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鲍身涛（1962-）,男,山东烟台人，副主任医师,主要从事男科疾病和生殖健康相关性研究及皮肤性病防治工作。
【摘要】 应用中药内服、中药保留灌肠和针灸三为一体的中医综合疗法治疗慢性前列腺炎，临床观察107例。随机分为治疗组72例，对照组35例，取得了较为理想的临床效果。显示中医综合疗法疗效远较单一治疗效果好。
【关键词】 慢性前列腺炎； 中医综合疗法； 精浊； 劳淋
慢性前列腺炎是男性生殖系统常见病之一，本病具有病因复杂、病情顽固、缠绵难愈、容易复发等特点，属于中医“精浊”、“劳淋”等范畴。笔者在18年的男性病临床工作中，认真总结了慢性前列腺炎的发病规律，发病特点以及影响慢性前列腺炎的内外因素，结合临床治疗慢性前列腺炎的各种方法，运用辨病与辨证相结合，制定并实施了包括中药内服和中药保留灌肠加针灸，三方面为一体的中医综合疗法为这类患者进行治疗，取得了较为理想的临床效果，现总结如下。
1临床资料
本临床观察共纳入107例，均来自本院男科门诊和生殖医学专科门诊。病例采集时间为2002年3月~2005年8月，将107例随机分为治疗组72例，对照组35例。
1．1一般资料
年龄分布：治疗组72例，平均年龄36.8岁；对照组35例，平均年龄36.1岁。两组比较无明显差异（ P＞ 0.05），具有可比性。病程情况：治疗组72例，平均病程18个月；对照组35例，平均病程17个月。两组比较无明显差异（P＞ 0.05），具有可比性。临床症状：慢性前列腺炎的症状，多种多样，且易反复发作，难于根治。也无特异性，部分患者无临床症状，只有前列腺液等检查异常；有的患者症状严重程度与客观检查不成正比。将治疗组与对照组主要临床症状进行比较无明显差异（P＞ 0.05），具有可比性。前列腺液检查：两组前列腺液常规检查对比无明显差异（P ＞0.05），具有可比性。
1．2诊断标准
1．2．1西医诊断标准（1）典型症状：①尿路症状：尿频、尿急、尿痛，尿不尽，尿道灼热，于晨起尿末或大便时尿道偶有少量白色分泌物流出。②疼痛症状：疼痛表现在以前列腺为中心的广泛区域，可为会、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及周围坠胀疼痛，以上疼痛可单独出现或合并出现。③障碍症状：可减退或消失，障碍，或阳痿或疼痛。④精神神经症状：精神萎靡不振，头晕眼花，乏力，五心烦热，抑郁或失眠等症。（2）前列腺触诊：腺体饱满，或软硬不均，或有局限性硬结或局限性柔韧区，或质地较韧，可有局限性压痛。前列腺大小不等，可以是正常大小，也可以因腺体纤维化而硬化萎缩，或因细胞浸润而肿大。（3）前列腺液（EPS）镜检：WBC≥10个/ HP，卵磷脂小体减少或消失。
1．2．2中医证候辨证标准（1）湿热下注证：尿频，尿急，尿痛，尿道灼热，尿道滴白，阴囊潮湿，尿后滴沥，舌红苔黄或黄腻、脉滑。（2）气滞血瘀证：会、外生殖器区、下腹部、耻骨区、腰骶及周围坠胀或疼痛，尿后滴沥，尿痛。舌质黯或有瘀点瘀斑，脉弦或涩。（3）肝肾阴虚证：腰膝酸痛，五心烦热，头晕眼花，或遗精，舌红少苔脉沉细。（4）肾阳不足证：畏寒肢冷，腰膝酸痛，尿后滴沥，精神萎靡，或阳痿，舌淡苔薄白，脉沉迟。（5）脾虚湿滞证：尿频，排尿乏力，会阴少腹坠胀隐痛且遇劳加重，纳呆食少，舌淡而胖大苔白腻脉细无力。
1．2．3病历纳入标准（1）符合西医的诊断标准。（2）符合中医证候辨证标准。
2治疗方法
2．1治疗组
2．1．1药物治疗（1）中药内服：自拟慢性前列腺炎方。基本方：蒲公英、鹿含草、丹参、赤芍、乌药、川楝子、泽泻、车前子、枸杞子、菟丝子。湿热下注证减枸杞子、菟丝子，加萆解、黄柏、滑石；气滞血瘀证加王不留行、山甲、桃仁、红花；肝肾阴虚证减蒲公英、鹿含草，加熟地黄、泽泻、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草；肾阳不足证减蒲公英、鹿含草、泽泻、车前子，加肉桂、山萸肉、益智仁、桑螵蛸；脾虚湿滞证减蒲公英、鹿含草、赤芍、川楝子，加党参、白术、升麻、茯苓、炙甘草。用法：每付水煎3次，均分两份，早晚各一份，每日一付。（2）中药保留灌肠：自拟前列安灌肠汤。基本方：鱼腥草、大青叶、苦参、土茯苓、车前子、郁金、鸡内金、当归、丹参、桂枝、竹叶、甘草。用法如下：每付中药水煎成300 ml，每次用150 ml，药温保持37℃~40℃，待排空大便后用灌肠器由将药物注入，改变呈俯卧位，保留30分钟，同时嘱患者收缩，早晚各一次。每疗程为30天，治疗两个疗程为限，两疗程之间休息3天。
2．1．2针灸治疗(1)湿热下注型：患者侧卧，取穴三阴交、阴陵泉、膀胱俞、中极。操作方法：平补平泻。(2)肝肾阴虚证：患者俯卧，取穴肾俞、命门、志室、太溪、三阴交。操作方法：采用补法。(3)肾阳亏虚证：患者侧卧，取穴肾俞、命门、三阴交、关元。操作方法：采用补法。(4)脾虚湿滞证：患者仰卧，取穴百会、气海、足三里。操作方法：采用补法。(5)气滞血瘀型：患者侧卧，取穴肾俞、膀胱俞、中极、三阴交、血海、委中。操作方法：采用平补平泻。前10天每日一次，后20天隔日一次，20次为一疗程，两疗程之间休息3天。每疗程为30天，治疗两个疗程为限。
2．2对照组
前列康片每次5片，每日3次，连用30天。消炎痛栓1枚，塞，隔日一次，连用30天。30天为一疗程，治疗两个疗程为限，两疗程之间休息3天。
3治疗结果
3．1疗效标准
根据西医诊断标准和中医证候辩证标准，制定本病的疗效判定标准。临床治愈：① 临床症状消失；② 前列腺压痛消失，质地正常或接近正常；③ EPS检查连续 2次以上正常。显效：① 临床主症消失；② 前列腺压痛及质地均有明显改善；③ EPS检查连续 2次以上白细胞计数较治疗前减少≥ 60% 。有效：① 临床症状减轻；② 前列腺压痛及质地均有所改善；③ EPS检查连续 2次以上白细胞计数较治疗前减少≥ 30%。无效：① 临床症状略有减轻或无变化；② 前列腺压痛及质地均无改善；③ EPS检查连续 2次以上白细胞计数较治疗前减少
3．2治疗结果
3．2．1两组疗效比较治疗组：临床治愈37例，占51.39%；显效19例，占26.39%；有效16例，占22.22%；无效0例，总有效率100%。对照组：临床治愈5例，占14.29%；显效10例，占28.57%；有效11例，占31.43%；无效9例，占25.71%，总有效率74.29%。经统计学处理，治疗组疗效显著，两组疗效比较有显著性差异（P＜0.01）。
3.2．2治疗后细菌培养转阴情况治疗组72例中，细菌培养阳性者16例，占22.22%，治疗后细菌转阴者13例，转阴率81.25%。对照组35例中，细菌培养阳性者7例，占20.00%，治疗后细菌转阴者1例，转阴率14.29%。两组比较治疗组疗效远远高于对照组，有显著性差异（P＜0.01）。
3.2．3治疗后三个月复查情况治疗组病情稳定者66例，占91.67%；对照组病情稳定者19例，占54.29%；两组比较治疗组疗效高于对照组，有显著性差异（P＜0.01＝。
4体会
【关键词】 灸法；泻法；实证；热证
灸法起源于我国原始社会，其特点是通过经络传导调整气血、阴阳、虚实，激发人体内在的平衡调节机制，从而起到疏通经络、扶正祛邪的作用。而历来皆以灸法只可补虚，不可泻实，未免谬于主观。艾灸在治疗疾病及预防保健方面有独特的功效，且操作简便、安全，适应证广而少毒副作用，深受广大患者欢迎。为了继承和发扬中医传统灸法，笔者不揣浅陋，对艾灸泻法的立论依据、机理、操作方法、治疗作用、临床运用等方面作如下探讨。
1 立论依据
有人认为灸法有补无泻，灸法只能应用于虚证、寒证。这种观点的片面性是仅仅强调灸法是温热性刺激，而忽视了中医学的特点之一——整体观念。艾火作用于腧穴，是通过经络的调整作用，以达到其防治疾病的目的，而不只是温暖身体的作用。以温补来定论灸法，也违背了中医学的另一特点——辨证论治。喉痹鼻衄灸少商，外感发热灸大椎，肝阳上亢灸涌泉，皆是实证、热证使用灸法的常见事实，说明灸法亦有泻的作用存在。这些治疗经验在历代医籍都见记载。如唐代《黄帝明堂灸经》有“灸三壮，主热病汗不出。”［1］，孙思邈《千金要方》云：“五脏热及身体热，脉弦急者，灸第十四椎与脐相当五十壮。”［2］，王怀隐等在《太平圣惠方》中指出：“小儿热毒风盛，眼睛痛，灸手中指本节头三壮。”［3］，即使在《内经》中也有不少实证、热证应用灸法治疗的记载。如“大风汗出，灸意喜”［4］，“灸寒热之法，先灸项大椎，以年为壮数，次灸橛骨，以年为壮数”［4］，“痈发四五日，逞火芮之”［5］，“狂而新发，……灸骨骶二十壮。”［5］。由此可见，无论外感、内伤，还是寒病、热病，病情属虚属实，皆可应用灸法治疗。近代著名针灸大师承淡安指出：“灸之要，并不限于虚证或慢性病，有谓灸有补无泻者，盖亦似是而非之谈。其效用与针治无异。”［6］ 。
2 机理探讨
灸法是针灸学治法的一种，探讨灸法的机理，不能离开针灸学的基本理论——经络学说。笔者认为艾灸治疗寒、热、虚、实诸证，其机理归根结底在于艾灸通利经络的作用，这一作用是以艾叶通利经络为前提，借助火力的帮助，以腧穴为施灸点，以经络为途径来实现的。提出艾灸泻法的机理在于艾灸通利经络的作用这一论点时，必须对“通利经络”予以更深刻的理解。经络不通应当包括虚、实两方面，水渠干涸，谓之不通；水流滞涩，亦谓之不通；使虚者补，实者泻，寒者温，热者凉，皆通经络之意。正如《医学真传》所云：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上升，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通则妄也”。因此，笔者认为泻热、散寒、补虚、泻实是通过艾灸通利经络这一中心来完成的。
3 操作方法
《内经》始论灸法补泻。在《灵枢·背腧》中就有艾灸补泻操作方法的论述：“以火补者，毋吹其火，须自灭也；以火泻者，疾吹其火，传其艾，须其火灭也。”［7］显然，《灵枢》是以艾火燃烧速度徐疾和火力缓急来区分补泻。《针灸大成》亦有类似称述，“以火补者，速吹其火，开其穴也”且又将其同开合补泻复合在一起。
现代临床对于各种邪实为患之疾，施以艾灸泻法，用黄豆大艾炷点燃后以口吹艾火，艾火必须迅猛而强烈，每壮燃至大半，以患者感觉灼痛不可忍耐为度，随即移去艾火，连续施灸8-10壮，灸后不按孔穴。根据临床运用体会，认为艾条温和灸偏于扶正而为补，而雀啄灸偏于祛邪而为泻。
4 作用机制
4.1 祛邪逐实，疏经却病 “实者灸之，使实邪随火而发散也。”［8］艾灸泻法，疾吹其火，火力迅猛，通透力强，不按其穴，达邪之路通畅，故“火气已通，血脉乃行”［7］，六之邪自可外泄。
4.2 宣通发散，以热引热 “热者灸之，引其郁热外发，火就燥之义也。”［8］热邪内蕴，壅滞经脉，不得泄越，可宗《素问·六元正纪大论》所立“火郁发之”的治疗大法，采用艾灸有“一则得热则行也，一则以热引热，使热外出”［9］的作用。热为阳邪，轻扬升浮，易行易散。火能畅达解郁，透通诸经，“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性”［10］，苦能泄热，辛能发散，温热则“行血中之气，气中之滞”［11］，艾灸治热病，正所谓“当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗而揭其被。”［12］
5 临床应用
《针灸大成·艾灸补泻》篇说：“针所不为，灸之所宜。”随着灸术的广泛应用，历代医师的多年临床经验证明，灸法既可补虚，又可泻实；既可温寒，又可散热；既可助阳，又可养阴。适应症早已并非虚证之属。如艾灸泄泻、痢疾、寒热、厥痹等便是灸术用于实证之例。可见灸法的补泻作用对机体亦应是双向良性调整作用。 灸之泻法可泻毒散瘀，在临床上治疗带状疱疹、腮腺炎等选用局部穴位为主，同样可收到较好的疗效。说明灸法不仅可治虚寒证，也可治实热证；既可治内脏发热，又可治肌肤发热；血压升高者可降，偏低者可升［13］。
病例：张某，男，48岁，已婚，农民。初诊：1992年6月20日。因患痔疾反复发作2年余，曾在外地医院用消痔灵局部注射数次，一度好转，后因劳累又复发，伴有便秘并时有便血。平素嗜好烟酒。诊见：外3点及6点各有一约0.5cm大小痔核。质地较硬，按之疼痛，舌红脉数。治法：用艾条在长强穴及痔核处同时熏灸，每日1次，每次约30min。五诊后痔核明显缩小，便血症状消失。后改为隔日艾灸1次，以巩固疗效。十诊时痔核已消失，只遗留皮瓣还在。4个月后随访，痔疮未见复发［14］。
按：本病例因长期负重劳动，加上嗜食辛辣食物，导致肛肠气血不调，络脉瘀滞，蕴生湿热而成痔疮。长强穴络属督脉，灸之可疏导之瘀滞气血，熏灸痔核，清泻肛肠湿热，消炎止痛，促使痔核枯萎。
136000四平市铁西区郊区卫生保健所2
资料与方法
于2002年起用针刺疗法治疗便秘32例，其中男14例，女18例；年龄38～75岁，病程均在1年以上，1～3年者12例，3～5年者11例，5年以上者9例。
取穴：主穴：百会、丰隆、支沟、天枢。配穴：脾虚体弱者加足三里，体壮有热象者加阳陵泉，属气机壅塞者加气海，便秘时间较长，秘结重者，加水道（左侧）、归来（左侧）、大横（左侧）。
操作方法：患者取仰卧位，两腿伸直，两前臂内旋平放于身体两侧，选用28号1.5～2.5寸毫针，针刺前穴位处皮肤进行常规消毒。百会穴，用1.5寸毫针，先向后平刺1.0寸，快速捻转1分钟，将针退至皮下再依次分别向左右平刺，手法同前；丰隆穴，用2.5寸毫针，直刺，进针1.5～2.0寸，捻转提插，针尖可稍斜向上方，使针感向上传导，施泻法；足三里穴、阳陵泉穴手法同前，虚证足三里穴施补法；支沟穴，用2.0寸毫针，直刺，进针1.0～1.5寸，针尖稍斜上方，使局部针感向肘部放散，提插捻转，施泻法；天枢穴，用2.5寸毫针，直刺1.5～2.0寸，施提插泻法，得气后将针稍微向上提起；气海穴、水道穴、归来穴、大横穴，以上4个穴位，操作方法同天枢穴、大横穴，可横刺透天枢穴。针刺后留针30分钟每隔10分钟施行手法1次，以加强疗效。10次为1个疗程。
疗效评定标准：上述病例均以1个疗程的治疗为限定。①痊愈：治疗后大便正常，1次/日或2～3日1次，软便，停止治疗，3个月以上不复发者；②显效：治疗后大便基本正常，2～3日1次，便质稍硬，但无排便困难，3个月内不复发者；③有效：治疗后大便基本正常，但在停止治疗后，1个月内又复发者；④无效：治疗后症状无明显改善者。
结 果
32例患者，痊愈24例（75.00%），显效4例（12.50%），有效4例（12.50%），总有效率为100%。
典型病例：患者，男，65岁，2005年6月25日初诊。自诉便秘已20年，大便3～5日1行 ，且干硬难解，常服果导片、番泻叶等泻药缓解。2005年5月12日患脑梗死，左侧肢体功能部分丧失，便秘加重，大便5～7日不行，服用多种药物无效，靠洗肠排便，常因此不敢进食，夜寐不安。来诊前已5日未便，特来要求针灸治疗。诊见，面容痛苦，烦躁不安，下腹胀满，舌质淡，苔薄黄，脉弦细数，左侧上下活动欠佳。证属老年顽固性便秘，血虚夹实之证。取穴：百会、丰隆、支沟、天枢、足三里、阳陵泉，所有穴位均采用中度刺激，操作方法如前所述。6个月随访，未再复发。
中图分类号：R2412文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2013）03-0061-03
中医理论指导下，中医特色的辨识是从望、闻、问、切这四诊合参，以热、磁、电生理、血液流变、压力感受器以及计算机信号转化技术，研制出了各种具有中医优势特色的现代化诊疗设备，将人体的异常信息通过数据或者图像等直观方式表达出来，经专业技术人员和医务人员的分析，解读亚健康状态。辅助诊断中医亚健康态的设备，如脉搏传感器、一滴血检查、红外热图、体质辨识系统等已经逐渐应用于临床。其检查结果对临床早期发现身体异常信息，以及在人群中发现亚健康态患者的预防医学思想普及具有不可估量的实际意义。
1望诊
11面诊陆萍等基于面诊的证素辨证（即五色：赤青黄白黑），制作中医面诊证素辨证神经网络设计图，在MATLAB工具下构造一个层前馈式神经网络，通过输入预处理层、证素辨证计算隐层以及后处理层，对64例受试者检测分析，除了脾虚和湿证不能准确辨析，其余基本上都能得到准确的证型辨证结果[1]。上海中医药大学不仅在“色”，而且在具备中医辨证特色的“光泽”也有研究。李福凤等运用偏最小二乘法（PLS）、线性判别式分析LDA、二维线性可分性分析（2D）LDA方法对3600余例中实验专家判读一致的160例受试者提取面部光泽特征，对其分类判别，并对比实验不同色彩空间中的识别效果，发现在RGB、HSV、Lab类3通道色彩空间上的结果普遍高于其它单通道[2]。李洪娟等对316例健康体检人群在暗箱中采取目鼻唇额颊颏等区域的面部红外热图，对热值数据分析，发现此区域的温度变化与脏腑疾病的分布规律一致，可间接推断气血阴阳运行状态。此项比可见光的面诊更方便准确，并能排除受试人皮肤本来颜色的差异对可视光下面诊的干扰，因此减少了误差偏倚[3]。
12舌诊可视光分光光度计借助于特殊探针（非接触性）进行舌、颜面皮肤各部位的血氧气饱和度（SpO2）舌分光定量，对舌诊结果进行无创的、客观的、量化的研究。西原辰一等用这个仪器对81例健康人进行了检测，测量面部和舌各部位的SpO2，女性比男性敏感，更易受年龄的影响[4]。
中医舌色仪通过采集受试者的舌底图像 2～3 帧，对舌下络脉的形态、颜色以及舌下络脉管径最宽、最长径来比较舌下络脉的2异常程度。用计算机对舌下络脉的RGB值，并进行计算转换成I值。黄东华用中医舌色仪分别对152例原发性支气管肺癌患者分组检测，肿瘤患者舌下络脉异常程度明显高于肺结核患者和正常人群，而肺癌患者的异常程度又明显高于其他癌症患者[5]。
13TT-M热成像IRT图中国中医科学院针灸研究所令受试者背对镜头，双手自然放在两膝上，距红外摄像机镜头15m处，屏气状态下用红外热像仪采取、记录颈肩部热像图，经计算机图像分析软件处理后，结果发现：亚健康人群背部的温度与正常人存在差异性，左右两侧对称性也存在差异[6]。
14虹膜检测虹膜检测仪采集疲劳性亚健康状态人群及健康人群的虹膜图像，并依据虹膜定位图及相关理论对其表现特点进行分析。王佳佳等采集疲劳性亚健康状态人群420例，健康人群250例进行虹膜图像检测、分析，发现疲劳性亚健康状态人群的虹膜表现按性别分组在胃环异常、卷缩轮无活力、卷缩轮星形或锯齿、肠环色重、肠环狭窄等方面与健康人群存在显著差异[7]。
15微循环检测范海宁等采用多部位多功能彩色微循环检测仪对亚健康者行甲皱微循环检查，室温保持18～25℃时，令患者端坐并将左手无名指置于心脏水平高度，显微镜下观察微循环的管袢形态、血液流态及袢周状态等指标，并按田牛氏积分法计算积分，发现在形态积分、流态积分、以及袢顶与袢周积分上存在明显差异[8]。
16超高倍显微诊断仪（MDI，亦称“一滴血”检查）郭广会等以南京康氏公司生产的超高倍镜显微诊断仪（MDI）采取小手指末端血，制成活血片与干血片，发现亚健康者与健康人群，在血液细胞学标准及其有形成分的改变及干血片整体动态平衡、氧毒素的足迹及形态、大小分布及内含物等特征存在统计学差异[9]。
17多媒体显微诊断仪（THMMDI）检测法THMMDI在MDI基础上将放大倍数提高20000倍，增加了病原体以及细胞学的检查。钱锦康等对86名志愿者采小指尖血制成血涂片进行检测，所得结果与临床检测结果比较，发现其诊断阳性符合率为90%，能基本暴露出临床体检中发现的阳性现象[10]。
小结：望诊是较为直观的检查，医生经验的丰富直接影响诊断结果，但是通过客观、量化的现代化设备，大为提高诊断的准确率。面诊和舌诊较为简单易行，是中医特色诊断的直接体现，故投入临床的使用率较高；而一滴血、微量元素检查虽为有创检查，但理化检查直接分析体内异常变化，准确率较高。红外热图可视化在临床使用意义也较大，例如颈椎病的早期发现，但和面诊对信息采集的照度和色温有较高要求一样[11]，红外热图也对摄像环境湿度、温度、空间等也有要求。有望今后在进一步提高望诊的准确率及推广率时，标准化望诊信息采集环境[12]。
2闻诊
21口臭仪Halimeter生产的口臭仪，通过对从口腔或鼻腔散发出来的难闻的气味中的挥发性硫化物（volatilesulphur compounds，VSC）分子进行检测，VSC≥125 ppb 即表示存在口臭。杜泽园等人对125例纳入者进行口臭仪和传统闻诊测试，口臭仪在口臭的检出率上低于传统闻诊，但在操作方法上避免了医患双方的尴尬[13]。
22中医闻诊采集系统“中医闻诊采集系统”经小波包变换结合近似熵的非线性方法分析处理各组声音样本，通过支持向量机（SVM）得到分类结果，为研究最基本的中医虚实证候提供更客观的中医辨证施治方法。陈春凤等对308例受试者研究发现，正常与非健康、实证与虚证、气虚与阴虚各组的识别准确率均达到较高水平[14]。王忆勤等用此系统对81例慢性咽炎患者采集和分析声音信号，发现慢性咽炎患者与正常人的语音信号在不同频段上的能量特征具有区别[15]。
小结：嗅诊主要对排除气体中的各成分进行检测和判读，而声诊则运用现代声学技术和传统的声诊理论，客观量化声音，减少了因为听力异常、环境干扰等对判读结果的偏倚。声诊在辨识体质阴阳虚实方面的临床诊断有客观的发展前景，且因为对音频音调的分析判读使其在耳鼻喉领域亦有价值[16]。
3问诊
31中医心系问诊采集系统上海中医药大学在实验室里运用量表法及计算机，对中医心系问诊症状采集的规范进行尝试性研究，研制出中医心系问诊量表，经统计学考核，基本达到研制目的，并在量表制作的基础上，制作出中医心系问诊采集系统，即在寒热、汗、头身胸腹、饮食口味、二便、睡眠、情绪、妇女等8个维度中，最终筛选出66个症状变量[17]。刘国萍等已将此系统应用于中医心系病证临床采集工作，已采集病例3000余例[18]。
小结：各类问诊量表可使问诊客观化、量化，但使问诊系统化、规范化能更有效地、熟练地收集病人的信息，这也是目前问诊研究的方向[19]。且因为问诊的多维化，故目前针对各个方向或者系统的研究有限，首先亟待解决的问题是确立一套完整的具有临床指导意义和使用价值的中医问诊的程序和规范[20]。
4切诊
41脉象数字化分析仪上海中医药大学采集ZBOX-I型脉象数字化分析仪，采集2113例受试者寸口关部脉象，取7个压力段，最佳取脉压力段采集时间为60 s，其余压力段采集时间为10 s，选择最佳压力脉图备作脉图参数分析平、弦、滑及弦滑脉脉图，根据血液动力学的有关原理和方法，通过分析压力脉图计算四种脉象对应的脉搏波波速（PWV）、反射因子（Rf），并进行比较[21]。
42脉搏传感器检测兰州理工大学利用HK-2000C集成化数字脉搏传感器，在人体左桡动脉采集脉搏信号，通过对脉象信号的分析来识别亚健康状态。但该研究的样本数目有限，对脉象特征参数的提取上尚不完善，尽管该研究对亚健康的诊、治评估可以提供客观依据，但运用于临床还有一定差距，以期提取更好的区别亚健康和健康状态的特征参数[22]。
43携式四诊合参辅助诊疗仪赵兰平用便携式四诊合参辅助诊疗仪采集亚健康人群的脉动压力信息，从位、数、形、势四个属性对脉象进行研究，对获得参数特征进行分析。发现亚健康状态人群Pop、HR、CV、HB等特征量与健康组存在显著差异，提示亚健康状态人群脉图多呈弦紧状态[23]。
兰州理工大学电气工程与信息工程学院，以标准胸前单极导联方式和脉搏信号通过血氧探头，采集脉搏功率谱峰值和脉搏传输时间，并作为特征参数。脉搏功率谱上的第一主峰的频率f1 反映心脏的搏动频率，因此提取脉搏功率谱第一主峰的峰值作为特征参数。而脉搏波传导时间，则通过测量心电图上R波与到达手指脉搏的脉搏波的时间差来确定[24]。
小结：腹部切诊即腹诊亦属切诊的一部分[25]。目前尤其对脉象的客观研究较为丰富，将脉象的形、态信号转换为可视化的直观结果，便于进行特征化统计归纳。
5讨论与结论
关于亚健康状态评测的方法还只是局限在量表评估和仪器评估阶段，至今也没有一种公认的评测方法。而现存的各项生化等辅助检查存在成本高，诊断过程相对复杂，且限制结果判读的准确率。但辅助检查是诊断过程中的一种检测手段，使诊断更加客观、量化并规范。临床上可采用主观指标与客观检测结果相结合的方法，可以有效地辨识亚健康状态，其研究价值在于可为亚健康状态的评估提供客观依据。
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有鼻炎呼吸不畅，搓搓鼻翼
南京市中西医结合医院耳鼻喉科主任杨明介绍说，有些老年朋友夜晚睡不好，是因为患有鼻炎。而鼻炎患者一般睡眠质量都不高。发生鼻炎的主要原因是鼻黏膜敏感、鼻腔的免疫能力降低。所以，每天晚上睡觉前轻轻地搓一搓鼻翼，有利于增强鼻黏膜的免疫能力，是防治鼻炎不错的办法。并且此方法还有助于改善鼻黏膜的血液循环，从而有效缓解鼻塞、打喷嚏等过敏性鼻炎症状，提升睡眠质量，使得入睡更容易。
除此之外，老年朋友也可以尝试着搓搓鱼际。手掌的大拇指根部，一般会有一个区域的肌肉有明显突起，称为鱼际。具体做法是：老人每天两手对搓，先匀速搓至鱼际开始发热，速度再由慢到快，一般搓49次左右即可。手诊学认为鱼际与人体呼吸系统联系紧密，每天坚持搓搓鱼际，有助于保持畅快地呼吸。中医认为“肺朝百脉”，肺健则利于百脉通畅，进而有利于促进睡眠。
怕冷睡不安，搓搓脚心
南京自然医学会足疗专家委员会主任委员倪正介绍说，搓脚心就是推搓涌泉穴，俗话说：“若要老人安，涌泉常温暖。”涌泉穴位于足底部，在足前部凹陷处，第2、第3趾趾缝纹头端与足跟连线的前1/3处，为全身腧穴的最下部，乃是人体十二经脉肾经的首穴。对于因为怕冷而导致睡眠质量不佳的老年朋友尤其适用。
另外，睡不着容易烦躁的时候，也可以搓搓脸颊。具体做法是：从下颌部沿耳前到颧骨附近，反复搓20-30次，再用双手四指指腹从印堂穴（位于两眉头连线中点）沿眉弓至双侧太阳穴，反复搓10-20次，手法要轻柔。搓揉这些部位有通窍安神的作用。
肾虚常起夜，搓搓后腰
肾内科专家徐梅昌介绍说，腰部为“带脉”（环绕腰部的经脉）所行之所，特别是脊椎两旁的后腰是肾脏所在位置。双手搓后腰靠近脊柱的部位，有疏通带脉、强壮腰脊和固精益肾的作用。不少老人因为肾虚常常会出现频繁起夜的现象，也不利于睡眠。
从中医角度讲，肾喜温恶寒，所以常搓后腰能起到温煦肾阳的效果。具体的做法是：两手对搓发热后，紧按腰眼处，稍停片刻，然后再用力向下搓到尾闾部位（长强穴）。每次做50-100遍，每晚临睡觉前做一次就可以了。
肠胃不舒难眠，搓搓腹部
江苏省中医药学会脾胃病专业委员会刘万里副主任中医师介绍说，中医认为腹部为“五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源”、“胃不和则卧不安”，所以，如果脾胃不适，睡眠质量也很难得到保证。
而揉搓腹部可以增加腹肌和肠平滑肌的血液流量，从而增加胃肠内壁肌肉张力，这不但有利于脾胃保腱，还有助于改善肠道的蠕动功能。因此，老年朋友每天晚上临睡觉前，可以揉搓一会儿腹部，这样不但有利于入睡，还能提高第二天的排毒效率，缓解老年便秘的情况。
[关键词] 糖尿病周围神经病变；刺血疗法
[中图分类号]R587.1 [文献标识码]A [文章编号]1007－8517(2011)13－0074－02
随着新型降糖药及胰岛素的广泛应用，糖尿病酮症酸中毒等急性并发症已很少发生，但心、脑、肾、眼底、周围神经病变等慢l生并发症已成为糖尿病对人体的主要危害。糖尿病的流行病学发现，59％的2型糖尿病和66％的1型糖尿病伴有周围神经病变。
糖尿病周围神经病变可累及神经系统任何部位，以周围对称性感觉和运动神经病变及自主神经病变为主。早期表现为四肢远端感觉异常、麻木，触觉、痛觉、温觉减退。通常呈对称性，夜间加剧，下肢重于上肢，症状逐渐加重，不易逆转，给患者带来很大痛苦，严重影响患者的生活质量。目前现代医学缺乏特效的药物治疗，主要采用扩张血管，改善血液循环，营养神经的治疗方法。
祖国医学认为，糖尿病基本病机是“阴虚燥热”，随着研究的深入，目前多认为糖尿病周围神经病变的基本病机早期以阴虚为主，燥热偏盛，耗伤气津而致气阴两虚，气虚无以推动，则血停成瘀，阴虚则络脉失养，燥热之邪灼伤营血，营阴蒸腾，瘀血阻滞，终使气阴两伤，络脉痹阻。
我们临床所见的糖尿病周围神经病变患者，多表现为四肢末梢麻木不仁，遇寒加剧，得温则减。常从阳虚、气虚、血瘀、痰阻等方面辨证。《素问悬解》日：“凡痹之类，逢寒则急，急则痛，逢热则纵，纵则不痛，其不痛者，筋脉松和而舒缓也”，“其不痛不仁者，病久人深，经脉不利，营卫之行涩，经络时常空疏，故不痛，皮肤不得营养，故不仁”。“痹”为闭塞不通之意，不通则痛，不通则肌肉失养而见麻木不仁、局部冷凉。故我们认为糖尿病周围神经病变属痹病，治疗宜“令之通”，疏通经络中壅滞的气血，协调虚实，调整脏腑的功能紊乱，血去则经隧通，瘀血得去，新血得生，肌肤得养，疼痛、麻木、冷凉诸症自除。
刺血疗法的作用机理为出恶血、通经脉、调血气，改变经络中气血运行不畅的病理变化，从而达到调整脏腑气血功能的作用。古代称之为“启脉”、“刺络”、“豹文刺”、“赞刺”、“络刺”等，俗称“刺血疗法”。是用针具或刀具刺破或划破人体特定的穴位和一定的部位，放出少量血液，以治疗疾病。《黄帝内经》中已有了详尽的论述，其内容包括针刺放血的名称、原则、针具、适应症、取穴部位、操作方法及禁忌症等，并探讨了刺血治病的机理；唐宋时期，刺血疗法已成为中医治疗大法之一；至明清时期，放血治病已甚为流行；近代，尤其在民间仍广泛地应用放血疗法，其价值渐为人们认识和接受。
现代研究认为血管和血液的互动过程及引起的整体变化是刺络放血取得疗效的核心机制。糖尿病患者中普遍存在血液粘稠度高和微循环障碍，刺络放血对血液成分、血管功能、血液流变学、神经肌肉、消化功能均能有一定影响，可改善局部微循环，促进损伤组织修复；可降低全血黏度，血浆黏度及血小板聚集率等指标；对胃肠运动和消化液的分泌有明显的调整作用，促进胃肠纳运功能而达到治疗目的。刺络放血法可以改善糖尿病周围神经病变的神经功能，可做为该病的有效治疗方法，另外刺络放血除陈出新，达到内环境新的整合平衡，新生血液会携带更充分的营养物质和氧气，有利末梢神经的修复，改善其功能。
由于周围血管神经病变，糖尿病患者的皮肤较易损伤，一旦遭受损伤(溃破、挫伤、烫伤)常不易早期发现，易致感染，故临床糖尿病病人较少采用刺络放血法治疗。我们通过临床观察实践，认为在西药控制血糖的前提下，“刺络放血法”不失为治疗糖尿病周围神经病变的一个有效方法。
我们临床操作采用细络放血，“细络”类似于现在所说的毛细血管，多取头面、肢端以及某些经穴区等细小血络分布较丰富处，细络放血取穴方便，容易控制出血量。刺治原则可依辨证取穴、循经取穴，或者依患者不适部位，局部取穴。
刺络出血量的多少，与临床疗效有密切关系，没有统一标准，应综合病情、体质、季节等因素而酌情考虑，《内经》认为“瘦者浅刺少出血，肥者深刺多出血。”又有“凡血络有邪者，必尽去之，若血射出而黑，必会变色见赤为止，否则病必不除而反为害”。现代临床研究中放血量的多少多由医者根据患者年龄、精神状况、体质强弱、病程长短、病情轻重等方面灵活掌握。临床中，我们可根据《内经》中的上述原则而灵活运用。在结络处放血量应稍多，而在肢端细络放血则出血量宜少；强壮者刺血量可稍多，瘦弱者刺血量宜少；病程短、病情轻、病邪浅者放血，反之则放血稍多；秋冬之季，人之阳气深藏，治宜通达，故针刺宜深，放血稍多；夏季放血宜少，《素问・诊要经终论》“夏刺络俞，见血而止”。总之，放血量以“泻血祛邪而不伤正”为根本原则。
对于糖尿病患者，刺络放血操作方法很关键，皮肤有感染、溃疡、瘢痕，不宜直接针刺局部患处，可在周围选穴，尤其需要注意严格消毒、避免感染。针刺工具可采用三棱针、针灸针等，我们临床所见以指尖麻木病人较多，针对此类病人，多用一次性采血针，采用指尖放血法，一次性采血针针尖锋利，刺入深度容易掌握，操作方便，能够减少患者的疼痛感，且成本比较低，不重复使用，可避免感染。临床中也可以灵活掌握操作方法，对于住院的病人，有手指端感觉异常、麻木者，可以利用每日多次监测血糖，同时做指尖放血，尽量减少患者疼痛，又能达到治疗的目的。
目前糖尿病周围神经病变的防治是糖尿病治疗的一个重要课题，早期治疗可延缓病情的发展。刺血疗法操作简便，在血糖得以控制的前提下，可以作为治疗糖尿病周围神经病变的一个有效方法进一步探讨，今后对刺血疗法机理研究有待深入发展，以期对糖尿病周围神经病变的防治能有新的突破。
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作者简介： 唐仁晓，男，本科，营口市精神病医院 中医主治医师， 从事中医临床近30年。
枕神经痛是指枕大神经或者枕神经受到刺激引起的以后枕部和颈部疼痛为主的病症。起病急，常为一侧后枕部和颈部阵发性酸痛或针扎样疼痛，头部活动、咳嗽或打喷嚏时疼痛加重，于后枕部有压痛点。本病属中医“偏头痛”范畴。本文作者于临床采用针刺方法治疗枕神经痛20例，取得了较满意的疗效。现介绍 如下：
1一般资料
本组20例病人，男性12例，女性8例，年龄最大者58岁，最小者23岁，病程最长半年，最短2天。
2诊断依据
所有患者均有枕后疼痛，并向头顶部放射，甚至可波及前额及眼眶区，为针刺样或烧灼样疼痛，可持续数天或数周，部分患者经不活动时可诱发或加重症状，多数患者有受寒凉或枕部劳累病史，检查枕部无红肿，在枕下2cm左右距后正中线2～4cm之间有压痛点，痛点处肌肉紧张。枕部皮肤常有感觉减退或感觉过敏，无其它神经系统阳性体征。
3治疗方法
3.1取穴：主穴：风池、天柱、阿是穴。
辩证配穴：风痰阻络：翳风、列缺、丰隆。
肝胆火旺：太冲、行间。
痰浊上扰：阴陵泉、丰隆。
3.2操作方法：上述穴位均取患侧，以1.5寸毫针针刺，用泻法刺头部穴位快速捻转，加强针感。留针20分钟，每日针刺1次，14天为一疗程，休息3―4天后继续下一疗程。
4疗效标准
4.1痊愈：症状及体征完全消失，即枕后疼痛及牵涉痛消失，枕下无压痛，半年内无复发；
4.2显效：症状及体征完全消失，或基本消失，局部重压后仍有轻度疼痛，半年内偶有复发，再经针刺治疗症状及体征消失；
4.3好转：疼痛及其它症状明显减轻；
4.4无效：疼痛及其它症状无明显改善。
5治疗结果
本组20例，治疗1―2个疗程，最少6天，最长28天，治愈13例，显效4例，有效2例，无效1例，总有效率达95%。
6典型病例
王某，女，31岁，营口市某企业员工。2011年6月初诊。主诉：右侧后枕部持续性针扎样疼痛近一周。痛甚时自觉右侧头重头麻，不敢转项，时有头晕。曾口服去痛片，高乌甲素片等，疗效不好而来诊。查：右后枕部乳突后1―2cm处有压痛点，转头时疼痛加重。舌苔红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断为枕神经痛，中医诊断为偏头痛（风痰阻络）。治以祛风化痰，通络止痛，取风池、天柱、阿是穴、翳风、列缺、丰隆，均取右侧，针用泻法，留针20分钟。起针后患者痛止。 翌日，患者自诉针一次回家后止痛近6小时。每日1次继续针刺，共治疗6天，疼痛及头重头麻等症状完全消失。
7体会
【关键词】 中医诊断学；中医教育；教学改革
Discussion on the Teaching of Diagnosis of Traditional Chinese Medicine Combined with the Scientific Research and Medical Practice
《中医诊断学》是传授中医诊察、分析、判断疾病的理论和方法的一门学科，是中医基础理论与临床各科的桥梁课程，也是近些年来中医现代化研究的热点之一，其教学水平的高低对中医院校学生的临床诊疗水平和综合素质培养有着重要影响。笔者在教学中发现，基于该学科教学内容中科研学术进展较快、临床实践性较强的特点，在教学中积极推进“寓研于教”、“寓医于教”，研、医、教有机结合的教学构想，对促进临床教学可望有一定的现实意义。
1 寓研于教
教学与科研是现代院校的基本职能。教学是主体，科研则是学科和院校发展的动力和保证，二者互为支撑，相互促进。通过科研可以提升教学内容的层次；通过教学又可以把教学成果转化为教学内容和培训对象的能力、素质。
1.1 以科研成果来充实教学 近些年，《中医诊断学》中许多内容在科研中取得了长足的发展，其中部分成果已开始逐渐被临床接受和应用。因此，在教学过程中，我们可以适时引入这些最新的科研成果，一是可以将枯燥的理论教学形象化。如将舌诊客观化研究的图像、视频引入课堂，可以让学生犹如置身临床，既达到了教学效果，又使其对该领域进展有了一定的了解；再如在讲授脏腑辨证时，学生普遍反映内容繁杂、单调、难记，此时若穿插一些证候动物模型的制作进行讲解，可达到事半功倍的效果。二是有利于培养学生的综合素质。诊断学中许多研究成果具有多学科融合的特点，通过这些知识的介绍，可以开拓学生视野，提高学习兴趣，还有利于通过丰富的跨学科教学，提高学生的综合能力。三是有利于培养学生的科研能力。传统中医诊断指标的主观性较强，缺乏客观的统一标准，因此，通过引进现代测试仪器和手段，开展实验研究的方法来改革教学，如指导学生通过脉象模拟手体验常见的脉体形象，并用自动脉象仪进行记录、分析，让学生有更多亲自动手体验的机会，突出诊断技能的培养，不仅能使学生对理论知识和中医规范化、客观化有了新的认识，同时亦可逐步提高其科研能力。
1.2 以科研的方法来研究教学 中医诊法和证候研究多年来一直是中医现代化研究的热点之一，相对而言，《中医诊断学》也是中医学中教学内容发展较快的一门学科。同时，随着教育观念的更新，对现代教学模式和方法也不断提出了新的要求和挑战。因此，在教学实施中同样需要引入必要的科研方法，如通过问卷调查、同行评议、随访测评等科学手段进行对教学进行全面评估，对上述方法进行评价和改进。这样才真正做到方法为教学服务的目的，而不是仅仅依靠引进一些新的教学概念和方法来哗众取宠。完善的评价方法可以把评价融入促进师生学习的教学过程中，设计、选择和应用一系列正式或非正式的评价手段和工具去衡量教育目标，这可以帮助学生认识自我，也有助于教师改进教学。
2 寓医于教
医学本身便带有很强的实践性，而《中医诊断学》作为一门从中医基础理论与中医临床各科的桥梁课程，更是带有医学实践的特色。传统上在这门课的教学过程中，尽管也会安排少量的临床观摩课时，但常常对这些课时教学重视程度不够，观摩课程缺乏精心设计，示教手段单一，学生的参与性不强，积极性不高，最终往往是草草了事，达不到应有的教学效果。当前《中医诊断学》教学改革的核心之一，便是突出课程内容的临床色彩，实现服务临床的教学目的。
2.1 课堂教学 《中医诊断学》的内容的都是学生今后在临床中必须精通的诊疗技能和常识，单纯的理论讲授有时往往晦涩而难以理解，更使学生缺乏感性的认识。因此，在课堂教学中宜积极运用“情景教学”、“案例教学”等新的教学手段，让学生在课堂中加强对所学知识的体验和理解。模拟诊室教学是以模拟教学理论作为指导，在规定的教学内容中由学生模仿病人及扮演医生而进行的一种情景教学［1］；案例教学法是教师根据教学的目标和内容，引导学生分析、讨论教师精心准备的病案，从而提高学生思考、分析和解决具体问题能力的一种教学方法［2］。上述方法均能发挥学生在课堂中的主体性和参与性，有利于调动学习兴趣，提高教学效果。此外，还可以开展第二课堂，让学生课外查阅相关文献，就《中医诊断学》有关学术问题或疑难病案进行讨论，或者让学生对学习中存在的问题进行实验设计，并借助于实验教学进行验证，提高学生自己独立分析问题和解决问题的能力。
2.2 临床实践教学 临床见习是实施突出临床能力培养为主的创新教学模式的重要环节。具体实施过程中要改革传统的见习方式，如我们尝试编写了《中医诊断学临床见习指导》，增强临床实践教学的指导性、规范性。见习前先组织学生进行学习讨论，明确训练项目、目的要求、操作规范及程序等；然后在教师的指导下分组进行临床诊室的训练，明确临床见习的内容、目地、要求，特别是技能操作及鉴别诊断；最后，在见习结束后写出见习报告和心得，成绩列入学生考评。临床见习每生至少安排3次以上，每组学生不宜太多，由带教老师首先进行示范，规范中医望、闻、问、切四诊的操作方法，同时将四诊与辨证结合，联系病人病情，讲授中医辨证的思维方式，与学生共同讨论分析，得出结论。临床实践教学可以活跃学生思路，增强学习兴趣，刺激学生发散性思维，达到培养创新能力的目的。
总之，通过“寓研于教”、“寓医于教”，研、医、教有机结合的方法进行《中医诊断学》的教学，不仅有助于提高学生的临床技能水平，为后续的临床课学习奠定良好的基础，更有助于培养学生的科研精神，提升其综合素质。
参考文献
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