时间：2022-05-22 10:15:27
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【论文摘要】为提高临床实习质量，选取临床医学本科实习生进行问卷调查，围绕实习生的医学人文素质、实习质量及影响因素、对出科考核和临床技能训练的看法等6部分进行分析。结果显示学生普遍认识到实习的重要性，改革后的出科考核有利于提高学生的临床实践能力，但在教师管理、学生临床思维和医患沟通能力培养等方面还有待加强。
医学生临床实习是临床医学教学的重点环节，是巩固课堂知识并用之于实践的必要手段。实习生是临床医学教育的主体，他们在实习中的感受、看法和建议，可为教师和附属医院教学管理者提高实习教学质量提供参考。为提高临床实习质量，我们对临床医学专业66名学生临床实习现状进行了问卷调查，现将结果报告如下。
一、对象与方法
1．1调查对象。2008年8月至2009年6月在我院完成内科实习的66名医学本科生。
1．2调查内容。结合我校临床医学专业的实习特点，根据影响实习效果的可能因素制定相关调查问卷，共66项内容。
1．3调查方法。以班会形式召集学生，统一讲解填表方法和注意事项，以不记名方式现场填表、收集问卷。
1．4统计分析。每份调查表均录人Excel2003，采用百分率进行统计。
二、结果与分析
回收问卷66份，其中漏填项目在5个以上或所有选择都相同者被视为无效问卷。按实习生的学习态度、医学人文素质、实习质量及影响因素、对临床教学管理的看法、对出科考核的看法、对临床技能训练的看法6部分进行汇总。
2．1学习态度。66．7％的学生认为实习的好坏对自己将来的工作有很大影响；77．3％注重个人能力的培养，能主动学习；92．4％进人临床科室实习前会预习该科的常见病、多发病；93．9％在实习结束后会复习；68．2％实习中能虚心求教。总体说，实习生的学习态度积极端正。学习态度是导致实习生学习成绩和实践工作能力不同的重要原因之一。积极进步的学习态度能提供学习动力。
2．2医学人文素质。90．9％的学生认为应加强对医学生人文素质的培养，说明我院医学生已意识到仅学好专业课不能适应医学发展和社会的需要；他们希望接受的人文素质教育内容包括医患沟通技巧、医学心理学、医学法律等。68．2％的学生认为与患者沟通有困难且影响到工作。引起与患者沟通困难的原因有缺乏医患沟通技巧(69．7％)，医患双方不信任(60．6％)，文化、方言等差异无法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的学生能辨识医德医风行为的对错且自觉遵守；78．8％对病人有责任感。这种责任感在医德培养中若得到恰当引导、培养，最终将使治病救人的职业道德观念形成道德习惯。
2．3实习质量及影响因素。78．8％的学生认为已轮转科室相关专业的知识和能力的掌握程度基本达到实纲要求；经过轮转实习，对于该科常见病、多发病，10．6％能独立处理且处理较好，51．5％认为处理能力一般，37．9％尚需教师指导；影响实习质量的因素依次是教师水平(83．3％)、考研准备(57．6％)、学校和医院的管理制度(31．8％)及医患关系(28．8％)，还有少数学生认为是个人自律性等。53．0％的学生认为在内科实习接触的常见病病种和大纲要求掌握的不大一致，部分疾病临床上接触不到。引起不一致的原因依次是科室特色医疗的影响(56．1％)、医院对收治住院病人的限制(36．4％)及疾病谱的变化(36．4％)。影响实习质量的因素是多方面的，通过深人调查、客观总结这些影响实习的负面因素，才能对症下药地制定政策、疏导矛盾。
2．4对临床教学管理的看法。64．5％的学生认为内科临床轮转实习的管理很好，14．3％和21．2％的认为一般和不够严格；59．1％的学生对医院对I临床实习带教教师的考核管理满意，但37．9％的认为不够严格，应加强管理。提示在强化学生管理和考核的同时更应加强针对教师的考评管理。学生对教师的建议是多与学生沟通交流、尊重关心实习生、主动讲授知识介绍经验。
2．5对出科考核的看法。63．6％的学生重视临床实习中的阶段性小出科考核；66．7％认为小出科考核的形式合理；68．2％认为小出科考核有利于促进学生临床实践能力的提高，帮助最大的依次是体格检查技能(75．8％)、临床思维能力(68．2％)、总结分析归纳病史(66．7％)、医学理论知识(60．6％)。84．8％的学生希望实践技能考核中引入标准化病人(SP)。
2．6对临床技能训练的看法。学生对在实习中病历采集书写能力、基本操作技能、体格检查、医患沟通能力、临床思维及解决问题能力训练的满意度分别为54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；认为最需要加强的比率分别是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。满意度和加强训练的调查结果基本一致，学生对临床思维、医患沟通能力、体格检查和动手操作能力训练的满意度低，有待进一步加强。59．1％的学生对实习中临床病例讨论的次数及质量满意，15．2％的不满意，不满意的原因是认为次数少。
三、建议与思考
3．1总结经验，完善出科考核工作
考试是反应教学质量的客观指标，多年来教育一贯注重理论考试，高分低能，与医学强调实践性不吻合。医学生实习期间需在不同科室轮转，出科考试方式对学生的学习目标和学习方法有着积极的指导作用。为了评价学生以临床能力为核心的综合能力，并对临床教学进行反馈、改进，特对出科考试进行了改革。每结束一个科室的轮转都进行严格的阶段性出科考核，内容除包括理论笔试外，还涵盖床边问诊和查体、病例答辩、病历书写等：教师挑选一典型病人，让实习生模拟接诊这位病人从问诊到提出初步诊疗方案的全过程，教师根据病例提问学生；整个过程教师现场打分并点评。各科轮转完后再增加胸穿、腹穿等临床操作及综合病例分析。这样，既达到了临床综合素质考核的目的，学生又得到了教师的指导。
3．2解决问题，提高临床实习教学水平
3．2．1提高带教积极性，平衡师生关系。调查显示，对教师的管理有超过1／3的学生认为不够严格。学生普遍认为教师水平对实习质量影响最大。教师是教学的主导，提高教师的素质和积极眭意味着教学质量的提高。随着近年来高等院校招生规模的扩大，各教学医院教师的业务能力难以有效保障，他们身兼医疗、教学多种职能，实习教学活动难以严格落实的情况时有发生。教师应在教的过程中不断学习，强化理论水平，规范临床操作，同时扩展知识面，了解相关领域新技术、新进展。这样不但使学生受益，也有助于自我提高。有些科室尽管在组织业务学习方面得到了学生认可，但“科室气氛紧张”、“等级观念强”、“师生交流少”。师生关系失衡自然会影响到学生学习的积极性。教师在带教过程中应尊重学生，多与学生沟通，了解学生的思想动态，启发学生的学习兴趣。因此，建议医院建立与学生良好的沟通渠道；由学生给每位带教教师评分，作为其年终评优及发放教学津贴的参考指标，来激发教师的教学积极性。
论文摘要：目的探讨下肢溃疡中药外治疗效果。方法通过对25例下肢溃疡运用中药黄芪、当归、丹参、紫草、白芷为主，加减外贴于溃烂处。结果总有效率96%。
【Abstract】ObjectiveToexploretheexternaltreatmenteffectofusingtraditionalChinesemedicineforlowerlimbulcerMethodChinesemedicinesuchasastragalusmongholicus，angelica，danshenroot，radix，dahuriaangelicarootaremainlyimpliedto25casewithlowerlimbulcer.Theinflamedplacewastreatedbyexternallybondedherbs.ResultsThetotaleffectiveratewas96%.
【Keywords】Lowerlimbulcer；Ecthyma；TreatedwiththetraditionalChinesemedicine
下肢溃疡属祖国医学“臁疮”范畴，是发生在小腿部的慢性溃疡。其特点是经久不愈或愈合后虽然收口，但因损伤而常复发，是临床常见病和多发病。多年来，笔者长期从事中医药工作，现将在工作中采用中医外治方法治疗“臁疮”25例，报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组25例患者明确诊断为下肢溃疡。其中男16例、女9例；年龄最小13岁，最大79岁，平均46岁。病程2个月—3年，其中有静脉典张伴湿疹8例、烫伤引发4例、外伤引发2例、脱疽引发1例、其他都有相应的原发病因所致。溃疡病程为初期16例、后期9例。溃疡好发部位在小腿下1/3的内侧，经久难愈。
1.2辨证分期分为前期和后期。局部色红、糜烂、形成溃疡为初期。溃疡日久疮口凹陷、边缘形如缸口、色灰白，流溢灰黑或带绿色，味腥臭，流脓水、溃疡周围皮肤有色素沉着，或伴湿疹或下肢静脉曲张，甚至溃烂至胫骨为后期。
1.3药物组成黄芪30g，当归20g，丹参20g，紫草20g，白芷20g为主，局部红肿加地丁、黄柏，伴有湿疹渗水加马齿苋、地榆、艾叶，疼痛甚加乳香、没药等随证加减。上药加清水适量，武火煮沸，再用文火煎40分钟，过滤，去渣，取汁。再将消毒好的敷料放入药汁中浸泡24小时后，即可贴敷于溃烂处，每天换药1次。
2治疗结果
本组25例中完全愈合19例，好转(下肢溃疡面经治疗，面积缩小了30%~50%)5例，未愈1例。治疗时间21-87天，平均36天。
3典型病例
王××，男，54岁，农民。2005年5月28日来我院就诊。患者小腿溃疡1年余，初因皮肤瘙痒，抓破后继则鲜红、漫肿、溃烂疼痛，曾使用抗生素及局部用药，未见好转，诊见左小腿肿胀，浅部静脉曲张，轻度疼痛，内臁有4cm×3cm溃疡面，疮内肉芽紫暗，疮口下陷，流出淡黄渗出液，疮边高起，疮周皮肤暗黑伴湿疹，味腥难闻，舌质紫暗，苔薄黄腻，脉滑数，证属湿热下注，瘀阻所致，诊断为“臁疮”，用中药外敷，每天换药1次。1月后小腿肿痛消，湿疹已愈，继之疮面转健，红活，周围皮色淡黑，治疗共72天，溃疡愈合。
4讨论
中医认为下肢溃疡是由于湿热下注，阻遏经络，以致局部气血凝滞，肌肤失养，肉腐肤溃而成。本病常因下肢静脉曲张引起局部瘀血，组织营养不良或因经久站立，或担负重物，致下肢脉络淤滞不畅，加之湿热之邪下迫，气滞血凝，酝酿成疮，局部皮肤搔抓、碰伤、虫咬、烫伤、温疹等均可为本病的诱发因素。臁疮因湿热下注所致，故用黄连、白芷清热燥湿，解毒疗疮。明·缪希雍《本草经疏》认为“白芷性善祛风，能蚀脓，辛香散结入血止痛，故长肌肤”。丹参、当归活血通脉，使血行脉通，瘀腐自去，紫草清热解毒、抗菌、收敛，促进上皮生长，加快创面愈合。上药共奏清热除湿、活血通络，解毒祛腐生肌之功，促使溃疡愈合。此外平时宜用绷带缠缚保护，抬高患肢，减少活动，以利于静脉回流，减少水肿，加速愈合。
第一，医患关系的影响。随着市场经济体制改革的不断深入，人们的法律意识和自我保护意识也在不断加强。医患纠纷也在逐年上升，使实习生的动手机会大幅减少。而实习生操作技术的熟练性有待于在临床实践中得到提高。增加实习医生的操作机会必然会增加事故的发生概率，导致医患纠纷的发生率增多。加之一些医患纠纷所产生的负面影响，使一部分患者对医院的实习医生不配合，甚至强烈排斥，有些则直接拒绝接受实习医生的服务，这是现实中存在的表现也最为突出的问题。医学生动手操作的能力得不到实践性的锻炼，直接打击了医学生学习的积极性和参与实践的热情。
第二，学生就业压力的影响。随着科技型社会发展进程的加快以及改革开放的不断深入，知识经济带来的社会浮躁现象也愈加突出，人才的竞争方式也表现出了日趋多元化。同时，也使社会分配的就业形势更加严峻。当代的毕业生成了双向互为的自主选择体。医学生也不例外，在医学生面临这一人生抉择时，又要占用许许多多的实习时间，接纳的实习方（医院）也无心顾及对他们进行很重要的临床实习帮助。另一方面用人单位对人才要求亦是追求高学历，这又使得大部分学生把实习的时间用于考研或者参加各种辅导班，有的医学生私自离开实习医院，去寻求辅的创收经济，以报答父母的养育之恩与缓解家庭经济压力，这些又都是现实中存在的现象。
第三，学生自身因素的影响。医学生从单纯的学校课堂到人员复杂的医院，其学习方式、所处环境以及接触的对象都发生了很大变化。这就导致了部分学生不能很好的适应。在临床实习中欠缺学习方法、甚至不能很好得处理好人际关系，导致医学生在学习实践和生活中受到困惑。有的医学生基础不牢，加之面对当前复杂的医疗环境，不知所措，产生恐惧不安的心理，这些极易犯错，又怕犯错的心理，最终致医学生对临床实践兴趣的降低。爱因斯坦说得好：“兴趣是最好的老师，真正有价值的东西，并非仅仅从责任感产生，而是从人对客观事物的爱与热忱产生。”因此医学生只有对临床实习有浓厚兴趣，才能积极主动和富有创造性地去完成临床实习任务。
2思考与对策
面对上述问题，我认为应该从以下方面来培养医学生对临床实践的兴趣与缓释不安定的心理现象。1、建立良好的师生关系。教师与学生本来就是上级与下属之间的关系，古语有“恩师如父母”之称。我们应该像在学校一样尊重他们（带教老师）。一般情况下，学生上大学即离开父母，远在他乡求学，实习亦是如此，生活上我们亦可把他们当作我们的父辈们，相信已为人父人母的他们会在生活和学习上尽力尽力的帮助我们的。建立了融洽的师生关系，师生感情产生共鸣，气氛就会相对轻松，也更有利于医学生的临床实习。2、勤于思考善于发问古人云：“玉不琢不成器，人不学不知道”人非生而知之，知识是在辛苦付出日益月累中获得的。在临床实习中我们要养成遇到问题先独立思考、进行综合分析，实在不能解决时，可以向带教的老师请教，但千万不要觉得不好意思或者觉得问这样的问题好像很幼稚，其实老师也曾走过我们这个时代，他也是经历了这些才慢慢成熟起来的。还要值得指出的一点：毕竟实习不像在学校学习，学习环境变了，相应的学习方法也要做出相应调整与改变。总之，有重点有目的学，把无限的理论结合有限的实践，只有这样效率才会提高，记忆也才会深刻。3积极构建和谐的医患互信体系
临床实习是一个实践过程，它不仅是一个认识过程，更是一个人际交往与互动的过程。对于一个实习医学生来说，和患者的沟通能力不但影响诊疗效果，更影响医学生的实习效率。作为一名医务工作者，除了要具有较高的人文素养、扎实的医学理论及实践技能外，更重要还要具有高尚的医德医风。作为医学生，应该积极热情的与患者沟通，精心为患者诊治，设身处地的为患者着想，要尊重病人，为病人排忧解难，从而获得病人的信任与理解，使其心甘情愿地配合临床实践教学。带教的老师要千方百计的为学生创造接触病人的机会与条件，经常把医学生带到病床边，让医学生积极与病人及家属交谈，了解病人的文化社会背景、生存状态和心理素质。让医学生充分了解病人，让病人从心里接纳学生。通过积极沟通，改善医患关系，从而创造良好的实习氛围，医学生将有更多时间与病人接触，心理压力释放了，将有利于医学生更好的参与和投入到临床实习中去。
总之，每个医学生都要经历临床实习阶段，临床实习是医学生理论与实践的有效结合。临床实习是学生向医生发展的必由之路，市场经济下的医疗市场竞争体制也更加透明，只有适应变革的医疗环境，并保持积极向上的心态，努力探索新形势下的医疗实习体制的新途径，才能在急剧变革的医疗环境中，用学到的医疗技能，靠其精湛而高超的医疗水平撑起一方天空。
【关键词】颅内血肿诊治
我院自2003年1月~2007年8月共收治外伤性迟发性颅内血肿(delayecltraumaticintracerebralhematoma，DTIH)16例，现将其临床特点和防治措施报告如下。
临床资料
1一般资料
本组16例，男性11例，女性5例；年龄20～72岁，平均年龄52岁，>50岁以上6例。道路交通伤10例，坠落伤4例，其他外伤2例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)13～15分3例，9～12分7例，6～9分2例，3～6分4例。首次CT时间：伤后0.5~3小时8例，3~12小时4例，12~24小时4例。首次CT扫描正常5例，蛛网膜下腔出血5例，脑挫裂伤伴点状出血4例，颅骨骨折5例。伤后24小时内复查CT发现血肿12例，72小时3例，超过3天1例。其中2例于开颅血肿清除术后24小时内对侧又出现血肿。复查CT出现DTIH而病情无明显变化3例；意识清楚，诉头痛加重，伴恶心、呕吐4例；GCS评分下降8例；其中一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大2例。
2治疗与结果
本组手术治疗13例，保守治疗6例。其中行开颅血肿清除术8例，清除血肿并去骨瓣减压5例。经治疗，患者恢复良好7例，中残5例，重残2例，死亡2例。
讨论
发生机制(1)脑挫裂伤后局部脑血管痉挛、缺血、缺氧，血管壁继发性受损破裂出血，形成DTIH[1]。本组4例首次CT仅发现脑挫裂伤伴点状出血，后复查CT发现DTIH。(2)颅骨骨折时，由于颅内压高及颅骨与硬脑膜黏连不易分开等原因，首次CT未发现血肿，但由于过早大剂量使用脱水剂甘露醇，或由于开颅手术处理欠妥，导致颅内压迅速下降，压力填塞效应减轻或消除，可能致已破损的血管和板障出血引起DTIH。本组2例首次CT仅见颅骨骨折，在使用甘露醇2~6小时后很快形成巨大硬膜外血肿。2例开颅术后颅压降低明显，24小时内对侧出现血肿。(3)凝血功能障碍：对因凝血因子缺乏或异常而致全身凝血功能障碍者，外伤后易加重或继发出血，形成新的血肿。本组2例凝血功能障碍患者均于伤后72小时内出现迟发性血肿。
注意事项(1)观察意识状态。意识变化是颅脑损伤患者最常见的变化之一，正确识别意识障碍的程度，对患者的治疗、预后都有较大参考价值。意识障碍加重，提示颅内病变加重，本组7例意识障碍加重，复查CT发现迟发血肿。(2)观察瞳孔。瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，意识障碍加重，提示颅内压增高，本组4例病人瞳孔散大，复查CT均证实颅内迟发出血。(3)生命体征、四肢活动的观察。生命体征变化，即病情变化。如血压升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压。肢体活动障碍，局灶性体征和偏瘫出现，均示病情改变，都应及时复查CT，注意并发DTIH。为了更好地防治DTIH，在常规治疗颅脑损伤患者的基础上我们建议：(1)要详细了解患者受伤部位及下一步出现的问题，做到心中有数。除脑疝征象外，对轻、中度高危患者需脱水治疗，在12小时内采用小剂量甘露醇脱水，避免强力脱水，同时使用止血药物。(2)对外伤后或颅脑术后患者忌头低位，以免增加颅内出血。(3)患者翻身时动作轻柔、缓慢，头部转动幅度不宜太大，以免头造成脑组织移位，过度牵拉血管致撕裂出血。
治疗体会迟发性颅内血肿的治疗包括手术治疗和非手术治疗。对症状轻、血肿小的患者采取非手术治疗，包括氧疗、止血、降颅压、激素、预防感染、脑保护剂的应用。对幕上血肿>30ml，中线结构移位>1cm，后颅窝血肿量>10~15ml，出现脑疝或脑疝的早期表现患者，应及早采取颅内血肿清除术和(或)去骨瓣减压术。DTIH患者的预后差，文献报道死亡率高达25%~55%[2]。降低迟发性颅内血肿病死率和致残率关键在于及早发现及时治疗，对占位效应明显者应尽早手术，及时清除血肿，以解除脑受压。
参考文献
1.1材料收集
2008～2013年鞍山市第四医院胰腺手术标本最终确诊为PNEN的病例12例，应用WHO（2010）胃肠胰神经内分泌肿瘤的新标准整理全部资料。
1.2方法
所有标本均经10%的中尔马林固定，石蜡包埋，HE染色，镜下观察。免疫组化Envision法所用抗体CgA、Syn、广谱CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、CD56和β-catenim均购自中杉金桥公司。
1.3结果
判定每种染色每张切片均计数10个高倍视野，每个视野计数100个肿瘤细胞，阳性细胞数占全部瘤细胞的10%以上者为阳性病例。
2结果
2.1临床资料
12例患者中男性7例，女性5例，男女之比1.4：1，发病年龄10～78岁不等，中位年龄50岁，有症状者4例有相应的激素分泌症状；无症状者8例体检发现或以腹泻、腹胀、背痛就诊。12例中6例为G1，4例为G2，2例为G3。发生部位4例发生于胰体尾，5例于胰头，2例于胰颈部，1例于胰头胰体。从分型上看8例为无功能型表现为胰腺炎症状；4例为功能型肿瘤。
2.2病理检查
2.2.1巨检
肿瘤通常呈实性，切面灰白或灰红，质中等，部分质软伴有出血。肿瘤最大径0.8～16cm不等。
2.2.2镜检
瘤细胞形态相对一致，有“器官样”结构，细胞呈腺样，管泡状，巢状排列，胞质为嗜酸性颗粒，核居中圆形或卵圆形，部分核仁清楚，可见核分裂像。
2.2.3免疫表型
10例CgA（+）（83.3%）；8例Syn（+）（66.7%），但未见CgA和Syn都为阴性患者；CD56在G1，G2中表达较好，在G3中灶（+）；广谱CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、和β-catenim等标记多为（－）。
3讨论
3.1临床特点
PNEN较少见，占胰腺肿瘤的1%～3%，发病年龄30～60岁，无性别差异，与解剖学位置和细胞功能无关，临床分为功能性和无功能性，其中无功能性占45%～60%；功能性占40%～55%。本组功能性患者多是以相应的激素综合征就诊，临床表现为顽固性低血糖、难治性胃溃疡等。无功能者大多在体检中发现，2例以胰腺炎就诊，另1例患者肿瘤侵犯邻近器官才在临床显现。
3.2诊断
大多数PNEN属低级别，镜下瘤细胞形态相对一致，有“器官样”结构，细胞呈腺样，管泡状，巢状排列，胞质为嗜酸性颗粒，核居中圆形或卵圆形，部分核仁清楚，核分裂少见。
3.3鉴别
诊断胰腺实性—假状瘤常有以下特点：（1）肿瘤未表现出激素综合征而仅有局部症状；（2）肿瘤直径常超过5cm；（3）肿瘤常含有由透明泡沫状胞质的细胞组成的细胞族；（4）肿瘤中常见到细胞内或细胞间聚集的PAS阳性透明球；（5）肿瘤中可见到宽的，透明变性间隔包绕小血管；（6）肿瘤中见到出血、坏死灶和偶见胆固醇结晶；（7）瘤细胞不表达CgA及Syn，表达vimentin和CD10；结合免疫表型及常规形态可鉴别诊断。
3.4分级、分期与预后及治疗
在枕时，可在其下放置温水袋以最大限度发挥药枕的功效。③止血枕:药方为硃砂10g，侧柏叶、磁石各200g，荷花250g，具有清热活血与凉血止血的功效。在临床上多用于外伤出血、血灌瞳神与白睛溢血以及内外障病中各种出血症，如结膜下出血、玻璃体积血等，甚至是对中风昏迷的患者，该药枕同样具有一定的功效［5］。④散瘀枕:药方为没药、乳香各100g，当归、川芎200g，玫瑰花250g，具有理气解郁与活血化瘀的功效，且多用于临床表现为眼痛剧烈、云雾移睛或者是全身有瘀血情况的患者，效果比较明显［6］。⑤明目枕:药方为磁石、玫瑰花与百合花、侧柏叶各100g，200g，具有延年润容与清热安神以及开郁散滞的功效，临床多用于老年的双目干涩与头晕目眩等眼疾症状者［7］。采取问卷调查的形式调查患者对本次护理的满意度进行评价，并分为了非常满意、较满意与不满意三个等级，而总满意度=非常满意度+较满意度。本次研究问卷的有效回收率为100%。
2结果
在本次研究中，所有患者的临床眼疾症状均得到了一定的改善，取得了一定的治疗效果，且患者对护理的满意度也较高，非常满意的有61例，较满意36例，仅3例不满意，总满意率高达97%。
3讨论
1．1知情同意书的设计和审查知情同意书的设计未包含《药物临床试验质量管理规范(GCP)》的相应内容，对试验药物的疗效强调较多，对其不良反应则较少提及;对研究的保护性措施阐述较全面，对是否免费检查或获得药品及发生与试验相关的损害或死亡时是否承担治疗的费用及相应的经济补偿则故意规避;知情同意书只有签名而无双方联系电话。此外，实际使用的知情同意书版本与伦理委员会审查的版本不一致，新的版本的知情同意书未及时提交伦理委员会审查也时有发生。
1．2知情同意的实施过程临床试验过程中，未遵循GCP原则，筛选合格后方与受试者签署知情同意书;知情告知不充分，流于形式，研究者常倾向性地告知受试者试验内容，避重就轻，目的是加快入组进度;研究者口头承诺知情同意书之外的内容、对不良事件的发生打保票，缺乏科学性;而受试者本身仅关注受益，忽视医疗风险，未完全理解知情同意书的内容;受试者本人同意参加研究，但家属不同意或多名家属意见不统一。
1．3知情同意书的签署应该受试者本人签署的而非本人签字;部分文化程度低的受试者签署时，研究者未作指导，涂改较多，影响真实性;签署时未注明日期或日期笔迹与签名者不一致;由法定人签署时，未注明人与受试者关系，无法判断人的合法性;研究者仅留办公电话给受试者，无法保证随时联系;受试者与研究者未当面签署，签署日期不一致;研究者未给予受试者知情同意书副本;试验方案有重大改变时未重新获得随访期的受试者的知情同意。
2对策
2．1加强研究者的培训和法律法规的学习研究者对医疗流程的操作局限于临床多年的惯性思维，未深刻理解GCP理念和《赫尔辛基宣言》的精髓，唯有通过反复培训来强化，特别是医学伦理的知识。我院机构特别注重项目启动会的培训，对研究过程的各个细节均有完备的预案，对知情同意的操作及不良事件的处理反复培训。同时开展“角色体验教程”，让研究者模拟受试者，接受知情同意过程，由研究团队找茬评价，增强互动和培训效果。
2．2营造良好的沟通氛围受试者对于研究者而言，始终处于弱势地位，对研究者或多或少存在敬畏感，在医学知识方面存在不对称性，为尽可能减少这方面影响，我机构在受试者谈话室的布置上做文章，谈话室有一定的私密性，墙上粘贴温馨的墙贴，角落放置绿色植物，营造轻松的环境。研究团队选派沟通能力强、亲和力强的研究者与受试者沟通，并尽可能了解受试者的喜好，选择适当的时间、合适的方式与其沟通。
2．3加强质量控制伦理委员会加强委员的伦理培训，提高伦理审查的能力，摈弃靠习惯思维或情感主导的伦理审查，对知情同意书及知情同意的要点进行重点审查，确保知情同意书设计的完善，同时，加强与申办方、CRO及其他伦理委员会的沟通;专业科室质控员在受试者正式入组前需对每位受试者的知情同意过程进行确认，审查知情同意书的每个细节，符合要求后方能入组;机构质控员会在研究开始前、中、后三个阶段对知情同意等内容进行检查。
3体会
收集2008年8月～2012年12月无锡市第二人民医院腮腺肿瘤病例412例，检出副腮腺肿瘤8例。对所有副腮腺肿瘤病例进行临床、影像、病理资料、术式及预后等分析。
2结果
2.1临床特征。患者临床特征（表1），所有患者均无面瘫及颈部淋巴结肿大。
2.2影像学表现。副腮腺良性肿瘤病例CT表现为面颊部中份肿块呈椭圆形、边界清楚、密度均匀，增强扫描后多形性腺瘤轻度强化、基底细胞腺瘤延迟强化；而恶性肿瘤患者病例CT表现为肿块形状不规则、境界不清、密度欠均匀，增强扫描后轻度或中度强化（图2）。2.3病理诊断。多形性腺瘤5例，包膜不完整或部分区域肿瘤突破包膜；基底细胞腺瘤1例，包膜完整。多形性腺瘤恶变（高分化非特异性腺癌）1例，恶性成分低于50%，浸润范围超出被膜的距离≤1.5mm；高分化鳞状细胞癌1例，腮腺内淋巴结阳性（1/2）、腮腺组织及颈部淋巴结阴性，排除口腔、鼻腔及眼睑转移性肿瘤。
2.4治疗。8例患者均行手术治疗，恶性肿瘤患者术后辅以放疗。
2.5随访与预后。随访1～5年，良性肿瘤患者术后涎腺功能良好、面神经功能正常且颜面部对称，无复发及恶变；恶性肿瘤患者治疗后面神经功能良好，无复发及转移.
3讨论
副腮腺肿瘤的临床特征如面颊部中份肿块质地中等或偏硬、不随变化而改变等，可与发生于该区域的其他疾病作出初步的鉴别诊断，细针穿刺、影像学检查等有助于进一步的区分。对于副腮腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断，我们采用临床检查、术前B超和CT检查、术中快速冰冻活检和术后常规病理检查相结合的模式。临床上若面颊部中分肿块呈无痛性、缓慢增长，近期内发展迅速，且肿块活动欠佳甚至固定，与周边组织粘连较紧，伴有疼痛等特点，需注意多形性腺瘤恶变的可能性，如本组病例4。当然，病史短、无痛性增长肿块亦不能排除恶性肿瘤可能，如本组病例1。副腮腺肿瘤的CT表现具有一定的特征性，与同性质的腮腺肿瘤相似：良性肿瘤外有包膜、境界清晰、形状规则，恶性肿瘤则边界不清、密度不均、对周边组织有侵袭。副腮腺肿瘤的常用治疗方法是手术彻底切除肿瘤，术中需注意保护面神经和腮腺主导管。
手术径路主要有标准腮腺切除切口、口内切口、面颊部肿块表面直接切口等。我们推荐使用标准腮腺切除的类“S”形切口，本组中有5例患者选用了此术式，体会是手术入路简单、操作熟练；切口比较隐蔽，符合美观要求；视野暴露好，不受病变范围及深度限制，且能有效的保护面神经；若快速冰冻活检提示为恶性肿瘤，此切口可完成病灶根治术，向颈部延伸即可完成颈清扫术；不足之处是切口翻瓣范围较大。而口内切口具有视野不清、容易损伤面神经、常伴有术创出血、增加肿瘤种植及复发可能性等弊端，且无法完成恶性肿瘤的根治，故仅适用于病灶较小、偏口腔黏膜侧的良性肿瘤等情况。另外，面颊部肿块表面直接切口的术式容易损伤面神经和腮腺主导管，且在面颊部遗留明显瘢痕，故亦需严格掌握适应证。本组中有3例分别选用了口内切口、面颊部直接切口，与术前误诊及患者强烈意愿有关，虽然均未发生严重的手术相关并发症，但鉴于有上述缺点，作者认为不应列为常规。Xie等报道选择经发际内小切口行内镜下副腮腺肿瘤切除，更符合美学要求，但受技术、设备等因素限制，目前尚未得到广泛应用。副腮腺良性肿瘤手术治疗预后较好，本组6例术后均无复发及恶变，包括3例小病灶单纯肿块切除；恶性肿瘤的处理原则与腮腺恶性肿瘤相似，根据病理类型选择手术方式及范围、术后放疗和（或）化疗与否。本组中2例恶性肿瘤患者接受了根治性手术及术后放疗，短期内无肿瘤复发与转移，远期疗效有待进一步观察。
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