时间：2023-08-15 09:26:56
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇医疗纠纷案例，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
1.1医疗纠纷档案的立卷
收齐档案材料后，应遵循档案管理的指导思想，及时整理。以医疗纠纷案件为单元进行组卷，一宗医疗纠纷从开始到结案所形成的全部有保存价值的文书应放在一起立卷。医疗纠纷档案的立卷实行一案一卷、一卷一号的原则。按照发生医疗纠纷的年度、纠纷事由、涉案科室、涉案患者姓名进行分类组卷。同一案件以同一案由经过多级法院审理的应合并立卷，在诉讼过程中进行反诉的也可合并立卷。医疗纠纷档案应长期保管，按照一案一号的原则单独立卷，分别装订成册。
1.2医疗纠纷档案的推荐排列顺序
医疗纠纷档案文书材料的排列顺序是：（1）卷宗封面；（2）目录；（3）判决书、调解书、裁定书、协议书；(4）患者身份证明或人身份证明（包括授权委托书）；（5）患方投诉材料（进入诉讼程序的书）；（6）科室对医疗争议事件的说明及初步处理意见（进入诉讼程序的医院答辩状）；（7）病案资料；（8）鉴定材料；（9）医疗机构处理意见（包括对争议事件的讨论、总结，对责任部门、责任人绩效考评的情况）；（10）责任医师执业证书；（11）赔偿明细清单；（12）结算发票及患方收条；（13）卷底。以上材料均可为复印件。
1.3医疗纠纷档案的编号管理
档案的编号要遵循检索方便、易于保管的原则进行，用纠纷发生年度+科室简称+患者姓名依次连接进行编号，如2013普外赵某某。
2医疗纠纷档案的利用
2.1案例教育
医疗纠纷档案是医方处理医患双方争议形成的资料记录和经验总结，有的甚至是血和泪的教训。通过对医疗纠纷典型案例教育，使医务人员吸取教训，增强责任心，严格遵守医院各项规章制度和诊疗常规，为患者提供优质的医疗服务，减少医疗纠纷的发生。
2.2为医患关系研究提供真实案例
近年来，医患矛盾愈演愈烈，已成为社会关注的热点。为减少医疗纠纷，改善医患关系，业界许多人士开始从事医患关系方面的研究。医疗纠纷档案客观真实地体现了纠纷处理的全过程。通过对医疗纠纷档案资料的归纳、分析，使得研究结果更具信服力。
2.3推动医院医疗安全和医疗质量的持续改进
不同时期医疗纠纷的成因各不相同，但也存在着共性的方面。医院管理者可以从各个时期的医疗纠纷档案中寻找医院管理方面存在的纰漏，及时采取相应措施并完善相关规章制度，不断推动医疗安全和医疗质量的持续改进。
2.4客观地评价医务人员
大多数医院把医疗纠纷或者医疗投诉事件和医务人员的晋职晋升、定期考核、技术准入、绩效考核等挂钩。医疗纠纷档案能真实反映当事医务人员的诊疗缺陷或者服务缺陷以及责任认定，为以后的考核、晋升、准入提供了客观依据。另一方面也督促了医务人员加强自律，有利于自身职业素养的提高。
2.5提高医疗纠纷的处置能力
医疗纠纷形形，处理方式也各不相同。通过对医疗纠纷档案资料的总结，可以发现其中的内在规律，利于指导类似纠纷的处理，提高纠纷的处置效率。
3结束语
至20__年12月的法医尸体解剖案例资料进行统计，并对其中存在医疗纠纷的孕产妇死亡案例进行分析。结果31例存在医
疗纠纷的死亡孕产妇法医尸检案例中：(1)围产期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流产后死亡5例(16．1％)；(2)产科出血
引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)乡镇医疗机构17例
(54．8％)，地县级医院占7例(23．6％)，市级医院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)纠纷产生的原因中疑为误治14例
(45．2％)，误诊的9例(29．0％)，抢救不及时的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。结论孕产妇死亡医疗纠纷案主要发生在围产
期．其次是妊娠早期；产科出血是导致孕产妇死亡的最主要因素之一；乡镇及县级医疗机构易引起纠纷；引起纠纷的主要原因
是误诊、误治和抢救不及时。
【关键词】医疗纠纷；孕产妇死亡；法医病理学
【中图分类号】d919．1
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)04-0305—04
forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang， ya ng zh—ihui，
ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou
medical college hospital
【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension
and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension
were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—
riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of
amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical
institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical
dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—
er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the
primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—
tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．
【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological
随着人们法律意识进一步增强．自我保护意识不
断提高，近年来医疗纠纷诉讼案明显增加。正确合理
地调解和处理医疗纠纷已成为各级医疗行政部门和
医院普遍面临的问题．如何防范医疗纠纷也成为广大
医务工作者关注的焦点。虽然医疗纠纷在临床各科室
均有发生，但以妇产科和外科多见。[1,21本文就我院法医
学教研室十多年来受理的存在医疗纠纷的孕产妇死
亡法医病理尸检案例进行分析，探讨其特点及防范对
策。
材料和方法
一
、资料来源
存在医疗纠纷的31例孕产妇死亡案例均来源于
四川泸州医学院法医学教研室1985—20__年间受理
当地各级卫生行政部门委托的医疗纠纷法医尸检案
例．每例尸检案例资料完整，死因明确。
二、方法
31例死亡孕产妇均在死后8～64小时内行系统尸
体解剖，并做组织学(he染色)检查及相应的特殊检
查，由3位病理医生观察诊断。制定统一表格，逐项登
记，然后进行统计分析。
三、纳入标准
严格按医疗纠纷的概念为选择标准，无论死因为
[作者简介】孙兴旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法医病理，医疗纠纷鉴定。m-mail：lzsunxw@163．com
· 306 ·
何，不管医疗机构一方有无责任，只要引起了医疗纠
纷并涉及孕产妇死亡的尸检案例均纳入本研究。
结 果
一
、年龄与城乡分布
本组3l例死亡孕产妇年龄2l～43岁．平均29．6±
5．2岁，其中21～24岁7例，25～29岁8例，30～34岁ll
例，35岁～39岁4例，40岁以上的1人；均为育龄期妇
女，超过30岁的l6例(51．6％)，超过半数。农村人el
2l例(67．7％)，城镇人el 10例(32．3％)，以农村人el死
亡率较高。
二、死亡与妊娠时间
妊娠早期(停经后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，
围产期(受孕后第37周以后至产后9天)死亡26例
(83．9％)。孕产妇产后50min～9 d死亡20例(其中产
后剖宫产后死亡2例，产后转院途中死亡4例)，产程
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
中死亡5例，待产中死亡l例，人工流产后2～6d死亡
5例。
三、发生纠纷的机构
纠纷发生的医疗机构为地市级医院4例
(12．9％)，县级医院7例(23．6％)，乡镇医院l7例
(54．8％)，其他3例(个体1例， 无证行医2例)
(9．7％)。
四、死亡原因构成
法医病理尸检结果见表l。3l例存在医疗纠纷的
死亡孕产妇尸检病例中各种原因引起的失血性休克
死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其
他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有
产道严重撕裂伤出血、宫外孕破裂出血、子宫破裂、手
术后残端出血、胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留
等
表1 31例死亡孕产妇法医尸检病理结果
table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension
五、临床诊断与病理诊断比较
临床诊断与病理诊断结果比较见表2。本组3l例
存在医疗纠纷的孕产妇死亡尸检案例中，临床诊断与
病理诊断的符合率为38．7％，其中各种原因引起的失
血性休克死亡22例，临床诊断符合率40．9％(9／22)，
误诊率59．1％(13／22)，其中内出血8例中仅有l诊断
符合，其余7例诊断失误；因此误诊是导致失血死亡
的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均诊断失误；其
表2 31例死亡孕产妇临床诊断与病理诊断结果比较
table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases
他原因死亡4例中有l例诊断失误。
六、纠纷产生的原因
3l例死亡孕产妇医疗纠纷产生的主要原因是误
诊误治，见表3。怀疑死亡原因为误治所致产生纠纷的
l4例(45．2％)，其中助产不当6例(19．4％)，引产不当
5例(16．1％)，手术失误3例(9．7％)；怀疑死亡为误诊
所致产生纠纷的9例(29．0％)；怀疑死亡为抢救不及
时所致产生纠纷的7例(22．6％)；为其他原因的l例
(3．2％)。从以上可见，对各种治疗处理的怀疑明显多
于最终诊断，其中有的表面看来是在治疗过程发生的
死亡．但实际上是诊断不明而延误了有效的治疗时机
而造成
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
表3 31例死亡孕产妇医疗纠纷产生的原因
table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension
讨论
处于育龄期的孕产妇一般比较年轻，身体素质较
好，在医疗过程中死亡后易引起纠纷。本组31例死亡
孕产妇，死亡年龄2l～43岁，平均29．6~5．2岁，年龄30
岁以上的16例(51．6％)，超过半数。孕产妇死亡产生
的医疗纠纷，主要发生在孕妇临产前后和要求终止的
早期妊娠。本组死亡孕产妇法医尸检案例中，临产前
后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流产后死亡5例
(16．1％)。
导致孕产妇死亡的原因较多。据全国孕产妇死亡
检测协作组1989—1995年检测结果显示[3]：我国死亡
孕产妇主要死因占首位的是产科出血(48．5％)，其次
为妊高征(11．8％)、妊娠合并心脏病(8．3％)、羊水栓
塞(5．1％)、产褥感染(4．6％)、妊娠合并心脏病
(8．3％)、其他(17．5％)、不详(0．9％)；产科出血的主要
原因为胎盘滞留、宫缩乏力、子宫破裂、前置胎盘、软
产道损伤、胎盘早剥、子宫内翻、凝血障碍等。本组资
料中各种原因引起的失血性休克死亡22例
(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡
4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有产道严重撕
裂伤出血，宫外孕破裂出血，子宫破裂、手术后残端出
血，胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留等。这与国内
检测结果有一定出入．最主要的是由于本研究样本涉
及的是存在医疗纠纷的病例资料，具有一定的局限
性；其次可能也与临床诊断和病理尸检诊断结果不可
能完全符合有关。
优良的医疗服务，有赖于对疾病准确的诊断和及
时有效的治疗，任何一个环节发生问题都可能产生医
疗纠纷。及时有效治疗的前提是准确的诊断，因此．准
确及时的诊断显得十分重要。然而，临床诊断和病理
诊断客观上总是有一定距离．尽管将尸体解剖和临床
表现结合起来的病理诊断准确可靠，对医学发展起到
极其重要的作用，但临床上医生只能根据临床症状和
各项检查得出临床诊断，且有时病人病情危重，有的
检查受到限制，所以不能要求临床医生与病理医生的
诊断完全相符合。据统计资料显示，医疗水平较高的
发达国家和地区．一般医院临床诊断与病理诊断的符
合率多在60％～80％，即使在医疗水平较高的医学院
校附属医院，二者的符合率也只有80％左右。本组病
理诊断与临床诊断符合率仅38．7％ ．明显较低．主要
是由于尸检材料多来源于边远农村的医疗纠纷案件。
在我国广大农村，导致孕产妇死亡的因素更复杂，不
仅要受医疗条件比较落后、专业医师缺乏、医师临床
经验不足、血液来源困难等诸多与医疗有关的因素限
制，而且还要受交通欠发达、经济条件较差以及思想
观念落后等诸多主客观因素的影响和限制．因此．应
根据实际情况具体分析，不能一概将临床诊断不符合
病理诊断的都定为医疗事故。
孕产妇死亡是国际社会普遍关注和十分重视的
一个问题。临床上，医务人员采取积极措施，对有效减
少孕产妇死亡意义重大。从本组资料结果分析看．各
种原因引起的失血性休克死亡是导致孕产妇死亡的
主要因素，避免和减少导致出血原因的发生，能有效
减少孕产妇死亡，降低死亡率。诊疗中应做到：(1)重
视产前(术前)诊断，治疗前(产前)认真检查病人，做
必要的辅助检查．医生应防止只凭借经验诊断，减少
误诊，可以有效减少治疗过程中的处置错误。本组资
料中5例人工流产孕妇均未作b超检查而误诊，其
中4例行刮宫和药物人流后又未留观，病人及家属医
学知识欠缺．未能及时发现内出血送往医院抢救，致
失血性休克而死亡；另l例被镇医院的医生误诊为急
性盆腔炎，输液治疗中死亡，未考虑到宫外孕的诊断。
(2)产时认真观察产程，积极处理并发症、合并症；合
理控制宫缩强度．防止子宫破裂；有效保护产道，防止
产道严重损伤．减少大出血发生；胎儿娩出后，给予催
产素．促进子宫收缩，减少因宫缩乏力引起产后出血。
本组资料中．有3例因宫口未开全时错误使用大量催
产素致子宫破裂大出血母婴死亡；8例产道严重撕裂
伤致失血性休克，最终死亡。(3)产后密切观察产妇
生命体征(特别是血压)变化，特别是产后2小时内，
严密观察阴道出血及子宫收缩情况，因产后出血往往
发生于产后2小时内，尽早发现有无出血，了解出血
量多少，及时正确处理，防止休克发生，可以有效减少
孕产妇死亡。(4)严格掌握剖宫产手术指征。一般而
· 308 ·
言．剖宫产死亡率高于阴道产，甚至高达7倍；[4]国内
上海市剖宫产死亡率是阴道产死亡率的2倍左右。is1
严格掌握剖宫产手术指征，提高手术质量，做好术前
准备，术中防止扩大创面，彻底、可靠止血，术后要严
密观察．及时发现手术并发症并妥善处理，也可有效
降低孕产妇死亡率。在诊疗实践中积极防止各个环节
中的差错，可以有效减少孕产妇死亡，有利于减少产
科医疗纠纷的发生。
法医病理学尸检既可查明医疗纠纷的死因，为判
断是否是医疗事故寻找科学证据，又可验证临床诊断
结果，反馈医疗信息，对正确合理地处理医疗纠纷、提
高诊治水平和医疗质量具有十分重要的意义。目前我
国医疗纠纷尸检(多由患方提出)虽然有上升趋势同，
但由于种种原因，总的尸检率仍然很低。故大力宣传
和重视尸检对调解、处理医疗纠纷和提高医疗水平均
有重要的作用和积极的意义。提倡移风易俗，破除迷
信，弘扬科学，做好家属工作，努力提高尸检率。医疗
纠纷尸检案件，专业性、技术性强，责任重大，法医参
与医疗纠纷鉴定．要求检验者不仅要有扎实的专业技
· 法医学理论与实践·
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
能和较高的鉴定水平，而且要有高度的责任心和良好
的职业道德；在检验工作中要认真仔细地对待每一个
环节，制订严密的尸检方案，防止错检和漏检；做到科
学、公正地鉴定，为保护医患双方的合法权益提供科
学依据。
参考文献
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【6】张益鹄．涉及死亡医疗纠纷的发生一27年医疗纠纷法医尸检回顾研
[关键词]医疗纠纷；特点；案件；分布
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0141-03
[Abstract]Objective To understand the characteristics of medical dispute prosecution cases in Shanxi province，and to provide reference for the prevention of medical disputes，protection of the rights and interests of patients and medical personnel.Methods 28 cases （from January 2012 to April 2016） related to this study of Chinese referee instruments net were collected and arranged by comprehensive using literature analysis and statistical methods.Reasons for the prosecution of medical institutions，fault participation degree and amount of compensation were focus analyzed.Results Cases of medical disputes in Shanxi province mainly occurred in Taiyuan and the southern part of Shanxi province；the higher level of medical institutions，the lower fault degree of participation in the case，the higher amount of compensation and the longer time the decision to prosecute；the mainly reason that Two grade hospitals were being sued was the misdiagnosis，while mainly reason that Three grade hospitals were being sued was inadequate treatment；compensation for patients with death as the outcome were more than those with disability.Conclusion Two grade hospitals should improve the professional skills of medical personnel through training and Three grade hospitals through summary experience， developing plan to deal with the protection to protect the patients′ health right and prevent medical disputes.
[Key words]Medical dispute；Characteristics；Prosecution case；Distribution
目前我国医患关系紧张，暴力伤医事件频发。其最主要的原因是医疗资源分布不均，医务人员超负荷劳动，患者对医疗行业、医学科学认识不足等[1]。因此国家通过调整医保支付比例、建立医师培训制度、完善相关法律法规等手段来遏制医疗暴力事件的发生[2]。但医务人员诊疗水平的改变、患者对医学科学的认识、医疗法律法规的健全都不是短期内可以完成的，是一个长期的过程。在这个过程中了解医疗纠纷发生的特征对于预防医疗纠纷进一步演变为医疗暴力至关重要。
本文对山西省医疗纠纷判决书进行分析，旨在发现医疗纠纷发生的特征，为医疗机构和医务人员预防医疗纠纷及医疗暴力提供借鉴。
1资料与方法
1.1研究资料
以山西省、医疗损害纠纷赔偿为关键词，从中国裁判文书网共80个案例中筛选出28个（2012年1月～2016年4月）。
纳入标准：①参与医疗机构为山西省；②为医疗损害纠纷赔偿判决书；③有赔偿金额和法院判定的过错参与度。
排除标准：①不是发生在山西省医疗机构中的医疗纠纷事件；②没有关于案件的情况介绍；③没有赔偿金额、过错参与度、患者最终结局等指标的案件。
1.2研究方法
主要采用文献分析法、统计及逻辑分析方法，将筛选出28个案例的发生机构、赔偿金额、过错参与度、诉讼时间等进行全面分析，发现其中存在的共同特点。
2结果
2.1山西省医疗纠纷事件的地域特征
在调查的28个案例中，太原发生的医疗纠纷事件最多（6例），赔偿金额也最多（352 706.43元），详细数据见表1。
2.2不同等级医疗机构医疗纠纷事件的特征
调查的28个案例中有23个医疗机构可以明确医院等级，其中二甲医院10所，三乙医院2所，三甲医院10所，民营医院1所。其中二甲医院平均过错参与度为64.5%，三乙医院为50.0%，三甲医院为37.45%，民营医院为20.0%。平均赔偿金额中，三甲医院最多，后依次为民营医院、二甲医院、三乙医院。患者从到判决经历的时间中三甲医院最长（30.88个月），后依次为民营医院、二甲医院、三乙医院（表2）。
2.3不同等级医院被的原因
二甲医院被的主要原因集中在诊断不足与诊断错误方面；三甲医院被的主要原因是治疗不当和效果不佳（表3）。
2.4不同治疗结局纠纷事件的特征
在被筛选的28个案例中有27个案例提及参与患者的治疗结局情况，其中6个有明确的伤残等级鉴定，10个未有伤残等级鉴定但健康状况受损恢复为原状态较难，有11例参与患者死亡。以死亡为结局的患者从到判决的平均时间最长（28.44个月），获得的平均赔偿金额也最多（184 029.90元）。
2.5不同疾病纠纷事件的特征
在被调查的28个案例中有9例是因为意外事故导致的骨折等疾病，4例是心脏类疾病，3例是与分娩有关的纠纷，还有其他多脏器、多系统病变，脑梗死，失血等12种单独疾病。
3讨论与思考
3.1医疗事件呈现地域聚集特点
从28个案例分析结果可知，71.4%的医疗纠纷案件发生在太原及其以南的长治、临汾和运城。2014年山西省统计年鉴数据显示，太原市、长治市、临汾和运城的地区总产值较其他地区高[3]。经济越发达，医疗纠纷发生的数量也会越多[4]。
优质医疗资源的配置极度向发达地区倾斜，必然导致欠发达地区居民涌向发达地区就医[5]，这缩短了患者个别就诊时间并加重了医务人员的工作负荷。因此经济发达地区医疗机构在发展医疗卫生事业时，既要为医疗卫生事业投入硬件设施，也要注重软件设施的建设[6]。软件的建设应该包括两个方面：①医疗质量的提高，如落实核心制度，制定医务人员培训方案等；②加强医德医风建设，医生的职责是救死扶伤，使患者尽可能的恢复健康，在当前以经济利益为导向的社会价值观的影响下，部分医护人员丧失了原有的道德价值观，出现过度医疗、索要患者红包、拿不当回扣等现象，使得医患之间互信度显著降低，医患矛盾日益紧张[7]。良好医德医风是构建和谐医患关系的关键，因此医疗机构应该重视医护人员医德医风的培养，树立以患者为中心的服务理念，达到医务人员与患者和谐相处的目的。
3.2医疗事件呈等级分布特点
调查结果显示，从二甲到三甲，随着医院等级的升高，医院在医疗事件中的过错参与度随之降低，赔偿金额和到判决的时间随之升高和延长。三甲医院是中国优质医疗资源的聚集场所，聚集了较多的高素质医务人员[8]，这些医务人员均经过了良好的医学教育，医疗技术水平相对较高，因此在处理疾病时较为规范，过错参与度较低。而二甲医院的医疗资源相对较少、医务人员的素质相对较低[9]，可能导致其过错参与度较高。
在被调查的案例中，二甲医院主要被的原因是由于诊断不足与诊断错误；三级医院主要被的原因是对患者病情考虑不全面。二甲医院之所以被是因为医务人员诊疗水平较低，处理的病例种类较少，到最后在遇到症状不典型的患者时发生了误诊；三级医院之所以被是因为，被送到三甲医院的患者大多是疑难重症病例，所患的疾病并不是一种疾病，而是多脏器、多部位病变，医务人员在诊疗时由于未能全面考虑导致部分病情未得到治疗。
为避免医疗纠纷的发生，二甲及以下医院应该加强对医务人员诊疗技术的培训，鼓励医务人员到三甲医院进修学习[10]；三甲医院首先应培养每个医务人员的会诊意识，医学分科一方面加强了专业深度，另一方面削弱了全科意识[11]，目前三级医院的患者大部分是疑难重症患者，患者的疾病不是单一病种，大多是多病共存，这要求医生在治疗其主要症状的同时及时请会诊；其次应该制定更加人文关怀的诊疗方案，以保护患者生命健康，避免医疗纠纷发生[12]。
3.3医疗事件呈结局分布特点
在有明确描述患者治疗后结局的27个案例中，有11个死亡病例，10个健康受损病例和6个有明确伤残鉴定的病例。结果显示，死亡病例的赔偿金额最多，从到判决的时间也最长。
目前，国内的医疗机构把精力放在了满足患者的期望值上，导致患者期望值较高，认为到医院就医，患者的疾病就可以被治愈[13]。导致患者这种不合理期望值的主要原因是，①不恰当的医患沟通：患者在进行手术、诊疗前医务人员过分强调成功率，直观上给患者及家属一种错觉，即医师是有把握可以治好患者的疾病，如果术后患者一旦死亡，患者家属就对诊疗行为存在疑惑，医患关系就可能产生矛盾。②不当使用传统文化：孔子提出“仁者，爱人”的思想，道家提出“以和为贵”的思想对当代构建和谐医患关系都具有积极的影响[14]，但是许多医院在科室门口都悬挂如“妙手回春”“再世华佗”等锦旗，无形中提高了患者的期望值，为医患矛盾埋下了隐患。
过高的期望值，在患者死亡后成为医患矛盾激化的导火索，因此各级医院应该制定针对以死亡为结局的医疗纠纷处置预防措施，使得事件一旦发生在医院就可以做出相应正确行动，以保护医生人身安全和维护患者权益[15]。
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关键词：民事责任构成、举证责任、归责原则、法律适用、立法建议
医疗损害赔偿纠纷案件在审判实践中存在较多的疑难问题，一直是民事审判工作中的难点。究其原因，一方面是法治本身的局限性和我国在此方面立法的不完善；另一方面是医疗活动的特殊性和此类案件的处理涉及医学技术专门性问题。国务院制定的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）颁布施行后，此类案件的处理有了明确的法律依据。但是在审判实践中，在民事责任法律性质的定位、民事责任的构成、举证责任的分配、归责原则的确定、法律理解与适用等方面仍然存在一些争议和困难。如何正确理解和适用法律及行政法规妥善处理好医疗损害赔偿纠纷案件，值得深入思考和研究。本文拟从法律思维与法律解释的视角出发，对医疗损害赔偿纠纷案件在审判实践中存在的上述若干疑难问题进行法理分析和思考，在现行法律框架内和遵循法律基本原则之基础上进行法律理解与适用的法意诠释，期盼对理论发展和审判实践有所裨益。
一、民事责任性质之分析
所谓民事责任是指民事法律关系中义务主体违反法律规定的或者合同约定的民事义务，侵害民事权利主体的民事权利，依民法之规定而产生的一种法律后果。要审理好医疗损害赔偿纠纷案件，必须首先明确界定医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质。民事责任法律性质之界定是正确适用法律之前提，只有弄清了医患关系之民事法律关系性质及医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质，才能找到可供赔偿的法律依据。准确把握医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质与特征，正确理解其民事责任的法律性质定位，是妥善处理好医疗损害赔偿纠纷案件之关键所在。
（一）医疗损害赔偿纠纷的概念与案由之确定
医疗损害赔偿纠纷是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。最高人民法院《民事案件案由规定（试行）》将医患类纠纷的案由确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”，笔者认为此案由的确定未能体现民事责任的性质，且不能涵盖所有此类纠纷，存在概念上的混淆。《条例》第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。 制定《条例》之目的在于强化卫生行政部门的职责，明确医疗事故处理工作的主管部门是卫生行政部门，“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定。按照《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度。患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，并非只有当医疗损害构成了医疗事故才能请求民事赔偿。此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。在民事法律领域对民事责任的界定应使用“医疗损害”这一概念更为准确合理。以行政管理法规界定行政责任的概念来确定和规范民事法领域民事责任的概念之内容，由此确定的案由缩小了此类纠纷的范围，容易给人造成只有经鉴定构成医疗事故损害才能请示赔偿的错误认识，不利于保护患者方的合法民事权益。因此，笔者认为应将此类纠纷的案由确定为：“医疗损害赔偿纠纷”更为妥当。此外，由于医患类纠纷中存在违约责任与侵权责任之竞合，患者方可以在违约责任或侵权责任之间选择对自己最有利的责任方式提出诉请。因此，案由之确定应当考虑当事人选择不同诉因所界定的民事责任性质，如患者方选择侵权责任作为诉因，案由应确定为“医疗损害赔偿纠纷”；若选择违约责任作为诉因，案由则应确定为“医疗服务合同纠纷”。综上，医患类纠纷案由的确定应根据不同诉因所界定之民事责任性质而定。
（二）医疗损害赔偿民事责任的性质
医患关系是医疗机构与患者及其亲属之间因诊疗护理行为而产生的权利义务关系，属于一种民事法律关系。 医患关系属于民事法律关系，这一点在理论上没有异议。这是因为，医患关系的双方当事人均为民事主体（医疗机构多为法人或其他组织，患者为自然人），其法律地位平等；除强制治疗关系外，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，实行意思自治；医患关系中的权利义务属于民事权利和民事义务，医患关系一旦形成，患者有请求医疗机构提供诊疗服务的权利，医疗机构则有请求患者方支付医疗费用的权利。此外，在医疗过程中，还会涉及患者的人身权（如生命健康权、身体权、隐私权等）的保护问题，这些民事权利也可构成医患关系的内容。 医疗损害赔偿纠纷是因医患关系产生的权益争议，其法律性质由医患关系的法律性质所决定。医疗损害赔偿纠纷究竟属于何种性质的民事责任？当前理论和实践中最大的分歧在于医疗纠纷是合同纠纷，还是侵权纠纷？
如何理解和确定医疗损害赔偿纠纷案件民事责任之法律性质，审判实践中有四种不同的理解和观点：
第一种观点为契约责任说，认为医患关系是一种民事合同关系，即医疗服务合同关系，医疗损害赔偿纠纷之民事责任是一种违反合同的违约责任。这种观点的思维和解释认为，医疗机构和医务人员通过专业资格审查后获得为患者提供医疗服务并收取医疗费用的资格和执业许可，患者到医疗机构挂号后，双方通过真实意见表示就建立并形成了一种事实上的医疗服务契约合同关系。医疗机构与患者之间虽然没有签订书面合同，但实际上是一种事实上的民事合同关系，医疗机构由于未尽到谨慎的义务而在诊疗护理过程中出现过错或差错，致使医疗事故或其他损害患者身体的损害事实发生，因而应当承担相当的合同违约责任。此种观点将医疗损害赔偿纠纷的民事责任性质界定为违反民事合同的契约责任。
第二种观点为侵权责任说，认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种侵权民事责任。这种观点认为，医疗机构及其医务人员由于其过失或过错的医疗行为导致了医疗事故或其他损害事实的发生，侵害了患者的生命健康权，因此应当承担侵权的民事责任。此种观点的思维和解释认为，我国医疗卫生事业具有福利医疗的特点，医疗行为不完全具备盈利性的特征，医患双方在权利、义务上不具备等价有偿性。况且医务人员的职权、职责建立在有关法律、规章的基础上，不是当事人约定的结果，医务人员救死扶伤的特殊职业责任不得通过约定而免除，医疗单位与患者之间不存在民事合同契约关系。只有由于医疗过失（包括过错和差错）行为造成患者财产、人身和精神损害时，患者才有权以人身损害赔偿为由提请行政部门解决或者通过司法诉讼程序要求赔偿。此时医患双方形成侵权关系。
第三种观点为竞合责任说，认为从请求权竞合的角度来分析，医患关系具有双重属性，一方面表现为一般的民事合同（即医疗服务合同）的权利义务关系，可以提出民事契约合同关系上的违约造成损害之赔偿请求权；另一方面表现为特定的权利义务关系，也可以提出侵权责任上的损害赔偿请求权。二者是在请求权上的一种竞合，医疗机构由于过失或过错造成医疗损害之法律事实，因而在法律上就同时构成了一般意义上的侵权责任和医疗服务合同的违约责任，患者方可选择行使其中任一种请求权。此种观点的思维和解释认为，应当在立法上承认责任竞合的存在，允许受害人从中选择最有利的一个诉因提起诉讼，这既有利于保护患者的权益，又充分尊重当事人的意志，体现了民法意思自治之基本特征。
第四种观点为特殊侵权责任说，认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种有选择性的侵权责任，是一种特殊的侵权责任，即选择侵权责任。此种观点的思维和解释认为，医患关系的法律性质是一种非典型的契约合同关系，是一种民事法律关系，患者到医疗机构就诊所产生的是一种医疗服务关系，患者享有正确及时得到医疗救治的权利，负有支付挂号费、医疗费的义务；医疗机构负有正确、及时为患者医疗救治的义务，同时享有收取挂号费、医疗费的权利。医疗机构因过失（包括过错或差错）发生医疗损害，明显是未尽到民事契约的义务。从医疗服务合同的角度来分析，医疗机构在医疗活动中，由于过错或差错造成患者人身损害事实，损害患者身体健康，甚至造成患者死亡，属于违约行为，应当承担违约责任；但如果从医疗机构因过失行为（包括过错和差错行为）发生医疗损害事实而侵害患者的健康权、生命权的角度来分析，医疗损害又是一种特殊的侵权行为，是因医疗机构特殊职业行为而造成的特殊侵权行为，应当承担特殊侵权行为的民事责任。 按照责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则，应选择侵权责任确定医疗损害的民事责任性质。
医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。这样去理解和认识问题，更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件，有利于保护患者的权利。 一方面，违约责任中的损害赔偿通常只适用于财产损害的赔偿，而侵权责任中的损害赔偿除了财产损害的赔偿之外，还可以请求精神上的损害赔偿；另一方面，如果适用契约的违约责任处理，则难以适用侵权行为事先免责无效的原则，这样对处于弱者地位的患者的权益保护是不利的。《条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任，着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性，充分体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则法律精神，充分体现了法律对患者这一弱势群体的保护。医疗事故以外因差错等过失造成的医疗损害均应界定为特殊的侵权行为，应承担特殊侵权的民事责任。
综合以上违约责任说、侵权责任说、竞合责任说和特殊侵权责任说四种民事责任的性质分析，笔者认为，应当以当事人提出损害赔偿请求权的诉因来确定医患类纠纷案件的民事责任性质，虽然在审判实践中绝大多数案件都是以医疗机构过失侵权作为诉因而诉请要求医疗机构承担一般侵权责任，但以违约责任和特殊侵权为诉因，主张医疗机构承担违约责任和特殊侵权责任的案例也存在。一般侵权责任并未涵盖医疗损害赔偿纠纷民事责任的全部内容，医患类纠纷民事责任性质的确定应根据当事人的诉因而确定。现阶段审判实践中适用法律不当的问题大多数是因为没有以当事人的诉因确定民事责任的性质，将医疗损害之民事责任一律依据《条例》确定为侵权责任与民法的立法精神是相悖的。
二、民事责任构成之认定
（一）以过失侵权为诉因案件的民事责任构成
以过失侵权作为诉因的医疗损害赔偿纠纷案件，作为一般侵权责任的医疗损害民事责任的构成要件包括四点：其一，医疗行为必须具有违法性，即医疗行为必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规。其二，行为人主观上存在过失，即医疗机构及其医务人员主观上具有过失。其三，造成患者人身损害的事实，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中由于过失而侵害患者身体对患者的生命权、健康权所造成的损害。其四，患者所受的损害事实与医疗机构及其医务人员的过失行为之间存在因果关系。结合《条例》第2条和《民法通则》的有关规定，对于医疗事故民事侵权责任的构成要件是严格按照上述四点来认定的，对于医疗事故之外的医疗损害民事侵权责任的构成要件，也应当根据上述四点构成要件来逐一对照比较，如果符合上述构成要件则构成一般民事侵权责任。
（二）以违约责任为诉因案件的民事责任构成
违反合同的民事责任简称违约责任，学理上也称为合同责任，是指合同当事人违反合同规定义务所应承担的民事责任。 违反合同的民事责任，是民事责任的一种，因此，承担违反合同的民事责任，应具备一般民事责任的构成要件。但是，由于违反合同的民事责任是因违反合同行为的事实所产生的民事责任，因而它的构成要件具有自己固有的特点：1、构成违反合同民事责任的违法行为是违反合同的行为，而非一般的违法行为。违反合同的行为是产生违反合同民事责任的事实基础。 按照《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）的规定，违约责任的构成前提是存在违约行为，医疗服务合同有一定的特殊性，合同的权利义务没有明确具体的约定，可视为默示合同，医方的合同义务为法定义务，即《条例》第2条所列举的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等确定的义务，医方违反上述法定义务，即是违反合同约定，所以在认定医方行为是否违约时，应以审查医方的医疗行为是否违反法定义务为主，这也是衡量医疗机构是否有过错的标准。由此可见，认定医疗机构违约与医方过失之间没有实质性的差别，除非医患双方之间以明确的书面合同约定。2、构成违反医疗服务合同赔偿责任要件的损害事实，仅以财产上的损失为限。在违反医疗服务合同赔偿责任中，一般不发生对精神损害承担民事责任的问题。 3、构成违反医疗服务合同责任要件的因果关系，必须为“直接的因果关系”。 4、主观过错要件，对于违反医疗服务合同民事责任的构成，有着特别的意义和特殊的表现。
（三）以特殊侵权责任为诉因案件的民事责任构成
侵权行为的民事责任依其构成要件，民法上把它分为一般侵权行为的民事责任和特殊侵权行为的民事责任两种。特殊侵权行为的民事责任，即因特殊的侵权行为造成损害所必须承担的赔偿责任。它是一种不完全具备一般侵权民事责任的成立要件，也不一定直接由实施违法行为承担的法律责任。 《民法通则》规定的特殊侵权民事责任共有七类，其中并未包括医疗损害的民事责任，医疗行业属特殊的职业，在医疗过程中对医方的差错等过失行为造成患者方的损害事实，有时更接近特殊侵权行为的民事责任性质特征。对于医疗损害侵权的民事责任构成，学界有两种不同的观点，即“四要件说”和“五要件说”。“四要件说”认为，医疗损害赔偿责任的构成要件包括违法行为、损害结果、违法行为与损害结果的因果关系、过错； “五要件说”认为，医疗损害赔偿责任构成要件除包括“四要件说”内容外，还包括主体是医务人员。 笔者认为应当采取“五要件说”更为妥当，因为医疗损害侵权既有一般侵权行为的共性，也有不同于一般侵权行为的特殊性，这种特殊性就是行为人的特定性，即行为人是医疗机构的医务人员。医疗损害赔偿纠纷中，医患双方的地位在某种程度上是不平等的，患者一方很明显处于弱者地位，医方和患方在医疗纠纷领域所拥有的知识与认识能力的差别带来当事人之间交易地位的明显差异，这就使得患方在纠纷解决中容易受到不公平的对待而无法有效地保护自己的合法权益，保护弱者是现代立法的特征之一，因此，将医疗损害赔偿界定为特殊侵权民事责任，更有利于保护患方的合法权益。
实践中需澄清的是非医疗事故的医疗损害，医方是否承担民事责任的问题，虽然《条例》第49条规定：“不构成医疗事故的，医方不承担赔偿责任”，但这是行政法规处理医疗事故的规定，我们不能把《条例》规定的医疗事故行政处理责任构成要件照搬为民事赔偿责任的构成要件，而应当按民法规定的侵权责任构成要件来审查和认定民事赔偿责任。只要医疗损害事实符合侵权责任或违约责任的构成要件，医疗机构就应承担民事赔偿责任。是否构成医疗事故是构成行政处理的条件，而不是认定医方是否承担民事赔偿责任的必要条件。
三、举证责任分配之辨析
2001年12月6日，最高人民法院审判委员会第1201次会议通过了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》），并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行。《规定》第4条第1款第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 此条规定将在侵权责任中一般“谁主张，谁举证”的患者方举证责任转移到由医疗机构承担举证责任，这是我国第一次以司法解释的形式把医疗机构的侵权行为纳入推定过错责任范畴，只要患者在诉讼中提出侵权事实和理由，医疗机构就必须负担举证责任，证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过差，否则就要承担不利的法律后果，这种负担举证责任的方式在民事证据学上称之为举证责任倒置。确立举证责任倒置的原则，体现了充分保护患者合法权益的立法宗旨。举证责任倒置原则通过将因果关系或过错的举证责任置于医疗机构承担，加重了医疗机构的举证责任，同时降低了医患类纠纷的诉讼门槛，一方面解决了作为弱势群体的患方在提供证据能力上存在的困难，另一方面能够促使医疗机构积极预防和控制医疗损害事实的发生，尽量减少医疗损害。从程序法的角度看，举证责任倒置并不是完全免除了患方的举证责任，只不过是举证责任在医患双方当事人之间的分工大小有所不同而矣。在医疗损害赔偿纠纷中，患方对医疗关系的存在、损害事实、损害后果还是有举证责任的，而对于医疗事故损害后果与医疗行为之间有无因果关系，医疗行为有无过错等方面的举证，则属于一种可选择的权利。也就是说作为原告的患者对此可以举证，也可以不举证，并且可以针对医疗机构的此类举证内容举出反证辩驳。
《规定》关于举证责任倒置的规定构成了医患类纠纷处理中证据制度的核心，因为举证责任制度不仅是证据制度，还是民事诉讼制度的核心内容之一。对《规定》的此条规定应从适用范围和证明内容两方面正确理解和适用。
其一，举证责任倒置仅适用于因医疗行为引起的侵权诉讼。医患类纠纷案件可以依民事责任法律性质分为医疗服务合同的违约纠纷诉讼和医患间的侵权诉讼，而医患间的侵权诉讼又可分为因医疗行为引起的侵权诉讼和因非医疗行为引起的侵权诉讼。《规定》明确将举证责任倒置仅限于因医疗行为引起的侵权诉讼，就意味着因非医疗行为引起的侵权诉讼和因医疗服务合同违约的诉讼均适用“谁主张，谁举证”的举证责任原则。
其二，举证责任倒置仅适用于因果关系和过错是否存在的范围，医疗机构按照该规定的责任分配，是负责举证说明自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，解决医患之间争议的医疗行为是否恰当，是否是这种医疗行为给患者造成了损害的事实问题，对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他问题，仍应适用“谁主张，谁举证”的原则。
其三，《规定》对审判实践中出现的滥用举证责任倒置的现象从法律上予以限制在一定范围的，对医患双方都是有利的。从患者方举证责任分配的内容来说，需要通过举证证明自己是适格的原告，所受侵害的权利是法律予以保护的，包括当事人自己的身份、与医疗机构医疗关系的存在、损害结果的存在和程度等内容；从医疗机构来说，举证的目的是证明自己的行为与原告方的损害结果没有因果关系以及不存在过错等，包括医疗机构的资格、医疗关系是否存在、损害结果是否存在、医疗行为与后果的关系、医疗行为有无过错、患者是否存在过错等内容。
对于医患双方举证责任的分配问题，从法律思维和法律解释的角度来看，虽然此类案件的举证责任分配是通过民事法律条文具体规范的，但在审判实践中不能僵化地理解举证责任倒置和举证责任分配问题，并以此为据来强制分配举证责任，而应当依据民法确立的民事责任性质和归责原则及《民法通则》确立的民法基本原则，如公平原则、诚实信用原则来赋予法官行使自由裁量权，法官应根据案件审理的需要在具体案件中依民法确立的归责原则和基本原则来合理分配医患双方的举证责任，根据归责原则和民法基本原则依法调整举证责任在医患双方当事人之间的合理转移。举证责任的分配问题既是民事程序法的内容，又是民事实体法的内容，审判实践中，法官要时时扣问法律的终极目的，要从立法的宗旨和法律所体现的法律的精神来正确理解和适用法律，法官对法律的理解和解释要充分体现公平和正义。对举证责任倒置和举证责任的合理分配不能机械地照搬法条法规，而应当根据民事法律关系的性质和民事责任的类型来灵活运用，以充分体现司法对“公正与效率”的追求。
以下是本案的词,可反映案件基本情况和这类案件运作的脉络,仅供参考。
代 理 词
审判长、审判员:
我受原告刘某、康某等的委托和新疆西域律师事务所的指派,担任本案原告的诉讼人。通过庭审,证实被告兵团某师医院在医疗过程中存在严重医疗过错,其医疗过错与患者死亡的损害后果之间具有因果关系。因此,被告兵团某师医院应当依法承担该医疗过错的损害赔偿责任。现发表以下意见,供本庭采纳与参考。
一、被告兵团某师医院在本案中存在严重医疗过错
2011年9月23日,患者王某在被告兵团某师医院做CT检查发现右肺下叶有3cm左右的肿块,医生嘱咐住院。于是于2011年9月26日19时30分入被告兵团某师医院,住院确诊“右下肺周围型肺癌;双侧肺大疱”。鉴于患者王某的病情和被告兵团某师医院不属于专科医院,于是患者到乌鲁木齐新疆肿瘤医院进一步诊断,该院检查诊断后建议转院治疗,并开具了转院证明。但是患者家属与被告兵团某师医院从科室主任到院领导数次交涉要求转院,被告医院坚持不同意转院,后来只好接受被告兵团某师医院住院治疗。
2011年9月29日,被告医院向患者及家属提出要先做“肺大疱”,患者及家属不同意该方案,并于同日下午找到“专家”,专家称:“病人身体不错,最好一次性处理”。之后到10月7日,被告医院在未与患者及家属沟通和告知手术方案(原本两套方案)的情况下,只通知次日11时做手术,并称:“先做肺大疱,7—10天再做肺癌”。在此情况下患者家属在“手术知情通知书”上签了字。
被告医院于2011年10月8日,对患者王某行“在气管插管全麻下行胸腔镜探查左肺大疱切除手术”。术后即2011年10月11日上午做胸腔透视发现患者胸部左侧手术缝合部位胸腔内两根肋骨折断,同时胸腔内有大量积液。此外,病历上记载:胸腔积液行胸穿处理。被告医院坚持自己的错误手术方案。对患者治疗的目的应当是首先切除肺部原发肿瘤病灶,或者与肺大疱一并切除,但其本末倒置。被告明知自己不是肿瘤专业医院,不完全具备该专业技能,又不让转院,使患者错过了专业治疗和最佳治疗时机。而且其手术失败,术后患者病情一直没有好转,病痛难忍,其肋骨断裂与胸腔淤血凝结(血肿)的诱发感染导致了肿瘤生长和扩散。即便如此,患者在住院第16天时被被告医院被迫出院,同时给患者停了针。之后,因患者病情加重而又入院,直到第二次住院被告医院也未能给患者做肿瘤手术,最终导致患者王某于2012年2月9日“因呼吸循环衰竭”死亡。由此不难看出,被告兵团某师医院在其医疗过程中存在严重医疗过错。2012年6月8日,经新疆金剑司法鉴定所医疗过错及因果关系鉴定,鉴定结论为:被鉴定人王某右下肺周围性肺癌的广泛淋巴结转移与被告兵团某师医院2011年9月26日至2011年10月20日期间对其的诊疗有直接因果关系,主要责任,医疗过错参与度75%。对此,被告医院以该鉴定是原告自己委托鉴定机构做的鉴定而不予认可,并提出要委托国内最权威的鉴定机构重新鉴定,垦区法院准许其重新鉴定和选择疆外权威鉴定机构之要求,后委托司法部上海司法鉴定科学技术研究所作鉴定,其鉴定意见是:患者肺大泡不达必须手术的阶段,应当首先切除肺癌。故被告兵团某师医院在本案中存在医疗过错,过错参与度40%。据此,被告兵团某师医院存在医疗过错确定无疑,应当依法承担医疗损害赔偿责任。
二、被告医疗过错与医疗损害后果之间存在因果关系{略}
三、被告医院之医疗损害赔偿责任的事实与法律依据{略}
四、原告郭某等主张精神损害赔偿的法律与事实依据{略}
[中图分类号] R47 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）03（c）-155-02
近年来，随着社会市场经济的快速发展和医疗卫生体制的不断深化，患者的维权意识也逐步提高，患者在就医过程中对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。随着《医疗事故处理条例》的实施，患者的法律观念、经济意识、维权意识和自我保护意识不断增强，护理安全与医疗纠纷已成为当前密切关注的问题。护理人员稍不留意，就可引发患者不满和投诉，造成医疗纠纷。医疗纠纷的发生严重影响了医院的声誉，干扰了医院的正常工作秩序，成为各医院较为难办的问题。医疗护理安全也就成为医院发展的重中之重[1]。这就要求护理人员必须规范护理行为，满足患者被尊重的需求，为患者提供优质服务，这样才能将护理缺陷消灭在萌芽状态，杜绝护理纠纷[2]。
1 护理安全的定义
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[3]。医疗活动实践中，护士所占比例最大，在临床一线中起着重要作用。护理应通过有效的护理质量保证体系和措施，把缺陷事故减少到最低限度，确保患者安全，防范意外事故，把护理隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全、高效的医疗环境。加强护理安全管理，提高服务质量，将有利于减少医疗纠纷的发生。
2 影响护理安全因素
2.1责任心不强，有章不循
违反医院规章制度和护理操作规程是引发纠纷的主要原因。个别护理人员责任心差，工作粗心大意，不按操作规程操作，查对制度不严，导致差错发生，引发纠纷。
2.2护士法律意识和自我保护意识淡薄
护士缺乏法律知识教育，只注重解决患者的健康问题，而忽视潜在的法律问题，对可能引发的护理纠纷认识不足；忽视了本属于患者的权利，给患者造成有意或无意的伤害，在实际工作中缺乏自我保护意识。
2.3 缺乏娴熟的专业技能
随着新知识、新技术的不断更新，护理工作中复杂程度高、技术要求高的内容不断增多，若护理理论知识缺乏，护理技术操作不熟练，不认真执行护理规范，护理措施不到位，就会造成患者及家属不满而引发纠纷。
2.4患者行为因素
患者或家属对治愈的期望值过高，若患者心理承受力差，对疾病缺乏正确认识，就易产生焦虑、恐惧、心烦意乱等心理现象，不信任医生，怀疑诊断错误，更不听护理人员的安排，拒绝服从治疗， 并出现不遵医行为，导致患者人为的护理不安全因素。
3 加强护理安全性的措施
3.1增强责任心、杜绝差错事故
责任心是个体对个人行为及服务对象负责的一种自觉意识，是执行规章制度的保证[4]。护士要遵循规章制度，加强责任心，针对性地对患者进行全面护理，以增强护理效果，提高护理质量。
3.2加强护患沟通
树立护理职业的神圣感，增强自信心，良好的护患关系可以降低纠纷的发生率。建立以人为本的服务理念，尊重患者自身的权利，家人能给患者温暖，护士能给患者安全，亲情和关爱是患者康复的精神支柱。
3.3 认真学习法律知识、加强法律教育、提高自我保护意识
法律是人们行为规范的准则，护理人员应积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法权益和依靠法律维护医院的正当权利[3]。护理人员学习有关法律知识，现行的国家医疗、护理法律法规，如：《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》等，明确护患双方所享有的权利，从而维护了患者和自己的合法权益。
3.4加强业务培训，提高护理人员业务素质、技术水平
提高处事问题能力是安全护理最重要的基础。护士应具有扎实的专业知识、敏锐的观察力、熟练的操作技术和能及时处理突发事件的能力，有高度的工作责任感，工作认真负责，有较强的敬业精神，尽可能减少不安全因素的存在。
3.5加强护士职业道德修养
道德是人类行为规范的总称，医德则是医务人员在工作中所应遵守的职业道德，护理工作的职业道德是社会主义道德在护理专业上的具体表现，也就是护理人员在执行护理工作时，应遵循的道德原则和规范。道德是立法、执法、守法的基础，良好的医德、医风是衡量医疗质量的重要标志，是医院发展的保障，而高尚的职业道德、良好的工作作风，是防范医疗纠纷的根本所在[5]。随着护理学的发展，护理工作不仅是帮助患者解除痛苦，而且要增进健康。由于患者对护士言行很注意，如果护士在工作中不注意自己的言行，谈论与病情无关或有关的话题，这些言行无意中加大了患者的心理压力，使患者担心护士的护理质量和能力。所以护士应具有高尚的职业道德和业务素质，切实加强自身建设，提高自身修养，对技术精益求精，不断学习新的专业知识，更新护理理念来适应工作需要，在工作中应具有对工作极端负责的精神，严谨的工作态度和敬业奉献精神，这样才能真正实现护理安全和护理技能的提高。
4 小结
当今医疗市场竞争日趋激烈，安全质量是患者选择就医最直接、最重要的标准之一。面对着“患者”这一特殊的服务对象，护士应具有高度的责任意识和奉献精神，凭着丰富的临床经验、娴熟的护理技术才能给患者以生命和健康的保障，而一旦发生护理差错事故将直接加重患者的痛苦甚至危及生命。医院整体质量水平得以提高，必须抓好全体护理人员安全质量。护理安全的核心是护理质量，只有加强护理安全管理，明确护士对待安全问题的态度，提高护士的安全意识，加强工作责任心，转变护理观念，才能提高护理质量，把护理不安全因素控制在最低限度，避免差错事故的发生。
[参考文献]
[1]韩路.新时期护理安全相关性探索[J].现代护理,2005,11(15):1205-1206.
[2]朱喜凤,崔健明.规范护理行为防范护患纠纷[J].实用医技杂志,2005,12(12):3535.
[3]潘绍山.护理管理学[M].北京:科学技术文献出版社,1999:349-350.
[4]李殿富,于志超,褚英.医院如何摆脱医疗纠纷的困惑[J].中国医院管理,1999,19(9):56-57.
关键词：病案管理；医疗纠纷；环节；预防措施
1资料与方法
1.1一般资料
纳入1,000例本院收治的患者，将其分为2组（随机表法），即每组500例样本。入选标准：经医院伦理委员会批准患者，自愿签署知情同意书的患者。实验组：男：280例，女：220例，年龄：18岁-72岁，平均年龄（44.5±21.5）岁。对照组：男：270例，女：230例，年龄：19岁-73岁，平均年龄（45.5±21.2）岁。对比分析两组患者一般资料，无明显差异，符合临床研究标准。
1.2方法
对照组：常规病案管理，实验组：病案优化管理，（1）增强法律意识：引导医护人员加强对病案管理教育、法律法规等的学习，并在此基础上以视频、公众号、海报、手册等对相关的法律知识进行宣传，以改善医院人员的整体认知，提高医护人员的重视程度。（2）相关制度的完善：医院既要结合实际情况建立完善相关的规章制度，加强对病案的管理，又要成立相关的组织，对医院的病案进行整体的管理和监督，指出存在的问题，并制定相关的整改措施和奖惩制度。（3）书写质量的提升：病案质量可以明显地反映医院的医疗质量和管理水平，医护人员在整体的书写过程中要科学规范的对病案进行记录，有效减少医疗纠纷的发生率。（4）提高医务人员业务素质能力：医院应定期组织相关人员进行业务能力培训，既可提高医院人员的整体责任意识，又可提高其病例书写能力，促进医院的整体发展[2]。
1.3观察指标
（1）医疗纠纷发生率评估：医疗纠纷发生的环节包括入院病例的书写、治疗过程中病案内容的书写、病案管理意识的薄弱等。（2）相关知识掌握度评估：采用本院自制的量表进行评估，包括病例书写的具体内容、书写模式、法律意识、医院病案管理的具体内容等。（3）患者满意度评分评估：采用本院自制的量表进行评估，满分100分，满意度评分高：评分在90分以上；满意度评分一般：评分在70分-90分之间；满意度评分差：评分在70分以下。
1.4统计学处理
采用SPSS22.0分析，两组患者计量资料（患者满意度评分）用t、均数±标准差（Mean±SD）表示；计数资料（医疗纠纷发生率、相关知识掌握度）用χ2、%表示，临床研究资料对比，P值区间在0.00-0.05之间，差异显著，具有统计意义。
2结果
2.1医疗纠纷发生率、相关知识掌握度对比
2.2患者满意度评分对比
实验组：患者满意度评分为（92.36±4.58）分，对照组：患者满意度评分为（75.26±5.31）分，两组对比差异显著（t=54.258,P=0.000）。
患者输血后，新发疾病有些会立即表现出一些染病现象，从这些现象分析，可以比较容易地认定输血是导致新发疾病的直接原因和惟一原因，此时，患者可以要求有关单位承担民事赔偿责任。有些新发疾病具有较长的潜伏期，在患者自以为痊愈数月甚至数年后才突然得知自己患上了一种以前从未患过的严重疾病，如艾滋病等，患者根据病种的传播途径，往往会首先猜测于输血时感染疾病，并进而要求医疗机构承担民事责任，但是医疗机构会提出患者不能证明输血与染病之间的因果关系，也不能排除患者在输血后从其他途径（如针头的交叉使用、性生活不洁等）传染，故明确拒绝承担民事责任。法院审判时，也往往身陷两难境地，因为原始血液的残液已不存在，无法通过化验鉴定确定血液是否疾病传染源。许多法院在审理类似情况的医疗纠纷时，往往引用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，要求医疗机构就输血与损害结果之间不存在因果关系举证，举证不能时，则判决医疗机构败诉。由于前几年医疗机构输血、采血行为不规范，或化验项目没有原告感染疾病的种类，医疗机构常常败诉。然而从原告患病的传播途径来说，实际上很难排除从其他途径染病的可能性。确定的因果关系产生实质的赔偿义务是法律的应有之义，在因果关系不确定或无法确定时，强行要求当事人承担义务对其是不公正的。在因果关系不确定或无法确定时，应当怎样确定责任呢？原、被告应在多大范围内各自承担举证义务呢？
就原告而言，首先应当证明患者曾在某个医疗机构就医，而医疗机构对其实施了输血的医疗行为；其次，应当证明其所患新疾与输血行为之间存在可能性的因果关系，即输血是导致感染病症的主要途径，且这种传播途径是医学界公认的，无疑义的，或至少医学界的权威人士持此观点，并有大量的同类事实引证；第三，应证明患者在输血之前未患此疾病。
医疗机构在原告提出以上证据时，应当承担以下证明责任：（1）自己提供的血液来源合法，经过了严格的检验程序，且经检验该血液中不含能导致原告疾病的病毒。如果医疗机构不能或拒绝提供血液采集和来源合法且经过严格的检验程序的证据，则医疗机构承担举证不能的法律后果，视为输血与患病之间存在因果关系。（2）如果医疗机构提供的血液来源合法，也经过了检验，但检验项目中不含对导致原告疾病的病毒的检验，且没有法律或法规规定此检验是必须的检验项目，则依据民法通则第一百三十二条的规定，确认当事人对造成损害都没有过错，根据实际情况，由当事人分担民事责任。（3）如果医疗机构能够举证证明血液来源合法，且已经检验不可能导致患者的疾病，在患者不能提出充分反证的情况下，应当依法确认输血与患病之间没有因果关系，驳回原告的诉讼请求。
二、输血医疗纠纷中被告主体的确定
输血医疗纠纷中，实施输血的医疗机构应承担直接责任是没有异议的，但医疗机构以外的其他民事主体也应承担相应的民事责任。
（1）提供血液的血站或血液非法采集人的民事责任。当医疗机构非法采集血液，成为非法采集人时，医疗机构应成为完全民事责任的承担者。如果医疗机构使用的血液来源于非法采集人，而医疗机构在使用时也未进行严格的检验，此时医疗机构与非法采集人均有过错，均可成为医疗纠纷的被告。如果原告只以医疗机构为被告，医疗机构在赔偿后有权向非法采集人追偿。如果血液来源于血站，因医疗机构的输血行为没有过错，此时原告应以血站作为被告，以血站在采集血液和检验过程中是否存在过错确定其应否承担民事责任。如果血站提供的血液经过了严格的检验，但检验项目中未包括对原告致病病毒的检验，而也无强制性规定此项检验是必须的，此时医疗机构、血站与患者之间均无过错，应按民法通则第一百三十二条规定由三方分担责任。如果原告只起诉医疗机构而拒绝起诉血站的，法院可判决医疗机构在一定范围内承担民事责任，血站所应承担的民事责任不应由医疗机构先行承担，而由原告另行起诉血站。
（2）血液提供人的民事责任。血液提供者是血液传播病症的源头。从维护健康有序的社会秩序来说，阻断血液提供者向非法采集人非法卖血的行为，也极有必要。笔者认为，可以让非法卖血者承担一定的民事责任，即赋予受害者诉权，使其索赔权不仅可以指向医疗机构、血液采集者，也可以向卖血人索赔，但只能限于非法卖血者。对于向血站无偿献血的人，因其本人不负有检验血液的义务，即使其血液存在致病病毒，受害人也无权要求献血者赔偿经济损失。
三、输血医疗纠纷的诉讼时效
输血医疗纠纷案件作为人身损害赔偿案件的种类之一，其诉讼时效应适用民法通则第一百三十六条的规定，即身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年。但在输血医疗纠纷中，由于错综复杂的病发现象和当事人主张权利的实际能力所受的影响，当事人往往在许多年后才提起诉讼。如某人因输血感染艾滋病，数年后才得知患病，但并未提起诉讼。家属在其死亡后才向法院提起民事诉讼。如果从原告确认感染艾滋病时计算诉讼时效，则患者家属已丧失了胜诉权；如果从患者死亡之日起计算诉讼时效，则其家属尚有权获得民事赔偿。笔者认为，从充分保护受害人权益的角度出发，对原告的诉讼时效期间标准不宜掌握过死。因为原告虽知患病，但其可能无法得知致病原因和侵权人是谁，这可能妨碍其正常行使诉讼权利，而且患者患病时，侵权人损害的是其健康权，患者死亡后，侵害的是其生命权，二种权利并不完全一致。故患者家属在其死亡后才提出赔偿请求，应从生命权被侵害之日起计算诉讼时效期间。
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