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根据信托制度原理所确立的信托财产独立原则，委托人一旦将信托财产转移给受托人即丧失对信托财产的所有权，受托人虽然取得了信托财产的所有权，但这仅仅是一种形式上、名义上和暂时性的所有权，仅享有对信托财产的占有、使用和处分的权利，并无收益的权利，他对信托财产处置受到信托目的的严重限制。受益人虽然对信托财产享有信托利益，但这种权益只有在他根据受益权所享有的信托利益请求权实现以后才可真正实现，在此之前，信托财产并不是受益人的自有财产。公益信托也不例外，其信托财产有别于委托人、受托人和受益人的财产，仅限于受托人因承诺信托而取得的财产以及因其管理、使用、处分或者其他情形而取得的财产。且法律、行政法规禁止流通的财产，不得成为公益信托财产;法律、行政法规限制流通的财产，依法经有关主管部门批准后，才可以作为公益信托财产。同时，如果法律、行政法规规定该信托财产应当办理登记手续而未办理的，该公益信托不产生效力。需要特别强调的是，公益信托的信托财产及其收益，必须用作公益目的，不得挪作他用。我国公益信托制度的立法概况我国有1．67亿老年人口，8300多万残疾人，7100多万低保对象，70多万孤儿，每年由于各种原因还需要救济的群众8000多万;除此之外，还有2亿多的流动人口，以及远远超过这个数字的留守儿童、老人和妇女[4]，有超过总人口10%以上需要社会救助的庞大人口。这么庞大的贫困人口以及老年人、残疾人、孤儿等特殊困难群体，面临生存、发展的挑战，公益需求巨大。虽说早在2001年的《信托法》中，我国就已在相关条款中围绕公益信托问题进行规定。如《信托法》第62条明确规定:“公益信托的设立和确定其受托人，应当经有关公益事业的管理机构(以下简称公益事业管理机构)批准。未经公益事业管理机构批准，不得以公益信托的名义进行活动。公益事业管理机构对于公益信托活动应当给予支持。”确立了我国公益信托的“批准设立”原则，较一般信托的“合意设立”原则要严格得多。而《信托法》第64、65、66、67条规定，则要求“公益信托的受托人未经公益事业管理机构批准，不得辞任”，不允许任意更改公益信托的受托人;同时要求公益信托应当设置信托监察人，以保障信托活动公益目的的实现;确定公益事业管理机构为公益信托的监察机构，以实现政府机关对公益信托的监管作用。而对公益信托活动的开展，我国《信托投资公司管理办法》第17条规定:“信托公司可以根据《信托法》等法律法规的有关规定开展公益信托活动”，明确了信托投资公司能够从事慈善公益信托活动。但除此之外，我国直接关于公益信托的法律规定并不多;对公益信托资金的运营管理，也主要参照《信托投资公司管理办法》、《信托投资公司资金信托管理暂行办法》中关于信托资金运营的管理规定。而新修订的中国人民银行《信托投资公司管理办法》、《信托投资公司资金信托管理暂行办法》，都仅为公益信托制度中的受托人的设置提供了一种可能性选择，规定了信托公司作为公益信托的受托人，通过开展其业务活动履行公益信托受益人的义务。2008年四川汶川地震之后，中国银监会办公厅为了鼓励发展灾后公益信托事业，紧急《关于鼓励信托公司开展公益信托业务支持灾后重建工作的通知》，再次针对信托公司作为受托人这种模式作出规定，但该规范性文件还是无法全部解决公益信托制度的操作性问题，尤其是公益事业监督管理机构的范围、信托监察人的职责、税收政策等问题，直接从公益信托法律特性角度进行的专门规定还未曾涉及。所以，我国关于公益信托的法律规定主要集中于《信托法》这一基本法中，且多为原则性规定，并未详细、具体规范公益信托主体及其组织形式、业务和相应的管理行为，仅为公益信托提供了基本的法律关系构架。我国公益信托活动的运行状态我国公益信托的法律规定少，且未详细、具体规范公益信托主体及其组织形式、业务和相应的管理行为，导致实践中相关制度缺乏具体的操作性。面对目前我国各方面的巨大公益需求，我国公益信托立法规定过于原则，公益信托问题的设定“大而泛之”，公益信托立法呈现滞后状态。这已在相当程度上影响了我国公益信托事业的发展。以至于从《信托法》正式实施到现在10多年的时间里，我国公益信托项目一直较少，直到第5年才出现了一只真正意义上的公益信托产品———中融国际信托投资有限公司作为受托人的中华慈善公益信托[5]。该公益信托获得国家民政部和银监会的批准，该信托资金的收益将全部运用于“残疾孤儿手术康复明天计划”。但是该信托的运行及实施状况并未向社会公开，具体情况不得而知。而云南国际信托投资有限公司分别于2004年和2006年发行的公益信托产品“爱心成就未来－稳健收益型”集合资金信托计划和“爱心稳健收益型”集合资金信托计划[6]。但是这一信托并非实质意义上的公益信托，应被称为附带捐赠合同的私益信托更为适宜。汶川地震之后，“西安信托5•12抗震救灾公益信托计划”、“百瑞信托郑州慈善公益信托”，以公益信托方式推进灾区的教育事业，被视为真正意义上的公益信托在我国的尝试。其中，“西安国投5•12抗震救灾公益信托”，成立于2008年6月6日，是一项信托期限为3年，信托规模为1000万元人民币的慈善公益信托，受托人为西安国际信托有限公司，西安希格玛有限责任会计师事务所为信托监察人，信托主要目的是陕西地震灾区的希望小学建设及校舍修复工程。在该公益信托存续期间，受托人可以通过运用以国债为代表的，经过中国银监会允许的一系列流动性充分且风险较低的金融方式实现信托财产的安全和保值增值。在信托资金运营中，由信托监察人信托监察和陕西省人民政府民政厅行政监管的双重模式进行公益信托资金监管[7]。而“百瑞信托郑州慈善公益信托”，成立于2008年10月16日，这是由郑州慈善总会和百瑞托有限责任公司共同推出的一项为期10年的公益信托计划。该信托主要针对的是我国四川灾区及我国贫困地区的教育援助，特别是针对适龄儿童返校继续学业的计划[8]。该公益信托采取以百瑞信托为发起人向社会公开募集的开放式方式，将参与该项慈善信托的资金起点设定在100元人民币，极大地增加了该公益信托的民众参与度，使慈善公益信托不再是以社会富裕阶层为主要参与对象的慈善活动，真正意义上增加了全社会对这项新兴慈善行为实施方式的参与热情。且在该公益信托的监管方面，信托的监察人由郑州慈善总会来担当，郑州市民政局成为监督管理机构，形成自我监督和政府监督并行的局面。[9]虽然目前我国能以公益信托行为模式实施的公益信托项目为数不多，但每一公益信托项目的推行，都在极大程度上激发了公众的公益热情，促进了我国慈善事业的发展。而每一公益信托项目在实施、开展的过程中，都希望能有一部丰富完善的法律规定为公益信托活动的开展提供法律依据，这样才能保障信托活动有序开展、慈善公益目的得以实现。
我国公益信托法律运行不佳的原因
我国《信托法》及其相关配套法律法规对公益信托的过于原则的规定，使《信托法》在实施10年之后，公益信托实践才初见端倪。公益信托立法的滞后，不能为公益信托活动提供细致、有效的法律支撑，已严重影响着我国慈善公益信托的运行状态，难以适应我国慈善公益事业发展的需要。我国公益信托活动的立法现状和运行状态中呈现的尴尬局面，究其根源，是公益信托法律原理的模糊认识所致，即我国公益信托法律原理的模糊定位，影响着我国公益信托的立法进程和运行步伐。(一)我国社会各界特别是广大捐赠者对公益信托法律原理认识不清公益信托制度本是英美法系国家土生土长的一项法律制度，有400多年的发展历史，“信托财产独立”就是英美法系普通法和衡平法的“双重财产所有权”的产物，人们对信托行为的属性非常了解、熟悉，公益信托行为也成为人们从事慈善公益活动的主要行为模式，甚至习惯、惯例①[10]。而在我国，信托制度是一个“舶来品”，因人们对其缺乏了解、认识不清，短期内得不到广泛适用纯属正常。且从日本的情况看，公益信托制度引入日本后在长达50年的时间内没有得到适用。在首例公益信托出现后，其独有之价值与优势才为人们所认识，并得到社会各界的普遍接受。2001年《信托法》颁布实施时，很多人对“信托”本身并不了解，公益信托行为的独特价值和优势也无从谈及，更别说关注公益信托活动的立法进程，努力推进公益信托事业的运行步伐了。(二)公益信托法律原理定位模糊，影响了公益信托活动功能的发挥我们知道，“信托财产独立”是信托行为顺利实施的根本保证，公益信托也不例外。但我国《信托法》对信托财产本身的归属一直没有一个清晰的定位，信托法律关系的阐述也一直众说纷纭，委托人、受托人、受益人权利义务内容并不确定。这些都直接影响到公益信托制度的立法确认，不能为公益信托活动提供一个较为细致的行为规则，使公益信托制度在设立环节、监督机构、税收优惠等方面太过“原则”、缺乏明确的法律规定。如公益信托活动的开展需要设置公益信托事业管理机关，但我国目前并未设置统一的公益信托事业管理机关，导致公益信托活动开展时，因找不着该信托事业管理机关、或因审批程序和标准的差异而使公益信托活动“搁浅”，影响到公益信托水平，无法充分保障受益人利益。而信托公司作为受托人运行公益信托时，还存在银监会、公益事业管理机构等多个监管机构，容易造成监管上的混乱，势必加大设立公益信托的难度，增加公益信托设立的运行成本，使我国公益信托难以推广。且我国《信托法》中对信托监察人承担该诉讼职责的规定过于原则，公益信托监察人的产生方式、职责范围也未理清，议事规则亦为空白，一定程度上影响了信托监察人履行职责的积极性，易发生监察人与受托人串通、私吞信托财产等行为，使信托监察风险增大，难以平衡当事人权益、维护受益人利益。另外，公益信托本身是一种慈善行为，除了依靠自觉自愿，制定适当的税收优惠政策是必要的，其他各国均给予公益信托较大程度上的税收优惠政策。但我国这方面的税收激励制度是不足的，鼓励公益信托的税收优惠政策激励程度也不高，在一定程度上影响了公益信托相关当事人的积极性，未能为公益信托活动的开展设置一个良好的法律氛围，影响了人们参与公益信托活动的积极性，妨碍了公益信托活动的有效运行。所以，公益信托法律原理的认识不清、模糊定位，是影响我国公益信托立法进程和运行步伐的根源。而这些问题的解决，要依赖立法机关修改、完善《信托法》以及与公益信托相关的法律法规，为公益信托活动的开展创造良好的制度空间，确立统一的市场准入和活动规则，增强监管的一致性和权威性;并通过公益事业实践大力推广公益信托，引导人们逐渐认识、熟悉并适应公益信托制度。
完善我国公益信托法律制度的策略分析
公益信托活动作为公益慈善行为的重要组成部分，在我国慈善事业的发展中发挥着举足轻重的作用。而要保障我国公益信托活动的良性运行，首先需要对公益信托的法律原理有一个准确把握，从立法上为公益信托活动提供明确、规范的法律依据。(一)修改《信托法》，明确公益信托法律原理《信托法》颁布之后，信托当事人间的关系、信托财产的法律地位，信托制度的功能等都有了明确的法律规定，对实现信托市场规则的统一、配套制度的完善和各方面利益的平衡具有重要作用[11]，对我国公益信托制度的发展具有重要意义。但信托法源于英美法系国家，其本身的制度设计和理论阐释都是在英美法体系下进行的，信托财产权利的归属也就只能在衡平法和普通法所有权的二元结构中得到合理解决。而大陆法系的所有权制度，使我国缺乏信托财产独立的基础，更无法明确界定信托财产归受托人所有。所以，引进英美法的信托制度，不能生硬地将其与大陆法系的物权、债权和人身权进行比照而硬性将其归入其中之一种;而应依据信托活动的独特作用，遵循信托制度的本质，特事特办，从信托制度赖以生存的法律环境考虑，冲破大陆法系绝对所有权制度的局限，明确信托财产归受托人所有，确定受益人收益权、受托人信义义务等内容，从特别法角度将信托财产界定为作为一种游离于“一物一权”等传统物权上的新型财产权，保障信托制度移植后的信托特质不改变[12]。公益信托的法律原理亦是如此。在《信托法》修订中，我们应明确公益信托合同签订、委托人将信托财产移转于受托人后，该信托财产所有权就移转于受托人，委托人也退出信托活动范围;受托人凭借移转而来的信托财产所有权，对信托财产拥有充分的处置权，但他在处理信托财产时，必须遵循信托合同的公益目的，保障信托合同中不特定多数的困难主体受益[1]。所以，为促进公益信托活动的发展，我们首先要做的事是修改《信托法》，明确公益信托法律原理，确定信托财产独立于受益人的自有财产。在公益信托的有效运行中，只有信托公司可以用“信托合同”的形式受托管理资产，提供信托财产独立性所体现的“隔离”功能。同时通过设立公益信托监察人和严格的信息披露制度保证其完全服务于该信托的公益目的，保障公益资金运作的透明性和安全性，更好地保护公益资金不受损和不被非法挪用，为公益信托活动提供明确的法理依据。(二)制定公益信托操作规则，把握公益信托行为规范我国《信托法》对公益信托做了较为原则的规定，并未涉及公益信托的具体操作规则。为规范我国公益信托活动，使其有条不紊地运行，在《信托法》中，除了明确公益信托的法律原理，我们还应进一步确定公益信托的操作规则。1．放宽公益信托的设立条件。在公益信托的设立上，可参照英美法系登记设立的做法，实现公益信托设立许可制到注册登记制的转变，加强对公益信托成功设立之后的监管，不是从一开始就给公益信托的设立制定很高的门槛，将其挡在公益事业的门外，阻止其发挥公益效用，而是放宽公益信托的设立条件②，放宽受托人资格，开放信托行业的准入和退出门槛，给委托人选择受托人的充分自由，将更多的社会资源用于公益事业，进一步保障受益人的合法权益。2．完善公益信托财产的登记制度。为适应公益信托事业的发展，我国可考虑对《信托法》第10条进行司法解释，在解释中明确信托财产登记的内容，保障公益信托财产独立。如在登记中，注明委托人、受托人、受益人等当事人的基本情况;提供申请书、信托合同、受托人和委托人的身份证明、委托人的权利凭证等信托财产登记必备文件，并对财产的范围、数量和转移情况进行概述，确定公益信托财产范围、管理方式和权限;强调信托目的和信托期限，让第三人能够查询得知受托人处分信托财产是否违背信托目的，避免在信托期限届满后再与第三人进行信托财产的交易而产生纠纷等。3．设立专门公益信托监管机构。我国公益信托目前的主要监管机构是公益事业管理机构(民政部门、中华慈善总会等)，其监管核心是对公益受托人的信托活动进行监管。但这些监管机构本身并不熟悉金融信托市场，尤其是公益信托受托人是以营利为目的信托公司时，无法发挥对受托人的有效监管职能。且我国当前公益信托运行还存在银监会和各个目的事业的监管机关共存的现状，所以有必要建立一个统一、专门、专业的公益信托监管机关，负责公益信托的批准登记和监督管理工作，而不是将监管职权分散于各个目的的事业主管机关，成为避免以公益信托为名而谋私利的重要保障[13]。4．明确公益信托监察人的选任和职责。针对公益信托监察人立法现状呈现的“规定过于简略、内容过于原则”的缺陷，因而本文提出以下建议:第一，明确信托监察人的准入资格和任职条件，确定信托监察人须具备相应的知识水平、信用水平和道德水平，规定信托监察人的选任方式、辞任和解任标准等;第二，健全公益信托监察人职权方面的规定，赋予其查阅、摘抄、复印受托人管理信托事务的账目等资料的查阅权，要求受托人定期汇报信托财产经营情况的监督权、相关法律文书认可权、诉讼权等权利的行使;第三，明确监察人的构成及其议事规则，根据公益信托基金规模的不同，对监察人的人数要求做出不同的规定;第四，强化公益信托监察人的义务与责任，明确公益信托监察人的忠实义务，通过建立完善公益信托的行政、民事、刑事责任体系，促使信托监察人忠实勤勉地履行职责，为受益人争取最大的利益[14]。(三)完善公益信托配套制度，烘托公益信托活动氛围为调动大家参与慈善活动，进行公益信托的积极性，排除公益信托活动开展的一些障碍，我国应完善公益信托活动的相关配套制度的建设，以烘托良好的公益信托活动氛围，促进公益信托活动的良性运行。如在公益信托的税法保障上，尽快建立、健全公益信托税收优惠法律制度，对公益信托从设立、运营到终止环节的税收优惠做出全面的规定，认定公益信托的免税条件，特别要明确委托人向营利性受托人经营的救灾赈灾公益信托捐款以及营利性受托人经营的公益信托本身享有税收优惠的问题。同时，简化公益信托税收征管程序，为公益信托的委托人、受托人提供纳税申报、税收减免以及退税等方面的便利和快捷，还可考虑免征印花税、契税、所得税、营业税、商品流转税等税收，为公益信托活动的有效运行提供一个良好的法律环境。[15]同时，设置税收优惠滥用的处罚机制，明确相应的法律责任。
【关键词】宫腔镜；节育器异位；电切术
作者单位：021008内蒙古呼伦贝尔市人民医院妇产科随着冷光源膨宫介质的不断成熟，各种能源手段的介入使宫腔镜在临床上的应用进入了新阶段。1807年法国学者Bozzini发表了光装置经典论文，从此开辟了内窥镜医学，宫腔镜的问世把传统的开放性创伤性大的诊疗手段推向到非开放性创伤小的内镜诊疗手段。通过宫腔镜镜体的放大效应，清晰地对宫内膜、子宫血管、子宫腔内形态学以及宫腔内异物定位，对宫腔内病变组织及异物残留进行定位采集送检，具有诊断准确、及时、全面、直观，疗效好，不开腹，创伤小，出血少，痛苦轻，康复快，可保存器官的完整性，不影响内分泌功能的优点。改变了宫腔内疾病的治疗途径。现将治疗情况汇报如下：
1临床资料
11病例选择收集2009年1月至10月因宫腔异物及宫腔内良性占位在我科住院及门诊就诊患者21例，其中子宫内膜息肉患者4例，黏膜下肌瘤患者3例，节育环异位患者14例。
12治疗方法选检术前化验结果及全身状况无手术禁忌证的患者，月经干净后3~7 d，于向其交代手术风险，及并发症。机器连接良好，图像清晰。需手术时患者术前禁食水及肠道准备。取膀胱截石位，宫颈局部用利多卡因凝胶麻醉，麻醉满意后扩棒扩张宫颈至7号，窥器暴露宫颈探针探查宫腔深度，打开液体排除气泡，压力维持在150 mm Hg左右，插入宫腔镜，宫腔镜下依次探查，从宫底部由内向外，逐步观察宫腔的颜色、厚度、有无粘连、赘生物，异物及输卵管开口的形态，最后观察宫颈管情况。明确良性占位病变部位及节育环位置，图像直视下运用单双电极进行电切，对残留异物直观状态下取出，取材物送病理，观察创面有无出血及穿孔等，术毕冲洗宫腔，术后常规预防感染，禁性生活2周。
2结果
术后1个月患者回院复查：其中内膜息肉及黏膜下肌瘤患者及节育环异位患者均行彩超复查，彩超提示未见异常后行宫腔镜下检查术。宫腔镜下见黏膜光滑，无粘连及息肉复发。无感染、穿孔、宫颈撕裂等并发症。
3讨论
微创技术是当今世界外科手术的发展方向。它以其损伤小、恢复快等多种优点受到患者欢迎。宫腔镜是对子宫内疾病进行诊断及治疗的先进设备，它能清晰地观察到宫腔内的各种改变，明确作出诊断。具有直观、安全可靠、漏误诊率低，即查即治等众多优点，改变了宫腔内疾病的治疗途径。用宫腔镜手术代替传统子宫切除及开腹取宫腔残留异物的方法，具有不开腹，不损伤，不切除子宫，创伤小，出血少，痛苦轻，术后恢复快，近期并发症极少，远期不影响卵巢功能等优点。在宫腔镜检查前应仔细询问病史，避免在盆腔炎及阴道炎的急性期进行手术；术后酌情应用抗生素预防术后感染；在检查过程中要根据患者状况应用镇静剂及麻醉，保持适当的膨宫压力；对疑有癌肿、结核、绝经后易并发穿孔者需在彩超引导下进行。
宫腔镜检查术已广泛应用到门诊，行宫腔镜检查能及早发现环位置下移、偏斜、嵌顿等众多问题。对宫腔息肉及内膜增厚的患者，可在直视下对病变部位进行取材。如盲目刮宫可能挂不到或只刮到一点点而导致取材不够或导致术后复发率升高。现对异常的子宫出血宫腔镜也成为了常见的检查及治疗手段之一。
宫腔镜手术切除子宫内膜，黏膜下肌瘤，内膜息肉和取出异物，并具有保存器官的完整性，不影响内分泌功能的优点。保留子宫对中、青年妇女有更良好的心理影响。使一些合并严重内科疾病，不能耐受开腹取宫腔残留异物及切除子宫的患者，得以用宫腔镜手术摆脱疾苦，给广大妇女带来福音。宫腔镜对宫腔内的占位性病变和异物残留具有很好的识别性及确诊率，宫腔镜下宫腔内异物取出及电切术避免了传统诊疗方案的盲目性及不彻底性，在宫腔镜直视下进行操作，可“有的放矢”的钳抓残留异物和从根蒂部切除息肉，达到完整取出异物，彻底切除息肉不复发的效果。
参考文献
［1］关铮现代宫腔镜诊断治疗学人民军医出版社，2001:185.
【关键词】宫腔镜电切术；子宫内膜息肉；异常子宫出血；疗效
作者单位：467000 河南省平顶山市第一人民医院 异常子宫出血作为妇科比较常见的疾病之一，严重影响着女性患者的生活质量，而子宫内膜息肉是异常子宫出血的主要致病因素[1]。近年来，随着宫腔镜的引进和不断发展，宫腔镜电切术以其损伤小、恢复快、美观等诸多优势，广泛应用于子宫异常出血的治疗中，并得到了普遍认可[2]。本研究中，2010年11月至2012年11月期间，我院诊治的子宫内膜息肉所致的异常子宫出血患者，给予宫腔镜电切术治疗，取得了较好的临床效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年11月至2012年11月期间，我院诊治的120例子宫内膜息肉所致的异常子宫出血患者，随机将其分为对照组（药物治疗）和观察组（宫腔镜电切术治疗），每组各60例。60例对照组患者年龄29.0～56.0岁；60例观察组患者年龄28.0～65.0岁。在年龄方面，两组没有明显差异，具有可比性。
1.2 术前准备及手术器械 术前应用1%聚维酮溶液进行阴道冲洗，为了软化宫颈，在术前2 h，于阴道后穹窿处，置入400 ug米索前列醇。应用宫腔镜双极气化电切系统，电切功率设置为50～80 W，电凝功率设置为30～50 W，膨宫灌注压维持在90～110 mm Hg，负压吸引力为50 mm Hg。
1.3 宫腔镜电切术方法 硬膜外麻醉，患者采取膀胱截石位，常规消毒铺无菌洞巾，通过双合诊，探查子宫位置、大小等情况，导尿，再次阴道、宫颈消毒，探查宫腔方向和深度，扩张宫颈口，置入宫腔电切镜，充分膨宫后，观察宫腔情况，明确病灶后，进行电切术。切除子宫内膜时，自宫底右侧向左侧电切，直至左侧宫角，然后沿着子宫右侧壁，从上至下逆时针方向切除宫体内膜及肌层组织，当靠近宫颈内口时，逐渐抬高宫腔镜，使切除组织变薄。切除子宫内膜息肉时，应从息肉基底部切除，尽可能减少复发的几率。术中遇到出血时，应用电凝止血，切下的息肉组织，及时送检。
1.4 观察指标 对两组治愈率、并发症发生率，进行观察和比较。
1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS17.0统计学软件，进行分析和处理，计数资料率的比较，采用卡方检验，P
2 结果
2.1 两组治愈率比较 与对照组相比，观察组治疗的治愈率明显升高，P
3 讨论
宫腔镜电切术治疗异常子宫出血时，需要严格掌握适用于宫腔内良性病变的手术适应证，术前做好充分准备，术中必要时应用B超、腹腔镜，进行监测，降低子宫穿孔、出血、感染等并发症的发生率[3]。术中注意控制宫腔内压力和灌注液量，一旦发生水中毒、低钠血症，立即停止手术，及时纠正电解质紊乱，尽快恢复酸碱平衡。术中严格无菌操作，术后应用抗生素，进行抗感染治疗，术后密切观察患者病情变化，定期随访，有效降低并发症的发生率，提高宫腔镜电切术治疗异常子宫出血的临床疗效[4]。
宫腔镜电切术作为治疗异常子宫出血的新型手术方法，以其损伤小、恢复快、美观等诸多优点，逐渐取代了传统的开腹子宫切除术[5]。随着宫腔镜技术的不断发展，对于药物治疗无效的异常子宫出血患者，宫腔镜电切术治疗也取得了较好的临床效果。对于年轻患者，宫腔镜电切术不会对卵巢功能造成损伤，并且保留子宫的生理功能，对于耐受力较差的老年患者，该手术方式减少了手术风险，降低了术后并发症的发生率，明显减少了住院费用和患者的经济负担。本研究中，与单纯药物治疗相比，宫腔镜电切术治疗的治愈率明显升高，P0.05，充分证实了上述理论观点。总而言之，对于子宫内膜息肉所致的异常子宫出血患者，宫腔镜电切术治疗的疗效显著，明显改善患者的预后质量，值得临床推广。
参 考 文 献
[1] 徐英霞.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血的临床观察及护理. 临床合理用药，2012，5（3A）：117.
[2] 卢焕霞.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血18例临床分析. 中国实用医药杂志，2007，10（2）：59-60.
[3] 梁燕飞. 宫腔镜诊治异常子宫出血的临床应用价值. 中国医药指南，2010，34（8）：294-295.
[关键词]子宫内膜异位症；左炔诺孕酮宫内缓释系统；超敏C反应蛋白；血管内皮生长因子
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0126-03
[Abstract]Objective To explore the application effect of the levonorgestrel releasing intrauterine system （LNG-IUS） on postoperative endometriosis （EMs） patients.Methods A retrospective study was made of the 72 cases of patients who were diagnosed as having endometriosis and underwent laparoscopic conservative surgery from January 2015 to January 2016.They were divided into two groups according to admission time：36 cases were treated with LNG-IUS as group A，and the other 36 cases were treated with gestrinoneas as group B.Follow-up of 6 months，before and after treatment the changes of serum high sensitive C reactive protein （hs-CRP） and vascular endothelial growth factor （VEGF） were compared.Results The hs-CRP of group A after treatment was（3.7±1.0） mg/L，the group B was （7.2±1.5）mg/L，the difference was siginificant （P
[Key words]Endometriosis；Levonorgestrel intrauterine system；High sensitivity C reactive protein；Vascular endothelial growth factor
子m内膜异位症（EMs）[1]在育龄女性中有很高的发病率，且近年来发病人数一直呈上升趋势，其常引发盆腔疼痛和月经失调等并发疾病，对广大女性的生活和健康造成了严重损害，引起了社会性的关注。目前临床上治疗EMs症常采用保守治疗和手术治疗两种方法，最常用的保守性治疗难以达到理想的疗效，而手术治疗常常由于其残留的病灶、较高的手术风险和术后并发症的发生给医生和患者造成困扰[2]。有文献[3]指出，运用LNG-IUS对EMs术后的患者进行治疗，能取得显著的疗效。为了进一步探讨分析该系统治疗EMs的疗效，获得今后在临床运用上的指导意义，本研究以在我院确诊为EMs并接受治疗的患者作为研究对象，运用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗，观察并比较相关研究指标，对其疗效进行分析探讨，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月～2016年1月九江市妇幼保健院确诊EMs且行腹腔镜下保守性手术治疗的患者中选取72例。按照入院时间顺序分为两组，其中36例应用LNG-IUS治疗者为A组，年龄24～35岁，平均（26.3±4.2）岁；体重50～66 kg，平均（55.2±6.4）kg；美国生殖医学协会EMs症分期（r-AFS）[4]为Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期12例；余下36例予以孕三烯酮治疗，为B组，年龄23～36岁，平均（25.7±3.9）岁；体重51～64 kg，平均（55.6±5.9）kg；r-AFS分期为Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例，Ⅳ期10例。入选标准：①临床症状、CT等辅助检查及术后标本病理检查均证实为EMs；②术前至少半年无激素类药物治疗史，无内分泌病史，无肿瘤病史，无生育要求；③患者年龄为18～65岁。排除标准：①有心肺肝肾严重疾病史；②有出血性倾向的患者；③患者处于妊娠或者哺乳期。两组患者的年龄、体重、腹腔镜诊断子宫内膜异位症的评分系统（r-AFS）评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
所有患者术前均完善妇科相关检查，超声了解子宫内膜异位病灶情况，术中行腹腔镜下保守性手术治疗，详细观察记录并去除或者破坏肉眼能观察到的内膜异位病灶，分离粘连以到达正常的解剖结构，行r-AFS评分。术后A组于月经第3天行LNG-IUS放置[6]，患者排空膀胱，常规消毒后行妇科检查以确定子宫情况如大小、位置、宫颈口方向，宫颈钳夹起宫颈上唇，并使用子宫探针探查宫腔。开启LNG-IUS无菌包装袋，放开并拉动尾丝，使缓释系统在放置管内缓慢进入。观察判断定位块位置，根据宫腔的深度进行适当固定，将缓释系统的横臂在滑块到达手柄的标记处时打开。握持放置器，将滑块在缓释系统完全拉下后放出，将尾丝于距宫颈口2 cm处剪断。在超声监测下判断缓释系统位置合理，消毒宫颈口后取出器械。B组于术后月经第1天予以孕三烯酮口服，2.5 mg/次，且在3 d后予以孕三烯酮第2次服用，保持在之后每周相同两天服用孕三烯酮，连续服用6个月。
1.3观察指标
①血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）：采集两组患者空腹静脉血5 ml，免疫比浊法检测血清hs-CRP。②血清血管内皮生长因子（VEGF）：采集两组患者空腹静脉血5 ml，生物素-亲合双抗体夹心酶联免疫吸附实验检测VEGF。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P
2结果
2.1治疗前后两组血清hs-CRP变化水平的比较
治疗后两组血清hs-CRP水平明显下降，差异有统计学意义（P
2.2治疗前后两组VEGF变化水平的比较
治疗后两组血清VEGF水平明显下降，差异有统计学意义（P
3讨论
EMs指子宫的内膜组织生长部位发生改变，而出现在子宫腔被覆内膜和宫体肌层以外的部位[7]。虽为良性病变，但引起盆腔疼痛、月经失调及不孕等并发症，给广大妇女造成了严重的困扰。相关学者针对EMs的发病机制开展研究[8]，目前认为采用手术治疗EMs能够取得一定的疗效且得到临床的一致认可，但部分学者认为[9]，虽然手术治疗有较高的有效率，但该治疗手段存在一定缺陷。手术采取细胞减灭性的而非治愈性的疗法，具有一定的复发概率，尤其是在保守性手术以后。故EMs的术后继续治疗是相当重要的。就目前而言，国内仍以予以药物口服为主进行EMs的术后继续治疗，口服药物有避孕药、孕激素、达那唑、内美通等[10]，口服药物虽有一定的疗效，但其引起的一系列并发症[11]如肥胖、增加、痤疮等使患者难以坚持用药。三烯-19-去甲睾酮的人工衍生物孕三烯酮[12]，作为目前后续治疗的常规用药，其作用依靠的机制[13]为抑制卵泡生成激素和黄体生成素释放达到治疗的目的，的确有一定程度的治疗效果，但异位内膜很难清除，故在改善盆腔粘连方面效果不佳。
作为本次研究的主要用药， LNG-IUS的作用机制为其局部的孕激素效应，局部高浓度的LNG抑制子宫内膜合成雌激素受体，减弱血清雌二醇（E2）的作用，降低子宫内膜对血循环中E2的敏感性，强力拮抗内膜的增生作用，使子宫内膜腺体萎退化以及萎缩，抑制血管的增生，达到使子宫体积减少和月经量减少的目的，同时还能减少EMs的术后复发率。LNG-IUS在宫腔内放置后能在5年内缓慢稳定地释放低剂量左炔诺孕酮（20 μg/d），同时由于左炔诺孕酮宫内缓释系统在血循环中的浓度极低，仅为宫腔局部浓度的1/1000，故其对生殖健康没有影响。文I报道[14]，hs-CRP水平在各种组织损伤以及某些原因引起的炎症反应中会明显升高，可作为非特异性的炎症标志物。且糖蛋白VEGF首先分离于肿瘤细胞的分泌物中，在肿瘤血管生成方面起到相当重要的诱导作用。据近年来学者分析[15]，EMs患者和子宫腺肌病患者的子宫内膜相较于正常的子宫内膜而言，其血管的形成活性、密度以及表达程度都有显著的增加。患者子宫内膜血管内皮生长因子水平的降低，能够促使子宫内膜的萎缩，加快病灶坏死，有利于提高治疗效果，降低EMs的复发率。
本研究通过观察比较两组患者6个月后血清hs-CRP 和VEGF水平的变化情况，在一定程度上认为在降低炎症因子和血管内皮生长因子水平方面，LNG-IUS较孕三烯酮具有更显著的效果，在临床上有较好的应用前景。但该研究仍然存在一些缺陷，如其他相关指标如CA125和激素E2等变化情况也能证实LNG-IUSA应用于EMs术后患者的疗效，进一步增加结果的精确性和分析结论的科学性，使结论具有更高的可信度。
综上所述，认为LNG-IUS在EMs术后患者中的应用能够有效降低炎症因子和血管内皮生长因子水平，取得较好疗效，具有良好的前景。但在今后的研究中还需要进行不断改进，为该药在临床上的应用提供更加完善的指导。
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【关键词】腹腔镜；子宫内膜异位症；临床疗效
子宫内膜异位症是目前临床上的一种常见妇科疾病，是指具有生长功能的子宫内膜出现在子宫体以外的部位，病灶多累积卵巢、子宫直肠窝以及盆腔腹膜等部位，主要的临床特征为痛经、疼痛以及不孕症等，对妇女的身心健康产生了严重的影响[1]。目前，对于EMs的首选治疗方法是通过手术剥除病灶，其可以抑制病灶的进一步侵袭[2]。在腹腔镜技术出现之前，开腹手术是主要的手术方式。近几年来，由于腹腔镜技术的微创性和安全性被广泛的应用于妇科手术中[3]。因此，本研究对本院的108例EMs分组进行了腹腔镜手术与开腹手术，并对比了其临床效果，结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2013年6月至2016年6月间本院收治的EMs患者108例作为研究对象，经病人及家属同意并签订知情同意书后，将其随机分成了观察组与对照组，每组各54例。其中观察组年龄为21~45岁，平均（31.27±5.26）岁，临床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期29例，Ⅳ期10例，已生育21例，未生育33例；对照组中患者年龄为22~46岁，平均（31.42±6.13），临床分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期31例，Ⅳ期10例，已生育18例，未生育36例。比较两组的年龄以及临床分期等一般资料没有显著的差异（P>0.05），可比性良好。
1.2研究方法
1.2.1腹腔镜手术：对患者给予全身器官插管麻醉，取头低臀高位，在脐上1cm作一大约1cm的切口，建立CO2气腹，保持压力为12~14mmHg，取直径10mmTrocar穿刺入腹，置镜探查，观察盆腔内粘连情况，病灶的位置以及大小，子宫大小等，观察子宫直肠窝以及膀胱表面等位置是否有异位的病灶。若发现有黑色或紫蓝色的结节则确诊有异位病灶，对并在进行烧灼，清楚子宫、附件周围盆腔粘连组织。
1．2．2开腹手术：对患者进行全身麻醉，取下腹正中纵行切口，分离粘连，剥离囊壁。两组在术后均给予常规的抗感染、止痛等治疗。
1.3评级指标：①观察两组的切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间以及术后住院时间等情况；②在治疗前后抽取患者的静脉血5ml作为样本，用化学发光法测定血浆中的卵巢上皮癌相关抗原（CA125）水平；③观察两组的术后并发症和半年后复发率情况。
1.4统计学方法：利用软件SPSS20.0对数据进行处理，计量资料以（x±s）形式表示，利用t方法检验，计数资料采用（%）形式表示，利用χ2方法检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1临床观察指标：观察组的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间以及术后住院时间均明显的少于对照组，比较差异具有显著性（P<0.05）。
2.2血浆CA125水平：治疗前，两组的血浆CA125水平比较没有显著的差异（P>0.05），治疗后两组的血浆CA125水平均显著的下降，且观察组明显的低于对照组，比较差异具有显著性（P<0.05）。
2.3并发症和复发率：观察组并发症总发生率和半年后的复发率均明显的的高于对照组，比较差异具有显著性（P<0.05）。
3讨论
流行病学研究显示，近几年EMs的发生率呈现逐年升上的趋势，在进行妇科剖腹产手术中大约有10%左右的患者被发现患有EMs，而在不孕患者的腹腔镜检查手术中大约有12%~48%的患者发现患有该疾病[4]。对于该病的发病机制，目前尚缺乏明确的认识，大部分研究认为其与月经异常、月经周期活动量大以及子宫手术等具有一当的关系[5]。手术治疗可以清除异位病灶，重建解剖结构，松解盆腔粘连，促进生育[6]。传统的开腹手术要将腹腔脏器暴漏，术后容易发生粘连。随着腹腔镜微创技术的发展，其在EMs的治疗中得到了广泛的应用，并逐渐的取代开腹手术。本研究的结果发现，腹腔镜组患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间以及术后住院时间均明显的少于传统开腹手术组，治疗后血浆中的CA125水平改善程度也明显的由于传统开腹组。其中CA125是一种卵巢上皮癌相关抗原。
研究认为，其与EMs病情的进展情况具有密切的相关性，临床上已经将其用于EMs的诊断预测和治疗疗效评估的重要参考指标[7]。本研究的结果表明，腹腔镜下治疗EMs相比传统开腹手术减少了手术创伤、促进了术后恢复，一定程度上提高了治疗效果。在腹腔镜下手术，使手术过程中的视野更为清晰充分，最大程度的降低了手术炎症和创伤的发生，腹腔镜辅助下可以更加准确的探查到患者自控和盆腔内的情况，使病灶清除更加彻底，减少了较小病灶的遗漏，并且对盆腔的干扰较少，较少了术后的粘连和复发，弥补了开腹手术中的不足和缺陷[8]。本研究的结果也显示，腹腔镜组患者术后并发症的发生率和半年后EMs的复发率明显的少于对照组，说明腹腔镜治疗EMs具有更好的安全性。
【关键词】腹腔镜；曲普瑞林；子宫内膜异位；囊肿；卵巢功能
子宫内膜异位是育龄期妇女常见疾病，其发病率为10-15%，内膜异位妇女不孕率高达40%，是具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外的身体其他部位[1]，可种植在卵巢、直肠子宫陷凹、腹膜脏层等处，引起卵巢囊肿，导致盆腔粘连，引起不孕。腹腔镜是首选的诊断及治疗方法，但大量研究表明行腹腔镜卵巢囊肿剔除术后，卵巢功能储备能力下降[2]。本文介绍我院在行腹腔镜剔除卵巢囊肿术后应用曲普瑞林进行干预，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料采用前瞻性对照研究，选择我院2010年——2012年收治的80例子宫内膜异位囊肿患者的资料，分为观察组及对照组，各40例，年龄在21-47岁之间，平均33.2±2.7岁，术前均行B超检查，了解肿物四周血流情况，常规监测CA125及AFP以进一步与卵巢恶性肿瘤相鉴别，均排除手术禁忌症。
1.2方法两组患者均行腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥离术，全麻下患者取平卧位，经阴道宫腔插入双腔管，以备术中行输卵管通液术，气腹成功后经脐下缘切口将10mm套管穿刺针置入腹腔，了解盆腔情况，观察卵巢囊肿与周围组织的关系，进行囊肿剥离术。观察组患者术后4-20d，根据患者月经周期开始使用醋酸曲普瑞林，3.75mg，皮下注射，4周一次，共3次。随访3个月，随访期间测定患者血清卵泡刺激素（FSH）、卵泡刺激素（FSH）/黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平变化，比较两组患者激素水平。
1.3统计方法采用SPSS13.0统计软件，计量资料用χ±s表示，计数资料用百分率表示，分别用t检验和X2检验，P
2结果
两组患者激素水平比较，见表1。
3讨论
子宫内膜异位卵巢囊肿是一种妇科良性疾病，在育龄期女性中较为常见，主要表现为月经不调和不孕，目前认为腹腔镜手术是治疗该病的首选方式，其目的在于清除异位病灶[3]，分离粘连，恢复盆腔脏器的正常状态及生理功能呢过，缓解患者的痛苦并提高手术成功率，但是对于Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜异位患者术后不能切除隐藏在病灶或手术后的种植，术后复发率较高，同时腹腔镜手术虽然为微创操作，同时对患者的卵巢功能及储备能力造成损伤[4]，腹腔镜下卵巢囊肿剥除会损伤卵巢的皮质和髓质，卵巢功能受到机械性不可逆损伤，因此更多学者倾向于术后应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH）以改善患者的卵巢功能，GnRH对垂体有降调作用，最终抑制卵巢雌激素、孕激素的分泌，雌激素水平维持在绝经水平[5]，形成一种激素的断绝状态，可以降低异位内膜的活性，缩小病灶，从而达到术后卵巢功能恢复的目的。曲普瑞林是GmRH-α，是人工合成的十肽类化合物，其活性较天然GnRH高百倍，对术中不清楚病灶起到抑制作用，残留的病灶萎缩，改善盆腔内环境。腹腔镜手术联合曲普瑞林治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，对于改善患者卵巢储备功能，作用明显，效果满意。
参考文献
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大连市中心医院，辽宁大连 116033
[摘要] 目的 探究与分析腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕症的临床效果。方法 选取该院自2012年3月—2014年3月收治的子宫内膜异位症合并不孕症患者80例，将其作为临床研究对象，采取随机数字表法分为对照组与试验组，每组各40例。对照组给予常规开腹术治疗，试验组给予腹腔镜手术治疗，比较两组患者的手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、下床活动时间、排气时间、住院时间及住院费用，另外观察与对比两组患者的半年妊娠率及1年妊娠率情况。结果对照组手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、下床活动时间、排气时间、住院时间及住院费用分别是（80.1±11.9）min、（359.4±97.2）mL、（22.4±3.9）h、（25.1±9.2）h、（37.3±10.2）h、（7.8±1.9）h、（3222.6±419.9）元，试验组手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、下床活动时间、排气时间、住院时间及住院费用分别是（39.4±8.6）min、（105.7±44.2）mL、（13.2±2.7）h、（18.1±4.7）h、（27.6±7.6）h、（3.9±1.4）h、（4676.8±508.6）元，试验组较对照组相比，手术时间缩短，术中出血量减少，留置导尿管时间缩短，下床活动时间缩短，排气时间缩短，住院时间缩短，但住院费用有所增加，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组术后半年妊娠率为7.5%、1年妊娠率为20.00%、复发率为27.50%，试验组术后半年妊娠率为25.00%、1年妊娠率为52.50%、复发率为5.00%，试验组较对照组相比，半年妊娠率与1年妊娠率明显提升，复发率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕症的临床疗效较为突出，相比于开腹手术具有损伤小，术中出血量少，术后恢复时间缩短，加快康复进程等优势，可作为一种微创、高效且具有广泛发展前景的新技术，值得推广于临床应用中。
关键词 腹腔镜手术；开腹手术；子宫内膜异位症；不孕症
[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）10（a）－0129-03
随着社会的不断发展，子宫内膜异位症作为妇产科临床上一类发病率较高的疾病，呈逐年上升趋势，以生育期妇女作为主要发病人群，常指具有生长功能的子宫内膜生长在子宫被覆面以外的疾病。而据临床研究资料显示，女性不孕症现占全部育龄期妇女10%~25%左右，而这些女性不孕症患者中约有25%~35%的患者均患有子宫内膜异位症的存在[1]。以往临床上主要以传统开腹手术作为治疗首选，但临床效果不佳，不仅易对患者的子宫内膜正常组织造成损伤，同时具有较高的复发率，无法达到令临床工作者满意的目的[2]。为探究与分析腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕症的临床效果，现该院选取该院自2012年3月—2014年3月收治的子宫内膜异位症合并不孕症患者80例，将其作为临床研究对象，将腹腔镜手术应用其中，具有高效及微创等优点，取得显著临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的子宫内膜异位症合并不孕症患者80例，全部患者均在该院确诊，且签署了知情权同意书，均有生育要求，并于术前对丈夫进行了检查，已排除男方不孕因素，将其作为临床研究对象，采取随机数字表法分为对照组与试验组，每组各40例。对照组年龄在25~37岁之间，平均年龄为（29.8±3.3）岁，病程在2~9年之间，平均病程为（5.7±2.1）年。试验组年龄在26~35岁之间，平均年龄为（27.5±3.1）岁，病程在3~8年之间，平均病程为（4.6±2.3）年。
1.2 方法
两组患者均给予全身麻醉处理，试验组给予腹腔镜手术方法治疗，对照组给予传统开腹方法治疗，其中腹腔镜手术组给予三孔操作方法治疗，对照组给予硬膜外麻醉处理。两组患者在进行手术时均根据子宫内膜异位症病灶累及情况选择手术类型，包括粘连松解、电凝内膜异位病灶、卵巢管整形、卵巢子宫内膜异位囊肿剔除，并于手术过程或手术后3 d进行通液术。术后给予两组患者每周口服2次孕三烯酮胶囊治疗（国药准字：H19980020，规格：2.5 mg），以3个月为1个疗程。
1.3 观察指标
在治疗后对两组患者经不同手术方式后围手术期各项相关指标进行对比，包括手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、下床活动时间、排气时间、住院时间及住院费用等，同时对半年妊娠率、1年妊娠率以及复发率进行统计与对比。
1.4 统计方法
采用spss18.0统计软件对该次研究所取得的数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采取t检验，以均数± 标准差(x±s)的形式表示。
2 结果
2.1 两组患者围手术期相关指标情况对比
对照组手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、下床活动时间、排气时间、住院时间及住院费用分别是（80.1±11.9）min、（359.4±97.2）mL、（22.4±3.9）h、（25.1±9.2）h、（37.3±10.2）h、（7.8±1.9）h、（3222.6±419.9）元，试验组手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、下床活动时间、排气时间、住院时间及住院费用分别是（39.4±8.6）min、（105.7±44.2）mL、（13.2±2.7）h、（18.1±4.7）h、（27.6±7.6）h、（3.9±1.4）h、（4676.8±508.6）元，试验组较对照组相比，手术时间缩短，术中出血量减少，留置导尿管时间缩短，下床活动时间缩短，排气时间缩短，住院时间缩短，但住院费用有所增加，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后半年、1年再次妊娠以及复发率情况对比
对照组术后半年妊娠率为7.5%、1年妊娠率为20.00%、复发率为27.50%，试验组术后半年妊娠率为25.00%、1年妊娠率为52.50%、复发率为5.00%，试验组较对照组相比，半年妊娠率与1年妊娠率明显提升，复发率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
子宫内膜异位症为妇产科较为常见的一类疾病，发病率较高，常诱发患者出现不孕等情况，对其生理及心理带来了不同程度的伤害[3]。有报道认为，子宫内膜异位症并发不孕症的概率可高达40%~60%，尽管该病的发病机理并未完全明确，但目前临床上主要采用传统内科药物治疗以及手术治疗为主，但经大量临床数据证实，内科药物治疗效果不佳[4]。而手术治疗主要分为开腹术以及腹腔镜手术两种。现主要针对两种手术方式对子宫内膜异位症并发不孕症的治疗效果进行分析与探讨。
在研究中我们发现，对于子宫内膜异位症合并不孕症患者的治疗目的不仅要求缓解临床症状，更重要的是需要恢复此类患者的生育功能，主要是通过采用手术对病灶进行及时的清除，将出现粘连的组织进行分离，并对病灶进行灼烧，同时重新建立盆腔正常解剖结构，以此达到受孕目的[5]。该次研究结果显示， 试验组较对照组相比，半年妊娠率与1年妊娠率明显提升，复发率明显降低（P<0.05）。结果提示，采用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕症可在一定程度上提高妊娠几率，同时降低复发风险。另外，据吴瑞芳[6]于2006的研究结果并合并该次研究过程发现，相较于传统开腹手术来说，腹腔镜手术具有明显的优越性，主要表现在以下几点：①腹腔镜具有较为广泛的手术视野，能够对腹腔及盆腔的整体情况进行清楚观察，能够发现在开腹手术中易于忽略的细小病变。②操作起来不仅精确且简便，能够将病灶进行彻底清除，避免出现术后粘连等情况。③切口较小，对周围组织损伤较小，缩短康复时间。④对于盆腔内不良解剖位置予以纠正，减少存在于腹腔液中的活性物质，提升再次受孕的几率[7]。研究结果显示，试验组较对照组相比，手术时间缩短，术中出血量减少，留置导尿管时间缩短，下床活动时间缩短，排气时间缩短，住院时间缩短，但住院费用有所增加（P<0.05）。
结果提示，采用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕症的围手术期各临床指标明显优于传统开腹手术[8]。此外，大量研究表明，患有子宫内膜异位症的患者均伴有内分泌系统及功能异常，较为常见的疾病类型包括卵巢功能异常、高泌乳素血症、黄体功能不足等，此类疾病均可导致不孕症的发生[9]。因此，对于子宫内膜异位症患者采取积极有效的治疗至关重要，以此改善患者的身体健康及不良心理状态[10]。
综上所述，采用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕症的临床疗效较为突出，相比于开腹手术相比具有损伤小，术中出血量少，术后恢复时间缩短，加快康复进程等优势，安全性较高，可作为一种微创、高效且具有广泛发展前景的新技术，临床应用价值较为突出，值得推广。
参考文献
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[关键词] 腹腔镜；卵巢子宫内膜异位囊肿；药物治疗
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（a）-0059-03
子宫内膜异位症是生育期妇女的常见疾病，普通人群发病率为10%～15%，且近年来有上升趋势[1]，复发率亦随之升高[2]。卵巢子宫内膜异位囊肿是子宫内膜异位症最常见的类型，目前，手术治疗以腹腔镜手术为治疗的首选方法，本文探讨腹腔镜术后联合不同药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2012年1月行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术患者共148例，并经病理证实为子宫内膜异位症，术后随访1年。根据腹腔镜术后药物治疗不同，随机分为对照组40例，术后皮下注射促性腺激素释放激素类似物组（GnRH-α组）40例，术后口服孕三烯酮组（孕三烯酮组）38例，术后口服米非司酮组（米非司酮组）30例，所有患者均为单侧囊肿，均否认高血压、糖尿病及肿瘤病史，无服用激素类药物史，术前肝肾功能均正常，4组患者的年龄、病程、体重、孕产次及分期等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。
表1 4组患者一般临床资料的比较（x±s）
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者无手术禁忌，均在气管插管和静脉复合麻醉下行腹腔镜手术治疗。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，建立气腹，取头低臀高位，脐轮上缘及双侧下腹分别穿刺并置入相应的手术器械。在腹腔镜下行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，分离盆腔粘连，电灼盆腔子宫内膜异位病灶，恢复正常盆腔解剖，行输卵管通液术，术毕常规生理盐水冲洗盆腔，医用几丁糖腹腔内放置预防粘连，术后常规使用抗生素3～5 d。
1.2.2 术后药物治疗方法 GnRH-α组：术后皮下注射亮丙瑞林（抑那通，天津武田药品有限公司），3.75 mg，每28天注射1次，共用3次。孕三烯酮组：术后2.5 mg口服，每周2次，连用3个月。米非司酮组：50 mg/d，连用3个月。对照组术后未服用任何药物。
1.3 疗效观察
用药期间每月复诊，主要了解药物不良反应及复查肝功能。术后3～6个月复查1次并跟踪随访1年，了解其临床症状缓解情况，复发率及术后受孕情况。①临床症状缓解指症状消失或仍有原症状，但程度减轻，未发现盆腔肿块或体检无阳性体征；②复发指B超再次发现盆腔子宫内膜异位囊肿或再次出现周期性下腹痛，与初发症状相同，以症状、妇科检查、B超及血清CA125（血清CA125≥35 kIU/L为阳性判断标准）为根据[3]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 4组患者术后观察指标的比较
所有患者手术顺利，无一例中转开腹。GnRH-α组、孕三烯酮组、米非司酮组临床症状缓解率、年复发率、妊娠率分别与对照组比较，差异有统计学意义（P0.05）（表2）。
表2 4组患者术后观察指标的比较[n（%）]
与对照组比较，*P
2.2 药物不良反应
GnRH-α组用药后均发生闭经，有3例出现轻微潮热、烦躁、阴道干涩、下降、失眠抑郁等症状，停药后恢复正常。孕三烯酮组有10例出现痤疮、体重增加等症状，4例伴有阴道不规则出血，无肝功能异常。米非司酮组有8例出现轻度阴道流血，恶心、呕吐等症状，1例出现肝功能异常（谷丙转氨酶轻度增高），用护肝药后恢复正常。
3 讨论
3.1 卵巢子宫内膜异位囊肿手术后药物治疗的必要性
子宫内膜异位症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病，属良性病变，但具有较强的侵袭性和复发性。卵巢子宫内膜异位囊肿占子宫内膜异位症的20%～40%。随着微创外科技术的发展，腹腔镜诊断已被公认是子宫内膜异位症诊断的“金标准”，也是首选的手术治疗方法[4]。但手术治疗只能去除肉眼能辨认的病灶，而处于腹膜后的微小病灶、非典型的病损及侵袭组织较深的病灶，术后容易受激素的影响，继续增殖而导致复发。根据统计[5]，保守性手术复发率为20%～28%，本研究中单纯手术组复发率为30.0%，与报道相似；与术后联合不同药物组对比，差异有统计学意义（P
3.2 腹腔镜手术后联合3种不同药物治疗效果的比较
孕三烯酮是19-去甲睾酮甾类药物，为中等强度孕激素，具有较强的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或间接增加游离睾酮水平，使得卵巢功能在垂体-性腺轴得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于异位子宫内膜受体，发挥抗孕激素和抗雌激素作用，从而使子宫内膜和异位子宫内膜萎缩。米非司酮用于治疗子宫内膜异位症的主要作用机制是使在位和异位子宫内膜萎缩。而且，有资料表明，米非司酮对异位子宫内膜的萎缩作用较原位的子宫内膜作用强[7]，但体内睾酮、雄烯二酮、皮质醇及性激素结合球蛋白水平无明显变化，对骨密度也无明显影响。本研究中孕三烯酮组和米非司酮组的临床症状缓解率、年复发率、妊娠率和不良反应发生率疗效相似（P>0.05），与对照组相比，临床症状缓解率、年复发率、妊娠率差异有统计学意义（P
GnRH-α类药物与垂体GnRH受体有较强的亲和力，持续用药后，抑制FSH和LH的分泌，导致卵巢激素水平显著下降，产生药物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血症所致的更年期症状和骨质丢失，短期治疗停药后恢复或反向添加治疗可减少此副作用。GnRH-α是目前公认的治疗子宫内膜异位症最有效的药物[8]，可防止异位内膜病灶继续发展，并且在停药后卵巢即可恢复排卵，给患者创造生育机会[9]。本研究中GnRH-α组妊娠率最高，其中临床症状缓解率为95.0%、年复发率为5.0%、不良反应发生率为7.5%，均低于其他组，与孕三烯酮组、米非司酮组及对照组相比，差异有统计学意义（P
综上所述，腹腔镜手术后联合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治疗，对比单纯手术治疗可降低卵巢子宫内膜异位囊肿复发，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮预防复发的效果及术后妊娠率无差异；GnRH-α不良反应最少，治疗有效率最高。
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