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关键词：中医外科血管病活血化瘀法临床应用
【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0497-01
在临床上，中医外科血管病是一种和现代医学上的静脉、动脉性血管病比较相似的疾病，比如脱症、无脉症等。这种疾病的主要临床特点就是发病的速度较为缓慢，而且相关的病症比较的顽固，一旦严重就有可能导致肢体残缺。在治疗的方法上，采用中医的活血化瘀法，能够极大的改善患者机体的血瘀高凝情况，并相应的缩短治疗的时间。同时，还能够加快治愈的速度，最大限度的提高治疗的效果，最终减少致残患者的人数。
1中医外科血管病证的主要临床特点
1.1患者的肤色出现异常。一般情况下，中医外科血管病患者在患病期间会出现所患部位青筋暴露，或青紫的现象。这些皮肤上表现出来的特征也就是患者发病时所会出现的颜色，在诊断病情时比较容易观察出来。同时，这些病症也是血瘀证的最基本的临床症状，可以直接有效的诊断出这种疾病的相关情况。
1.2患者的舌头、脉搏都出现异常。在临床症状上，患者患有中医外科血管病之后，就会相应的出现舌质绛色、暗红或带有瘀斑的症状，严重的患者还有可能出现舌下青筋显露的情况。这几种症状的出现，都极其的表明了中医外科血管病患者的几种比较明显的特征，对于疾病的治疗和检查具有非常重要的意义。
1.3患者会出现肢体疼痛的感觉。这个特征是中医外科血管病患者最为明显和具体的特征，患者一般表现为四肢出现瘀血，肢体比较疼痛的现象。而且这种疼痛还表现出比较固定的特点，出现阵段性的疼痛感，并且持续的时间比较长，较难以恢复。同时，这种疾病所表现出来的疼痛感，根据发病原因的不同所出现的疼痛感受也不一致。比如，因为寒冷所导致的疼痛，则是随着寒冷的增加逐渐的加重，一旦遇到更为暖和的地方这种疼痛感就会慢慢的减轻。而由于热所患的中医外科血管病，就会相应的出现灼热的感觉，并且随着热量的增加逐渐变得更加的严重，一旦遇到温度较低的地方这种疼痛感就会减轻。
2活血化瘀法在治疗中医外科血管病的临床应用
活血化瘀是我国中医学上比较传统的一种治疗方法，对于这种比较典型的血瘀证的治疗具有非常重要的作用。但是，由于病因的不同，其相应的治疗方式也是不一样的。活血化瘀的治疗方法，在治疗中医外科血管病的临床应用上主要表现为以下几点。
2.1内外治疗相结合。在进行对疾病的治疗中，活血化瘀除了可以有效的对患者进行内在治疗的同时，还可以相应的进行外部治疗。在进行对患者的外部治疗上，主要是以中药外洗的方法为主。这种外洗的方法能够促使药力直接的到达患处，有效的改善患者的病情，保证患者血气的畅通，并最终疏通瘀血[2]。但是，在进行外治的时候，也要相应的进行正确的治疗，外治主要可以分成热洗和凉洗两种方式。对于静脉淤滞性疾病的外洗，一般先进行中药的煎煮，再趁热进行熏治和外洗；对于动脉淤血性疾病则应当先进行中药煎汤温洗，再逐渐的改成凉洗。对于患者疾病的不同发病原因，活血化瘀的治疗方法也应当按照一定的顺序和方法进行，从而达到治愈疾病的最有效的效果。
2.2先急后缓的治疗。一般情况下，中医外科血管病患者出现肢体疼痛为最严重的情况，这也是治疗这种疾病最根本的地方。而当动脉瘀血性患者的病情发展到较为严重的程度时，通常都会出现肢体疼痛的现象，表现出非常难以忍受的状况。因此，在进行这种状况下疾病的治疗时，活血化瘀的治疗方法会先进行对这种疼痛的情况的治疗，采用一些急止痛的活血化瘀汤药进行治疗，这些中药主要有乳香、穿山甲和皂角刺等。
2.3寒热相分开的治疗。中医外科血管病患者的发病原因，是进行治疗的主要依据，而血瘀发生的原因主要存在由寒而致、由热而致和寒热相互交替作用而致。因而，在进行对患者疾病的治疗时，就应当先进行对患者疾病寒热原因的分析。活血化瘀的治疗方法就注重了这一点，对患者疾病的治疗进行了有效的寒热原因的分析，再进行相应的有针对性的治疗[3]。比如，对于由于寒邪侵袭的动脉瘀血性疾病的治疗，主要采用的是阳和汤或当归四逆汤加味，进行对患者的散寒。
3结语
综上所述，中医学上的活血化瘀的方法是一种非常重要的治疗方法，能够有效的治疗中医外科血管病。其相应采用的是辩证施治的方法，科学的体现了我国传统中医的治疗理念。活血化瘀的治疗方法，是一种值得在临床上推广使用的方法，能够为中医外科血管病患者带去福音。在今后的治疗工作中，应当灵活的使用活血化瘀法，根据患者的相关情况进行有针对性的治疗，这样才能达到治疗的预期目标。
参考文献
[1]胡顺金，曹恩泽，方琦.右旋糖酐-40合丹参注射液对肾病综合征辅助治疗作用的观察[J].安徽中医临床杂志[J].2009，（06）
一、对象与方法
1．对象:随机选取2012年7月至2014年7月安徽医科大学第二附属医院胃肠外科临床教学的七年制研究生60名，分为两组:对照组和实验组，每组30名。两组学生在性别、年龄构成等方面差异无统计学意义。对照组实施传统方法带教，实验组应用循证医学教学，两组学生在第一年都修完医学的理论课程，对照组的平均理论成绩为(87．35±6．74)分，而实验组为(85．35±7．14)分，各科平均成绩比较无明显差异(P＞0．05)，可比性较明显。
2．方法:两组学生的基础知识、临床实践操作课时都相同，传授周期都相同，均为3月。对照组采用传统的医学教学，主要采用老师的讲课和模具的展示;而实验组主要采取循证医学教育。选定小组作为单位，把提前准备的病例发给学生，所有病例均有较精练的本专业医学知识背景的说明，老师先就病例的材料具体加以讲解，同时嘱咐其依据循证医学的每个步骤，并对其系统培训。具体步骤如下:(1)对患者的症状、体征以及所有检查结果进行分析和研究，让其寻找、提出相关疾病的病因、临床诊断、治疗、预后及预防等方面的问题;(2)依据所提问题的需要，运用学校图书馆的资料以及互联网搜索并收集相关证据;(3)应用现代临床流行病学和循证医学评价文献的原则，然后选定小组作为评价单位，将所有相关文献信息收集，对其真实性和临床价值加以鉴别，从而将结论具体提出，并就解决临床相关问题的具体方案予以提出;(4)带教老师给予总结和评价。并对相关医学证据的真实性加以评价和鉴定，其具体内容包括:临床资料的设计方法、选定纳入的研究对象、观察临床相关指标、收集并统计相关的临床资料、是否存在整理及分析过程的合理性，最后对研究证据的临床意义进行讨论、提出最终合理的临床治疗方法。
3．效果评价:为确保训练的质量，培育管理委员会将持续进行总结，对考核施行规范化的管理，考核指标实行量化标准，对各时期训练的考核时间、内容、评价标准、负责部门、工作程序等均作出具体规定。考试内容有:针对临床学生和相应科室进行双向考核。临床学生考核有平时考核和培训末期考核。平时考察由医院科教部门轮流向轮转科室及临床学生发放《考核表》和《临床轮转自我小结表》。培训中期和末期，对实习学生考核要求包括:临床实习的工作总量、收治的所有病种、参与抢救的病例、临床技能的具体操作、参加院内、外的学术活动等分别予以统计，同时对医学专业基本理论的学习、诊断和治疗疾病的能力、临床实际操作的了解和掌握程度、临床病历的书写、对患者的服务态度以及对其医德医风等多方面进行自我总结，最后由指导老师进行审核和签字。科室建立培训管理小组，并根据以上二种考核表的要求，对临床学生进行平时综合评价。培训期末考核由医院统一组织实施，从外语、专业基础知识、临床实际操作能力等方面进行考核和面试，科室负责人向考评小组汇报培训具体情况。科室考核实行由专业人士评估和临床学生评议相结合。专业人士通过对临床学生掌握本专业的工作进行考核;临床学生主要通过信息反馈表对科室给予评价(如科室培训指导小组的管理、组织医学知识和专业外语的学习、基本技能的培训以及教学和科研的培养等)，对轮转相关科室给出书面评价，并对指导工作提出自己的意见，第一年实习结束时，按要求对所实习过的科室，按优、良、中、差四个等级进行统一评价。
4．统计学方法:采用SPSS12．0软件，对所有资料进行统计和处理，实习学生的考核成绩采用均数和标准差表示，t检验，P＜．05表示差异有统计学意义。
二、结果
1．实验组与对照组在基础理论考试成绩方面，相比无统计学差异(P＞05);但对病案解释分析和临床操作技能考核等方面，实验组显著优于对照组，有统计学差异(P＜0．01)。
1循证医学在肝胆研究中的重要意义
提升医学教学质量，摒弃传统方式中一些错误的方式，将使诊治水平获得提升。众所周知，当引用没有被证实的研究结果，有可能导致误诊误治，阻碍已被证实的治疗方法的推广。循证医学观念被提出来之后，需要重视临床教学，重视证据的收集。因此，要求医护人员需在制定医疗方案基础上，认真、仔细，保障决策的正确性。在进行教学过程中，帮助学生提升技能水平，从而实现共赢。我国传统医学过分依赖自我经验，这容易导致诊治过程中出现问题。在以往失败的案例中，要吸收教训，完善自我，不断推动科学快速发展。这个过程虽然是漫长的，但是却是肝胆医学的发展方向。可以通过在教学中，充分准确的运用循证医学方法，建立小组，针对不同临床问题进行分析，查找证据，这样能保障肝胆外科朝着正确的方向发展。当肝胆医学引入了循证医学之后，就能培养学生良好的学习氛围，为肝胆学科奠定人才基础。
2探析循证医学与肝胆外科学
传统肝胆外科的教学模式多采用灌输式的教学方法，将个人经验、教材内容、专业技能基于授课形式将其转播出去。它的目的是实现知识传输、经验、技能传授。现代医学发展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月异。新的治理方式不断涌现，新的外科技术被大量应用于诊治中，这有助于患者的健康。然而，技术的使用带来了诸多不确定性，将会使得肝胆外科诊治过程中存在很多临床问题。举几个例子：大肝癌是否可以使用肝移植进行治疗？分子靶向治疗药物的适用人群是哪些？直径大于5cm的肝血管瘤一定要切除吗？等。我国的肝胆外科学水平与国际水平之间仍存在一定的距离，面对这些错综复杂的新问题，我们不能完全依赖个人经验和书本知识，而应该鼓励中青年医师走出去，拿进来，将国外先进的理念，按照循证医学的原则进行检验。对于证实可靠、有效、易行的诊治方式要通过传帮带开展起来，这是应该是我国肝胆医学发展的新趋势。
3循证医学在肝胆外科学教学中的实践
3.1提出问题
在临床实践中要多加观察，观察周边的同事对患者处理过程，明确最终的处理结果。自己多思考，及时发现问题。根据问题展开研究，在一个中心点上做好研究发散。在这个环节中，需要具备两个前提条件。一是要求学生大量阅读肝胆外科相关书籍，分析专业文献，了解该行业有竞争的焦点问题。二是需要教师、教授一同努力，积极引导学生，帮助学习能力差的学生。学生从学校里毕业，自身积累的经验比较少，不会有太多专业性强的知识。
3.2寻找最佳依据
计算机和网络技术高速发展，方便了人们的生活和工作，使得“证据为基础的医学”变得相对简单。众所周知，循证医学的关键在于寻找有效的依据，探究医学手术步骤。而这些探究的总结，最后形成价值医学文献。文献资源主要包含提出研究问题、观察性研究、临床性总结以及前瞻性分析等等。医学研究活动，依赖文献，对文献的检索能够获得最佳的研究成果。虽然文献的内容和结论可能不一致，判断的准确性也很难把握，但是可以作为参考依据。进行可信度判断时，注意倚重“荟萃”和“随机临床试验”分析的结果，因为它们代表了最高等级的循证医学依据，有着重要意义。
3.3评价
根据最新的研究依据指导临床实践，并及时分析实践的结果。分析中会发现自己的结果和别人的研究结果比较差异性不大，则需要进一步做好论证巩固和后续推广。如果发现结果不一致，需进一步查找原因，找到自身的错误或者别人的观点。在肝胆外科中，有很多的问题还需要进一步深究，本文将基于实例介绍循证医学在该学科教学中的应用。原发性的肝癌首选治疗方法是肝切除术。然而在临床实践中发现，大肝癌行肝切除术后易于复发。大肝癌患者，手术前需进行肝动脉造影，经常会发现大肝癌肝内微小病灶。因此，有学者认为，大肝癌肝切除前应常规进行术前经肝动脉化疗栓塞（TACE），然后再行肝切除术治疗，这能在一定程度上保障患者手术效果，以便提升患者手术成功率。那么，对于可切除的大肝癌时究竟是直接切除还是行术前TACE后再切除？研究者开始对问题的疑惑进行医学探究，寻求获得答案。为了科学的应对该问题，将肝切除术、肝癌、TACE作为关键词，开始收集资料。资料显示支持术前TACE的文献主要有2篇，循证医学证据等级为IV级，结论为：肝切除术前实施TACE，能够延长患者术后的生存时间。同时，不建议术前TACE的文献有9篇，证据等级都是Ⅱ级。这些文献的结论认为术前TACE并不能使患者生存质量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手术难度。总之，通过文献分析得知，对于可切除的大肝癌，首选直接行肝切除术治疗，术前TACE不推荐。
4结语
中图分类号: G642.44;R6 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0954-02
循证医学(evidence-based medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价 值 观的结合。EBM的核心是证据,强调临床医生要全方位收集证据、研究证据和应用证据, 用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法指导医疗实践,使得临床 决策更加科学。
循证医学的提出,从根本上实现了从生物医学模式向生物―心理―社会医学模式的转变,这 种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势,代表了现代医学的前进方向,医学教育必须顺 应这一趋势。从临床教学的角度看,循证医学是一种与传统医学教育模式不同的教学方法, 是一种新的临床教育观。循证医学以问题为先导,循证、评价、决策的思维方式与近年推崇 的以问题为中心,启发式理论教学,创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。因此 ,必须在临床教学中引入循证医学的教学观念,培养学生正确的思维方式。
1 转变传统的教学理念
传统的灌输式外科教学模式强调以传授知识经验和技能为目的,较少重视人的积极性及创造 性。教材与教学大纲的编写和更新周期过长,教学内容陈旧,教科书多引用过时的经典和来 自于临床经验和逻辑推理的原则,缺乏大规模随机对照研究的验证。教学方法单一,多为填 鸭式,教师授课时只注重知识灌输,学生学习时死记硬背,这种教学方式容易养成学生仅仅 接受现成知识被动学习的习惯,不利于培养学生的创造性及自主学习的能力。现代医学的发 展日新月异,以往学习和掌握的技能必然很快过时,仅仅讲授以前的知识是不够的,现代的 医学工作者必须掌握不断学习更新知识的能力。因此,要转变教育观念。不仅应将知识 和经验传授给学生,更重要的是将循证医学的原则、严谨的思考问题和解决问题的能力教给 学生。强调不断进行知识更新,掌握最新医学证据,以指导临床工作,使学生掌握以问题为 基础的循证医学教育技巧和方法,由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者。
2 提高临床医生对循证医学的认识和应用能力
循证医学是当今医学教育的发展方向,在国外发达国家已经开展并取得明显的良好效果。我 国的循证医学还刚刚起步,循证医学教育只在少数高等医学院校开展,绝大部分临床医生对 循证医学知之甚少。因此,实施循证医学教育的首要工作是提高教学医院临床医生对循证 医学的认识。临床医生首先应该转变教学观念,积极通过继续教育实现自身知识体系的完善 和发展,更新和学习相关知识。通过循证医学实践,使临床医生自身的思维能力和模式发 生转变。掌握循证医学的思维方法,即以问题为中心,解决临床实际问题为目的的思维模式 成为终身学习的教育者,这样在临床带教中才能将循证医学的理念传授给学生。
3 在外科临床实习教学中引入EBM思想的教学模式
首先,帮助学生树立正确的循证医学理念,引入EBM的原则,帮助学生掌握正确的循证医学 方法。循证医学教育的一个重要方面就是训练学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题 。按照EBM的步骤进行具体实施,培养学生应用EBM的思维习惯。最后指导学生在临床实践中 正确应用循证医学。
其基本步骤如下:①提出临床问题:随着医学科学的发展,疾病的复杂性,需要解决的 问题越来越多,如病因、诊断方法、治疗手段、患者的经济情况及治疗效果等。②收集 证据:根据提出的问题查询现有的最佳的临床研究证据,尤其是多中心大样本随机对照实验 的结果与结论。③评估证据:对检索结果进行综合分析与评价,并研究证据的真实性、 可靠性,对临床实践的重要性,然后作出高层决策。④实施证据:临床医生将其应用于 患者,解决临床情况和临床专业知识问题如诊断、治疗等,并对以上措施作出综合评价。笔者在外科临床教学中对学生按照实习小组进行了循证医学的训练,各组学生在带教教师的 指导下,提出外科相关问题,按照循证医学的方法进行了查询分析以及判断,对照书本知识 提出了自己的见解,通过循证医学知识的训练,使学生初步掌握了主动、积极、高效的 临床思维方法。
在实习阶段通过对患者的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治 疗、病因等方面需要解决的问题,然后按照解决问题的需要,指导学生采用正确的检索策略 和途径全面地寻找相关证据。根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,严格评价研究 证据的真实性和临床价值,帮助学生运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医 疗决策。
【关键词】循证医学；普外科；临床教学
外科学是一门实践性、技术性很强的学科，长期以来，在外科临床教学尤其是实习带教过程，多是一种基于经验的教学模式，临床教师多根据自己的经验和技能指导学生，主要注重于基础知识、基本理论和基本技能（三基）的培养，但对学生创新精神和创造能力的培养明显存在不足。近年来，循证医学（evident based medicine, EBM）作为一门发展迅速的新型学科逐渐被临床医生所认识和接受，作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物，它的最直接的影响在于临床医疗模式的转变，并由此影响医学教育模式。在普外科临床教学过程中，我们通过引入循证医学观念的教学方法，取得了突出的教学效果，本文谈一些这方面的应用体会。
1循证医学在外科临床教学中的应用现状
长期以来，受传统医学模式影响，普外科临床教学多注重于灌输式的知识传授。虽然这种教学方法系统性强，条理清楚，但在实践上它有很大的局限性，教师主要凭教科书和经验对病人的治疗做出重要判断，可能会忽略对病人有重要影响的新的临床研究结果，不能合理地引入新的知识和技术指导医疗和教学活动，更不能充分调动学生的主动性和积极性，不利于学生创新能力的培养。EBM理念的引入将改变这种传统教学方式的弊端。
循证医学是美国流行病学家Archie Cochrane 在20世纪70年代提出的一种新的临床思维方式，1992年加拿大学者David Sackett正式提出“循证医学”的概念，将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制定出患者的最佳治疗措施”[1]。其核心思想是提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后[2]。
欧美发达国家EBM教育已开展多年，很多医学院校已经把证医学的重要理论纳入到基本课程之中。我国则由四川大学率先开设EBM课程并成立了中国循证医学中心，在此之后一些院校才陆续将EBM理论纳入本科生和研究生课程之中。将EBM的理念引入到临床教学在我国起步较晚，而现今大多数临床教师没有系统接受EBM的培训，缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力，对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。但近年来，随着循证医学的理念在国内逐步被广泛接受，越来越多的教师在外科临床教学中加以实践，并取得了较为理想的效果[3、4]。
2 循证医学在普外科临床教学中的实施
在普外科临床教学过程中，为了让学生掌握证医学的理念，我们通常在熟悉教学大纲的基础上，结合具体典型病例，按照循证医学的具体原则引导学生寻找来自临床的直接证据，重点是向医学生传输EBM的理念。具体实施步骤为：① 分析病人的临床实际情况，提出有关疾病需要解决的问题；② 搜索相关文献资料，寻找解决这些问题的最佳证据；③ 进一步评价所获得证据的真实性和可行性；④ 将获得的证据应用于临床实践；⑤ 观察疗效并加以评价。
以下以微创技术在普外科中应用为例来进一步说明我们如何在临床教学中引入EBM理念。随着医学技术的发展，新知识新技术一直是医学生和年轻医生十分关心的内容，微创技术近年来在普外科得到了广泛应用和快速发展，但目前国内的教科书中还缺乏相关知识，如何帮助学生们认识和掌握这门新的知识和技术成为临床教和学面临的突出问题。在临床教学中，我们以胃肿瘤为例，应用循证医学的理念开展有关微创技术应用进展的临床教学。首先确定一可手术切除的胃癌病例后，引导学生提出问题：在胃肿瘤病例如何选择腹腔镜手术与传统开放手术（即比较两种手术的可行性、安全性和有效性）？通过指导学生应用PubMed、Cochrane协作网以及中外文数据库进行文献检索。检索结果显示，基于当前可获得的最佳证据认为，腹腔镜胃癌手术在技术上是可行和安全的，并在微创和术后早期恢复以及术后生活质量方面体现出了优势。在早期胃癌治疗方面腹腔镜手术远期生存与传统手术无差异，日本胃癌处理规约已将腹腔镜手术作为早期胃癌可供选择的术式之一。但通过分析所获得的证据也显示，由于当前临床证据的数量和质量上均存在不足，腹腔镜胃癌手术的远期生存效果如何，尚需进行进一步的大样本随机对照研究。再结合患者意愿，选择合适的治疗方案。最终通过术后随访，对选取的治疗方案疗效加以评价。通过引入EBM理念，对微创技术在胃肿瘤手术中应用进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。
3循证医学在临床教学中应注意的问题
将循证医学的理念引入普外科临床教学中，提高了学生学习的积极性，但对刚进入临床不久的医学生而言，面对众多纷繁复杂的临床病例，常常会有一种茫然、不知所措的感觉。因此，我们认为教师在实践过程中，要注意以下几点：(1) 提出的问题必须与临床实际紧密联系，学生能够通过亲身体验认识问题的重要性，加深他们对外科知识的认识；(2) 提出的问题必须兼具选择性与开放性，选择的问题应该是学生经常遇见而目前尚未得到统一认识的疾病治疗和预后的临床问题，并且要让学生有资料可查。(3) 在指导学生进行文献检索的同时，还应指导学生如何按照EBM的具体原则对所获得的证据进行分析和评价。EBM强调临床证据必须来源于临床试验及临床试验的系统评价，证据的主要来源是RCT与Meta分析，共分为5个级别[5]，级别越高，证据强度越低。在进行证据选择和分析时，教师应给与一些建设性的意见或建议，做出合理的分析，特别是要正确对待对一些偏倚的实验数据，去伪存真。
任何事物都需要一分为二地辩证看待，将循证医学引入到临床教学中，我们也要看到它的局限性。循证医学所获得的最可靠的证据多是随机、双盲、大样本的研究结果，对具体病例的个体变异必然忽视，若是盲目信从和崇拜循证医学，那么诊断和治疗同样可能出现偏差。作为一名优秀的临床医师，在掌握EBM理念的同时，应该具备丰富的临床经验，能依据现有最好的科学依据指导临床实践，二者缺一不可。另外在临床教学中，也要注意与传统的教学方法相结合，不应排斥或摒弃其它的教学方法，辩证看待循证医学和经验医学之间关系。
21世纪的临床医学将是循证医学的时代。在普外科临床实践中引入循证医学的理念，将有助于激发学生学习的内在兴趣，提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。这对于培养创新型、研究型医学人才，适应医学模式的转变具有重要的实践价值。
参考文献
［1］Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312(3): 71.
［2］Malik VS, Hu FB.Popular weight- loss diets: from evidence to practice[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007, 4( 1) : 34- 41.
［3］龚忠诚, 凌彬, 刘慧, 等.循证医学在口腔颌面外科教学查房中的应用. 南方医学教育, 2010, 4: 43-44.
关键词：循证医学；胸外科；临床带教；课程设计
胸外科学是一门重要的三级学科。教学过程中既要学生掌握大量的理论知识，又要掌握基本临床技能，有较强的动手能力，同时又要注意各学科之间的交叉。在传统的教学中，理论知识与临床实践结合不紧密，很多学生认为这门课枯燥，难度大，难以掌握，为了应付考试，往往死记硬背，而在临床实践中，难以与所学知识相结合，容易出现高分低能得情况。要培养高素质的学生， 必须更新教学法和教学内容，在保证学生掌握基本理论、基本知识、基本技能的基础上， 注意加强基础与临床的衔接。循证医学即遵循证据的医学，是现代医学领域新兴的临床医学模式，循证医学倡导以“最可靠的证据”来指导临床医疗实践，其目的足为患者提供现代医学证实的最理想的医疗服务。本文拟探讨将循证医学理论运用到胸外科临床带教课程设计中，以提高医学院学生的循证医学水平。
1 循证医学的概念
循证医学要求在临床实践中整合最好的研究证据，临床专业知识，患者价值观，从而形成最适合的诊疗措施，以获得最佳的临床结果和生活质量[1]。循证医学的核心是，任何医疗决策的确定都应基于临床科学研究所获得的客观证据。也就是说，临床医生所做出的任何有关疾病的诊断和治疗决定，医学专家们所制定的各种诊疗指南，政府部门制定的各项卫生决策，都要依据现有的最可靠的科学证据进行。
循证医学的实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式[2]。这就对医务人员的素质提出了更高的要求，如与患者和同行间沟通、交流的能力，从计算机上获取信息的能力，将基础科学应用于医学实践的能力，在处理疾病时会考虑社会有关因素的能力，学会在工作中考虑医学伦理和专业精神相结合的能力，具备衡量所获得信息正确性的循证医学的能力，感知自我能力和心理状况的能力[3]。
2 胸外科临床培养带教中体现循证医学理念
循证临床决策需要医患双方权衡治疗方案的利弊，医生必须了解治疗方案的利弊，各种直接或间接的证据，患者希望决策的方式等。因此要强调学生要查房的重要性，掌握患者的第一手资料。首先，要与患者交流，真实地体会临床医生的神圣与责任。其次，查房前认真阅读病历，仔细了解患者病史，熟悉患者各种相关检查，仔细为患者做好体检，以便及早发现问题，修正诊断，制定科学合理的手术方案。在查房过程中，提出明确的临床问题，并应勤于思考，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题，选择急需解决的问题。高等教育最主要的任务是帮助学生学会学习，不仅学习新的知识，而且学会提出问题，并进行独立思考，使他们获得终身学习的能力。要指导医学生在学科实习中要进行探索性、研究性的学习[4]。
胸外科解剖结构复杂，相应并发症多，不能把胸外科手术看做简单的基本操作，而是要进行科学的临床思维，查房也是是加强医患沟通，减少医患矛盾，构建和谐医患关系的重要途径[5]。
3 寻求“最佳”证据，制定“有据可循”、“有法可依” 的手术治疗方案
循证医学强调获取可靠的科学证据。在决定手术方案时，由于胸外科疾病多病情复杂，有时可能缺乏经实践证明切实可行的医疗原则，治疗指南，应强调可靠的科学证据，即“最佳证据”，真正做到“有据可循”。要根据各种文献，找出可靠的根据。要正确处理好最佳证据同现行的法律法规的关系， 从而为患者提供最合理合法的医疗服务。带教医生既要传授给学生临床经验，也要帮助学生建立临床思维，并培养其过硬的心理素质。
4 培养学生终身学习的理念
高质量的证据、高素质的医生和患者的参与是实践循证医学的关键高质量的临床证据是实践循证医学的物质基础，而临床医生是实践循证医学的主体。新的医学模式要求临床医生具备：①较高的理论水平及专业知识和技能；②一定的临床流行病学、统计学和卫生经济学基础；③较强的协作和交流能力；④专业技术的继续发展和提高。因为医学研究非常活跃，很少永恒不变的“真理”。现代临床医生应终身学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为患者提供高质量的医疗服务。而层出不穷的临床科学证据，只有为临床医务工作者所熟知和应用，才能对诊治产生有利影响。因此，要引导学生把精力放在学习上，利用实习阶段打牢医学实践基础。并在考试中加大实践内容，以此来巩固临床实习内容。
5 尊重患者权益
患者的参与医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，如果病人不广合作和接受是不可能奏效的。循证医学的实施是要求医生充分地关心爱护病人，尊重病人的人权和正当权益，与患者建立起平等友好的合作关系，才能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从性，从而产生最佳效果。在临床课程设计中，一定要灌输这种理念。比如在选择胸外科手术方案时，告诉患者各种方案的利弊，把选择的权利交给患者，在保证医疗安全的前提下，一定要从患者的利益出发，兼顾患者的意愿及经济承受能力，做出最让患者满意的方案。
总之，在胸外科课程的设计中，一定要引入循证医学教学理念，让学生积极主动学习，不仅要巩固理论知识，也要提高临床技能，培养学生临床思维的方式，并养成终身学习的习惯。
参考文献
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关键词：吻合器痔上粘膜环切术；临床应用；并发症及处理
随着吻合器痔上粘膜环切术（PPH）在现代外科医学中的广泛应用，以及该术式相较于传统术式的多种优点，患者们已经越来越能接受PPH，但是随着手术数量的增加，也相继出现了一些术后并发症，我们也要针对手术并发症适当改进技术，预防以及及时处理并发症。下面，就PPH的临床应用及并发症的处理，结合本人的一些临床实践，作如下总结。
1 PPH治疗痔的机制
有观点认为痔形成的一个重要因素是肛垫下移学说[2]，PPH就是基于这个理论产生的，该术式是用吻合器经在脱垂的痔上缘环状切除直肠下端的粘膜以及粘膜下组织，同时吻合远近端的肠壁断端，将脱垂的内痔悬吊上拉，恢复肛垫的正常解剖位置，由于PPH也切断了直肠粘膜下供应痔的部分动脉[3]，所以，术后痔的血供减少，而使移位、肥大和充血的肛垫萎缩变小，从而达到治疗目的和效果。
2 PPH的适应症、禁忌症
PPH的适应症：除了Ⅲ，Ⅳ度内痔外，还包括反复出血的Ⅱ度内痔、导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂[4]。
PPH的禁忌症：直肠肛管纤维化导致的整个肛管粘膜层不能顺利移动者。
3 PPH的优点
与传统的痔切除术比较，PPH的优点有：①手术术式简单，手术时间短，术中出血少；②由于PPH不切除肛垫，所以术后不影响患者的精细控便能力；③PPH的切除部位在齿线上方，属于内脏神经支配，所以患者术后疼痛明显减轻；④因为患者术后部的皮肤及肛管没有创面，所以术后换药简单化；⑤显著减少传统外剥内扎术后的常见并发症：如疼痛、水肿、狭窄等；⑥缩短患者住院时间；⑦明显提高患者术后生活质量[5]。
4 PPH的术后并发症及处理措施
4.1吻合口出血 吻合口出血为PPH中最常见的并发症，多表现为搏动性出血，有文献报道吻合口出血的发生率在36%～60%[6-7]。①原发性出血：器械因素、技术因素、血管因素等；②继发性出血：感染因素、机械因素等。
出血处理措施[8]：术前排除患者凝血功能障碍，仔细检查吻合口，对可疑的出血点进行压迫或缝扎止血；必要时可给予止血药。
4.2直肠炎肉
4.3残留皮赘或痔核脱垂 原因可能有：吻合口设计过高、术后吻合口分离、患者外痔较重或多、患者原本肛管外翻太重等。处理：提高术者的操作技术水平；吻合后对外痔部分作恰当的修整。
4.4术后疼痛 原因：个体差异、手术吻合平面过低、炎症刺激等。处理：止痛，可给予镇痛药；抗感染；吻合钉将脱不脱者在直肠镜下钳夹；心因性疼痛则按“神经官能症”治疗[9]，可采用诱导、提示、针灸及保留灌肠等治疗方法。
4.5术后坠胀 原因同术后疼痛：手术吻合平面过低、炎症刺激等。处理方法同术后疼痛。
4.6吻合口狭窄 原因：吻合口位置较高、炎症、荷包缝合太深，将肠壁肌肉组织钉合太多。处理：术中预防；术后定期复查：术后半月左右复查较合适，可在指检时给予适当局部按摩，有利于防止吻合口的狭窄；扩肛；狭窄严重，组织已完全老化并且扩肛无效者则需要在麻醉下行纵切横缝术[10]。
4.7排便异常 临床表现为：排便规律的改变；粪便性质的改变；便急；部分失禁等。原因可能为：人体直肠的生理、心理及功能三个方面非常敏感，任何处置或手术都会对人体的排便功能造成影响，从而出现其不同于术前的习惯状态。处理：术前与患者交流，并取得理解；对症治疗，缩短排便异常的过程，若患者因疼痛或心理恐惧排便困难时，可用开塞露注入帮助排便[11]。
4.8术后复发 由于吻合口设计过高，切割后不能将肛管完全上提；术后吻合口分离；PPH术式本身的局限性。处理：掌握痔的病因病机和发病特点；提高术者的操作技术水平；对PPH手术进行必要的改进；对脱垂严重或者合并直肠内脱垂的患者可采用双吻合器吻合[12]。
4.9术中腹痛 原因分析：直肠粘膜在切除过程中肠壁肌肉受到牵拉；切除组织较多；荷包缝合较深，直接切除部分肠壁肌肉引起；麻醉不充分；内脏神经张力过高等。表现为术中出现腹痛，常为牵拉样痛、掣痛或痉挛样痛，严重者面色苍白，冷汗淋漓，或恶心呕吐。处理：可在术前10min给患者肌注安定和山莨菪碱；术中腹痛时可使用镇痛药，如：阿片类芬太尼、地佐辛等。
5 关于PPH手术的改进
目前，我国实行的PPH手术与原创PPH手术已经有所区别，大多数临床医师在具体的手术操作中已经将荷包缝合更接近于内痔的上极[13-14]，所以，在粘膜环切后对痔血管的切断以及切除部分内痔组织有更确实的效果，有利于降低PPH术后内痔脱垂的复发率[15]。
严格掌握手术适应症，术者术前给患者做检查时，一定要采取蹲位检查，术者必须亲自观察患者痔脱出的情况，以确定痔的分期。
严格执行手术操作常规，熟练操作技术：施行PPH手术的临床医师必须通过专业培训，并且具备必要的理论知识，熟悉并掌握手术器械的操作，熟悉手术适应症，缝合止血的方法规范，避免造成继发性出血。
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[摘 要]中外合作办学是教育领域在中国融入经济全球化时代的发展与举措。中外合作办学项目中的英语语言课程有较高的教学要求
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