时间：2023-08-10 09:23:06
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近年来,罪犯的医疗费全系统平均每人每月在9元左右,有些地区还不到3元。2007年财政部和司法部联合下文,调整了经费标准,但离实际需要仍有较大差距,低标准的罪犯医疗费保障水平造成大多省、市、自治区罪犯医疗费严重超标。有24个省(区、市)监狱统计,近3年医疗经费实际支出4.5亿元(不含罪犯本人及家属承担的自费购药、自费就医的支出),超支1.37亿元,超支部分占经费标准43%。就四川监狱而言,从2004年到2007年,罪犯医疗费一直维持在96元/犯的年标准。在病犯比例不断增大、医疗费用成本不断上涨的情况下,罪犯医疗费用缺口仍然较大,监狱只得把大量的精力投入到生产中去赚取效益而忽视了对罪犯的改造。
二、制约因素分析
1、罪犯卫生状况不容乐观
罪犯入监前大多生活方式不健康,生活无规律,打架斗殴、吸烟酗酒甚至吸毒,身体素质不佳。同时,中央政法委员会《关于进一步加强保外就医工作的通知》(政法[2005]11号)和司法部《关于贯彻中央政法委员会(关于进一步加强保外就医工作的通知)精神的通知》(司发通[2005]38号)要求对判处有期徒刑以上刑罚的罪犯,除法院决定暂予监外执行和由看守所代为执行的以外,一律收监执行。暂且不论上述两通知与《监狱法》第十七条是否相左,其客观上也确实造成了监狱中病犯的增加,如四川某大型监狱2005年后老病残犯数量急剧增加,2008年底统计老病残犯占罪犯总数的1/6,情况不容乐观。
另外,由于监狱处于高墙电网之中,罪犯在警察看守下生活本身就承受着较大的心理压力,再加上近年来大量罪犯由室外劳动转入室内劳动,长时间在一种单一、固定的封闭环境下进行重复、单调的劳动,不仅出现心理问题的罪犯有不断增多的趋势,也使那些长期处于心理抑郁、仇恨心态的罪犯没有一个稳定乐观的情绪,从而防病抗病能力下降。另一方面,监狱空间有限,人员相对集中,各类传染疾病易感率也较高。
2、监狱医疗条件有限
从硬件上看,监狱医疗设施落后。监区卫生室设施简陋,药品及急救器械不全的情况比较普遍。监狱医院一般为一级甲等医院,部分监狱医院还达不到这个级别。从软件上看,由于监狱医务人员具备监狱人民警察身份,因此与其他公务员一样,逢进必考,而由于监狱福利待遇偏低,对社会上的相关技术人员基本上没有多大吸引力。同时,近年来监狱系统医务人员流失现象普遍;在职人员中,知识老化、技术水平偏低、卫生人员的职称待遇问题没解决,工作积极性不高;医务人员在监狱的分布也很不合理。以湖北省沙洋监狱为例,医务人员配备相对充足的局总医院不直接对监狱罪犯看病,依托局总医院设立的病犯监区又只有50张床位,发挥作用有限。
3、财政拨款严重不足
以湖北省某重刑犯工业监狱为例,从2000年起,省监狱局规定每名罪犯每年的医药费为84元,省局每年拨款6.5万元,从2002年到2008年,该狱每年实际支出均在12万元以上,每名罪犯开支平均在120元以上,医疗费用严重入不敷出。此外,财政拨款不足也限制了监狱医院的发展。尽管每个监狱都设有医院,监区也有一定的卫生人员,然而总体上看,监狱医院工作人员相当一部分都是中专或大专毕业,有限的财政拨款使得这些医务人员平时进修的机会较少,临床经验相对欠缺。同时,监狱医院的设备更新滞后,稍有大病疑难病症,监狱医院都无法解决,只能将罪犯推向地方医院。而地方医院看病费用高昂,这直接导致了医疗费用的大大超支。如在保外就医鉴定的过程中,四川省某监狱医院仅能做X线、B超、心电图检查,CT、彩超等均需要到地方医院,直接导致了费用的大幅攀升。
4、罪犯基本医疗保障缺乏相适应的规章制度
由于缺乏制度约束,对于罪犯的医疗保障应当保障到何种程度监狱没有相应的底线规定,而这给监狱人民警察带来了执法上的风险。一些监狱为避免不必要的法律风险和医疗纠纷,只要诊断和治疗需要,即便是超出《城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品和《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》的检查治疗项目,监狱也不得不无限制地免费提供给罪犯,以致出现有限的医疗经费财政保障承担着无限的罪犯医疗保障需求,医疗经费严重超支的现象。另一方面,由于缺乏可操作性的具体制度,监狱为了全狱医疗经费不致超支太多,实践中也出现了对罪犯头痛医头、脚痛医脚的状况,某种程度上不利于罪犯人身权利的保护。同时,由于现行的保外就医门槛过高,罪犯常常是拖到病重甚至病危时才得以保外就医,贻误了最佳治疗时间,容易引发矛盾,产生不良影响,也增加了监狱的医疗费开支。
三、建立罪犯医疗保障机制的途径
1、加强经费保障
前已述及,财政拨款不足是医疗经费保障不力的重要原因之一。适应监狱体制改革的需要,监狱应建立起罪犯医疗经费的动态增长机制,不仅要保证目前低标准的经费保障,而且要使得财政拨款基本上能够满足罪犯的实际医疗需要。当然,财政保障到何种程度需要作进一步探讨。随着社会生活水平的普遍提高,罪犯的生活条件逐步改善,罪犯的医疗也得到进一步保障。但是,罪犯不能因犯了罪反而生活的更好,反而得到更多的保障。目前我国还有几千万生活在温饱水平以下的贫困人口,对罪犯医疗的过度保障不仅会加重财政的负担,还会使罪犯亲属迟迟不担保罪犯的保外就医,更会成为少数人“多进宫”的理由,不利于犯罪的预防。
2、改革现有制度
(1)制定罪犯医疗保障的规章制度。针对目前缺乏统一的罪犯医疗保障标准的实际情况,应由各省市监狱局制定专门的制度,以确定罪犯医疗的保障程度。具体而言,国家只能保障对一些常见病、多发病、传染病以及多种慢性病进行相应的治疗和管理;及时对危急重病人开展抢救;开展狱内疾病的预防和监测;建立医疗应急预案措施;防治医疗突发事件。对于一些严重疾病或不可能彻底治愈的疾病,国家只能提供一个合理的费用,而不提供保健性的医疗服务。这样,可以有限避免医疗经费运用在治疗一些目前根本无法彻底治愈的病症上。
此外,在制定规章制度时也要有例外的规定。由于目前保外就医的标准过高,一些不符合保外就医条件的病犯有治疗目前根本无法彻底治愈的病症的要求,且家属愿意提供费用的,实践中由于无任何法律依据接受病犯家属提供的费用而一律禁止,这并不利对罪犯权利的保护。因此,可以设定特别条款对这种情况予以肯定。
(2)进行监狱内部医疗体制改革。考虑到国家的经济发展状况,财政拨款不足的情况肯定仍会长期存在,因此监狱内部的医疗体制改革才是解决目前罪犯医疗保障不力的最有效措施。浙江省长湖监狱已经作出了这样的尝试。该狱借鉴了社会企业职工大病医疗统筹和城镇职工基本医疗保险制度的有效做法,建立了罪犯医疗费由监狱统筹和监区包干相结合的管理制度,还规定了一系列的辅助措施。其为监狱医疗体制改革提供了一个值得借鉴的方向。
目前很多监狱都开始向罪犯发放劳动报酬,完全可以把罪犯的劳动报酬的一部分纳入医疗费用。所以,模拟社会医改的做法。监狱内部可以设立监狱统筹基金和罪犯个人账户相结合的基本医疗保险基金,实行监狱统筹基金和罪犯个人账户制,由监狱医院具体负责罪犯医疗保险事项,为每名罪犯建立个人医疗账户。考虑到罪犯劳动报酬还比较少(如四川省雷马屏监狱的罪犯人均报酬为每月30元),可以把国家财政拨款的医疗费作为监狱基本医疗统筹基金,并分为两部分,一部分用于建立监狱统筹基金,另一部分划入个人账户。如把国家财政拨款的医疗费的70%用于建立监狱统筹基金,30%划入个人账户,罪犯个人月劳动报酬的20%全部计入个人账户。这样罪犯个人账户的金额计算公式为:个人账户额=国家拨款额×30%+个人月报酬额×20%。当然,比例问题还可以进一步斟酌,不同省份可以根据财政拨款和罪犯报酬的具体数额进行调整。
(3)摸索监狱医疗与社会医疗的融通机制。监狱是刑罚执行机关,改造罪犯是监狱的重要任务。“以改造人为宗旨”是我国监狱工作的灵魂和核心,它反映了我国监狱的根本性质和任务。对大多数罪犯而言,其迟早要离开监狱走向社会,那么监狱医疗与社会医疗其实都是用于同一个人的医疗手段,绝对不可把二者割裂开来。因此,尽管由于社会现实的限制,目前二者还不能有效地沟通起来,但不能把罪犯医疗仅仅看作是监狱内部的事情,要逐步摸索监狱医疗与社会医疗的融通机制。因此,考虑在将来可以实现二者的融通,罪犯入狱后其社会医疗的账户可以用于支付其狱内的医疗费用,出狱后个人账户又转为社会医疗使用。
3、加强罪犯卫生工作
在财政拨款有限的现状下,做好罪犯卫生工作是罪犯医疗费用保障的重要举措。应在监狱中加强卫生知识的普及教育,提高罪犯的身体素质,同时加强监狱的卫生基础设施建设,提高医务人员的诊疗水平。另外,努力尝试罪犯医疗保障的社会化也是做好罪犯卫生工作的重要举措。随着监狱的重新布局,很多监狱都由偏远山区向城市郊区转移,这就罪犯医疗保障社会化提供了可能。监狱可以采取与地方医院合作的方式,引进地方医疗资源,弥补自身医疗条件的不足。
4、加强罪犯的思想工作
尽管绝大多数罪犯确实是有病才治疗,但不可否认,确实有些罪犯明明没病却天天要求看病,还要求作全面的仪器检查。如果劳动,就说这里痛、那里痛,消极抗改,监狱民警压力非常大,监狱的医疗经费也无谓消耗。以四川某监狱为例,该狱曾经有5位公认的精神病犯,但经医疗鉴定仅1名为真正的精神病犯,其余4人一直伪装精神病以逃避劳动改造。四川仅华西医院有精神病的鉴定资格,且精神病鉴定花费就财政对每个罪犯的拨款而言价值不蜚,这4个伪装的精神病人白白地耗费监狱有限的医疗经费。因此,平时要加强教育改造的力度,且在罪犯中引入劳动报酬制,以确保监狱改造秩序的稳定。
摘要：罪犯医疗费用难以充分保障是目前几乎每个监狱都面临的问题。本文剖析了这种现象的成因,指出只有通过尽快开始监狱内部医疗改革,建立专项经费、完善监狱医疗条件并最终实现监狱医疗与社会医疗的接轨,才能最终解决罪犯医疗费用保障问题。
关键词：罪犯医疗费用保障
罪犯是受刑罚惩罚的特殊公民,享有基本医疗服务的权利。《监狱法》第八条明确规定:国家保障监狱改造罪犯所需经费。然而,我国目前罪犯医疗费用的保障并不乐观,方方面面的因素制约了罪犯医疗的保障。
【参考文献】
[1]孙维法:对罪犯医疗卫生保障相关问题的思考[EB/OL].:82/Content.asp?ID=668&Class_ID=5.
1.1定义
因为患病的原因导致需要承担的医药费远远高于个人或家庭的净收入者，即是本文所指的医疗弱势群体，它涵盖了以下核心的要素：一是因为疾病的原因；二是考察的是经过医疗保险报销之后需要个人承担的医药费（即报销后个人需要承担的净额）；三是与个人或家庭的净收入作比较，个人或家庭的净收入是指总收入扣除基本生活所需后的余额。
1.2类别
1.2.1低保户、重度残疾者
经过国家相关部门认定的低保户、重度残疾者，一般无收入或收入极低，国家所给予的救助金仅仅能够维持最低的生活标准，一旦患病需要医治时，就无法应对，所以他们理应被列为医疗弱势群体。但是需要提请注意的是，对于这类人员应当实行动态认证管理，当他们的条件发生变化时，就需要把它们移除名册；同样的道理，当其他人的条件变坏而需要救济时，就需要在名册中加上他们的名字。
1.2.2年龄届满80岁及以上的老人
我国正在快速步入老龄化社会，由于计划生育政策的影响，在老龄化社会中一对夫妻赡养四个老人的局面将会逐步增多，尽管老人或有不错的收入，但是随着年龄的增加，他们的收入增长速度不会同步，子女也不可能提供更多的资金支持，但是他们用于医药费的开支必将同步增加，为此，本着从关爱老人的角度出发，将届满80岁的老人列为医疗弱势群体就显得非常必要。
1.2.3辖区内常住人口中高额医疗费负担者
有一定的收入，但高额的医药费已经远远超出了自身的承受能力，具体包含在以下情形中：
（1）参加城镇职工医保者。
（2）参加城镇居民医保或新农合医保者。
（3）未参加医保者。
1.2.4外来务工者
一般的城镇中外来务工者占医疗弱势群体的比例最大，其中表现最为突出的是农民工。他们按是否在户籍所在地参保的情形，可以分为两类：
（1）具有初始医保者。
（2）未参加医保者。
2入口问题的解决
进入医保系统就是进入了社会互助系统，个体困难就可以借助众人的力量得到解决，因此在构建医疗弱势群体医疗保障体系时，首当其冲的就是要实现全民参保，将其纳入统筹范围，共享国家发展的红利和众人互助的爱心。
2.1解决弱势群体医保的实质分析
构建医疗弱势群体的医保保障体系的实质就是凭借全社会的力量，帮助病患者，不同参保人员在不同的时间段使用统筹资金来达到医保基金的平衡运行（错时消费）。来源于个体的缴费标准是固定的、统筹的医保基金总额也就固定，基金在运行中一般不产生增值（非经营情况下），更多的是健康的年轻人让位于年老病患者先行进行医疗消费，如此一茬一茬地轮换，也就保证了医保基金的正常运行。医保基金运行的原则是：收支相抵、略有结余，所以随着公民健康需求的无限增长而带来支出增加的压力，我们就需要确保收入规模的同步增加，否则就会出现支付危机。
2.2区分不同情况，采取多种措施实现全民医保
本辖区内所存在的公民均在为辖区建设工作，政府有责任和义务创造基本的医疗保障体系。
2.2.1本地常住人口，需要具备“两保”，即基本医疗保险和补充医疗保险，其中无收入、低收入、重度残疾人员的参保费由国家或者所在单位承担，本人免交。鼓励有条件者购买商业保险：重疾、大病住院保险、意外伤害保险等险种可选。
2.2.2具有初始医保的外来务工者，实行二次参保，该二次医保纳入城镇居民医保管理，可在居民医保条目下单设一类外来务工临时居民医保，凡是在当地工作一年以上均可参保费用由个人和单位承担。
2.2.3无初始医保的外来务工者，明确要求其需要在户籍所在地参保，然后在务工地参加上述居民医保中的外来务工临时居民医保。
3报销待遇问题
建立多层次响应的互助、救助机制，把弱势群体的困难多层分解解决，就会变得容易、轻松和现实，实施起来就会很顺畅。
3.1正常待遇不变
凡是参加医保的各类人员均可按照当地的规定正常享受医保待遇，不再另外附加限制性规定，但是根据保险补偿性原则要求，二次参保的外来务工临时性居民医保必须首先在初始地报销，然后由现工作地报销差额。
3.2对于年龄届满80岁及以上的老年人，逐步给予全免费医疗待遇
首先在基本医疗中，提高报销率，经过基本医保和补充医保报销后剩余的余额，再用救助基金予以解决。
3.3高额医药费承担者的特别解决措施
这里所指的高额医药费是指经过基本医保和补充医保报销之后剩余的费用（一般是指住院费用以及视同住院的门诊费），即患者所需承担的医药费净额。
3.3.1单位福利费的贡献
按照财务制度的规定，单位需要按照工资总额的14%提取职工福利费，为了充分保障职工的生命健康权益，建议国家允许对于高额医药费承担着动用这部分费用，比例可以规定在10%～30%，即视参保人员在享受基本医保和补充医保后需要个人承担的金额大小以及家庭的承担难度，按照10%～30%的标准给予补助。
3.3.2建立医保救助金机制
建立医保救助机制最为关键的是基金的来源，只有具备资金储备才能实施救助行为，笔者认为可以通过以下途径予以实现：
（1）医保基金年度节余额的转入。
（2）国家财政拨款（中央和地方共担、以地方政府为主），启动时以中央财政投入为主，逐步过渡到以地方财政投入为主。
（3）年轻人捐献个人账户资金。年轻人具有年纪相对偏小、身体健康、患病几率较低等特点，他们动用个人门诊费账户资金的额度相对较小、节余资金额度相对较大，为了实现“以青养老”的目标，倡议年轻人捐献个人账户的剩余资金给医保救助基金，政府可以给予一定的鼓励、优惠性政策，比如连续捐献多少年或者多少金额，适度提高其住院报销率、适度降低起付线等等。
（4）适度提高单位的征收率，比如1%。社会企事业及行政单位，被社会主义核心价值观赋予了具有救助弱势群体的社会责任，因此，适度提高征收率而专设救助基金必具有坚实的社会基础，而且也不会给缴费单位带来大的负担，所以是较为容易实现的。
（5）社会捐赠、出售福利彩票利润的部分转入、经营医保基金所产生的利润、医保基金存款的利息收入等等。
（6）民政线上的救助资金的适度转入。目前很多救助（包含医药费的原因）是从民政那条线来的，为了更加专业和救助得当，建议根据救助的与医药费相关的数据将资金划转到医保救助基金实行专项管理。在筹得足够医保救助基金的情况下，就可以有序地展开救助行为。在第一层次由单位福利费补助之后，对于剩余的需要个人承担的医药费，可以按照下表所列出的条件及给定的报销比率给予救报销。
3.4救助行为延伸：相关机构的联动
为了构建有效的对城镇弱势群体的医疗保障体系，需要借助社会各方面的力量才能实现，社会各单位及个人应当义无反顾地担当起这份社会责任，就医药费这块，还可以延伸到与此行为密切相关环节：医疗机构、药品流通企业、药品及药用材料、器械生产商等。可以考虑：医疗机构减免药品及材料的加成费、适度减免手术及治疗费；药品流通商可以按照进价销售；药品生产商可以按照厂价提供药品等等。于是就可以为弱势群体制发一张特别的医保卡，直接有权取得该医保卡的人员包括：常住人口中的低保户、重度残疾者；外来务工中初始在户籍地参加新农合医保、城镇居民医保以及无医保者；一旦本地常住人员中发生个人承担医药费净额超过当地上年年均工资者，其医保卡信息经医保中心修改后，享受同等权利。持有该医保卡可以享受到以下实时结算优惠：
（1）指定医院就医，费用减免15%～30%；
我国社会医疗保险制度规定，用人单位必须为所雇佣的农民工办理医疗保险参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。当农民工和用人单位解除劳动关系后，可按灵活就业人员的参保规定接续医疗保险关系。2012年，农民工被雇主或用人单位拖欠工资的占0.5%，比2011年下降了0.3个百分点。2012年建筑业农民工被拖欠工资的占1.5%，比2011年下降0.4个百分点。这表明，近两年解决和遏制拖欠农民工工资的一系列政策措施取得了明显成效。与此同时，2012年农民工签订劳动合同状况却没有明显改善，农民工与雇主或用人单位签订劳动合同的占43.9%，与2011年基本持平，外出农民工与雇主或用人单位签订劳动合同的比例变化不大，没有明显改善，农民工参保率不容乐观。此外，新型农村合作医疗保险制度的出台，一定程度解决了农民工的医疗困难，但在实施的过程中存在一些问题:由于这一措施主要针对农村常住人群，忽视了流动性强的农民工群体，使得农民工只能够享受到原属地的医疗保障，而无法享受在务工地点的医疗保障;农民工处于医疗保障制度的边缘，城镇社区卫生服务也没有把他们的常规疾病纳入管理之中，农民工生病了也只能报销住院费用，门诊医疗费用仍然要由自己承担。医疗保险属地化管理和医疗保障覆盖面狭窄等问题是农民工难以享受到医疗保障待遇的重要障碍。
二、我国农民工医疗保险缺失的原因分析
(一)需求层面
1.农民工收入偏低导致需求不足
收入水平是影响医疗保险需求量和居民参保积极性的重要因素。收入水平和医疗保险的需求量呈正相关关系。2013年，农民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。从农民工居住情况看，2013年全国农民工监测调查报告显示，49.5%的农民工由雇主或用人单位提供免费住宿，同比下降了0.4个百分点;9.2%的农民工雇主或用人单位不提供住宿，但有住房补贴，同比提高了0.4个百分点;41.3%的农民工雇主或单位不提供住宿也没有住房补贴。在当今物价水平较高、医疗费用昂贵的情况下，农民工的工资只能覆盖基本生活开销，根本担负不起医疗费用。收入水平低是限制他们参加医疗保险的主要原因之一，因此农民工对于医疗保险的需求比较低。
2.外部性导致需求不足
解决好农民工医疗保险问题对社会具有重大的意义，能够推进城市化进程、统筹城乡发展、促进社会和谐，维护公平正义，这在经济学上称为具有“正外部性”，农民工医疗保险的正外部性表明，这种产品产生的社会价值要大于农民工的私人价值，由于农民工实际享受不到这种外部受益或者说受益很小，从而导致农民工对医疗保险需求不足。需求曲线(D私人价值)并不反映一种物品的社会价值。由于农民工医疗保险的社会价值大于私人价值，因此社会价值曲线在需求曲线之上。在社会价值曲线和供给曲线(代表成本)相交点得出了最适量。因此，社会最适量大于私人市场决定的数量。由于农民工收入偏低导致需求不足的问题，需求曲线与供给曲线相交，虽然达到均衡量，但是农民工医疗保险的数量没有达到社会最优的产量，所以可以通过有效措施来缓解需求不足的问题，增加农民工对医疗保险的需求。
(二)供给层面
1.企业与农民工之间的市场化劳动关系不平等
在城市劳动力市场上，农民工作为劳动力的供给方，在劳动力供求关系中处于明显的弱势地位，农民工自身文化教育水平不高，法律意识、维权意识淡薄，进一步加剧了供求双方地位不平等的现状。许多企业尤其是私营企业，很少甚至没有与农民工签订劳动合同，逃避企业责任，导致企业欠薪、工伤事故、盘剥农民工利益的事件司空见惯，从而使得农民工的劳动权益遭到侵害，越来越多的劳动争议事件出现，导致劳资矛盾加深。
2.医疗保障项目与农民工实际需求相脱节
目前，各地实行的农民工医疗保险方案大体以“不建立个人账户，只建统筹基金”为原则，实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，来解决我国农民工整体流动频繁、劳动关系不稳定、社会保险账户接续困难等问题，但是，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。然而，我国80后、90后的新生代农民工，已经占到农民工总数的70%以上，青壮年居多，这类人群身体素质良好，大病住院与特殊门诊的概率相对较低，而常规疾病门诊则不可避免。因此，农民工实际更需要的是常规门诊的医疗保障，我国农民工医疗保障并没有在小病医疗报销方面做到足够的覆盖。
(三)农民工自身层面
我国农民工大多受教育程度较低，据调查，农民工初中及以下学历达70%以上。受教育程度低一方面导致他们对现有医疗保障政策的缺乏了解和认识;另一方面导致农民工缺乏维权意识，与用人单位的“博弈”之中处于被动地位，在用人单位侵犯农民工合法医疗保障权益时，缺乏必要的法律知识来保护自己。
(四)政府层面
国家对医疗保险方面的财政投入不足，是制约农民工医疗保险实施效果的关键因素。当前，我国农民工所参加的一部分医疗保险，不仅缴费比例高，而且采取以企业缴费为主的方式，这大大加重了企业的负担，阻碍了农民工医疗保险的顺利推进，并且从某种程度上也暴露了国家对农民工医疗保险投入方面的不足。政府对于农民工医疗保险不仅应该负有组织和管理责任，也要提供必要的财政支持。根据财政部的统计数据，2012年政府累计财政收入117209.75亿元，全国性财政支出为125712.25亿元，其中医疗卫生支出和社会保障与就业支出分别为2048.2亿元和5753.73亿元，两者之和仅占财政支出的6.21%。政府在医疗方面的投入占财政支出的比重较少，农民工个人的经济负担越来越重。长此以往，贫富差距越来越大，富人几乎垄断了医疗资源，收入水平较低的农民工将无力承担医疗保障费用，无法享受医疗资源，社会不公平现象会日益严重。医疗卫生事业是关乎人民切身利益的大事，是民生的重大课题，本应得到政府的财政支持，然而，虽然近年来政府不断推行医疗改革，但医疗投入还处于较低的层次水平，农民工“看病难，看病贵”已经成为一个不容忽视的社会问题。
三、农民工维权与企业拖欠的博弈论分析
农民工维权有两种可供选择的策略，“维权”和“不维权”，企业也有两种策略，“不拖欠”和“拖欠”。农民工维权方式包括向政府有关部门举报、法院，向新闻媒体投诉，但这需要耗费一定的人力和时间成本，假定这些成本可以货币化为Cf。如果农民工选择不维权，即不向企业要求缴纳医保，企业选择拖欠的情况下，农民工付出的成本几乎为0。假设企业在农民工维权时付出的成本为Ce1，拖欠医保本身的成本为0，但是由于农民工维权行为可能造成企业名誉上的损失，同时也有可能引起政府的介入，这部分成本把它货币化为Ce2，于是产生了如下表1的博弈矩阵：在这个博弈矩阵中，有唯一的纳什均衡(不维权，拖欠)，它与另一个矩阵(不维权，不拖欠)一样为零和博弈，是有效率的。另外两组博弈矩阵(维权，不拖欠)和(维权，拖欠)，它们的收益分别为－Cf和－Cf－Ce2，两者均为负数，是无效率的。在现实社会中，一般企业都会采取“拖欠”策略，因为在“民工潮”时期，劳动供给大于需求，农民工总是处于不利地位。现在假设Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企业的占优策略，(不维权，拖欠)成了企业博弈的优势均衡。这时，(0，0)这组收益矩阵对农民工毫无益处。另一方面，在企业实施“拖欠”策略时，就算农民工维权，企业也只损失Ce2，而农民工却要为此付出代价Cf，在工资本来就微薄的情况下，农民工是无力承担这种效率损失的，因此，无论哪种情况下，只要企业坚持拖欠，农民工总是处于不利地位。
四、解决我国农民工医疗保障缺失的对策
(一)提高农民工收入水平
要提高农民工的收入水平，减少直至消除各种歧视农民工的现象，实现外来农民工与本地户籍人员的同工同酬、待遇均等。加强农民工的就业技能培训，使农民工不仅能够在城市中就业，而且有能力选择薪水更高的职业、岗位，有能力在就业、创业中进入中高收入者行列。此外，还应为农民工提供全方位、高质量的公共服务，降低农民工在城市的生活成本，切实提升农民工的生活水平。只有这样，农民工才能在维持最基本生活需要的前提下，拿出一部分资金购买医疗保险，以保障未来的生活福利水平。
(二)加强对用人单位的监督管理
参加医疗保险和工伤保险是农民工正常享有的权利，然而用人单位是“理性经济人”，认为让农民工参与这类缴费性的社会保险，很大程度上增加了人力成本。为了降低成本，用人单位在和农民工签订劳动合同时，经常性地规避保险内容，容易忽视农民工的权益。政府和监管部门要完善法律法规，加强监督管理，对社会用人单位针对农民工的歧视和不公行为予以严惩。
(三)扩大农民工医保项目范围
一、我国医疗保障制度的历史和现状
建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的难点及主要操作策略
［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
关键词：医疗保障；制度设计；价值理念
医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的”[1].笔者认为，我国的医疗保障改革之所以成效不显著，令社会各个阶层的群众都不满意，问题结症在于缺乏合理的制度设计，关键是没有形成普遍认同的医疗保障制度建设的价值理念基础。社会价值理念的重要性在于为公共管理的制度设计确立方向，只有在正确的价值理念基础上才能作出合理的制度安排。本文试就我国医疗保障制度设计的价值理念谈一些看法。
一、医疗保障制度设计应当体现公平优先原则
我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。
其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。
其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。
因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。
政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。
二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则
在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。
其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。
再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。
三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立
诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。
第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。
第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。
参考文献：
[1]国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考，2005（14）。
关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
新加坡医疗保障制度的特点主要体现在：一是适合本国国情。20世纪80年代初起，随着经济迅速发展、人均收入提高和人口老龄化加速，新加坡从实际出发，在中央公积金制度的基础上，逐步建立和发展适合本国国情的社会医疗保障体系，形成由个人、社会、政府共同承担医疗费用的模式，确保为国民提供基本的医疗保障。二是体现了公平与效率的原则。采取统一筹资比例，统一支付标准，统一医疗服务项目，保证了社会公平。以职工薪金为基数，更高的报酬可以积累更多的医疗保健储蓄，从而得到更优越的医疗待遇，又体现了效率。三是筹资机制多元化。新加坡吸取西方国家医疗保障制度的经验与教训，创立了个人保健储蓄、社会医疗保险和政府医疗津贴的医疗融资途径，由个人、社会和政府共同分担医疗保障费用。这一融资模式，不仅扩大了医疗融资的财源，而且大大提高了医疗保障资金的效率。另一方面，它有利于建立医患双方的制约机制，改善医疗服务质量和工作效率，遏制浪费。四是注重医疗保障资源配置。政府一方面开设公立医院、政府综合诊所，提供具有政府津贴的基本医疗服务，同时也允许开设私人医院和诊所，让患者有医疗的选择权。另一方面，政府允许医院设立不同等级的病床，让患者可以按自己的经济能力与需求，选择病房的等级。
2两国总体卫生状况及特点
比较新加坡是经济发达国家，虽然人口少，国土面积少，但其医疗卫生水平在国际上处于较高水平。两国总体卫生状况及特点可以从三个方面进行比较，一是总体卫生状况，世界卫生组织（WHO）和2010年我国卫生事业发展统计公报数据表明，新加坡卫生总支出占国内生产总值的百分比、卫生总费用中政府投入百分比和中国虽然相近，但人均卫生总支出高于中国；另外男／女出生期望寿命明显高于中国，而5岁以下儿童死亡率（每1000活产儿）则低于中国［1，3］。以上数据表明新加坡的生活质量和健康指数都优于中国，这不仅说明新加坡具有良好的社会经济和生存环境，也与其完善的医疗保健制度有着密切的联系。二是医疗资源分析，新加坡虽然医院总数和医护人员总数较少，但是按总人口均分后，与中国几乎相似。另外，新加坡医院设施较好，人员素质较高，有效利用率高。三是筹集资金渠道，中国的基本医疗保险、大病救助险、新型农村合作医疗筹集资金渠道对应于新加坡的保健储蓄、健保双全、保健基金，两国基本相似，均分别由政府、单位、个人三方承担。
3新加坡医疗保障体系制度的经验及对我国医改的启示
3．1新加坡医疗保障制度的经验：主要体现在：一是卫生政策目标明确。最终目标是为公民提供广泛、现代化与高效率的医疗卫生服务，确保国民获得优质并负担得起的医疗保健，提高全民健康水平。二是新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。二者分工明确，初级保健多数医疗机构都可提供，而住院服务则主要由公立医院提供。三是高效的医院管理模式。公立医院实现了所有权（国家所有）和经营权（私人有限公司）分离。医院的管理权，由政府转交于有限公司，由各方代表组成公司董事会。医院拥有对员工定期晋级、加薪、辞退，财务收支，医院业务，行政管理等自。同时引用了商业会计制度，能提供更精确的运营费用并逐渐渗透更多的财务原则和责任。公立医院接受政府提供的医疗服务补助，政府按病例进行补贴，类似于非营利医院。政府对公立医院的补助约占医院总支出的58％。
3．2对我国医改的启示：两国虽都在亚洲，文化背景也极为相似，但是两国在经济实力、发展水平、社会体制等方面有着很大的差异。所以，新加坡医疗卫生服务体制的建设不能完全生搬硬套。我们应汲取有益的经验模式，结合我国的实际情况，制定切实可行、长期的、逐步实施的医疗体制改革方案。笔者认为，目前对我国医改的启示主要有四点：一是学习新加坡高效的医院管理模式。以省级为单位，对公立医院进行重组改革，实行国有民营、公司化管理。逐步加大对公立医院的政府补贴，使医院逐步发展成真正的非营利性医院，为民众提供优质、价廉的医疗服务。转变卫生行政部门的职能，卫生行政部门代表政府，只从宏观上、法律法规上进行调控，不过问具体事务。二是改善并逐步完善中国现行的医疗保险制度。我国的医疗保险完全由政府支付13亿人口的医疗费用是不现实的，而是应该由商业保险等社会资金共同参与则可完成“全民医保”。在卫生总费用中，笔者认为政府拨款35％（现为27．5％［3］），城镇医疗保险支出约25％，个人负担30％（新加坡为60％以上）是比较合理的，其余10％则可以采用多种形式筹集社会资金，以补填资金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同时要加强新型农村合作医疗制的建设，提高筹资水平，逐步提高报销比例。三是加强初级保健服务机构的建设。加大全科医生的培训力度，提高基层医生的工资待遇和社会地位，提高初级保健机构就医者的补贴水平（新加坡为50％，儿童、老人为70％）。争取用十年时间在全国建成能承担起预防保健，常见病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等服务，群众信得过的初级卫生服务网络，逐步提高基本医疗保健服务在初级保健机构的比例。实行双向转诊，病人合理分流。既方便群众又减少有限卫生资源的浪费。四是逐步扩大国家垄断采购药品的方法。干预药品市场，抑制药品价格虚高，帮助患者减轻药费负担。
4结论
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