时间：2023-09-04 09:28:53
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇健康保险对健康管理的意义，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
对保险公司而言，可以降低医疗费用支出，提高核心竞争力。一方面，健康信息管理便于保险公司收集被保险人第一手健康信息资料，有效防范投保人的逆选择和道德风险。通过健康评估和健康改善，可有效减少疾病危险因素，以事前较少的预防费用投入获得超值的健康回报和个人的健康改善，减少医疗费用的支出。另一方面，健康管理使服务内容得以扩展，除了人保健康在保险业内率先提出并确立了“健康保障+健康管理”的经营理念，开创了健康保险业健康管理的先河。2006年成立的昆仑健康保险坚持“以人为本”，以客户的健康为中心，秉承“治未病”的传统思想，创建了中医特色健康保障—服务模式，为客户提供融健康文化、健康管理、健康保险为一体的健康保障服务。
医疗服务市场竞争的不充分。目前，医疗服务市场上存在着垄断竞争的局面，许多公立医院并不需要保险公司为它们增加客源，极大地影响了健康管理效用的发挥。这主要表现在:事后付费的方式无法使保险公司在相对固定的保费基础上承担传送医疗服务的风险，无法使医生和医院承担起费用控制的职责。保险公司在和医疗机构合作中没有话语权和主导权。公司对医疗服务机构诊疗行为的监督和制约能力微乎其微，诊疗干预更是无从淡起。健康管理的开展只是保险公司单方面的行为，得不到医疗服务机构的配合支持。
健康保险信息系统不完善。健康保险信息系统是保险公司健康管理的技术基础，完善的信息系统有利于减少信息不对称的现象，它使得保险公司、医疗服务的需求方和医疗服务的供给者之间实现资源共享，从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况，决定是否承保或以什么条件承保，有效地对被保险人进行监控评价，并据此提出健康改善措施，实时地介入客户的医疗管理过程，从而实现医疗费用的控制。但目前医疗信息资源尚未整合，保险公司和医疗服务机构的信息联网未实现，使同时参加了基本社会医疗保险和商业健康保险的参保者，出现“一次看病、两次报销”或是“医院说能报，保险公司不给报”等诸多问题。这不仅不便于患者进行实时医药费用结算，影响了参保者的积极性，也不利于保险公司对医疗服务机构诊疗行为的风险管控。
保险公司健康管理水平不高。我国健康保险的健康管理处于起步阶段，和国外还存在较大的差距:其业务及管理费用支出较大，管理成本高。保险公司在数据收集、理赔调查和费用控制等各环节经验都不足，导致理赔率高，保费厘定不准确。另外，我国经营健康险业务的保险公司众多，市场陷于非理性价格竞争中。大部分公司关注短期利益，出于抢占市场的目的，普遍重视开发客户与收取保费，忽略健康管理，这使得大多数保险公司的健康管理得不到广大客户的认可和接受。
二、完善商业健康保险中健康管理的对策建议
开发专业化产品体系。保险公司应在对市场细分、目标市场选择后，认真分析各类客户群体的需求，同时结合健康风险的特点，把健康管理元素融入到保险产品中，开发出适合客户需求的、专业化的、并能结合健康保险与健康管理服务项的综合保障计划。
分步骤地推行管理型医疗模式。国外健康管理运行的模式多为管理型医疡是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险公司直接参与医疗服务机构的管理。我国保险公司在不具备直接推行管理型医疗的情形下，只能根据具体情况分步骤实施:首先，保险公司提供针对高端客户的全程健康管理服务，针对小众客户的健康档案管理服务，提供面向大众的健康咨询服务，通过这些服务留住和吸引客户，增加健康保险的覆盖面，从而迫使医疗服务机构被动甚至主动地参与到保险公司推行的健康管理计划中。其次，与医疗服务机构之间通过契约的方式建立利益共享、风险共担机制，以更好地服务客户、控制风险。最后，伴随着健康管理工作经验的积累和医疗卫生体制改革的深入，可以选择以自建医院或以股权方式控股医院，使保险公司既承担医疗费用风险，又能为客户提供健康管理服务，最终实现管理型医痣培养专业化人才。健康保险以人的身体作为保险标的，其风险本质在于伤病发生率及医疗服务的费用水平，其在精算、理赔、核算方面相对于寿险而言有独特之处。这就对健康保险从业人员提出了更高的要求，不仅需要通晓金融保险知识，还需要通晓医疗卫生知识。保险公司应积极和国内高校、科研机构合作，吸引优秀人才加入公司，并对本公司员工进行定期培训和指导，或者有计划地把国内有经验的人员送到国外培训。同时，要注意为内部人才创造更加优越的发展空间，建立有效的人才激励机制。另外，公司应注意外部人才的引进，将先进发达健康保险业国家的管理人才和技术人才引入公司。
优化和培育良好的医疗卫生环境。政府应加快实施《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得突破，增强医保的基础性作用。这必将有利于医疗机构竞争机制的形成，增加保险公司选择合作医疗机构的范围和机会，从而促成健康管理医疗服务系统的形成。另外，应加大对医疗服务市场行为的监督力度，避免医疗服务风险。协调建立完善的健康保险信息系统。政府应尽快打通保险机构和医疗服务机构、社保机构之间的医保信息通道，彻底解除束缚商业健康保险发展的技术。实现保险公司和医疗服务机构的良好对接，将分散的医疗资源进行有效整合、改善信息和医疗服务的信息协调机制，不仅能及时为医疗服务机构提供医学最新进展，分析最佳治疗方案，检测医疗费用。而且有利于保险公司实现与社保机构的联动审核和一站式医疗结算服务。通过该平台查询参保人员基本医疗保险的参保、理赔信息，既可帮助保险机构在承保时更有针对性地制订、优化商业健康保险的承保方案，又可进行远程专家会诊，提高疾病的诊断和治疗效率，这对提升保险公司形象和业务拓展具有重要意义。
[关键词] 健康保险 发展现状 原因分析 经营对策
所谓健康保险,是指以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险,包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和护理保险等内容。近年来,尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系,已成为人们的广泛共识,而作为社会保障体系的重要组成部分---健康保险,是转移风险最常用的方法之一,在满足人们日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥着日益重要的作用。
一、我国健康保险发展状况分析
1.我国健康保险的发展现状
随着医改的不断推进,作为对社会医疗保险重要补充的商业健康保险,逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点。近年来,各保险公司对健康保险的发展进行了有益探索,积累了一定经验。在此推动下,我国商业健康保险发展迅速。据介绍,目前已经有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险,提供的健康保险产品数量也已经突破了300个,中国保监会统计显示,商业健康保险年均增长速度达到46%。2008年我国健康保险市场潜力超过2000亿元,将主要体现在城镇职工群体的补充医疗保险需求、非城镇居民群体大额住院医疗保险需求和学生群体的医疗保险需求。许多业内人士也据此认为,未来几年,我国商业健康保险市场将迎来一个高速发展时期。
二、我国健康保险发展中存在的问题
1.健康险市场竞争日趋激烈
目前保险企业都想利用医改契机,积极抢占补充医疗保险和农民合作医疗保险市场。通过健康险作为业务突破口,展开全方位的市场竞争。这种竞争的挑战是全方位、多层次的,既有单纯的同业之间在产品、服务和价格上的竞争,也有在经营模式、市场策略上的激烈交锋,更有深层次的在发展战略、经营管理理念上的差异。而此时专业健康保险公司的出现,不仅是健康保险经营主体不断增加,也使竞争领域向技术、服务、理念等纵深方向发展。因此对任何经营健康保险的企业来说,必须积极应对市场变化形势,迎接挑战。
2.利润亏损是商业健康保险公司健康险业务持续发展的最大
障碍
目前市场上的健康险产品三分之一以上是亏损经营,而这个问题的本质在于健康险经营管理:比如风险管理的能力还很低下,风险管控的手段还很有限。健康险的效益状况直接影响公司短险利润的完成情况,直接关系着分公司分级分类考核结果,直接影响到全社会对商业健康保险的信心。
3.健康保险市场很不规范,导致现实中存在着两大矛盾,即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”
一方面市场空间大得惊人,另一方面保险公司踌躇不前;一方面社会公众需求迫切,另一方面市场供给乏力。“供需缺口”的局面便产生了现阶段,巨大的健康保险市场需求空间,对于保险公司来说,理应是一个难得的发展机遇。但总体上看,各公司健康保险业务规模并不大,险种单一、数量少。价格高、保障程度低是当前健康保险市场供给状况的真实写照,已远远不能满足多层次的市场需求。还有, 所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机,但出于对医疗费用失控风险的忧虑,谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进,两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景,保险公司却似乎显得无动于衷,尽管市场上时常有新的健康保险险种推出,但销售规模未有质的突破。因此,如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系,有效避免道德风险,降低医疗费用,实现健康保险参与者三方和谐“共赢”,也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。
三、发展我国健康保险的对策
1.营造宽松的外部经营环境
从2002年起,总理曾经连续两次对商业健康保险的发展作出重要批示,指出逐步发展商业健康保险,把商业健康保险与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。2004年中国保险行业协会健康保险工作部成立,以及前不久多家保险业协会参与的“2005年健康保险论坛”在京召开,探讨“医疗机构信用评估、行业协会与定点医院的合作”等问题,实际上都是在为解决健康险发展的外部环境等问题积极地努力。
(1)充分认识发展我国商业健康保险的意义,争取各方面的支持。发展商业健康保险的意义在于:有利于健全社会保障体系,完善社会主义市场经济体制;有利于支持医疗卫生体制改革,促进公共卫生服务体系的形成;有利于满足健康保障需求,提高人民生活质量;有利于增强消费信心,拉动消费,促进国民经济发展。可以说,没有商业健康保险的积极参与,完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。既然如此,政府就应该支持它的发展,给它一个与社会医疗保险平等的地位,将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、法规等形式确定下来,使得商业健康保险与社会医疗保险共享管理成果、管理手段和管理设施。
(2)提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。
2.商业健康保险需要专业化经营
由于健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据,其风险控制难度大,专业技术要求高,在风险特性、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人寿保险,决定了发展商业健康保险必须遵循其经营特征和内在发展规律,独立于入寿保险业务,走专业化经营之路。
专业化,首先应当是经营理念的专业化,就是要认识健康保险不同于一般寿险业务的特殊性,树立按照健康保险自身特点实施专业化经营的理念。其次是管理制度的专业化,就是要把握健康保险自身规律,建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系、专业化的核算和考评体系等。第三是经营管理人才的专业化,就是要完善健康保险的组织体系和培训体系,逐步培养一批高素质的健康保险的专业人才。
3.积极探索补充健康保险的商业化经营模式
目前,商业保险公司开发出来的健康保险险种不外乎两种:一种是与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,该种产品交费低,保障程度也低,因而缺乏较大吸引力;一种是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品,该产品相对于个人健康保险而言,承保条件较宽松,保障程度较高,保险费率较低,有利于中国低收入群体、特别是无基本医疗保险的群体获得更全面的保障。
所谓商业化经营模式,主要包括:(1)完全商业化模式。即已参加基本医疗保险的单位,在自身财力允许和自愿的前提下,基于本单位职工对超过统筹基金“封顶线”之上的高额医疗费用风险的忧虑,统一向保险公司投保商业大额医疗保险,由保险公司按照商业化原则来经营和管理的一种模式。(2)社保机构管理,保险公司参与运作的商业化模式。即社保机构与保险公司就补充医疗保险业务开展合作,由社保机构通过招标的形式选择保险公司作为承保公司,并将其经办的补充医疗保险费用逐步转移给保险公司运作。而且,社保机构要与保险公司就有关医疗保险的条款、费率、理赔等权利和义务签订合同,社保机构可以作为保险公司的机构收取一定的手续费,以弥补在与保险公司合作过程中产生的相关费用。
总之,有效的经营模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“全赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。可以预见,我国健康保险的发展将逐步循入正轨,发挥稳定社会、促进国民经济发展的重要作用。
参考文献:
[1]李 琼:《中国商业健康保险发展研究》.金融与保险.2004.11.
[2]利普•科特勒:《营销管理•分析•计划和控制》[M].上海:上海人民出版社.2001.05.
[3]刘 愈:《保险学概论》.西安:陕西人民出版社.1998.P98-103
一、商业健康保险的定义问题
目前，我国各保险公司对健康保险的定义及分类不统一，是在健康保险专业化经营过程中所遇到的普遍问题。对于哪些险种应该纳入健康保险专业化管理，有的认为重大疾病保险的精算和形态与寿险相似，不是健康保险，不需按健康保险来进行专业化管理；有的认为健康保险与财产保险类似，只包括一年期及一年期以下的险种，长期险不是健康保险；还有的认为健康保险只包括可单独销售的主险，附加医疗险种不是健康保险……以上各保险公司的分歧，直接造成了统计数据的严重混乱。（见表1）
从表1可以看出，不同途径的统计数据相差甚远，而且同一途径的数据亦不合常理，如《中国保险年鉴》中1999年收人为39亿元，2000年反而下降至30亿元，同样，中国保险监督管理委员会网站提供的2001年的保险费收入比2000年下降了4个亿，而各保险公司的事实却是健康保险的业务各年均在大幅增长，如中国人寿2000年较上年增长55％；太平洋人寿2000年较上年增长90％，2001年较上年增长158％；泰康人寿2000年较上年增长97％，2001年较上年增长98％；友邦2000年较上年增长115％，2001年较上年增长63％。
为什么不同渠道获得的数据与事实有如此大的出入？究其原因，在于各保险公司对商业健康保险的定义及分类没有一个统一的认识，保监会亦没有严格定义的商业健康保险的统计报送制度。
为了准确客观地反映我国商业健康保险的现状，为学术研究和领导决策提供准确信息，本文在对部分国家商业健康保险的定义及分类进行分析的基础上，提出了我国商业健康保险的定义及分类建议。
二、部分国家健康保险定义及分类分析
1.德国健康保险股份公司（DKV）对健康保险的定义及分类
德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公司，目前是欧洲最大的商业健康保险公司，该公司的险种被明确定义为：“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保险（即失能保险）三种类型。从补偿的性质上来看，前两类保险主要是补偿被保险人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出，而收入损失补偿保险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。
医疗费用保险是根据被保险人在门诊、住院时发生的实际费用给付约定比例保险金的保险，根据未参加社会保险人群和已参加社会保险的需求不同又分为医疗费用综合保险和补充性医疗保险。
住院日额津贴保险则是当被保险人必须住院时，保险人按照合同约定每天给付定额保险金的保险。
收入损失补偿保险要求投保人投保时必须在职，保险期间有短期的，只保障当年，更多的是从投保时开始保障到被保险人退休时止，对该期间内丧失工作能力的被保险人每天支付约定额度保险金，支付期限有的较短，仅两年，也有的很长，如一直支付至保险合同中约定的退休年龄。
2.美国健康保险学会（HIAA）对健康保险的定义及分类
在美国健康保险学会的会员资格考试的教材中，健康保险的定义是：“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。
医疗费用保险主要保障被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。
补充医疗保险是为医疗费用保险所设置的免赔额、按比例自负部分、最高限额以上的费用及除外责任（如牙科治疗）提供保障的险种。另外，对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）也被归人了补充医疗保险中。
长期看护医疗保险是一种为失去自理能力者提供的保障。当被保险人因意外或疾病丧失自理能力时，保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。
伤残失能保险保障的内容与DKV所称收入损失补偿保险完全相同。
管理式医疗保险属于一类比较特殊的保险，其保障的内容比较全面，甚至包括了免疫注射、体检等方面的内容。该类计划的提供者主要通过联合众多医院形成医院网络，与保险公司合作或自身经营健康保险来为其参加者进行医疗管理。
3.日本对健康保险的定义及分类
日本的情况较为特殊，没有单独的健康保险的定义，而是用“第三领域”的概念将健康保险包含其中。日本的《保险业法》中“第三领域”指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿，收取保险费的保险”。根据该定义，常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含其中了，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险共可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。
顾名思义，门诊保险和住院保险是根据就诊方式的不同进行区分的；对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）单独作为一类被称为疾病医疗保险；而护理保障保险和收入补偿保险与美国健康保险学会所称的长期看护医疗保险、伤残失能保险是同一概念。
4.我国对健康保险的定义及分类
《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险”。
中国保险监督管理委员会2000年所发的42号文则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。”
不难看出，以上四种定义有三点共性：一是以人的身体作为保险标的；二是保障的是被保险人因意外或疾病受到的健康方面的损害；三是补偿相应的直接和间接的经济损失。而产品类型基本就是保障门诊费用支出的保险、根据住院费用按比例补偿住院支出的费用型保险、根据住院天数补偿住院支出的定额型保险、以发生约定疾病作为给付条件的保险、保障失能者收入损失的保险和保障需护理者的护理费用支出的保险，不同地区根据其自身的政策和制度进行了不同的合并与归类。
从各种定义和分类上来看，几种提法都明确地包括了保障特定疾病的保险，也就是说，如重疾险无可争议地应属于健康保险；而重疾险、防癌险及保障收入损失的失能保险有长期的，也有短期的，则说明保险期间的长短亦不是判断是否属于健康保险的标准；至于主附险之说，则更无根据。如我国某保险公司的住院安心保险，既作为主险销售过，也作为附加险销售过，难道同样一个险种，作主险销售时它就是健康保险，作为附加险销售时它就不是健康保险了吗？显然无法让人信服。事实上，有很多著名保险公司的健康保险都既包括了重疾险、防癌险，也包括了一般的医疗险；既包括了长期险，也包括了短期险；既包括了主险，也包括了附加险。
三、我国商业健康保险定义及分类的建议
1.对健康保险定义及分类需考虑的一些基本因素
首先，从健康保险术语本身所代表的意思来看，健康保险保障的当然应与人身健康可能受到的损害相关。遭遇意外或染上疾病，得去医院就诊，医疗费用需要保障；丧失自理能力，护理费用需要保障；身体状况变差，无法继续工作，收入损失也得保障。为这些与健康相关的需求提供保障的险种称为健康保险，比较易于理解。
其次，从管理所需具备的基本知识来看，健康保险需要较多的医学知识。不仅需要关注与死亡风险相关的医学知识，还需要了解更多的与各种疾病相关的医学知识。例如重大疾病保险，投保审核时需考虑被保险人的死亡风险，更主要的是考虑其身体患重大疾病的风险是否高于一般人，而理赔处理时亦不是象一般寿险只需查实一张生死证明如此简单，还需分清医学概念上的重大疾病与保险合同约定的重大疾病的区别等。这些需更专业的医疗知识的保险归为一类，由更专业的管理人员管理，将更有利于保险公司的风险控制。
第三，从产生风险的来源来看，健康保险的经营风险不仅来源于被保险人，还来源于第三方，即医疗服务的提供者。健康保险不象一般寿险，保险金的给付只是简单地以生存或死亡、是否到约定年龄作为判断依据，一般不需与额外的第三方发生联系，而健康保险还需根据医疗服务机构提供的一些单证和票据处理赔案，在这其中，医疗机构的诚信经营、配合程度等都将直接影响保险人的风险控制方法及结果。将需与第三方发生联系的险种统一管理，由专门的人员来协调公司与医疗服务提供者之间的合作关系，能有效地控制来自于第三方的风险。
第四，从风险的管理方式来看，健康保险不能等被保险人申请赔付时才开始进行风险控制，而应该采用过程管理的风险控制方法。应在被保险人发生疾病，刚住院进行治疗时就开始进行风险控制，一方面查证客户的该次住院是否属于保险事故，另一方面还应该对客户的住院过程全程监控，既帮助客户配合医院尽早治愈疾病，展示公司的良好服务，也在此过程中监控了医院的医疗处理的合理性，降低了公司的经营风险。
2.对健康保险定义及分类需考虑到我国健康保险的现状与发展
我国健康保险是在改革开放后开始逐渐发展的，经营的历史还不算太长，各公司都是在试点经营中摸索经验。因为健康保险经营中的巨大风险，各保险公司在新险种开发上更是抱着谨慎又谨慎的态度，最初基本只提供附加形式的住院医疗保险，后来尝试着推出了定额给付型的重大疾病保险，近几年，各保险公司在此基础上又逐步开发出一系列作为主险销售的住院医疗保险产品，包括住院定额保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等。
随着人们对保险的逐步了解和接受，对各种与健康相关的保险需求将越来越多，也越来越全面。中国自上世纪实行计划生育政策以来，中国家庭逐渐成为“四二一”模式，一对夫妻要照顾四位老人，必然力不从心，长期护理保险自然会应运而生。失去工作能力后家庭往往会面临较大财务危机，这种保险需求也会逐渐增加。该两种类型的保险，国外已有一定的经营经验，目前已有同业在与国外公司积极交流，估计不久的将来，我国就会出现这样的产品。
3.健康保险的定义及分类建议
关于健康保险的定义，《保险知识读本》所作的定义已比较准确地反映了健康保险各方面的特点，需要大家统一认识。
在分类方式的考虑上，建议以给付保险金的条件来作为分类的标准。
建议将以疾病的发生为给付条件的保险归为疾病保险。该类型的保险一般只需疾病确诊就可给付保险金，而不需与疾病的治疗过程发生联系。
医疗保险，是与医疗过程有密切联系的相关险种。目前保监会的提法是“以约定的医疗费用为给付条件的保险”。该提法容易让人理解为仅是按医疗费用的比例给付保险金的费用型险种，应考虑把按定额补偿医疗费用的保险以及保障手术等涉及医疗保险的其它险种包括进去，建议把“约定的医疗费用”换成“约定医疗的发生”应可较全面地表达该意思。
收入保障保险，保障的不是为恢复健康带来的直接损失，而是由失去工作能力带来的间接损失，应单独作为一类险种。
农村健康保障困境呼唤商业健康保险
我国医疗卫生体系的基础是在计划经济时期形成的。20世纪70年代后期开始的经济改革对医疗卫生供给的基本体系提出了严峻的挑战。目前我国农村地区农产主要采取自费医疗的形式，他们用以规避健康风险的安全网主要由土地和家庭自我保障、亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施构成。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，己成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。
一方面，农民成为几乎毫无保障的群体，另一方面，医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍。同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。这样，农村人均医疗保健支出占人均可支配收入和人均消费支出的比重不断提高，医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。
疾病和贫困是一对孪生兄弟。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人，其中50%集中在西部。在农村最贫困的农产(约占4%)中，50%左右属于因病致贫或因病返贫。根据1998年调查的5万户农民，贫困率是7%。如果把这些人的医疗费用除去，其净收入贫困率是10%。也就是说医疗费用这一项就使中国农民的贫困率增加了3个百分点。当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正问题，更是一个需要重视的经济问题。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的健康发展，由此导致的农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力素质下降。创新农村医疗保障体系显得尤为必要和迫切。
借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。发展农村健康保险既可以拓展和带动目前非常薄弱的农村保险业务，又可以服务于农村居民的健康保障，充分发挥商业保险的经济补偿和社会管理职能。
商业健康保险在农村卫生医疗保障体系中的定位
在农村卫生医疗保障体系中，商业健康保险应定位为：在农村健康保险市场的主体地位，以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱(如图1所示)。
这种定位具体体现在以下诸多方面：
(一)健康风险管理的示范作用
目前一些富裕起来的农民也往往通过购买商业健康保险规避健康风险。特别值得指出的是，农村的中小学校在很多地区是最大的投保群体。学校为所有在校生集体购买“学生平安险”，包括住院保险和意外伤害保险。尽管很多做法有“强制投保”之嫌，但客观上有利于广大农民增强利用保险机制规避健康风险。日渐扩张的商业健康保险具有健康风险管理示范作用，它可以在当前作为社会医疗保险制度的前导。
(二)在合作医疗制度中引入保险运行机制
合作医疗试验陷入困境有很多原因，其中很重要的一条是没有很好地贯彻保险机制的基本原理和原则。
第一，不符合大数法则。根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式是在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的合作医疗多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大却并不经济，因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。这种两难困境在目前推行的合作医疗制度框架内是无法解决的。因此，深化改革农村合作医疗制度要引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制，扩大投保人群，不断提高保障社会化程度。
第二，缺乏精算技术的支持。合作医疗的费用筹集、给付水平一般都没有经过严格的、精算意义上的测算，大多是根据上年医疗费用支出作简单的匡算。但在合作医疗的实际运行中，投保人的逆选择、疾病发生率的不确定性、不同医疗费用控制技术的运用等都会影响合作医疗的运行效果，使之很难按初始目标运作。因此，非常有必要在合作医疗中引入保险精算，通过精算技术，对资金筹集、基金积累、给付水平等进行严格测算，这是合作医疗成功运行的前提和基础。
(三)农村社会医疗保险的商业化运作
社会化的医疗保险制度是农村医疗制度改革的方向和远期目标，目前我国正在全面改进“福利——风险型”的合作医疗制度，在原有合作医疗基础上实施市(县)乡(镇)两级统筹的大病风险医疗制度，进行社会化医疗保险制度(并与城镇职工医疗制度并轨，实行城乡一体)试点工作，逐步推广。为提高运行效率，可以探索商业化运营的模式。
如太平洋人寿就在农村社会健康保险的商业化运作方面进行了有益的探索。2001年11月，江苏江阴开展由政府牵头、商业保险参与运作的全市性农村健康保险。按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”原则，商业保险公司建立起“以定点医院为基础、医保专员为依托、信息技术为手段”的立体化管理模式。江阴模式的成功运作引起包括国家卫生部等相关部门的高度重视和普遍关注，为农村社会医疗保险的商业化运作积累了宝贵的经验。
(四)农村补充健康保险
另外，在经济发达的农村地区，随着农民人均GDP和收入水平的增长加快。生活水平的提高，对健康和医疗服务水平的要求迅速提高，人们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满足，社会医疗保险的基本保障也难以满足乡村工业化程度中高收入农民对较高质量健康服务的需求。商业健康保险作为重要补充，将满足人们对健康保障的差异化需求。
(五)作为广义的“农村保险”来经营
法国安盟保险公司进入中国市场经营国内保险公司望而却步的农业保险曾引起广泛关注。该公司提出的“农村保险”的概念对于商业保险公司在农村地区开展健康保险业务颇具启示意义。
按照安盟公司的界定，所谓“农村保险”是指全面介入农村市场，向农产提供一揽子的全面保障方案，无论人身保险还是财产保险，无论是生活方面还是工作方面，无论是农业领域还是非农业领域。(如图2所示)
农村商业健康保险发展的空间
据法国安盟公司2002年9月对四川省的5个村庄、江苏省的3个村庄、吉林省的2个村庄的212个农产的调研，对40家农产的上门专访，农民对健康保险有显著的需求。(见表)
为深入研究包括商业健康保险在内的农村保险的需求状况，我们曾在陕西和福建两省的6个县进行了入户调查。调查表明，尽管目前购买保险的农民还不多，但被调查农民对保险表现出一定的兴趣和愿望，而且呈现出多元化的需求倾向。福建的农民兴趣最大的险种是养老保险和健康保险。如果购买保险，有46.7%的人愿意购买健康保险。陕西的农民也表现出类似的意愿。这表明，目前农村存在着很大的购买商业健康保险的潜力。
我国农村保险市场存在巨大的潜力。据测算，如在20年内，我国农村保险市场水平能达到目前全国保险市场水平(保险深度为2%)，那么，届时农村保险费收入将达到750亿元，年平均增长率为25%左右。由此可见，我国农村商业健康保险市场的潜力同样很大，特别是经济较发达地区的农村，市场潜力将首先在一定的条件下得到释放，潜在的保险需求易于转化为现实的有效需求，开发这些地区的农村商业健康保险在经济上是可行的。因此，如何有效增加农村商业健康保险的供给，以使潜在的农村健康保险市场早日浮出水面，是值得进一步研究的问题。
农村商业健康保险发展的策略
(一)增加农村商业健康保险的供给
人们通常认为，农村保险市场发展滞后的主要原因在于农村居民对保险的有效需求不足。但调查结果表明，尽管农民的收入水平较低，风险保障意识比较落后，但农村保险市场尚没有得到很好开发，保险供给主体缺乏，让农民了解保险和投保的渠道很少，适合农村居民的保险商品也不多，因而他们的保险需求还得不到满足，即目前农村保险供给存在较大的缺口。
目前几乎所有的保险公司都把业务重点放在大中城市，县级支公司的重点也在城镇。如福建浦城县的农村业务只占10%，城镇业务占了90%。这反映了保险公司对农村保险业务的认识不统一、重视不够、投入不足。因此，保险公司必须重视农村商业健康保险市场的培育和开发，改变商业保险经营机构设置的不适应性，在农村开办更多的代办所和办事处，开拓广阔的农村商业健康保险市场。
特别值得指出的是，保险公司开拓农村商业健康保险在战略上更有深远的意义。通过提供健康保险，保险公司可以有效地带动其他诸多险种的发展，从而有利于开拓整个农村保险业务。
(二)积极应对城乡疾病模式差异
人类在20世纪经历了一次疾病模式的转变，其重要标志使非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因以及平均死亡年龄的逐步上升。但中国在疾病模式转变的过程中面临着“不完全的疾病模式转变”，这突出表现在城乡疾病模式的差异上。城乡居民疾病模式差异表现在诸多方面：第一，死亡率和预期寿命的差距。1980年以来，农村地区人口的死亡率不仅明显高于城镇人口，而且出现了上升趋势。第二，疾病谱和死因谱的差异。农村地区，尤其是经济欠发达地区，居民的患病率及其疾病构成、住院原因及其构成还是以感染性疾病和营养不良症为主导的疾病模式。以1998年住院病人疾病别住院率及其构成为例：在城市地区，脑血管病、冠心病，高血压病等慢性疾病是主要的住院原因；在农村地区，痢疾、病毒性肝炎、结核病、流感等传染性疾病列入前15位疾病。同时，受人口老龄化和人口流动的影响，农村地区也面临着疾病谱的变化，一些老年慢性病、新出现疾病(如艾滋病)的发病率也有所增加。第三，妇幼健康也存在很大差异。第四，危险因素的差异。在城市地区，环境污染、职业危害以及不良生活方式和行为成为主要的致病因素。而威胁农村居民健康的主要因素，则仍然是恶劣的生存环境、较差的卫生条件以及不良的营养状况等，这是与农村的地理位置、基础设施和收入水平密切相关的。同时，由于人口流动性增加，职业伤害和行为方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。
城乡疾病模式存在上述诸多差异，而保险公司目前的健康保险产品却明显具有“城市偏好”，不适应农村疾病模式对产品的不同需求。因此，保险公司要针对农村居民疾病模式的特点，积极开发适应农村不同人群不同需求的健康保险产品。同时，保险公司还要积极参与农村地区卫生宣传、传染病防治等卫生保健工作，促进农村地区疾病模式的转变，有效地发挥商业健康保险特有的社会管理功能。
(三)树立良好的信誉
关键词：商业健康保险；医疗行业；融合
中图分类号：F840.684；C913.7 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-0000-02
一、医疗行业现状及存在的问题
1.看病难、看病贵
医疗卫生服务关系国计民生，公立医院的公益性呈现出公平、普惠、非营利的基本特点[1]。但自从我国医疗卫生服务改革至今，医院越来越注重对于自身利润的追求，由此而引发医疗消费上涨过快，人民群众普遍感觉“看病难、看病贵”，而这一问题，也已经成为社会不和谐、不稳定的因素之一。
究其原因，第一是由于就医人数的增多造成。人口数量在增长的同时，经济也在增长，人们除了满足温饱，更多的开始关注健康的维护与疾病的治疗。一旦有了疾病，更多的选择积极的寻医问药，到医院诊治。另一方面，现代人们饮食起居无规律，缺乏体育锻炼的生活方式以及三高的饮食结构导致人们体质下降，发病率上升，就医率增高。最后再加上优质的医疗资源集中在少数地区或者少数医院，导致就医过度集中，人民群众无不抱怨“看病真难”。
原因第二则是药价虚高、检查项目过多，检查费用高等因素造成的医疗价格的过快上涨。医疗价格的过快上涨成为了广大群众沉重的负担，特别是在面对重大疾病的时候，往往会不堪重负。“因病致贫、因病返贫”成为很多家庭真实的写照。
2.公立、非盈利性医院政府投入不足
公立、非营利性医院占据了医疗资源，特别是优质医疗资源的绝大部分比重。然而这些医院的建设和投入应该是以政府为主导，然而，这部分的投入相比医院快速的发展而言，杯水车薪。因此，医院要生存、要发展只能通过诊疗业务收费来维持[2]。
与此同时，医院要维持运转就需要较高的成本。医院之间会通过新设备、新病房、新大楼、新就医环境等来竞争，而这些竞争需要高投入，政府的投入远远不够。面对这些，医院除了治病救人，还需要考虑如何开源节流。经济效益已经成为医院各职能科室考核的重要指标，也是医疗从业人员工资、奖金、福利等收入的重要来源。
3.医疗纠纷突出
随着社会的进步和发展，公众的维权意识明显增强，对医疗服务的期望值不断提高，医患关系发生了重大的转变，由以前的和谐共处变得越来越紧张，医生与患者之间的矛盾一触即发。
随着医学科技的发展，新的治疗技术、新药品的使用对疾病的治疗起到了积极的作用，但同时也增长了医疗行为的风险，增加了医疗行为的难度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性与病情转变的突发性，有的甚至是无法预测，无法避免、无法治愈的。由于患者以及患者家属专业知识的缺乏，再加上与医护人员沟通不够，甚至是“医闹”的非法参与、舆论的不正确引导与宣传，往往会引发矛盾，造成纠纷。
不可忽略的是，许多患者为了治病几乎是花费全部积蓄，甚至要举债就医，花了很多钱，却达不到理想中的效果，难以接受这样的现实，从而采取不理智的维权方式，导致了医患矛盾的多发和升级。
二、商业健康保险与医疗行业的深度融合
1.商业健康保险定义及其转变
商业健康保险的定义在我国保监会颁发的文件当中被两次提及，第一次是在2006年保监会《商业健康保险管理办法》第二条，从这里我们不难看出，商业健康保险的险种包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。第二次是2014年《关于加快发展商业健康保险的若干意见》的第一条，再次对商业健康保险进行的重新的定义。第二次定义与第一次相比有两点明显的区别。一是扩大了商业健康保险承保的范围，从原来的仅仅因健康原因导致的损失给付保险金的保险，变成了因健康原因和因医疗行为导致的损失给付保险金的保险。二是增加了相关的险种业务，增加了医疗意外保险、医疗责任保险。这为商业健康保险与医疗行业的深度融合在概念上和政策上提供了依据。
2.商业健康保险开展健康管理服务
健康管理作为一种新兴的健康服务理念和服务方式，受到了世界各国的关注。商业健康保险的目的不仅仅是在疾病发生以后的对其费用进行补偿，更重要的应以提供健康管理服务、促进被保险人的身体健康为最终目的。保险公司可以提供预防保健、健康体检和疾病后的康复等多种项目的健康管理服务，在正确健康管理观念的指导下，促进和鼓励客户保持身体的健康，降低疾病发生率，降低就医率，从而减少医疗费用的支出。
为积极应对健康问题和挑战，《“健康中国2020”鹇匝星杀ǜ妗贩直2008年启动、2012年正式，首次提出突破医疗卫生局限进行大健康管理的建议。2012年12月，《国务院关于印发服务业发展"十二五"规划的通知》提出大力发展健康服务业，其中就包括健康管理。2013年9月，国务院出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》、，2013年9月，保监会了《关于商业健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》、2014年8月13日，国务院正式《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，其中第六条明确要求提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。
从以上国家的宏观政策不难看出，商业健康保险不仅仅只是承担保险事故发生后的保险金的给付，更重要的还包括提供健康管理服务。通过健康管理理念的引入，保险公司将单纯的事后赔付（给付）模式转变为事前预防、事中管理、事后赔付（给付）全过程的保险保障及服务模式。这样的模式最大的意义在于能够通过预防保健和健康教育等手段有效降低疾病发生率，从而减少医疗费用的支出，减少赔付金额。同时，在广大人民群众心中树立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”为标志的“大健康险”产品既是未来保险公司竞争的主要领域，也必将成为未来商业健康保险发展的趋势和主流。
3.商业健康保险化解医疗纠纷
在医疗纠纷中，使用最多的方式是医患双方协商解决[3]。其次是诉讼，卫生行政调解次之。在近几年，人民调解作为一种新兴的方式解决医疗纠纷逐步受到关注和认同[4]。
商业健康保险除了针对个人提供健康保障之外，也是针对医疗风险的一种保险实务。在最新的商业健康保险定义中，已经明确了商业健康保险可以分散和转嫁医疗执业风险，新增了医疗意外险和医疗责任险。2014年10月27日，国务院办公厅以〔2014〕50号印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》第三点明确提出医疗责任保险、医疗意外保险以及其他形式的医疗执业类别保险的发展。这一意见充分表明，国家希望通过商业健康保险机制来分散医疗执业中的风险，促进医疗纠纷的化解和处置，保障正常医疗秩序，推动建立平等和谐医患关系。
4.商业健康保险参与医疗机构的改革
商业健康保险的定位不仅仅是基本医疗保险的经办者好补充医疗保险的经营者，而且是医疗机构改革的参与者。商业健康保险将会助推公立医院的改革以及私立医院的兼并重组、股权合作，将产业触角深入到医疗卫生服务的提供领域。养老机构的开设，私立医院的建设，“医养”结合模式的探索为商业健康保险的发展提供更大空间[5]。
2014年10月27日，国务院印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提出：引导保险机构投资健康服务产业，以出资新建等方式新k医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。建立以商业健康保险为核心，衔接医疗、养老、护理、健康管理服务的健康产业链，提供系统化的养老、护理、保健、疾病管理等服务，更好地服务于广大民众。
参考文献：
[1]宋瑞霖，张正光.对我国医药卫生体制改革面临挑战的深层思考.中国新药杂志，2009，21.
[2]张子扬，张国栋，姜玉泰.过度医疗不止，看病贵难解.大众日报，2011-3-5（4版）.
[3]李丽洁.我国医疗纠纷化解机制多元化构建研究[J].医学与社会，2012，25（09）：39-42.
农村健康保障困境呼唤商业健康保险
我国医疗卫生体系的基础是在计划经济时期形成的。20世纪70年代后期开始的经济改革对医疗卫生供给的基本体系提出了严峻的挑战。目前我国农村地区农产主要采取自费医疗的形式，他们用以规避健康风险的安全网主要由土地和家庭自我保障、亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施构成。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，己成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。
一方面，农民成为几乎毫无保障的群体，另一方面，医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍。同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。这样，农村人均医疗保健支出占人均可支配收入和人均消费支出的比重不断提高，医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。
疾病和贫困是一对孪生兄弟。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人，其中50%集中在西部。在农村最贫困的农产(约占4%)中，50%左右属于因病致贫或因病返贫。根据1998年调查的5万户农民，贫困率是7%。如果把这些人的医疗费用除去，其净收入贫困率是10%。也就是说医疗费用这一项就使中国农民的贫困率增加了3个百分点。当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正问题，更是一个需要重视的经济问题。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的健康发展，由此导致的农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力素质下降。创新农村医疗保障体系显得尤为必要和迫切。
借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。发展农村健康保险既可以拓展和带动目前非常薄弱的农村保险业务，又可以服务于农村居民的健康保障，充分发挥商业保险的经济补偿和社会管理职能。
商业健康保险在农村卫生医疗保障体系中的定位
在农村卫生医疗保障体系中，商业健康保险应定位为：在农村健康保险市场的主体地位，以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱。
这种定位具体体现在以下诸多方面：
(一)健康风险管理的示范作用
目前一些富裕起来的农民也往往通过购买商业健康保险规避健康风险。特别值得指出的是，农村的中小学校在很多地区是最大的投保群体。学校为所有在校生集体购买“学生平安险”，包括住院保险和意外伤害保险。尽管很多做法有“强制投保”之嫌，但客观上有利于广大农民增强利用保险机制规避健康风险。日渐扩张的商业健康保险具有健康风险管理示范作用，它可以在当前作为社会医疗保险制度的前导。
(二)在合作医疗制度中引入保险运行机制
合作医疗试验陷入困境有很多原因，其中很重要的一条是没有很好地贯彻保险机制的基本原理和原则。
第一，不符合大数法则。根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式是在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的合作医疗多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大却并不经济，因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。这种两难困境在目前推行的合作医疗制度框架内是无法解决的。因此，深化改革农村合作医疗制度要引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制，扩大投保人群，不断提高保障社会化程度。
第二，缺乏精算技术的支持。合作医疗的费用筹集、给付水平一般都没有经过严格的、精算意义上的测算，大多是根据上年医疗费用支出作简单的匡算。但在合作医疗的实际运行中，投保人的逆选择、疾病发生率的不确定性、不同医疗费用控制技术的运用等都会影响合作医疗的运行效果，使之很难按初始目标运作。因此，非常有必要在合作医疗中引入保险精算，通过精算技术，对资金筹集、基金积累、给付水平等进行严格测算，这是合作医疗成功运行的前提和基础。
(三)农村社会医疗保险的商业化运作
社会化的医疗保险制度是农村医疗制度改革的方向和远期目标，目前我国正在全面改进“福利——风险型”的合作医疗制度，在原有合作医疗基础上实施市(县)乡(镇)两级统筹的大病风险医疗制度，进行社会化医疗保险制度(并与城镇职工医疗制度并轨，实行城乡一体)试点工作，逐步推广。为提高运行效率，可以探索商业化运营的模式。
如太平洋人寿就在农村社会健康保险的商业化运作方面进行了有益的探索。2001年11月，江苏江阴开展由政府牵头、商业保险参与运作的全市性农村健康保险。按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”原则，商业保险公司建立起“以定点医院为基础、医保专员为依托、信息技术为手段”的立体化管理模式。江阴模式的成功运作引起包括国家卫生部等相关部门的高度重视和普遍关注，为农村社会医疗保险的商业化运作积累了宝贵的经验。
(四)农村补充健康保险
另外，在经济发达的农村地区，随着农民人均GDP和收入水平的增长加快。生活水平的提高，对健康和医疗服务水平的要求迅速提高，人们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满足，社会医疗保险的基本保障也难以满足乡村工业化程度中高收入农民对较高质量健康服务的需求。商业健康保险作为重要补充，将满足人们对健康保障的差异化需求。
(五)作为广义的“农村保险”来经营
法国安盟保险公司进入中国市场经营国内保险公司望而却步的农业保险曾引起广泛关注。该公司提出的“农村保险”的概念对于商业保险公司在农村地区开展健康保险业务颇具启示意义。
按照安盟公司的界定，所谓“农村保险”是指全面介入农村市场，向农产提供一揽子的全面保障方案，无论人身保险还是财产保险，无论是生活方面还是工作方面，无论是农业领域还是非农业领域。
将农村商业健康保险作为实施“农村保险”经营战略的有机组成部分，是发展农村商业健康保险的重要发展思路。
农村商业健康保险发展的空间
据法国安盟公司2002年9月对四川省的5个村庄、江苏省的3个村庄、吉林省的2个村庄的212个农产的调研，对40家农产的上门专访，农民对健康保险有显著的需求。
为深入研究包括商业健康保险在内的农村保险的需求状况，我们曾在陕西和福建两省的6个县进行了入户调查。调查表明，尽管目前购买保险的农民还不多，但被调查农民对保险表现出一定的兴趣和愿望，而且呈现出多元化的需求倾向。福建的农民兴趣最大的险种是养老保险和健康保险。如果购买保险，有46.7%的人愿意购买健康保险。陕西的农民也表现出类似的意愿。这表明，目前农村存在着很大的购买商业健康保险的潜力。
我国农村保险市场存在巨大的潜力。据测算，如在20年内，我国农村保险市场水平能达到目前全国保险市场水平(保险深度为2%)，那么，届时农村保险费收入将达到750亿元，年平均增长率为25%左右。由此可见，我国农村商业健康保险市场的潜力同样很大，特别是经济较发达地区的农村，市场潜力将首先在一定的条件下得到释放，潜在的保险需求易于转化为现实的有效需求，开发这些地区的农村商业健康保险在经济上是可行的。因此，如何有效增加农村商业健康保险的供给，以使潜在的农村健康保险市场早日浮出水面，是值得进一步研究的问题。
农村商业健康保险发展的策略
(一)增加农村商业健康保险的供给
人们通常认为，农村保险市场发展滞后的主要原因在于农村居民对保险的有效需求不足。但调查结果表明，尽管农民的收入水平较低，风险保障意识比较落后，但农村保险市场尚没有得到很好开发，保险供给主体缺乏，让农民了解保险和投保的渠道很少，适合农村居民的保险商品也不多，因而他们的保险需求还得不到满足，即目前农村保险供给存在较大的缺口。
目前几乎所有的保险公司都把业务重点放在大中城市，县级支公司的重点也在城镇。如福建浦城县的农村业务只占10%，城镇业务占了90%。这反映了保险公司对农村保险业务的认识不统一、重视不够、投入不足。因此，保险公司必须重视农村商业健康保险市场的培育和开发，改变商业保险经营机构设置的不适应性，在农村开办更多的代办所和办事处，开拓广阔的农村商业健康保险市场。
特别值得指出的是，保险公司开拓农村商业健康保险在战略上更有深远的意义。通过提供健康保险，保险公司可以有效地带动其他诸多险种的发展，从而有利于开拓整个农村保险业务。
(二)积极应对城乡疾病模式差异
人类在20世纪经历了一次疾病模式的转变，其重要标志使非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因以及平均死亡年龄的逐步上升。但中国在疾病模式转变的过程中面临着“不完全的疾病模式转变”，这突出表现在城乡疾病模式的差异上。城乡居民疾病模式差异表现在诸多方面：第一，死亡率和预期寿命的差距。1980年以来，农村地区人口的死亡率不仅明显高于城镇人口，而且出现了上升趋势。第二，疾病谱和死因谱的差异。农村地区，尤其是经济欠发达地区，居民的患病率及其疾病构成、住院原因及其构成还是以感染性疾病和营养不良症为主导的疾病模式。以1998年住院病人疾病别住院率及其构成为例：在城市地区，脑血管病、冠心病，高血压病等慢性疾病是主要的住院原因；在农村地区，痢疾、病毒性肝炎、结核病、流感等传染性疾病列入前15位疾病。同时，受人口老龄化和人口流动的影响，农村地区也面临着疾病谱的变化，一些老年慢性病、新出现疾病(如艾滋病)的发病率也有所增加。第三，妇幼健康也存在很大差异。第四，危险因素的差异。在城市地区，环境污染、职业危害以及不良生活方式和行为成为主要的致病因素。而威胁农村居民健康的主要因素，则仍然是恶劣的生存环境、较差的卫生条件以及不良的营养状况等，这是与农村的地理位置、基础设施和收入水平密切相关的。同时，由于人口流动性增加，职业伤害和行为方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。
城乡疾病模式存在上述诸多差异，而保险公司目前的健康保险产品却明显具有“城市偏好”，不适应农村疾病模式对产品的不同需求。因此，保险公司要针对农村居民疾病模式的特点，积极开发适应农村不同人群不同需求的健康保险产品。同时，保险公司还要积极参与农村地区卫生宣传、传染病防治等卫生保健工作，促进农村地区疾病模式的转变，有效地发挥商业健康保险特有的社会管理功能。
(三)树立良好的信誉
近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。
2我国商业健康保险发展存在的问题
虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。
3发展我国商业健康保险的几点建议
3.1营造宽松良好的外部经营环境
给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。
3.2注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略
为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。3.3实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。
3.4保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径
在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。
3.5积极探索新型管理控制体系
一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。
参考文献
［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人寿与健康保险［M］.北京：经济科学出版社，2002.
关键词：商业健康险；医疗保障体系；医院管理
1国际经验借鉴：他山之石、可以攻玉
商业健康险是一个国家医疗保障体系的重要支柱，但是由于政治、经济、社会、文化发展水平原因，不同国家的医疗保障体系存在巨大差异。美国的医疗保障制度以商业健康险为绝对支柱，其保障体系和医疗服务体系都以私营体系为主导；与之相反，中国的医疗保障制度则以政府基本医保为绝对支柱，保障体系和医疗服务体系都以公立体系为主导。笔者曾在2016年赴德国进行专题考察时发现，在医疗和医保领域，如果说美国和中国目前的制度体系是私立和公立的两个典型代表，那么德国则是两者的平衡，或许对于中国医疗、医保的发展更具有借鉴意义。
1.1德国医疗保障体系概览
德国是世界第四大经济体，人口8230万，2015年GDP为3.36万亿美元，GDP增速1.4%。德国是保费收入世界排名第六的市场，2014年总保费收入达2546.44亿美元，占世界总份额的5.33%。2014年，德国保险市场保费规模1870亿欧元，其中健康险保费360亿欧元，占比约19%。德国实行社会强制性医疗保险（SHI）和商业医疗保险（PHI）相结合的双轨制度。政府针对所有工作人群（除去公务员体系和自由职业者以外）都有法定的健康保险缴纳义务，从公司工资中固定扣除，由参保人及其雇主联合承担。法定缴纳义务仅与收入水平挂钩，与承保风险无关。缴纳费率也会根据支出情况进行必要的调整，补偿标准是在州一级由各个自主利益集团(例如医师协会)通过复杂的社会协商来决定。所有就业公民以及其他(如领取养老金)月收入低于4350欧元的居民和他们的家属都被免费覆盖入SHI；政府公务员保险则由政府税收支付。进入21世纪以来，德国开始实行法定的长期护理险体系，要求除特定人群以外的所有工作人群都缴纳长期护理险。与此同时，政府也规定超过一定收入的人群有权选择纯市场化的商业健康险和商业护理险，为自己获取更高的保障。在德国，对有较高收入的年轻人来说PHI更具有吸引力，因为PHI保险可以以低廉的保费换取更广泛的保险服务，比如PHI内可以涵盖使受保人员使用更好的设施或者涵盖一些牙科护理的附加费用。因此很多德国人选择用SHI覆盖一些常规的或主要的健康保险，然后根据自身需求使用PHI加以补充。在政府的合理引导下，德国的商业健康险市场获得了稳步的发展，业务规模占总体保险市场的20%左右。德国商业性健康保险产品主要包括商业医疗保险、补充医疗保险、商业护理保险三大类。
1.1.1商业医疗保险
2014年，商业医疗保险保费收入257.75亿欧元，占健康保险总保费收入的70.96%，覆盖人群约883.44万人。商业医疗保险是作为法定医疗保险并行的医疗保险制度安排。在德国总体人口中，法定医疗保险覆盖人口89%，商业医疗保险覆盖率为11%。覆盖人群主要是收入超过一定标准的高收入人士、自由职业者等人群。商业医疗保险涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗，甚至健康体检和验光配镜等。保障范围和水平不得低于法定医疗保险，但参保客户享有更好的医疗服务，如可自行选择医院、提供牙科保障等。
1.1.2补充医疗保险
2014年，补充医疗保险保费收入77.66亿欧元，占健康保险总保费收入的21.38%，覆盖人群约2434.24万人。德国的社会医疗保险改革减少国家和雇主责任，增加个人责任，个人参加法定医疗保险之后的负担主要包括：购买处方药费用、住院治疗时日支付费用、康复治疗日支付费用、医疗辅助设备费用、牙科费用等。因此，德国约26%的人既参加法定医疗保险，又投保补充医疗保险。补充医疗保险主要是为法定医疗保险参保人提供更高质量的医疗服务，既有终生保障的产品，也有短期保障的产品，能提供单间病床、镶牙、选择性治疗方法、心理疾病的治疗等。从险种来看，可分为门诊补贴、非急需医院服务补贴、牙科补贴、按日疾病补偿金等。
1.1.3商业护理保险
2014年，商业护理保险保费收入20.13亿欧元，占健康保险总保费收入的5.54%，覆盖人群约947.27万人。德国从1995年开始实施护理保险制度，并遵循“护理保险遵从医疗保险”原则。医疗保险和法定护理保险的覆盖面超过总人口的90%，所有购买商业医疗保险的人必须同时购买商业护理保险。另外，约76万人在法定护理保险的基础上又购买补充护理保险。商业护理保险保障范围和水平不得低于法定护理保险，还包含支付更高比例或全部的私人护理费用、更高的家庭护理费用、更高的住院费用等保障。
1.2德国医疗保险管理主体及运作机制
在德国，政府的法定保险体系由不同的法定医疗保险基金负责运作和管理，全国有上百支类似基金。这些法定医疗保险基金相对独立运营，同时国家层面建立一定的统筹体系。政府作为监管者并不直接负责基金的运作，其作用体现在框架设计、合同关系设计和指导建立联合管理体系。联邦联合委员会（JointFederalCommittee）是最高的决策机构，该机构成员不仅包括各个层级的医疗保险基金，还包括医院、医生、药房等医疗服务的提供方。通过建立联合自制的体系，该委员会负责建立临床指南，对新的治疗技术进行审批以及确定不同治疗项目的收费标准。通过联合自制的制度设计和各保险基金的相对独立市场化运作，不仅可以更加有效地控制医疗赔付成本，更有助于提升医疗基金的管理和运作效率。同时，这些基础体系的建设也为商业健康险体系的运作奠定了扎实的基础。在商业健康保险领域，德国《保险监督法》规定，人寿保险、财产保险和健康保险必须分业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康保险。除去大型保险集团下的商业健康险公司，多数商业健康险公司独立运作。即使隶属于大型保险集团，商业健康险公司也完全独立运作。在德国，健康保险公司包括两种法律形式：股份制保险公司和互助制保险公司。德国有50家专业健康险公司，其中股份制31家，互助制19家；前五大德国商业健康险公司占有超过50%市场份额。商业健康保险与法定医疗保险按照法律规定各有自己的领地，在某种程度上相互补充，但实际上，两者之间的竞争关系也客观存在，主要在于法定医疗保险和商业健康保险的覆盖范围有个交叉地带，根据法律规定，高收入雇员可以选择加入商业健康保险，也可以选择法定医疗保险，因此，高收入雇员成了两者共同争取的目标。因此，法定医疗保险基金的管理者也建立了相对市场化的体系，以吸引客户。例如德国BIG是一家法定保险基金的管理机构，他们也非常重视客户体验，强调以客户为中心，通过为特定人群提供优质服务来提升吸引力并实现更优的财务表现，在探索数字化潜力方面也付出了积极的努力。
1.3德国医疗服务体系
在医疗服务的供给端，德国医疗服务体系目前是以公立医疗机构和私立医疗机构并存的格局。2014年，德国医院数量接近2000家，其中公立医院和慈善机制运营的医院数量占比接近65%，私立医院的占比约为35%；从床位数来看，私立医院占比为18%左右。在过去20多年的时间中，私立医院的数量和规模都显著提升，1992年，私立医院的数量占比仅有15%，而在2014年已经上升至35%；与此相对应，公立医院的数量在这20年间大幅缩减。从医保基金的用途来看，在政府医保基金中，35%用于公立医院，医生和牙医分别占比为17%和7%，药品占比为17%，其余用于其他医疗服务机构（例如急救中心等）。德国目前有三大私立医疗集团，分别是：Fresenius、Asklepios和Sana。其中Fresenius从2005年开始进入医院业务领域，先后通过若干收购成为德国目前最大的私立医疗服务集团。2015年收入约为56亿欧元。商业性医疗保险是私立医疗服务机构的主要支付来源。在德国，即使是公立医院，也可以建立专门的业务体系，为商业健康险客户提供差异化的服务。这种制度设计确保优质医疗服务的供给与商业健康险业务构成了完整的闭环，使得商业健康险体系得以运转。
1.4德国医疗保障体系借鉴意义
从德国医疗体系来看，目前无论是在支付端还是在服务端都形成了较为均衡的格局：支付端以政府医保体系为主导，以商业保险为有机补充；服务端以公立医疗机构（包括慈善机制运行）为主导，以私立医疗机构为有机补充。同时，无论是政府医保基金和商业医保基金，还是公立医疗体系和私立医疗体系之间，不仅有机补充，而且存在一定程度的竞争，这也促进了两个体系之间的良性互动，推动了整个医疗保障体系的有机运行，也催生了商业健康保险产业和私立医疗服务产业的蓬勃发展。
2中国商业健康保险行业发展前景
2.1我国医疗保障及服务体系现状
与德国等发达市场的体系相比，我国的医疗保障体系和医疗服务体系呈现出以下三个典型特征：第一，绝对公立主导的格局。从医疗保障体系来看，政府医保基金占据了总体医疗费用总支出的绝对主导，商业性健康保险占总体医疗费用总支出的比例不足2%；从医疗服务体系来看，公立医院占据绝对主导，私立医疗机构无论是数量和床位数占比都保持在较低水平，而且医疗服务技术水平存在显著差异，差异化的优质医疗服务供给严重不足。第二，参与主体的市场化和专业化运作机制不足。在德国，即使是政府医保基金的管理者也采用独立公司化管理和运作的模式，建立市场化的运作机制；与之相对应，我国的政府医保基金完全以政府为管理主体，运作机制行政化。尽管近年来，不少地方政府已经开始尝试通过政府购买服务的方式借助商业保险公司的力量管理医保基金，但是总体的运作机制仍然没有实现市场化和专业化。第三，商业化保险和私立医疗机构发展严重滞后。从商业保险市场来看，我国目前的专业化健康险公司数量有限，而且业务规模很小，在整个保险体系中的作用很小。发展滞后的原因主要有几个方面：一个是传统意识转变难，老百姓习惯了几十年的公费医疗，很难在短时间内让大家普遍接受需要自己付费的商业性保险；二是保险公司与医疗机构之间的信息不对称，保险公司几乎观察不到医院、患者的行为，导致我国健康保险在开发、推广和应用等方面存在诸多障碍；三是患者就医行为的随意性，使得商业健康保险费用无限上涨，多年亏损状态让保险公司望而却步；四是医保改革迟缓，政策落地的执行力度较弱以及保障措施的不完善也是制约商业健康险发展的主要瓶颈之一。从医疗服务市场来看，私立医疗机构普遍规模偏小、技术水平有待提升，在整个医疗服务供给中的作用无法充分发挥。伴随着人民群众物质生活条件和支付能力的提升，人民群众对于差异化医疗服务的需求日益上升。人民群众日益增长的差异化服务需求与有限的优质医疗供给之间的矛盾已经成为我国医疗服务行业所面临的主要矛盾之一。缺乏优质医疗服务供给的原因是多方面的，其中重要原因之一就是缺乏支付体系的支持，仅仅依靠病人自付并非可持续的筹资来源渠道。可以说，在我国目前的医疗保障体系下，商业性健康险的滞后发展已经成为整个医疗服务产业发展的约束性因素。
2.2商业健康保险将迎来重要发展机遇
国家已经充分意识到商业健康保险发展的重要性和紧迫性。2013年以来，国家陆续出台了《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等文件，凸显国家对商业健康保险的高度重视，同时也对健康险专业化发展提出更高的要求。《健康中国2030规划》中明确提出到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。从国内来看，健康保险市场持续快速发展，2000年以来，商业健康保险保持年均25%以上的高速增长，2015年，我国商业健康保险实现保费收入2410.5亿元，同比增长51.9%，全国有100多家保险公司开展商业健康保险业务。商业性健康险市场的发展需要多方的共同努力。一方面，需要国家积极的政策支持，尽管国家已经推出了税优政策，但是在实际推行中商业性保险机构积极性不高，政策效果差强人意；另一方面，商业性保险机构也需要提高健康险业务的专业化能力。相比传统的寿险等保险产品，健康险定价基础更为复杂，道德风险更为突出，风险测算难度更高，产品开发、精算定价、经营模式、核保理赔、客户服务、信息系统与一般寿险、财产险都有很大不同，唯有专业化才能保证稳健经营。在国家政策的鼓励和各类市场化机构的努力下，我们有充分的理由相信，在未来的5～10年内，商业健康险市场将获得飞速的发展，这也将为私立医疗服务产业的发展提供重要的筹资来源，推动私立医疗服务运营机构成为医疗服务市场中不可或缺的力量。这些变化将深刻改变医疗服务行业的运行机制，带来巨大的机会和行业变革。
3商业健康保险发展对于现代医院管理的挑战
从发达国家医疗保险发展经验来看，在保险、医院、患者的“铁三角”模型中，作为支付方的医疗保险运营主体与作为医疗服务提供方的医院之间，存在天然的相互影响、相互制约关系，而且前者往往在双方彼此的较量中处于强势地位。在我国目前的医保体系下，政府医保基金是主要的支付方，伴随着医保基金压力的持续提升，医保控费已经成为近年来的主题。医保控费力度的加强已经给不少医院带来了巨大的运营压力，对医院管理带来了新的挑战。未来，随着医疗服务需求的进一步释放和国家医改的不断深入，医疗服务支付结构也将发生深刻变化。医疗卫生筹资中，居民自费比例将逐渐下降，基本医保和商业保险比例快速上升，医疗服务市场中的买方影响力将逐渐提高，医疗机构竞相与保险经办机构合作将成为必然趋势，这就要求医疗机构具备更高的管理水平和管理能力来满足保险支付方的管理需求。具体而言：
3.1更加规范的医疗行为管理
商业健康保险可持续发展的关键是医疗保险方可以有效影响并控制医疗行为，从而达到合理控制医疗支出和赔付成本，确保医保基金的可持续运行。我国目前商业健康保险发展面临的一大障碍就在于商业保险公司无法有效控制医疗行为，进而无法控制合理的赔付，导致商业健康险机构“做的越多、亏的越多”。未来商业保险的发展，必然要求商业保险机构具备控制和影响医疗行为的能力。目前，商业保险机构正在基于政府医保经办业务逐渐培养和提升医保控费的能力，未来无论是政府医保经办方还是独立的商业保险运营方必然将控费作为首要任务，并且逐渐将控费延伸至医生和医疗行为本身，这要求医院建立更加规范的医疗行为管理机制。
3.2更高水平的医院精细化管理
商业健康保险的发展除了要求更加规范的医疗行为外，随着保险产品和支付方式的多样化发展，医院将面临更大的成本管理压力，通过服务项目管控、医疗流程改进、运营绩效优化来降低服务成本，扩大利润空间。目前，我国很多医院在成本控制、精细化运营管理方面做出了很多积极的努力，但是这些距离可以对接商业健康保险依然存在着巨大的差距。现代化的医院管理将要求更加精细化的医院成本核算和医院绩效管理。这也会对医院的运行机制产生重大的影响。
3.3更加严格的医师资质管理
出于保险控费和医院运营管理的需要，医疗费用的给付将很大程度取决于医疗服务的技术水平和结果质量（包括危急重症诊疗和长期健康管理），这就要求医师诊疗手段更精准有效，传统粗放式诊疗方式必然会因医疗成本的上升而被抛弃。所以，在保险支付的杠杆作用影响下，医院只有通过更加严格的医师资质管理，确保医师具有符合要求的能力水平，才能真正提高医疗服务的竞争力，实现可持续发展。
3.4更现代化的医院信息化管理
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