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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇急诊医学科和急诊科的区别，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
反思众多专科分会及专家呼吁的加强学科融合、交叉、整合，就更凸显了专科的局限和综合、交叉学科的优势。而急诊医学恰恰是以综合交叉见长的学科。急诊医学科是以专门对急性危伤病进行识别、评估、处置、进一步救治，以减少死亡或伤残为宗旨的一门临床学科。其临床特点是综合的、什么病都看、博而不专。另外是交叉的，主要是处理各学科的边缘疾病如中毒、心肺复苏、休克、理化和环境所致的疾病及多器官多系统损伤的危重病。在诊断方面具有其独特性，即用鹰一样的眼睛或孙悟空的“火眼金睛”在众多急、危、重混淆的患者中，识别出哪些疾病即刻有生命危险及对危重病和普通疾病患者加以区别，分别救治。具有这一特殊的能力就要有综合、纵观全局的的能力，而该能力来自于对各个学科疾病基本诊断知识和技能的掌握和应用。笔者为了证实急诊科对诊治危重、疑难疾病具有的独特作用，参阅了2007年至2011年5年发表在《新英格兰医学杂志》的病例讨论。结果发现，这些病例讨论的疾病有1/4首诊均来自于急诊科，病种基本涵盖了各个专业学科。这足以证明急诊是融合各学科，并且是各临床专科交汇点的重要之处，也是发现新发疾病或疑难之病的前哨地点，如SARS或H1N1均是以“发热、呼吸困难”而首诊于急诊科。另外急诊不同于其他临床专业学科之处，在于诊治的患者是以患者症状就诊的，这就需要掌握扎实的基础理论知识和各个临床专业知识，以及对疾病的诊断、鉴别诊断能力。如胸痛患者，既有心脏疾病的胸痛，心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、心包填塞；也有呼吸科的肺动脉栓塞、自发性气胸；同时也包括胸外科的食管破裂，皮肤科的带状疱疹，心理科的癔症，以及神经肌肉性疾病，消化科的食管反流等。对危重病的治疗，也涵盖了各个学科交叉问题，如脓毒症，既有急性呼吸窘迫综合征（ARDS），又有心、肝、肾损伤等多脏器功能不全的问题，治疗时需要注意各个器官的协调，采用集束化治疗方案，如机械通气、液体复苏、血管活性药物应用及连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗等。
由此可以看到，在当今各个专业学科纷纷要求融合、学科交叉、提倡综合的时候，急诊科要发挥固有的综合、交叉的学科优势。在此基础上，应用科学的方法，善于观察、分析，进行科学研究，可能会在未来的学科发展上形成优势并取得突破性进展。
急诊医学除具有上述的学科优势之外，还具有其他临床专科无法比拟的专业特色，如心肺复苏、急性中毒、多发伤救治以及灾难医学等的学科特色，这些均为急诊科而非其他临床专科所特有。例如心肺复苏的研究，不仅涉及到心肺复苏学本身，而且由此可深入到缺血-再灌注理论机制的研究，以及心搏骤停后综合征多学科参与的问题。由此不但以各个学科的理论指导临床，而且也通过应用亚低温治疗、CRRT治疗、血流动力学监测等技术，发现这些疗法之间新的对接点，以及互相的作用及影响，可能会使心肺复苏医学有新的理论和临床应用突破并实现第二次转化，使之产生飞跃性的发展，创出一条多器官功能不全联合治疗的新方案。或在此基础上进行基础理论探索，如缺血-再灌注损伤影响细胞线粒体功能及能量利用功能障碍的机制，应用中药进行多靶点的作用机制及保护作用，可能会有更好的前景。另外对急性中毒及多发伤实行规范化、程序化的救治。通过在理论和救治方法待研究会使“伤害”这一占中国居民病死率第5位的伤病死亡率降低，为社会和谐、家庭幸福做出贡献。
总之，在当今各个学科发出整合、融合、交叉研究的氛围下，急诊医学就如其学科本身一样独立桥头，保持已有优势，发挥自己固有特色。经过急诊医学界同道的共同努力，一定会在强手如林的临床专业学科中拿出自己独特的基础和临床研究成果，以证实急诊医学不但是临床医学的特种兵，也是实现转化医学的尖兵。
（收稿日期：2012-12-08）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.001
1研究急诊医学教学的必要性
进入21世纪以来，急诊医学科作为医院窗口科室，直接关乎现代化城市的形象以及所在医院医疗服务水平。人们对急诊的需求量逐渐放大，对急诊诊疗水平的要求愈来愈高，培养一支未来可能从事急诊医学的卫生人员队伍已是社会需要。鉴于急诊医学是多学科交叉专业，现代化进程中出现的人口老龄化问题、精神异常、创伤和中毒以及感染性疾病等复杂性问题，正日益困扰从事急诊医学医、教、研者［2］，迫切要求急诊医学教学顺应形势，与时俱进。教学医院理应主动成为急诊医学常态化教学培训机制的排头兵，只有建立这样的机制，才能在所属医院形成一支平急结合、反应迅速的卫生应急队伍，并辐射带动周边地区。急诊医学是一个有确定功能定位的临床科室，有确定的生命支持、急病诊治、医患沟通、医学伦理等学科理论，有进行各种脏器功能支持和监护的急诊专科操作。执行着从病人来诊到专科治疗之间的病情判断、疾病分诊、危重抢救、病情观察、确定诊断和初步治疗等系列医疗活动。在实施教学过程中要凸显对病情判断、危重抢救和病情观察、初步治疗的中心内容。要求教学对象具备鉴别和处理各种疾病和创伤的能力，具有应对大型灾害事件的能力，还要有应对突发传染病的能力。
2对急诊医学教学独特性的思考
2．1急诊医学诊治对象独特急诊医学科作为独立学科，其诸多特点决定了教学有别于传统临床教学。独特性之一是它的整体性。现代医学的分科越来越细，但人毕竟是一个整体。不同的专科以解剖学脏器为划分基础，它们的研究对象是单一的“树木”，而急诊面对的则是“森林”。众多树种和树木聚集在一起时，就发生了超越单种树木自身规律特点以外的新规律和新特点。也即传统专科诊治疾病从脏器深入到器官、组织，再深入到到细胞乃至基因水平，急诊医学则是针对众多脏器和功能的聚集体，需要探索当多种脏器功能聚集体异常时所发生的新现象及规律。
2．2急诊医学的临床切入点独特传统专科通常以解剖学的脏器为基础，侧重病理解剖学，如肿瘤、炎症及栓塞等，治疗因而也相应是切除、引流、抗生素、血管再通。急诊医学是将人的整体活力分解为若干功能组成部分，这些功能部分既可能与解剖学脏器相关，也可能超越解剖学。因为单纯的解剖异常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于对功能的研究，急诊医学拓展了一系列临床新理论，如大血管内循环的血流动力学理论、大血管内循环与微循环关联的理论、氧输送与组织氧消耗的理论等。
2．3急诊医学的诊治思维独特传统专科临床遇到患者是通常思考有无疾病，发生疾病的可能部位以及性质，至于何种性质疾病?病情严重程度是否危及生命，恰好是急诊医学思考问题的顺序。急诊医学只有采用这样的逆向思维，面对急症病人就诊时所表现出千变万化的面貌，能够迅速识别其中真正危及生命的部分，立即加以干预及抢救。
2．4急诊医学诊治过程紧迫性由于是急危重病，变化快，如能早期控制病情，可能取得较好预后。因此在实践中，急诊医学引入了“时间窗”、以及在时间窗内实行目标治疗的概念。争取在机体发挥代偿的短时间内实施对最不稳定因素的迅速纠正，实现保全生命的目标，为后续专科治疗搭建平台。
3对急诊医学教学现状的思考
3．1急诊科的教学对象目前教学医院急诊医学科教学对象主要为轮转的专科医师、受训的住院医师、各级实习医师以及进修医师。他们教育背景、既往工作或实习的环境不同，无论是基础理论还是临床技能水平均参差不齐，实习医师和部分研究生虽完成医学基础课，并经历临床见习课程，求新欲望强，动手热情高，自信心强，但缺乏理论与实践结合的训练;与之相反，全科医师和部分研究生具备一定的医学实践经验，但不规范的陋习、对所学医学知识更新的相对滞后，导致在临床工作中往往力不从心。要达到良好的均齐化效果，需设立专职带教老师，并且制定个性化培养方案也十分重要。
3．2急诊医学教学的阻力就诊患者轻重缓急不同，临床表现各异，诊断鉴别诊断困难，有时甚至需要先行抢救，再酌情设法明确诊断，所谓先“射击”，后“瞄准”。不仅要求带教老师学科相关理论基础好，而且临床诊治及综合判断能力强。
3．3急诊医学的教学及人文关怀急诊患者大多由于罹患病症的痛苦而表现出恐惧、紧张、焦虑甚至精神明显异常，陪同的亲友也会有不同程度的急躁甚至言行失控，对待这样的特殊教学氛围，如何既做好教学，又充分将人文关怀不着痕迹地渗透至教学当中，是培养合格的从业人员重要环节。将重视急诊医学人文素质教育的理念渗透到教学之中尤为重要［4］。
3．4急诊科的床边教学利用教学医院病源丰富，病种复杂的教学优势，让学员调动自己的眼、耳、手、鼻，通过视、触、闻亲身感受有意义的临床表现，获得书本以外的亲历经验。教师教学过程重视床边教学，不只是引导学员看，还要引导他们亲自操作，言传身教。
3．5急诊科的“反馈”教学由于经急诊医学科初步鉴诊和稳定性处理，不少患者随即被收入专科予进一步目标性诊治，如何印证初步诊断及处理的正确性，同时加强教学效果，需要引导学员到所收治的专科随访病人，不断勘误，加深印象。
3．6模型以及计算机作为教学工具急救技能培训是急诊医学教学的重轴戏。理论及技能教学相结合，二者不可偏废，但急诊医学临床教学中的难题日益突显:一是急救技能多为救命技术，无法在患者身体上实施的;二是由于急诊医学临床教学病例一般多为急危重症患者，在临床中没有时间和机会应用于教学;三是急诊病人具有特殊性，在最短时间内需要进行抢救生命的处理。近年来我院逐步使用了急诊医学临床技能模拟训练装置，如模拟气道管理技术训练、急救技术训练、创伤学技能训练、血管穿刺技术训练等功能单位。更好地对各层次学员进行相关训练，尤其夯实对抢救生命的心肺复苏技能及相关技能的教学。
4教学医院急诊医学教学实践
4．1指导思想和基本思路教学急诊医学跨学科的专业特点，决定了需要及时准确并有较强的综合能力专业要求则将更为突出。提倡向学生灌输换一个视角;换一种思维，具体体现为:诊疗活动围绕急危重症，以临床表现为切入点，以病理生理为主线，以胸痛这一急诊常见症状为例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和惊恐发作都可能造成胸痛，却分属心脏内科、呼吸内科、消化内科、胸外科和心理医学五个专科，如不引导教学对象从病史，尤其是症状和体征着手，则不但浪费医疗资源，增加患者负担，更可能延误病情，造成严重后果。面对急症患者，常要求采用独特的反向思维，即该患者目前有提示危及生命的变化吗?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起来即是快速鉴别诊断，快速评估伤(病)情，快速干预，快速支持，为后续治疗成功赢得时机。
4．2强化技能操作讲解及实地练习对急诊医学临床技能培训的目的在于强化他们的诊疗技术和操作的规范性，熟练程度和应变能力。做到理论及技能教学相结合，两者不可偏废，我们主要应用三种临床技能培训模式:一是由临床经验丰富的副主任医师职称以上的人员，担任专项操作的指导教师，进行集中培训，主要教学对象为完成阶段培训医师以及轮转住院医师;二是跟随教学秘书及科室住院总医师，随时得到一对一的操作指导，主要针对实习医师;三是依据培训大纲要求，培训或轮转医师对自己所管辖的患者、手术、技术操作的数量做好相应记录和登记，最后交医院教学主管部门进行量化审核。这三种模式使不同层次医师均能得到最直观、最简便、最快速的技能培养。
4．3建全教学保障与考量体系我们通过一系列的考试、考核来度量教学对象的临床理论和技能，针对不同层次的对象，采取有区分的考量方式，对于我院对无执业医师资格的医师用标准化多站式考试，对有资证的医师则直接在临床诊疗过程中考试。建立健全保障体系是急诊医学教学和培训能否顺利进行的关键［5］，为此近年来医院制定了一系列以培养住院医师临床能力为核心的制度，如:《住院医师“三基”培训及考核方法》、《住院医师轮转培养方案》、《住院医师晋升、任聘有关规定》等，力求以制度确保急诊医学专科培训、教学工作保质保量的可持续发展。
现代医学不断向纵深迅猛发展，医学专科划分越来越细，已形成了高度专科化的特点;无论是医学研究还是教学，都是以特定疾病而不是以症状为主要对象。然而急诊医学不同于传统学科，有其独特的理论基础和实践内容。教学医院肩负培养医疗人才及领导医学研究的重要使命［1］，如何看待急诊医学的独特性，并贯穿于教学实践之中，是摆在从事急诊医学教学工作者面前亟待探讨的课题。近年来我们在这方面做了些有益的思考和实践。
1研究急诊医学教学的必要性
进入21世纪以来，急诊医学科作为医院窗口科室，直接关乎现代化城市的形象以及所在医院医疗服务水平。人们对急诊的需求量逐渐放大，对急诊诊疗水平的要求愈来愈高，培养一支未来可能从事急诊医学的卫生人员队伍已是社会需要。鉴于急诊医学是多学科交叉专业，现代化进程中出现的人口老龄化问题、精神异常、创伤和中毒以及感染性疾病等复杂性问题，正日益困扰从事急诊医学医、教、研者［2］，迫切要求急诊医学教学顺应形势，与时俱进。教学医院理应主动成为急诊医学常态化教学培训机制的排头兵，只有建立这样的机制，才能在所属医院形成一支平急结合、反应迅速的卫生应急队伍，并辐射带动周边地区。急诊医学是一个有确定功能定位的临床科室，有确定的生命支持、急病诊治、医患沟通、医学伦理等学科理论，有进行各种脏器功能支持和监护的急诊专科操作。执行着从病人来诊到专科治疗之间的病情判断、疾病分诊、危重抢救、病情观察、确定诊断和初步治疗等系列医疗活动。在实施教学过程中要凸显对病情判断、危重抢救和病情观察、初步治疗的中心内容。要求教学对象具备鉴别和处理各种疾病和创伤的能力，具有应对大型灾害事件的能力，还要有应对突发传染病的能力。
2对急诊医学教学独特性的思考
2．1急诊医学诊治对象独特急诊医学科作为独立学科，其诸多特点决定了教学有别于传统临床教学。独特性之一是它的整体性。现代医学的分科越来越细，但人毕竟是一个整体。不同的专科以解剖学脏器为划分基础，它们的研究对象是单一的“树木”，而急诊面对的则是“森林”。众多树种和树木聚集在一起时，就发生了超越单种树木自身规律特点以外的新规律和新特点。也即传统专科诊治疾病从脏器深入到器官、组织，再深入到到细胞乃至基因水平，急诊医学则是针对众多脏器和功能的聚集体，需要探索当多种脏器功能聚集体异常时所发生的新现象及规律。
2．2急诊医学的临床切入点独特传统专科通常以解剖学的脏器为基础，侧重病理解剖学，如肿瘤、炎症及栓塞等，治疗因而也相应是切除、引流、抗生素、血管再通。急诊医学是将人的整体活力分解为若干功能组成部分，这些功能部分既可能与解剖学脏器相关，也可能超越解剖学。因为单纯的解剖异常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于对功能的研究，急诊医学拓展了一系列临床新理论，如大血管内循环的血流动力学理论、大血管内循环与微循环关联的理论、氧输送与组织氧消耗的理论等。
2．3急诊医学的诊治思维独特传统专科临床遇到患者是通常思考有无疾病，发生疾病的可能部位以及性质，至于何种性质疾病?病情严重程度是否危及生命，恰好是急诊医学思考问题的顺序。急诊医学只有采用这样的逆向思维，面对急症病人就诊时所表现出千变万化的面貌，能够迅速识别其中真正危及生命的部分，立即加以干预及抢救。
2．4急诊医学诊治过程紧迫性由于是急危重病，变化快，如能早期控制病情，可能取得较好预后。因此在实践中，急诊医学引入了“时间窗”、以及在时间窗内实行目标治疗的概念。争取在机体发挥代偿的短时间内实施对最不稳定因素的迅速纠正，实现保全生命的目标，为后续专科治疗搭建平台。
3对急诊医学教学现状的思考
3．1急诊科的教学对象目前教学医院急诊医学科教学对象主要为轮转的专科医师、受训的住院医师、各级实习医师以及进修医师。他们教育背景、既往工作或实习的环境不同，无论是基础理论还是临床技能水平均参差不齐，实习医师和部分研究生虽完成医学基础课，并经历临床见习课程，求新欲望强，动手热情高，自信心强，但缺乏理论与实践结合的训练;与之相反，全科医师和部分研究生具备一定的医学实践经验，但不规范的陋习、对所学医学知识更新的相对滞后，导致在临床工作中往往力不从心。要达到良好的均齐化效果，需设立专职带教老师，并且制定个性化培养方案也十分重要。
3．2急诊医学教学的阻力就诊患者轻重缓急不同，临床表现各异，诊断鉴别诊断困难，有时甚至需要先行抢救，再酌情设法明确诊断，所谓先“射击”，后“瞄准”。不仅要求带教老师学科相关理论基础好，而且临床诊治及综合判断能力强。
3．3急诊医学的教学及人文关怀急诊患者大多由于罹患病症的痛苦而表现出恐惧、紧张、焦虑甚至精神明显异常，陪同的亲友也会有不同程度的急躁甚至言行失控，对待这样的特殊教学氛围，如何既做好教学，又充分将人文关怀不着痕迹地渗透至教学当中，是培养合格的从业人员重要环节。将重视急诊医学人文素质教育的理念渗透到教学之中尤为重要［4］。
3．4急诊科的床边教学利用教学医院病源丰富，病种复杂的教学优势，让学员调动自己的眼、耳、手、鼻，通过视、触、闻亲身感受有意义的临床表现，获得书本以外的亲历经验。教师教学过程重视床边教学，不只是引导学员看，还要引导他们亲自操作，言传身教。
3．5急诊科的“反馈”教学由于经急诊医学科初步鉴诊和稳定性处理，不少患者随即被收入专科予进一步目标性诊治，如何印证初步诊断及处理的正确性，同时加强教学效果，需要引导学员到所收治的专科随访病人，不断勘误，加深印象。
3．6模型以及计算机作为教学工具急救技能培训是急诊医学教学的重轴戏。理论及技能教学相结合，二者不可偏废，但急诊医学临床教学中的难题日益突显:一是急救技能多为救命技术，无法在患者身体上实施的;二是由于急诊医学临床教学病例一般多为急危重症患者，在临床中没有时间和机会应用于教学;三是急诊病人具有特殊性，在最短时间内需要进行抢救生命的处理。近年来我院逐步使用了急诊医学临床技能模拟训练装置，如模拟气道管理技术训练、急救技术训练、创伤学技能训练、血管穿刺技术训练等功能单位。更好地对各层次学员进行相关训练，尤其夯实对抢救生命的心肺复苏技能及相关技能的教学。#p#分页标题#e#
4教学医院急诊医学教学实践
4．1指导思想和基本思路教学急诊医学跨学科的专业特点，决定了需要及时准确并有较强的综合能力专业要求则将更为突出。提倡向学生灌输换一个视角;换一种思维，具体体现为:诊疗活动围绕急危重症，以临床表现为切入点，以病理生理为主线，以胸痛这一急诊常见症状为例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和惊恐发作都可能造成胸痛，却分属心脏内科、呼吸内科、消化内科、胸外科和心理医学五个专科，如不引导教学对象从病史，尤其是症状和体征着手，则不但浪费医疗资源，增加患者负担，更可能延误病情，造成严重后果。面对急症患者，常要求采用独特的反向思维，即该患者目前有提示危及生命的变化吗?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起来即是快速鉴别诊断，快速评估伤(病)情，快速干预，快速支持，为后续治疗成功赢得时机。
4．2强化技能操作讲解及实地练习对急诊医学临床技能培训的目的在于强化他们的诊疗技术和操作的规范性，熟练程度和应变能力。做到理论及技能教学相结合，两者不可偏废，我们主要应用三种临床技能培训模式:一是由临床经验丰富的副主任医师职称以上的人员，担任专项操作的指导教师，进行集中培训，主要教学对象为完成阶段培训医师以及轮转住院医师;二是跟随教学秘书及科室住院总医师，随时得到一对一的操作指导，主要针对实习医师;三是依据培训大纲要求，培训或轮转医师对自己所管辖的患者、手术、技术操作的数量做好相应记录和登记，最后交医院教学主管部门进行量化审核。这三种模式使不同层次医师均能得到最直观、最简便、最快速的技能培养。
4．3建全教学保障与考量体系我们通过一系列的考试、考核来度量教学对象的临床理论和技能，针对不同层次的对象，采取有区分的考量方式，对于我院对无执业医师资格的医师用标准化多站式考试，对有资证的医师则直接在临床诊疗过程中考试。建立健全保障体系是急诊医学教学和培训能否顺利进行的关键［5］，为此近年来医院制定了一系列以培养住院医师临床能力为核心的制度，如:《住院医师“三基”培训及考核方法》、《住院医师轮转培养方案》、《住院医师晋升、任聘有关规定》等，力求以制度确保急诊医学专科培训、教学工作保质保量的可持续发展。
1理论教学
1.1学生情况的调查目前我科承担的安徽医科大学本科生急诊医学理论课程的教学是安排在学生实习结束后回校等待毕业的期间内,而此前已经有部分学生在相关教学医院急救医学科(中心)实习,接触过急救医学;急诊医学是选修课,且一些学生由于忙于找工作等原因,常有部分学生旷课的情况。为提高学生们的上课积极性,我们以实用性为原则指导教案与授课方式的选择,获得了学生的好评,选修人数逐年增加,从最初的开课班级学生上课率的70%提高到今年的90%,同时也提高了授课老师的综合素质。
1.2教学内容与授课方式学生已完成医学基础课程,有一定的内外科知识,已经历了临床毕业实习阶段,在这个时段学生求知求新欲望强,渴望理论与实践相结合,再在实践的基础上总结提高,这是开设“急诊医学”选修课的较适宜时机。且他们即将成为一名临床医师,作为一名临床医师,无论从事何专业,面对的患者是一个整体,可遇到各种本专业或本专业外的突发急症,故必须具有一定的急诊基础理论,掌握基本的急诊抢救技术,熟悉常用的监护技术。我们以集中大课授课形式进行教学,并以多媒体教学。
1.2.1大课教学内容我们参考目前主要的急诊医学方面教科书。内容包括了急诊医学的专有概念和理论,提供了实用的诊疗知识和具体的急诊抢救操作步骤。力求条理清楚,叙述简洁,通俗易懂。授课过程中,授课老师以教材为基础,对某些知识根据具体情况进行校正和补充,如讲解心肺脑复苏这一章节时,以“2005年复苏指南”为依据,也结合讲述相关的急诊医学进展性知识,并举了许多亲自诊治的临床实例,增加了内容的生动性。在授课休克章节时,增加休克治疗指南方面的知识,在介绍多脏器功能障碍综合征时,增加目前主要器官功能支持的技术进展,讲解多发伤章节时,增加损伤控制外科和损伤控制手术;同时介绍重症医学方面的进展。随着急诊医学发展,我们逐年增加授课内容,并贴近现实。
1.2.2大课教学方式全部理论课采用多媒体授课方式,由中、高级职称医师负责授课。对教学各环节质量监控。急诊医学教研室按照学校统一部署,制定了急诊医学教学的质量标准,从课前准备,课堂教学,实践教学到成绩考核及记载等均有明确的质量要求。首先授课前一周备好教案。对年青医师授课前科室先进行集体备课,并严格执行试讲制度,先在科内试讲,经教研室考核合格后方可授课。保证授课内容的准确与课时安排的合理性。其次严格按照按教学计划编写教案,保存教案以供检查。按教学计划的进度教学,按规定时间辅导答疑。定期征求学生教学意见和建议,改进教学方法,提高教学质量。做好课程结束前考试复习和命题工作,及时阅卷并进行试卷分析、报送考试成绩,按照试卷分析报告,改进教学方法。
1.2.3多媒体教学具有极大的优势多媒体教学具有巨大优势:1)丰富和增大了课堂教学信息量,可及时获取、充实和更新课堂授课内容,提高单位时间内的教学进度,实现了多种教学信息的有效整合和利用。2)通过大量的图像、视频及动画,使教学过程中的一些抽象、静止、局限的知识变得直观、形象、动态和全面。有效改善学生的认知环境,教师的描述性讲授大为减少,可将更多的时间用来启发学生思考疾病产生的原因、机制及疾病发展的趋势等,从错综复杂的症状中找出影响生命体征的要害因素,提出治疗要点,活跃学生思维[2],增进了学生对知识的理解和掌握。3)具有可重复性,激发学生学习兴趣。课堂教学中,对某一重点、难点或课堂反馈上来的问题,可反复点击图片或点击寻找图文并茂的相关内容,进行多次演示和比较,有利于学生的观察和思考,有利于师生共同分析和总结。有些课件学生可以带回宿舍复习。4)时间利用率高。多媒体技术的引入,可以节省大量板书和悬挂挂图的时间,从而在有限的时间内增加了教学的信息量,扩展了教学内容,有利于讲清重点、突破难点,有利于师生的互动;为加强学生的理解和记忆、提高学习效率,提供时间上的保证。从而引发了教育思想的转变,有力地推动了教学内容、教学方法、教学手段的改革。当然现实中,学生长时间、单一的注视大屏幕投影,因视觉上的疲劳,容易使大脑进入抑制和嗜睡状态,根据多媒体教学实际情况的反映,学生上课打嗑睡现象明显高于传统方式的授课,还有部分同学反映教学节奏快,不容易跟上教师的思路等。通过教学实践我们认为,要避免出现这些缺点,老师要注意做好以下几点:1)保证多媒体课件的质量,幻灯片上的文字要少而精,提纲携领、简明扼要,切忌全文照搬教科书。2)把握教学的节奏和气氛,适当给予学生一定的时间进行思考和消化。加强与学生的交流,活跃课堂气氛,及时掌握和解决学习中反馈上来的问题[3]。3)重视教师的主导作用和学生的主体作用[4]。4)强调学生课前预习,做到心中有数。
1.3教学结果对学生基本理论知识掌握情况的评估采用期末书面的考试方式,有选择题、名词解释、问答题,考核成绩合格率达99%以上。成绩欠佳的学生都是因缺课之故,而考核的知识点正是对书中知识点的校正或补充,学生很满意。
2临床教学
由于学生在实习前理论学习主要按系统疾病学习各科科危重症。它体现了知识的系统性而明显地横向性联系不足,使急诊教学内容凌乱,影响学生临床思维能力的培养。为使学生在较短的急诊科实习期内了解更多的急危重症,并且将各科知识能够融会贯通,我们对照具体病例加强急诊理论知识的教学。
2.1多方面提高教师水平我们对急诊带教教师进行全面培训,我们有两位赴香港学习,取得急救医师培训导师资格。当前医学教育发展较快,要培养高素质的医学人才,必须要提高急诊医学教师的素质,这不仅在专业技术方面,而且在师德、人文素质方面也需要培养。近两年,我教研室认真进行集体备课制度、试讲课制度,要求每位教师认真撰写教案,并对年资较低的青年教师进行岗前培训,以利于教师掌握基本的教学方法和教学理论,融教于学,收到较好的效果;对于高年资教师,一方面提高自身对新的教学方法和教学手段的学习,同时对低年资教师的教学方法提出建设性意见。以从多方面促进全教研室教师教学水平的提高。
2.2多元化培养学生的临床思维能力[5]提高诊断、鉴别诊断的能力及处理疾病的水平。我们通过多种途径对实习生进行临床思维能力的培养。1)通过带教教师在临床工作当中实行疾病的规范化诊疗流程来进行临床实习生的带教工作。对某一种疾病采用规范化诊疗程序,以便使学生形成一个惯性思维,训练培养学生特殊的急诊思维方式。从急诊医学实际出发,针对急诊患者个体差异大、疾病症状暴露不充分,临床诊断时间紧、资料收集可能不完整的情况,运用综合的逻辑思维和辩证思维能力,在较短的时间内,做出科学判断。2)专门安排小讲课,对于临床常见疾病和症状的诊断、鉴别诊断和治疗方案对实习生进行讲授,以培养实习生知识的全面性和对医学理论知识的归纳性。3)开展疑难危重病讨论和典型病例讨论制度,由副高职称以上的教师指导,对此疾病的诊断、鉴别诊断及治疗原则,先由实习生自己讨论并提出诊断处理意见,后由教师进行临床病例分析及点评,以纠正实习医生讨论中出现的错误概念和补充不全的知识点。4)开展教学查房,针对某一典型病例或有较强鉴别意义的病例,由带教老师充分准备后带领实习生进行教学查房,同时规范实习生的临床查体操作,培养实习生的对疾病的整体观念。5)强化学生的综合运用和实际操作能力,特别注意对学生的诊断及治疗预以总结,帮助分析把握不同病症的根本区别。6)进行道德意识和良好心理素质的示范和教育。让学生了解掌握相关的法律知识,提高法律意识,就可以防止和减少医疗纠纷。
3模拟教学在急诊教学中的应用近年来,随着诊疗安全知识的空前强调以及医学伦理学的发展[6],模拟教学技术也开始应用于医学临床教学[7-8]。我院教育科引进了一批辅助模拟设备,为我们的模拟教学提供了极大的方便。急诊最大的特点是“急”:病情急、时间急、患者与家属的情绪容易急。因此急诊医学中任何工作失误和差错都会给患者造成严重的危害,甚至直接威胁生命,易产生医疗纠纷。因而模拟教学规避了包括患者由于所接受的操作不当而引发的伤害甚至死亡以及受训者本身可能因操作缺陷受到的伤害。
3.1通过单项操作模拟教学可以进行各项重要的急诊抢救技能的标准化、规范化练习,包括气管插管、心肺复苏、呼吸机应用、除颤机的应用和深静脉穿刺置管等,可反复练习直至熟练掌握,并可在阶段训练后考核技能掌握情况,我们有两位专门在香港培训的两位高年资医师辅导。我们有专门的操作训练室,在心肺脑复苏(CPR)的临床教学中,学生在模拟人进行CPR测评。测评中男生初次胸外按压合格率为45%、女生为23%。有些学生在观摩其他人行CPR时,可以提出其缺点和不足,自已操作时却犯同样的毛病。我们多次训练,使绝大部分学生掌握了要领,达到了教学大纲的要求,通过模拟教学,使胸外按压合格率男生达90%,女生达87%。
关键词：床旁超声 重症医学 诊断
中图分类号：R730.41 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-128-01
床旁超声被急危重医生称为“看得见的听诊器” [1]，正逐步走入重症疾病的诊断和监测中，在急危重症诊断治疗监测检查等各方面发挥重要作用。本文回顾2008年3月―2013年3月我院重症医学科住院患者126例行床旁超声应用情况及提供的信息对治疗决策的影响及临床效果，并结合相关文献，探讨床旁超声检查在危重症患者诊断治疗中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ：126例患者均为我院重症医学科2011年3月―2013年3月期间住院患者。其中男79例，女47例，年龄12～85岁，平均47岁。急性心肌梗死48例，主动脉夹层7例，肺栓塞8例，心包积液12例，胸腹腔积液118例，内脏损伤61例，急性胰腺炎12例，胎儿监测3例。所选病例均由超声医学科医师行床边超声检查，并在行超声检查后24小时内86例完成了X线及CT检查，68例行穿刺治疗。
1.2仪器与方法 ：应用机器为mylab70xvg彩色多普勒，由我院超声医学科医师完成，病人按检查要求采取不同。
2 结果
本组126例超声诊断与临床诊断相符115例次，占91.27%，其中纠正了13例临床经验判断错误，占10.32%，明显提高了诊断准确率，漏诊误诊8例，占6.35%。本组126例，并在行超声检查24小时内86例完成了X线及CT检查，68例行穿刺治疗。漏诊2例次，原因为气胸量极少；诊断胸腹腔积液（血）118例次，漏诊3例次，均为少量血胸，误诊3例，2例误诊为主动脉夹层，1例误诊为疝气。
3 讨论
急危重医师一直在寻求一种快速的、有效的床旁检查手段以及时对患者的病情作出正确的评估和处理。而随着床旁超声诊断在时间和空间上的延伸，能满足全身大部分脏器评估的要求，越来越受到临床重视，美国急诊医师于2011年发表专门指南，正式将急诊超声检查列为急诊科医生必须掌握的技能，可见其重要性【2】。其临床应用价值有：1、急诊床旁超声检查应用范围广，诊断符合率高，尤其在急性疾病和创伤救治方面有着不可替代的重要作用，本组126例心血管及腹部急危重患者均及时行超声检查，超声和临床诊断符合115例，符合率91.27%。2、急诊床旁检查缩短了患者候诊时间，减少患者搬动，并可与临时检查、复苏、或其他诊疗措施同时进行，不耽误抢救过程，为危重患者抢救赢得了时间。主动脉夹层发病急骤，病情凶险，能及时诊断和干预对决定患者生命至关重要，本组7例主动脉夹层均以胸痛收治，急诊床旁超声检查显示增宽的主动脉腔内有撕裂内膜随心动周期而搏动，确定撕裂部位、范围、识别内膜口内有无血栓，7例均及时手术，抢救成功。3、中心静脉穿刺在超声引导下会更容易更安全。急诊床旁超声检查与常规的超声检查有很大区别，主要是针对创伤的重点检查（FAST），重点判断有无胸腹腔出血、有无心脏填塞，FAST检查至少4个切面，1、右上腹：重点是胸膜内范围、膈下间隙、肝肾隐窝以及肾脏下方。2：左上腹：即胸膜区、膈下间隙区、脾肾区以及肾脏下端区。3：肋下或剑突下，显示心包。4：持股上切面，显示膀胱后或子宫后液体【3】。尽管床旁超声检查有多优点，但也有其局限性，1、图像质量易受环境、仪器及患者配合干扰等因素影响。2、床旁超声检查范围广，患者病情复杂，操作者技术经验也会影响检查结果，本组误诊2例，1例将血管壁间血肿误诊为主动脉夹层，1例将脓肿误诊为疝气。建议在患者病情允许情况下，根据需要及时完善X线及CT检查非常必要，当然超声医师应结合临床病情特点，加强责任心，多切面探查，密切结合临床，减少漏诊误诊率。
参考文献：
[1 ]张茂. 急危重医师“看得见的听诊器”――床旁超声应用进展（J）.中华医学会急诊医学第十二次年会.重庆：2008：6S-03.
【关键词】 急诊科； 全科医师培训； 教学医院
Exploration and practice of the emergency general practitioner training CHEN Wei.The Third Peoples Hospital of Chengdu,Chengdu 610031,China
【Abstract】 Training of general practitioners was a large comprehensive teaching hospital clinical teaching and an important part of medical work, training, learning was a general practitioner to enhance their professional skills important way. Hospital emergency department was the important base for training of general practitioners, general practitioner training for the emergency and emergency medicine development was very important.This paper aimed to strengthen the general practitioner screening, guarantee the students quality;Note teaching students according to their aptitude,prominent practice ability;Extended education space, emphasizing comprehensive capability;Establish evaluation mechanism, arouse enthusiasm; teaching both sides Use and love union,provide good subsequent development support and so on, to improve the comprehensive teaching hospital emergency department general practitioner training quality are useful exploration.Make emergency general practitioner clinical operational skills, professional theory knowledge, clinical diagnosis, thinking and ethical quality in a new enhance, for its future lifelong education and development to become a qualified emergency physicians a good foundation. This paper summarizes the general practitioners in the process of emergency training advantage and deficiency, and puts forward some corresponding Suggestions.
【Key words】 Emergency department; General practitioner training; Teaching hospital
世界各国经验表明全科医学的发展是现代医学的必然趋势，我国的新医改强调了基层医疗机构对全科医师的迫切需要，强调了全科医师培训的重要性［1］。急诊科是全科医师培训的重要基地，人力资源的培养对急诊科乃至急诊医学的发展都非常重要［2］。
合格的全科医师是接受过全科医学专门训练,执行全科医疗,为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的医疗保健服务,进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。在我国,要求一个合格的全科医生应能胜任的工作中,首要的两条是：社区各种常见病、多发病的医疗及适宜的会诊和转诊;急、危、重患者的院前急救、转诊与出院后管理［3］。
本院是重庆医科大学在成都的教学医院。急诊科师资力量较强，抢救设备先进，教学质量较高，常年都有大量内外科危急重患者，特别是有较多基层医院或下级医院无法处理或需进一步治疗的危急重疑难病例送入我院急诊科。充足的患者来源和复杂的病种给急诊科临床医疗和教学培训工作提出了更高的要求，同时也为来我科的全科医师提供了难得的学习和深造机会。为了进一步提高急诊科全科医师的培训质量，近年来，我们在急诊科全科医师的规范化培训方面，进行了一系列的实践与探索，初步形成了一套行之有效的培训和管理办法，并取得了良好的培训效果。
1 加强全科医师的筛选，保证生源质量
由于全科医师来自四面八方，素质参差不齐，而其素质的高低，不仅对其培训效果产生重要的影响，也将在一定程度上影响到医院的基础医疗质量，甚至医院的形象。因此，在接收全科医生时，注意两个结合，严格把握生源质量关。
1.1 资格审核与业务考核相结合 来本院的全科医师，需认真填写申请表，并经其所在单位审批盖章后，医院科教部进行审核。原则上要求全科医师为医学院校本专科毕业、已取得了执业医生资格证、在县以上医院工作并具有一定的临床经验。经科教部审核后，科教部对符合条件的全科医师组织统一考试，经考试合格后再择优录取。本院急诊科每年共接收全科医生约150名以上，对不符合要求的全科医师建议不予接收，避免全科医师由于知识与业务水平上的不足，在学习、工作时力不从心，达不到培训的效果。
1.2 岗前培训与双向选择相结合 通过资格审核和急诊科业务考核的全科医师，还需进行适当的岗前培训。培训内容除规章制度、职业道德、岗位职责之外，还要有针对性的强化临床基本技能训练。我院患者的整个诊疗过程实行全程微机网络化管理，书写病历，处方和输液单，治疗单及检查单等都是通过网络信息化来完成。新来的全科医师均需进行为期3天的电脑培训，经考核合格者方可进入临床工作。在全科医师从岗前培训到进入科室工作的1个月内，实行双向选择，再经科室综合考核，符合要求的可以继续完成培训，不符合要求的建议转科或者予以辞退；同时，全科医师也可以根据自身的情况调整培训时间或选择转科。
2 注意因材施教，突出实践能力培养
由于全科医师与本科生和研究生在知识背景、工作能力、年龄层次等方面差异很大，因此，区别对待并因材施教就显得更为重要。在带教全科医师的实际工作中，因材施教，合理安排教学工作，突出实践能力培养，使全科医师的临床实践工作能力得到较大程度提高的同时，专业理论知识和职业道德素质也有了相应的提高。
2.1 将培训学习目的与教学计划制订相结合 科室需要统筹兼顾，根据每个全科医师与各位带教老师的特点制订与之相适应的培训学习计划，并与全科医师进行沟通，按照他们反馈的意见加以修改，制订相应的个性化教学计划，保证教学工作顺利有序的进行。
2.2 将全科医师的个人素质与教学实施相结合 针对全科医师临床技术水平参差不齐的情况，我们一方面根据全科医师的不同要求，安排合适的带教老师，发挥专人带教的优势；另一方面，循序渐进，因材施教，做到教学实施过程个体化［4］。对基础稍差的全科医师，着眼于打牢基础；而对基础较好的全科医师，则着眼于提高疑难重危病例的诊治水平。例如在心肺复苏操作培训方面，应注意因人而异，收放结合。对于心肺复苏操作基本功较好的全科医师，在抢救危急重患者时带教老师可以大胆放手让其进行心肺复苏抢救，放手不放眼，耐心传授临床经验及技巧；而对基本功差的，带教老师督促他们台下苦练，严格把关，悉心指导，使他们逐步提高临床实际操作能力。
2.3 将实践能力培养与理论基础夯实相结合 在重视全科医师临床实践操作能力培养的同时，也决不可偏废其他相关学科基础理论知识的培训。我们在教学计划制订和教学实施过程中，采取以下措施将实践能力培养与理论基础夯实有机结合：（1）多媒体教材与典型病例教学示范结合，规范急诊科检查和基本操作技术；（2）严格三级查房制度，对危急重或疑难患者不定期进行专题讲座和讨论，训练临床诊疗思维；（3）开设专题讲座、多媒体教学等形式传授急诊科专业理论知识，并安排参加本科教学与示教，学习和加强急诊科基本技能；（4）定期安排急诊科基础理论、基本知识专题讲座，拓展知识面。
2.4 业务素质培养与职业道德素质培养相结合 本科不仅定期进行医德医风正反两方面教育，要求带教老师注重言传身教，以良好的职业道德和医德医风，激发全科医师对社会的责任心和责任感；而且组织全科医师参加医院党、团、工会的学习与文体活动,医疗业务管理部门开展的医疗社会活动,知名医学专家人文社会知识讲座,读书报告会,以及人文景观参观等［5］，坚持“以病人为中心”，发扬我院“大医精诚，厚德积善”的精神，协调好医护、医患之间的关系，使全科医师的职业道德培养与专业素质提高相辅相成。
3 拓展培养空间，注重综合能力的提高
对于综合素质较高、学有余力的全科医师，我们借鉴研究生培养中的一些方法和经验，通过谈话和考核，在了解每一位全科医师的真实水平的基础上，再有针对性的进行培养。
3.1 培养临床思维，提高诊疗能力 急诊科工作“入门易，精通难”。对于经过一段时间带教后有一定基础的全科医师，拓宽知识面、提高临床诊疗思维能力是全科医师教学的重点，特别是急危重患者的诊断和鉴别诊断，这是全科医师要掌握的很重要的能力之一［6］。笔者采取了以下做法：（1）留观病例交班与讨论。留观患者每天早上都要进行床旁交班，全科医师集体讨论诊断与治疗原则，分析存在的问题与对策。通过这种形式培养全科医师的诊疗思维，提高诊治水平。（2）组织疑难病例讨论。除全院性临床病例讨论会外，科室每周至少为全科医师组织一次教学查房、每月至少一次疑难病例讨论，帮助全科医师提高临床诊断和处理疾病的能力，拓宽临床思路。（3）每月举办专题讲座。举办形式灵活多样的专题讲座，将急诊科新知识的传授与相关学科知识的讲解相结合，拓展知识面。
3.2 开展临床研究，提高自学能力 对学有余力的全科医师，应结合临床复杂或典型病例，指导他们进行临床诊疗经验的分析归纳，逐步养成全面科学的收集、整理、分析临床资料的习惯，不断提高自学能力。我们还可以组织素质较好的全科医师参加科室的开题报告、医院举办的成功抢救和出色诊断等学术活动，锻炼他们的科研意识和科研思路，在拓展临床能力的基础上，培养创新能力［7］。
3.3 教与学优势互补，提高综合能力 充分利用综合性教学医院的有利条件，将临床经验丰富的全科医师、基础知识扎实的进修生和实习生进行混合编组，在副教授或高年资主治医师的具体指导下，共同参加本科实习生的带教工作，给他们“在学中教、在教中学”的机会，不仅有助于不断巩固和提高全科医师的专业知识和临床诊疗技术水平，而且有利于本科实习生的教学与培养。
4 建立考评机制，调动教学双方积极性
为全面了解全科医师的教学状况，医院和科室都建立了教与学双向考评机制，注意充分听取全科医师与带教老师的意见，以促进教与学的双向互动；注意加强对培训过程的监控，将考核与奖惩结合，提高了全科医师教与学的积极性。
4.1 建立双向考核机制，奖罚分明 医院和科室定期组织优秀带教老师的临床教学观摩，并与带教老师教学职称评定和教学奖励挂钩，充分发挥带教老师的主导作用，同时对带教中出现的问题及时纠正。对全科医师临床工作或医德医风方面表现出色的，及时进行表彰。每期培训结束前夕，科室评选优秀全科医师，通过科教部向其所在单位通报表彰，并组织在科全科医师向他们学习。对违反医院规章制度或医德医风表现不好的全科医师，及时进行批评教育；对个别屡教不改或造成不良影响者，报告科教部并书面通报其所在单位并提前结束培训。
4.2 通畅信息反馈渠道，调动教学双方的积极性 医院科教部和科室领导经常向带教老师、全科医师了解情况；定期或不定期地组织带教老师、全科医师召开座谈会；在培训的不同阶段，医院利用反馈调查表，采取不记名方式定期对全科医师的教学质量进行反馈性调查，了解全科医师对学习和生活的满意度，摸清全科医师的愿望与要求。对全科医师在工作和生活中遇到的问题，及时予以解决。注意加强师生间的沟通联络，在广泛征求全科医师的意见和建议的基础上做好专题讲座，开展评教评学活动，调动教学双方的积极性，激励师生们共同做好教与学的工作。
5 使用与关爱结合，提供良好的后续发展支持
全科医师在培训医院学到了自己需要的专业知识与临床经验，同时也缓解了全科医院人员紧张的矛盾，为培训医院的建设贡献了自己的一份力量。因此，我们重视“使用与关爱相结合”，为全科医师的学习和生活营造良好的氛围，并建立起长期的感情纽带，为全科医师提供良好的后续发展支持。
5.1 营造良好的学习氛围，注意生活上关心爱护 医院和科室努力创造条件，以各种可能的方式和途径为全科医师提供理想的学习环境。医院图书馆的阅览室可以供全科医师进行业务学习和浏览国内外专业期刊，医院图书馆的专业教学网络资源和期刊书籍也向全体全科医师开放。此外，全科医师宿舍全部安排在医院公寓内，便于全科医师随时可以到科室进行学习，技能培训和专业指导
5.2 建立长期的感情纽带，营造良好的后续发展环境 以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主要内容的医学继续教育是医务人员不断提高业务水平的重要手段，而全科培训是继续教育的重要组成部分［8］。通过全科培训学习懂得将来如何自主学习是全科医师培训结束后成长为一名称职医生的重要条件，但这个成长过程艰苦而漫长。在培训结束后，医院和科室与全科医师所在的医院建立稳定的业务和学术联系并充当其坚实的后盾，尽量做到长期关心他们的成长，帮助他们解决临床疑难问题，协助他们开展新技术，为他们回到原单位的后续发展营造良好的环境。同时，对全科医师所在医院转送的患者实行优先诊治，定期组织针对全科医师的继续教育学习班和专题学术活动等。
总之，全科医师教育是大型综合性教学医院临床教学工作的重要组成部分。实践证明，采用的因材施教、突出实践能力培养、使用与关爱相结合的培养方法，全科医师普遍乐于接受，教学效果满意，并已经为进一步强化全科医师的专业理论学习、稳步提高急诊科临床医疗技术水平发挥了重要作用。但也注意到教学过程中尚有一些不尽如人意之处，需要在今后的教学中不断探索和完善。
参 考 文 献
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关键词：院前急救服务体系； 急诊区域； 信息化； 医院管理
0 引言
急救医疗服务体系（emergency medical service system， EMSS）是由院前急救-医院急诊-加强监护病房（intensive care unit， ICU）三位一体有机结合组建起来的一种急救医学模式。医院信息化系统（hospital information system， HIS）是集医学、信息、管理、计算机等多系统为一体的现代化医院综合管理系统[1]。据检索发现近来关于HIS中计算机软件开发管理、信息工程学管理等方面研究较为成熟，然基于临床决策的医院信息化管理这块探讨较为局限。或有涉及大多停滞在医院系统化信息管理层面，并未予以区别化或分学科化研究。即有涉及（如病案室病例的信息化管理、医疗设备的信息化管理、药房药品的信息化管理等），关于临床决策的信息化管理这块探讨也较为有限。这引起了笔者强烈的研究兴趣。急诊区域为EMSS实施场所，具有不可预知性、群体性、紧急性、机动性等特点。这对急诊区域信息化管理提出了相当严格的要求。笔者将以临床决策为基础视角，从院前急救与医院急诊信息化管理、医院急诊与加强监护病房信息化管理两大块对基于EMSS急诊区域信息化管理综述如下。
1 院前急救与医院急诊信息化管理研究探讨
1.1 指挥型急救调度中心与医院参与型院前急救信息化管理 据检索近来我国院前急救模式分类标准存在着较大争议。王亚东等[2]学者大体将其归纳为三种模式，即独立型、指挥型、依托型。蔡文伟等[3]学者在一项随机对照调查研究中根据急救人员归属将院前急救模式分为医院参与型、独立型两种模式。据其调查数据分析研究显示，医院参与型院前急救模式为当今主要急救模式。其在辐射面积、急救人次、急救效果等方面均优于独立型院前急救模式。然在其研究中发现独立型院前急救模式中急救人员基础生命支持（心肺复苏、手法开放气道、气管插管）技能优于医院参与型。我地区急诊区域院前急救模式为医院参与型。院前急救出诊为120指挥中心统一调度即院前急救指挥型（以王亚东等学者院前急救模式分类）。指挥型急救中心和医院参与型院前急救据长期院前急救信息化管理研究发现，指挥型急救调度中心在患者信息（如出诊确切地点、患者主要症状描述、目前情况等）存在差异性，致指挥型急救调度中心与医院参与型院前急救存在着患者信息的失真，使院前急救人员对患者所需急救医疗资源的判断存在着误差，这在相当大的程度上影响着院前急救的及时性及成功率。据检索指挥型急救调度中心工作人员配置及其专业归属性存在着较大争议。各地区医疗机构因其人力资源及EMSS发展情况，其人员配置及其人员专业归属性存在着较大差别。故实现指挥型急救调度中心与医院参与型院前急救信息化优质管理，其调度中心人力资源配置及专业归属信息化管理是关键。然如何实现其信息化管理及人员专业归属问题，仍需多中心大样本随机对照实验予以研究探讨。
1.2 院前急救与院内急诊抢救室信息化管理 我院急诊科抢救室在急诊区域中肩负着院前急救任务及下级医疗机构转运患者的接诊工作。据统计我院院前急救疾病谱中43.32%的疾病需予以呼吸支持。笔者将以临床呼吸系统阶梯化管理为视角，对院前急救与院内急诊抢救室信息化管理探讨如下。据长期急诊抢救室信息化管理研究发现，患者院前急救与院内急诊信息存在着"脱节"现象。需予以呼吸支持的患者由院前转运至院内时，气管插管箱、呼吸机、吸痰器等设备可得性、及时性欠缺。据相关文献报道大脑缺血、缺氧4～6min脑内ATP耗竭，大于5min将产生不可逆性的脑损害[4]。该"脱节"现象在一定程度上增加了患者大脑缺氧发生风险，这在相当大的程度上影响着患者急救成功率及远期愈后。何忠杰等学者[5]率先提出呼吸系统支持的阶梯化管理（stepwise breath management ， SWBM）这一概念。SWBM评定系统包括二类（无创、有创）、四阶梯（呼吸系统徒手支持、氧疗支持、有创气道支持、机械通气支持）、十方法（复苏、开放气道、胸外按压、鼻导管吸氧、面罩吸氧、气管插管/氧疗、环甲膜/气管穿刺、气管切开/气管穿刺扩切、简易呼吸器/呼吸机、常规呼吸机）。据其大样本随机对照实验研究证实，该系统能有效的提高急危重症患者呼吸管理效果，并建议在临床急诊中常规使用。笔者认为若将院前急救需呼吸道支持的患者予以SWBM阶梯化管理，并在转运途中与院内急救护理人员说明呼吸支持的级别，以便早期准备各类所需呼吸支持设备。这能在相当大的程度上减少脑缺氧发生风险。据检索SWBM评定系统在院前急救中应用研究较为有限，缺乏相应的循证医学依据。上述中SWBM评定系统仅为院前急救与院内急诊信息化管理中的一点设想。实现院前急救与院内急诊抢救室信息化优质管理，关键在于实现院前与院内患者信息标准化管理。然如何实现患者信息标准化管理及如何建立院前与院内信息沟通途径等，仍需进一步临床随机对照实验予以研究探讨。
2 医院急诊与加强监护病房信息化管理研究探讨
据调查研究发现基于各地区医疗技术及资源配置等因素，加强监护病房的设置及其科室归属存在着较大差异。在三级以下或者相当一部分三级医疗机构，未予以设置急诊加强监护病房（emergency intensive care unit， EICU），而是将其归属于综合ICU。这在一定程度上增加了危重症患者院内途中转运风险。据长期急诊区域信息化管理研究发现，院前急救与加强监护病房之间患者信息（如生命体征、临床症状、急诊处理、注意事项等）交接存在着"迟滞"现象。这在相当大的程度上影响着危重症患者治疗的及时性，增加了其死亡发生风险。故实现医院急诊与加强病房信息化优质管理至关重要。综上述，实现医院急诊与加强监护病房的信息化管理，关键在于实现医院急诊与医院综合ICU信息化优质管理。据我院近三年院前急救及院内急诊疾病谱统计显示，呼吸心跳骤停比例为10.52%。然据我院急诊区域统计分析显示，自行送入（包括下级医院转入患者）或者院前接诊心跳呼吸骤停患者脑复苏成功率较低。或以恢复自主心跳，然其愈后仍较差。笔者将以临床近来心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation， CPCR）术后患者实施低温脑争论热点为视角，对医院急诊与综合ICU信息化优质管理进行如下探讨。CPCR包括基础生命支持、高级生命支持、持续生命支持。CPCR最终目的在于实现脑复苏，脑复苏归属于持续生命支持范围。近来国外开展大样本多中心临床实验研究证实了低温治疗的有效性[6，7]。在2010年AHA心肺复苏指南中进一步肯定低温治疗效果并予以临床推广[8]。据国外大量动物实验研究表明，亚低温实施时间越早，越有利于神经功能的恢复[9，10]。我国刘法[11]等学者研究发现，即使温度未达亚低温水平，也能改善复苏后患者远期预后。据Meta分析显示体温下降1℃，脑血流量减少6%-7%，颅内压降低5%，氧代谢下降6%～9%[12]。故对心肺复苏术后患者早期实施低温脑保护能在相当大的程度上减少脑细胞水肿，减少大脑缺血、缺氧发生时间。CPCR术后患者持续生命支持及低温脑保护实施场所为医院综合ICU。据临床调查研究发现，医院综合ICU为CPCR术后患者实施低温脑保护存在着延迟性。这在相当大的程度上增加了复苏后患者脑缺血缺氧发生风险，影响其远期愈后。据调查其延时性的原因在于患者信息交接迟滞，致实施低温脑保护设备准备工作相应迟缓。故实现医院急诊与加强监护病房信息化优质管理势在必行。据多中心临床调查研究发现，目前相当一部分医院急诊与加强监护病房信息化多采用口头或者交接单方式予以实现，缺乏及时性及可靠性。信息化管理时机可提前至院前急救阶段，然各医疗机构CPCR技术存在着较大差异。提前至院前急救阶段，可增加医疗资源浪费风险。然如何实现医院急诊与加强监护病房信息化的优质管理，将信息化提前至院前急救阶段风险评估等仍需大量临床实验予以研究探讨。
3 结论
随着急诊医学的不断发展，急诊区域信息化管理也将面临着更为严格的挑战。如何实现急诊区域信息化与院前急救、120急救指挥中心及院内其他急救相关部门如ICU、手术室等无缝衔接；将信息化和急诊医学研究成果转化为急诊区域信息决策管理系统，将是研究探索的方向。
参考文献：
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目的：探讨与急性有机磷农药中毒所致呼吸衰竭相关的临床因素，寻找防治呼吸衰竭的有效措施。方法：收集2009至2012年有机磷农药中毒患者的病例资料，依据血气分析结果分为呼吸衰竭组（A组）和非呼吸衰竭组（B组），采用回顾性分析病例对照研究，对患者性别、年龄、中毒农药类型、中毒途径、洗胃时间、初次胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数的APACHE Ⅱ评分和阿托品化时间首先进行独立样本t检验分析，对差异有统计学显著性的指标再进行多因素Logistic回归分析。结果：144例患者中，有36例发生呼吸衰竭，呼吸衰竭发生率25%， t检验分析提示中毒农药类型、中毒途径、初次胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数的APACHE Ⅱ评分和阿托品化时间这5项因素差异有统计学显著性；再将以上因素进行二项分类Logistic回归进行多因素分析，结果提示中毒农药类型、初次胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数的APACHE Ⅱ评分和阿托品化时间是有机磷农药中毒呼吸衰竭的危险因素。 结论：中毒农药类型、初次胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数的APACHE Ⅱ评分和阿托品化时间是有机磷农药中毒呼吸衰竭的危险因素，早期对这些因素进行评估，预测呼吸衰竭发生的概率，及时积极治疗，对降低呼吸衰竭的发生率，提高有机磷农药中毒的抢救质量有重要意义。
关键词： 有机磷；中毒；呼吸衰竭；多因素分析
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0257-02
有机磷农药中毒是急诊科收治中毒病例中常见的类型，发病急，病情进展迅速，抢救不及时极易出现呼吸衰竭，甚至死亡。有研究表明，发展中国家有机磷农药中毒患者有24%的比例发生呼吸衰竭需要机械通气，而其中51%的病例会死亡[1]。因此我们必须对有机磷农药中毒导致的呼吸衰竭引起足够的重视。本文以我院2009年～2012年收治的144例有机磷中毒患者为研究对象，研究有机磷农药中毒呼吸衰竭的危险因素，为此类患者早期预后评估和临床诊疗决策提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2009年1月～2012年12月本院收治的急性有机磷农药中毒患者共144例，男62例（占43.1%），女82例（占56.9%），年龄14～86岁，平均（43.6±16.6）岁。根据是否发生呼吸衰竭分为呼吸衰竭组（A组）和非呼吸衰竭组（B组）。其中A组36例，男性13例，女性23例，平均年龄52.6±21.6岁；B组108例，男性49例，女性59例，平均年龄47.2±17.16岁。
1.2 方法：采用回顾性分析病例对照研究，对相关参数进行赋值：性别（1-男、2-女）、年龄、服毒种类（1-敌敌畏、2-乐果、3-甲胺磷、4-敌百虫、5-辛硫磷、6-特丁磷、7-其它）、中毒途径（1-口服、2-经皮肤）、初次洗胃时间、初次血浆胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数进行APACHE Ⅱ评分、阿托品化时间。将所得数据建立数据库。
1.3 统计学处理：将性别、年龄、农药类型、中毒途径、初次洗胃时间、初次胆碱酯酶活性、阿托品化时间、APACHE Ⅱ评分等8项指标采用SPSS19.0软件进行统计分析，先通过独立样本t检验进行单因素分析，以α=0.05为显著性水准。然后以有机磷中毒患者是否合并呼吸衰竭为因变量，上述8个观察指标中单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量，采用二项分类Logistic回归进行多因素分析，以α入=0.05，α出=0.10为显著性水准。
2 结果
纳入研究的144例病例中，经口服中毒者125例（86.8%），经皮肤粘膜吸收中毒者19例（13.2%）。36例发生呼吸衰竭，呼吸衰竭发生率25%；4例经抢救无效死亡，死亡率2.8%。单因素t检验结果见表1，性别、年龄初次洗胃时间三项参数经过统计学分析提示差异没有显著性，不进行多因素Logistic回归分析。其余5项差异有统计学显著性的指标进行二项分类Logistic回归分析，结果见表2。结果提示中毒农药类型、初次胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数的APACHE Ⅱ评分和阿托品化时间4项参数和呼吸衰竭相关，按照Exp （B）从大到小进行排序，依次是阿托品化时间、APACHE Ⅱ评分、初次胆碱酯酶活性、中毒农药类型。
3 讨论
急性有机磷农药通过抑制体内的胆碱酯酶活性，使其失去分解乙酰胆碱能力，引起体内生理效应部位的乙酰胆碱大量蓄积，使胆碱能神经先兴奋后衰竭，严重者死于呼吸衰竭，是有机磷农药中毒抢救失败的最主要原因。有机磷农药中毒呼吸衰竭的具体机制比较复杂，其早期可以导致中枢型呼吸衰竭合并外周型呼吸衰竭，而晚期则以外周型呼吸衰竭为主[1]。
从表1和表2的数据分析可以看出，不同类型的有机磷农药中毒呼吸衰竭发生率差异有统计学意义（P=0.002），多因素回归分析Sig=0.013，Exp （B）=0.686，提示有机磷农药类型和呼吸衰竭相关。以上144例中毒病例中，呼吸衰竭36例，呼吸衰竭发生率25%；其中敌敌畏中毒22例，呼吸衰竭10例，敌敌畏中毒呼吸衰竭发生率45.5%；乐果中毒27例，呼吸衰竭12例，呼吸衰竭发生率44.4%；其他农药类型中毒95例，呼吸衰竭14例，呼吸衰竭发生率14.7%。以上各个农药类型呼吸衰竭发生率进行卡方检验，χ2=15.693，P=0.001，也提示各个农药类型呼吸衰竭发生率差异具有统计学意义。出现这种现象可能跟各种类型有机磷农药具有其自身特点的毒性有关。
敌敌畏按照半数致死量属于高毒类有机磷农药，对胆碱酯酶的抑制作用很强，易导致胆碱能危象，而且其还可以直接抑制呼吸中枢引起呼吸骤停[2]，这可能是敌敌畏中毒呼吸衰竭发生率高的原因。而乐果按照半数致死量只是属于中度毒类，但其容易导致中间综合症[3]，而且乐果抑制胆碱酯酶后对复能剂的治疗反应较差[4]，老化的胆碱酯酶很难重新活化，除此之外乐果还可以直接阻滞于突触后膜烟碱样乙酰胆碱受体离子通道[5]，导致呼吸肌无力，这些可能是其较易引起呼吸衰竭的重要原因。其他类型的有机磷农药，部分毒性和敌敌畏相仿甚至更强，比如甲胺磷等，但是呼吸衰竭的发生率反而相对敌敌畏和乐果低，具体原因不是很明确。也有一部分农药类型因为纳入研究的例数少，统计数据不能很准确反应其毒性。以上分析提示不同的有机磷农药毒性个体差异甚大，有研究甚至建议把不同类型的有机磷农药看作相对独立的毒物进行区别对待[6]。由此可见，在临床上我们对这些容易引起呼吸衰竭的农药类型应该给予高度重视，积极救治，预防呼吸衰竭。
从表1的数据看出，呼吸衰竭组胆碱酯酶活性明显低于非呼吸衰竭组，差异具有统计学意义（P=0.000），多因素回归分析显示Sig=0.006，Exp （B）=0.999，提示初次胆碱酯酶活性和呼吸衰竭相关，胆碱酯酶活性越低，呼吸衰竭发生率越高，这和国内相关研究结论一致[7]。再将本组病例分为胆碱酯酶活性低于30%组和活性高于30%组两组，胆碱酯酶活性低于30%的有77例，呼吸衰竭32例，呼吸衰竭发生率41.6%；胆碱酯酶活性高于30%有67例，呼吸衰竭4例，呼吸衰竭发生率8.9%，两组数据进行卡方检验，χ2=144，P=0.000，可以看出，初次胆碱酯酶活性低于30%的患者呼吸衰竭发生率明显高于胆碱酯酶活性较高病例。胆碱酯酶的生理功能是水解乙酰胆碱，维持胆碱能神经的传导功能。有机磷农药分子抑制胆碱酯酶后，乙酰胆碱堆积，引起相应的症状。胆碱酯酶活性越低，乙酰胆碱堆积越严重，出现不同程度的支气管平滑肌痉挛，腺体分泌明显增加，甚至肺水肿，呼吸肌无力，呼吸中枢抑制等，严重到一定程度后出现呼吸衰竭。因此，临床上对初次胆碱酯酶活性较低尤其是活性低于30%的患者必须加倍注意防治呼吸衰竭的发生，做好监护，及时复查血气分析，及早发现呼吸衰竭并进行抢救。目前提高胆碱酯酶活性的手段主要是合理使用复能剂。
从以上数据可以看出，呼吸衰竭组和非呼吸衰竭组阿托品化时间卡方分析P=0.0，06，差异有统计学意义，回归分析Sig=0.023，提示该项指标和呼吸衰竭相关，是呼吸衰竭的危险因素，阿托品化时间越长，呼吸衰竭发生率越高。这可能是因为阿托品化时间长，患者症状消失的也相对慢，气道分泌物清除较慢，呼吸肌功能恢复的也不理想，导致通气功能和换气功能障碍的时间延长，呼吸衰竭的风险也相应增加。而阿托品化时间的长短又跟以下几个因素有关：中毒程度的轻重，阿托品的使用方法和剂量，个体差异等。故而，按照治疗原则，使用适量的阿托品，尽快达到阿托品化，缓解患者的毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制，是有机磷中毒特别是重度中毒的救治关键[8]，因此在临床上我们应该尽量缩短阿托品化的时间，以降低呼吸衰竭的风险。但是应该值得我们注意的是，初始阿托品化的时间和需要的剂量个体差异较大[9]，我们在临床上应用阿托品时要非常谨慎，把握好阿托品化的指征，在缩短阿托品化时间的同时避免阿托品过量。
本组研究结果显示，呼吸衰竭组APACHE Ⅱ评分均值是14.47，非呼吸衰竭组APACHE Ⅱ评分均值是11.84，卡方分析P=0.000，差异有统计学显著性，多因素回归分析Sig=0.000，APACHE Ⅱ评分和呼吸衰竭发生率相关，APACHE Ⅱ评分越高，呼吸衰竭风险越大。APACHE Ⅱ评分是一种对患者病情危重程度和死亡风险进行评估的一种定量化方法。有研究表明，APACHE Ⅱ评分也适用于对各类毒物引起的中毒进行科学的严重度评估和预后判断[10]。早期对有机磷农药中毒患者进行APACHE Ⅱ评分，有助于我们早期量化评估病情，对可能发生呼吸衰竭的风险进行预测和提前干预，对降低呼吸衰竭的发生率具有重要意义，是一种值得深入探讨的中毒评估方法。
综上所述，中毒农药类型、胆碱酯酶活性、阿托品化时间以及APACHE Ⅱ评分是有机磷农药中毒呼吸衰竭的相关危险因素。我们临床上应当对这些项指标进行及时评估，早期对患者进行APACHE Ⅱ评分，重视敌敌畏和乐果等高危农药中毒，合理使用阿托品和复能剂，缩短阿托品化时间，尽快提高胆碱酯酶活性，对降低有机磷农药中毒呼吸衰竭的发生率，提高救治质量有重要意义。
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