时间：2023-09-18 17:01:59
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【关键词】 腺苷 心内直视手术 腺苷预处理 心肌保护
Abstract: OBJECTIVE To compare the myocardial protective effects of adenosine preconditioning in patients undergoing intracardial surgery under extracorporeal circulation （ECC）. METHODS Sixty patients with non- cyanotic congenital heart disease or rheumatic heart disease were randomly pided into four groups (n=15 in each group). Group A: adenosine was intravenously injected from jugular vein. Group B: adenosine was put in St.Thomas cardioplegic solution. Group C: adenosine was infused from jugular vein and put in cardioplegic solution. Group D: control group. Other experimental conditions were the same. The level of plasma cardiac troponin T (cTnT) and malondialdehyde (MDA) were measured in each group respectively before ECC，30 minutes after the aorta clamping，15 minutes after the aorta declamping and 24 hours after the operation. RESULTS The level of plasma cTnT and MDA increased significantly in all groups， however， it was notably lower in group A， group B and group C than which in group D （P＜0.05）. At the stage 24h after operation， the expression of plasma cTnT in group B was significantly lower than that in group C (P＜0.05）. CONCLUSION Adenosine precondition can imitate the effect of myocardial preservation like ischemic precondition in patients undergoing open cardiac operation under ECC. All adenosine precondition methods used here can protect myocardium from myocardial ischemic- reperfusion injure. So we can select the method flexibly which is the best for cases.
Key words： Adenosine;Open heart operation;Adenosine preconditioning;Myocardial preservation
实践中认识到，损伤性应激过程本身毕竟是一种创伤，如缺血预处理（IPC）时间太短不足以诱发保护机制，而IPC时间过长，则在其过程中的缺氧与代谢废物积聚、能量消耗和再灌注引起的过氧化等，都有一定的细胞损害作用［1］。在IPC作用机制的不同学说中，内源性腺苷介导的心肌保护作用最受重视。为此，我们比较了不同腺苷预处理方法对成熟心肌缺血再灌注损伤的保护作用，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例分组 选择于兰州大学第一医院心外科进行体外循环（extracorporeal circulation，ECC）心内直视手术的非紫绀型先天性心脏病（CHD）及瓣膜病患者60例，术前心功能Ⅱ-Ⅲ级，男36例，女24例，随机分为静脉腺苷组(A组)、停跳液腺苷组(B组)、静脉腺苷+停跳液腺苷组(C组)和空白对照组(D组)，每组15例。各组男、女比，非紫绀型CHD、二尖瓣置换（MVR）、主动脉置换（AVR）比见表1。
1.2 方法 所有患者均静吸复合麻醉、中度低温、中度血液稀释，采用STOCKERT-Ⅲ型人工心肺机，进口膜肺。A组通过颈内静脉插管直接输注腺苷到靠近右心房的上腔静脉，以保证心脏局部有较高的浓度，滴速为50～150 μg/（kg·min），总量1.5 g/kg，滴注完5 min后开始转流；B组采用 St.ThomasⅡ停跳液+1 mmol/L腺苷，主动脉阻断后由主动脉根部灌注15～20 ml/kg；C组为A、B组中两种方法结合；D组直接灌注冷St.ThomasⅡ停跳液。
1.3 检测指标 分别于ECC前、升主动脉（AAO）阻断30 min、心脏复跳15 min、术后24 h采血测定心肌肌钙蛋白T(cTnT)和丙二醛（MDA）。cTnT采用双抗体一步夹心法测定（试剂盒购自北京北方生物技术研究所）。MDA用TBA比色法测定。
1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，所有数据用均数±标准差(±s)表示，组间比较用单因素方差分析。P
2 结 果
2.1 一般临床资料比较 四组患者均由同组手术医生、灌注师、麻醉医生完成。各组患者年龄、体重、AAO阻断时间、ECC时间和手术时间均无统计学差异（P>0.05）。见表1。
2.2 术后心脏复跳及辅助循环情况 心内操作完成恢复心脏血供后，心脏自动复跳A组12例、B组10例、C组10例、D组6例，A组、B组和C组较D组高，但无统计学差异（P>0.05）；术后应用小剂量多巴胺及多巴酚丁胺辅助循环D组8例、A组4例，B组3例、C组3例。
2.3 cTnT比较 ECC前和阻断30 min各组均无统计学差异（P>0.05）；再灌注15 min，A组、B组、C组与D组有统计学差异（P0.05）。术后24 h，A组、B组、C组与D组有统计学差异（P
2.4 MDA比较 ECC前各组无统计学差异（P>0.05）；阻断30 min、再灌注15 min、术后24 h，A组、B组、C组与D组有统计学差异（P0.05）。见表2。
3 讨 论
腺苷全称腺嘌呤核苷，是由腺嘌呤和戊糖结合而成，腺苷既是腺嘌呤核苷酸的前体又是其代谢产物，腺苷受体属特异性嘌呤能受体。目前至少有4种，即A1、A2A、A2B及A3受体，其中以A1、A2A、A3受体与心脏关系最密切［2］。A1受体分布在心肌细胞和中性粒细胞中；A2A受于中性粒细胞、血管内皮细胞、血管平滑肌和血小板中［1］；A3受体存在于心脏组织中，可能在心肌和心脏的血管内皮细胞上［3］。表1 四组一般临床资料对比表2 四组各时点cTnT、MDA检测值的比较 注：与对照组比较比*P＜0.05，**P＜0.01；与C组比较#P＜0.05
蛋白下调腺苷酸环化酶的活性，刺激ATP敏感性K+通道开放。可使胞内K+外流，导致心肌细胞膜超极化，减少钙内流［4］。另外，A1受体还参与心肌IPC的触发过程［5］。用腺苷或A1受体激动剂代替缺血预处理（诱导预处理效应的短暂缺血）也可激活预处理双时相保护效应的信号传递级联反应，调动内源性防御机制，从而缩小心肌梗死面积、减轻缺血再灌注损伤［6］。A2A受体的功能：A2A受体兴奋后，通过激活性G蛋白可增强腺苷酸环化酶活性［7］。导致血管扩张，抑制中性粒细胞(PMN)对心肌和冠脉内皮细胞的毒性损伤。已知在再灌注期间PMN粘附内皮细胞是心肌损伤性炎性反应的始动环节，抑制其就可减轻再灌注损伤［8］。A3受体的功能：与A1受体相似，也是抑制腺苷酸环化酶活性，刺激蛋白激酶C转位。初步研究发现，A3受体激动剂具有抑制PMN粘附于冠状动脉内皮细胞上的作用［9］。近年研究证实，A3受体也参与心肌预处理触发过程。A3受体激动剂预处理能增强低温停跳液的心肌保护效果，进一步改善缺血后心功能［10］。
cTnT是心肌肌钙蛋白复合物的成分之一，它与骨骼肌的TnT源于不同的基因编码，有不同的蛋白质结构，因此有高度的免疫特异性。 由于cTnT的高度心肌特异性、高敏感度、具有诊断的早期性及很宽的诊断窗口期，它已被认为是一种接近理想和全能的标志物。MDA的高低则提示了脂质过氧化的程度、内源性抗氧化的能力。
我们在本研究中发现各种腺苷预处理方法均获得了良好的心肌保护效果，提示在心内直视手术中可以根据客观条件灵活实施不同的腺苷预处理方法。我们在本研究中还发现腺苷停跳液组与静脉腺苷结合腺苷停跳液组cTnT值在术后24 h有显著性差异，是否为剂量影响还有待于进一步研究。
参考文献
［1］ Suzuki K，Miura T，Miki T，et al.Infarct-size limitation by preconditioning is enhanced by dipyridamole administered before but not after preconditioning:evidence for the role of interstitial adenosine level during preconditioning as a primary determinant of cardioprotection ［J］.J Cardiovasc Pharmacol，1998，31(1):1-9.
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［3］ Linden J.New insights into the regulation of inflammation by adenosine［J］.J Clin Invest，2006，116(7):1835-1837.
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Abstract： Plant drawing as a classical approaches to the study of the practice of pharmaceutical botany， it is important to plant structure and character. But at the same time， it is difficult to the beginner. Photography as a convenient means of image recording， represents the characteristics of modern technology， but its intrinsic characteristics determines that it can not be the main method of orthodox botanical research. This paper tries to analyzes its characteristics and functions in pharmaceutical botany practice teaching and the feasibility of complementary use.
关键词： 药用植物学；植物绘图；摄影技术；实践教学
Key words： pharmaceutical botany；plant drawing；photography；practice teaching
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）25-0249-02
1 传统实践方法的利与弊
中国古代各中药和医学著作中的植物插图是中国植物绘图的雏形，它们来自不同绘画人士之手，而这些人有些是专业的研究者有些则只是出于影像记录目的的普通人。它们的绘画工具皆是毛笔，手法以白描为核心。由于不同作者间对其所描绘植物的认知和绘画手法的不同，最终产生的植物绘图差别也很大，在诸多本草著作中也就出现了很多风格各异的插图。这些插图伴随着中国数千年历史的本草学著作，总结了中国古代各本草学家所积累的丰富经验。而到了近代时期（引进西方植物学时期），中国近代植物分类学研究和植物科学绘画的历史均较短，随着西方植物学知识的传入，在19世纪初才开始起步。西方植物学知识的传入，对中国的植物学研究和植物科学绘画的形成和发展影响较大。
药用植物学和植物学有着近乎相同的研究方法开端，那就是——观察，对不同植物和植物不同时期整体和根茎叶花果等不同部分的观察。而对观察结果最好的记录方法在当时就是植物绘图！
作为一门最古老的技能，虽然现在已经逐渐边缘了，但植物绘图即使是在如今发达的现代科技条件下也有其不可被回避的优点，比如：①植物绘图可以精确的表达出植物本身各个部分的精细结构，而比如花的复杂细节构造是很难通过照片去表达的；②植物很难在一个时段呈现开花和结果以及其它一些结构特征，而绘画可以把这些结合起来描述在一起；③照片因为拍摄角度和光照的问题，无法准确表达植物各部分之间的空间位置和实际质感，而绘画则可以通过阴影等透视技法表现这些重要的细节甚至可以把植物的各部分解剖结构也描绘出来；④最后一点，也是最为重要的一点是，植物绘画本身就是一种深刻观察并通过自己的笔触去理解和认识的过程，对于药用植物学了解植物本身构造和特异性的目的来说，这是其他所有方法都无法替代的，这比起生物理化指标去鉴定更具有实践意义。
实际的实践教学中，植物绘图会在显微镜，放大镜和目视观察的条件下进行，但其基本规则和手法是相同的，作为刚刚接触的初学者来说，植物绘图还是和普通的绘画有本质上的不同，需要在一开始将植物绘图的基本要求和规则清楚说明：
常用绘图方法有徒手绘图法和显微描绘法两种，若按绘图工具则常分铅笔绘图法和墨线绘图法两种。绘制显微组织简图，要用通用的代表符号来表示，要求比例正确，形态逼真，结构清楚，还要求富有立体感，不能随意夸张和任意涂影。要正确绘出实物的立体结构图，必须有一定的透视知识，如前大、后小，近明、远暗，透视方向一致等基础知识。
①绘图的一般原则：1）一切结构均用线条来表示。线条要求粗细均匀，圆滑，明暗一致。2）所有结构线条不能用尺或其他圆规或曲线板等工具代画，必须徒手作图，以表示生物的自然形态。3）显示立体结构可用透视线条来表示。对球形、圆柱体或圆锥体的立体结构可以用圆点衬托明暗光线的方式，而不可用任何涂影来表示。点要小而圆，由密到稀逐步过渡。4）各部位应先画出引线再注文字。引线用直尺画实线来表示，要求细直、均匀、不交叉，以免误指。图内的结构名称，可直接用文字写明，也可用数码代注，再在图下集中注明。注字书写要求清楚、端正。图下需注明标本的名称、部位和放大倍数。
②徒手绘图法的步骤：1）选择最典型的标本或结构。2）仔细观察各部位的形状和结构及其间的比例关系和较明显的立体结构。3）用较淡的铅笔（2H或4H），按照实物或显微图像的比例关系和立体投影画出轮廓草图，经反复对照修改后，再用较浓的铅笔（HB或2H）绘出修改图。4）画引线，注字。
在明确了以上的要求和要领了之后，剩下的就是在不断的实践中去积累经验和提高技能，同时植物绘图的过程中也是对植物性状和结构深入观察和了解，对于药用植物学理论的学习也是极有裨益的。
那么作为古典的植物学研究方法，植物绘图除了如上所描述的优点之外，是否毫无缺点呢？
学习植物绘图的初衷是了解和认识并最终记住植物，但由于经历了从实物到大脑识别并抽取特征描绘到纸上这个过程，其中经历了两次视觉信息的转换，必然会导致信息的遗漏和改变，最终的结果就是和初衷背道而驰的绘图脱离了植物本身，这可以说是植物绘图这种古典实践教学方法的最大缺陷了！
2 现代技术的便利与片面
几乎绝大多数学生都更乐于接受和喜欢通过用图片来展示植物，这其实很容易理解，毕竟照片的视角更接近人眼观察实物所得，这种不经图像和思维转换的获得信息方式肯定更容易得到接纳！但与此同时，在询问学生是否能通过照片去理解植物的结构特征和精细性状的时候，图片就显得乏力和片面。虽然便于理解和远远超越绘图的便利性，但摄影技术不适合精确研究的特性在摄影技术发明以来依旧没有本质上的改变。
3 互补使用药用植物学研究技术的可行性
植物绘图具有精确详实描述植物细节结构和精细性状的特征，但缺点则是初学者很难通过观察植物绘图迅速和实物联系起来；
摄影图片则是能够让初学者迅速记录并通过简单查看就能联系实物形象的便利手段，同时缺点则是无论何种详实和高明的拍摄手法，都会因为光影记录本身的特征无法体现植物的细节结构和精细性状。
由此似乎可以得出一个简单的结论——两种研究方法本身的特质决定它们可以互补优缺点。笔者也以这个结论为出发点，在实践中要求学生一方面始终贯彻对每一个研究植物对象都进行绘图来深入了解其细节构造和精密性状，同时在辅以大量照片补充植物的视觉信息和要求学生自己对植物标本做摄影记录描述研究结构特征，并让学生在实验报告和研究记录中用两种方法交叉说明。
经过一些时间的积累，教学结果和学生的反馈佐证了研究植物的古典方法和现代技术互补使用的可行性和教学价值！
参考文献：
[1]孙英宝等.中国植物科学画小史[J].植物分类学报，2008，46（5）.
[关键词] 循环护理模式；普外科；术前恐惧；围手术期生存质量；应用
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（b）-0159-02
循证护理，又称实证护理，是在循证医学的影响下衍生出来的一种护理新型方式，即护理人员充分利用医疗资源尽早发现患者的生理或心理的异常，并找到科学依据，进而采取切实措施加以解决的过程。围手术期病人，处于一种应激状态，表现为各种焦虑，患者生存质量差。而护士作为经常直接接触患者的医务人员，其护理方法与患者的生存质量有密切的关系。循证护理模式，不仅可以消除患者的术前焦虑，还能改善患者围手术期的生存质量，值得引起临床重视。为探讨循证护理模式在普外科消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的疗效，选取2010年6 月―2012年6 月于该院普外科应用循证护理模式消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的患者80例进行分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取于该院普外科应用循证护理模式消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的患者80例作为研究对象，患者均肝肾功能正常、心肺功能正常、凝血功能正常；所有患者手术均获成功，未发生并发症；80例患者中，男45例，女35例；年龄21～72岁，平均50岁左右；其中，15例需行肝部分切除，42例需行胆囊切除，23例需行胰腺切除。将所有患者按随机原则分为治疗组和对照组。
1.2 方法
给予两组患者术前和围手术期常规护理，包括饮食，，手术相关情况介绍，心理等护理措施，治疗组在此基础上，进一步应用循证护理模式进行护理。术前充分利用各种医疗信息资源，了解患者具体情况，进行初步评估，预测可能发生的问题，采用循证护理模式制定相应的护理措施。其间每一个步骤，都要有充分的科学依据作为基础，通过查阅文献，相互交流等途径解决。术前要与患者充分沟通交流，向患者介绍手术相关情况，并进行必要的心理辅导；术中要密切观察患者生命体征的细微变化，并相应护理；术后要继续进行必要的监测，防止并发症的发生，促进患者早日康复[2]。
1.3 评价标准
术前恐惧采用FAVS评分进行测评，满分是10分，1～3分为轻度恐惧，4～6分为中度恐惧，7～10分为重度恐惧；围手术期生存质量采用QOL评分进行测评。
1.4 统计方法
本研究所得数据整理后输入SPSS 13.0统计软件进行分析，对内镜下止血夹治疗各型消化道出血的情况进行统计分析，计数χ2检验，计量资料以（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
2.1 术前恐惧发生情况
对照组40例病人中，有11例轻度恐惧，12例中度恐惧，9例重度恐惧，恐惧总例数为32例，术前恐惧发生率达80%；而治疗组有17例轻度恐惧，6例中度恐惧，3例重度恐惧，恐惧总例数26例，术前恐惧发生率仅为65%。两组患者术前恐惧发生率的对比差异有统计学意义（P
2.2 围手术期生存质量情况
本研究中，治疗组患者围手术期生存质量明显优于对照组，两组患者围手术期生存质量的对比差异有统计学意义（P
3 讨论
手术病人均存在着不同程度的机体损伤，而手术本身对病人也是一种创伤。同时，手术存在一定的风险，而患者不能很好的理解手术的过程，术后的效果等问题。因此，围手术期病人，机体处于一种应激状态，很容易产生各种紧张焦虑，这不但影响了患者的手术效果，而且对于患者围手术期生存质量极为不利。因此，如何消除患者的术前恐惧和提高患者围手术期生存质量成为医务人员，尤其是护理，所面临的一项重要任务[3]。
作为近10年内快速发展起来的新型护理方法，循证护理模式受到了临床上广泛的亲睐。循证护理模式以科学的依据作为基础，结合众多的护理发展经验作为指导，针对性的对患者实施护理，有效的提高了护理效果。循证护理的步骤为循证问题，即通过整合医疗信息资源，对患者进行初步评估，预测可能出现的问题并制定相应的护理计划；循证支持，即已大量的科学研究结论为基础，并融入丰富的护理经验，再决定具体的护理措施；循证观察，即对前述的效果进行分析，再行制定后续计划；循证应用，即正确的护理计划的实施。循证护理模式，整合各种医疗信息资源，有科学的依据作为基础，并根据患者具体情况针对性给予护理措施，切实完善了临床护理[4]。
本研究中，治疗组在患者术前恐惧评分、围手术期生存质量均有明显的改善。最终得出结论，循证护理模式在普外科患者术前恐惧及围手术期生存质量改善中的效果明显优于常规护理，其差异有统计学意义，值得在临床上广泛推广应用。
[参考文献]
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[关键词] 七氟烷；预处理；后处理；心肌保护；心肌肌钙蛋白
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）05（c）-0104-04
[Abstract] Objective To compare sevoflurane preconditioning and postconditioning under the cardiopulmonary bypass（CPB） in the radical surgery for tetralogy of fallot（TOF） with myocardial protection effect and compare the effect of the two ways. Methods Selection method of 48 patients with disease of rockwell quadruple radical surgery， using the random number table method， it can be divided into three groups， control group Ⅰ（n=16），Ⅱ 2%sevoflurane preconditioning group （n=16），Ⅲ 2%sevoflurane postconditioning group （n = 16）， which controls the whole take all by intravenous anesthesia， acquisition operation cut leather， 6， 12， 24， hours after the surgery， the determination of serum cardiac troponin I （cTnI） in patients with concentrations， and record the aorta blocking time， extracorporeal circulation time， operation time， ICU length of hospital stay， mechanical ventilation time and positive inotropic drug usage.Results three groups of patients' general information， comparison of the indexes in difference has no statistical significance （P>0.05）.Before each operation cut skin serum cardiac troponin I （cTnI） （base） no statistically significant difference （P>0.05）.Comparable， compared with a group， two groups， three groups， 12， 24， 4 hours after the surgery plasma cardiac troponin measurements is reduced， statistically significant （P
[Key words] Sevoflurane； Preconditioning； Postconditioning； Myocardial protection；Cardiac Troponin
七氟烷是一种在临床上应用最为广泛的吸入，有研究表明七氟烷对心肌，脑，肾脏等重要脏器的缺血再灌注起到保护作用[1-2]但是七氟醚的不同使用方法在复杂先心病中能否起到心肌保护作用，并且不同使用方法之间有无差别，目前未见相关临床试验报道。本研究通过对进行法洛氏四联症根治手术患者实施七氟醚缺血预处理和缺血后处理，比较两者对法洛氏四联症根治术中心肌的缺血再灌注损伤的保护作用，并且比较两种方法是否有差别，并探讨相关机制，为临床合理使用提供相关依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2010年4月―2013年1月份在该院行法洛氏四联症根治手术患者48例，患者年龄为4～12岁，体重18～45 kg，性别不限，NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅱ级，ASAⅡ-Ⅲ级。采用数字表法随机分为三组（从随机数字中任意一个数开始选出48个数字与48个患者一一对应，再按数字的大小排列患者的顺序，规定序号1-16为对照组，17～32为缺血预处理组，33～48为缺血后处理组）。本研究的排除标准包括：nakata指数Q150 mm2/m2，mcgoon
1.2 麻醉方法
术前均严格按照术前禁食标准执行，所有患者均无术前用药，无上呼吸道近期感染，无其他脏器疾病，术前病房建立外周静脉通路（留置套管针）。入手术室后，建立外周静脉通路，依次通过静脉给予咪唑安定0.03～0.1 mg/kg，异丙酚0.5～2 mg/kg，舒芬太尼5～20 ug/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.4 mg/kg，同时行有创血流动力学监测，并在插管结束后行中心静脉穿刺置管术。全静脉麻醉维持，异丙酚3mg/kg.h泵入，间断给入舒芬太尼以及顺式阿曲库铵，确保良好的肌肉松弛和麻醉深度。避免并记录缺氧发作时间并积极处理。
1.3 体外循环
根据病人年龄，体重，体表面积选择合适的膜肺，体外循环管道，超滤装置，全身中低温体外循环，血液中度稀释，间断、顺行关注含血高钾心脏停搏液（4℃，血液与停跳液1：4混合）首次灌注20 mL/kg，直至心脏电机械活动消失，每隔30 min重复灌注10 mL/kg，如果中间有电活动或机械活动出现则再次给予灌注直至达到要求为止。转机中常规监测血气及血浆胶渗压，并根据情况适时调整。
1.4 手术方式
胸部正中开口，据开胸骨后给予肝素（400 u/kg），常规建立体外循环，主动脉插管和上下腔静脉插管，右侧肺静脉插管行左心引流，升主动脉插灌注管路，当温度符合阻断标准后阻断升主动脉并灌入停搏液，跨环切开右室流出道及主肺动脉，经右室开口行室间隔缺损矫治，疏通并加宽右室流出道（以牛心包片加宽右室流出道，切断肥厚肌束，牛心包加宽片上以病人自体心包缝制人工肺动脉瓣，以减少术后肺动脉瓣大量返流），排除心腔内积气，开放升主动脉，心脏跳动正常后，根据具体情况泵入正性肌力药物并调整脱离体外循环机，鱼精蛋白拮抗肝素（6 mg/kg），仔细止血，常规关胸。术后所有病人均转入术后恢复室，根据病人具体情况，使用正性肌力以及扩血管药物，调整机械通气参数等个体化处理。
1.5 七氟醚缺血预处理
体外循环建立完成后，通过体外循环机洗入2%七氟醚30 min，后快速冲氧洗脱10 min，升主动脉阻断开始前此过程完成。预处理过程中维持MAP50～90 mmHg（低于目标值给予去甲肾上腺素维持MAP目标范围）。
1.6 七氟醚缺血后处理组
主动脉开放后，通过体外循环机洗入2%七氟醚30 min ，并通过detex麻醉气体浓度监测装置适时监测并调整，过程中维持MAP50-90 mmHg（处理方法同预处理组）。
1.7 指标及数据采集
①记录病人姓名，性别，年龄，体重，诊断，手术名称，体外循环时间，阻断升主动脉时间，有无电除颤，手术时间，有无缺氧发作，机械通气时间，住ICU时间。
②于手术切皮时（T0），手术结束后4 h（T1），12 h（T2），24 h（T3），采集病人动脉血，测定血浆中心肌肌钙蛋白I（cTnI）的浓度。cTnI浓度用ng/mL表示（正常参考值
1.8 统计方法
以SPSS 16.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水平α=0.05，以P
2 结果
①3组患者一般资料、术中各指标比较差异无统计学意义（P>0.05）见表1，表2。
②各组手术切皮前血浆心肌肌钙蛋白I（cTnI）（基础值）差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性，与1组比较，2组，3组在手术结束后4，12，24 h血浆心肌肌钙蛋白测定值降低，差异有统计学意义（P0.05）见表3。
在T0时间点，3组间差异无统计学意义。在T2、T3时间点，与C组相比较，I组*P
③与1组比较，2组，3组在术后临床观察指标差异具有统计学意义（P
3 讨论
法洛四联症（TOF）是一种复杂先天性心脏畸形。其发病率在婴幼儿紫绀型先心病中占首位。临床上根治手术时间长，其中体外循环时间以及心肌缺血时间明显高于简单先天性心脏病根治手术，并且由于心肌的异常增厚心肌缺血再灌注损伤将更为严重。因此本研究选择该手术患者进行研究。cTnI是心肌肌钙蛋白复合体成分之一，是反映心肌损伤的特异性指标[1]。根据以往的研究文献以及临床中使用效果选择七氟醚浓度为2%[2-4]。
本研究结果显示，在一般条件差异无统计学意义的情况下，在手术后4 h时各组统计cTnI 血浆浓度差异无统计学意义，表明经过CPB以及外科操作心肌损伤已经发生，从结果看在手术后12 h以及24 h再次测定cTnI 血浆浓度就可以明显看出I组（预处理组）和II组（后处理组）其数值与对照组相比下降明显，可充分反映出相比较对照组I组和II组心肌损伤程度相对较小。特别是在T2时下降最为明显，而此时正是术后机体代偿术中心肌损伤及各种炎症介质损伤机体代偿的关键时期，进一步证明了2%七氟醚预处理30 min和后处理30 min可显著降低手术操作以及CPB下患者术后的cTnI的浓度，起到了心肌保护作用减轻患者的心肌损伤，两组之间无明显差别。而对于术后所观察的两项指标均能反映出患者术后恢复过程以及度过危险期所用时间明显缩短，结果表明患者心肌经手术操作以及CPB后与对照组相比脏器保护的临床表现更为明显。
以往的研究表明，吸入也具有药物预适应效应[5-8]。并且吸入预处理和后处理机制存在共同之处。已经证实的如腺苷受体[9]、K+-ATP通道[10-12]、G蛋白偶联受体的激活[13]等。研究表明[14-16]，七氟醚通过对心肌负性变力、变时的抑制效应，以及降低氧耗，扩张冠脉血管和减少心律失常发生等特性，来抑制氧自由基的爆发，抑制Ca2+超载、中性粒细胞的异常活动以及激活某些信号通路，减轻调理介质的失调，对再灌注损伤心肌起到保护作用。并能明显提高冠脉流量，对改善再灌注期无复流现象起到积极作用。
通过本研究可以明显的发现预处理和后处理可以起到良好的心肌保护作用，并且临床观察也支持本研究结果。本研究在临床上可操作性高，并且研究表明七氟醚预处理或后处理可以增加心肌保护以及其他脏器保护。
综上所述，2%七氟醚预处理和后处理可以减轻法洛四联症根治手术中患者心肌损伤并且临床效果明显。
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【关键词】手术室;临床护理教学;方法
随着现代科学技术和医学的发展,新的医学模式对临床护理教学提出更高的要求,其方法和手段也将向现代化、多样化 方向发展,而手术室工作具有极强的特殊性:无菌严格,秩序严谨,工作节奏快,抢救过程紧张,常使实习护士感到无所适从。因此,如何提高实习护士在手术室的学习效率,使实习护士尽快熟悉手术室环境,掌握手术室护理技术,对带教老师的自身素质和教学方法提出了严格要求针对手术室临床护理教学问题,根据多年的临床经验进行如下探讨分析,报告如下。
1 影响手术室护理教学的不利因素
1.1 学生自身的因素(1)理论与实践脱离 学生接受的课堂教学与临床实践脱节,学生重理论、轻实践。(2)依赖性较强 缺乏主动性思考,习惯于被动工作,依赖带教老师指导。(3)自信心差 缩手缩脚,失去许多临床操作机会。(4)沟通能力弱 手术室护理的服务对象不仅是病人还有手术医生,学生在与人沟通时存在着拘谨、生硬、被动、不自信的现象。(5)其它因素学生因找工作不安心实习,或是专业思想不稳定,不重视实习,恐惧心理,身心健康等。
1.2 教师方面的因素(1)师资力量不足 我科每年承担着近100名实习生的带教工作,带教老师仅10名,而且有些带教经验不足,特别在面对护理系本科生的带教力量相对薄弱,教师缺乏综合性知识的积累,不利于学生的全面发展。(2)手术室临床带教老师在带教的同时,还承担着繁重的手术任务,双重任务造成带教老师有时忽略临床教学工作。(3)缺乏耐心 有些老师嫌学生动作慢而不让她们动手;对学生缺乏耐心细致的讲解 ,导致了学生盲目跟从 ,动手不动脑,只知其然而不知其所以然,对知识的掌握难以系统化。
1.3 其他因素受医疗环境的影响,新的医疗差错事故责任认定与处理结果也在某种程度上影响到了学生的临床实践机会。临床教师将“放手不放眼”过渡到尽可能不让学生操作,从而使学生缺少了许多操作机会,也丧失了自信心,妨碍了临床教学任务的完成。另外,现在就业困难使学生过早离开实习岗位。
2 手术室护理教学方法的改进
2.1 正确认识临床护理教学(1)临床护理教学的含义:临床护理教学是帮助学生将以往学到的基础知识与有关诊断、治疗及护理病人的操作技能相结合,为学生提供把基础理论知识与临床实践相结合的过程。(2)教师榜样作用 临床教师既是护理实践的参与者,又是护理教育者 ,要有广泛的专业知识和娴熟的工作技能,积累经验施之于人,使学生能够尽早成为一个合格的护理工作者。
2.2 端正学生的实习态度经常与学生沟通,使其认识到实习过程的重要性,是从事临床工作不可缺的一个阶段,扎实的理论基础和丰富的临床经验是岗位竞争最有力的武器。
3 合理的教学方法
3.1 授课从理论到实践,再上升到理论,授课是理论升华不可缺的方式,是评价教学效果重要部分,所以我们要求:(1)授课时语言表达应规范化,操作示范标准化,训练方式多样化。包括理论学习、多媒体教学、情景模拟教学等。(2)授课要有艺术性 :授课应做到层次清晰、重点突出、 印象深刻,达到能在实习过程中给学生以真正的指导,一节课的条理性、层次性、灵活性的掌握和展开可以充分显示一个教员的各方面的素质和能力[1]。
3.2 临床带教进入临床实际工作是学生由理论向实践的转变,临床带教的质量与实习时间的合理安排是决定实习质量高低极其关键的阶段 。具体时间安排 第1周,让学生熟悉环境,了解手术室基本理论知识、操作规程。第 2、3周,在全面了解基本知识的基础上,开展整体护理实习,从简单操作到复杂的过程,从单个操作到整体操作,从情景模拟操作到实际临床操作。第 4周,继续强化实施整体护理,作好评估工作。 具体内容安排:(1)了解手术室基本知识:每批学生由带教老师首先介绍环境,了解手术室的布局、区域划分及各项规章制度,重点掌握清点制度、查对制度、标本管理制度、无菌技术操作原则制度。(2)实施整体护理带教:此阶段不断加强和巩 固基本理论知识,并运用护理程序对手术病人实施术前、术中、术后整体护理。(3)情景模拟教学 将实验室按医院管理要求改装成模拟手术室,让学生身临其境 ,实习时能尽快熟悉手术室环境,从而消除陌生感,将多而繁琐的护理操作统筹安排 ,按照手术室要求演练成完整的手术 ,并将手术室护理操作融入其中。教师强调各项操作的要点和注意事项,然后由学生分组演练,以加强对知识的理解与记忆,提高学生综合运用知识能力[2]。
3.3教学效果的评估与反馈
3.3.1 出手术室前,由护士长、主管带教老师对学生学习内容及护理记录进行检查、指导,对学生在整个实习中有一个比较全面的评价。评价依据是[3]:(1)是否全面了解手术室基本知识,无菌操作掌握程度如何;(2)实施整体护理时,对病人是否进 行耐心的指导和宣教,对病人的症状反应是否进行仔细观察;(3)制订护理计划是否合理;(4)各种记录是否及时准确。
3.3.2 带教老师与学生进行座谈,反馈实习中的问题进行总结,征求学生对带教的意见和要求,不断改进带教方法,提高带教质量。
3.4 追踪调查我们正在着手调查不同年限在我科实习毕业后又从事临床护理工作的同志,了解他们工作情况,与其交流,反馈信息,总结经验,进一步完善和提高我们手术室的护理教学工作。
总之,护理专业是 21世纪就业前景好、市场需求大的专业 ;同时,随着我国医疗改革的完善 ,面对的是一个更加开放的医疗市场,护理专业也面临机遇和挑战。搞好护理教育,完善护理专业课程改革 ,使护理专业适应市场需求并与国际护理接轨,加快发展护理专业教育的步伐,已成为国内业内人士关注的热点。
【参考文献】
[1] 梁涛,李岭.论护理临床教学的几个重要环节.中华护理杂志,1999,11:677-679.
随着外科技术的迅速发展更新、微创与移植手术的不断开展，大量新仪器、设备应用于临床[1]。作为手术室管理者，如何有效地提高管理水平，充分发挥护士们的职业技能和创造力，就显得尤为重要。近年来，我院手术室努力从人事管理迈向人力资源的管理，取得了一定成绩，现报告如下。
1 从人事管理到人力资源管理
指导思想上强调以“人”为中心、“以事就人”，使科室的成长配合个人能力的发展，使科室的目标与个人目标有机地统一，使护士们最大限度地识别、获取、积累知识并与他人共享，共同促进科室发展。在管理思路上建立完善的手术室内部培训系统，知识、经验与教训共享；建立、实施有效的考评考核制度、激励制度和科室文化建设。在管理目标上达到低年资护士在短期内掌握手术室基础知识及各科基本知识，并能较高质量的完成1～2个专科的手术配合，成为通科型护理人才[2]；高年资护士或护理骨干成为通晓全科精于专科的“专科手术护理专家”型人才。
2 人力资源管理方法
2.1 新护士的培训
对新入科的护士，采用“四步”培训法。即说给他听、做给他看、让他动手做和反馈更正，指导、教导、辅导新护士，使其尽快融入团队。首先教导新护士认识手术室工作特性，详解手术室护理工作理念，教导有关上班礼仪，指导掌握并实施作业指导书，按ISO9000标准培训新护士，尤其应做到赞赏新护士，而不是一味的训斥新护士。更多注意侧面暗示法、激发想像法和举一反三法提示新护士，以增加新护士的工作成就感，激发其创造力，尽快适应手术室工作并融入其中。
2.2 建立专科知识、经验和教训共享平台
作为手术室管理者应积极为下属提供并分享信息、知识和资讯，如我们对每位参加了国内外会议、学习班的人员，都要求其在全科护士会议上讲解会议情况及其学到的新技术、新方法和新思路。设置“手术护理信息册”、物品使用及手术配合情况记录本、隐患案例分析册等，护士们可随时查阅、分享。作为内部学习分享平台的一部分，我们还将近年来全科护士发表的论文、讲课讲稿装订成册，开展每日一句专业英语的学习并将内容公布于科室网站。另外，还不定期的请相关外科医生或国内外著名手术室护理专家来科室讲学。
2.3 建立良好的激励机制
由于综合性医院手术室面临的是多学科的手术病例及医生，我们设置专科手术护理小组，在每个护理小组，订立了共同的目标，专科小组定期组织学习，组与组之间相互学习、轮组学习，全科共同学习，经验与教训共享，以达到团队激励的作用。
2.4 建立有效的考评考核制度
实行有效的考评考核制度是人力资源管理的有效方法之一。为此，我科建立了护士的工作质、量记、扣分制，制订并实施护理人员综合素质分级考评制，考评内容包括科研、教学、文体活动、关心科室建设及遵守规章制度等内容。
3 人力资源管理绩效
在人力资源不足的情况下，充分发挥非护理人员作用，彻底把护士从非护理工作中解放了出来，真正把护士还给了病人，还给了手术间。同时通过有效地管理，加强了护士工作责任感，充分调动了护士工作积极性，提高了工作效率，基本达到了我们的管理目标，实现了手术室工作规范化、制度化、流程化、细节化。
参考文献
1 熟悉手术室的环境
手术室是医院的重中之地，绝大多数实习生都是第一次进入手术室，在他们的印象中手术室是比较恐怖充满神秘色彩的地方，所以熟悉手术室的环境对他们来说是非常重要的。现在的手术室和以前相比已经发生了翻天覆地的变化，现在很多医院手术室都是现代化洁净化层流手术室，手术室间分为百级、千级、万级，让实习生理解层流手术室的概念，并掌握洁净手术室下如何着装、一次和二次更鞋，由手术室带教老师实地进行示范指导，介绍手术室的无菌物品间、手术室一次性物品存放间、刷洗器械间及手术室内走廊、外走廊等，实地熟悉环境，做到对手术室环境总体的认识后逐渐熟悉手术室流程及环境布局。
2 围手术期实习生学习的重点知识
手术患者围手术期是患者住院的一个特殊时期，手术对于患者来说是非常重要的。由于这时期患者都很紧张恐惧，所以做好围手术期护理对于手术室护士来说非常重要，要想做好这个时期护理需要掌握很多的医学知识，对于实习生来说在很短的时间学习这么多知识是比较吃力的，把重点需要掌握的进行指导。
2.1 手术前期 重点需要实习生掌握术前访视内容，术前访视消除患者紧张的情绪，向患者进行自我介绍有助于缩短患者和我们之间的距离，当患者来到手术室时候就不会太紧张，患者心理上战胜自己是手术成功的第一步。实习生还要掌握手术禁食、禁水时间。
2.2 手术期间 手术期间患者的核查，的摆放、电刀、吸引器等最基础的仪器设备使用是实习生掌握的重点。做好手术期间清醒患者的心理护理，确保手术的成功。
2.3 手术后期 成功的手术后需要手术室护士送去温暖的探视，让手术患者在手术全过程中觉得我们都在关注他们。这也是实习生掌握的重点。
3 针对不同的专科，轮转带教
目前手术室正在实行专科护士，对实习生也实行专科带教。实习生来到手术室后统一由带教老师进行基础知识的培训后，就被分到专科组进行专科知识的学习，比如分到外科腔镜组、泌尿科电切手术组、骨科手术组等，掌握不同专科的学习内容。在这种新的带教模式下实习生能学习每个专科手术的配合方法，并能学习每位专科带教老师的教学方式，扩大了学习的视野。对掌握手术室全面知识是一个提高。
4 带教老师加强与实习生的沟通，促进学习的兴趣
以前很多实习生反映带教老师多么厉害，实习生就是给老师干活的，让做什么就做什么。针对实习生的目前状况，很多实习生都是独生子女，在家很少做家务，所以实习过程中动手能力不强，这是很正常的，所以带教老师对待他们就得像家长对待孩子一样，每做一项操作都要做到细心、耐心、认真去教他们，做到放手不放眼，多与他们沟通无论是学习上还是生活上的困难都要予以帮助，讲明手术室实习的重要性，由于很多实习生对老师有好感，所有都比较愿意学习手术室知识，也对手术室的实习产生了兴趣，和以往相比我院手术室带教取得了很大成绩。
5 手术室课件的制作，老师和学生共同提高
随着现代医学的不断发展，手术方式、麻醉方式、仪器设备、手术器材的进展十分迅速，更加要求护士不断提高手术室管理水平和手术护士专业技术水平。在这种形势下，迫切需要一套全面、系统地介绍手术室管理及各专科手术配合的书籍。有鉴于此，湘科社邀请、组织国内部分影响较大的医院护理界的资深专家，编著出版这套《实用手术配合全书》，以供各级医院手术室护士工作和学习时参考。
《实用手术配合全书》是一部系列大型参考书，共分以下7个分册。
《护士实用手术器械图谱》以手术室护士为读者对象，以图为主，图文并茂地介绍了常见的各专科手术器械、手术器械包及手术准备用物。全书共分3篇，首篇从各专科业务需要入手，介绍400余种器械及其图片，包括神经外科手术器械、眼科手术器械、口腔科手术器械、耳耳鼻咽喉科手术器械、胸心外科手术器械、腹部及血管外科手术器械、泌尿外科手术器械、妇产科手术器械、骨科手术器械、外科内镜器械、手术缝针、缝线；第2篇介绍了37种常用手术器械包，并对器械包的具体内容及图片进行了阐述；第3篇按10个专科的各种常见手术，以表格的形式详细列出手术名称、手术、器械包准备、布类包准备、其他共5个方面的具体手术准备用物。
《普通外科、小儿外科手术配合》全面、系统地介绍了普通外科及小儿外科各类手术的配合要点。全书按普通外科及小儿外科手术配合分为2篇，每篇分别介绍了各专科手术特点及器械、敷料的准备；详细阐述了每种手术的应用解剖、麻醉方式、手术切口、手术、手术用物、手术步骤及配合、注意事项等。本书根据护理人员临床积累的工作经验，收集国内外有关文献，是一本以手术配合为主、操作性强的实用工具书。可供手术室护士及医学院校师生学习使用与参考。
《胸心外科、神经外科手术配合》全面、系统地介绍了胸心外科、神经外科各类手术的配合要点。全书按胸心外科、神经外科手术配合分为2篇，每篇分别介绍了各专科手术特点及器械、敷料的准备；详细阐述了每种手术的应用解剖、麻醉方式、手术及用物、手术步骤及配合、注意事项等。本书根据护理人员临床积累的工作经验，收集国内外有关文献，是一本以手术配合为主、操作性强的实用工具书。可供手术室护士及医学院校师生学习使用与参考。
《骨科手术配合》分20章，详细讲解了骨科手术特点、骨科手术器械、止血和驱血带、骨科常用手术、皮肤消毒、铺无菌手术单、骨科常用固定物、骨填充物、骨科手术常用物品及设备等骨科手术室护理的基础知识；系统介绍了多种手术的配合方法。在以文字阐述的同时，还辅以必要的图片说明，图文并茂，一目了然。
书中各章节介绍的手术，既有传统的典型与改良手术，也有近年来开展的新手术。各种手术配合主要从应用解剖、适应证、麻醉方式、手术及用物、手术步骤及配合、注意事项等方面予以阐述。同时还着重介绍新手术使用的手术器材与器械的组成及使用方法。
《手术室护理管理》共分11章，作者参照国外护理管理模式，结合我国实际，全面而系统地介绍了手术室护理管理制度、方法及管理形式等。内容包括手术室工作管理，手术室人力资源管理，手术物品的清洁、消毒与灭菌，手术室感染控制与管理，手术室安全管理，手术期的健康教育与评估，手术，麻醉方法与护理配合，手术室急救护理，财产资源管理，手术布类、敷料、缝针、缝线及器械的分类管理等。书后附有医院卫生法律法规摘编。
《眼科、耳鼻咽喉科、口腔颌面外科手术配合》本书是由中南大学附属湘雅医院和中日友好医院手术室有丰富临床经验的护师编写的供手术室护理专业使用的参考书。全书按眼科、耳鼻咽喉科、口腔颌面外科手术配合分为3篇，每篇第1章为概述，着重介绍本科手术的设施要求、专用物品及护理操作特点；其余各章紧扣手术配合，重点介绍局部解剖、手术适应证、麻醉方式、用物准备和手术步骤及配合等，以增进护士对各专业科之间业务的相互了结，提高医疗质量和工作效率。
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