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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇中医基础病因学说，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
【关键词】 戾气； 六； 六气； 审因论治
自吴又可提出“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”之后，备受推崇，被誉为“温病病因的伟大创见”［1］ “中华新医学的曙光” ［2］“诚瘟疫门中字字金针，无可訾议”(《温疫论类编·自序》)。于是在中医疫病学说中就形成了一种理论与临床相悖的情况，即在理论上认为戾气是六之外的一种特殊邪气，在临床上却按照“六学说”进行审因论治。即使在现代微生物学高度发达的今天，中医在临床上治疗疫病仍离不开“六学说”，如张立山等［3］认为SARS的病机特点为热毒犯肺，酿生湿毒。笔者认为这种理论与临床脱节的现象不利于中医疫病学说的发展，因此提出戾气为六之极的观点，以就正于同道。
1 《内经》的五疫属六气变化范畴
《素问·刺法论》提出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，这里的五疫是指木、火、土、金、水五种疫病，这些疫病的病因到底是非风、非寒、非暑、非湿的戾气，还是由六气变化所致？从《内经》的本意来看，应该是由六气变化所致，在《素问·刺法论》中将疫病的产生原因归结为五运六气之司天在泉的异动所致，“假令甲子刚柔失守，刚未正，柔孤而有亏，时序不令，即音律非从，如此三年，变大疫也。”也就是说甲子司天之年刚柔失守，司天未能迁正，在泉便孤立而空虚，四时次序不按节令的寒温，气候像音律一样不能相应，三年左右就可能发生大疫。《素问·六元正纪大论》也认为疫病的产生与运气变化相关，“太阳司天之政，气化运行先天，……初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉”，“阳明司天之政，气化运行后天，……二之气，阳乃布，民乃舒，物乃生荣，厉大至，民善暴死”。以上说明《内经》认为导致五疫发生的病因是五运六气运气变化，而运气变化的核心内容是风、寒、暑、湿、燥、火六气的变化，因此，可以说《内经》对五疫病因认识属六气变化范畴。
2 古今治疫，均按“六学说”进行审因论治
张仲景在《伤寒论》序言中说其宗族死于伤寒的有十分之七，可见当时伤寒是指疫病。《伤寒论》一书是对东汉末年频发流行的寒性疫病的病程规律及其常见证候的临床记录和理论升华，其论治不离风、寒、暑、湿，其用药不离寒、热、温、凉；吴又可的《温疫论》虽提出“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，也曾设想不需辨证求因的特效治疗，“一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”。但其未能发现真正意义上的治疗疠气的特效药物，“至于受无形杂气为病，莫知何物之能制矣”。因此其对疫病治疗初期用化湿清热的达原饮，中期用辛寒清热的白虎汤等，仍然离不开六病因治疗的体系。清代余师愚著《疫疹一得》，详论疫疹，对疫病的辨证论治作出了重要贡献，在中医疫病学史上占有重要地位。余氏论治疫病仍未离开六病因治疗的体系，认为疫证的发生应责之于火毒。如《疫疹一得》中说：“瘟既日毒，其为火也明矣，且五行各一其性，惟火有二，日君日相，内阴外阳，主乎动者也，火之为病，其害甚大。土遇之而赤。金遇之而熔，木遇之而燃，水不胜火则涸，故《易》曰：‘燥万物者，莫蠼乎火’，古人所谓元气之贼也。以是知火者疹之根，疹者火之苗也”。其对疫病治疗主要用清热解毒的清瘟败毒饮和清心凉膈散为主方；清代疫病大师杨栗山在理论上继承了吴又可的学说，“杂气者，非风、非寒、非暑、非湿、非燥、非火，天地间另为一种，偶荒早涝、疵疠烟瘴之毒气也”，在临床上将戾气改头换面，复归于六病因之中，认为疫病“得于天地之杂气，怫热在里，由内而达于外，故不恶寒而作渴，此内之郁热为重，外感为轻，兼有无外感而内之郁热自发者，又多发在春夏，若用辛温解表，是为抱薪投火，轻者必重，重者必死，惟用辛凉苦寒，如升降、双解之剂，以开导其里热，里热除而表证自解矣”；近代中医治疗疫病莫不以“六学说”进行审因论治，如商让成等［4］治疗流行性乙型脑炎，梅琰等［5］治疗流行性出血热，张立山等［3］治疗 SARS等。可见，在临床上，辨别疫病病因的六性质是不可缺少的一环，历代医家对疫病病因性质的认识，主要是根据疫病发病后的临床表现，再根据六性质进行分析而得来的。
3 吴又可戾气学说的缺陷
中医学的理论体系的构建是以精气学说和阴阳五行学说为基础，可以说精气学说和阴阳五行学说共同建构了中医学庞大的理论体系，促进了中医理论体系的迅速发展，今天的中医学仍然离不开这两个学说。精气、阴阳五行等概念不是从实体上来认识事物，而是从功能的角度来把握对象。在此基础上建立的六病因学说也不是指风、寒、暑、湿、燥、火六种物质，而是根据人体患病后的反应，利用阴阳五行学说总结出的的六类证候。中医对病因的认识主要是通过“辨证求因”，是以“证”为中心推理出来的，钱天来将中医病因学说立论基础和认识方法精辟归纳为“受本难知，发则可辨，因发知受”。可以说六病因学说的意义不仅在于探知致病原因，重要的是说明其病理演变的规律，对辨证论治有着无可取代的指导价值。而吴氏的戾气学说试图寻找导致疾病的各种不同物质实体，吴氏通过对众多温疫的发病规律和临床特点观察分析，提出了一整套关于疫病的论述，客观地预测到了致病物质的存在，较为准确地揭示了急性传染病的发病原因及传染流行的本质，虽未明确疠气就是病原微生物，却与现代的病原微生物思想惊人的相似。由于疠气学说是通过对温疫传染流行的实践调查而推测出来的，而不是根据证候表现探求的，因此也就无法用中医理论体系内的知识明确其病因性质，与以精气学说和阴阳五行学说为基础的辨证求因的病因体系存在着认识论的差异，不符合辨证求因、审因论治的中医学观点，加之疠气属性非风、非寒、非暑、非湿，使之无法与中医理论体系内的药性、病机、证候、治法、方药等贯通，缺少与临床沟通的中间环节，疫病治疗无法以戾气为依据，不能指导临床治疗，所以未能融入中医理论体系。
4 戾气与六的区别与联系
中医对疫病的治疗未脱离“六学说”，在临床上戾气所致的疫病也表现出寒、暑、燥、湿等六特性，那么，是否能把戾气和六从理论上合二为一呢？答案是否定的。其一，戾气有着不同于一般六邪气的流行性和强烈的传染性，诚如隋·巢元方《诸病源候论·疫疠病》中所言：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”；其二，起病急剧，病情险恶，传变快，致死率高，与一般六邪气致病大不相同，吴又可所描述的“此一日之间，而有三变，数日之法，一日行之。因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧。设此证不服药，或投缓剂，羁迟二三日，必死。设不死，服药亦无及矣。尝见温疫二三日即毙者，乃其类也”，就是对致病的这一特点的真实写照。除此两点，戾气致病还有一些与六致病不同的特点，吴又可《温疫论》论述较为详细，兹不赘述。吴氏的戾气学说虽不能用其直接指导临床治疗，但其深刻的揭示了戾气致病的总的规律和特点，区分了戾气致病与六致病的不同特点，对临床上全面认识疫病具有较强的指导意义，在当时的历史条件下，的确是难得的科学预见，为中医的病因学说注入了新鲜活力，至今仍有重要的理论意义和实践价值。唯其“非风、非寒、非暑、非湿”之说，完全割裂了戾气与六的联系，有矫枉过正之弊，古今治疗疫病的临床实践证明，疫病虽与六所致的一般疾病不同，但其在临床上常表现出风、寒、暑、湿等六气变化的特性，这些六气特性说明戾气与六有着密切的联系，这种联系可从六气推究，因六属六气变化所致，可以说六为六气之太过与不及，从哲学的观点来看，事物的变化有量变和质变，变化到了极端就会产生新的物质，这种新物质不会完全割裂与旧物质的联系，必然带有一些旧物质的特性，六与戾气的关系正是如此，六为六气之太过与不及，当属量变的范畴，当这种变化到了极端就产生了新的物质—戾气，戾气虽与六气、六有着本质的不同，但仍具有一些六气、六的临床特性，概括起来就是六为六气之太过，戾气为六气变化之极。
5 明确戾气为六气变化之极的意义
明确戾气为六气变化之极在理论和临床上均有较为重要的意义，从理论上看，在中医理论未能突破精气学说及阴阳五行学说形成新的医学体系之前，明确戾气与六气的关系，理论上可根据其寒热等属性确定其病因属性，能使戾气学说与现有中医理论体系中的药性、病机、证候、治法、方药等理论贯通，使其融入中医理论体系。从临床上来说，明确戾气与六气的关系，一方面可根据戾气与六的联系，结合疫病的临床表现，确定疫病病因的寒热等属性，为疫病审因论治提供依据，另一方面，可根据戾气与六的区别，进一步探讨疫病与普通六所致疾病的不同特点，为从临床上更加准确的把握疫病的特性打下基础。
参考文献
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温病的病因是温邪,是指外界致病之邪中具有温热性质的一类病邪,主要包括“六”外邪中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪以及“伏寒化温”的温热病邪、温毒病邪、疠气等[1]。中医对温病病因的认识经历了历代医家经验总结-理论研究-临床应用-实验研究-复归临床应用的历程。现就温病病因学研究综述如下。
1 理论研究
1.1 病因学说概述
温病病因学理论研究从不同的层次展开。刘氏[2]将温邪归纳为除具有从外感受、性质属热的特点外,还具有表象性、整体性、定位性、辨证性和物质性等特点。杨氏[1]总结了历代医家对温病病因的认识,并将温病病因学说总结为“六气”过则为灾说、感受寒邪说、“伏阳”致温说、非时之气说、外感六与六化热说、时邪说、戾气说、温热病毒说、邪毒说等9种。在此基础上,又不断有新的病因说提出,如荀氏[3]提出“潜血杂气说”,其“是指具有嗜血习性并常潜伏血脉且藉血染易的一类特殊致病因子,包括有现代传染病学里乙肝、丙肝、丁肝病毒及人类免疫缺陷病毒、疟原虫等以经血传播为主的诸类病原体。”治疗时“时刻注意血分药物通络达邪的应用,以期彻底清除伏潜于血之邪,”以便“见病知原,循因论治”。姜氏等[4]通过临床观察实践提出“环境毒”致病说,将在环境中对人体健康有一定危害,甚至能引发多种热病的各种异常因素的总和统称为“环境毒”；指出毒邪从口、鼻、耳、皮肤等进入人体后,侵袭不同的脏腑,造成管道不通,机体排毒不畅,最终引起各类不同的热病。
1.2 病因体系探颐
温病病因的物质性虽更接近病因本质,但因其：①未能揭示温病病理变化的特性,②难以和中药性味功效相结合[5],所以对审证求因的辨证论治帮助不大,因而不能融入中医学的辨证论治理论体系,没能获得长足的发展。温病病因体系的现代研究中,疠气病因的重要性已逐步达成共识,如李氏[6]对温邪主导温病传染流行的观点提出质疑,认为不属于温邪的疠气是温病传染流行的根源所在,建议组构温病的温邪和疠气二元病因体系；并认为外感病因是六和疠气,六是气象变化形成的物理性致病因素,意义在于辨证求因、审因论治[7]；疠气是生物性致病因素,从本质上说明传染和流行的发生,两者必须结合。病机不仅讨论发病和病理传变,还应剖析怎样在人群中播散及预后、转归、复发等,务求掌握其动态演变过程。黎氏[8]则认为,外感病因与机体状态相互作用决定外感病的证候表现,将外感病因分为直接病因(病原及物理因素)、防御应对机制(免疫调控等)、中医传统病因(相当于西医的综合反映病因)和证候病因(即病因的辨证归纳)等4个层次。在病因与辨证相关性方面：李氏[9]认为,中医对外感病因的认识依托于临床证候,是在辨因之后形成的理性模型,对外感病因的确定源于对病机的分析,中医病因与发病有相关性,而非决定性。
1.3 六病因气象医学研究
“六”是风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪的合称,是自然界气候反常(六气太过不及或非其时而有其气)或气候正常,并影响到人体的调节适应机能及病原体的孽生传播而成为致病的邪气[10]。如从气象医学的观点认识“六”,风邪可能是传染性微生物的气溶胶；寒邪、暑邪、火邪与温度有关,同时也同致病性微生物的作用有关[11]。中医学是将气象因素、生物性致病因子及机体反应特征结合起来论证疾病的。“六”作为致病物质或致病条件,是物质性、条件性、人体反应性的综合概念,是指直接或间接受“六气”(自然气候)影响,既包括受气候影响的生物性、化学性、物理性致病原,亦包括受气候影响的机体免疫状态、病理生理状态[12]。郭氏[13]则认为,“六”既是外感疾病的主要致病因素,也是疾病发生发展的条件。从现代病原学角度来看,它虽然包括生物(细菌、病毒等)致病因子在内,但不同的气候变化对病原体的孳生繁殖、疾病的传播以及机体的抗病能力和适应能力均有不同程度的影响。有研究探讨“六”致病的科学性及定量标准,如朱氏[14]等对10年来黄疸性肝炎发病与气象因素进行回归分析,结果显示,临床湿热症状的出现与8天前的湿度、雨量和阴天呈正相关,与晴天负相关。提示中医学认为黄疸因感受湿热外邪所致,这一理论具有科学意义。
由此可见,六包括三层含义：一是季节性的环境致病因素,二是病原性生物的致病因素,三是审证求因后的病因概括[15]。
1.4 疠气说与微生物病因
温病病因学说与现代病原微生物学有很大的差异,其优势与特点在于除戾气病因之外,还看到了人体与气候因素,不象西医学的病因体系中只有病原体[16]。但就疠气病因说而言,吴氏所言杂气类似于导致感染性疾病的致病微生物,时疫之邪类似于致病微生物中导致各种急性传染病的病原体；以口鼻为门户侵入人体,潜伏于膜原,吴氏所言伏于膜原的“邪”,“非风、非寒、非暑、非湿”,而是客观的致病物质,故其“邪伏膜原”之说与传染病学中所说的潜伏期近似,所谓“膜原”类似于病原体潜伏部位的假说[17]。如果用微生物学的知识取代比较含糊的戾气与时行之气,那就是比较完满的传染病的病因学了[16]。
2 实验研究
温病病因学实验研究是通过模拟温邪的形式及致病机制,以探讨温邪是由哪些因素构成,是单一因素致病,还是复合因素致病。张氏[18]通过外湿环境使大鼠自然发病,通过对免疫、内分泌、肠道细菌、能量代谢、病理形态等指标分析,认为外湿的科学内涵是季节气候环境、生物致病因子及机体反应性相结合的综合概念。可见,外感湿邪与病毒、细菌等病原体的感染有直接的关系[19]。目前研究较为成熟的是湿热证模型[20],运用传统中医理论造模,对模型从病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多侧面探讨。普遍认为采用多因素复合造模法效果好,提高空气温度与湿度的同时感染鼠伤寒沙门氏杆菌以模拟外感湿热[21-23]。如佟氏[21]探讨高温环境,同时予高脂、高糖饲料,并感染不同的病原微生物学因素对大鼠红细胞免疫功能的影响。研究发现,在高温环境下,机体免疫系统呈现应激状态[24]。湿热环境能使兔在内毒素刺激下杀菌/通透性增加蛋白mrna表达减少,并认为这可能是湿热致病和湿热缠绵难愈的病理机制之一[25]。
温病的病因及机制有一定的分子生物学基础。人的生命活动很复杂,包括发育、分化、细胞周期调节、内环境稳定、对刺激的反应、衰老等,但其本质都是不同基因随时间空间而有选择地表达的结果。同一种细胞在正常和疾病状态时,基因表达亦有差异。病理变化是由基因表达的改变所致,中医的病因及致病机制是这种病理变化的体现。因此可以认为,温病的病因及致病机制的“内涵”是基因表达的改变[26]。在实验研究方面,应结合现代分子生物学技术。
3 临床研究
3.1 湿邪与病毒感染
唐氏等[27]通过临床观察发现成人呼吸道病毒感染患者临床症状多见有湿证的表现,证明呼吸道病毒感染与湿有一定的相关性,初步证实病毒感染可降低患者的免疫功能,并能导致自由基的产生和清除失衡,而化湿方药具有直接杀灭病原微生物的作用,还能双向调节机体的免疫功能,对抗自由基损伤。陈氏等[28]通过329例病毒性肝炎的临床观察研究,表明谷丙转氨酶(alt)升高者辨证为湿热证占92.4%,其中急性肝炎100%属湿热证,湿热的进退与alt升降呈正相关。徐氏[29]发现,流行性出血热(ehf)患者可出现各种心律失常,但以心动过缓最为常见,表现为迟脉。ehf属于中医温病的范畴,因其出血及流行性又称为“疫斑”,疫斑中出现迟脉与湿密切相关,湿为温病中迟脉形成的主要病理因素,在疫斑患者出现迟脉时,其辨证治疗应围绕“湿”而采取利湿、化湿、燥湿等法。
3.2 湿热与脾胃病
温病湿热证,由于临床较为多见,诸多学者亦对其实质进行了多角度、多层次的探讨。依据清代温病学家薛生白关于“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,湿热病证以脾胃为中心,其证包括发热、胸闷、纳呆、头重、腹胀、恶心、便溏、小便黄赤、汗出不畅、舌苔黄腻、脉濡数或滑数等。一般认为湿热既是病因,又是证候类型。目前的临床研究集中于对湿热证患者相关指标的检测,力图从免疫功能、微量元素水平、自由基水平等层面揭示湿热证的本质。有研究认为脾胃湿热与hp感染[30]、炎症的活动性密切相关：其p50表达缺失,使结肠黏膜增殖周期发生紊乱；tgf-α表达增高,促进上皮细胞增殖,使病变缠绵难愈[31]。
3.3 火邪与脑病
丁氏[32]认为,火热是脑病的重要致病因素,是热性脑病过程中的病理改变,因此清热泻火是其治法；并分析了中风病与温病在发病基础、病理因素、证候、病位、传变,治法方面的相似性[33]。
3.4 温毒、热毒与心系疾病
病毒性心肌炎的病因主要是外感时邪温毒、湿热温毒[34]。其临床表现和病因病机特点显示,该病具备温病的一般特征。从临床表现来看,尽管该病表现复杂(可见发热、咳嗽、腹泻、头晕、乏力、胸闷,甚至胸痛、水肿、气喘、气急、黄疸等诸多见症),但发热一症的出现是恒定的,几乎必具。从现代医学角度来看为感染性疾病,而且符合温病的三个特征：①从外感受；②由表入里,由卫及气及营、血；③必有发热见证[35]。
王氏等[36]提出急性冠脉综合征(acs)热毒致病的理论,其病机为热毒伤及血络,属实证或本虚标实,其现代生物学内涵与炎症因子损伤血管内皮细胞有关。丁氏等[37]指出,目前气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等较以前有所不同,易导致火热之邪,同时体内脂毒、糖毒、浊毒、瘀毒蓄积蕴结,变生热毒,邪气亢盛,败坏形体,损伤心及心络,导致冠心病、高血压、病毒性心肌炎等多种心系疾病。临床及实验研究资料证明：以清热燥湿、解毒通络法治疗动脉粥样硬化,清热解毒通络、滋阴和营法治疗冠心病、不稳定心绞痛,清热解毒法治疗高血压,清火化痰解毒法治疗过早搏动,益气补心、养阴解毒法治疗病毒性心肌炎均取得良好效果。并认为热毒学说深化、发展了对心系疾病本质的认识,经过长期的临床与系列实验研究验证,已成为指导心系疾病防治的一个重要学说。它的核心是重视热毒对人体健康的危害,积极应用清热解毒的方法阻止疾病的发生及发展,以减轻脏腑气血的损害。
3.5 伏邪与其它
杨氏等[38]对以伏邪学说指导治疗的部分急、重、疑难病症如白血病、系统性红斑狼疮、艾滋病等进行了重点介绍,并认为随着现代医学的迅速发展以及对疾病防治的深入研究,伏邪学说有重新认识和研究的必要,其对临床的指导意义应得到重视。
3.6“环境毒”与急性放射损伤
冯氏[39]认为,急性放射损伤属于中医温病范畴,有起病急、传变快、热象偏重、易动血等特点,结合临床表现分析,有发热、口渴,甚至肌肤灼热等热象。并认为射线属外感热邪,与中医温病病因特征类似,具有直中脏腑,易损伤气血、耗损肾精之重要特点,而肾精耗损为病变的中心,也是导致辐射远后期癌变等效应的重要因素。当前,急性放射损伤的治疗以清热解毒、益气养阴等为主。
4 展望
综上可知,近年来学者从不同角度分析温病病因,不仅丰富和充实了温病的病因学说,也在一定程度上揭示了温病病因本质,为临床辨证提供了客观依据。实验研究中运用传统中医理论造模,对模型从病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多侧面探讨多因素共同作用的本质及其内在的相互关系。临床应用上温病与内科疾病虽然是两类性质完全不同的疾病,致病因素的差异是其关键所在,但在其发展过程中,却可出现诸多相同的病机与证候。温病学以其丰富的临床经验为基础,具有独特的理论体系和较为完善的论治方法,故可借鉴于内科疾病的治疗,以加深对相关内科疾病的理论探讨与临床研究,从而提高对相关疾病的防治水平。但也应该看到,对温病病因的研究还存在诸多不足之处。尤其表现在实验研究方面：①实验条件。气候因素在动物造模中的设定值得商榷。中医学中对气候环境与疾病的作用大多是一个渐进的过程,但在动物实验中,大多动物都处于应激状态。②实验动物的选择。大、小鼠的散热机制很不发达,尤其汗腺少,不适应高温高湿环境,在湿热类模型中,环境气温高于32 ℃,基本上可以认为实验是失败的。尽管实验研究中的检测指标林林总总,但仍应牢记中医学的病因概念是包含了机体的反应性在内,不能单纯凭几个指标确定。目前的分析性研究为数不少,但缺乏整合性研究,应该将已有的成果进行综合,并建立起相应的数学模型,以明确各指标与病因致病的相关性,更好地指导临床治疗。
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随着时代的发展，生活方式的改变，现代医学的干预，当代疾病谱发生了极大变化，新的、错综复杂难以治愈的疾病日益增加，为中医药学认识、治疗疾病不断提出挑战。近20年来毒邪学说作为中医病因学说的一种，受到广泛关注，但其发展应用中也存在诸多不足，现分析如下。
1 毒邪学说的发展概况
毒邪作为中医病因学说之一，从《内经》时代开始，即已奠定了其理论基础，后世医家多有充实与发展。二十世纪80年代以来，由于临床实践的发展和现代病理机制研究的深入，对传统毒邪的认识得以深化和拓展，大量的研究成果面世，内容包括毒邪的界定、历史沿革、病邪性质、致病特点、相关疾病的诊断与治疗等方面。近3年来，有关文献主要集中在毒邪致病的机制探讨方面。毒邪学说已成为现代病因学与治疗学研究中新的视点与热点。但经过20多年的发展，毒邪学说经历了兴起、昌盛，但仍未取得突破性进展，甚至有悄然沉寂之势。究其原因，涉及了从中医疾病观到当代疾病谱变化的方方面面。
2 毒邪学说的困境与分析
2.1 与疾病可知、可治理论的矛盾 《内经》不仅奠定了中医学的理论基础，也缔造了中医学的疾病观。目前大家所公认的“疾病可知、可治观”，即由《灵枢》的“拔刺雪污论”发展而来。《灵枢·九针十二原》曰：“今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也；污虽久，犹可雪也；结虽久，犹可解也；闭虽久，犹可决也。或言久疾之不可取者，非其说也。夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”由“拔刺雪污解结决闭论”奠定的“疾病可治、可知观”是符合辩证唯物主义的世界观与历史观的，在2 000余年的历史长河中，有效地指导着医疗实践，取得了有目共睹的累累硕果。但疾病的可知是有限制的，受限于特定历史时期的科学技术水平。疾病的可治性是有条件的，要受到患者机体的承受能力、依从性、疾病的发展阶段、医者的专业水平、医疗技术的现状等各种条件的影响。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“使圣人预知微，能使良医得蚤从事，则疾可已，身可活也。人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。故病有六不治：骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。有此一者，则重难治也。”即全面地论述了影响疾病可治性的诸多因素。清·程钟龄《医学心悟·医中百误歌》更是从医家、病家、旁人、药中、煎药5个方面总结了100种影响疾病治疗的不当言行。随着时代的发展，诊断技术的进步，人类寿命的延长，疾病谱的改变，新的疾病、新的医学难题不断涌现。在特定历史时期内，特定疾病的不可知、不可治，成为无法回避的事实。如果忽略了这些因素，来考察毒邪学说的作用，会发现毒邪学说对临床缺乏有效指导，一种对实践没有有效指导作用的理论，当然不会被看作好的理论。
2.2 辨证论治体系的缺失 纵观中医学2 000余年发展史，一种学说的确立，均以相对完善的理法方药体系，亦即辨证论治体系的形成为标志。以温病学为例，其学说萌芽于《内经》、《难经》、《伤寒论》，发展于唐宋元明，形成于清。其形成即以叶天士《外感温热病篇》确定卫气营血的辨证论治体系为标志。而《中医脑病学》不能脱离《中医内科学》独立，正是因为其辨证论治体系还是以五脏为中心的脏腑辨证体系。一种产生于临床实践的中医学说，只有当其可以据之以立法、组方、遣药，即指导实践时，才可称作完善。毒邪学说在理论上已基本完备，毒邪的内涵与外延、历史沿革、病因病机演变、临床特征、涵盖的疾病种类与预后等已阐明。但确定为毒邪致病后，应采用何种治则治法，选用何方，或如何组方，方中如何加减用药，基本上是空白。这也是导致毒邪学说逐渐没落的重要原因。
2.3 涵盖疾病谱的难治性 毒邪学说涉及的疾病范围广，种类多，涵盖了内外妇儿各科，有广义疾病范畴如心系疾病、恶性肿瘤，常见病、多发病如急性脑血管病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、糖尿病及其并发症，少见病、疑难病如系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、成人斯蒂尔病，危重急症如急性心肌梗死、全身炎症反应综合征，还包括放射性肺炎、化疗毒副作用、运动性疲劳等难以归类的疾病，总数超过100种。上述疾病，或多或少的具备迁延性、复杂性、难治性、致残性、致死性等特征，无论现代医学还是中医学，在治疗这些疾病时都有束手无策的无奈感，其中很多疾病根本不存在治愈标准。
3 毒邪学说的前景展望
随着时代的发展，诊疗技术的进步，人类寿命的延长，疾病谱的改变，医学观念的改变，新的疾病、新的医学难题不断涌现。新的医疗实践，提出了诸多全新的问题，中医学理论在认识、分析、解决新问题方面的不足难以回避。虽然毒邪学说存在诸多不足，却因临床实际的需要而表现出强大的生命力，甚至有泛滥的趋势。要规范毒邪学说的发展，拓展辨证论治的适用范围和能力，应当为毒邪学说准确定位并将之有机融入中医基础理论中。
3.1 毒邪的中医病因病机定位 目前比较公认的看法，毒邪有内外之分。一般认为外毒指由外而来，侵袭机体并造成毒害的一类病邪。内毒是指由内而生之毒，系因脏腑功能和气血运行失常，使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蕴积体内而化生。内毒多在疾病过程中产生，既能加重原有病情，又能产生新的病证，多标志着疾病进入危重阶段［1］。因而外毒可归入外邪中疫疠之邪的范畴，内毒可与痰、瘀并列作为特殊的内生病邪。虽然毒邪可由六化生，或与痰、瘀并见，但多同时具备猛烈性、火热性、传染性、特异性、顽固性5个特性［2］中的3个以上，且毒邪决定着病情的发展方向与预后，因而毒邪作为独立的致病因素更符合临床实际。外毒致病，多损伤皮肉筋脉，并出现神志异常，与肺、心、肝关系密切。内毒之生，多与肺之宣肃、脾之运化、肾之开合异常密切，故应主责肺、脾、肾三脏。
3.2 中医治疗学研究 毒邪为病，其治当以祛除毒邪为主，兼以扶正。故汗、和、下、消、吐、清、温、补八法分别适用于不同阶段，但吐法当今近于不用，温补二法在毒邪炽盛时有助邪之弊，故祛毒治法，以汗、和、下、消、清为常用，其中汗、下使毒邪有出路，和、消、清可认为是广义的解毒法。有了治则治法的指导，进一步应探讨针对毒邪为病的方药，虽然关于具体疾病的辨证论治内容丰富，但在普适性方面不足。今后的研究，首先应整理具有解毒祛毒功效的中药，因《神农本草经》朴实有验，可从此入手。其次，整理发掘具有解毒作用的方剂。但毒邪学说真正成熟的标志，应该是超越西医具体疾病的藩篱，在中医学理论指导下，出现如同王清任诸逐瘀汤之与瘀血学说的系列方剂。
4 小结
适应时代的要求，在短短20多年间，毒邪学说以其顽强的生命力，获得了长足进步，为当代中医药辨治层出不穷的疑难疾病，提供了强有力的理论依据。但毒邪学说的理论体系尚未最终形成，当以中医学理论为指导的理法方药体系真正构筑起来的时候，中医药学防治疾病将再获利器。
参考文献
［1］ 李运伦．毒邪的源流及其分类诠释［J］．中医药学刊，2001，19（1）：44-45．
【摘要】 伏邪潜伏于人体正虚之处，待时而发，有外感、内伤、先天、后天之分。禀承任继学教授“伏邪”理论，阐述了先天伏寒在冠心病发生发展的过程中的阶段性病理状态，丰富了伏邪学说的理论内容，以利于发挥中医药特色疗法在预防、控制、调节乃至康复目标的整体效应，从而指导临床实践。
【关键词】 伏邪病因 冠心病 先天伏寒
伏邪发病在临床上屡见不鲜，许多疾病的发生、发展、转归都与伏邪有密切关系［1］。通过对伏邪的认识，把握疾病的发生发展规律，并针对心病中有关伏邪的致病特点和病理机制，丰富中医学病因病机理论，为防治疾病奠定基础。
1 伏邪概说
人在适应和改造自然环境的过程中，保持着机体内部及内外环境的相对平衡协调，机体就呈现健康状态。疾病的发生是正邪相争的结果。若正气不足，未能及时清除邪气，或邪气潜伏于正虚之所，则致邪气留连，潜伏于人体，待机而作。
1.1 伏邪溯源 早在《内经》已有关于伏邪的记载。如《素问·生气通天论》云：“冬伤于寒，春必病温”。张仲景对《内经》伏邪理论加以补充，《伤寒论·平脉法》：“伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。” 为伏邪病因病机学说奠定基础。后世医家如王肯堂、吴又可等均有相关论述，使伏邪学说日臻完善。《羊毛瘟疫新论》曰：“夫天地之气，万物之源也，伏邪之气，疾病之源也。” 可见中医伏邪与外感疾病、内伤杂病都有着密切的关系。
1.2 伏邪的内涵 伏者，匿藏也。任继学教授指出：“伏邪即隐藏于人体之虚处”［1］。狭义的伏邪指伏气温病。广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气，如清·王燕昌《王氏医存》言：“伏匿诸病，六、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”由于邪气尚未超越人体正气的自身调节范围，不立即发病，伏藏于内，受诸因素触动发作，或进一步加重，或引发他病。
1.3 伏邪的分类 伏邪不仅有外感所致伏邪，如清·刘吉人的《伏邪新书》所云：“感六而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。……”还包括内伤杂病所致伏邪。如经过治疗的内伤疾病，病邪潜伏，可引发他病。或者某些内伤疾病经治疗，但未能彻底祛除发病原因，致使余邪遇诱因反复发作。或某些患者因遗有父母先天之邪毒，逾时而诱发。再者由于先天禀赋各异，后天五脏失调，自气生毒，渐而伏聚，遇因而发等［1］。
1.4 杂病伏邪的致病特点 伏邪藏匿，待机而发，具有以下特点：
1.4.1 禀赋不足 男女媾精，伏邪内遗，适逢后天失宜，伺机而发。
1.4.2 失治误治，邪气未尽 后天失于将养，邪气未尽，匿伏体内，待机而发。
1.4.3 伏邪入络 伏邪有病程长的特点，久病入络，除暗耗正气外， 还易成瘀，加深伏邪的毒性［2］，使正虚无力抗邪， 加重疾病的难治性。
1.4.4 匿藏待发 与现代所言“潜伏期”比较，“伏邪”致病是客观存在的。若因某些原因导致人体的抵抗力降低，病原就可引起疾病发生。这里所说的病原，类似中医之邪气，又与伏邪概念基本一致。
1.4.5 伏邪传变 先天不足，男女媾精，阳气不足，寒邪内伏于肾，在男合八，在女合七，时值盛衰，待机而发；寒为阴邪，气机易滞，津液失布，聚而为痰，伏痰内结，日久入络，气血失和，又为伏瘀，变证生矣。
2 胸痹心病与伏邪
现代医学中的动脉粥样硬化、高脂血症、高血压、冠心病、中风、糖尿病等均属难辨、难治的疾病。其病理表现为病情重，病位深，病程长，不易察觉，难于治愈，且具有反复发作、正气多虚、脏腑多损等特点。其病因病机的多样化与临床症状的复杂性常使医者无法辨清疾病的主次与本质。面对诸类疑难杂证，在任继学教授指导下，提出伏邪病因学在心病辨治体系中的重要应用价值，应用中医整体观念与辨证论治的优势，在长期的临床实践中，逐渐形成了以“伏邪内藏”，“毒损络脉”学说为中心的诊治思路，以及同中求异、异中求同的复法方药的治疗思路。
3 从伏邪论治冠心病的理论依据
冠心病属中医“胸痹”、“真心痛”之疾。多由动脉硬化所致，此病多见于中年以上患者。轻者劳累或情绪波动而出现心绞痛，休息后症缓；重者致心肌梗塞。因邪毒伏于心脉，复受外邪、烦劳等因素诱发。
3.1 冠心病伏邪病因的客观性
3.1.1 饮食、劳逸失度，脾胃有伤，中轴升降功能失常，尤其是久食膏脂肥腻之品，腐化为脂液，久则蓄毒自生。毒邪内伏，气机壅涩，脉道瘀窄，血气不畅而成。
3.1.2 情志失调，喜怒不节，引发气机阻滞，五脏之道不畅，致五脏失和，气化功能不全，气血不利，津液循行受阻，生瘀生痰，痰瘀互阻，毒自内生，邪伏心脉。
3.1.3 先天禀赋不足，遗有父母先天之邪毒，邪毒植于脏腑经络，复因六入侵、情志过激、劳作太甚、饮酒过度，造成心之络脉发生阻滞，津血、清气循行障碍，或呈绌急状态，造成心失所养，神气内闭，清气不入，浊气不出，致胸痹心痛。重则营气不能顺行脉中，逆行于脉外，血滞痰结，阳郁毒生，心肌受害，致真心痛。
3.2 冠心病伏邪的临床特征 针对伏邪这一病理现象任继学教授提出“男女媾精，阳气不足”的假说，认为先天伏寒于肾是其病因所在，存于虚处，在后天环境和社会等因素影响下，表现出动态的发病规律。其病性属阴邪，易损阳气，阻遏气机为特征，并引发伏痰、伏瘀、气滞等后天伏邪逐渐产生，形成同一疾病共性的不同个性。此漫长的演变过程，即病人从亚健康发展到疾病的过程，但其先天伏寒之共性不变。既往研究结果显示：冠心病伏寒证候主症常见胸痛或憋闷，手足凉；次症常见乏力，气短，背痛，胃痛或胀，腰膝酸软。舌脉常见舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。病史常见女子从月经来潮(14岁左右)即有痛经，手足凉；男子从二八(16岁左右)出现手足凉，少腹疼痛或遗尿；至女35岁、男40岁前，出现胃痛或胀、纳呆、恶冷食或泛酸、嗳气；至女49岁、男64岁前出现心痛。规律符合《素问·上古天真论》：“女子二七……五七……七七；丈夫二八……五八……八八……”，亦即《灵枢·天年篇》所言：“母为基，父为螲”之理。不同于单纯的疾病后期的脾肾阳虚。尤其是手足凉， 从女子二七、男子二八至心病发生， 始终四季如一， 是最大的特点。
4 针对冠心病伏邪病因的干预对策
从《内经》“治未病”的思想，可联想到动脉硬化等，患者早期虽毫无症状，但致病之邪已潜伏于内，俟机而动，与“未病”有着相似的一面。正是由于临床上诸多“未病”状态的存在，导致了疾病性质的转化［3］。临床流行病学调查显示，具有伏寒特征的病人占冠心病病人的20%-30％，占其他疑难杂病的10%-30％。抓住这一共性，针对不同个性的辨证治疗，将显著提高临床疗效。在临床上针对阴寒凝滞、痰浊阻络、气滞血瘀、心肾阳虚及寒热错杂等证候，皆可针对伏寒病因治疗并结合中医辨证施治的思想，以二仙汤为基本方：仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归等药物。据气血阴阳之虚损，寒凝气滞、痰浊血瘀之邪实的不同而随证治之。以往的临床研究初步证实，针对伏寒病因学的治疗，并结合系统干预方法，可明显提高临床效果。
冠心病发生发展过程中，自始至终存在伏邪(伏寒、伏痰、伏瘀)的病理状态，而伏寒是始动因素，张仲景关于胸痹心痛“阳微阴弦”的病理机制，也可理解为伏寒病因，引发痰浊阻络，而导致心脉挛急，“不通则痛”。《证治准绳·杂病》云：“心主诸阳，又主血，是以因邪而阳气郁伏过于热者痛，阳气不及惟邪胜之亦痛，血因邪泣在络而不行者痛，血因邪胜而虚者亦痛”。在临床前期伏邪内藏，蕴结成毒，伏于血络，而正能胜邪，邪气内藏，伏而待发；临床期(急性期或发作期)正不胜邪，触动而发；缓解期(稳定期)正能胜邪，邪气内藏，伏而待发(低水平的平衡)。这是许多心系疾病(高脂血症、高血压病、冠心病心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常、糖尿病性心脏病等)的共有机制和/或通路，因此在各期病证的治疗中，把握伏邪的病理机转，有利于发挥中医药特色疗法在预防、控制、调节乃至康复目标的整体效应，指导临床实践。
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1“浑然一体”：一个基本点一整体观念
整体观念是中医学理论体系的主要特点之一，是中医学关于人体自身的完整性及人与自然、社会环境统一性的认识。整体观念将机体作为一个多层次结构的有机整体的思想与系统论思想不谋而合，首创系统论思想的贝塔朗菲也强调，任何系统都是一个有机的整体，他不是各个部分的机械组合或简单相加，系统的整体功能是各要素在孤立状态下所没有的性质。同时，中医学认为机体各个脏腑官窍之间结构上不可分割、功能上相互协调、病理上相互影响，作为个体的人与自然、社会环境相互作用具有统一性，这也是系统论思想在中医思想中的体现。具体表现为：①人体是一个有机整体，在生理上，构成机体的各个组成部分；在结构与功能上是完整统一的，即中医学以五脏一体观来认识人体；在形神关系上，中医学认为人的形体与精神是相互依附、不可分割的，即形神一体观。②人体的生命过程受到大自然的影响，自然界的气候与环境均与机体疾病的产生、变化与康复有直接的关联，因此，《灵枢·邪客》中就有“人与天地相应也”的说法，即天人一体观。③人作为社会的一员，其生理、病理还会受到社会环境变化的影响，如政治、经济、文化、宗教、法律等社会因素。采用数字“一”来概括中医整体观念，便于学习者掌握中医学的特点，又符合中医系统论的思想。
2“二分天下”：两个着力点——阴阳学说
阴阳学说是中医学特有的思维方法，是中医学用来阐释机体的生命活动、疾病的发生原因和病理变化，指导疾病的诊断与防治的基本着力点，是中医学理论体系中的重要组成部分。这与系统论的基本思想方法也有异曲同工之处，系统论的基本思想方法就是把所研究和处理的对象当作一个系统，分析系统的结构和功能，研究系统、要素、环境三者的相互关系和变动的规律性，并优化系统观点看问题。具体到中医学中的简单数字上，就是用阴阳，即项数为2的二元极性类的总类这一双变量均衡的动态模型来分析问题。中医阴阳学说认为：世界是物质性的整体，是阴阳二气对立统一的结果。阴阳二气的相互作用，促成了事物的发生并推动着事物的发展和变化。《素问·阴阳应象大论》记载：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”因此，中医学不但以阴阳来描述事物的属性、变化，还将其用来阐释机体的病理变化与病因的属性、分析四诊资料与概括疾病症候、确定治疗原则、归纳药物性能以及指导养生等。把握中医学中的数字“二”，可以接近中医思维的核心。
3“三生万物”：三个量化点——三分法
中医学在成熟的理论体系和完善的思维方式基础上，进一步将阴阳在定性的辨证基石之上作出量值辨证，即把阴阳各分为三，这一点也类似于系统论中根据不同的原则和情况划分系统类型的思想。中医学以阴阳三分法表示事物的属性，一阴分为太阴、少阴、厥阴；一阳分为太阳、阳明、少阳，既体现了“一生二，二生三，三生万物（老子《道德经》）的发展变化模式，又为疾病的量值辨证提供了主体框架。中医经典著作《伤寒论》丰富了三阴三阳六经辨证，为后世医学留下了以阴阳定性辨证为纲，以三阴三阳量值辨证为目的框架。此外，这种三分法还在经络学说中得到了更为广泛的应用和进一步拓展，手足经络的命名也是基于此三分法，并在此基础上形成了十二经脉等概念。数字”三“为学者提供了量化指标。
4”四诊合参“：四个切入点——四诊法
望、闻、问、切是中医诊察疾病的基本方法，中医通过四诊合参，诊察疾病外在的症状与体征，进而揭示疾病的病因、病机，从而为辨证论治提供依据。
四诊合参是以望、闻、问、切为切入点，并将四诊有机地结合起来的方法，而综合四诊、全面系统地了解疾病，进而做出判断与治疗的做法本身就是系统论的方法。如《难经·六十一难》中所言：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”数字“四”提示了中医医生确诊时的四个切入点。
5“五彩缤纷”：五个支撑点——五行学说
中医学把五行学说应用于医学领域，以五行学说来阐释机体局部与局部、局部与整体、体表与内脏的有机联系，以及机体与外在环境的统一。五行学说贯穿于中医学理论体系的各个方面，用以说明机体的生理病理，并指导疾病的诊断与治疗，是整个中医理论的支撑点之一。同时，以五行为中心，配以空间结构的五方、时间结构的五季和机体结构的五脏构成了解读中医学的基本框架，如表1，即五行与自然界的五音、五味、五色、五化、五气、五方、五季和机体的五脏、五腑、五官、五体、五神、五志、五声、五变相互对应，加强了对中医学整体观念的论证，使中医学所采用的整体系统方法进一步系统化，数字”五“在五行学说中多次出现，形象地总结了中医学说的重要支撑点。
表1五行与自然界和机体的相互对应
6“六七情”：多个落脚点一病因学说
中医学在整体观念的指导下，分析致病因素时要注意综合客观条件与临床疾病的症状、体征，全面推求病因，为治疗提供依据，体现了系统论思想的中医病因学，将常见病因形象的总结为外感六——风、寒、暑、湿、燥、火（热）和内伤七情——过喜、过怒、过优、过思、过悲、过恐、过惊。常见数字“六”、“七”高度概括了中医学中的致病因素。
此外，中医学中还有其他的简单数字也体现了中医学的系统论思想，如机体健康和疾病关系的五运六气学说；经络系统中沟通、渗灌十二经脉的奇经八脉；《素问·上古天真论》中描述男子、女子生长发育规律时间性节律的“七”、“八”，曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天葵至……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……”同时，同一简单数字可以有不同的含义，如“四”和“五”既可以用于提示四诊合参与五脏一体，又可以用来描述中药的四气五味，虽含义不同，但并不影响其传达概括中医学概念的整体思想。
7小结
人真的是越耐寒就越健康，原因如下:
1、人体耐寒“心理调解法”的原理在对寒冷的耐受能力上，虽然人人都有极限，但是人与人的差异却很大。在着凉以后身体出现各种各样的反映，进而形成病症；
2、通过研究发现，这些病症反应和心理因素有对应关系，经过对应的调解可以减轻或祛除某些病症。在实践的基础上，从而逐步形成了系统的耐寒理论。谈到病因人们自然地想到着凉、受风、病菌、病毒、遗传、外伤等等，而对于治疗这些疾病人们自然的认为用吃药、打针、作手术、针灸、按摩等方法。无论是西医或者中医都有一套病因学说以及各自的一套治疗体系，来进行着各种各样的对症治疗。在人们意识中对此已经形成了一套程序、一种概念，深深地印在了人们的脑海里。虽然有些病症找不到确切的病因，就根据年龄、病症和治疗结果归结为更年期综合症、神经性官能症等。
（来源：文章屋网 ）
中医学的建立主要以辩证唯物观为基础,是一门自然哲学性质的医学。阴阳概念、五行学说、经络学说、藏象学说等,以此为主体形成的理论体系,反映着健康与疾病的一系列基本规律,与哲学密切相关。这些理论是中医学特有的,但其存在与西医学同样的物质基础。让我们一起来看中西医对糖尿病认识的差异和共同点吧。
差异性:发病机制和疾病分类原理不同
1.对发病机制的认识
以发病率较高的2型糖尿病(中医称为消渴)为例说明。
西医:糖尿病是一组常见的以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病,其中2型糖尿病以胰岛素抵抗为疾病的主要特征,其理化特点为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验的异常。西医以一系列检查结果为诊疗基础。
中医:中医认为消渴的发病主要与肺、脾胃和肾的功能失调有关,饮食不节和过食油腻是外在因素。各种原因引发的营养物质堆积,直接导致了消渴的产生。这一过程可以用下图简单示意。
2.疾病分类
西医:西医按病因学分类将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病,其治疗包括控制血糖演、保护β细胞、控制高危因素、减少并发症等几方面。近年来随着基因诊断学的发展,糖尿病基因分型取得了很大的进步,使得个体化治疗有实现的可能。
中医:中医对糖尿病按病位可分为上消、中消和下消。上消对应肺脏,中消对应胃,下消对应肾。中医还可按辨证将消渴症分为“肺胃燥热、脾胃虚弱、肾阴亏虚、阴阳两虚”4种常见类型,当糖尿病出现各种临床并发症时,中医则称为“变病百出”,以上各种辩证分型均对应疾病的不同阶段,相应的中医治疗策略有“清热润燥、养阴生津、活血化瘀、解毒散肿、补血益精”等。由于中医辨证分型相比西医更细致,使得个体化治疗在中医中更容易实现。
共同点:都认识到氧化应激的危害
2004年,欧洲糖尿病研究学会年会最高奖获得者提出了“共同土壤”学说,认为胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病都有共同的发生机制,即氧化应激是上述疾病发生的共同土壤。西医对糖尿病的治疗观念,已从单纯强调控制血糖演变为保护β细胞、控制高危因素、减少并发症等多角度来控制糖尿病,这个策略的核心是减少人体的氧化应激反应和胰岛素抵抗。
自20世纪80年代末“毒邪”概念提出以来，许多学者从病因学角度对“毒”进行了深入探讨，不仅丰富了传统的病因学内容，而且推动了临床治疗学的发展。不少医家把毒邪学说引入肾病领域，认为“毒”在肾病中亦为不可忽视的病理因素，常常会导致肾病发生发展、迁延不愈，甚至危及生命。随着肾病临床实践的发展和现代病理机制研究的深入，以及对传统毒邪认识的深化，进一步认识到毒邪是肾病的主要致病因素，肾病从毒论治，已成为现今医家在肾病病因学及治疗学研究中新的视点与热点。兹根据历代医家阐述，结合现代医学研究成果及临床实践浅探如下。
1 毒邪的含义、分类和特性
毒的本意，是指毒草。《说文解字》曰：“毒，厚也。”厚有程度重之意。在古代医药典籍中，毒具有多重含义，或言病邪，或言病证，或言药物，或言治疗等。《内经》中首先提出了寒毒、热毒、湿毒、燥毒、大风疴毒等概念，《素问・五常政大论》说：“少阳在泉，寒毒不生……阳明在泉，湿毒不生……太阴在泉，热毒不生……太阳在泉，燥毒不生。”又说“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七。”《素问・生气通天论》说：“虽有大风苛毒，弗之能害。”《素问・刺法论》又有“五疫之至，皆相染易…，正气存内，邪不可干，避其毒气”的记载。可见《内经》毒邪的概念，是根据其本义，指有强烈致病作用、对人体毒害深的邪气，是有别于六的特殊病因。《伤寒杂病论》中有阴毒、阳毒为病的记录，《金匮要略・百合狐惑病证治》说：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。”“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”至《诸病源候论》卷二十五、二十六、三十六中有关蛊毒、药毒、饮食中毒及蛇兽毒和杂毒病诸候的记载，不仅丰富了致病毒邪的内涵，同时使有关病因学理论进一步发展。近代温病学中，温热疫毒致病的理论已占据主导地位。现代中医学家对毒邪学说也不断地丰富和阐述，认为“毒”为邪气(包括六、七情、痰饮、瘀血等)蓄积不能疏散，郁久顽恶，厚积超过常态而形成。
毒邪有内外之分。外毒由外而来，从《内经》之“大风苛毒”，“五疫之毒”至《诸病源候论》之中的蛊毒、药毒、虫兽毒等，以及近代温病提出的温毒、疫毒致病的论述中不难看出，其所谓毒邪，是从外界直接感受的，为外来毒邪。刘更生［1］认为，外毒指由外而来，侵袭机体并造成毒害的一类病邪。内毒是指由内而生之毒，系因脏腑功能和气血运行失常，使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蕴积体内而化生。如粪毒、尿毒、痰毒、瘀毒等。内毒多在疾病过程中产生，既能加重原有病情，又能产生新的病证。内毒之生，多标志着疾病进入危重阶段。《中医大辞典》内毒条下载：“内毒，指内发的热毒。表现为痈疮、发斑或吐血、衄血，神志不清，舌绛，苔焦甚或起芒刺，脉浮大而数或六脉沉细而数等”［2］。“毒”作为一个独立的病因，有其特殊致病特性，如暴发性、剧烈性、危重性、传染性、难治性、顽固性等。四时之气往往是毒邪产生的先决条件，所以不能把毒邪与六截然分开，毒邪也具有类似六的属性，故临床上可称为风毒、湿毒、温毒等。
2 肾病从毒论治的理论依据
2.1 毒邪是肾病的主要致病因素：急性肾炎或慢性肾炎急性发作多因风毒所致。风热毒邪壅于咽喉或皮肤疮毒内陷，导致肾炎的复发、迁延不愈。风为阳邪，毒属阴，风毒为阳中兼阴邪，善走表而又易于入里，故风毒侵袭不仅局限于卫表，而且易伤脏腑，客营血；既能从阳化火，又能从阴寒化，临床可见风毒在卫表，恶风发热，肢节疼痛，肌肤奇痒；风毒留滞肌肉经脉，气血互阻，酿成疮疡疔疖；毒入血分者见吐血、便血、溲血等；客于肾者，小便不利，肢体水肿或尿血尿浊。
湿毒、瘀毒是慢性肾炎迁延难愈的重要因素。湿毒重浊、粘滞，易损脏腑，腐血肉，生恶疮癌肿。湿毒犯肾，开合失司，可见通身浮肿，二便俱闭。瘀毒为多种病邪致病后，影响血分，形成瘀血，久而化为瘀毒，表现为面色黧黑或晦暗，腰痛固定或刺痛，肌肤甲错，皮肤瘙痒等。痰毒由湿邪痰浊久积而成。兼有痰和毒的两种致病特征，临床表现为恶心、呕吐、痰多、胸脘满闷、心悸眩晕、苔腻脉滑等；尿毒症时因痰蒙神窍、毒邪攻心而见神识迷蒙、昏迷、昏愦；亦可见继发性癫痫发作。这些均为痰毒与湿毒、浊毒兼夹为患。在慢性肾病的后期，由于脾肾衰败，湿毒无以排泄而贮留，形成溺毒，表现为头目昏蒙，面色晦滞，呕吐频仍，烦躁不安，二便俱少等。湿毒、瘀毒是在慢性肾病中加速脏腑虚损、阴阳失调的两大因素，常常导致病情的突然恶化，危及生命。因浊毒流布全身，怫郁不解，夺粪而出，是为粪毒。临床常见口臭口糜，大便臭秽，入于脾胃及肠腑，粪毒弥漫，清不升，浊不降，故恶心、呕吐、呃逆；大肠主津，为传送之官，粪毒往往与糟粕及食积、痰饮、瘀血等病邪结聚于大肠，壅塞出入道路，气机郁滞不畅，易致腑气不通，毒聚而热生，热炽津伤，则肠失濡润，以致腹满肠燥便秘，灼伤血络则便血。
药毒对肾脏的损害也是一个值得注意的问题，近年来提出的“马兜铃肾病”应引起临床的警惕。巢元方在《诸病源候论》中说：“凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”现代研究表明，常见的能引起肾功能损害的药物主要有木通、防己、槟榔、雷公藤、土牛膝、草乌、全蝎、蜈蚣、巴豆等。有毒之品，合理使用可以疗疾，若无充分依据和用药经验，须避免盲目使用。
2.2 肾病的现代医学发病机制与毒邪相关：现代医学认为，机体免疫炎症贯穿于肾病发病机制整个过程。肾小球肾炎的发生始动因素多以感染(细菌、病毒等)为起点，这种“外毒”因素侵入机体后，由于机体免疫炎症反应，机体在清“外毒”的同时，而把“自我”(肾小球基底膜)组织当作“非我”物质而产生相应的清除效应。清除效应的结果就是免疫损伤的过程，最终则是造成肾脏的免疫性炎症。机体把肾小球基底膜当作“邪毒”目标而攻击，即使在“外毒”因素的消失下，仍继续进行攻击活动。《内经》云：“亢则害”。这种炎症反应已经过度并造成机体的自我损伤，因而可称之为“内生邪毒”。蛋白在机体内供给自己营养及为精微物质，倘若蛋白离开自己应该循行的轨道，“离经之血便为瘀”，这种精微物质就不能称职，而且已为害，即尿中之蛋白对肾组织产生破坏作用。尿蛋白漏出过多，导致肾小球压力增高，迁延日久，使肾小球动脉逐渐硬化而使肾小球萎缩，同时还会加重了肾小管负担，久之则导致肾小管变性萎缩。这种“离经之蛋白”已成为肾脏损害的“邪毒”因素，已经形成了“内生邪毒”，这种免疫性内攻击之“邪毒”与离经之蛋白之“邪毒”互为因果，从而造成机体的恶性循环，使病情缠绵难愈。肾衰无论是急性还是慢性，其发病机制也都与外源性毒物或内源性毒物相关、尿毒症时，“内生邪毒”表现更严重些。
2.3 肾病的现代医学治疗蕴涵着从毒论治理论：现代医学论证了肾病主要病理环节是免疫炎症反应，所以采用具有抑制机体免疫和炎症作用的激素类和细胞毒类药物两大类，这两类药物都具有较为明显的毒副作用，以细胞毒类药物更为显著。这两类药物的作用机制虽然不尽相同，但都具有抑制机体正常的细胞和体液免疫作用，广泛用于肾病治疗中，特别是对肾病大量蛋白尿上两类药物具有较为显著的临床疗效。这其实就是“从毒论治”的理论之一“以毒攻毒”方法的具体运用，因为只有药物之偏性才能纠正机体之病。这两种药物不仅从中医或西医均认为是“有毒”或“剧毒”之品，而之所以能清除机体的免疫反应而达消除尿蛋白之目的，其机理就是运用“以毒攻毒”之方法。肾衰时使用肾必胺、开同等药物及优质低蛋白，是抑制内生毒邪。运用麦淀粉、爱西特等药及血液净化，是祛去体内毒邪。这些现代医学治疗无不蕴涵着从毒论治法则。
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3 肾病从毒论治的临床
3.1 针对导致肾病的不同毒邪可以采用不同的解毒排毒法：根据毒邪性质不同，可采用不同解毒方法。应该注意的是脏腑虚衰是毒邪久留不去的原因之一，故祛邪解毒不忘扶正，在临证时要灵活辨证用药。以风热毒邪为主，治宜祛风清热解毒，方选麻黄连翘赤小豆汤或五味消毒饮，以透毒外出。常用药物有金银花、连翘、牛蒡子、芦根、蒲公英、蝉蜕、桔梗、地肤子等；湿热瘀毒明显者，治宜凉血化瘀、利湿解毒，方选血府逐瘀汤，常用药物有桃仁、红花、乳香、没药、土茯苓、益母草、泽兰、泽泻、琥珀等；溺毒症状突出者，如《重订广温热论》所说：“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上脑，其症极危，急宜通闭开窍，利溺逐毒。”治以通腑泻浊解毒，方选大黄泻浊汤，常用药物有大黄、生牡蛎、蒲公英、白马骨、槐花等，可配合益气健脾温肾等法，逐毒与扶正并举。痰毒者，化痰蠲毒，以流畅血脉，醒神开窍。痰本乎湿，早中期患者多痰湿合病，常利湿化痰泄浊并举，常用黄连温胆汤加减：半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实等；痰毒瘀毒互结于血分，治痰治瘀必然有利于血液畅行，痰化瘀消，则浊毒无所依附，无由攻心犯脑。无虚痰难生，治痰重在健脾运湿，温阳化痰，脾健则湿去痰消，阳旺则气充津畅，痰无以生。尿毒症期痰毒蒙蔽神窍，则宜芳香化浊，豁痰醒神，方选温病三宝或苏合香丸、指迷茯苓丸；汤剂如菖蒲郁金汤、涤痰汤之属。粪毒，通腑泄毒，内外兼治。经内服与灌肠给药，以通腑导浊解毒，通过腹泻因势利导，直接祛除毒邪，排出毒素，是重要的排毒管道。以大黄、芒硝、玄明粉等为代表药物。
3.2 根据现代中药药理研究采用攻毒药物：近年中药与免疫功能研究发现，不少清热解毒中药具有清除抗原、抑制抗体、抑制活性免疫细胞产生及抑制过敏介质的释放等作用［3］。由此研究而发现的中药雷公藤，其对于肾病具有肯定的疗效，临床有效率达80％以上；现代药理学研究证明雷公藤具有较强的非特异性抗炎作用与免疫抑制作用，动物试验也表明其对多种肾病模型的病损具有逆转作用；但就雷公藤这味药来讲，中医认为其不仅有大毒［4］，而在古代多为外用药，俗称“断肠草”，而现代把雷公藤做为治疗肾病蛋白尿的专药，其实就是“以毒攻毒”疗法的产物。无独有偶，当代名老中医如张琪、徐嵩年、林鹤和等，就贯用具有攻毒抗癌之白花蛇舌草、重楼、半枝莲、半边莲等清热解毒类药来消除肾病之蛋白尿［5］，这类清热解毒类药，其清除“内源性之毒”，就是通过抑制炎症介质、细胞因子等多种环节而发挥作用的。
4 结语
基于临床实践和现代研究，将毒邪引入肾病病因学与治疗学中，不但为中医毒证理论增添了新的内容，而且也为肾病治疗开辟了新的途径。但也应防止将肾病毒邪泛化，处处是毒，甚至万病一毒，结果使毒邪难有真正的内涵，自然也失去了将其引入肾病研究的价值。此外也应避免将现代研究中的病理产物等同于中医的毒邪，这样很容易在从毒论治肾病研究中过多重视病理产物的微观变化，甚至寻求纯粹的清除病理产物的方法和药物，而从根本上忽略了中医本身毒证理论的发展和创新。研究肾病中毒性产物、毒邪、毒证三者之间的关系，在参照毒邪致病特征与共性的基础上，从相应病理因素的发生、演变过程，相应临床表现等方面并结合现代医学对肾病病理生理机制的认识研究其个性，这样其结果才会对临床治疗有实际指导意义。希望通过肾病从毒论治的理论阐述，能抛砖引玉，进一步完善毒邪学说。
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