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关键词：止血带；四肢骨折；手术；应用及护理
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0519-02
在四肢骨折病人手术中，为了有效地控制术中出血，保持手术视野清晰，通常采用止血带。但止血带应用不当可导致严重不良反应和并发症，甚至造成肢体残疾。因此，正确应用止血带和恰当的护理就显得尤为重要。2010年1 月-2011年12月我院手术室在231四肢骨折手术中应用了止血带，无一例发生止血带并发症，取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2010年1月-2011年12月我科231四肢骨折病人手术中应用了止血带，其中男145 例，女86例；年龄15-82岁，平均41 岁；上肢骨折95例，下肢骨折136 例。
1.2 止血带应用方法：（1）选择合适的袖带：上肢：短、窄；下肢：长、宽，小儿袖带比一号。（2）选择缚扎的部位：上肢为肱骨上1/3段，下肢为大腿根部（因上肢避开了桡神经，下肢容易直接压迫股动脉）［1］。（3）止血带充气前先将患肢抬高3min左右，以加速患肢静脉血液回流，减少患肢静脉血量。（4）设定止血带压力：一般认为，四肢手术时成人止血带压力为上肢300 mmHg或收缩压+100 mmHg；下肢600 mmHg或收缩压×2（现采用后一种压力为多），老人、小儿及身体虚弱者应适当降低压力值［2］。（5）止血带一次连续使用时间为60min，必要时不超过90min，手术时间再长时应暂时恢复肢体血流10-15min，然后再阻断，术中注意加强对患者呼吸、循环功能的监测（6）放气前伤口加压包扎，防止伤中渗血，放气时适当抬高患肢。
1.3 结果：本组 231 例四肢骨折手术病人在应用止血带后，有效阻断了术中切口渗血、手术视野清晰、术者操作方便、缩短了手术时间。术后止血带缚扎处皮肤无淤血，患肢神经、血管、肌肉无损伤，无一例病患发生并发症。
2 护理
2.1 做好术前访视：术前一日由手术室护士下到病房做好以下几点：（1）掌握止血带应用的适应症和禁忌症：有血栓性静脉炎、肺栓塞、明显的周围血管病、严重的高血压、糖尿病、镰状细胞性贫血、化脓性感染坏死的病患严禁使用止血带，严重挤压伤和患肢远端严重缺血的病患忌用或慎用；全面掌握病人的既往史、现病史，认真查阅各种检查报告结果。（2） 做好心理护理：护士向病人介绍手术室的环境和手术医生，消除病人的恐惧、焦虑和紧张情绪。介绍手术方式和应用止血带后可能出现的问题，如应用止血带处疼痛、胀痛等不适，解释术中应用止血带的重要性和配合要点，使病人能以良好的身心状态接受手术治疗。（3）检查止血带缚扎处的皮肤有无破损并督促做好局部皮肤的清洁。
2.2 手术室护士熟练掌握止血带应用和注意事项:（1）缚扎止血带之前保持局部皮肤干燥，并选用合适柔软的布垫包绕局部皮肤一周，平整缚扎以保护受压皮肤，再将止血带平整地缚扎在衬垫上，其松紧度以放进一指为宜并在外系好固定带，防止充气后滑脱。通气管要放在肢体的近端，以避免污染手术野，也方便打气加压。（2）止血带缚扎处要距切口10-15cm以上，保证无菌操作，消毒皮肤时要保护好止血带处皮肤，防止消毒液渗透。（3）严格控制止血带使用的时间和压力：准确记录止血带开始充气和放气的时间，老人、小儿及身体虚弱者应缩短止血带使用时间（尽可能控制在1小时内），一侧肢体总使用时间不得超过5小时［3］；维持止血带的压力在允许范围内，止血带太松或压力不足，不能阻断动脉血，而静脉血又不能回流，不仅达不到止血的目的，反而加重出血；止血带太紧、压力过高或止血带使用时间过长可导致止血带处皮肤、肌肉、神经和血管的损伤，甚至引起肢体远端坏死等严重并发症。应用止血带成功的标准是远端动脉出血停止、动脉搏动消失、肢端变白。
2.3 术中密切观察病情变化：(1)严密观察血压的变化：由于止血带充气后肢体远端的血液循环骤然中断，而止血带放气后血液循环骤然分流远端肢体，导致回心血量减少而致使血压下降，甚至止血带休克。所以在止血带放气前应快速补充适量液体以增加血容量，对因病情需要控制输液速度而有贫血者可酌情给予10mg-15mg麻黄碱静脉注射，以预防止血带休克的发生［4］。（2）使用止血带的病人因局部较长时间的加压会有不同程度的疼痛和胀痛不适，对于清醒病人应注意观察其面部表情，注意病人有无痛苦面容、燥动不安、出汗等，此时应安慰病人，分散其注意力，并进行相应的心理疏导。对手术时间较长的，护士应轻轻柔捏扎止血带处，要注意保持无菌操作，并时时询问病人的感受。（3）密切监测病人呼吸、循环功能，同时注意观察患肢皮肤颜色和温度等。
3 小结
四肢骨折病人多为创伤突发事件而入院，生活形态的改变、医院的陌生环境、病人角色的适应和接受治疗方法等都对病人产生巨大的心理压力，手术室护士术前访视和术前、术中的心理护理是至关重要一环。四肢骨折手术中应用止血带能有效地控制术中出血，确保切口不渗血、手术操作视野清晰、缩短手术时间等。所以手术室的护士必须熟练掌握止血带的操作方法和注意事项，做好完善的护理工作，避免和减少并发症的发生，促进骨折病人尽早愈合。
参考文献
[1] 刘铁梅，马战胜，孙云芳，等.充气止血带术中应用的相关问题［J］.国外医学：护理学分册，2005，24（12）：777-780
［2］ 杨庆铭.骨科常用仪器的使用与保养［J］.骨科手术护理质控手册，2004，10：33
吉林省白城市洮北区整骨医院 吉林省白城市 137000
【摘 要】目的：针对四肢骨折术后的护理方法进行探讨和研究，以提高该类手术的护术后理水平，降低术后各类并发症出现的概率，缩短患者的康复周期。方法：随机选取我院2008 年1 月-2014 年1 月间收治的80 例四肢骨折患者的临床资料进行回顾性分析和研究，从中总结出有价值的护理方法和护理经验。结果：对每位患者在入院时都进行了合理的护理评估，在此基础上采取了针对性的护理方法，患者的治疗周期明显缩短，术后恢复良好。结论：高质量的护理能有效干预该类伤患的恢复水平和生存状态，减轻患者痛苦。
关键词 四肢骨折；护理
1 临床资料
随机选取我院自2008 年~2014 年1月期间收治的四肢骨折病人80 例, 患者年龄最小21 岁，年龄最大64 岁，平均年龄35.3 岁，伤患人员的骨折部位及年龄阶段对照表如表1 所示。
2 术后护理
2.1 术后不良现象
（1）疼痛：疼痛虽然是伤者术后的正常生理反应，但对于伤者的影响也是非常严重的，由于麻醉效果的消失，一些伤者可能会感受到非常剧烈的疼痛感，从而导致一系列的体征反应，给伤者带来了很大的折磨，严重影响了身体机能的休息和恢复。
（2）肿胀：这是常出现的一种反应。其原因在于骨膜及局部肌肉及皮下组织损伤严重，影响了机体的正常循环代谢功能造成的。
（3）关节僵硬：主要是由于石膏固定导致关节长时间保持同一姿势，因此产生僵硬。
（4）感染：导致术后感染的原因很多，如清创不达标、医疗器械消毒不当、创面出血、病房内存在感染源或家属探视时清洁不彻底等等，都有可能导致伤者的术后感染。
（5）褥疮：褥疮也是一种常见的术后并发症，其原因在于伤者长时间保持同一姿势卧床，肢体长期处于静止状态，导致身体下侧部位长时间受压而影响血液循环，无法通过自身的新陈代谢功能为该部位组织提供必要的养分，最后导致组织坏死。除了以上列举的四肢骨折术后不良反应之外，还有一些可能会出现的术后症状，如静脉血栓、胃肠道功能紊乱及心理创伤等。
2.2 护理方法和注意要点
（1）一般护理。首先，对四肢骨折患者应进行严密的观察，随时监控伤情的发展，出现异常情况尽早通知医生处理；保持病房内的干燥清洁，床铺整洁柔软，营造较为舒适的修养环境，减轻病患的痛苦，预防创伤的加重, 避免感染扩散。下肢骨折伤患必须严格保证卧床静养，可以有效缓解肌肉痉挛造成的疼痛加剧。
（2）护理。骨折术后病人通常会不由自主的选择自己认为最舒适的姿势躺卧，然而很多患者的习惯躺姿并不利于伤情的恢复，护理人员应当指导患者采取正确的休息姿势以保持功能位置，预防可能出现的畸形愈合。
（3）切口处护理。无论是哪种类型的骨折，切口处的护理都是最需要谨慎对待的，因为此处可能出现多种指征，例如切口处出现术后渗血、渗液、红肿、化脓等情况，必须及时处理，以防病情恶化。要尽力保证切口处的清洁，及时更换敷料,定时检查，若发现有感染迹象，应立即通知医生。
（4）石膏固定处护理。石膏是常用的四肢骨折术后固定伤处的方法，其效果是明显的，但同时也会产生一些问题，如导致关节僵硬、压迫伤处等，因此在实施石膏固定术后，应严密观察患肢末梢血液循环，若发现四肢末梢处有紫胀现象，或出现石膏外渗血、渗液、伴随特殊气味等情况应及时向医生汇报。
（5）指导病人锻炼。术后在护理上要鼓励病人早期活动, 协助病人做肢体肌肉的主动伸、缩锻炼, 以防止肌肉的粘连、萎缩。鼓励和协助病人主动和被动活动骨折远近端的关节, 以防止关节僵硬。
3 心理护理
大量实践经验表明，良好的心理状态对伤病的恢复起到了积极的促进作用。四肢骨折是一种痛苦较多、恢复期较长、容易导致病人心情沮丧的伤病，而这种消极的心理反过来又会影响伤情的恢复，进而延长治疗周期，形成恶性循环，甚至对治疗失去了信心。因此护理人员必须带着积极热情的态度对病患予以心理辅导和安慰，一是耐心向病人讲述手术的目的、治疗方法及注意事项, 争取对手术的配合。二是术前给病人讲述医院治疗成功的经验, 看一些治疗成功的病例, 使他们树立战胜疾病的信心。三是在恰当的时候多鼓励病人早日下床活动和进行功能锻炼, 减轻病人的经济负担, 减少病人的痛苦, 促进伤肢功能的恢复。
4 结语
四肢骨是人体骨骼支架的重要组成部分，由于其生理特点，导致其易受到外界袭击和碰撞而发生骨折。在本院收治的骨折病患中，四肢骨折病患占有相当大的比例。本文总结了四肢骨折术后护理技术的一些经验，以及探讨了心理护理带来的积极作用，以期对提高四肢骨折术后的护理质量提供一些有价值的参考。作为护理人员，应当积极改进护理技术，培养自身素养、提高护理质量，辅助医生完成治疗过程，尽可能的减少伤患人员的痛苦，帮助他们早日康复。
参考文献
[1] 付翠梅. 系统综合护理在四肢骨折患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2011，17(11):14.
关键词：骨科病人； 卧床； 便秘
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)09-0339-01
便秘是一种临床常见的症状，病因较为复杂，骨科卧床患者由于创伤打击大，卧床时间长，伤口疼痛等原因，导致生活方式和排便方式的改变，多数患者会出现便秘，长期便秘不仅让人很难受，生活质量下降，更是严重危害人类的健康。便秘会诱发痔疮、肛裂，损害肝功能，加重心脑血管的负担。这些危害都是极为可怕的。笔者在骨科长期工作中探索骨科卧床便秘患者的护理方法，收到良好成效。
1 骨折卧床患者发生便秘原因
骨折病人多属意外伤害，发病突然和对预后担心，使病人产生紧张、焦虑、恐惧等心理变化。损伤疼痛、情绪紧张等应激反应均可引起交感神经兴奋, 出现胃肠蠕动减弱。
骨折病人卧床时间较长，尤其是脊椎骨折、骨盆骨折病人，胃肠蠕动减慢，食欲下降,摄入食物及水分较少，肠内容物不足以刺激正常蠕动。
骨折后的老年人较易发生便秘。老年人牙齿多不健全，喜吃低渣精细饮食，因而缺少纤维素对肠壁的刺激，使结肠运转粪便的时间延长；加之老年人肠肌收缩力普遍下降，提肛肌和括约肌松弛无力，造成粪便嵌塞在直肠窝内而成便秘。
排便习惯及姿势的改变：正常人多采用蹲姿，利用重力和增加腹内压促进排便。骨盆骨折及脊柱骨折的病人，因病情的需要，不能适应在床上平卧使用便盆排便，以致便秘。
环境的改变：有的病人在感觉到有便意的时候，因害怕大便的臭气会弥漫于整个病房，引起他人满，强将大便忍了回去。时间长了，大便的水份会被大肠重吸收，从而变得干燥，继而引发排便困难。
2 护理方法
2.1 加强健康教育，注意观察卧床病人有无腹胀，肠鸣音是否正常。肠蠕动减弱者要暂禁饮食。指导患者每天早上起来可空腹喝温水冲的一勺蜂蜜加一勺陈醋水、蜂蜜对肠道有作用，陈醋帮助消化，有利于食物中营养成分的吸收。全天都应多饮凉开水以助润肠通便。饮食应该增加含植物纤维素较多的粗质蔬菜和水果，如大蕉、火龙果、芹菜、地瓜等。禁止食用酒、浓茶、咖啡、辣椒、咖喱等刺激性食品。
2.2 适当运动：病情允许，鼓励患者利用床上吊环锻炼身体；教会其做提肛收腹运动；顺肠蠕动方向行腹部环形按摩；做腹部热敷（注意防止烫伤）以促进肠蠕动，预防便秘。要养成每天定时排便的习惯（不管当时有无便意，能不能排出大便），有便意时不要忍，马上给予便盆大便，这样有利于形成正常排便的条件反射。
2.3 单侧下肢骨折的病人，在病情允许的情况下，可使用坐便器在床旁大便，期间注意避免患肢负重。
2.4 保持心情舒畅，尽情开怀地大笑，大笑时，震动肚皮，有利于防止一、二天内的便秘。这对肠子有按摩作用，能帮助消化，且能缓解压力与紧张；为消除顾虑，在排便时，为患者提供隐蔽的环境，如拉上屏风，防止干扰，及时的通风换气。
2.5 对于3天未排便的病人，护士可戴上手套，在食指处涂上石蜡油，插入病人，转动2周，从而刺激肛管，引起排便；或服用一些缓泻药物，我科临床常用的有果导片、麻仁软胶囊、乳果糖、开塞露等。超过5天无大便者，可给予液体石蜡油+甘露醇灌肠，方法是用注射器吸取20%甘露醇50ml、消毒液体石蜡油50ml，作为灌肠液，连接一次性吸痰管做肛管，协助患者取左侧卧位或仰卧位，用石蜡油吸痰管，插入15～20cm，缓慢灌入灌肠液，嘱其20～30分钟后排便。此方法既能软化大便，促进肠蠕动，引起排便，且一次性吸痰管较为细软，减轻插管时引起的不适，方法更为简单、安全。
3 小结
通过对骨科卧床病人中的便秘病人进行健康指导和治疗，经临床观察，效果满意。骨科长期卧床病人引发的便秘，不仅给病人身心带来极大的痛苦，而且对疾病康复产生负面的影响。在护理病人过程中，要求我们护理人员要全方位、多角度、多层次、全过程地认识问题，不断更新知识，从而提高我们自身的护理认识、护理技能，提高了患者对我们护理服务的满意度
参考文献
[1] 朱亚芳,陈淑娟,何岩. 骨科卧床病人便秘的护理[J]. 中国医药导报,2008(17)
【关键词】人工股骨头置换术；老年人；股骨颈骨折；围术期；护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0173-01
1临床资料
本组71例患者，男34例，女37例；年 龄 64岁～85岁，平均73.5岁；有67例是股骨颈骨折，4例是股骨头坏死。合并有高血压29例，慢性支气管炎8例，糖尿病11例。入院实施人工股骨头置换术后，经过精心的的护理和功能训练，本组71例患者手术后恢复较好，没有并发症发生，患者均恢复良好且能行走，生活方可自理。
2护理
2 术前护理
2.1.1 心理沟通
老年患者，心理脆弱，患病时极易产生消极情绪。 护士要经常与患者进行心理沟通，通过良好的交流与沟通，更好的了解每一位患者的心理状况，向他们耐心的讲解手术的目的、安全性、以及手术后的效果，解除患者的思想顾虑，使其放松心情、调整好心态、增强对手术的信心，以便达到更好的治疗效果[1]。同时，家人是老年病人的精神寄托，护士应该积极与患者的家属联系，做好家属的思想工作，让家属给予病人无微不至的关怀与照顾，同时给予病人精神上的鼓励和关怀。
2.1.2 预防并发症
手术的同时应积极治疗以控制并发症的发生。如对有高血压的患者应让他们在医生的指导下口服降压药降压，注意睡眠，饮食清淡，避免情绪激动 ，保证血压正常；注意冠心病人的心率、心电图、心律的变化 ，调节静脉输液的滴速，防止发生意外；对糖尿病病人，注意血糖变化，给予患者饮食方面的指导，以防血糖升高，必要时给予胰岛素治疗。兼并有慢性支气管炎的患者适当应用抗生素治疗，护士应指导患者戒烟，避免感冒，调整呼吸，改善肺功能，避免手术后肺部感染。
2.1.3 术前训练
为了手术后患者更好的康复及避免并发症的的发生。护士应注意知道病人进行术前训练。术前训练包括一下几个方面：一、术前康复训练。进行术前康复训练，是让患者熟悉锻炼的内容，以提高患者的肢体肌肉力量，以为手术后病人下床训练做好充分准备。二、进行呼吸功能训练。正确引导病人进行有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸、并通过吹气球等训练肺功能，提高肺活量。三、指导 。为了避免术后股骨头脱位，护士应向病人极其家属宣传讲解正确的搬动及卧姿，要求患者穿防旋鞋。四、训练排便。让患者保持平卧或半卧位的姿势进行多次排便训练，有利于患者术后顺利、舒适的排便，从而避免患者因排便不适而造成伤口疼痛、情绪低落等不良状况引起的便秘、尿潴留等并发症[2]。
2.2 术中护理对策
首先应观察患者的心理活动，进入手术室后患者与其家属分开，患者的情绪容易波动，护士应积极主动的与患者进行心理沟通，耐心回答患者的每个问题，给予患者心理安慰，减少其恐惧感，增强其自信心。其次，护士与医生之间的关系应融洽，避免窃窃私语，给患者提供一个良好的环境，以免给患者造成不良刺激[3]。另外，老年患者的身体脆弱，在进行移动时动作要轻便，并时时观察患者的身体反应，如有不适应及时调整姿势。最后，应做好急救准备，防止意外发生。
2.3 术后护理要点
2.3.21护理
手术后，患者的姿势很重要。平卧位是手术后患者采取的一般姿势，应放一个软枕或者T形枕在患者两腿间，患者应该穿防滑鞋拖，患肢应外展30°。患者在排尿、排便时患肢应外展中立，并适当的伸直和屈曲，以免发生假体脱位，给患者带来不必要的痛苦。
2.3.2 预防伤口感染
手术后患者康复的关键是预防感染。一般老年患者，常伴有其它疾病，体质较差，一旦感染后果很严重。护士应及时换药，注意伤口的清洁、消毒及杀菌。另外要指导患者及其家属注意清洁卫生，让他们养成保持良好卫生的习惯。
2.3.3 术后预防并发症
目前，医疗水平逐渐提升及医疗设施齐全，大部分患者术后能够康复，但是仍有少数患者在术后发生不同的的并发症。因此为了预防老年患者术后发生并发症，护理人员应该注意以下几点：一、术后在将病人托运到床上时给予指导，确保病人以正确的姿势上床及休息。二、注意引流管的护理。务必确保其畅通，留心其中液体的颜色、粘度及流量，及时更换引流袋。三、防止肺栓塞的形成。此种并发症在术后病发率较高，危险性大，应给予重视。四、定期让患者锻炼其呼吸功能，避免肺炎等并发症。
2.3.4 指导患者康复功能锻炼
术后的康复锻炼是患者早日康复的保障，只有及时锻炼才能达到良好的效果。护士应在手术后向患者及其家属耐心讲解功能锻炼方法，让患者尽早的运动锻炼。麻醉作用消失后患者便可进行适量的运动，以促使血液回流。手术后1-2天，鼓励患者进行肌肉及关节活动。术后14天家属可帮助患者进行下床活动，护士应给予正确的上下床技巧指导[4]。
2.3.6 出院指导
患者出院时，应向患者详尽的讲解注意事项。患者出院后应对人工股骨头给予特别护理，进行持续的功能锻炼，利于肢体尽早康复，90天之内患者不能侧卧。应注意饮食清淡，营养均衡，多吃粗粮及水果蔬菜。另外，应叮嘱患者定期检查，有问题应及时就诊。
3小结
综上所述 ，老年患者常伴有多种其它疾病，手术有一定风险，容易产生并发症 ，对护理有严格的要求，因此术前全面的准备，术后的综合治疗与精心护理，适当有益的锻炼是确保高龄股骨颈骨折病人顺利通过围术期的重要保证。
参考文献
[1]高晓宇. 加强老年股骨颈骨折股骨头置换术围术期病人的心理护理[J]. 护理研究： 下旬版， 2011 （5）： 1382-1383.
[2]任金平. 老年人髋关节置换术的围术期护理[J]. 全科护理， 2012， 10（30）： 2841-2842.
骨科患者康复期较长,功能锻炼逐渐成为治疗骨折的重要环节,是加快骨折愈合,促进肢体功能恢复的一项重要护理工作。建立良好的医患关系,指导患者积极主动配合医护人员进行早期功能锻炼,对骨折愈合、 伤肢功能恢复及患者身心健康都将起到积极的作用。
功能锻炼是骨科疾病治疗的重要内容之一,是加快骨折愈合,促进肢体功能恢复的一项重要工作。应早期开始,贯穿始终。我们要根据病程合理指导功能锻炼,教会病人锻炼方法,掌握有效指征及锻炼中注意事项。要使病人了解功能锻炼的重要意义,使之科学合理,持之以恒,促进患者早日康复,避免各种并发症的发生。
1 对骨折功能锻炼期的护理原则
首先护理人员应平易近人,真正关心体贴患者的疾苦,建立良好的医患关系,向患者详细介绍功能锻炼的原则、 方法、 重要性及注意事项,要求患者积极主动地配合,正确有效地进行功能锻炼,促进骨折愈合及伤肢功能的早日恢复。
(1)骨折早期功能锻炼指在伤后两周以内,局部反应明显,肿胀达最大限度,骨痂尚未形成。锻炼的方法是在关节不能活动情况下,主动地使肌肉收缩舒张,以锻炼肌肉。锻炼上肢肌肉的方法,是用力握拳和充分伸直五指。锻炼下肢肌肉的方法,是用力收缩和放松股四头肌,以及用力使踝关节背伸,跖屈及伸屈足趾。
(2)骨折中期功能锻炼指伤后3~6周,骨痂已逐渐生成或成熟,局部肿胀反应消失,骨折端已较稳定,接近临床愈合。此时可做较大幅度的关节活动,但不利于骨折连接和稳定的活动,需限制。
(3)骨折晚期功能锻炼此期骨折愈合坚固,骨折已达到临床愈合,外固定已解除,关节活动范围已逐渐恢复正常。这时还要通过全面肌肉与关节锻炼,逐渐恢复肢体功能。对于活动功能仍有不同程度障碍,股四头肌萎缩,需要重点练习膝关节活动。
2 全身和局部情况兼顾
术后早期病人很虚弱,生命体征不平稳,伤口疼痛或出血,因此病人以休养为主,活动为次:待全身或局部情况好转后逐渐增加活动,减少休息。功能锻炼除患肢局部活动外,要注意全身性的锻炼,如深呼吸,健康肢体的活动等,全身与局部锻炼二者不可偏费。
3 功能锻炼以主动活动为主
主动的肌肉收缩和关节活动可改善和增加局部血液循环,增强肌肉力量,预防肌腱及关节囊的粘连和挛缩,软化瘢痕,恢复关节和肢体功能。肢体在牵引和外固定时,固定范围内的肌肉要做静态收缩,并在保 护下在治疗允许范围内充分活动。未被固定的关节要尽量活动,并逐渐达到正常的活动度。为增加活动的趣味和效果,可以用简单的器械或支具辅助锻炼。
4 辅以必要的被动活动
手术后病人因疼痛或畏痛对患肢活动有恐惧感,初次锻炼应由医务人员辅助进行,使病人树立信心,能顺利地进行主动锻炼。被动活动的要点应手法轻柔,不可做不利于组织愈合的活动。辅助活动时还可以配合推拿、按摩、理疗针灸等治疗。
5 锻炼活动应循序渐进
功能锻炼应随着病人全身和局部情况的好转而逐渐增加,运动时间,运动强度,运动范围都要因病制宜因人制宜,以病人不感到疲劳和疼痛为度。活动计划应根据病人活动锻炼后的不同反应而予以修订,使之不因活动过度而产生副作用。
【中图分类号】r47【文献标识码】a【文章编号】1004-4949（2013）01-0068-01
实习生的护理临床带教是培养护理人员的重要手段，它影响护理队伍后备军的素质和能力。我院在骨科护理临床带教中，重视护理实习生专科护理知识及专业护理技能临床带教并结合考试，取得了良好的效果。下面介绍本院骨科临床护理带教方法。
1 对象
对我院2009年6月至2011年3月临床实习生105人，护理专业3年制中专生95人，大专生10人，骨科实习时间为4周。
2方法
2．1 专科知识训练
2.1.1 护理讲课： 实习生入科后由护士长安排高年资、护师以上职称、大专以上学历的具有丰富专业知识和熟练技能带教老师进行一对一临床带教。入科第一周内进行专科知识讲课，内容主要是人体骨架、骨性标志、骨折的临床表现、治疗，影响骨折愈合的因素及骨折术后功能锻炼、搬运、急救方法等。
2.1.2 护理卡片示教及发给考试模拟题： 将本科常见骨折的临床表现和护理要点以卡片形式制作，同时给实习生复印三套相关专业知识考试模拟题，让学生熟记，以便跟随带教老师进行临床护理及病人的健康宣教；也为出科理论考试做好准备。
2.1.3 护理业务查房： 每月进行2次护理业务查房，将本科比较特殊及大型的手术，复合伤手术进行业务查房。首先通知老师及学生翻阅资料，第二天以整体护理观运用护理程序以提问式方法提问实习生；病人术前宣教、术前护理问题，术前准备及护理措施；术后宣教、术后护理问题及护理措施；病人潜在护理问题及需加强哪些病情观察及护理等。如学生回答不完全请带教老师补充并说明意义。
2.1.4 健康宣教知识带教： 主要为入科病人介绍病室环境和住院期间病情健康宣教及出院指导。
2.2 专科技能训练
2.2.1 急救演习： 主要为肢体包扎，肢体固定及搬运。
2.2.2 功能锻炼及肢体功能位： 主要讲解功能锻炼目的及示范骨折术后肢体怎样进行功能锻炼，肢体功能位摆放。
2.2.3 石膏托固定： 首先让实习生明白石膏托的目的，用物准备；再指导石膏托固定后护理及功能锻炼。
2.2.4 牵引术的护理： 牵引的目的、作用、牵引的种类、牵引的并发症及牵引术后的护理。
2.2.5 夹板外固定： 主要为肢体固定原则，固定后注意事项及并发症的预防。
2.2.6 大型手术后病人的搬动及各种管道的护理： 例如：股骨头置换、脊柱骨折病人的搬运。肋骨骨折合并血气胸中胸腔闭式引流管搬运、固定及骨盆骨折合并膀胱破裂中造瘘管及尿管的护理等。
2.3 护理文书带教： 首先带教老师指导手工处理医嘱及护理病历书写，然后指导进行微机处理医嘱及护理病历书写。护理病历书写的指导主要强调骨科专科的内容。
2.4 意见交换： 实习期间由护士长定期抽查带教情况，听取实习生的意见及建议，同时听取带教老师需要学生改正及加强学习方面。
2.5 考试
2.5.1 理论知识考试： 主要考实习生基础护理及骨科常见疾病护理知识。
2.5.2 技能考试： 骨外科骨折肢体固定、搬运以及无菌技术操作等。
2.5.3 护理文书考试： 检查各个实习生书写护理文件3份。
3结果
【关键词】临床路径；骨科护生；带教
Application and experience for the instruction of orthopedics nursing students through clinical pathway
Ni Fangying Guan Xuemei Xiu Xueqin
【Abstract】Objectve:To evaluate the influence of the clinical pathwa for the instruction of Orthopedics nursing students. Methods:Thetreatment grouphas 48 examplesadopting the instruction throughclinical pathway. the control group also has 48 examples adopting traditional instruction, the result of the two group’s theoretical score, skill test and satisfaction ofthe teaching method wasobserved and compared. Results:There was significant difference between the two group in theoretical score, skill test and satisfaction ofthe teaching method（P
【Key words】Clinical pathways；Orthopedics nursing students；Instruction
【中图分类号】R246.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0509-02
临床护理教学是帮助护理实习学生将既往所学的基础知识与有关诊断、治疗及护理病人的操作技能相结合,为护理实习学生提供把基础理论知识转移到以病人为中心的高质量护理中的媒介。带教正是将学生的理论与实践知识相结合的纽带[1]。改进教学方法是提高临床护理带教质量的根本。由于骨科护理专业性相对较强，且护生在骨科实习期较短,要保证教学质量取得最佳效果,临床带教方法就显得尤其重要。而临床路径其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的路径,以控制质量和经费[2],正被广泛应用于医疗、护理及健康教育中。为了提高骨科护理带教质量，突出骨科特点,我科创新带教模式,把临床路径的理论和方法引入本科护生的临床带教,进行了试验性的探索，收到较好的效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料:2010年04月～2011年03月在我科实习的护理生48 例为观察组,其中女性 46例，男性2例，大专学历28例，本科学历20例。年龄最大的23岁，最小的19岁。实习时间为6周，均由高年资护师、主管护师带教。2009年03月～2010年03月在我科实习的护理生48 例为对照组。
1.2 具体方法: 对照组采用传统方法，护生由各班老师带教，教学内容按实纲随机完成。观察组在充分了解实纲的要求上,由护士长组织各带教老师,针对实纲要求和本科护生的特点,编写了骨科实习教学路径图,对护生进行临床带教。路径图的内容包括时间、内容、方式、效果评价、带教老师等几部分组成。路径图主要内容和时间如下:
1.2.1 第1周:（1）介绍病房环境设施、实习内容、工作程序、规章制度等;（2）带教老师对护生进行全面评估;（3）护生跟随带教老师进行常规治疗和护理的同时,进一步巩固基础理论、规范强化基础护理技术操作如导尿、灌肠等;（4）学习骨科基础知识如骨牵引的护理，骨折病人末梢血循的观察，骨折病人的安置与翻身方法等;（5）熟悉骨科病人的病理生理特点及护理要点;（6）熟悉骨科常用药物的不良反应、剂量、用法、配伍禁忌、中毒抢救及管理方法等;（7）掌握整体护理的概念、护理程序框架理论。
1.2.3 第2－3周:（1） 在带教老师指导下接待新入院的病人,完成对简单骨折病人术前术后的护理并结合实际进行健康教育,收集资料提出护理问题和护理措施,能正确的进行护理记录; （2） 在老师的指导下能正确完成骨科常见病、多发病及合并症如开放性骨折、骨折合并出血性休克，褥疮、肺部感染等的护理常规; （3）在带教老师放手不放眼带教中能独立完成各项护理操作如静脉注射、肌肉注射、备皮、灌肠、导尿等;（4）在带教老师的指导下进行骨折病人患肢功能恢复训练的护理。
1.2.4 第4－5周:（1）分管的床位中挑选2～3床典型病例,让护生参与各种临床护理实践,对病人实施全方位的整体护理。从病人的入院介绍――术前指导――术后康复――出院指导以及健康教育,帮助护生共同完成对病人的整体护理;（2） 熟悉骨科新技术、新业务以及仪器的使用及护理配合方法; （3） 能配合医生对急、危重病人初步处理及抢救; （4）进行一次专科护理知识小讲课或者查房。
1.2.5 第6周:（1）在老师指导下进一步运用护理程序从理论一实践一理论（病历书写）多方面开展,师生互相探讨,运用护理程序对病人进行护理,完成护理病历;（2）由护士长或教学组长进行基础理论、基础护理技术操作、专科理论、专科护理技术考核;（3）对护生实习期间的情况进行评价,对变异的原因与护生反复进行分析,对未完成的内容指导完成。
临床教学路径的实施,护生初入科由护士长或教学组长负责环境、内容介绍,并对护生进行理论基础、操作能力等进行评估,并由高年资护师、主管护师带教,落实到人、落实到班、分床管理病人。每位护生由带教老师按临床教学路径图上的教育时间、内容、方式进行讲解、示范、指导。且带教老师要及时与护生讨论沟通,了解护生对知识掌握的情况及其需求。如有变异要对变异的原因进行分析,提出改进方案直至达到预期目标。护士长与教学组长定期检查带教情况并评价护生是否完成实纲的要求。护生出科前对其进行总结评价,未完成的及时完成,考核内容包括基础理论、基础护理技术操作、专科理论,专科护理技术操作等。
2 结果
临床教学路径实施后，护生在出科的理论成绩和操作技能的考核中，优秀率明显高于过去的传统教学方法。护生对教学方法的满意度为100%，明显高于过去。临床教学路径让护生明确教学目标，从而提高了护生的主观能动性和积极性，熟练掌握各项护理常规操作，工作中表现得充满自信和热情。见表1
表1 两组带教结果比较
3 讨论
3.1 临床护理要着重培养学生整体护理能力,即培养学生在临床护理实践中运用所学知识独立思考的能力,在实施护理程序时与病人沟通交流的能力及理解帮助病人解决问题的能力等,使其成为独立、有创造性、可持续发展的个体。而在现实临床护理带教过程中缺乏规范系统的教学目标,造成老师盲目带教,学生被动实习,不能有效地对学生进行综合、全面、系统的培养。临床教学路径能提供有时间的、有序的、有效的教育, 使教学标准化,提高了教学质量。应用了临床教学路径使带教老师能依据路径对护生进行入科到出科有系统、动态、连续、且有针对性的教育是一种制订好的有时间依据的计划[3]。在骨科病房的护理带教中,我们做到教学具体规范到每个环节,护生和带教老师全面了解实习全部流程和要求,且带教老师能通过临床教学路径图由浅入深、循序渐进的进行教学,使护生能掌握相关知识、操作技能。
3.2 临床教学路径提供了一种标准化的教学方式，在实施过程中，并不是简单的、机械生硬、填鸭式的，而应是循序渐进、灵活生动的。在本科护生带教中，常穿插业务小讲座，结合典型临床病例进行床边讲课，让护生可以亲眼看到、感受到，以避免纯理论的枯燥讲述。同时采用“机会教育”的方法，应对病房的各种突况。护生遇到的具体问题，不管是专业知识还是沟通方面的，随时解释说明，甚至包括自身的一些经验和教训。临床带教在培养学生动手操作能力的同时，还要培养她们的思维能力，理论联系实际能力的培养。
3.3 临床教学路径能增加师生沟通,提高护生和带教老师对教学方法的满意度。实施临床教学路径要求护生和带教老师按临床教学路径完成各项实习计划,同时要及时评价是否达到预期目标。这就促使护生和老师进行沟通与了解,使老师能进一步熟悉护生的认知水平、思想状况和知识掌握程度,从而有针对性的开展临床教学。同时提高了护生的积极性,主动性,从而激发护生学习知识掌握技能的兴趣,提高了教学质量和护生对临床带教的满意度。在整个教学过程中，对护生和临床护理带教老师的反馈意见采取积极的措施对护理实习生的临床带教工作进行全程督导，对于提出的反馈意见及时讨论，找到解决方案，将问题消灭在萌芽之中。这样可以大大提高护理实习生和临床护理带教老师的积极性，使临床带教工作得到双赢。
参考文献
[1] 王力群,李相苏.简论护理临床带教的原则.实用护理杂志,2004,2（11）:66
【关键词】老年病人；股骨颈骨折；术后护理
【中图分类号】R473.61 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4395-02
股骨颈骨折多发于老年人，随着人类寿命的延长，股骨颈骨折的发病率逐年上升。目前，手术仍是较有效的治疗手段【1】。老年人全身多种脏器功能下降，机体应急能力、代偿能力差，户外活动减少，末梢神经传导速度低下，内分泌方面的变化，骨与关节退行性变，常伴有高血压、冠心病、糖尿病等多种疾患，因此骨折后合并症也增多【2】。所以股骨颈骨折患者的术后护理显得尤为重要。
1 临床资料
2012年3月至2014年3月以来我科收治需要手术的老年股骨颈骨折患者84例，其中男35例，女49例，年龄65～91岁。其中螺纹钉固定术19 例，三翼钉固定术14 例，Moore 型人工股骨头置换32 例，全髋关节置换19例。
2 术后护理
2.1 病情观察 术后均给予持续心电监护，密切观察病人生命体征变化，麻醉恢复程度，动态记录引流液的量及性状，观察病人患肢有无疼痛、肿胀，皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，以及感觉、运动情况。术后卧床期间均予采取患肢外展中立位，并抬高约300【3】。
2.2 预防并发症
2.2.1 预防褥疮 定时翻身是预防褥疮最简单的方法，应每隔2小时为患者翻身1次。翻身时避免拖、拉、推，建立床头翻身卡，向患者解释翻身的重要性，以取得患者的合作。避免使用破损便盘，以免擦损尾骶部皮肤。骨骼隆突处用50%乙醇按摩或每日给予温水擦浴，促进血液循环。最好采用充气床垫，夏天可用凉液垫，以减少软组织受压。保持床褥的清洁、干燥、平整。加强营养，可给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强机体的抵抗力。患者回家后，告诉患者
家属尽量按住院期间护士教的护理办法照顾老人，并定期回访患者。
2.2.2 预防坠积性肺炎 由于疼痛限制了老年患者的变换，长期卧床导致坠积性肺炎。每日应定时给患者叩背，叩背时手呈握杯状，由胸廓的底部向上轻叩，3～4次/d，5～10min/饮；指导患者每日定时吹气球、深呼吸、作有效咳嗽，增加肺活量，必要时雾化吸入以利痰液排出。在进行护理操作时，要注意患者的保暖，以防患者受凉。
2.2.3 预防便秘 老年患者长期卧床由于活动量减少容易出现厌食，摄入纤维素和水分减少，胃肠活动减弱，加之不习惯床上排便，易出现便秘。可指导患者多食清淡可口、营养丰富含纤维素高的食物，多食水果、蔬菜等。提供合适的排便环境及姿势，指导患者进行腹部按摩。腹部按摩应按顺时针方向，延着结肠走向，从右下腹开始环形按摩至左下腹，每日按摩1次，每次按摩5～10 min，以促进排便。必要时按医嘱给服缓泻药物。
2.2.4 预防泌尿系感染 护士要耐心向老年患者说明饮水的重要性，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2 000～3 000 ml。对不愿喝白开水者，根据病情可选用果汁、茶水等。做好留置导尿患者的护理，会阴护理2次/d，保持引流通畅，注意观察引流量、性质，并记录。尽可能不采取留置导尿，因留置导尿可增加尿道感染率，应鼓励并指导患者床上自行排尿【4】。
2.3 术后康复护理
2.3.1 早期康复护理（6 h ～ 7 d）。术后穿防旋鞋，患肢外展中立位。术后生命体征平稳后，我们教会老年病人在下肢制动情况下行患肢肌肉自主、充分的等长舒缩锻炼。开始3 次/ d，5 min / 次，收缩5 s，舒张3 s。以后逐渐增加次数和延长时间，从每日数次到数十次，10 ～ 15 min / 次，以可耐受为度。疼痛缓解后，协助病人进行小范围髋、膝、踝关节屈伸活动，8 ～ 10 次/ d，5 ～ 10 min / 次。踝关节背屈、跖屈和旋转运动，目的是防止足下垂和下肢深静脉血栓形成。2 d 后协助病人进行下肢直蹬或纵行叩击，防止因卧床而出现的骨质废用性萎缩。
2.3.2 中期康复护理（8 ～ 14 d）。仰卧位屈髋屈膝运动（主动为主，被动为辅），8 ～ 10 次/ d，10 min / 次。侧卧位外展运动，一手托病人臀部，一手托膝部，将患肢与身体同时转为侧卧，并在两腿间垫软枕，禁内收内旋。
2.3.3 晚期康复护理（2 周以后）。根据全身情况及存在骨质疏松症的程度决定何时下床活动及负重量的大小，一般术后2 周指导患者持双拐下床，负重重量约10 ～ 15 kg。行走步幅不宜过大，一般为20 ～ 30 cm，移动的速度< 20 步/ min。初始2 次/ d，5 ～ 10 min / 次，以后视情况逐渐增加行走次数，延长行走时间，锻炼以肢体不感疲劳为标准。术后8 ～ 12 周，X 线摄片有大量的骨痂生长，可以完全负重【5】。
3 体会
通过对术后老年股骨颈骨折患者进行积极的护理具有加快患者康复速度，可以提高患者的生活质量和生存率。
参考文献
[1] 许继刚.股骨转子问骨折疗效分析.中华骨科杂志，1994。14（3）：150.152.
[2] 张仲文，汤成华，满毅.股骨颈骨折高龄患者的外科治疗[J].中国综合临床2005：5（19）：462-463.
[3] 杨莹，杨旭，于春杰.人工关节术后假体周围骨折病人的围手术期护理[J].中华现代护理杂志2008：14（25）：2677-2678.
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