时间：2023-08-23 09:17:24
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇中医的理论知识，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
【关键词】高职高专；中医基础理论课；混合式学习
一、混合式学习的概述
“混合式学习”是把传统学习方式的优势和现代学习方式（即数字化或网络化学习）的优势结合起来；混合式学习（B-learning）是在“适当的”时间，通过应用“适当的”学习技术与“适当的”学习风格相契合，对“适当的”学习者传递“适当的”能力，从而取得最优化的学习效果的学习方式。所谓混合式学习就是要把传统学习方式的优势和网络化学习的优势结合起来，也就是说，既要发挥教师引导、启发、监控教学过程的主导作用，又要充分体现学生作为学习过程主体的主动性、积极性与创造性。国际教育技术界的共识是，只有将这传统学习与网络化学习结合起来，使二者优势互补，才能获得最佳的学习效果。《中医基础理论课》要达到最佳的学习效果，只有将传统学习方式和现代化学习结合起来，才是最佳的教学模式。
二、职业教育中医类高职院校的教学现状
中医类高职院校应适应医疗事业的发展。传统的教学模式是对学生进行批量生产，采取“理论知识+技能”的简单叠加的方法，侧重于强调基础理论知识的传授，实践教学和效果评价往往流于形式，造成了医药卫生类高职高专的教学质量逐年下降。学生的职业能力、就业质量、用人单位满意度普遍较低，严重制约着高职高专医学院校的发展，不能适应新时代下卫生职业教育的目的。“混合式学习”的教育理念是新时代的需求，为高职高专中医专业教学模式的改革指明了方向。“混合式学习”是学习理念的一种提升，这种提升使学生的认知方式以及教师的教学模式、教学策略和角色都发生了改变，其核心思想是根据不同的问题要求采用不同的方式解决问题，具体到教学就是采用不同的媒体和信息传递方式解决问题，而且这种解决方式的目的就是要付出最小的代价，取得最大的效益。
三、混合式学习在中医基础理论课程教学中的教学模式
（1）完善网络系统。研制中医基础理论课网站，网站有教案、讲稿、教学大纲、教学课件、试题库、微课、优质课视频、校讲课比赛视频。业余时间，学生可以通过中医基础理论网站，查询相关知识及获取需要的资料， 学生也可以做练习题，检验自己的学习效果。
加强网络教学资源的建设。其中包括网络教学平台、网络题库、多媒体教学设施、电子邮件、校园论坛等网络系统，教室、图书馆、宿舍等校园实现免费3G无线网络，实现数字化的校园建设。 目前学校正在智慧家园网络建设之中。在网络学习的基础之上，课下通过WiFi或智能手机在课堂内外随时随地学习， 将实时交互功能有机的融入，学生、老师建立“QQ学习群”、“微博群”、“微信群”等，学生学习中如果有疑问，“QQ学习群、微信群”进行课后实时互动。中医基础理论是一门基础课，进行课后实时互动，可以弥补学时的不足。这种模式简便易行。
（2）重点是改进教学方法。首先是要确定学习任务。制定合理的学习计划。活动探究。学习任务的完成。课堂外临床诊治教学方法：教学直接转化为临床，中医实训室临床诊治，学生正常的课程不耽误，遵守纪律在教室上课。学生充分利用课余时间，到中医实训室。老师为校内的任课专业老师，老师主要传授内容专业理论知识，并结合临床实践知识，让学生们带着问题去学习和思考。然后将学生带至教学医院，选择合适的病例，老师演示接诊病人的流程，学生在旁边观看，听讲和记录。使其熟悉各级各类人员岗位职责，了解看病的过程和掌握一定的技巧。比如胃痛中医分为几个证型：寒邪犯胃、饮食积滞、肝气郁结、脾胃虚寒、胃阴不足。如何区分证型，辨证要点记住。
在没有患者就诊的闲暇时间，练习病史采集，学生先把所叙述的病史读懂，把该病的病名搞明白（一般显而易见），然后根据该病的具体表现看该问些什么东西，一般的内容各病都要问，特殊的病要着重问些特殊内容。其实各病采集病史仅有一个固定的模式，按照这个提纲回答。这种模式提高了学生的临床操作和实际技能，从而促进学生综合素质的全面提高。
（3）完善考核系统。实行“6、3、1”考核系统，打破以往的期末成绩“一次定终身”。成绩有多部分组成。其中“6、3、1”理论课考试占60%，实训课占30%，加强了学生的实训动手能力。平时成绩占10%，学生也注重自己的平时表现，平时的学习。形式多种多样，提问、作业、模拟考试。实训课练习临床操作技术：“中医实训室”进行简单的实践操作，按照中医执业医师的操作考试来进行模拟练习，穴位操作、推拿操作、针灸操作、拔罐操作，推拿操作。中医实训室1为穴位操作，有模型人或者电子发光仿真模型人，老师带领学生操作练习。中医实训室2为拔罐刮痧操作，有玻璃罐、抽气罐、竹罐，老师带领学生操作练习。中医实训室3为推拿操作，学生两两结合，老师演示完后，学生互相结合操作。中医实训室4为辨证操作，病例可以是生病的学生教师。让他们早见习、早临床、早就业。这种模式提高了学生的学习兴趣，主动性和积极性，理论知识更加扎实。
四、结语
目前，高职高专医学院校承担着基础医药卫生机构培养专门人才的任务。医学专业不同于一般的职业教育，培养的是基础医药卫生机构的医务人员。高职高专医学专业教育更应该建立高效的教学模式，中医基础理论课程教学中如果能够运用混合学习多种教学方式，让每个学生学习的主动性和积极性在课堂学习中得到最大限度发挥，使学生愿学、乐学、会学，提升普通医学高等专科学校中医课堂的教学品质，建立高效的中医课堂，提高学生的综合素养，使学生的理论知识、实践能力、基本操作得到提高，成为优秀的医务人员。
参考文献：
[1]麻尔光.混合学习在中等卫校课程教学中的应用分析[J].中国科技创新导刊，2010 （9）：217-218.
[2]彭艳妮，刘清堂，李世强，等.混合式学习在课程教学中的应用研究[J].中国教育信息化・高教职教，2011，4：57-60.
[3]刘焕兰.内经网络课程建没及教学改革试验之研究[J].中医教育，2005，24（1）： 32- 34.
[4]孙立.中医诊断学互动式混合学习模式的探索与实践[J].中国高等医学教育， 2013（11）：103--104.
作者简介：
杨金枝（1980～），女，郑州澍青医学高等专科学校讲师，硕士，研究方向为中药学教育。
关键词：汤方；用方理论；中医学
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.003
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）12-0011-03
Discussion on the Levels of Theoretical System of TCM Decoction Therapy BIAN Li-qun， TANG Xu-dong （Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）
Abstract： TCM Decoction therapy is the most important treatment method of TCM treatment for diseases. However， because of many theories of decoction application and lack of integration， there are difficulties in completely understanding and practicing for each different syndrome differentiation theory. TCM belongs to a technique system in essence， therefore， in this article， TCM decoction theory were differentiated into idea， theory， theory-technique， and technique levels， and its essential factors of each levels were briefly described， with a purpose to provide references for clinic and research.
Key words： decoction； theory of decoction application； TCM
中医药学历经数千年的发展，为中华民族的医疗保健事业做出了巨大的贡献，尽管其在悠久的发展过程中渗入了一些文化因素，但从本质上讲，中医药学应该属于一门技术体系。在中医药学治疗体系中，中医汤方治疗始终是中医药干预方法的主体，相应的用方理论有脏腑辨证、六经辨证、八纲辨证、三焦辨证、经络辨证、气血津液辨证、方证辨证等，内容较为丰富，完全学习及熟练应用起来有一定的难度。笔者现就中医汤方治疗理论体系进行解析，从理念、理论、理论-技术及技术层面进行论述，提出以宏观代谢为基础的中医汤方治疗理论体系建构框架，供临床参考。
1 理念层次
理念层次为中医药理论的较高层次，体现了在整体和宏观方面对人与自然的关系及人体自身的理解和把握。这一层次主要表现为两个方面，即人与自然的统一性及人体的自组织性。
基金项目：国家科技支撑计划（2014BAI10B02）；中医药行业科研专项（201407001-12）；北京市科委“首都临床特色应用研究”专项重点项目（Z141107002514018）
通讯作者：唐旭东，E-mail：
1.1 人与自然的统一性
《内经》对人与自然的统一性有着深刻的认识和论述，《素问・宝命全形论篇》提出“人以天地之气生，四时之法成”，“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，说明人作为一种独立的生物与自然界不可分割的关系，从而在方法论上要求“法于阴阳，和于术数”（《素问・上古天真论篇》），“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”（《素问・四气调神大论篇》）。
1.2 人体的自组织性
自系统论及耗散结构理论兴起以来，关于人体的自组织性已得到了充分认识。所谓自组织，是指系统在特定的内外条件下，从混沌到有序，从有序程度低到有序程度高，并稳定在一定有序程度上的自我完成过程。而自组织的本质与代谢密切相关，即与环境进行物质、能量和信息的交换，而目的是维持人体内环境的平衡[1]。
《内经》对人体的代谢也有较深的认识，如《素问・六节脏象论篇》“天食人以五气，地食人以五味”，《素问・六微旨大论篇》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，最终达到“阴平阳密，精神乃治”（《素问・生气通天论篇》），防治疾病则强调达到“阴阳自和，必自愈”的目的。
2 理论层次
上述理念层次阐明了人体是与自然相统一的以代谢为核心的自组织系统。而在理论层次上，则体现为对人体宏观代谢途径的基本认识。
2.1 相关概念
2.1.1 逆流挽舟 即“逆流挽舟法”，清代喻嘉言将此法作为治痢大法，其特点为强调下痢必从汗，先解其外，后调其内。在具体运用时，喻氏认识到：一为“失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死症可活，危证可安”；二为“久利邪入于阴，身必不热，间有阴虚之热，则热而不休，今因逆挽之势，逼其暂时燥热，顷之邪从表出，热自无矣”；三为“久痢阳气下陷，皮肤干涩，断然无汗，今以逆挽之法，卫外之阳领邪气同还于表，而身有汗，是以腹中安静，而其病自愈也”。该法的立意充分强调了邪从表出及解表法的重要性，说明胃肠道与表部的相关性。
2.1.2 提壶揭盖 原指盛满水的茶壶，要使水顺利倒出来，就须在壶盖上凿个洞或把壶盖揭开，水才能流出来。中医理论认为，提壶揭盖法为通过开宣肺气而通利水道的一种治疗方法[2]。对此，朱丹溪有明确论述：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”该法实际上强调了人体的水液代谢（循环系统）与表部（肺）之间的关系。
2.1.3 肺与大肠相表里 即表现为肺失肃降，气机不利，影响大肠传导功能，导致腑气不通，肠腑壅实，腑气不利，阳明浊气上犯于肺，影响肺脏的宣顺利排出。说明肺与胃肠道之间的关系。
2.1.4 利小便即所以实大便 见于《温病条辨》在解释湿郁三焦中“脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊”时用二加减正气散时所作的释文，曰：“以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以实大便也。”《伤寒论・辨太阳病脉证并治下》对下利的治法也提到“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便”。这些阐述实际上提示了胃肠道与泌尿系统之间的关系。
2.2 对人体基本代谢途径的认识
对于人体代谢途径的认识有宏观与微观两种。微观方面主要指的是玄府理论，刘完素《素问玄机原病式》提出“玄府”概念，认为“一名‘玄府’者，谓玄微府也。然‘玄府’者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，有研究者认为玄府具有“广泛性”“微观性”“开阖性”“通利性”特点[3]。玄府的概念具有理论性的特点，对临床的指导价值并不直接。另一种是依据宏观功能分区的代谢途径，从宏观功能上来讲，人体的生命活动最为直观的有呼吸行为、饮食行为及排泄行为，从而形成功能明确但又彼此相关的3个系统。诚如《皇汉医学》所言，“表里之表者，指皮肤而言”，“里者，指消化管言（按消化管之一名词包括食道、胃、小肠、大肠等而言）”，“半表半里者，指胸腹二腔间，适当支气管、肺、心、肝、脾、胰、胃之所在”，将人体在宏观上分为表、里、半表半里部。而《内经》就有“开鬼门”“洁净府”“去宛陈s”记载，分别与发汗、利小便及通下法对应，也分别与人体的三大代谢行为相呼应。张子和《儒门事亲》将病因及治疗分为三类：“天之六气，风、暑、火、湿、燥、寒；地之六气，雾、露、雨、雹、冰、泥；人之六味，酸、苦、甘、辛、咸、淡。故天邪发病，多在乎上；地邪发病，多在乎下；人邪发病，多在乎中。此为发病之三也。处之者三，出之者亦三。”并以其独特视角将这些治法标准化，形成了一整套完备的治疗学理论，认为“世人欲论治大病，舍汗吐下三法，其余何足言哉。”
从对上述概念解释可以看出，中医看似众多的“神来之笔”，其实都与人体的宏观代谢途径相关，对其应用独到的医家包括张仲景、张子和等。人体的宏观代谢是可以观察和感知的，故由此发展而来的中医诊疗技术具有实在性和明确性的特点，较之于以五行为基础的藏象学说更为直接。
3 理论-技术层次
中医在理论层面宏观体现的是以呼吸、饮食及排泄行为为目的环的代谢活动，通过代谢活动，维持人体内环境的稳定。临证应本着“受本难知，发则可辨，因发知受”的原则，以人为本，探寻病因病机。在实际应用层面，需从以下方面加以体察。
3.1 体、用、标
体为阴，包括血、津液等，为组成人体的有形物质；用为阳，为人体功能活动的内在动力；气为体用的结合体，兼具阴、阳的部分功能。阴、阳、气三者构成了人体的物质基础。标主要包括人体的各种病理性代谢产物，如水饮、瘀血、宿食、顽痰等。
3.2 代谢方式
对于代谢方式，如上述所说，是指以呼吸、饮食及排泄行为为基础的人体代谢途径的划分及其关系，是人体适应自然、维持生命活动的基本方式，也是中医治愈疾病的重要基础。
3.3 寒热关系
寒热关系是八纲辨证的重要范畴之一。寒热是人体代谢方式最为直观的反应，一般而言，寒是人体感受寒邪或代谢功能低下的反应，热是人体感受温热邪气或代谢功能亢进的表现。
3.4 升降关系
升降关系是人体总体功能活动在动态上的外在表现，一般而言，向上、向外的总属于升的范畴，向下、向外的总属于降的范畴。
3.5 特异性症状
除上述宏观上反映人体代谢活动之外，还有许多不能用上述4个范畴加以解释的内容，可归结为特异性症状。
从本质上讲，上述概念和范畴是八纲的进一步改进和具体化，将阴阳、虚实这两对相对宽泛的关系落到实处，将表里的概念以代谢方式进行取代，并将中医学对人体动态性的认识归结为升降关系纳入其中。
4 技术层次
技术层次是理念、理论、理论-技术、技术4个层次的最后一个，但却是最为重要的一个。医师通过对症状、体征、诊断、药物等综合把握并处方用药，可以说，处方的不同及疗效的差异均来自不同医师掌握的技术体系不同。但作为技术体系，最重要的特点是可以标准化，只有建立了完善和经过评价的中医药技术标准化体系，才能最大程度减少用药的分歧，提高临床疗效。
4.1 诊疗技术
主要涉及相关症状、体征在理论-技术层面（体用标、代谢方式、寒热关系、升降关系）这些范畴的解释。需说明的是，对诊疗技术的认识必须与对药物的认识相一致，以保证诊断过程与用药之间存在着某种可靠的联系。
4.2 药物使用指针
中医用方理论的发展是建立在对药物学的理解基础上的。而对药物学的理解大体上存在着两种方式：一种是中医传统上对药物学的认识，主要包括寒热、归经、功效等；另一种是以日本汉方医学为代表的药征，直接明确指明某药物的使用指针。这两种方式应当相互借鉴，将药物的使用靶点精细化和明确化。
另外，俗语有所谓“单方一味，气死名医”的说法，提示了单味药物在治疗中的作用。在现代中医学发展中，应当注重对特异性药物的研究，如马钱子治疗骨性关节炎、雷公藤治疗免疫性疾病、砒霜治疗白血病、青蒿治疗疟疾等。
4.3 组方理论
在临床诊断与药物间有一个桥梁，即中医组方理论，只有配套的中药组方理论，才能顺利实现诊断-处方-疗效的传递。
另外，方证对应是一种重要的用方理论，其起源于《伤寒论・辨少阴病脉证并治》，即“病皆与方相应者，乃服之”，这种将方剂的使用指针标准化，是扩大的药征的表现，在经方家中得到推崇。
4.4 强调专病治疗规律的探索
对于疾病的治疗，一种是基于宏观、整体上对于疾病的认知和治疗方式；另一种是强调在现代医学专病框架下的诊疗模式。两者不可偏废，《伤寒论》和《金匮要略》就分别是这2种诊疗模式的代表。
5 结语
以上从理念、理论、理论-技术及技术层面对中医汤方理论进行了分析和解读，重点描述了以宏观代谢为主体的中医汤方理论体系的建构和技术体系的要素，希望为中医汤方理论的标准化提供参考。
参考文献：
[1] 田爱景，李宗荣，林雨霖，等.论生命及非生命信息运动的一般规律[J].医学信息，1998，11（10）：21-25.
[2] 翟春涛，杨鹏斐.“提壶揭盖法”理论依据与临床应用[J].山西中医学院学报，2010，11（4）：5-7.
[3] 罗再琼，黄文强，杨九一，等.“玄府”：藏象理论的微观结构[J].中医杂志，2011，52（16）：1354-1356.
【关键词】 中医；胃气理论；重症治疗；使用
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.16.103
中医胃气理论源于《黄帝内经》， 一直是我国医学家重视的对象， 经过后世的不断完善和发展， 其被广泛应用到疾病诊治过程中， 具有良好的使用效果， 并且为众多医学人员提供了宝贵的经验。在重症治疗中， 胃气理论有着重要的指导作用。本文结合临床工作经验及体会， 选择1例重症患者， 阐述中医胃气理论在重症治疗中的应用。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 通过病案举例方法， 选择1例急性重症有机磷农药中毒患者， 男， 40岁。
1. 2 方法
1. 2. 1 胃气保护临床方法 胃气保护有三种方法：①健脾养胃。护胃和养胃是中医中常见的养生疗法， 可以使用攻伐之剂中加入味甘品， 以此护胃；也可以使用茱萸汤或者良附丸进行温脾调养。传统通胃、滋阴养胃及清胃方法也能够实现健脾养胃的目的。不同的方法使用不同的药物， 病理也各不相同， 虽然这些方法治疗效果缓慢， 但是安全稳定；②食疗护胃。食疗能够缓解患者胃部不适， 扶风祛邪， 饮食结构主要包括十枣汤、白虎汤中粳米、三物白散等；③急下存津。此方法适用于热性病， 患者津液日夜损耗严重， 需要泻药通便， 泄去实热， 之后进行保存津液疗法。人体中以通则为补， 如果实热不通， 可以使用大承气汤荡涤胃肠积热[1]。
1. 2. 2 治疗方法 患者禁食10 d， 为患者使用大承气汤化裁：生大黄30 g、芒硝15 g、厚朴15 g、枳实10 g、栀子15 g、黄连6 g， 上方浓煎250 ml药液， 温度30～37℃， 进行高温灌肠， 2次/d。本次病例中所使用的方剂为大承气汤化裁， 患者脾胃被毒物所伤， 加上病的时间较长， 脏器本来较虚， 邪传阴阳之里， 耗液伤阴， 加重脏气虚， 应该急下存津， 顾护本虚脏气。大黄可以泻热去实， 推陈出新；枳实可以理气消痞， 能够通便导滞， 配以黄连、炒山栀， 能够泻热。
2 结果
患者治疗3 d后， 涨消腹通、大便通畅， 胃气得保， 能蛩忱进行肠内营养支持治疗。
3 讨论
3. 1 胃气理论 胃气大概可以分为两种：①狭义胃气， 也就是胃功能；②广义胃气， 也就是胃运化的水谷精气。脾胃之间的生理活动有着一定的联系， 胃主纳水谷， 脾归纳运协调， 两者共同完成水谷的输布及化生。脾胃的运动为水谷精气化生提供了动力， 能够通过胃气的强弱及存亡判断脾胃运化的功能衰弱。
中医理论认为胃气是人的根本。因为胃气在人体生理作用中有着一定的影响， 胃为水谷之海， 有以降为顺、以通为用的特性。胃气与人体消化系统功能息息相关， 并且还影响着人体营养价值来源。《内经》中强调胃气是升华之源、水谷之海。在病理中， 胃气充足表示脾胃没有损伤， 人体才能够滋养元气， 如果胃气不足人体就较为虚弱。胃气本弱， 饮食就要加倍。脾胃气极易受到损伤， 元气不足， 诸病不御。
目前， 现代临床营养治疗是各科室综合治疗中的有效手段之一， 也成为了临床治疗中的重要部分， 健康科学的营养支持能够促进患者康复， 减少患者并发症的几率， 提高患者自身的抵抗力及临床治愈率， 降低患者的病死率。中医胃气理论及现代临床治疗的营养支持理念不同， 但是都尤为重视胃肠道功能及其营养的消化及吸收。中医认为只要患者胃肠道功能良好， 患者就能够得救；现代临床医学认为有胃气就能够生还， 没有胃气就不能够生还。胃肠道的消化功能影响了患者的营养吸收及气血化生， 直接影响了机体的生存。以此可以看出中医胃气理论与现代临床营养支持是相辅相成的[2]。
3. 2 中医胃气理论在重症治疗中的作用 根据以往经验， 一般重症的特点就是来势凶猛， 并且起病较急。外感急症具体表现为正气不足、实证为主、正不敌邪、邪气入体， 以此使邪气在人体快速转换及传递， 从而导致一系列的虚实夹杂病症。内伤急症一般为患者多年顽疾导致， 主要原因为气血阴阳亏虚， 再加上邪气入体， 从而导致患者脏腑功能失调和障碍， 以此使患者自身气血阴阳失调。不管是内伤急症还是外感急症， 患者病情恶化时， 主要原因还是气血阴阳失调， 患者的病症一般都具有虚实夹杂的情况。
中医中常提到“胃逆则脾郁”， 这就说明脾胃两者具有密切的关系， 脾强胃弱者会出现饥不能食、易饱等现象， 脾弱胃强者不能够正常输布津液， 会出现呕吐和恶心等现象。如果出现病危急症， 治疗的难度就会加大， 所以重症治疗要尤为重视暖脾养胃。在医学不断发展的过程中， 全新的理念、技术及设备都投入到了治疗中， 更多的人也了解到了肠胃道对重症的治疗作用。重症患者的胃肠道状态是其全身疾病的体现， 也是疾病发展的促进因素。因为人体的代谢器官为胃肠， 关乎着人体的消化和吸收， 还是需要营养的器官， 肠道能够从食物中提取营养， 保证自身黏膜的完整。由于重症患者胃肠机能发生了一定的变化， 所以中医尤为重视保胃气， 就是通过科学的措施清除血瘀， 保证胃肠道能够正常的输布运化。在治疗过程中， 肠道营养有着明显的作用， 肠内营养为滋腻之品， 加上脾体阴用阳， 邪气容易堆积到脾土中不能够疏散， 所以就会出现脾胃失调现象。中医使用健脾化湿等方式保胃气， 保证运化水谷精微， 为患者药物的吸收打下了良好的基础[3]。
参考文献
[1] 戚淑娟， 贾建伟. 中医胃气理论在重症治疗中的指导作用. 中医研究， 2011， 24（7）：5-7.
关键词：高中物理 质疑启发 创设情境 创新能力
在新课程教学改革中，课堂教学以“质疑”启发学生，开发学生的智力。质疑是对某个知识体系的质问，怀疑其现实的客观性、正确性。在日常生活中，人们根据自己的视野，对知识概念进行了不同的界定。但总得来说，知识是认识主体在与外部世界相互作用的基础上所获得的认识。从这种角度来讲，知识本身是认识，是人们以在长期与外部环境相互作用、适应环境的过程中产生的经验积累为基础，试图从经验库中抽其精华，建构认识结构图谱，是对认识对象的描述、判断、观念及看法。
知识一方面体现在以人的经验为基础，从经验分析中得到某种认识。是人建构了知识，没有人，就没有认识结果――知识。另一方面，知识来自经验，没有经验的积累，便难以形成系统的知识体系。从这个角度理解，知识的本质是人的建构物，是人建构加工的产品。
物理知识本身具有一般知识的特征，它的建构本质与特征，要求把物理领域的知识、概念、规律的质疑、判断、理解权回归学生，要求学生主动建构属于自己的各个物理知识、规律及体验概念。
一、给学生质疑的机会，目的是更好地建构物理知识
教育者剥夺了学生判断、选择的权力，强行灌输某一种知识，这纯粹是知识强权与霸权。从人类整个发展阶段来讲，各种物理领域的理论都是在质疑中产生的。伽利略对“地心说”的质疑导致了后来“日心说”的确立；爱因斯坦对牛顿力学中的经典理论感到不协调和严密，提出了质疑，提出了物理学史上重要的理论――相对论。直到今天，量子理论也是对“巨人”的理论提出了质疑，从传统理论的小胡同中走上了阳光大道。
教师赋予学生拥有对知识质疑与批判的权力，主要是为了培养学生对知识的鉴别、判断和选择能力，同时也赋予学生探究与建构知识的能力，以新的视觉审视、检验传统的物理知识、过程和规律。在课堂教学活动中，教师的教学策略明显地影响着学生建构知识的方式：一种是传统的授受教学策略，即应试教育模式下的接受式教学策略，使学生自主建构物理知识、过程的权力消失了，取而代之的则是传授知识的效率，大批量地接受各种物理概念、内容，剥夺了学生积极思索、探究的权利与可能性。另一种是把质疑及自主建构归还学生。这种整体教学策略反映出一种积极的探究、建构知识的过程，往往会使学生在教师的指引下产生创造火花，使学生的创新意识、创新精神得到适当的培养，最终对物理问题、知识具有较深刻的理解，提高应用物理知识的能力。
二、培养质疑与自主建构能力的策略
1.创设民主、平等的氛围
在传统的教学中，教师是知识的权威，这种权威把学生的“质疑”吓到了九霄云外，学生有质疑而不敢说出来，久而久之，便没有了质疑的习惯。良好的师生关系应平等、民主，教师应尊重学生的话语权。课堂教学应以学生为学习主体，教师是学习活动的参与者、指导者、服务者，是学生的知心朋友，以海纳百川的心态容纳每一个学生提出的质疑。这样民主平等、和谐愉悦的课堂，能给学生提供一个质疑环境。有了良好的师生关系，学生才敢于质疑。
2.采用探究教学，在质疑的基础上自主建构物理知识
传统的教学形式是教师灌输、学生接受，教学形式单调，学生学起来枯燥无味，没有主动性，更谈不上提出质疑。为激发学生提出质疑，教师应为学生提供丰富多彩的教学形式，创设质疑情境，有序展开探究知识。还可以引导学生跳出书本，关注生活，分析现实中碰到的问题而产生质疑。如在教授“水的沸腾”时，可采用演示实验与学生分组实验相结合的形式，这样创设情境：水不断被加热，那么水的温度是不是升高，或一直升高上去？结合以前的经验，让学生对“给水一直加热，温度是否也一直升高上去”产生质疑；接着让学生分组实验进行探究，认真观察加热过程中水温的变化；最后让学生自己总结实验现象与实验结果，与学生的质疑形成鲜明的对比。教师在组织学生实验探究过程中只引导学生如何使用温度计，引导学生分析实验现象与实验结果，在整个探究过程只发挥辅导作用。
爱因斯坦曾说过：“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。”现代心理学家也认为，质疑是思维的火花，思维总是从发现问题即质疑开始，以解决问题告终。能提出质疑的人往往闪烁着智慧的火花，同时伴随着对知识的自主建构。培养学生的质疑能力、自主建构能力能充分调动学生的积极性、主动性，有益于学生创新能力的形成。因此，在中学物理教学中如何培养学生的质疑能力和自主建构能力已成为当今物理教育研究的一个重要课题。
参考文献
1929年《行知书信》中提到：社会的范围很不一定，大而言之就是天下；小一点就是国家；再小就是一省，一县，一村；再小就是我们自己的家庭。大凡服务社会，要“远处着眼，近处着手”。这很适合对职业班学生进行思想教育，从而提高他们学习的信心。因为这些学生原来文化课学习成绩差，总是背上落后的包袱，老认为自己什么都不行，甚至自暴自弃，所以在开学的第一天教师就可以告诉他们自己也是社会的一份子，他们未来的职业工作同样是为社会服务，很有意义，所谓‘三百六十行，行行出状元’，他们并不比同龄人差，只要努力学习技术将来定会取得成功。同时教师应该对他们实际情况作详细的分析，对他们的教育作好长远的规划，定出短期、中期和长期的明确目标，使学生有的放矢地一步一步走向胜利的彼岸。例如我烹饪职高班在校期间就制定了循序渐进的计划，高一着重良好行为习惯的培养，高二注重各项烹饪技能的提高，高三重视社会实践经验的积累，通过这三个阶段目标的实现使学生增强了自信，顺利踏上了社会，凭自己的一技之长和良好的素质找到了较好的工作，赢得了用人单位的好评。
职业班学生在走向成功的过程中，他们最需调整的是心态。常常听到一些教师在抱怨这批孩子真难教育，你对他们一般说服教育吧不管用，你对他们严厉训斥吧结果却换来学生的沉默寡言和强烈对抗。要知道这些学生原来由于学习成绩差或行为规范差等原因而经常成为受评的对象，所以他们的心理状态常常既压抑又敏感。对此类问题陶行知在1932年《斋夫自由谈》中提出了中肯的建议：训育上的第二个不幸的事体就是担任训育人员的消极作用。他们惯用种种方法去找学生错处。学生是犯过的，他们是记过的，他们和学生是两个阶级，在两个世界里活着，他们对于学生的问题困难漠不关心。我们希望今后办训育的人要打破侦探的技术，丢开判官的面具。他们应该与学生共生活，共甘苦，做他们的朋友，帮助学生在积极活动上行走。对此我深有感触，我班学生张某在原来的学校号称“小霸王”，刚进我校时依然我行我素，不时有欺负同学的事情发生，我对他教育了几次效果不明显。一个偶然的机会我发现他特别喜欢足球，于是有空经常和他聊一聊球赛、球队和球星，慢慢地他对我产生了信任感，不知不觉中我把话题转向他的行为习惯上，出奇顺利地让他认识了错误。临近毕业时很多老教师感慨地说：“这些淘气的学生比刚入校时懂事多了，也愿意接受老师的教育了，关键是他们在这里感受到了教师朋友般的关心和平等的对待，这在以前的学校里是无法想象的啊！”是的，这种友情方式的教育对心灵脆弱的职业学生来说真可谓雪中送炭。
职业班学生不仅需要心灵的关怀，而且需要行为的感召。这些学生是未来的厨师，掌握扎实的烹饪技术是当务之急，但是他们平时是家中的宝贝，别说烧菜做饭了，就连碗也很少洗，那应该如何教育他们呢？陶行知早在75年前创立的生活教育理论正好谈到了这点，其方法论就是“教学做合一”。“教学做合一”十分重视“做”在教学中的作用，认为“要想教得好，学得好，就须做得好”；“要在做上教，做上学”。陶行知甚至把是否重视“做”作为衡量教育是否真实的标准。他明确指出：“先生拿做来教，乃是真教；学生拿做来学，乃是实学”。烹饪本身的实践性就很强，光说不练是不行的，所以与其说教不如在操作过程中启发、引导和教育他们更为有效。职业班学生不但学习能力较差而且非智力因素方面的能力也不强，怕苦畏难的现象明显。如学生首先要练习的是站的功夫，通常一站就是半天，开始有一部分同学坚持不了了，有的东倒西歪，有的甚至蹲在地上，作为班主任的我故意站在大家都看得见的位置，足足半天就这样和同学们一起听师傅讲课，放学后才找这些同学谈，未来做厨师可能站的时间要更长，现在正是打基础的时候，老师虽然不当厨师，但是愿意和你们比谁能坚持到底。没过多久情况有了改进，当个别同学有点坚持不下去的时候，他们就会看看我，想想我说过的话，然后自己给自己鼓劲并坚持下去。刀功对亲手来说又是一道难过的关，因为一不小心就会切伤手，鲜血直流，所以其中几个学生望而怯步，甚至想要放弃学习。我于是加入到他们一小组中去，照着师傅的要求由我先切，让他们在边上看，然后再强调一下要点，轮到他们去切，偶而我也会切到手，简单处理过后继续操刀操，而且提醒同学要注意刚才老师为什么会切到手，从中吸取教训结果每人都克服了原来害怕的心理，即使有时切到手了，也不会象以前那样惊惶失措了。于是这批孩子在实践中接受了教育，教师同样在实践中达到了目的。经过师生三年的共同努力，全体学生均通过烹饪三级考试，其中60%的学生还获得了烹饪二级证书，具备了一技之长，能为社会服务和发挥自身的价值了。
关键词：人力资源管理 方法 激励机制
人力资源管理部门作为事业单位发展中的一个有机组成部分，其管理水平会对事业单位的长远发展产生重要的影响。激励机制在人力资源管理中的应用能够推动事业单位的创新发展。为了事业单位长期效益的提升，应该积极地利用激励机制的优势对人力资源进行科学地管理。因此，如何运用和构建一个合理的事业单位员工的激励机制成为了各大事业单位共同关注的话题。
一、人力资源管理中激励机制发展现状
目前，我国的大多数事业单位都在进行着不断地改革，但是激励机制的采用则相对来说比较少。很多事业单位的员工都希望单位的人力资源管理部门能够实施激励机制。因此，事业单位在人力资源管理方面的改革应该在打破传统的人力资源管理模式的基础上，积极地引入现代人力资源管理的理念。事业单位要想既获得自身的发展，又能够更好地满足员工的个人需求，就必须将未来的人力资源管理重点放在建立和完善激励机制方面。我国的人力资源管理中的激励机制的推行还存在以下几个问题。
1.事业单位的激励机制还有待于进一步完善。由于我国的事业单位在长期的运行过程中都忽视了激励机制的建立，因此，激励机制在很多的事业单位当中都是一个新的人力资源管理方法。同时，事业单位在如何构建有效的激励机制问题上还需要进行长期地探索和尝试。事业单位专业人才资源的匮乏和管理理念的差异都会对事业单位的激励机制构建产生一定的影响。
2.事业单位的激励机制内容模糊。激励机制作为人力资源管理中的一个较新的方法，很多的事业单位对激励机制的内容都没有形成明文的规范。尤其是在如何规范员工的奖励机制和惩罚办法等等，相关部门在执行激励机制的过程中往往因为缺乏明确的标准而产生工作难以执行的现象。激励机制的内容模糊不仅给事业单位的人力资源有效管理带来困难，而且还会大大地削弱员工的积极性。
3.事业单位激励机制管理人员匮乏。很多的事业单位都过多地依赖传统的人力资源管理模式，从而给事业单位的发展造成了严重的影响。事业单位的人力资源管理部门在对人才的选拔和任用方面都是以管理者的意见作为参考。因此，科学的人才机制需要事业单位投入一定的资金从而有效地缓解人才供给之间的矛盾。影响事业单位激励机制的良好运行因素具有很多的方面。员工如何更好地满足自身的发展需要事业单位提供良好的平台。
二、激励机制在人力资源管理中的重要性
激励机制要求事业单位在人力资源管理中使用相关的奖赏形式和改善员工的工作环境以及通过不同的准则和条例来加强对员工的管理。每一个事业单位的发展都离不开各个员工的努力。激励机制的推行能够极大地调动员工的积极性和创造性，从而为事业单位的发展带来更大的利润。如果员工的专长和优势得到了事业单位的重视，那么员工在今后的工作岗位当中就会尽自己最大的努力展现其工作才能。同时，激励机制的推行还能够提高广大员工的工作热情。科学合理的激励机制能够增强员工的集体意识和凝聚事业单位的团队精神。事业单位要想获得长远发展就必须重视激励机制的应用。
目前，我国的事业单位人力资源管理中的激励机制主要有四种形式。首先，事业单位的相关部门通过和员工之间进行良好的沟通和交流从而消除员工和上级之间的误会。事业单位的发展需要发挥骨干精英的才干，因此他们的需求也需要得到事业单位的理解。所以在实际的工作过程中事业单位应该借助情感沟通的优势对其进行激励，以助于骨干精英更好地为事业单位的发展奉献自己的力量。其次，事业单位还可以利用一定的奖励来激励员工在工作中取得的业绩。人力资源管理中的奖励不仅包括对员工物质方面的奖励，而且还包括对员工精神方面的奖励。二者对员工的发展都具有重要的促进作用。适当地增加员工的工资和奖金能够提高员工工作的积极性，同时一定的奖状和荣誉也会激发员工的工作才能和积极性。再次，事业单位还可以为员工的个人发展制定相关的目标，通过目标激励的形式来激发员工努力地完成事业单位制定的目标。同时，员工在工作当中还会利用自己的工作特长以更好地适应事业单位的长远发展。最后，事业单位人力资源管理中的激励机制还可以通过民主管理的形式来激励员工。该种形式则需要事业单位在制定相关事业单位决策的过程中发挥个人智慧的优势，通过头脑风暴的形式从而促进事业单位决策的科学性和合理性。四种激励形式需要事业单位根据自身的发展实际，结合各种激励形式的特点和优势从而发挥激励机制的效益最大化。
三、人力资源管理中激励机制的方法研究
1.构建科学有效的激励机制。事业单位激励机制的科学性会对事业单位的发展产生重要影响。因此，事业单位应该建立一个有效的激励机制。首先，事业单位在日常的工作当中应该根据每一个员工的特点和专长制定相关的任务和目标。事业单位在运行过程中还应该对对员工的突出贡献进行奖励以体现事业单位对员工能力的认同。其次，事业单位还应该明确各个部门具体职责，通过适当地权力下放，给相关部门的管理机会。每一个事业单位都应该为每一个员工实现自我价值提供机会。最后，激励机制在推行期间事业单位还要坚持公平合理的原则，按照相关的规定严格地执行激励机制中的各项内容。
2.充分发挥人才的作用。人才资源对事业单位的发展具有积极的意义，每一个事业单位的成功都离不开人力资源的支撑。因此，事业单位要加大对人力资本的投资比重，事业单位在人力资源管理中应该定期地为员工提供相关的培训机会。尤其是在市场激烈竞争的形势下，各大事业单位应该根据自身的发展条件和环境，从而提高对人才的重视。新技术和新工艺以及新材料的应用需要各个部门的员工积极地提高自身的专业水平。事业单位应该为员工技术能力的提升提供良好的氛围，并且在每一个阶段都应该积极地发挥激励机制的效益。通过为员工发挥自身特长提供环境从而激励他们更好地成长，为提高事业单位的良好发展奠定坚实的基础。员工业务水平的提高不仅可以大大地节约事业单位的发展成本，而且还能够顺利地实现员工的个人价值。
3.实施个性化的激励准则。每一个激励机制的推行都是旨在提高员工的积极性和培养员工的工作热情。事业单位在人力资源管理中应该充分地考虑影响员工积极性的主导因素，制定个性化的激励准则。因此，事业单位在发展的过程中如果能够充分尊重员工的意愿和要求，那么员工就能从工作中得到满足感，从而提高其工作的效率。
综上所述，人力资源管理中的激励机制越来越成为事业单位快速发展的一个重要的方法。员工的积极性和创造性关系着事业单位的生死存亡，事业单位的发展离不开员工的支持，因此事业单位在未来的发展过程中应该从实际出发，积极地制定和完善人力资源管理中的激励机制。
参考文献
[1]郭立芳.事业单位人力资源管理中存在问题及对策探讨[J].现代商业，2008
山西省晋中市中医院药剂科，山西晋中 030600
[摘要] 分析总结将中医药学理论应用于中药合理使用中，并就相关问题提出建议与指导，供临床参考使用。通过统计分析近五年来中药合理用药研究相关文献，综合相关信息，对近五年来促进合理用药研究方面进行概述，将中医药学理论的基本用药概念、结合现代药品使用生物标准，提出合理使用中药及用药策略，在此基础上，提出相对应建议。近年来，我国在合理用药的推广工作中投入大量精力，其中中药的合理使用为重点研究课题。建议广大医疗机构中与中药使用相关联的工作人员应重视合理用药基本知识，遵循中医药学理论，大力加强中药使用相关管理工作，以提供临床合理用药整体水平。
[
关键词 ] 中医药学理论；安全合理；指导
[中图分类号] R24
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0038-02
[作者简介] 赵丽萍（1973-），女，山西晋中人，本科，主管中医药师，主要从事中医药管理和研究工作。
相关研究结果表明[1]，全世界每年因药品使用不当产生不良反应的患者高达300万人次，其中死于药品不良反应(患者高达20万人。为了促进药品合理使用，减少因滥用药物致死的情况，世界卫生组织（WHO）近年来投入大量精力于合理使用药物的推广工作中。从我国临床药品使用的角度出发，中药作为我国独有的药品类别，其毒性作用及不良反应正受到人们重视。因此，在合理用药的大前提下，投入精力于中药合理使用范畴，也是安全合理用药的重要前提。另一方面,中药使用不规范还会极大的造成卫生资源浪费，降低药品治疗效率，会显著加重患者和社会的负担。所以，促进各医疗机构合理使用中药也正成为一个不可回避的命题。
1 不合理用药原因分析
1.1 中药使用相关人员中医药学理论薄弱
中药使用相关人员中医理论基础薄弱，并且随着中成药更新速度与生物科技发展的不同步，导致大部分中药工作人员既缺乏对传统知识的了解，也缺乏对大部分中成药的深刻认识。
1.2医疗药品管理制度存在的缺陷
医疗药品管理制度上存在缺陷，特别是上级医疗行政机构对各医疗机构临床用药监管力度不够，甚至是放任各级医疗机构滥用药物，在实际工作中，对各级医疗机构医师用药处方行为缺乏强有力的技术监督和行政干预措施。就目前临床而言，涉及临床疾病预防或治疗用药方案的制定都无法可循，完全由各级医疗机构的医务人员制定，一方面自由性过大，易滋生滥用药的大环境，另一方面，难以保证患者临床疗效。药师在临床工作中完全不参与临床用药过程，药师自身较为全面的药品知识水平在临床用药过程中难以未发挥。现代药物治疗理念有明确要求，在临床工作中医师、药师、护师要共同发挥各自专业特性，为患者的药物治疗结果分担责任，保证患者获得更为卓越的疗效。医疗行政机构可在各级医疗机构中对药品使用引入制约和监督机制。增加药师在临床工作中的分量，减少医师滥用药物的机会[2-4]。
2 合理用药基本原理
2.1 现代合理用药原理
从实际临床工作中可知，用药过程实际上包括了：诊断、开处方、包装调配、分发给患者以及患者遵医嘱服用药品的过程。简而言之，合理用药就是要做到安全、有效、经济的用药。从生物医学的角度出发，合理用药内涵有明确规定，包括：①药品使用与患者疾病相吻合；②符合药品使用指征；③除药品疗效外，合理药品使用还应该综合考虑安全性、经济性；④服用方法、剂量要正确；⑤ 要确保不良反应小，患者无所使用药品禁忌症；⑥医嘱内容情况明确，患者遵医嘱情况良好。
2.2 中医药理论下中药用药原理
中医治病救人主要依赖与中药的使用。因此，中药的使用应该严格遵循中医药理论指导，在此基础上进行合理炮制、配伍、 煎服、制剂来减毒增效。既可以达到事半功倍的作用，又可以减轻患者经济及身体负担，两全其美。
2.2.1药性理论在中药合理使用中的应用 药性理论主要是指：四气五味、升降浮沉、归经、毒性等几个方面，是中药合理使用最基本最核心的理论之一，在临床使用过程中，只有严格遵循药品药性，才能确保药物临床疗效及用药安全。
2.2.2 中药配伍理论在中药合理使用中的应用 配伍理论主要是指：组方的应用要严格遵循君、臣、佐、使的配伍理论，尽量避免无逻辑药物配伍，或者滥用某些药物的情况出现。
2.2.3 七情配伍理论在中药合理使用中的应用 所谓七情配伍理论是指药品使用中的单行、 相须、相使、相畏、相杀、相恶和相反，是指药品的使用要注意彼此之间的配合，有些药物配伍使用可增强药效，有些药物配伍使用会增加毒性，在使用过程中要加以甄别。
2.2.4 将辨证论治理论应用于中药合理使用中 中药使用最基本前提是，需对症用药，只有给合适病症使用合理药物，才能最大限度发挥其临床作用。而所谓辩证论治理论是指：通过四诊(望 、闻、 问、 切 )进行辨证，再根据证侯临床表现而拟订治法，是中医药最基础理论之一。其应用与中药使用工作中，具有主导作用，只有准确辨证，才能真正达到合理安全使用中药的作用，才能取得理想疗效。
2.2.5 将中医整体观念应用与合理用药工作中 整体观念是中医基础理论之一，即应重视患者身体整体的病变以及与环境之间的关系，不能简单“头痛医头，脚痛医脚”，中药使用相关医务人员应该严格遵循疾病发生与发展规律，全面合理用药,综合治疗,标本兼顾。
3 促进合理用药相关建议
3.1医疗行政机构各级医疗机构管理者需要高度重视合理用药的意义
在我国，85%以上的药品是在医院进行销售的，也就是说，医疗机构是药品使用的最主要场所。所以，涉及到药品合理使用的各个环节必须由医疗机构自身出发。把握医疗机构的用药规范是贯穿合理用药质量管理的最为重要的主线。另一方面，随着中药使用安全问题的不断暴露，医疗机构管理者应该投入一定精力在中药合理使用中，以提升合理用药整体水平[5-6]。
3.2 各级医疗机构药事管理委员会充分发挥作用
药事管理委员会是指各级医疗机构药品有关工作行政管理单位，其最主要的工作职能就是通过采取多种形式的宣传手段，大力宣传相关国家药物政策，着力将国家基本药物政策在各级医疗机构进行宣传和应用[5]。定期举办各种宣传活动，加强介绍中药合理使用，将中医药理论渗透于相关工作人员脑海中，努力促使医务人员、患者甚至广大人民群众了解中药合理用药的临床意义。
3.3 医疗行政单位协助各级医疗机构建立标准化治疗方案
传统中医药的使用，应该遵循中医药理论的基础上，建立标准化治疗方案，促进中药的合理使用。而中药标准化治疗方案也够进一步促进治疗规范化、合理化，与经验治疗相比，它能够提供诊断、治疗的基本标准，避免了随意、不合理的治疗决策[7-8]。各级医疗机构制定具有较高水准的中药标准治疗方案，用来指导临床规范化诊断、治疗、护理。应对中药标准治疗方案执行情况进行适时检查、监督。从而促进合理中药合理安全使用。
[
参考文献]
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关键词：刑事和解；制度利益；刑罚一般预防
中图分类号：D915.1 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2011）35-0095-03
一、刑事和解的概念解读
关于刑事和解制度，国外相关讨论方兴未艾，近年来，在国内理论界和实务界也掀起了一股热潮。所谓刑事和解，根据学术界通说，一般是指在刑事诉讼中，加害人以认罪、赔偿、道歉等形式与被害人达成和解后，国家专门机关对加害人不追究刑事责任、免除处罚或者从轻处罚的一种制度[1]。是通过加害人与被害人之间形成谅解、达成一致的私利合作方式来获得对加害人在定罪量刑上的轻缓化或去刑罚化的处理结果。这里的和解的主体为加害人与被害人两个私权利主体，不探讨国家公诉机关与被告人就被告人刑事责任以协商交易的形式达成刑事和解的公力合作模式。①
二、刑事和解的利益基础
刑事和解作为中国本土化的产物，不是经由理论建构而走入实践的，而是在司法实践中自发生成的刑事案件解决模式。②其产生和发展有着现实的利益基础，对于被害人而言，通过加害人的认真悔过、赔礼道歉可以减轻其受犯罪侵害的心理伤痛，与此同时，加害人对被害人物质损害的赔偿可以更现实地解决被害人的现实困境和需要。基于刑事附带民事判决执行率低下的现状，对被害人的物质补偿能更有效地实现；对于加害人而言，和解意味着刑事追诉的终止或刑罚的减轻，通过民事赔偿减免刑事上的责任，免受牢狱之灾的痛苦，对其有如重获新生；对于公安司法机关而言，通过刑事和解结案可以分流案件、提高诉讼效率、节约司法成本和司法资源；对社会而言，以平和方式解决刑事纠纷有助于化解矛盾，恢复犯罪造成的社会关系的破坏，消除社会不安定因素，符合构建和谐社会的要求。概言之，对于刑事诉讼参与各方，刑事和解制度均能产生现实可得利益，正如有学者所言之“利益三方共赢”[1]。
三、刑事和解中被忽视的刑罚一般预防
上述利益产生需要有一个前提，那就是案件的成功和解。也就是刑事和解在个案中完满实现了，在此基础上总结每个成功和解了的案件所带来共性的利益和好处。显然，刑事和解在这里带来的利益是针对于每一个具体案件的，是个案层面上的利益价值。而从每个具体适用刑事和解的案件产生的好处来衡量和论述刑事和解作为一项制度本身的价值和好处，显然是从个案的角度来评价一项制度的价值。然而，个案利益是否必然等同于制度利益？多方利益共赢在个案层面上实现了是不是意味着从制度角度看，与该项制度有利害关系相关各方都能有所裨益？基于利益角度支持刑事和解的论者显然忽略了这个问题。
事实上，个案利益并不等于制度利益，一项案件解决方式的个案价值也不必然代表其制度价值。目前，学界对于刑事和解制度持支持态度的观点和理论都在从个案的层面分析制度的合理性和好用性，而没有看到作为制度本身，刑事和解的推行和适用可能引发的重大问题，其引发的问题之一也是最关键的，就是刑事和解的适用将会造成的刑罚不确定性，从而导致对整个刑罚一般预防功能的破坏，进而造成整个刑罚体系的解构，最终导致法治区别于人治最本质精神的衰退。
为什么要有刑罚，刑罚的目的是什么，这是自刑罚产生以来应该考虑的首要和最基本的问题。关于刑罚目的的研究也是刑法学界最为核心的课题。①一般而言，刑罚的目的主要包括两个：一是报应，二是预防。②报应目的论是刑罚目的最传统和基本的学说。该学说认为，刑罚是对犯罪的报应，犯罪是恶行，恶行应有恶报，而刑罚是给人痛苦的手段，因而作为恶行（犯罪）的恶报。报应论是古老的正义观念，强调犯罪就应该被惩罚，以此就是对正义的实现。“因为有犯罪而科处刑罚”是报应论的经典表达。而随着人类社会的发展，古老的报应刑理论逐渐显示出弊端而不为人们接受，以预防为目的的新的刑罚目的观开始产生并占据主流地位。刑罚的预防作用是指刑罚不是为了惩罚犯罪而惩罚犯罪，刑罚的意义在于防止未来犯罪的发生而惩罚犯罪。正如近代刑法学的奠基人贝卡利亚所言,“刑罚的目的仅仅在于：阻止犯罪再重新侵犯公民并规诫其他人不要重蹈覆辙。”[2]42刑罚的预防作用包括对被实施刑法的人再犯罪的预防和对其余未犯罪的人的预防。前者是刑罚的特殊预防目的，后者是一般预防目的。与刑罚的特殊预防目的相比，一般预防是刑罚预防中的关键和重心。一般预防的对象是被科处刑罚的人以外的人。对除犯罪人之外的人，刑罚一般作用体现为威吓，即通过刑罚的威慑作用，预防尚未犯罪的一般人实施犯罪。其逻辑根据如下：由于人都是趋利避害的理性动物，之所以人会犯罪，要么为追求犯罪带来的利益，要么为减轻不犯罪带来的痛苦，而刑罚会给人带来痛苦和损失，这样就可以使意欲犯罪的人基于两害相权取其轻的权衡而放弃犯罪意念。
四、刑罚的确定性是实现刑罚一般预防的关键
刑罚威吓作用的有效性最重要的体现在于刑罚与犯罪之间联系的必然性，即刑罚的确定性。贝卡利亚就认为刑罚的确定性对于一般预防的实现意义甚至大于其严酷性。“对于犯罪最强有力的约束力量不是刑法的严酷性，而是刑罚的必然性”，“即使刑罚是有节制的，它的确定性也比联系着一线不受处罚希望的可怕刑罚所造成的恐惧更令人印象深刻”，“如果让人们看到他们的犯罪可能受到宽恕或者刑罚不一定是犯罪的必然结果，那么就会煽惑其犯罪不受处罚的幻想。”[2]50-60边沁则断言“除非存在免受惩罚之希望，否则没人愿意去犯罪，如果刑罚恰好是由刑罚之获利而产生，且又是不可避免的，那么就不会有人犯罪了。”[3]59费尔巴哈认为“刑罚通常意味着痛苦”，它可以通过“心理强制”而使意欲犯罪的人自我抑制违法的精神动向，使之“不发展为犯罪行为”，这就要求市民确信“痛苦与犯罪不可分”，即确信一定的违法行为必然招致一定的刑事制裁，即刑罚要确定且必然到来[4]。刑罚的确定性主要从刑罚与犯罪因果关系的必然性角度来预防犯罪的：由于人都存在侥幸心理，而根据犯罪心理学的研究，侥幸心理又是犯罪人实施犯罪前最常见的心理倾向。因为有犯罪不受惩罚可能性的存在，不论概率多大或多小，处于侥幸心理的作用，欲实施犯罪的人都会“铤而走险”地认为他会成为逃避惩罚的“幸运儿”。因而要排除这种侥幸心理，在刑罚和犯罪之间确立必然的、确定的、排除其他可能性的因果联系就至关重要，只有使犯罪不受惩罚的可能性为零（当然，由于司法和执法过程中的多种复杂因素的影响，犯罪大量存在，但是至少在立法层面上要如此）彻底打消潜在犯罪人的侥幸念头，才能使刑罚的一般预防能够有效地发挥，刑罚以一般威吓将犯罪“防患于未然”的目的才能够实现。
五、被害人选择和解主观上的随意性
正如前文所述，我国目前理论界研讨和实务界实行的刑事和解制度基本是刑事和解的私力合作模式，即加害人与被害人自行或在公检法机关或人民调解委员会的主持和调解下形成的合作与谅解[5]。与西方辩诉交易制度中检察官代表国家公权力与被告人的私权利的交涉、让步和协商不同，“私力和解”其实主要体现的是民事领域中私权利主体对其享有的民事权利的处分权。根据私法精神，只要法律没有明文规定禁止的行为，就是权利人可以自由而为行为。区别于行政法权力不可处分要求，在民事领域中，权利人对待自己享有的权利没有被苛以必须行使的义务。权利人可以选择行使权利，也可以选择放弃权利，这种选择是无因的，即权利人做出的选择可以基于任何理由。只要没有损害第三人合法权益和社会公共利益，私权利主体做出选择不受任何外力的规制，完全凭借个人的意愿。刑事和解制度等同于将民事权利处分制度引入刑事犯罪制裁领域，强调被害人对其因犯罪而受到的权利侵害可通过谅解的方式以自己的意志自由处置，即将对加害人的刑罚权以民事权利的形式变相转移给被害人，对加害人是否刑事追究以及刑罚的轻重，取决于被害人在民事层面的谅解和权利处分，即在可以和解的案件范围内，被害人对是否追究加害人的刑事责任以及刑事责任的轻重有自由的处分权。尽管制度设计和司法实践中，被害人提出的放弃行使权利的意愿还需要公检法机关的审查判断，但上述公安司法机关的审查判断只是对“权利处分”的真实性、公平性起到保障和监督的作用，实质上对犯罪是否停止追究或减免刑罚的决定权仍在被害人手中。因而，刑事和解在某种程度上体现了刑事案件民事化，犯罪行为侵权化的倾向。
由于刑事和解中，被害人是否对加害人谅解其意志的绝对自由性，因而其同意和解还是不同意和解中的可影响因素十分宽泛且不具有确定性。这些影响因素主要可以从两个角度加以划分：一是被害人本身，二是其他影响和解实现与否的因素。就被害人本身方面，由于人在成长经历、教育背景、生活经验以及性格特质本身等方面差异，不同的人对同一事件做出的反应千差万别。被害人同样是社会人的范畴，只是由于其与犯罪行为的关联使其在刑事诉讼程序上有了特殊地位，被害人也有一般社会人的个性和差异。不同的被害人对犯罪的理解，对加害人的态度，对侵害的仇恨或容忍程度都因其本身生理、心理、人格、性格等方面的个体差异而有所不同。仅从被害人个体差异角度讲，即使面对同一犯罪行为，受到同等侵害，遭遇同样损失，不同的被害人的反应都会大相径庭。
六、影响被害人选择和解的客观因素的不确定性
不仅被害人与加害人达成谅解在主观上有很大的随意性，影响被害人谅解与否的客观因素也十分复杂繁多，实践中对被害人的意志选择一般存在以下几个方面的影响因素。
第一，关于经济赔偿。多数情况下，被害人的谅解与否都取决于加害人是否赔偿以及赔偿多少。在和解协议达成过程中，当事人双方争议焦点主要是经济赔偿的数额和标准方面[6]。由于刑事犯罪中，加害人是不特定的，在犯罪行为发生前，加害人根本没有确定性可言，而加害人的经济能力以及由此直接影响的加害人的民事赔偿能力更是无法预估，这都加大了刑事和解的不确定性。而从潜在的加害人角度分析，经济条件相对优越或是经济能力相对较强的人似乎可能因经济赔偿能力方面的优势而加大了犯罪不受刑事处罚的盖然性，从而变向纵容和刺激了犯罪的发生。
第二，关于办案机关在和解过程中的作用。刑事案件中主要参与的三方主体中，被害人和加害人从刑事和解中所获现实利益都可以说是相对的，所谓“三方共赢”中，被害人得到了物质赔偿和加害人真心悔罪的精神补救，能否完全弥补其受犯罪侵害所遭受的痛苦与损失是有待思考的，而加害人即使得到了谅解而免受或减轻刑罚，其必然付出了物质赔付及行为约束等形式的代价，对于减轻刑罚的加害人来说，刑罚的消除更不是绝对的。刑事和解中，真正绝对的纯粹利益既得者是公安司法机关。根据陈瑞华教授在其相关文章中的分析[5]，公安司法机关是现实的受益者，案件和解可以节约司法资源，节省办案成本，减少人力、物力、财力的消耗，缩短办案时间。而且，对于有些进退两难的疑难案件，刑事和解给办案机关提供了一条两全的问题出路。例如，2002年黑龙江省牡丹江市的孟广虎案件[7]，其案件事实基本清楚，但是在证据上仍有瑕疵，达不到“案件事实清楚，证据确实充分”绝对的定罪标准，在这种情况下，检法两家容易产生严重分歧。法院既难以根据瑕疵证据定罪，又难有魄力“疑罪从无”宣告无罪，造成两难的尴尬。而通过加害人主动认罪并赔偿损失，同时被害人谅解的平和方式，司法定罪不仅可以顺利实现，解决了“问题案件”的内在隐患，同时也化解了积怨，减少了矛盾，避免越级申诉、上访等不安定因素，保障了司法的安定和秩序。因而，可以说，公检法机关是刑事和解最大的利益既得者，这也是刑事和解制度之所以在司法实践中自发适用发展，而非通常的由理论、立法到司法这一规律制度运作的原因。如果将办案机关视为一个理性主体，那么他应该也是一个经济人。即它也会以最求最大利益为目标，至少有追求利益最大化的倾向。刑事和解给办案机关带来的上述利益无疑会成为办案机关追求的对象。在追求刑事和解利益的过程中，由于理性主体的逐利本性，难免会积极促成和解的实现。办案机关能动的促成和解的过程中，是否会以公权力身份施加影响，迫使双方作出让步，或是违背当事人意志而“强制”和解，这些情形的可能性都难以避免。
第三，关于加害人与被害人之间的本来关系。刑事和解中可考量的不确定因素还包括加害人与被害人间的社会关系。相对于陌生人之间的犯罪，熟人犯罪中可操作性因素更多。因而刑事和解的过程事实上更像一个博弈的过程，理论上讲是双方互谅互让，体恤对方，达成一致，而操作层面，更像是基于双方各种因素的对比和较量的博弈过程。这其中，当事人双方的社会关系、经济背景、知识基础无疑都是和解能否达成或怎样达成的关键因素。而这些具体在不同案件情况下的不特定因素，在制度层面，或者从事前预见角度，都是不确定和不可知的。
七、刑事和解中刑罚的不确定性对制度利益的损害
追溯国家追诉主义产生的背景和条件，就会发现，在个人追诉阶段，刑事案件同民事案件一样由私人告诉，法官居中裁判，国家不充当刑事案件的原告人角色。这种情况下，犯罪能否得到惩罚，犯罪人能否受到追究，都取决于被害人是否可以抓获犯罪人，并有能力提出充分的证据说服法官对其做出有利判决。由于法官是被动消极的，案件裁判结果如何完全取决于这个案件中原告人和被告人具体的力量对比和较量，因而即使是同一种犯罪，得出的结果也是不确定的，因为两个具体的人的博弈中有太多的不可知因素，是无法事前预知的。后来国家追诉主义取代个人追诉主义登上历史舞台，关键和根本就是为了取消两个具体人博弈的不确定性，上升到公权力追究同一口径下的两个抽象的人的博弈。抽象的人是摒除了人的经济、社会、政治各方面色彩和背景的人，是仅仅充当一定法律角色的人。无论被告人和被害人有何种社会地位，在刑事追究中，均只是实施犯罪的人和受犯罪侵害的人。国家替代受犯罪侵害的人追究实施犯罪的人，仅根据事实和法律，同样犯罪行为的人受到同等追究，博弈考量的因素只是与犯罪有关的法定事实和情节。
之所以从个人追诉主义向国家追诉主义的演进是人类法制史上的重大进步，就在于其使基于具体人、具体情形的个案层面上的刑罚是否实现的不确定性，转化为基于规则和国家控制的刑罚与犯罪之间的确定性的必然性的因果关系，从而保证刑罚一般预防目的的实现。而刑事和解制度以被害人的谅解与否作为决定刑罚是否实施以及如何实施的决定因素，被害人的谅解正如前文所述，是私法领域不受刚性规制的自由意志的范畴，具有超出规制范围的可操作性，因而建立于这种不稳定不确定的谅解基础之上的刑罚，正有如地基建立于浮动的沼泽之上的建筑，其刑罚一般预防作用时刻有崩塌的危险。刑事和解恰恰成为了对个人追诉主义的复归。在此基础之上刑罚的确定性的丧失将直接导致刑罚一般预防目的的式微，最终导致整个刑法体系的崩溃，而刑事领域作为法治中最为刚性的部分的弹性化，将导致法治区别于人治的本质精髓的衰退。因而，刑事和解作为一项有个案利益与价值的“好用”制度，并不等于其制度层面经得住合理性考验，正如刑讯逼供的个案利益并不能作为对其承认和适用的理由一样，仅仅根据其个案价值，刑事和解也不能上升为制度上经得住正当性考验的合理体制。
参考文献：
[1]陈光中,葛琳.刑事和解初探[J].中国法学,2006,(5).
[2][意]贝卡利亚.论犯罪与刑罚[M].黄风,译.北京:中国大百科全书出版社,1993.
[3][英]吉米・边沁.立法原理――刑法典原理[M].孙力,等,译.北京:中国人民公安大学出版社,1993.
[4]张卫平,邱兴隆.费尔巴哈早期刑法思想剖析[J].外国法学研究,1986,(1).
[5]陈瑞华.刑事诉讼的私力合作模式――刑事和解在中国的兴起[J].中国法学,2006,(5).
[6]宋高初.当代中国刑事纠纷处理过程中的“破财免灾”现象评析[J].法学评论,2010,(4).
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