时间：2023-08-24 09:27:32
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇物流管理的笔记，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
流程管理理念从90年代后期进入中国，在二十余年的时间内，流程管理已经从简单的舶来概念内化成了各企业公司内部的管理手段。流程管理的大量应用让大型企业享受到了“规范、高效”的甜头。同样，在日常工作中引入了流程管理的呼叫中心也成为了流程管理的受益者。
呼叫中心业务在不断随着市场和客户需求的发展而变动，服务客服作为业务代言人，所提供的服务需要与变动内容保持一致。随着流程实践经验的不断积累，我们发现呼叫中心的流程体系具有“流程周期短、业务内容多、扭转关系杂”这三个特点。在这样的背景下，流程管理者需要保证现有流程体系的维护与优化满足“服务一致、快速响应、明确知晓、准确执行”的要求。针对我中心的流程管理，我们将“流程生命周期”、“闭环管理”这两个成熟的理论充分融合，最后形成了符合呼叫中心管理需求的“业务流程管理闭环”。
业务流程的生命周期是指流程发展的不同阶段，包括流程分析、流程设计&、流程执行&监控、流程优化、流程作废共计五个阶段。闭环管理是指在一个系统中对于指定工作“决策、控制、反馈、再决策、再控制、再反馈”来达到业务成绩不断提升的管理手段。两者结合的“业务流程管理闭环”是一种在流程生命周期不同阶段开展闭环的工作，旨在有效地推动流程体系更迭，保证流程需求能够得到有效跟进，最后形成循环提升流程工作的一种管理方法。
为了能将生命周期维护成完整的闭环工作方式来推动流程的持续发展，需要同时邀入负责流程执行监管的质检团队和承担执行流程角色的业务团队来支持，最后加上流程设计和制定者的流程团队，作为整个生命周期中的“发动机”。三个团队相互连接，最后形成“业务流程管理闭环”（如图1），不断推动着流程体系的完善和优化。
根据“业务流程管理闭环”的不同阶段，我们将工作划分为三个部分开展：
一、流程核对--分析&设计&阶段（图2中黄色部分）
每当有新的流程由流程管理团队发起设计时，需要分别邀入业务团队和质检团队参与流程体系的规划、流程内容、风险三项，然后由他们协助流程团队完成业务负责人的审批，保证在流程管理的工作当中让专业的人做专业的事。
在流程框架搭建的时候，呼叫中心的流程管理团队会根据公司战略和业务发展发起“从上而下”制定的流程体系规划，但是因为呼叫中心业务繁杂、流程团队无法常驻业务团队，规划内容在推行过程时常常会遇见与现有的业务现状“水土不服“的情况。为了保证流程能够精准地与业务匹配合，需要借助具有流程素养的业务团队从中协助，从业务实际按照“自下而上”的方式对于已规划的流程体系进行校准。这样能够保证流程体系所覆盖的内容与业务需求匹配，也能使业务团队参与到流程的规划当中，让业务团队代表（流程拥有者）能清晰地表达流程绩效目标和未来远景。
业务团队参与具体流程的评估能调动业务团队的管理经验用于流程效率和成本的控制。在具体的业务流程分析和设计环节中，业务团队的介入能够从操作角度对“员工能力”、“系统权限”、“物资需求”等流程内容的可执行性进行评估，以便提前调配执行流程所需的资源，保证流程后能顺利执行。业务团队在对流程细节的反复推敲中要保证流程设计符合业务现状，也能打破业务团队与流程团队和业务部门间的信息壁垒。流程核对可以加深业务团队对流程的理解认识，以视作前置流程宣传阶段，在流程和流程执行间加入了缓冲，这样能有效地避免流程变动后出现的错误执行高峰，并保证流程-业务一致和客服层面的流程期知晓率、流程执行率。
业务团队评估的同时也需要质检团队的加入。质检根据行业内的成熟运营标准和最佳实践从流程的合规性、客诉风险、服务记录可追踪等多个角度对流程核对进行评估。对于流程中存在风险的地方提供佐证案例，提出管控意见和可替代方案，完成流程的风险管控。随后与流程团队理解保持一致，树立质检标杆以便对后期的流程执行监控。
在流程核对的工作中产生的流程结果，能够保证该结果能够被流程、业务、质检三个团队同时认可并且充足理解。
二、业务流程监控--执行&监控阶段（图3中红色部分）
业务流程后，质检团队会对业务方的执行进行监控并向业务方和流程团队推送监控报告，业务团队和流程团队都会根据监控报告开展工作，所以说，质检团队的有效支持是“业务流程监控”开展的基础。
流程后，质检团队根据现有的抽检方案对于业务中的执行情况进行服务抽检，判断在客服服务中是否遵照现有流程正确执行。发现流程未执行或执行错误后及时推送信息，按照天、周、月三个维度对于呼叫中心的整体流程执行情况推送监控报告。
监控报告发出后，业务团队需要将报告反馈的错误执行案例进行复盘并及时在部门内部邮件分享，分享内容包含易错服务场景模拟、疑难知识点强调、已完成的改进措施，通过分享管理方案来达到提升部门内部流程执行的目的。同时，针对案例中的流程问题，要反馈至流程团队作为VOE（客户之声）来为流程优化提供经验。
流程团队在收到质检推送的监控后需要根据数据建立监控结果，分别从人员侧和流程侧两个方面总结，输出“待辅导人员名单”和“易错流程清单”。对“待辅导人员名单”中的人员结合复盘案例进行访谈和调查、了解流程的执行阻力，与业务团队一起通过投入流程资源、展开人员培训来提升流程的执行。对“易错流程清单”中收集的流程频次，波动数据可以为流程分级、流程审计、流程工作方向提供决策支持。无论是人员侧还是流程侧的分析，都能提炼出有效的流程优化的意见与建议，为业务流程反馈工作奠定基础。
三、业务流程反馈--优化板块（图4中灰色板块）
业务流程反馈就是通过建立流程团队并与业务团队定期沟通来加强业务团队的流程理解，通过总结沟通的内容整理成组织过程资产，不断总结和提升以达到推动流程工作进展的目的。
业务团队定期向流程团队提供反馈信息，反馈内容包括业务变动、流程优化建议、流程疑问、流程执行需求、流程执行困难的特殊场景等等。通过这样的信息沟通，能够及时表达业务团队的流程诉求，让流程团队更加了解业务现状并及时提供支持。
流程团队收到反馈后需定期对业务反馈内容进行再反馈，反馈内容除了业务团队反馈的流程诉求以外还包含流程项目工作进展、流程工作计划。最后，针对流程需求再发起“流程核对”的工作，形成流程工作的闭环。
如此，通过流程团队和业务团队的不断沟通，能够保证流程操作者全面地描述流程，知道他们的工作是如何影响到客户和流程中的其他人员，知道流程所要求的绩效标准和实际的绩效水平。对于流程团队来说，流程工作中能调用业务方经验以减少流程推行的阻力。培养业务团队流程意识对于流程工作的推进大有裨益，也能获得业务同事对流程工作真正的理解和认可。
“业务流程管理闭环”的开展需要流程环境作为基础，要求质检团队具备风险分析能力并愿意与流程团队保持信息的分享，业务团队能意识到流程的重要性和流程体系的不完善并期望获得改善。最后也需要流程团队能够长期持久地对业务流程管理闭环进行推动，如果流程团队能够推动业务流程管理闭环运转，就能够保证所在的呼叫中心业务在流程成熟度评估中“流程设计”、“流程操作者”、“流程拥有者”这三个方面达到更高的阶段。
为配合渠道扁平化措施，Q企业的销部门决定在全国建立属于自己的地方物流库。
以往提货时，北京总部采用公路汽运向商发货，运输费用由商自行负担。但渠道扁平化之后，由于拆分出来的商规模很小，没有能力独自从总部提货，这就需要由公司增加服务职能。
这无疑会增加公司的工作量，也会带来额外成本，而若能借此健全物流体系，提高企业对渠道的控制力，也未尝不是一件好事。
Q企业先后在广东、山东、新疆等地设立了10余处物流中心。但很快他们就发现了问题。
设库之后，大中型商普遍觉得公司运费加价太高，所以还是愿意按老方法到北京提货，而小商提货量有限，导致各地物流库十分“清闲”。
举例来说，浙江省的杭州库设立半年，江浙一带商根本不买账。新库明存实亡，每天只产生费用而几乎没有收益，最终只好倾仓处理，收兵回朝。
云南昆明库的情况好一些，但管理过于混乱，由于与别人合租库房，产品与化肥、沙石等污染性货物放到一起，造成意外损失。
除破损之外，货物错发、漏发甚至监守自盗的问题也比较突出。一年多的时间里就有几十万的货品对不上账，业务代表换了一拔又一拔，已找不出明确的责任人。
在问题层出不穷的情况下，Q企业停止了各地物流库建设，但也心有不甘。
让他们想不清楚的是，理论上明明是行得通的事情，为什么分库总是建立不起来呢？
四种新增成本抵消物流规模优势
成本居高不下是Q企业外地物流库夭折的最直接原因。
通常讲，规模的扩大可以减少单位产品的物流发货成本，但对于Q企业这样一个管理还有待完善的企业来讲，把原本由商分别负担的物流责任都揽到自己身上，反而增加了流通环节的成本，形成了额外的费用支出。
调查表明，有四种新增成本同时出现。
1．人力成本：
设分库后，为保证控制力，公司从北京总部派业务人员管理，每人每天食宿补助为150元左右，再加上工资，一名库管人员直接人工月支出达6000元左右。而原来商操作时，因雇用当地人员，只要1000元即可，在这方面就多出了四五倍的费用。
有些大型库还要辅助设立办事处，由此产生各种额外成本。
2．管理成本：
由于增加了二次装卸，原来直接发到销售终端的货，现在多了一次搬进搬出的费用，装卸费、破损率都有提高。而且，派驻远地的仓库管理员，天高皇帝远，也不可能像商那样把仓库当作自己的大后院来管理。
3．信息成本：
由于对道路和环境不熟悉，派驻人员的工作成本远远高于当地员工，比如，由于不熟悉交通，他们可能会出门打出租车，然后编造各种理由报销；比如对当地不熟悉，寻找库房时大方出手，再也不会像商为自己寻找仓库时那么精打细算。最终，信息成本又加回到了企业身上。
4．操作成本：
过去商提货时，长途往往选择空车配货，费用相对较低。比如，从北京到昆明，平均每台产品运费180元，而公司接手后，这一费用上升到了220元。
短途运输也是同样道理，过去商从所在城市向乡镇配货时，常常会凌晨四、五点出发以避开交通监管，这样车里可以多码放几层产品，一趟顶两趟。而公司派驻人员是正常上班，一样的货往往要多跑几个来回，短途成本一般都会提高50%左右。
这样算下来，就出现了一种奇怪却又合理的现象——过去商自己分别设库，规模小，有6%的费用也就够用。而换成企业来做，由过去幅射一地变成幅射数省，规模大了，但费用却更高，明暗费用达到了10%却还不够用。
只要是总成本上升了，矛盾也就凸现出来。补贴多了公司不干，不补贴渠道不干。多出来了近一倍的物流成本，厂、商谁也不肯买单，陷入两难。
所以，大多数商还是按老办法直接到总部提货。而分库一旦无法维持发货规模，长期入不敷出，大多会关门大吉。
厂商之间由谁来负责物流，这不是一厢情愿的问题。
厂家难以取代商的平台作用
自建各地物流的背后核心目的是推进渠道扁平化。
把原来由一级商托管的二级专卖店网络都争取到自己手中，这样企业不但能增加对渠道的控制力，而且可以省去原来地市级商加价部分的“不必要”费用。这种看似正确的出发点，恰恰成为了Q企业渠道战略中最致命的失误。
要搞清这一问题，首先必须对渠道中的一级网络的价值有个全面了解。
一般讲，在生产制造型企业共有的先天短板上，一级商具有平台作用，可以与企业形成有效互补。
1．物流平台：
如前所述，商利用自己地理上、信息上、管理距离上的相对优势，可以节省企业的物流成本。他们恰如一条条毛细血管，将企业的产品传递至消费者手中。而一般来讲，企业要做到同样流通效率，付出的时间成本、建设成本太大，往往得不偿失。
2．资金平台：
商从厂家提货一般是现款，而对下属终端专卖店多数采用赊货方式，这样就如在渠道中投入了大量的“无息贷款”。这种资金平台作用等于为产品投入了现金流。而换由企业来做时，库房多了会大量占压铺货资金，无论是利息支出，还是现金流趋紧，都会令企业最为痛苦的事。
3．促销平台：
越是终端的网络，往就越不具备促销方案设计与执行能力，这时候企业是不可能全部照顾到的。商自发地在当地组织促销活动，等于减少了企业总部的人力、资金投入，还能产生因地制宜的效果。如果失去这一层级的支持，终端网络就会因缺少促销活力而萎靡不振。
4．品牌平台：
大中型商由于与企业利益捆绑得更为紧密，他们不再一味关心短期利益，转而为中长期考虑，进行品牌宣传与广告投入，这相当于企业凭空增加了一倍以上的品牌建设费用。而一旦被扁平拆分之后，大商换成了几家小，就没人肯在品牌上花力气了。
5．管理平台：
在区域市场，企业事事直管，管理成本大增。把部分职能授权下去，商身处前线，反应及时、处置准确，可以形成对终端网络的实时监控。无论是效率上，还是成本上，都比企业远隔千里伸手去管，结果要好。
6．信息平台：
过于扁平的渠道网络，往往不具备信息的收集与传递功能。这是由其所处位置决定的，即越小的商越不肯“抬头看路”。企业一旦失去了系统的市场信息来源，就会产生反应迟缓、判断失灵的大问题。如果依靠自身的人力、资金投入，来解决这种信息散乱与信息缺失，那么付出的成本大增，及时性也很难保证。商在这方面的隐性作用往往会被忽视，实际上，在信息决定成败的现代销售理念中，这才是最重要的一个环节。
7．售后平台：
产品不是卖出去就完事大吉，小到常用零部件维修，大到售后服务突发事件处理，商一级网络的平台作用意义重大。扁平化之后，商往往只守住自己中心城市的大本营，下面乡镇的事就不去管了，这样终端自身售后力量薄弱的问题就表现出来了，或者产品返回总部维修时间太长、或者出现突发事件总部没有精力管。长期如此，终端的生存都成了问题。
8．维护平台：
地区市场需要维护。一旦出现工商查处、媒体曝光，商在当地的人脉关系就相当重要了。小不能帮助企业“摆事”，这样企业就要付出更大成本。遇到竞争对手强力阻击时，分散后的各个小抵挡能力很差，形成不了统一的反击行动，这样市场份额的维护也就谈不上了。所以，由大组成的市场防线也是企业最有价值的“隐形”资产之一。
实践中，营销人员因在条件不成熟时强力推行渠道扁平化，使渠道丧失了部分功能。他们为此想出了种种补救措施，却使糟糕的情况变得更糟：
因损伤物流平台，只能强行在各地建分库，直接导致营销成本攀升；
因损伤资金平台，全国库存积压增大，间接导致企业总体现金流趋紧；
因损伤促销平台和品牌平台，使广告与促销费用越来越捉襟见肘；
因损伤管理平台，市场监管开始松懈，终端造假、窜货现象抬头；
因损伤信息平台，无法及时汇总信息，造成市场反应迟钝，影响战略决策；
因损伤售后平台，不得不考虑增设区域性的维修中心，导致企业售后费用增加；
因损伤维护平台，原本可控的突发事件演变为市场灾难，渠道抵挡力明显下降。
在这个过程中，大量本由商负担的工作转嫁到企业身上，营销部门原有的市场职能干不好，还不断请求公司增加物流支持、财务支持、人力支持，结果销量没有上升，人、财、物的缺口却越来越大，一些营销管理者连商的电话也不敢接了。
事实上，把资金不充裕、促销能力弱、售后水平低的终端专卖店都从原区域独立出来，升格为企业直管的商，对这些终端本身也不是一件好事。
跟踪调查表明，强行扁平化后，Q企业新设的小商当年死亡率高达40%，次年死亡率也有25%，3年之后，基本上原有销量就所剩无几了。原本在地区渠道上“攥紧了的拳头”被分散成一个个单独手指，最终被竞争对手逐个击破。
被忽视的前提条件
总体而言，渠道扁平化对企业来说是一件杀伤力很强的武器，一不小心就会先要了自己的命。
在这个战略问题上，做急了、做早了实际上是一种破坏，未立之前不可轻破。
各地物流库生存困难，不单单是战术执行上的问题。渠道战略思想不改变，问题还会以其他形式表现出来。激进化的渠道措施有时会欲速不达，而这正是企业陷入种种不利困境的根本原因。
事实上在近几年的实践中，中国企业管理者越来越发现，渠道扁平化并不一定能增加企业效益，有时还由于破坏了厂商间“生态平衡”，最终削弱了企业的整体竞争力，连原有的市场效率也丧失了。
2007年，曾在渠道扁平化上一马当先的方正科技感受到了其中的问题，权衡之下还是决定重回传统渠道模式上去，这也可以看成是扁平化在中国众多不成功案例中的一个典型。
那么，为什么渠道扁平化在中国实践效果不佳呢？“不知道前提条件”，是国人在运用这一渠道战略时最大的缺憾。
渠道扁平化的“定义域”是什么呢？
最重要的边界前提就是企业自身要有足以支持扁平化的综合实力，尤其是营销实力。
当实力足够强时，厂家直销、完全自建渠道都是可以的，但如果太弱，则扁平化就无异于火上浇油、雪上加霜，会导致情况瞬间恶化。
今日切记：
1．对于国内大多数中小型生产制造企业而言，盲目渠道扁平化并不是好办法。这是由于他们在人力、财力、物力上还存在着先天不足，比如：营销人员一线经验少，操作市场的水平可能比商还低；企业自有资金有限，不足以支持大规模市场基础建设；管理水平不够先进，自己管理却带来效率损失……
2009年1月，我们收治1例呼吸麻痹并留置气管插管应用呼吸机重症肌无力的患者，经精心护理，取得满意效果。现报道如下。
1 病例资料
患者，女,36岁，因呼吸困难于2009年1月30日上午11：30急诊人我科监护室。既往有重症肌无力病史4年。体检发现意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口唇紫绀，四肢无力，肌力1～2级，无头痛头晕，无视物模糊，无恶心呕吐。入院后即刻给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，迅速建立静脉通道，给予控制感染、止咳化痰、保护胃黏膜、补钾、营养支持治疗，给予新斯的明肌肉注射。间断气道湿化，及时吸痰，协助翻身、叩背、受压骨突部位给予环形按摩，保持床单整洁，病人卧位舒适，预防压疮。于2月3日上午10:00给予气管切开接呼吸机辅助呼吸。于2月7日上午9:00给予患者脱机训练，持续鼻导管氧气吸入,2L／分，患者呼吸均匀，无明显呼吸困难，遵医嘱于下午13:00停用呼吸机辅助呼吸，给予持续鼻导管氧气吸入，于2月14日上午8:00给予拔除气管插管。拔管后四肢活动灵活有力，病情好转，于2月18日下午16:00患者出院。
2 护理
2.1 心理护理 病人意识清醒，常因呼吸、咳痰和翻身困难而心情烦躁、紧张、周身乏困不适。多安慰鼓励，帮助翻身咳痰.增强战胜疾病的信心。
2.2 加强呼吸道护理 此类病人的安危常取决于呼吸功能的好坏和肺部并发症的有无，因此早期的预防非常重要。加强吸痰、给氧、翻身、拍背、咳痰，保持呼吸道通畅，以免加重呼吸困难，且准备气管切开包及用具；严密观察病情变化，一旦呼吸困难加重、排痰不畅、严重缺氧时，立即报告医生，准备行气管切开。术后按气管切开后的护理常规进行护理。
2.3 气管切开的护理
2.3.1 气管切开常见的并发症 误吸、套管脱出或闭塞、气管食管瘘、出血、皮下气肿、气道狭窄和神经麻痹。其中误吸是最常见的并发症，多见于意识障碍、消化道不畅、鼻饲和长期卧床的患者，误吸引起肺炎的致死率为30％―70％。注意有无皮下或纵隔气肿，套管内及套管外有无出血，如出血不断增多，应报告医生处理。尤应注意防止导管前端磨破气管前壁血管和颈部大血管。
2.3.2 严密观察呼吸的深度、次数变化如有呼吸困难和不畅，应立即检查套管及呼吸道有无梗阻，套管有无自气管内脱出或套管尖端顶住气管前壁，并进行适当处理。
【关键词】高职院校 物流管理专业 校外实训基地 利弊分析
1 校企共建校外实训基地对于高职物流管理专业教育教学的功能和意义
校外实训基地是高职院校实训系统的重要组成部分，是高职学生与职业技术岗位“零距离”接触，巩固理论知识、训练职业技能、全面提高综合素质的实践性学习与训练平台。而高职类物流管理专业是融合了仓储运输实务、物流经济地理、管理学基础、经济学、市场营销、物流信息技术、供应链管理等众多学科的一门新型交叉应用学科。物流管理专业学生学习到的应该是完整的现代物流管理理论及物流企业经营管理方面的知识，并在此基础上生成一系列的实操动手能力，例如：物流设施设备的操作能力、物流信息处理能力、物流系统规划与设计能力、物流业务软件操作能力。所以说，物流管理是一门实践性非常强的新兴学科，在该专业的人才培养方案中，理论性教学和实践性教学的比例应平分秋色，以提高学生对现代物流管理理论的认识能力和对物流业务流程的操作动手能力。而这里提到的实践性教学可以进一步划分为物流管理实验性教学和物流管理实践性教学。其中，物流管理实验性教学是指以校内仓储运输实验室为基本场所、以模拟第三方物流企业业务流程例如进出库业务、配送业务、单证处理业务等为主要内容的教学活动。而物流管理实践性教学则是指以真实的物流企业为场所、以真实的物流业务流程为内容的教学活动。校企合作共建的校外实训基地恰是实施物流管理实践性教学的重要场所。通过校外实训基地进行实践性教学的实施，使学生加深对物流理论知识的理解和掌握。教学方式逐渐从“教师讲授”向“学生动手”转变，通过真实的物流企业经营活动开展实训教学，使学生参与到企业的真实业务流程运营当中。最终使其物流设施设备操作能力、物流信息处理能力、团队合作能力等得到明显的提高。
2 高职物流管理专业实现校企共建校外实训基地对于学校方面产生的直接好处
（1）使学校与企业保持良好的合作关系，了解行业的最前沿发展，帮助实践性教学的有效开展。许多高职院校由于场地以及资金的限制，校内实训基地数量不足，实践教学也就只能“纸上谈兵”。而校外实训基地可以有效的弥补这方面的不足，在校外实训基地开展的实践性教学一般会由企业资深从业人员和学校教师共同参与进行，可以双管齐下兼顾学生的理论学习与技能学习，也可以更好地完成人才培养方案中对实践性教学课时要求的目标。
（2）学生通过在校外实训基地顶岗实习提升自身就业竞争力。让学生通过校外实训基地参与一系列的物流企业相关业务流程如仓储、配送、运输、流通加工等第一线的顶岗实习，既可以让他们感受到物流企业的真实工作氛围，也可以让他们接触到实打实的岗位操作方法和业务流程处理。尽快掌握相应工作所需的技能与素质。同时，在顶岗实习过程中学生必须遵守企业规章制度及员工日常行为规范，而这些可以为学生提供职业素质、职业道德、职业意识的实践氛围，进而有效的提高毕业学生的就业核心竞争力。
（3）通过校企合作共建校外实训基地，学校可以实时了解物流行业用人市场的需求。从长远来看，这将使学校更加有针对性地调整物流管理专业教学计划，删除或更新某些课程内容，真正做到有的放矢的培养；从短期来说，对于学校研究目前大量存在的毕业生和就业岗位无法零对接的问题也是大有裨益的。
（4）多数职业院校的物流管理专业教师都是直接从学校到学校，很少有企业实际工作经验。有了校外实训基地，对于专业教师特别是新进教师而言，可以通过到校外实训基地顶岗实习了解物流企业的基本业务流程，例如进出库流程，提高专业教师的动手操作能力，工具使用能力，例如叉车操作能力、集装箱配积载系统操作能力等，反过来说，教师有了这些物流专业知识的感性认识后，在课堂上讲课将不再凭空想象，会大大提高学生听课的兴趣。
3 高职物流管理专业实现校企共建校外实训基地可能存在的弊端
（1）在正常的教育教学范围外，支出一定量的人力物力和财力，与企业的合作势必消耗相应的学校资源。首先，高职院校的师资力量本就不足，安排教师与实习学生随行，势必会使本就有限的师资力量更加紧张，另外，顶岗实习的时间安排不一定会和正常的教学秩序相符，无疑会大大增加教务部门排课的难度；其次，一旦学生进入校外实习基地进行工作学习，那么学校还必须承担校企合作过程中可能出现的各种意外突发事件，例如，学生可能发生的人身安全事故，可能会和企业员工产生的矛盾冲突等，任何一种情况的出现可能都是棘手和难以协调处理的，而这都是学校在此应当关注和重视的问题；最后，拿本校举例来说，学校和公司之间的车接车送这笔包车费用也是一笔不小的开支，对于实习经费本就有限的高职院校来说，压力不小。
（2）可能会使得顶岗实习的学生心态发生不好的改变。学生在顶岗实习之前一直在学校学习生活，到了企业之后，必然要和物流企业的员工有大量的接触，而这个行业的从业人员流动性比较大，业务素质也参差不齐。遇到综合素质高的企业指导人员，学生会获得良好的实习体验，学到很多书本上学不到的知识。但是也会遇到素质差者，被企业一些不好的风气所影响，等实习回到学校后，已经无心认真听课，整个班级也变成了一盘散沙，对正常的班级管理带来了很大的负面影响。
（3）高职院校羸弱的校企关系维护能力。学校是培养机构，企业是用人单位，一般来说很多企业不愿意参与高职院校的人才培养过程，当然生成这种局面的原因是多方面的。但是最终的表现方式通常比较一致――大多数职业院校在企业面前是非常被动的。学校无论是从物流管理专业自身的人才培养目标和规划出发，还是从提升毕业生的就业竞争力着想，往往会想方设法地通过一切途径与相关企业建立联系，寻求校企合作的渠道和方式。但由于校企实际地位的不对等，众多高职院校对于建立的校外实训基地的规模、类型、实习岗位、实习内容实际上是没有太多的发言权的。
学生在企业实习过程中，学校对学生很难进行跟踪指导，教学组织可控性差，实践教学效果并不理想。很多校外实训基地只是为了从无到有而建立，其实难以充分顾及到学生的实习意愿和实践能力锻炼的需求，造成校外实训基地的建设严重缺乏“含金量”。久而久之，势必引起学校在校外实训基地的选择上盲目、随意，自然也就缺乏热情和动力去进行有效的校企关系维护了。
参考文献
一、管理直觉力的本质及表现形式
(一)管理直觉力的本质 (二)管理直觉力的表现形式 二、物流管理专业本科生管理直觉力的培养策略
管理直觉思维不是物流管理专业本科生头脑中固有的,管理直觉力的拥有和培养也不可一蹴而就。管理直觉思维和直觉力的培养需要物流管理专业专业教师有意识地提供或创造一定条件,运用科学合理的策略,对学生加以引导和培养。
(一)广而深的知识储备策略
广博而深刻的知识储备是形成管理直觉力的知识准备。广博的知识可以使物流管理主体眼界开阔、思维活跃,从而为多视角、多层面的管理直觉思维提供知识条件。然而,广博的背景知识,如果不与专而深的管理专业知识互为补充,即便是思维活跃,也可能由于认识肤浅而不能形成管理直觉思维。因此,对于物流管理专业本科生来讲,既要拓展其除了物流管理领域之外的知识面,更要狠下功夫,花大力气和时间钻研物流管理专业知识,物流管理之外要广而博,物流管理之内要专而深刻。只有不断加强学习,充实知识基础,深入研究才有可能形成管理直觉思维。
(二)掌握直觉捕捉技能以多方感悟策略
管理是一门科学,更是一门艺术,管理的科学性与艺术性综合决定了管理的复杂性。管理的复杂性需要物流管理专业本科生在学习、生活、工作中时时刻刻将管理知识、理论与管理实践充分结合起来,去“悟”。“悟”是学生主动探索知识的一种最高级的管理活动[4],是管理知识内化的必然途径。笔者认为,物流管理专业的很多学科说到底是一门门“悟”的学科,学生只有用心去感悟,才能自己发现并掌握这些学科的内在规律,才能融会贯通,达到真“懂”,从而提高其管理直觉力,推动管理创新。其中,善于捕捉管理直觉是管理“悟”的关键。当苦思冥想很长时间依然无法解决问题时,可以暂时将管理问题先放一放,散步、观察外界、与同学好友聊天、打球、钓鱼等会更容易产生管理直觉思维;当然对于有些管理者来说,抓住问题穷追猛打,也是产生直觉的一种技巧;有时候也可以尝试从不同的视角比如相反的方向去思考问题;或者头脑风暴,激发智慧火花等等。一旦管理直觉出现,不管是什么,有没有用,一定要先用笔记录下来。
(三)营造良好氛围以鼓励学生大胆猜测与合理想象策略
物流管理专业专业教师应该花心思和时间为学生营造良好课堂、课外氛围,允许每一位学生自由、大胆地发表见解以及展开设想;课堂上多鼓励学生表达自己的想法,鼓励学生提问及钻研;不能给予条条框框的约束;改变传统的填鸭式、缺少互动的教学方式等等。尤其是物流管理专业课,应在课堂上形成良好的学术讨论氛围,让学生思维自由飞翔,养成质疑、分析的习惯。
(四)培养学生健康心理以提高管理直觉信心力策略
管理直觉信心力作为管理直觉力的表现形式之一,它的培养需要物流管理专业本科生首先要有良好而健康的心理——较强的自信心、对事物的专注、对成功的强烈欲望、强烈的好奇心、敢于冒险、热情执着等。可以通过多种途径培养学生良好而健康的心理,从而提高其管理直觉信心力,比如,文体活动、各类竞赛、励志讲座、心理教育、心理咨询活动等。
【关键词】 生物传感器； l-乳酸； 溶胶-凝胶； 铂纳米颗粒； 多壁碳纳米管
amperometric l-lactate biosensor based on sol-gel film and multi-walled carbon nanotubes/platinum nanoparticles enhancementhe xiao-rui，yu jing-hua，ge shen-guang，zhang xiu-ming，lin qing，zhu han，feng shuo，yuan liang，huang jia-dong(college of chemistry and chemical engineering，college of quan-cheng，college of medicine and life science，university of jinan，jinan 250022)abstract an electrochemical l-lactate biosensor was fabricated by combining platinum nanoparticles(pt-nano) with multi-walled carbon nanotubes(mwcnts).l-lactate oxidase(lod) was immobilized on the surface of the glassy carbon electrode(gce) modified with mwcnts and pt-nano.the surface of resulting lod/mwcnts/pt-nano electrode was covered by a thin layer of sol-gel to avoid the loss of lod and to improve the anti-interference ability.the cyclic voltammetric results indicated that mwcnts/pt-nano catalyst displayed a higher performance than mwcnts.under the optimized conditions，i.e.，applied potential of 0.5 v，ph 6.4，25 ℃，the proposed biosensor’s determination range was 0.2－2.0 mmol/l，response time was within 5 s，and the sensitivity was 6.36 μa／（mmol/l）.it still kept 90% activity after 4 weeks.the fabricated biosensor had practically good selectivity against interferences.the results for whole blood samples analyzed by the present biosensor showed a good agreement with those analyzed by spectrophotometric method.
keywords biosensor； l-lactate； sol-gel； platinum nanoparticles； multi-walled carbon nanotubes
1 引言
临床医学、牛奶工业、葡萄酒工业、生物技术和运动医学等领域都需要灵敏、快速的l-乳酸检测方法。特别是血乳酸水平能够反映人体的多种病理状态。传统的l-乳酸的检测主要采用分光光度计法〖1〗。但这种方法过程复杂、成本高。生物传感器因其选择性高、响应快和重复性好等优点被认为是最适合的生化分析仪器之一。目前，关于检测乳酸含量的电化学传感器已有报道〖2，3〗。但简便、便宜和选择性高的l-乳酸传感器依然是目前研究的热点。
碳纳米管（carbon nanotubes，cnts）拥有许多特殊性质，如高电导性、高化学稳定性，以及非常高的机械强度和系数〖4，5〗。cnts包括单壁碳纳米管（single-walled carbon nanotubes，swcnts）和多壁碳纳米管（multi-walled carbon nanotubes，mwcnts）。当被用作电化学反应的电极材料时，swcnts和mwcnts都有提高电子转移反应的能力。研究表明：mwcnts可增强电极表面的电催化活性和增大其表面积〖6〗。文献〖7～9〗表明：cnts修饰的电极能够显著增强儿茶酚胺神经传递素、细胞色素c、抗坏血酸、nadh和肼复合物的电化学性能。cnts能够提高nadh和h2o2的电子转移反应，这表明它在基于脱氢酶和氧化酶的电流型生物传感器方面有广阔的应用前景〖10〗。铂纳米颗粒（patinum nanoparticles，pt-nano）是一种有效的酶传感器的构建材料。它具有很好的生物相容性、大的表面积及对h2o2的催化能力强〖11〗。
本研究构建了基于mwcnts和pt-nano的电流型l-乳酸生物传感器。为阻止电极表面上的酶分子的丢失和提高传感器的抗干扰能力，采用sol-gel膜〖12，13〗覆盖lod/mwcnts/pt-nano电极表面。对构建的生物传感器的检测范围、响应时间、敏感性和稳定性进行了研究。考察了ph值、电位、温度和电活性干扰物对传感器电流的影响， 并将此传感器应用于全血分析。
2 实验部分
2.1 试剂与仪器
l-乳酸氧化酶（lod，e.c.1.1.3.2，34 units/mg，from pediococcus species）、二甲基亚砜（dmso）、正硅酸四乙酯（teos，99%）、triton x 100均购自sigma公司；l-乳酸、l-乳酸锂购自fluka公司；多壁碳纳米管（mwcnts，直径约15 nm，纯度95%，中科院成都有机化学研究所）；氧化铝粉末（merck公司）；h2ptcl6·6h2o（天津市第二化学试剂有限公司）；磷酸盐缓冲液（0.05 mol/l kh2po4，0.05 mol/l k2hpo4，0.1 mol/l kcl）作为支持电解质。其它试剂均为分析纯，无需纯化直接使用。实验用水为去离子水。电化学测试在283电化学工作站（eg & g，usa）上进行，使用270软件。采用传统的三电极体系：sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修饰的玻璃碳电极（glass carbon electrode，gce，φ=3 mm）作为工作电极，铂片作为对电极，ag/agcl作为参比电极。电流的测定是在搅拌的条件下进行的。
2.2 sol-gel标准溶液、纳米铂溶液和mwcnts标准溶液的配制
在烧杯中按照一定的比例加入teos，h2o和0.1 mol/l hcl，不停地搅拌该混合溶液直到溶液变清澈，即得sol-gel储备溶液。此储备溶液被应用于整个实验中，并可根据需要对其进行稀释。
根据文献〖14〗制备pt-nano溶液。将4 ml 5% h2ptcl6·6h2o溶液加入到340 ml蒸馏水中，在80 ℃下边搅拌边加热。加入60 ml 1%柠檬酸钠溶液后，在（80±0.5） ℃保温4 h。此过程通过吸附光谱记录。当ptcl2－6的吸附带消失的时候， 表明反应结束。
图1 pt-nano的tem图（放大倍数100000）（略）
fig.1 transmission electron micrograph of platinum nanoparticles(pt-nano)(×100000)
将2 mg mwcnts加入到1 ml二甲基亚砜溶液中，超声搅拌，制备成黑色悬浊液状的mwcnts溶液。
2.3 制备sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修饰的酶电极
用0.05 μm al2o3粉打磨玻碳电极，超声清洗，再分别用1 mol/l hno3和1 mol/l naoh清洗，然后用双蒸水彻底清洗。20 μl mwcnts和20 μl铂纳米颗粒混合制成贮备溶液，超声40 min，得到均匀分散的mwcnts和pt-nano溶液。
将10 μl mwcnts和pt-nano溶液滴加到玻璃碳电极的表面，使之均匀分布在电极的整个表面上，然后将电极在室温下干燥30 min。再用2 μl lod溶液覆盖mwcnts和pt-nano复合膜修饰的电极表面。在室温下干燥20 min后，加6 μl sol-gel储备溶液到酶层的表面，然后在室温下干燥。最后，将酶电极浸入到ph 6.8的缓冲液中，保存在4 ℃的冰箱中过夜，以便除去电极表面过量的l-乳酸氧化酶。用去离子水彻底清洗电极，即得sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修饰的电极。
3 结果与讨论
3.1 sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修饰电极的电化学特性
研究了mwcnts/pt-nano和mwcnts修饰的电极对l-乳酸的电催化行为。由图2可见，mwcnts/pt-nano和mwcnts都能增加传感器的电流响应。
图2 裸电极(a)、mwcnts修饰的电极（b）、mwcnts/pt-nano修饰的电极(c)的cv图（略）
fig.2 cyclic voltammograms of l-lactate on bare gce(a)，mwcnts modified electrode(b)，mwcnts/pt-nano modified electrode(c)
1 mmol/l l-乳酸(l-lactate)，扫描速率(scanning rate) 50 mv/s，0.1 mol/l pbs，电压（polential） 5 v，ph 6.4.但是mwcnts/pt-nano修饰的电极显示出比mwcnts修饰的电极有更好的电流增效作用。由图2中曲线b和c可见，mwcnts/pt-nano修饰的电极对l-乳酸的电催化活性比mwcnts修饰的电极强。因为mwcnts/pt-nano修饰电极的电化学性能得到了提高，电子能够更容易快速地在酶和mwcnts/pt-nano层之间传递。
3.2 ph值对传感器响应的影响
研究了ph值在5.6~8.0范围内变化对传感器电流响应的影响（图3）。不同ph值的l-乳酸标准溶液的浓度均为1 mmol/l。实验表明： ph<6.4时，传感器的响应电流随着ph值的增大而显著增大； ph=6.4时，传感器的响应电流达到最大；ph>6.4时，传感器的响应电流下降。本实验选择ph 6.4的缓冲液作为检测l-乳酸的缓冲液。
3.3 温度对传感器响应的影响
在ph 6.4的缓冲液中，研究了5~50 ℃范围内温度对传感器响应电流的影响（图4）。在5~25 ℃范围内，随着温度的提高，传感器的响应电流逐渐增大; 在25 ℃条件下，反应达到最大值; 然后随着温度的提高，传感器的响应电流快速下降，这可能是因为高温使酶变性造成的。在较高的温度下，蛋白质的三维结构被破坏，酶分子的构象被打开，从而失去了活性〖15〗。
图3 缓冲液ph值对传感器响应的影响（略）
fig.3 effect of ph of buffer solution on response of biosensor
1 mmol/l l-乳酸(l-lactate)； 0.1 mol/l pbs； 0.5 v.
图4 温度对传感器响应的影响（略）
fig.4 effect of temperature on response of biosensor
1 mmol/l l-乳酸(l-lactate)； 0.1 mol/l pbs； ph 6.4； 0.5 v.
3.4 电流反应和工作曲线
在上述优化条件下，探讨生物传感器对l-乳酸的响应。实验在搅拌的0.1 mol/l ph 6.4的缓冲液中进行。图5a和图5b分别为在未加入pt-nano（a）和加入pt-nano（b）的情况下酶电极的电流响应的标定曲线。实验结果表明：修饰有mwcnts/pt-nano的电极的电流响应高于只修饰有mwcnts的电极。修饰有mwcnts的电极达到95%信号的响应时间小于15 s。传感器反应的线性范围是0.25~2.0 mmol/l; 灵敏度是3.99 μa/(mmol/l); 相关系数为0.989; 检出限为0.01 mmol/l（s/n=3）。修饰有mwcnts/pt-nano的电极达到95%信号的响应时间小于5 s。传感器反应的线性范围是0.2~2.0 mmol/l; 灵敏度是6.36 μa/(mmol/l); 相关系数是0.999; 检出限是0.3 μmol/l（s/n=3）。上述结果表明：pt-nano能显著提高传感器的性能。
图5 mwcnts/ptnano/gce(a)和mwcnts/gce(b)修饰的传感器的电流随葡萄糖浓度的工作曲线及其线性相关点（略）
fig.5 linear correlation points of calibration plots and i-c curves for the mwcnts/ptnano/gce(a) and mwcnts/gce(b)
0.1 mol/l pbs (ph 6.4) at 0.5 v vs.ag/agcl．
与其它基于sol-gel的的方法构建的l-乳酸传感器〖16~18〗相对比，结果表明：本研究构建的l-乳酸传感器具有较大的响应电流、较低的检出限，表明pt-nano结合mwcnts提高了传感器的电化学性能。
3.5 抗干扰性
在干扰物各自生理浓度水平上考察了其对l-乳酸响应的干扰。在0.5 mmol/l l-乳酸溶液中，对其含有的对乙酰氨基酚（0.13 mmol/l）、葡萄糖（5.45 mmol/l）、尿酸（0.35 mmol/l）、抗坏血酸（0.055 mmol/l）、半胱氨酸（0.015 mmol/l）进行检测(见表1)。结果显示：对乙酰氨基酚、葡萄糖、尿酸、抗坏血酸、半胱氨酸对l-乳酸的测定几乎没有影响。说明此传感器具有很好的抗干扰能力。原因是mwcnts/sol-gel修饰的玻璃碳电极降低了h2o2氧化还原过电位。
表1 l-乳酸检测中可能的其它底物的干扰(0.1 mol/l pbs ph 6.4) （略）
table 1 possible interferences from other substrates for l-lactate determination (0.1 mol/l phosphate buffer at ph 6.4)
电流比率(current ratio)=il+i/ii。其中il+i和il分别为干扰物存在和无干扰物的情况下l-乳酸的响应电流(il+i is the response current of l-lactate in the presence of interference.il is the response current of l-lactate)。0.5 mmol/l l-乳酸(l-lactate).
3.6 传感器的重复性和稳定性
用同一传感器对0.5 mmol/l l-乳酸溶液连续检测5次，相对标准差是0.4%；用5个传感器对0.5 mmol/l l-乳酸溶液进行检测，相对标准差是2.0%。以上结果表明，构建的传感器具有很好的重复性。
每隔5 d测定一次传感器对0．5 mmol/l乳酸溶液的响应值。当传感器不用时，储存在0.1 mol/l pbs溶液（ph 6.8）中，室温放置。连续检测4星期以后，传感器的响应值仍保持在最大响应值的90%，表明此传感器具有很好的稳定性。
3.7 人血样中l-乳酸的临床检测
在最适条件下，应用此传感器检测人血样中l-乳酸，对其实际应用性能进行评估，并将其与分光光度法进行对比，结果见表2。
表2 两种方法对血样中l-乳酸的检测（略）
table 2 determination results of l-lactate in real serum using two methods
对结果进行t校验： t＝0.09288； t0.05(11)= 1.7959； t＜t 0.05(11)， p＞0.05。
由以上结果可以看出，两种方法测定结果无显著差异。本传感器对样品的测定结果与分光光度法具有很好的一致性。
【参考文献】
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【关键词】 质子泵抑制剂；莫沙必利；反流性食管炎；药物经济学
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.03.089
反流性食管炎是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变， 内镜下表现为食管黏膜的破损， 即食管糜烂和（或）食管溃疡， 主要是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心、吞咽困难等临床症状， 并导致食管黏膜损害， 严重者可致食管狭窄甚至引起食管黏膜细胞非典型增生及癌变。其发病机制多由食管下端括约肌功能减退、反流物对食管黏膜的损害等因素引起， 由于反流性食管炎具有病程长、易反复、难根治的特点， 临床治疗难度较大， 近年来质子泵抑制剂联合莫沙必利治疗反流性食管炎取得了明显的疗效。本研究采用奥美拉唑镁、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑联合莫沙必利治疗反流性食管炎的临床疗效观察， 运用药物经济学方法对四种不同方案的成本与效果进行分析， 以期为临床安全、有效、合理、经济的用药以及循证医学提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2011年2月～2012年6月122例符合研究标准的患者纳入治疗研究， 其中男67例， 女55例， 年龄18～65岁。随机分为A、B、C、D四组， 每组依次为29、30、31、32例。治疗前向患者交代清楚， 配合观察定期复查并留患者电话号码， 方便及时咨询。四组患者性别、年龄等一般性资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入标准 ①胃镜诊断为中重度反流性食管炎， 入选标准参照洛杉矶世界胃肠病会议标准分级 C级和 D级以上；②治疗前1个月内均未使用过非甾体类药物、皮质激素类药物及质子泵抑制剂， 无上述药物过敏史；③无消化性溃疡、食管肿瘤以及贲门失弛缓症者；④无胃肠道手术史者；⑤无严重的心、脑、肺、肝、肾及恶性肿瘤等疾病；⑥孕妇及哺乳期妇女除外；⑦本实验2周内未服用过其他抑酸药物及胃肠动力药物者；⑧年龄18～65岁。
1. 3 治疗方法 A组给予埃索美拉唑， 40 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；B组给予奥美拉唑镁20 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；C组给予泮托拉唑40 mg， 口服， b.i.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；D组给予雷贝拉唑20 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.。四组均以4周为1个疗程， 治疗过程中仔细观察泛酸、烧心等症状及不良反应情况， 并作详细记录。所有患者治疗过程中均清淡饮食， 忌食辛辣凉及过甜过酸的食物， 治疗前后均做胃镜检查。
1. 4 疗效判定标准[1] 症状疗效判断标准以反酸烧心胸骨后灼痛为症状指标。痊愈：症状完全消失；显效：症状改善≥2个等级， 但未完全消失；好转：症状改善1个等级， 但未完全消失；无效：治疗前后症状无变化。总有效率=（痊愈+显效+好转）/总例数×100%。内镜下疗效诊断标准：痊愈：食管黏膜炎症消失；显效：食管黏膜炎症减轻Ⅱ级及以上；有效：食管黏膜炎症减轻Ⅰ级及以上；无效：治疗前后内镜检查无变化。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。
1. 5 成本计算指标 成本是指某一治疗方案所消耗的有关资源总价值， 用货币单位表示， 分直接成本、间接成本和隐性成本。本研究成本主要有直接医疗成本包括药品和检查费用；间接医疗成本包括交通及药物不良反应治疗费用等， 其他隐形成本忽略不计。检查成本为患者在治疗前后所做实验室检查费用， 包括乙型肝炎抗体测定、丙型肝炎抗体测定、艾滋病检查、电子胃镜检查。交通成本四组均假定为10元；不良反应成本按照药物治疗成本的3%来计算。由于研究时限超过1年， 采取5%的折现率[2]。
成本效果分析的目的是寻找在达到某一治疗效果时成本较低的治疗方案。成本效果比（C/E）采用单位效果所花费的成本来表示， 当对不同的治疗方案进行分析比较时， 有的方案可能花费的成本较高且产生的效果也很好， 这时就需要考虑增加1个效果单位所花费的成本， 即增长的成本效果比（C/E）。
1. 6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 四组临床症状总有效率比较 A组痊愈6例， 显效17例， 好转5例， 无效1例；B组痊愈4例， 显效16例， 好转5例， 无效5例；C组痊愈3例， 显效18例， 有效6例， 无效4例；D组痊愈5例， 显效15例， 有效7例， 无效5例。四组总有效率分别为96.55%， 83.33%， 87.10%， 84.38%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2. 2 四组内镜下溃疡愈合总有效率比较 治疗4周后， A组总有效率明显高于其他组， A组与B组比较差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2. 3 四组不良反应比较 A组出现头痛1例、腹痛1例、恶心 1例、便秘1例；B组出现腹泻1例、头痛2例、恶心1例、腹痛及胃肠胀气1例；C组出现头晕1例、失眠1例、恶心1例、腹泻1例、便秘1例；D组出现头痛1例、腹泻1例、谷草转氨酶（AST）升高1例、恶心1例， 皮疹1例。四组不良反应发生率分别为13.79%， 16.67%， 16.13%， 15.63%， 四组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2. 4 四组成本比较 A组药品成本为492.80元；B组药品成本为433.44元；C组药品成本为450.52元；D组药品成本为389.48。检查成本均为426元。A组不良反应成本为14.78元， B组不良反应成本为13.00元， C组不良反应成本为13.52元， D组不良反应成本为11.68元。交通成本均为10元。折现后四组总成本分别为A组896.40元， B组838.32元， C组855.04元， D组795.30元。
2. 5 成本效果分析 四组临床症状总有效率无明显差别， 选定内镜下溃疡愈合总有效率作比照。见表2。
2. 6 四组敏感度分析比较 采用双向敏感度分析， 假定药品价格下降15%， 医疗服务价格上升或者下降10%进行敏感度分析。见表3。
3 讨论
由表1、表2得出， A组的临床症状总有效率、内镜下溃疡愈合总有效率都是最高， 成本效果中A组也是最低。与A组比较每获得一个临床效果， B组需多花费2.51元， C组多花费4.48元， D组多花费5.59元。双向敏感度分析的结果也证实参数的变化对结果影响不大。A组埃索拉唑、莫沙必利联合治疗中重度反流性食管炎有较高的临床症状改善率和治愈率， 首先可能与埃索美拉唑的左旋异构体优化了药代动力学， 增加了药物到达壁细胞水平的浓度， 并减少了个体差异， 使埃索美拉唑具有抑酸作用起效快， 能持续提高胃内pH值， 抑酸作用更强、更有效， 全天维持较高的抑酸水平有关[3]。其次莫沙必利是新一代胃肠动力药， 能增强全胃肠道的动力与协调性， 增加食管下部括约肌张力， 防治胃酸、胃蛋白酶及胆汁反流， 增强食管蠕动和食管下端的清除率， 缩短食管酸暴漏时间， 对反流性食管炎的症状消失和黏膜修复均有明确的疗效。
综上所述， 治疗中重度的反流性食管炎应选择质子泵抑制剂与莫沙必利联合治疗， 标准剂量的埃索美拉唑联合莫沙必利联合治疗起效快、疗效好、不良反应少， 患者耐受性、依从性好， 值得临床进一步研究、推广和应用。
参考文献
[1] 谢肖肖， 杨纯英， 周夏丰， 等.埃索美拉唑或奥美拉唑联合治疗反流性食管炎疗效比较.中国基层医药， 2011， 18（14）：1793-1794.
[2] 李明晖， 李洪超， 马爱霞.我国药物经济学评价研究的现状、问题及建议.中国药房， 2008， 19（11）：956-957.
【摘要】 构建了基于多壁碳纳米管（Multi-walled carbon nanotubes，MWCNTs）和铂纳米颗粒（Pt-nano）的电流型L-乳酸生物传感器。将Sol-gel膜覆盖在L-乳酸氧化酶（L-lactate oxidase，LOD）和MWCNTs/Pt-nano修饰的电极表面。实验结果表明：传感器的最佳工作条件为：检测电压0.5 V；缓冲液pH 6.4；检测温度25 ℃。此传感器的响应时间为5 s， 灵敏度是6.36 μA/（mmol/L）。连续检测4星期其活性仍保持90%，线性范围为0.2~2.0 mmol/L，且抗干扰能力强。在实际血样的检测中，此传感器与传统的分光光度法具有很好的一致性。
【关键词】 生物传感器； L-乳酸； 溶胶-凝胶； 铂纳米颗粒； 多壁碳纳米管
Abstract An electrochemical L-lactate biosensor was fabricated by combining Platinum nanoparticles(Pt-nano) with multi-walled carbon nanotubes(MWCNTs).L-lactate oxidase(LOD) was immobilized on the surface of the glassy carbon electrode(GCE) modified with MWCNTs and Pt-nano.The surface of resulting LOD/MWCNTs/Pt-nano electrode was covered by a thin layer of sol-gel to avoid the loss of LOD and to improve the anti-interference ability.The cyclic voltammetric results indicated that MWCNTs/Pt-nano catalyst displayed a higher performance than MWCNTs.Under the optimized conditions，i.e.，applied potential of 0.5 V，pH 6.4，25 ℃，the proposed biosensor’s determination range was 0.2－2.0 mmol/L，response time was within 5 s，and the sensitivity was 6.36 μA／（mmol/L）.It still kept 90% activity after 4 weeks.The fabricated biosensor had practically good selectivity against interferences.The results for whole blood samples analyzed by the present biosensor showed a good agreement with those analyzed by spectrophotometric method.
Keywords Biosensor； L-lactate； Sol-gel； Platinum nanoparticles； Multi-walled carbon nanotubes
1 引言
临床医学、牛奶工业、葡萄酒工业、生物技术和运动医学等领域都需要灵敏、快速的L-乳酸检测方法。特别是血乳酸水平能够反映人体的多种病理状态。传统的L-乳酸的检测主要采用分光光度计法〖1〗。但这种方法过程复杂、成本高。生物传感器因其选择性高、响应快和重复性好等优点被认为是最适合的生化分析仪器之一。目前，关于检测乳酸含量的电化学传感器已有报道〖2，3〗。但简便、便宜和选择性高的L-乳酸传感器依然是目前研究的热点。
碳纳米管（Carbon nanotubes，CNTs）拥有许多特殊性质，如高电导性、高化学稳定性，以及非常高的机械强度和系数〖4，5〗。CNTs包括单壁碳纳米管（Single-walled carbon nanotubes，SWCNTs）和多壁碳纳米管（Multi-walled carbon nanotubes，MWCNTs）。当被用作电化学反应的电极材料时，SWCNTs和MWCNTs都有提高电子转移反应的能力。研究表明：MWCNTs可增强电极表面的电催化活性和增大其表面积〖6〗。文献〖7～9〗表明：CNTs修饰的电极能够显著增强儿茶酚胺神经传递素、细胞色素C、抗坏血酸、NADH和肼复合物的电化学性能。CNTs能够提高NADH和H2O2的电子转移反应，这表明它在基于脱氢酶和氧化酶的电流型生物传感器方面有广阔的应用前景〖10〗。铂纳米颗粒（Patinum nanoparticles，Pt-nano）是一种有效的酶传感器的构建材料。它具有很好的生物相容性、大的表面积及对H2O2的催化能力强〖11〗。
本研究构建了基于MWCNTs和Pt-nano的电流型L-乳酸生物传感器。为阻止电极表面上的酶分子的丢失和提高传感器的抗干扰能力，采用Sol-gel膜〖12，13〗覆盖LOD/MWCNTs/Pt-nano电极表面。对构建的生物传感器的检测范围、响应时间、敏感性和稳定性进行了研究。考察了pH值、电位、温度和电活性干扰物对传感器电流的影响， 并将此传感器应用于全血分析。
2 实验部分
2.1 试剂与仪器
L-乳酸氧化酶（LOD，E.C.1.1.3.2，34 units/mg，from Pediococcus species）、二甲基亚砜（DMSO）、正硅酸四乙酯（TEOS，99%）、Triton X 100均购自Sigma公司；L-乳酸、L-乳酸锂购自Fluka公司；多壁碳纳米管（MWCNTs，直径约15 nm，纯度95%，中科院成都有机化学研究所）；氧化铝粉末（Merck公司）；H2PtCl6·6H2O（天津市第二化学试剂有限公司）；磷酸盐缓冲液（0.05 mol/L KH2PO4，0.05 mol/L K2HPO4，0.1 mol/L KCl）作为支持电解质。其它试剂均为分析纯，无需纯化直接使用。实验用水为去离子水。电化学测试在283电化学工作站（EG & G，USA）上进行，使用270软件。采用传统的三电极体系：Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修饰的玻璃碳电极（Glass carbon electrode，GCE，Φ=3 mm）作为工作电极，铂片作为对电极，Ag/AgCl作为参比电极。电流的测定是在搅拌的条件下进行的。
2.2 Sol-gel标准溶液、纳米铂溶液和MWCNTs标准溶液的配制
在烧杯中按照一定的比例加入TEOS，H2O和0.1 mol/L HCl，不停地搅拌该混合溶液直到溶液变清澈，即得Sol-gel储备溶液。此储备溶液被应用于整个实验中，并可根据需要对其进行稀释。
根据文献〖14〗制备Pt-nano溶液。将4 mL 5% H2PtCl6·6H2O溶液加入到340 mL蒸馏水中，在80 ℃下边搅拌边加热。加入60 mL 1%柠檬酸钠溶液后，在（80±0.5） ℃保温4 h。此过程通过吸附光谱记录。当PtCl2－6的吸附带消失的时候， 表明反应结束。
图1 Pt-nano的TEM图（放大倍数100000）（略）
Fig.1 Transmission electron micrograph of platinum nanoparticles(Pt-nano)(×100000)
将2 mg MWCNTs加入到1 mL二甲基亚砜溶液中，超声搅拌，制备成黑色悬浊液状的MWCNTs溶液。
2.3 制备Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修饰的酶电极
用0.05 μm Al2O3粉打磨玻碳电极，超声清洗，再分别用1 mol/L HNO3和1 mol/L NaOH清洗，然后用双蒸水彻底清洗。20 μL MWCNTs和20 μL铂纳米颗粒混合制成贮备溶液，超声40 min，得到均匀分散的MWCNTs和Pt-nano溶液。
将10 μL MWCNTs和Pt-nano溶液滴加到玻璃碳电极的表面，使之均匀分布在电极的整个表面上，然后将电极在室温下干燥30 min。再用2 μL LOD溶液覆盖MWCNTs和Pt-nano复合膜修饰的电极表面。在室温下干燥20 min后，加6 μL Sol-gel储备溶液到酶层的表面，然后在室温下干燥。最后，将酶电极浸入到pH 6.8的缓冲液中，保存在4 ℃的冰箱中过夜，以便除去电极表面过量的L-乳酸氧化酶。用去离子水彻底清洗电极，即得Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修饰的电极。
3 结果与讨论
3.1 Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修饰电极的电化学特性
研究了MWCNTs/Pt-nano和MWCNTs修饰的电极对L-乳酸的电催化行为。由图2可见，MWCNTs/Pt-nano和MWCNTs都能增加传感器的电流响应。
图2 裸电极(a)、MWCNTs修饰的电极（b）、MWCNTs/Pt-nano修饰的电极(c)的CV图（略）
Fig.2 Cyclic voltammograms of L-lactate on bare GCE(a)，MWCNTs modified electrode(b)，MWCNTs/Pt-nano modified electrode(c)
1 mmol/L L-乳酸(L-lactate)，扫描速率(Scanning rate) 50 mV/s，0.1 mol/L PBS，电压（Polential） 5 V，pH 6.4.但是MWCNTs/Pt-nano修饰的电极显示出比MWCNTs修饰的电极有更好的电流增效作用。由图2中曲线b和c可见，MWCNTs/Pt-nano修饰的电极对L-乳酸的电催化活性比MWCNTs修饰的电极强。因为MWCNTs/Pt-nano修饰电极的电化学性能得到了提高，电子能够更容易快速地在酶和MWCNTs/Pt-nano层之间传递。
3.2 pH值对传感器响应的影响
研究了pH值在5.6~8.0范围内变化对传感器电流响应的影响（图3）。不同pH值的L-乳酸标准溶液的浓度均为1 mmol/L。实验表明： pH6.4时，传感器的响应电流下降。本实验选择pH 6.4的缓冲液作为检测L-乳酸的缓冲液。
3.3 温度对传感器响应的影响
在pH 6.4的缓冲液中，研究了5~50 ℃范围内温度对传感器响应电流的影响（图4）。在5~25 ℃范围内，随着温度的提高，传感器的响应电流逐渐增大; 在25 ℃条件下，反应达到最大值; 然后随着温度的提高，传感器的响应电流快速下降，这可能是因为高温使酶变性造成的。在较高的温度下，蛋白质的三维结构被破坏，酶分子的构象被打开，从而失去了活性〖15〗。
图3 缓冲液pH值对传感器响应的影响（略）
Fig.3 Effect of pH of buffer solution on response of biosensor
1 mmol/L L-乳酸(L-lactate)； 0.1 mol/L PBS； 0.5 V.
图4 温度对传感器响应的影响（略）
Fig.4 Effect of temperature on response of biosensor
1 mmol/L L-乳酸(L-lactate)； 0.1 mol/L PBS； pH 6.4； 0.5 V.
3.4 电流反应和工作曲线
在上述优化条件下，探讨生物传感器对L-乳酸的响应。实验在搅拌的0.1 mol/L pH 6.4的缓冲液中进行。图5a和图5b分别为在未加入Pt-nano（A）和加入Pt-nano（B）的情况下酶电极的电流响应的标定曲线。实验结果表明：修饰有MWCNTs/Pt-nano的电极的电流响应高于只修饰有MWCNTs的电极。修饰有MWCNTs的电极达到95%信号的响应时间小于15 s。传感器反应的线性范围是0.25~2.0 mmol/L; 灵敏度是3.99 μA/(mmol/L); 相关系数为0.989; 检出限为0.01 mmol/L（S/N=3）。修饰有MWCNTs/Pt-nano的电极达到95%信号的响应时间小于5 s。传感器反应的线性范围是0.2~2.0 mmol/L; 灵敏度是6.36 μA/(mmol/L); 相关系数是0.999; 检出限是0.3 μmol/L（S/N=3）。上述结果表明：Pt-nano能显著提高传感器的性能。
图5 MWCNTs/Ptnano/GCE(a)和MWCNTs/GCE(b)修饰的传感器的电流随葡萄糖浓度的工作曲线及其线性相关点（略）
Fig.5 Linear correlation points of Calibration plots and I-c curves for the MWCNTs/Ptnano/GCE(a) and MWCNTs/GCE(b)
0.1 mol/L PBS (pH 6.4) at 0.5 V vs.Ag/AgCl．
与其它基于Sol-gel的的方法构建的L-乳酸传感器〖16~18〗相对比，结果表明：本研究构建的L-乳酸传感器具有较大的响应电流、较低的检出限，表明Pt-nano结合MWCNTs提高了传感器的电化学性能。
3.5 抗干扰性
在干扰物各自生理浓度水平上考察了其对L-乳酸响应的干扰。在0.5 mmol/L L-乳酸溶液中，对其含有的对乙酰氨基酚（0.13 mmol/L）、葡萄糖（5.45 mmol/L）、尿酸（0.35 mmol/L）、抗坏血酸（0.055 mmol/L）、半胱氨酸（0.015 mmol/L）进行检测(见表1)。结果显示：对乙酰氨基酚、葡萄糖、尿酸、抗坏血酸、半胱氨酸对L-乳酸的测定几乎没有影响。说明此传感器具有很好的抗干扰能力。原因是MWCNTs/Sol-gel修饰的玻璃碳电极降低了H2O2氧化还原过电位。
表1 L-乳酸检测中可能的其它底物的干扰(0.1 mol/L PBS pH 6.4) （略）
Table 1 Possible interferences from other substrates for L-lactate determination (0.1 mol/L phosphate buffer at pH 6.4)
电流比率(Current ratio)=IL+I/II。其中IL+I和IL分别为干扰物存在和无干扰物的情况下L-乳酸的响应电流(IL+I is the response current of L-lactate in the presence of interference.IL is the response current of L-lactate)。0.5 mmol/L L-乳酸(L-lactate).
3.6 传感器的重复性和稳定性
用同一传感器对0.5 mmol/L L-乳酸溶液连续检测5次，相对标准差是0.4%；用5个传感器对0.5 mmol/L L-乳酸溶液进行检测，相对标准差是2.0%。以上结果表明，构建的传感器具有很好的重复性。
每隔5 d测定一次传感器对0．5 mmol/L乳酸溶液的响应值。当传感器不用时，储存在0.1 mol/L PBS溶液（pH 6.8）中，室温放置。连续检测4星期以后，传感器的响应值仍保持在最大响应值的90%，表明此传感器具有很好的稳定性。
3.7 人血样中L-乳酸的临床检测
在最适条件下，应用此传感器检测人血样中L-乳酸，对其实际应用性能进行评估，并将其与分光光度法进行对比，结果见表2。
表2 两种方法对血样中L-乳酸的检测（略）
Table 2 Determination results of L-lactate in real serum using two methods
对结果进行t校验： t＝0.09288； t0.05(11)= 1.7959； t＜t 0.05(11)， p＞0.05。
由以上结果可以看出，两种方法测定结果无显著差异。本传感器对样品的测定结果与分光光度法具有很好的一致性。
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