社区居家养老中心的慢病管理内容实施效果显著
成都市郫县社区几家养老中心在开展慢性病健康管理服务后，慢性病健康管理服务在5个维度上水平（健康知识咨询、年检与监测、健康教育与促进、高危因素干预、健康档案动态管理）均显著的提高（P＜0．05）；且慢性患者对社区居家养老中心的满意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人数、管理率及控制率也明显上升（P＜0．05），差异均有统计学意义。对某些行动不便的老年人提供上门服务，并对其进行个性化管理。因此与管理前比较，加强了对老年人进行健康检查、健康教育、家庭访视等，故社区老年人对慢性病健康管理服务的满意度提高14．1％。慢性病健康管理的实施加强了社区居家养老服务中心与医疗机构合作，促进了养老和医疗康复的更好融合［7］。因此，必须大力推广以慢病管理服务为核心的社区居家养老理念，并不断的规范服务流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。
3．2社区居家养老服务在慢性病健康管理中优于社区卫生服务中心
随着老年人慢性病患病率的不断增高，自我照顾能力下降［9］，社区居家养老服务中心打破传统的仅由老人自理或者子女、亲戚照顾的固有模式，建立以家庭为依托，以社区化服务为辅助的居家养老新模式。使得老年慢病患者在自家门口就能享受到舒适安全的社区居家养老服务。而社区卫生服务中心的慢性病管理对象年龄层次不等，依存性较差，难以全面考虑老年人的特殊化需求，优化性欠佳，老年人满意度较低。
本研究结果显示，相对于社区卫生服务中心，老年慢性病患者对社区居家养老服务满意度则更高，慢性病管理率、控制人数、控制率等都较高，可见老年人更希望能在自己熟悉的家庭环境或社区里获得定期、就近、方便、专业的健康护理照顾的服务，以减少其家庭依赖程度，减轻家庭负担，促进自身健康养老［10］。因此，社区居家养老护理服务在老年慢性病患者中开展具有着必然性［11］。
4参考文献
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【关键词】居家健康管理系统；老年；慢性病；物联网；远程医学
【中图分类号】R197 【文献标识码】A doi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.022
第六次全国人口普查显示，我国60岁及以上人口占全国总人口的13.26%，比2000年人口普查结果上升2.93个百分点，老龄化进程逐步加快。人口的持续老龄化使慢性病的发病率和患病率上升，社会和个人医疗成本增加，患者生活质量下降。针对老年慢性病的严峻现状，我国已将高血压、脑卒中、心脏病、糖尿病确定为慢性病控制重点，期望通过疾病管理和健康管理等干预措施遏制慢性病快速上升的趋势，从而达到减少慢性病死亡和伤残，并降低经济负担的目的。老年慢性病已成为困扰我国以及全球的主要公共卫生问题，其具有病程长、医疗费用高、老年人群行动不便及支付能力较弱等特点，需要长期照料关怀，决定了其防治模式应由以医院为中心向以社区及家庭为中心转变。因此，构建远程居家老年健康管理系统对我国应对老龄化和老年慢性病现状具有重要意义。本文对居家老年健康管理系统的构建进行可行性分析，以期为系统构建指明突破方向，促进养老模式和健康管理理念的变革。
1 居家老年健康管理系统的内涵
Demiris等认为，远程健康管理是利用视频及远程通讯等技术，促进存在地理距离的患者和健康服务提供机构之间的沟通，使即便处于偏远地区或医疗资源未广泛覆盖地区的老年人也能获得健康服务。目前，美、英、日、法等国及我国台湾地区都在积极探索远程健康服务模式，希望能以先进的通讯技术实现远程健康管理，延缓老年人的老化进程，使其可以在家或在社区安享晚年。
笔者认为，完整的居家老年健康管理系统集健康数据采集终端、健康管理系统、医院信息系统和远程医学平台于一体，克服时间和空间的障碍，为患者提供双向、互动的居家健康监测、健康评估、健康干预和健康咨询服务。居家老年健康管理服务可包括以下内容：（1）健康信息采集：通过基于物联网技术的生理参数识别设备和无线射频识别装置，采集和监测生理数据，如血糖、血压、心电图等，并通过网络传输至健康服务提供端。（2）健康评估：健康服务提供端的健康管理师或医务人员对数据进行分析，对潜在的健康危险预先报警，并根据患者健康信息的变化对健康干预方案进行合理、科学的调整。同时，个人健康数据可传输到医院信息系统，实现动态积累和储存，有助于构建电子健康档案数据中心。（3）健康咨询：通过远程健康管理网站和视频、通讯设备，为患者及其家属提供在线咨询、健康教育等服务。（4）紧急医疗救助：对于老年人，紧急救助功能的嵌入也十分重要。发生意外时，患者通过启动求救器发出求助信号，健康服务提供端即可通过安全监控屏幕与其进行交谈，进一步了解求救者情况，从而有针对性地予以通知家属、提供接诊等医疗帮助。
2 构建居家老年健康管理系统的现实意义
2.1 患者层面 《我国城市居家养老服务研究》显示，85%以上的老年人有享受居家养老服务的意愿。现代健康管理模式通过网络、电话、短信、视频等现代化的计算机管理手段，引进客户关系管理模式和知己健康管理等新概念，构建知识管理信息平台和客户服务信息平台。其优点是不受时间和空间的限制，传播速度快，为客户提供个性化服务，满足多样化的人群需求。居家老年健康管理系统突破了单纯以健康体检为中心的传统健康管理模式，符合现代健康管理理念，以先进的通讯手段、物联网技术和健康管理方法为依托，具有实时监测、双向数据传输、在线沟通、便捷有效等优势，可帮助使用者掌握动态、实时的生理参数，更客观地了解自身的健康状况，减少就医成本和医疗资源的盲目占用。因此，对于老年慢性病患者来说，居家健康管理能够降低医疗保健成本，同时可以加深个体对自我健康状况的认识，促进其积极参与自我健康管理和自我照顾。
2.2 医院层面 一方面，居家老年健康管理系统的构建以远程医学平台为基础，可促进医院信息化建设的成果应用于健康管理。远程医学进入家庭是医学信息化的重要目标之一，通过信息高速公路进行家庭远程咨询和保健，将有效地预防疾病和提高医院的管理效率，降低医疗成本，使医疗费用的增长控制在合理的范围之内。另一方面，居家老年健康管理系统可为医护人员提供在线的健康服务平台，提高服务效率，使患者在家也能享受健康管理服务，提高患者忠诚度，有助于树立医院的品牌和形象，拓宽服务市场。
2.3 社会层面 家庭医疗模式的引入既延伸了传统医疗的覆盖能力，又节省了传统医疗方式的时间、空间成本及医疗费用，能够有效地缓解老龄化带给整个社会医疗系统的巨大负担。智能化的家庭健康服务能提高患者的自我健康管理意识，实现医疗卫生服务重心前移和全民健康管理。此外，居家健康管理系统能为卫生管理者提供健康数据，有助于建立完备、标准化的居民电子健康档案和区域卫生信息共享平台，使政府突发公共卫生事件监测和应急体系的运转更为高效、准确。
3 构建居家老年健康管理系统的可行性分析
3.1 技术支持 构建居家健康管理系统的基础在于发展一系列微型化、低成本、便携的医疗检测、监护及治疗设备，当前生物医学、无线通讯、网络技术的进展及这些技术之间的集成使其成为可能。目前市场上出现了许多便携式的心电监测仪、脂肪测量仪、电子血压计等生理数据检测产品。尤其值得一提的是，以物联网技术为基础的无线传感器网络在检测人体生理数据、老年人健康状况以及远程医疗等方面可以发挥出色的作用。通过在患者身上安置体温、血压等测量传感器或可穿戴式远程健康监测传感器，医生可以远程了解患者的实时情况。在物联网技术的推动下，以远程医学平台为基础，健康管理模块得以更好地嵌入远程医学和医院信息管理系统，从而促使远程医学走向家庭，实现居家健康管理。
3.2 市场需求 据《我国城市居家养老服务研究》预测，中国城市居家养老、护理服务的潜在市场规模约1300亿，如果其中10%的市场使用物联网进行监测，市场规模约为130亿元，老年健康产业具有极大的发展潜力。目前，虽然已有很多健康网站可提供健康咨询服务，但由于网站内容繁杂，不便于老年人进行操作；同时，由于其缺乏与正规医院的有效联系和丰富医疗资源的支撑，无法为老年患者提供及时有效的健康服务。凭借物联网健康监测设备和健康管理系统，医疗机构经验丰富的专家可获得患者实时的生理参数，为老年人提出相关疾病的健康保健措施和疾病诊治方案，这极大地满足了老年人积极治已病与治未病的需求。从未来发展趋势上看，老年居家健康管理系统是经济效益和社会效益有机统一的产物。
3.3 政策导向 中国人口与卫生科技发展战略确定了“战略前移”和“重心下移”的方针战略，前者指的是对疾病发生的危险因素实行有效的控制与管理，从以治疗为中心转向以预防为中心；后者则是指将卫生防病工作的重点放在社区和家庭，这为开展居家健康管理服务指明了政策方向。我国政府十分关注物联网技术在医疗领域的应用，国家物联网“十二五”规划提出“智能医疗”的概念，指出要“以人体生理和医学参数采集及分析为切入点面向家庭开展远程医疗服务”，推动了物联网技术与远程居家健康管理的跨行业结合；“十一五”国家科技支撑计划重点项目“中国人个人健康管理信息系统的构建与应用”则是以学科建设的形式支持健康管理信息系统的研究，旨在围绕健康信息管理、健康状态评估、健康促进等健康管理环节，实现采集、储存、管理、查询、使用个人健康信息，构建居民电子健康档案。
4 小结
我国的居家老年健康管理服务产业面临巨大的市场需求和广阔的发展前景，但与此形成鲜明对比的是，相关的行业体系和学科建设明显滞后，影响了居家健康产业的有序发展。要保证居家老年健康管理系统的建设和推广成效，必须研究老年患者的生活习惯、可负担成本、系统整合和安全问题以及配套的政策措施，为老年人尤其是老年慢性病患者提供舒适、便利的健康服务。随着老龄化进程的加快，整合先进通讯技术和健康管理服务的居家老年健康管理服务将是健康管理发展的必然方向，也必将引发健康行业的革命。
参考文献
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关键词 居家养老 冠心病 健康管理 德尔菲法 社区护理
中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）08-0014-05
冠心病是世界人口死因构成比最大的疾病，被称为“第一杀手”[1]。近年来，我国冠心病患者的发病率及病死率呈迅速上升趋势[2]。预计到2020年，冠心病将成为全世界最首要的死亡原因和最大的疾病负担[3]。源于第3次国家卫生服务调查，2003年中国35～74岁人群冠心病直接经济负担为157.1亿元。因冠心病防治知识普及不够，冠心病存在三高一多现象：即发病率、死亡率和致残复发率高，并发症多；居家养老造成的疾病治疗管理不利，导致有效生命年的减少，疾病负担沉重，因此冠心病防控工作已经迫在眉睫。本研究旨在通过德尔菲法进行专家咨询，构建居家养老冠心病患者的健康管理模式，整合卫生资源，减轻患者负担，达到优化居家养老冠心病患者健康管理的目的。
1 对象与方法
1.1 对象
根据专家咨询法的特点与研究目的，确定专家入选条件及专业特长。纳入标准为：①冠心病专科医生、冠心病专病护理专家、社区护理专家或二/三级护理管理专家；②具有10年以上工作经验、副主任护师、副主任医师以上职称；③愿意参与本研究两轮专家咨询。上海市范围内15名函询对象最终入选，其中女13位，男2位；年龄（38.8±6.3）岁；工作年限（19.3±5.4）年，从事管理工作年限（8.3±5.5）年；职称为正高7人，副高8人；博士2人，硕士3人，本科8人，大专2人。所有专家均认为构建居家养老冠心病患者的健康管理模式非常有必要。
1.2 方法
1.2.1 第1轮函询
通过查阅国内外文献和质性访谈结果，由研究组成员初步拟定居家养老冠心病患者的健康管理模式第1轮函询信。问卷内容包括：①问卷填写说明及要求。②构建居家养老冠心病患者健康管理模式的问卷。居家养老冠心病患者的健康管理模式中一级管理指标3个、二级管理指标6个，专家对每个条目的赞同程度分为“完全同意”、“修改后同意”、“不同意建议删除”三个等级，并设有修改意见栏，专家可对条目进行修改、补充、删减。③专家一般情况调查表，包括专家的一般情况（性别、年龄、学历、职务、职称、从事管理工作年限、总体工作年限等）、对居家养老工作和冠心病的熟悉程度与对本研究的判断依据、对居家养老冠心病患者的健康管理必要性的认可度等。结合专家意见和统计学结果对第1轮问卷进行修改、删减与补充，形成第2轮函询信。
1.2.2 第2轮函询
第2轮函询内容包括：①对第1轮专家意见的反馈。②问卷填写说明及要求。③构建居家养老冠心病患者的健康管理模式问卷。每个条目的重要性评价标准同第一轮，并附上第1轮的统计结果。让各位专家参考第1轮的结果反馈再次进行判断，并进一步提出修改意见。
1.2.3 函询信发放
采用电子邮件和纸质函询信相结合的方式发放和回收函询信，专人进行电话或邮件填写指导，确保函询信的有效率。
1.2.4 筛选标准
参考相关文献[4-5]，以重要性赋值均数>3.5，满分比>20%和变异系数>20%为筛选标准，结合专家意见和统计结果进行条目筛选。
1.3 统计学方法
利用Excel 2010和SPSS 14.0软件进行统计分析。计算各条目的算术平均数、满分、变异系数，各级指标的肯德尔（Kendall）协调系数（W）并对其显著性进行检验，运用专家排序法原理计算各指标的权重。
2 结果
2.1 专家的积极系数
用函询信的有效回收率表示。本研究第1轮发放问卷15份，回收有效函询信15份，有效回收率为100%；第2轮发放函询信15份，回收有效问卷15份，有效回收率依然为100%。
2.2 专家的权威程度（ Cr ）
由专家对问题进行判断的依据（用判断系数Ca表示）和专家对问题的熟悉程度（用熟悉程度系数Cs表示）两个因素决定[6-7]。这两项指标值的获得以专家自我评价为主。计算公式为Cr=（Ca+ Cs）/2。本研究Cr=0.86，一般Cr>0.70为可接受，由此可见专家对本研究具有较好的权威性，函询结果可信。
2.3 专家意见协调系数及显著性检验[8]
第2轮专家咨询后，计算专家意见的肯德尔（Kendall）协调系数（W）并对其显著性进行检验，检查专家对各级指标评价结果的一致性程度（表1）。
2.4 两轮专家函询指标修改情况
在第1轮专家函询中，共修改居家养老冠心病患者的健康管理模式一级管理指标0项，二级管理指标6项。通过第1轮函询之后的修改和反馈，已经对于一些统计结果不符合筛选标准的指标给予删除。因此在第2轮函询后，结合统计结果、筛选标准和专家意见，未进行指标修改。
2.5 居家养老冠心病患者的健康管理模式构成
函询最终形成构建居家养老冠心病患者的健康管理模式包括冠心病居家养老健康管理小组（包括全科医师、家庭护士和健康管理师）、社区卫生服务中心、二/三级综合性医院3个一级管理指标；上门服务，直接实施治疗和护理工作、随访管理，建立居民健康档案、心血管疾病病例进行登记和报告、落实健康咨询和健康教育以及健康促进工作、对社区卫生服务中心和冠心病居家养老健康管理小组的技术指导和培训，以及落实远程医疗、远程咨询等指导工作6个二级管理指标（表2）。
3讨论
3.1 研究结果的可靠性
德尔菲法又称为专家函询调查法，是通过采取匿名的方式广泛征求专家意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，从而对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。本研究两轮调查问卷的回收率均在100%，不仅满足统计学的要求，同时也反映了专家对此项研究的关心和支持。在调查中，专家均提出了多项富有建设性的意见，反映了专家对此次调查的参与程度。选择专家是利用德尔菲法进行研究的成败关键，专家应具有较好的学科代表性和地区代表性。选取15名上海市行政区域范围内的冠心病专科医生、冠心病专病护理专家、社区护理专家和二/三级护理管理专家，同时要求具有10年以上工作经验、副主任护师、副主任医师以上职称的优秀护理和心内科专家作为函询对象。经统计，专家的权威系数为0.86，证明专家的权威程度较高。从表1中不难看出，居家养老冠心病患者的健康管理模式各级评价指标的专家协调系数显著性检验均P
3.2 居家养老冠心病患者的健康管理模式基本特征
3.2.1 既满足居家愿望，又弥补家庭养老的不足
进入21世纪以后，我国人口老龄化水平逐渐升高，冠心病患者数量日益增加，而老人子女却逐渐减少，因此人口老龄化面临着双重挑战，居家养老冠心病患者的健康管理模式正是为适应这种需要而提出的。它将家庭养老与社会养老进行有机结合，顺应了人口老龄化的客观要求，满足老人居家的愿望，通过社区服务来弥补家庭养老的不足，同时也利用二、三级医院的专业诊疗资源实施远程咨询和管理，是解决城市老年人养老的经济适宜方式。同时，通过有效的健康管理，运用现代的健康风险评估技术，及时发现居家养老冠心病患者的健康危险因素，并采取有针对性的干预措施，协调整合不同级别、不同类型、不同任务的医疗机构资源，从而实现“人人享有基本医疗”的目的。
3.2.2 三级联动，实现续、动态、全程的健康管理
通过冠心病居家养老健康管理小组、社区卫生服务中心和二、三级综合性医院三个层面的分工协作，共同努力，对为居家养老冠心病患者提供高效、安全、优质、无缝隙的一体化健康和疾病相关服务，从而促进患者的健康，充分利用有限的资源；对冠心病高危人群开展定期检查和危险因素监测，争取早发现、早治疗；对现有的冠心病患者开展个性化治疗、健康教育和定期随访，控制慢性病并发症，提高患者的生活质量，实现对社区居民连续、动态、全程的健康管理。
3.3 居家养老冠心病患者的健康管理模式意义及优势
3.3.1 充分发挥社区卫生服务中心“六位一体”功能
即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务模式。运用居家养老冠心病患者的健康管理模式开展防治工作，集中于转诊、保健、康复、健康教育4个方面。不少社区卫生服务中心都针对社区人群开展了冠心病疾病知识的普及教育活动，部分社区卫生服务中心还针对性的对冠心病患者开展了监测和干预实验，这都充分发挥了社区卫生的六位一体功能，引导社区卫生服务工作模式和运行机制的积极转变。
3.3.2 提高居家养老冠心病患者的诊断率，减少慢性并发症
冠心病诊断水平治疗技术的提高依赖于高科技手段的运用，大量的资金和人力的投入使冠心病防治科研工作如虎添翼。各种科研突破、创造方法不断应用于临床，如放射技术、超声技术、冠状动脉造影技术明显提高了冠心病诊断的敏感性和准确性。运用居家养老冠心病患者的健康管理模式，可以充分利用二、三级医院的医疗资源，开展健康教育与健康促进工作。例如不少社区卫生服务中心以传递冠心病的疾病信息、预防方法、开展系列讲座或社区义诊咨询为健康教育健康促进的核心内容，促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式，不仅可以提高居家养老冠心病患者的诊断率，减少慢性并发症的发生，也将对慢性病的管理起到深远的影响。
4 总结
随着我国老龄化产生的不仅有“空巢老人”现象，还有“患病空巢老人”现象。这是现今社会医疗和养老模式面临的新挑战：养老和治疗双重问题都亟待解决。当然，社区养老和养老机构养老是目前可以解决问题的方式，但这并不能够解决我国现有的所有患病老人的治疗和养老问题。因此多元化的养老方式和合理有效的治疗途径会成为我国养老体制改革的必由之路。本研究单从冠心病居家养老患者的健康管理出发，初步建立了居家养老患者的健康管理模式。希望借此模式的开展，抛砖引玉，将慢性病居家养老患者的健康管理模式进一步进行发展，从而有效应对养老资源紧缺的现状，通过国家、社会和个人的共同努力把患病老人养老问题“转危为安”，在让老人安度晚年的同时，整合医疗资源，减轻家庭经济负担。
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[关键词] 家庭医生责任制；居家保健服务；社区；慢性病
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-176-03
近年来随着我国人口老龄化的不断发展，慢性疾病发生发展呈现很大变化，慢性病病死率大幅度升高，成为严重威胁人民生命安全的重要公共卫生问题[1]。居家保健服务是近年来我社区努力推展的一项社区卫生服务工作类型，为了更加有效管理社区高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，提高居民健康水平和生活质量，降低医疗费用，更好的为百姓服务[2]。本研究现将我社区家庭医生责任制中居家保健服务在慢性病防治效果情况进行汇总分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我社区慢性病患者200例资料进行汇总分析，其中男120例，女80例，年龄60～87岁，平均（70.1±8.5）岁，慢性病类型：高血压75例，糖尿病60例，冠心病65例，病程1～26年，平均（11.3±6.5）年，医疗费用支付方式：公费医疗90例，城镇居民医疗保险90例，离休医保20例。200例慢性病患者根据家庭医生责任制中居家保健服务实施前后进行评分。
1.2 方法
根据签约居民与社区卫生服务中心联系的紧密程度，深圳市宝安区将西乡人民医院社康中心社区卫生服务分为服药指导、运动指导、饮食指导、心理疏导4大步骤。针对社区60岁以上老年人慢性病患者重点人群，做到全面覆盖，提高健康管理人群的家庭成员及对社区卫生服务相对依从性。
1.3 观察指标
1.3.1 自我效能评分情况 参照一般自我效能感量表（GSES）对两组慢性病患者对于自我认知、治疗环境、病情控制感、自信心评价，按1～4评分，分值越高慢性病患者自我效能感越强。
1.3.2 依从性评价情况 依从性评价主要分为完全依从、部分依从和不依从。完全依从主要是慢性病患者可以完全遵照医嘱和护理要求，进行治疗；部分依从：慢性病患者基本可以遵照医嘱和护理要求，进行治疗，但是对于医护人员有怨言或者有逆反心理；不依从：上述表述均达不到的慢性病患者。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计数资料采用x2检验进行比较分析，P
2 结果
3 讨论
随着社会发展和人们生活水平的明显提高，慢性疾病发生率明显增高，人们对于医疗服务水平的要求也明显增高[3]。据研究资料显示[4]，2005年世界有近3500万患者死于慢性疾病，占全部死亡人数的60%，可见慢性疾病已经成为致死的重要因素。慢性疾病不仅威胁患者的生命安全，同时还会对患者的生活质量、社会经济造成重大的负担[5]。有效的对慢性疾病患者进行管理和治疗，不仅关系到每一位慢性病患者的生命安全和生活质量，同时也关系到我国医疗卫生服务发展水平的提高和进步[6]。本组研究中社区卫生服务分为服药指导、运动指导、饮食指导、心理疏导4大步骤：（1）服药指导：慢性病患者往往都需要长期或者终生服药，服药的连续性、规律性对于患者药物治疗的有效性和安全性具有很重要的临床意义。首先是指导慢性病患者根据自己疾病的类型和健康状况，在临床医生指导下，按照医嘱服药[7-8]。提高用药的科学性，社区老人往往迷信广告，迷信贵药、进口药，而自身无法把握药物的配伍禁忌，造成药物滥用，严重者威胁生命安全[9-10]。社区卫生服务人员要耐心的指导社区慢性病患者尽可能遵照医嘱服用药物，如果自身有增加药物的需求，也要在医生的指导下，科学的、酌情的增加[11-12]。卫生服务人员还要耐心的向患者和家属讲解慢性病药物的治疗原理，可能出现的不良反应，通过口头讲授、书面阅读、光盘等媒体传播的形式，向社区慢性病患者讲解用药知识，充分的了解药物应用的方法、剂量，药物有效期和贮存环境，药物的毒副作用等。注意药物要放在儿童触摸不到的位置，过期的药物一定要扔掉，千万不能继续服用[13-14]。指导社区慢性病患者进行定期的肝肾功能检查，从而对药物的服用剂量和方法进行调整。社区卫生服务人员要指导患者进行正确的服药方式，由于慢性病患者的年龄相对较大，视力模糊，要帮助患者在药盒上做好明显的标实，防止患者漏服、误服、服药过量等[15]。保证服药时间，社区人员联合几名慢性病患者，尤其是服药时间和规律相同的患者共同服药，从而提高服药依从性的同时还可以提高患者服药的积极性，互相监督，服药至少需要半杯白开水，服药后保持身体坐位或者站立位置，防止药物性食管炎和呛咳的发生。（2）运动指导：社区老年患者进行适当的运动锻炼也是辅助治疗慢性疾病的有效方法，合理的安排时间，进行大多数慢性疾病患者可以进行的体育锻炼和运动。运动保持轻松、舒缓的方式，运动强度较低，比如慢走、慢跑、太极拳等运动方式，根据老年慢性疾病患者个人爱好选择合适的运动方式，每周3～6次，每次运动时间30min左右，根据患者的自身特点进行运动，持之以恒，循序渐进。社区卫生服务人员要对患者的运动注意事项加强宣讲，患者运动要在餐后30min，对于糖尿病患者不能空腹运动，避免低血糖发生，冠心病患者注意运动幅度不能过大，速度不能过快。一些躯体活动有障碍的慢性病患者要在家属的陪同下进行活动，防止意外发生。卫生服务人员还要注意观察慢性病患者运动过程中表现，如果出现头晕、出冷汗和心跳过快，应立即辅助患者停止运动，如果有必要进行急救处理和送医院就诊。（3）饮食指导：为了更好的帮助慢性病患者保持良好的营养状态和生活质量，社区卫生服务人员要针对性的对患者的饮食进行指导，养成良好的饮食习惯，少食多餐，细嚼慢咽。多食用高能量、高营养、高纤维食物，减少生冷硬、辛辣、刺激性、油腻食物的摄入。在保证健康饮食的同时注意尽可能根据患者的喜好，帮助其制定科学的食谱，每周进行定期的随访，根据患者的不同要求，随时更改食谱。（4）心理疏导：慢性病患者往往有如下心理特点：①焦虑和恐惧：慢性病患者对于治疗过度担心，对于疾病恢复往往有恐惧感，社区卫生服务人员要以热情和蔼的态度面对患者，观察患者的语言和情绪上的变化，细致地了解患者心理变化，鼓励患者消除焦虑和恐惧，缓解压力。尽快的从恐惧的阴影中走出来，主动配合社区卫生服务的治疗和健康宣教，以健康心态面对治疗。②烦躁和悲观：这类慢性病患者情绪上波动较大，容易出现烦躁易怒，悲观厌世，严重者可能出现暴力倾向。社区卫生服务人员要耐心的讲解慢性病患者引起损伤和后果，提高患者对于慢性病患者的重视，帮助慢性病患者适应治疗环境的变化，尽快的进入治疗角色，通过换位思考帮助慢性病患者克服急躁、怨恨的情绪，最大限度提高其治疗依从性。③疑惑和失落：这类慢性病患者因过度对于自己疾病期待较高，慢性疾病的治疗过程较慢，患者治疗效果和预想的不同，对于社区卫生服务和治疗充满了疑虑，担心其治疗预后效果，情绪上出现不同程度的失落感。社区卫生服务人员通过聊天的形式，提高患者对于慢性病理论上的认识，告知其通过治疗可以最大限度的帮助患者恢复健康状态，帮助其建立起面对治疗的自信心，消除其对于治疗的疑虑，提高其对于医疗服务水平的信任感，促进其尽快建立起治疗的信心。④自卑和沮丧：慢性病患者对于病情不了解，感觉慢性病造成的的生活负担和心理负担过度，感觉自身、家庭、社会角色因慢性病发生了不好的变化，情绪上出现自暴自弃的悲观沮丧感，缺乏了生活的信心。社区卫生服务人员全面的掌握患者的病情，加强护患沟通，减少其沉默寡言、情绪抑制的发生，举例周围病友成功的例子，帮助其正确的面对治疗态度，缓解不良情绪对于 病情的影响。告知患者正确的调整心态，对于治疗和预后具有重要的意义。综上所述，家庭医生责任制中居家保健服务在社区慢性病患者中应用后可以明显提高患者对于慢性疾病的认知程度，提高患者治疗的依从性。
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【中图分类号】R722 【文献标识码】A
随着我国老龄化进程的加快，老龄人口在逐年迅速增加，到2040年，我国老年人口将达到3.74亿，占人口总数的24.48%【1】，。如何养老已将成为全社会关注的问题。根据老人健康状况、家庭及现有条件可选择不同的养老方式，但大多数老人仍愿意选择居家养老。但居家养老缺乏统一管理、即时的监控和照料。老年人大多患有不同慢性疾病，所以居家养老对老人自身及其家人也有很多的要求，对不同健康状况的老人需有相应的生活照料和疾病管理。下面就谈谈居家养老老人的健康管理。
1 居家养老老人的慢性疾病管理
老年人口的增多已导致疾病谱发生改变，慢性病患病率高是老年人群的一个主要特点。对于居家养老老年人的慢性疾病管理，应归位到个人、家庭及社区医疗服务三个方面。
1.1 社区医疗机构对居家老人的慢性病管理 老年人群合并多种慢性病，患慢性病的数量越多，其存在的健康问题也越多，而自理照顾能力相应下降，健康需求相应增多。为提高和改善居家老年人的健康状况，政府应加强并完善社区居家养老医疗服务资源，为老年人提供较全面的医疗保健。针对老年慢性病患者，社区需建立管理监测体系，为患病老人建立疾病档案，定期进行检测和调查分析；定期开展健康讲座，强调不同慢性疾病在生活中的注意事项；建立高龄慢性病老人的即时紧急救治绿色通道；完善医疗保健、护理康复等服务项目；鼓励志愿者到社区为老年人服务。
1.2 家庭成员应关注老人健康 针对不同居家模式的老人，家人均应知晓老人的健康状况及患病情况，以便进行及时、力所能及的管理。和老人居住在一起的家人能最好、适时、有效地关注老人的健康，对所患疾病进行随时管理。对于居住较近的家人，可根据老人的健康状况选择不同的间隔时间对老人进行探望，了解老人的健康情况和疾病的进展，以便采取相应的措施。和老人居住地相隔较远、或不在一个地方的家人仍然能对老人的健康起到不可或缺的作用，现达的通讯可以随时把家人的关怀和问候送达到耳边，家人也可获取部分老人身体状况的信息，适时的进行提醒。长时间不在老人身边的家人，可根据老人的健康状况将老人的健康和疾病管理托付给可信任的人和相关机构。总之，家人的关怀对老人的健康起着非常重要的作用，任何情况下，家人都对老人的健康有着不可推卸的责任。
1.3 老人自身对身体健康的管理 调查发现【2】，74.8% 的老年人日常生活照顾者主要是自己。因此只要身体、能力允许，老人自身对自己已患慢性疾病进行管理是最好的。可以细化到方方面面：按时服药，且用药效果如何，自已会有切身感受，定期到医院复查，针对不同疾病日常生活中的注意事项要遵医嘱去做，比如如何体现在饮食、运动中。了解疾病的发展，出现相应的症状应引起重视，针对自身疾病出现紧急情况如何自救等等。
2 关注居家养老老人的心理健康
老年人的健康问题，除了身体的疾病外，心理健康也日益受到社会各界的关注。老年人的心理健康受多种因素的影响。老年人的心理健康水平差于一般正常人群，其躯体化、强迫症状、焦虑、抑郁、恐怖分显著高于正常人群【3】。如何提高老年群体的心理健康水平和晚年生活质量，是一个重要的社会问题。
2.1 个人特征对老年人心理健康的影响 身体健康状况对心理健康存在重要影响，身体健康状况越差，老年人的心理健康状况相对也越差。研究发现随着年龄增长，老年人的心理健康状况明显变好。高龄老年人可能在心态和心理健康方面更好于低龄老年人，特别是好于刚刚离开工作岗位的老年人。部分低龄老年人不能很好实现心态顺利过渡和调整，而高龄老人对这一时期已经基本适应。另外，老年人自我照顾能力越强，其心理健康状态就越好。
2.2 家庭对老年人心理健康状况影响 老年人的家庭关系越和谐，其心理健康状态就越好。基于家庭在精神慰藉方面的积极作用，所以居家养老是一种比机构养老更具有优越性的养老方式。居家养老不仅关注老年人的物质需求，而且老年人的精神需求也能得到很大程度的满足。
2.3 社会环境对老年人心理健康状况影响 有研究显示【4】，农村老年人心理健康状况要显著差于城镇老年人。此外，个人经济能力对个人心理健康状况存在显著正向促进影响。拥有社会保障的老年人比没有社会保障的老年人心理健康状况好，前者生存和养老压力比较小，能够保持乐观的心态。心理健康指导也是社区居家养老护理服务的重要内容，定期由经过培训、服务态度良好的专业人员上门为老年人展开心理健康咨询；或组织老年人去“老年大学”等丰富老年人的文化娱乐生活，满足老年人不同层次的需求。
总之，保障老人心理健康需要发挥个人、家庭、社会和政府等多个主体的积极作用。首先，老年人要有一个积极的心态； 家庭应当在经济、服务、心理慰藉等方面发挥重要的作用； 政府可为老年人提供基础的经济和服务保障；重视社会的积极作用，各类社会组织协调发挥作用；通过一个多元的心理健康促进体系来促进老年人的心理健康。
3居家养老老人日常生活照料
老人的日常生活状况直接影响到老人的身体健康、心理健康以及慢性疾病的发展。也由于年龄、患慢性病程度和数量等的影响，老年人在居家养老护理服务需求上呈现出不同层次的差别。在完善日常家务整理和餐饮服务在对最希望的社区居家养老服务调查中发现，家务整理和餐饮服务是首选，是老年人的基本需求【2】。因此需要更好地细化这两项服务的内容，真切地为老年人解决生活中的基本问题。当老人生活不能自理时，所需要的将是全方位的服务，在经济条件许可的情况下，可选择雇人照料。有调查显示【5】，在照料老人时认为最需要的帮助项目就是“给老人洗澡”，其余依次是：帮助老人在室内活动，照顾老人大小便，给老人更换衣服，给老人喂饭。
因此，需根据老人的年龄、所患慢性病种及程度、自理能力及经济条件选择不同层次的日常生活照料，使老人过上各方面有保障、舒适的生活。
综上所述，对居家养老老人的健康管理，需从慢性疾病的管理、心理健康的管理以及日常生活照料三方面入手，而且需要社会、家庭及老人自身共同参与，从而保障老人的健康。走出一条基于家庭资源、社区资源、政府资源三方面互动，生活服务、健康服务、精神服务三位一体的中国特色居家养老服务体系。尽量照顾到老年人基本生活的各方面、优先满足老年人的需求、有效地保障老年人生活质量，促进健康老龄化的实现。加强社区卫生服务和家庭护理照料等方面的建设，满足老年人预防、治疗、康复和临终关怀等需要；加强老年活动中心等的建设，满足老年人休闲娱乐、参与社会、心理慰藉等需要。总之，通过各方面的共同努力使居家老人过上幸福、健康、快乐的晚年生活。
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【关键词】社区卫生；签约服务；养老；服务体系
【中图分类号】R93 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0223-01
根据调查，2012年全国60岁及以上老年人口19390万人，占总人口的14.3%，其中65岁及以上人口12714万人，占总人口的9.4%，是全球老年人口的 21.4%，居世界首位[1]。中国老龄协会的《我国城市居家养老服务研究》报告显示，目前全国城市老年人空巢家庭的比例已经达到50%，85%以上的老年人有居家养老意愿，而选择在养老机构养老的只占 6%-8%[2]，这与中国传统文化有关。推广以居家养老为主体、社区综合服务为依托、福利机构养老为补充的养老服务保障体系已成为共识，它是以家庭为核心，以社区为依托，以老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区日托为主要形式，引入养老机构专业化服务的养老模式[3]，居家养老也是最经济最便捷最现实的养老模式。兴安街道社区卫生服务中心按照《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案》和《山东省乡村医生签约服务试点工作的意见》要求[4]，社区卫生签约服务以基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康评估、转诊服务以及因地制宜的开展卫生工作宣传、服务巡诊制等个性化服务为主。
1内容、对象与方法
1.1调查内容 安丘市社会福利院创办的“人之缘”居家养老服务中心搭建居家养老信息化服务平台，免费为老年人发放手机，公布服务热线，提供一键紧急呼叫服务、普通呼叫服务、全时定位服务、咨询维权服务、心理咨询服务、健康指导以及开展政府购买服务业务等8项无偿服务业务，依托家政服务部门开展上门理发、助浴助厨、居家保洁、水电维修、助购陪护、疾病陪护等低偿服务，政府给予适当补贴。兴安街道社区卫生服务中心成立由全科医师、社区护士、公卫医师组成的家庭医生式服务团队，团队人员的姓名、业务专长、联系电话、投诉电话等[5]，连同《致居民的一封信》全部公示在服务辖区，且全科医师服务电话并与居家养老信息化服务平台对接，具体负责辖区签约居民中的慢性病患者指导用药、随访（孕产妇、儿童、≥65岁老年人、残疾人、慢性病患者等重点人群）、电话咨询、就医问药、保健、精神病患者管理、个性化康复指导、中医健康、规范转诊等基本医疗服务工作[6]；社区护士具体负责慢性病患者血压（血糖）测量记录、生活指导、家庭护理、协助全科医师开展相关工作等；公卫医师具体负责建立、更新签约居民健康档案、传染病防控报告与处置、疾病预防、健康教育宣传、组织签约居民集中健康教育讲座、签约服务工作协调等[7]。
1.2 调查对象 安丘市人之缘居家养老服务中心工作人员和部分居家养老人员 ， 兴安街道社区卫生服务中心工作人员。
1.3调查方法 采用调查表形式，包括居家养老人员的年龄、性别、职业、健康状况、本人及家属的经济来源、对服务满意度、还有哪些期望等。对老人及家属发放调查表，收集资料，统计数据；对兴安街道社区卫生服务中心的领导、相关业务负责人及工作人员进行专题访谈，掌握实施签约服务工作存在的问题及下步打算；对人之缘居家养老服务中心工作人员进行访谈，了解开展居家养老现状。对访谈结果进行综合分析， 得出结论。
2结果
2.1兴安街道社区卫生服务中心于2012年开始实施居民签约服务，开展基本公共卫生服务项目和省增补项目，每年为65岁以上辖区居民免费查体一次，并为他们建立健康档案。社区卫生签约服务的目的是要把80%以上居民的健康问题解决在社区，为辖区居民提供全方位的服务及全程优质的健康管理服务，提高居民的整体健康水平和生活质量[8]。社区卫生服务中心具有良好的医疗条件，较社会办养老院、托老院有明显的医疗优势，既可以保证老人的基本医疗保健需求，同时社区卫生服务中心和周边的大医院建立了良好的双向转诊制度，如遇重大疾病可及时转至附近大医院诊治，做到早发现、早治疗。如遇突发危重疾病可按手机一键紧急呼叫服务，居家养老服务中心的养老信息化服务人员可及时与当地二级以上医院联系，120救护车可及时赶到，这样可有效避免老人在家中养老由于疾病发现太晚而延误治疗的情况。
2.2居家养老是一种新型的养老模式，虽然我国部分地区已经开展居家养老服务，但是现行提供专业医疗卫生服务和社会服务的机构均按各自系统相互独立运行，安丘市将社区卫生服务、家政服务通过居家养老服务中心搭建的居家养老信息化服务平系起来，将社区卫生签约服务中老年人的健康保健、社区卫生照顾与康复的等重点工作有效落实，可以解决老人的基本医疗保健需求。家政服务有一批经过专业培训的工作人员，可以为老人提供家庭照料服务。
3讨论
3.1我国于2008年由10个部委联合发文，要求全面推进居家养老服务工作， 居家养老模式仍然是目前我国的主要养老方式。根据国情，目前我国尚没有足够的养老机构来接纳不断增加的老年人口， 况且不是所有的老人都能支付得起这方面的费用，家庭也是老年人感情和精神的重要支柱，所以居家养老是老年人养老场所的第一选择。发达国家的养老经验证明，社区居家养老模式具有专业养老机构无法替代的积极效应， 因而养老服务方式正逐步由机构养老向社区居家养老发展[9]。居家养老具有减少国家社会投资、缓解家庭照料护理的困难等优点，同时老人仍可继续生活在他们熟悉的生活环境中， 更容易得到亲情友情的关怀。安丘市人之缘居家养老服务中心就是在这种条件下成立的，具体承担安丘市居家养老工作的专业机构。
3.2社区卫生服务机构推行基本公共卫生服务项目，健康管理的功能定位决定其在居家养老体系中的重要作用，这也有利于发挥社区卫生机构的优势，更好地利用卫生资源[10]。居家养老的老年人，尤其是空巢老人面临着很多身心健康问题，容易产生悲观、抑郁等情绪；因受生活方式和生活习惯的影响，老年高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、骨性关节病等慢性病患病率较高，有的老人可能同时身患多种疾病，由于行动不方便或经济上、陪护等方面原因，没有及时去医院诊治，造成恶性循环。有着专业知识的社区卫生服务机构医务人员通过签约这种方式来承担这一责任，他们采取入户或集中宣教等方式进行巡诊、慢性病随访管理、健康教育、健康干预、健康宣传咨询、提供老年护理、采送检验样本和结果等形式，为社区内行动不便的患者、老年患者和残疾患者就医提供便利[11]，可有效缓解看病难问题，减少居民的医疗费用支出。
3.3目前居家养老服务机构人员不足，专业水平不高，综合管理能力低下，只是负责信息服务平台的信息传递、工作安排等；社区卫生机构人员配备严重不足，居民对社区卫生服务工作还不信任，不愿接受社区卫生服务机构医务人员的健康管理。今后应在政府的统一领导下， 加强对养老服务机构和社区卫生服务机构人员的业务培训，提高服务质量和服务水平，同时加大政府层面的宣传力度，让更多的辖区居民了解社区卫生服务内容，积极自愿配合。社区卫生服务机构建立的以全科医师、社区护士、公共卫生人员等组成的社区卫生服务团队，要以签约的方式落实分片包干责任制，以推广中医适宜技术、慢性病管理、健康管理、生活方式干预等更好地为老年人服务，提高辖区居民的认可度；社区卫生服务机构与居家养老服务机构密切配合，充分发挥社区卫生服务机构在居家养老体系中重要作用。
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1老年高血压患者跌倒的影响因素
1.1生理因素 平衡功能的下降是老年人发生跌倒的主要原因。老年患者静态平衡能力、姿势控制力、动态平衡能力得分集中于1～8分，说明老年患者平衡能力己经开始降低，轻微受损，跌倒风险较大。步态的稳定性下降和平衡功能受损是引发老年人跌倒的主要原因，有研究表明老年人步态不稳是跌倒的危险因素，步态的步高、步长、连续性、直线性、平稳性等特征与老年人跌倒危险性之间存在密切相关性。老年人为弥补其活动能力的下降，可能会采取更加谨慎地缓慢踱步行走，造成步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度，引发跌倒的危险性增加。另一方面，老年人中枢控制能力下降，对比感觉降低，驱赶摇摆较大，反应能力下降、反应时间延长，平衡能力、协同运动能力下降，从而导致跌倒危险性增加。鉴于此，建议老年患者开始针对平衡能力做一些专门的练习，如单足站立练习、"不倒翁"练习、沿直线行走、侧身行走等，适当增加一些力量性练习。
1.2病理因素 绝大多数老年患者视力模糊、听力下降，且患有两种或两种以上慢性病，有研究证实，老年人所患慢性病越多，跌倒的风险更大。于普林等对某城市老年人跌倒与慢性病关系的糖尿病、高血压、性低血压、脑梗死、骨关节炎等疾病与老年人的跌倒有关。患有2种及以上慢性病对老年患者跌倒有影响。老年人对药物的耐受性和敏感性与成年人不同，容易引起不良反应，用药后可能产生眩晕、低血压等副反应，也是发生跌倒的重要因素。这类药物包括镇静、催眠、抗焦虑、利尿、降压药、血压扩张药、抗心律失常药等。长期服药与老年患者跌倒有关。有研究提出老年人服用抗高血压或镇静类药物其跌倒概率明显高于不服用抗高血压或镇静类药物的老年人。而本研究大多数患者长期服用降压药、防治脑血管药，增加了跌倒的风险。
1.3环境因素 老年高血压居住楼房类型均为条楼，建筑年数虽然绝大多数
2综合护理干预能有效预防老年高血压跌倒的发生
老年人跌倒的发生并不是一种意外，而是存在潜在的危险，是可以预防和控制的。积极开展老年人跌倒的干预，将有助于降低老年人跌倒的发生，减轻老年人跌倒所致的伤害的严重程度。老年人跌倒的预防重在加强一级预防，即控制老年跌倒的危险因素。综合护理干预前老年高血压通过日常生活力所能及的措施预防跌倒的比例较高，而通过预防疾病、合理用药、改造居家环境等措施预防跌倒者较少。综合护理干预后，干预组老年患者在疾病、药物等方面，采取措施预防跌倒的比例显著上升，差异有统计学意义，与夏庆华等的研究结果一致。综合护理干预后干预组老年患者跌倒率下降了16%，与金晓涛等的研究结果一致。研究证明，环境因素对老年人跌倒有影响，且30%的老年人跌倒发生在室内，最常见的环境因素是被物品拌倒，或因室内地板滑而跌倒。对老年人居家环境进行评估，不仅能减少居家环境危险因素，还能提高老年人及其家属对居家环境跌倒危险因素的认识，从而减少跌倒的发生。闰青等在研究居家环境改造干预对老年人跌倒的影响分析中研究，取集体授课和个别教育的方式对168户老年人进行防跌倒安全教育及老年人防跌倒家居环境改造专题讲座，在装修公司技术人员指导下为其家庭制定家居环境改造措施，并跟踪督促，1年后对老年人家居环境改造和跌倒情况进行调查。教育后92%的调查对象都积极参与居家环境改造，跌倒发生率明显低于国内文献报道水平。居家环境护理干预后，干预组老年患者进行了积极的居家环境改造，居家环境跌倒危险因素明显少于干预前，差异有统计学意义，与李志菊等的研究结果一致。说明居家环境护理干预是预防老年高血压跌倒的有效措施，社区医务人员应加强实施[1-3]。
老年高血压居家环境改造项目主要为简单易行、力所能及、无需花费资金的项目；由于老年患者及其家属对居家环境改造的重要性认识不足，经济来源有限，加之不愿给子女添麻烦，故患者居室浴室（或马桶旁）安装安全扶手、去除家中门槛等改造率较低，低于闰青等的研究结果。同时，家具边缘或转角处光滑或无直角突出、楼梯安装固定的双向扶手或安全绳、楼梯或台阶表面有防滑装置等改造属于系统工程，需要花费大量的人力、财力、物力，经访谈发现，很多城市尚未开展适老性旧居改造和新房建设。为适应我国老龄化发展的需要，社会各界应通过适老性旧房改造、新房建设、安全建设、适宜老年人的辅助保护器械的应用和研制、适老性家具改造等措施为老年患者提供安全的居住环境，以减少老年跌倒的发生，从而提高老年患者生活质量。
3建议
跌倒作为重要的公众健康问题，其预防控制工作是一项社会系统工程，政府应成立多部门组成的工作组，制定预防老年人跌倒工作规范，明确各部门职责和任务。各级政府应重视老年人跌倒问题，从财力、物力、人力方面给予老年患者帮助，管理部门应制定支持性政策，加强管理；物业部门应加强物理环境的管理和修缮；公共卫生部门应进行技术指导；卫生服务机构应进行个性化卫生服务；老年患者及其家庭子女应积极参与、密切配合，全面落实所制定的干预措施，为老年患者提供安全生活区域，确保老年患者安全，提高老年患者生活质量。
参考文献：
[1]覃朝晖，于普林，乌正责.老年人跌倒研究的现状及进展[J].中华老年医学杂志，2005，24：711-714.
随着经济的高速发展,居家养老模式的逐步建立、疾病谱的改变以及医疗体制改革的不断深入,我国社区卫生服务体系已初具规模。社区护理的健康观、预防观与中医护理的整体观、预防观不谋而合。中医护理以其速效、显效和在预防、保健、医疗、养生、康复等方面所具有的独特优势能很好地适应社区卫生服务功能,尤其是中医护理技术因简、便、验、廉等特点深受广大社区群众的青睐,符合低收入、高效率、低成本、广覆盖的要求,在社区卫生服务体系应用前景广泛。在卫生部、国家中医药管理局等部委的有关文件中明确指出:“社区卫生服务机构要积极采用中医药、中西医结合与民族医药的适宜技术,充分发挥中医药在社区卫生服务中的特色和优势”。
1 应用的可行性
首先,社区护理是社区卫生服务的重要组成部分,社区护理的健康观是以人的健康为中心,把人看作是一个具有生物、心理、社会等多方面需要的整体[1],强调家庭、社会以及心理对人的健康的影响,这与中医护理的“天人合一”和“形神合一”的生命整体观一脉相承。中医护理历来重视人与自然、社会的协调,将人与生存环境的和谐、人体心身的和谐视为健康的基本标准,并贯穿于疾病防治和抗衰老理论与实践之中。社区护理的主要内涵是向个人、家庭、社区人群提供以健康促进为目标的护理服务,以增进健康和预防疾病为要务,这与中医护理的“治未病”的预防观不谋而合,中医护理的预防观印刻着中国传统文化的烙印,强调以增强体质为核心的健身防病思想,制定了外以适应自然变化、内以促进机体抗病能力、机体协调能力的养生原则。可见,中医护理的整体观与预防观在社区现代护理观中得到了充分体现,这为建立具有中国特色的社区护理体系奠定了理论基础。其次,中医护理来源于民间,其特有的饮食文化、养生保健及简、便、易、廉的护理技术更容易为广大社区居民所接受[1].社区人群对中医护理有着深厚的感情,这为构建符合我国国情的社区中医护理模式奠定了坚实的群众基础。最后,国际社区护理蓬勃发展的背景以及中医药社区卫生服务体系的不断发展与成熟,为中医护理快速进入社区护理提供了可能。
2 应用现状
2.1 中医护理在社区居家护理中的应用我国作为发展中国家,医疗资源的分配仍存在着不均衡性,经济发展实际和老龄化社会的逐步形成,居家护理将成为适应大众需求的一种主要的社区护理工作方法。居家护理是在有医嘱的前提下,社区护士直接到病人家中,应用护理程序向社区中有疾病的个人即出院后的病人或长期家庭疗养性的慢性病病人、残障人、精神障碍者,提供连续的、系统的基本医疗护理服务[2].社区护士将成为居家护理的主力军。中医护理以其优质、显效、简便的特点,不断丰富着居家护理的内涵。
2.1.1 在居家护理评估中的应用中医护理评估与社区居家病人评估的主要内容相似,包括病史、临床表现、体检及治疗情况等。中医护理评估技术是在整体观和辨证观的指导下,在现病史、个人生活史、家庭环境评估、症状与体征评估等方面具有鲜明的特色。中医护理评估内容的引入加强了居家护理评估的深度与广度。目前,进行居家病人护理需要评价时,常用居家病人护理需要评估量表。为了充分利用中医护理的优势,可以对此量表进行修订,增加中医护理评估内容。
2.1.2 在慢性病人居家护理中的应用社区的慢性病人包括冠心病、高血压病、肺心病、糖尿病、溃疡性结肠炎、先天性畸形、慢性肾功能衰竭、骨和关节病变需要牵引和卧床者等。中医护理以其优质、显效、简便的特点,在社区慢性病人居家护理中发挥着重要的作用。有研究表明,在社区护理工作中大部分护士能够使用中医养生相关知识对患者进行辨证下的中医护理干预。干预项目的应用率依次为:用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、康复指导,而用药指导、生活起居调养和情志调护的中医护理干预,在家庭病床列前三项[3].可见,中医养生保健方法,尤其是情志护理、药膳护理更贴近生活,因其护理方法简便易学、直观安全、效果显着,更适合在社区普及推广。中医护理技术如针灸、拔罐、按摩、刮痧、中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射、耳穴埋籽、脐疗、中药离子透入等在社区慢病居家护理中应用广泛,尤其是按摩法,因其简便易行,备受社区居民的喜爱。但在实际工作中,针灸、拔罐、按摩、刮痧等技术主要由中医医生操作,中医护士很少应用。中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射等由护士按照医嘱实施。中医养生方法及护理技术因其低廉性,对经济不发达的农村地区尤为重要,有助于提高社区卫生服务的覆盖率,有利于提高农村社区卫生服务的发展力度,尽快缩小城乡差距。
2.1.3 在居家康复护理中的应用在社区,需要康复护理的病人包括出院后病情已稳定但需继续治疗或康复的病人、残疾人等。常见的有术后病人、脑血管意外病人、高位截瘫病人、先天畸形或后天伤病造成的功能障碍、残疾者。中医药膳护理、情志护理以及针灸、按摩等护理技术在防止压疮、增进病人的心理健康、促进病人的营养、畸形和残障病人的康复护理、健康教育、家庭环境适应性改变的指导等方面应用广泛,使向病人提供优质的康复护理成为了可能。
2.1.4 在老年人居家护理中的应用目前我国已步入老龄化社会,经济发展实际决定了居家养老成为我国养老服务的主体。同时,由于家庭结构的变化,分居养老将成为今后家庭养老的主要方式。虽然,在社区老年人居家护理中,为老年人,尤其是为分居养老的老年人提供饮食养生、起居养生、睡眠养生、运动养生、精神养生、药膳养生等方面的知识指导以及传授灸法、按摩、中药敷贴、中药熏洗等简便易行的中医护理技术对于提高老年人生命质量起着举足轻重的作用,但由于我国社区中医药卫生服务体系尚未完善,社区中医护理人力严重不足,中医护理在老年人居家护理中的应用较少。
2.2 中医护理在社区健康教育中的应用在社区健康教育实践中,中医护理与社区护理有机结合,在充分利用现代护理健康教育理论、模式、程序以及实施方法的基础上,在社区健康教育内容中渗透着中医护理知识与技术。中医环境养生、起居养生、膳食指导、心理调适、性养生保健、用药指导、运动养生等在社区妇女、儿童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康复护理等方面不断拓宽着社区护理健康教育的内涵。中医护理与社区健康教育内容正在逐渐完美融合。
3 小结
社区护理是护理事业发展的一个重要方向,虽然,中医护理在社区护理中得到了一定的应用,但由于我国尚未制定中医护士的执业制度、社区中医护理人力严重不足、护士中医护理知识与技术水平低下以及中医护理健康教育体系尚不健全等诸多原因,中医护理融入社区护理的步伐缓慢医学|教育网整理搜集。因此,我国的社区护理应在积极引进国外先进的管理模式和服务模式的基础上,建立和完善中医药社区卫生服务体系与法规;多途径培养社区中医护理专业人才;提高宣传力度,积极开展形式多样的社区中医护理服务;充分发挥中医护理特色,利用中医在预防、养生保健、康复等方面的优势,实现中医护理现代化,开创适合我国国情的社区护理模式,促进我国护理事业与国际同步发展。
【参考文献】
[1] 王红云,赵燕利。中医护理研究的现状与展望[J].家庭护士,2008,6(3):665.
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