时间：2023-08-07 09:23:35
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[关键词] 医院建筑 基建管理
[Abstract] Article according to the characteristics of hospital buildings, combined with the Shenzhen Municipal People's Hospital of reality, make the hospital infrastructure, management of infrastructure projects for different management approaches and management of the process of recommendations.
[Key words] hospital buildings,Infrastructure management
引言
现代化医疗建筑已不是单纯进行医病的场所,而是一个人文化、生态化、智能化、艺术化的建筑群,其基础设施是这一建筑群的基础。医院基础设施最重要的部分就是医院建筑,而医院建筑的管理,是给公众留下医院整体性和综合实力的第一印象的关键。特别是对于大型综合性医院,医疗建筑更应努力改造医院的就医环境,营造绿、静、美、安的诊治气氛。这就要求医院的基建管理部门以病人为中心,以为临床一线服务为宗旨,将基建工作抓紧、抓好、抓细,为患者提供一个温馨、顺畅的环境,为医院争创一流环境、一流业绩和一流效益打下坚实可靠的基础。
深圳市人民医院始建于1946年,已有61年的历史,总建筑面积11万平方米,现有建筑多为上世纪80年代后改扩建的。最新的建筑已经使用10年了。总体来讲,建筑物的水、电、医用气体、电梯及建筑结构、装修均存在这样那样的问题,我们采取了以下管理方式,以保证医院的正常运转。
一、做到心中有数
基建管理人员对各科室的位置、面积、建筑状况、水、电、气及装修情况、使用情况一定要清楚,对科室的病床数、医护人员数、门诊量等医疗参数也要了解,这样对于科室存在的问题、可能出现的问题及问题的性质,才能做到心中有数。针对不同的问题,制定出相应的管理条例,并认真按条例执行,管理起来才会得心应手。
二、勤巡查
以每月(30天)为单位,在月初制定出全月的巡查计划,力争做到每周、每日都有计划地巡视,走访各科室和病区,做到及时发现问题及时解决问题,尽可能保证不影响临床工作,并减少安全隐患。
三、有计划统一管理
依据上级相关部门文件,制定出适合医院具体情况的基建工作一系列管理条例,经院内党政联席会通过后,严格执行,并按期补充修改,使其日臻完善。
1.依据工程大小,划分工程类别
深圳市人民医院基建工程按造价分为三类:
(1)零星修缮工程:一般造价在5万元以内的工程;
(2)实行院内公开招标的工程:造价在5万~20万元以内;
(3)实行社会公开招标的工程:20万元以上的工程。
基建管理人员根据自己具备的专业知识,估算出工程预算,确定工程的大小。按以上分类,属于零星维修工程,填《零星工程维修表》,包括工程内容、工程量及估算,经科室主任、基建管理员签字,方可开工;属于院内公开招标工程,严格按照医院规定并在院纪律检查科的监督下进行招标,确定中标单位后,签订国家统一的施工合同;属于社会公开招标的工程,按照国家规定,在规定部门进行招标。
2.做好前期准备工作
医院建筑的专业性、复杂性、多样性、公共性的特点,要求基建管理人员在一项工程开工前务必做好前期工作,前期工作做好做细,是工程顺利进行的前提。明确工程的目的及要求,与临床科室医护人员多沟通,了解他们的需求,找出既能满足临床要求又合乎建筑结构的施工方案,并反复推敲,使方案具有实用性和可实施性,一旦确定,尽可能不要再修改,以确保工程如期保质完工。
3.基建工作质量为本
医用建筑是最为复杂的建筑类型,涵盖多项技术领域,有诸多特殊要求。要求我们从工程立项、项目可行性研究报告、评估、设计、监理、合同签订、招标、施工、竣工,从估算、概算、预算、结算全过程进行管理。与监理单位共同严把质量关,而对于一些没有工程监理的零星维修工程、隐蔽工程,基建管理员一定具备高度的责任心,严格按照国家有关规范,全程监控质量,做好施工日志,做到每一环节都有据可查,并建立风险制度,如果出现质量问题,要追究法律责任。
4.造价管理
医院基建管理员的一个重要工作就是核实工程量,这就要求基建管理员具备专业建筑知识,具备一定的施工经验,按照国家及省市有关规定,现场核实,做好施工日志。基建管理员审核确定了工程量,再经基建会计审核后,送交权威中介部门按照国家相关定额及各省市有关规定(例如深圳市建筑工程综合价格)进行结算,最后以权威部门的结算价作为工程的最后造价。
每一项工程都经过了基建管理员、基建会计和造价工程师三步审计,以确保工程造价的准确。
5.工期问题
医院工程有其特殊性,首先考虑到不同科室患者就医的季节性,安排好施工时间。其次在施工前做好施工的一切准备,一旦开工就不能随便修改,保证工程如期完成。例如:如果进行眼科的装修改造,一定错开寒、暑两个假期。因为,学生眼病患者最多,又一般在假期治疗,寒暑假患者就医数通常等同于其他月份患者总数,因而一定错开寒暑假,且在寒暑假之前做好基础设施的检修,为迎接大批患者的到来,做好准备。
6.工程款的支付
严格按照相关条例,依据合同按期付款,这是保证工程顺利进行的重要因素。
7.基建管理员应具备的素质
基建管理员必须具备专业建筑知识,这是进行基建工作的基础,同时面向市场,了解新材料、新工艺、新技术,各种材料行情、造价指数,相关规范内容及变更,要有高度责任感和敬业精神,加强学习,充实自我,与现代化医院建筑的发展同步。
【关键词】 肾移植;术后;护理;健康教育
肾移植是终末期肾病病人恢复健康而有活力生命的最佳选择。对10例肾移植术后因缺乏自我保护常识而致不同程度并发症病人临床资料进行分析，并提出针对性健康教育与护理措施，现报告如下。
1 临床资料
本组肾移植术后病人10例，男7例，女3例;35岁～65岁;2例因劳累及饮水量不足，造成机体抵抗力下降，引发尿路感染;1例因移植后效果不佳，继续行抗排斥、血液透析治疗;1例因饮食不当，致肾功能逐渐丧失，行移植肾摘除。通过对10例肾移植术后病人进行护理和健康教育，病人术后异常情况能及时发现和处理，并发症减少，生活质量提高。
2 护理
2.1 心理护理 术后护理是一个漫长的过程，病情多变，加上医疗费用昂贵，使病人和家属产生急躁情绪而出现焦虑，心理负担较重。根据病人生理、心理等特征的不同，加强与病人和家属的沟通，多巡视，帮助病人稳定情绪，向其解释治疗计划，取得病人及家属的合作，使病人感到亲情的温暖，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗[1]。
2.2 一般护理 为病人创造良好的住院环境，给病人以心理安慰，使病人心情舒畅，消除因住院引起的恐惧感，有利于疾病的恢复。保持室内空气清新，每天通风2次，通风时注意室温在20 ℃，湿度60%，同时注意病人保暖，避免受凉。
2.3 生命体征的观察 密切观察生命体征变化，对高热38 ℃ 以上者，4 h测体温1次，遵医嘱给予药物或物理降温。术后24 h内每小时测血压、脉搏1次。24 h后若病人血压脉搏稳定可改为4 h测定1次。
2.4 口腔护理 观察口腔黏膜有无溃疡、口腔炎，发现异常及时处理。给予生理盐水、1%呋喃西林或5%碳酸氢钠液含漱，保持口腔清洁湿润，增进食欲，预防口腔感染。
2.5 皮肤护理 及时更换被服，保持床铺干燥、整洁、舒适、柔软，嘱病人勤换内衣，同时注意观察病人皮肤颜色等有无异常，减少皮肤感染。
2.6 饮食护理 病人术后禁食，肠道排气后可进半流质饮食，1 d～2 d后可改为普通饮食。饮食应补充营养和水分，给予清淡、易消化、高热量、高维生素、优质蛋白、流质或半流质饮食。嘱病人少食多餐，鼓励多饮水，饮水量不少于2 000 ml/d，但忌食各种补品，以免诱发排异反应。
2.7 记录出入量 每日准确记录出入量，术后24 h内每小时记录1次，以后可根据病人情况改为4 h记录1次。观察尿液性质和量。
3 健康教育
3.1 自我护理指导 指导病人自我护理方法，避免因护理不当导致病情复发、感染引起不良后果。检查移植肾的大小、软硬度，触摸时有无疼痛以及伸直下肢时有无牵引痛等。预防感冒，肾移植病人因长期服用免疫抑制剂，机体抵抗力下降，容易引发上呼吸道感染及其他感染。注意增减衣服和自我保健，避免到公共场合或与有感染的人接触，出现咳嗽、发热及其他不适应立即就诊。
3.2 饮食指导 控制饮食能提高病人生活质量，延缓移植肾功能减退，减少抗排斥药物引起的并发症[2]。指导病人养成良好的饮食习惯,注意饮食卫生并告知病人少食多餐，根据尿量、出汗多少决定饮水量，不能暴饮暴食以免增加肾脏负担。口味清淡,避免油腻，注意平衡营养，以优质蛋白质、高热量和多种维生素、低脂、少盐、易消化饮食为好，多吃水果，尽量避免食用豆制品,多食绿色蔬菜，避免进对胃肠道刺激性食物,如咖啡、茶等，戒烟、酒，少食用嘌呤类如海鲜类、动物内脏等，限盐，补钙以防止骨质疏松。不吃或少吃罐头制品，严禁服用人参、蜂乳之类补品，以免诱发排斥反应。
3.3 活动指导 身体锻炼对病人恢复重新生活和工作的信心和能力是非常必要的,如散步、打太极拳，增强体质，多呼吸新鲜空气，避免直接暴晒于太阳下，可戴太阳帽、涂防晒霜。锻炼强度由少到多，不要伤及藏在髂窝里的移植肾。
3.4 门诊复查 定期到门诊复查，开始为每周1次，病情稳定后3个月～ 6个月逐渐改为2周1次，6个月～12个月后，每个月或2个月1次。主要检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能及环孢素a(csa)浓度测定，必要时检查胸片，移植肾b型超声，掌握移植肾的功能情况，控制血压、体重，按时服药，不能擅自停药，如出现高热、咳嗽、咽痛、少尿、尿路不适感、腹泻等症状，应立即就诊，以防发生不良后果。
肾移植术后的护理对病人的恢复非常重要。因此加强健康指导，帮助病人掌握自我防护知识是改善病人生活质量，延长移植肾寿命的关键。
【参考文献】
【关键词】异常妊娠；护理；操作
妊娠全过程共分为3个时期：妊娠12周末以前称早期妊娠；第13―27周末称中期妊娠；第28周及其后称晚期妊娠。下面将常见异常妊娠护理技术的应用分析汇报如下。
1.胎心监护技术
胎儿电子监护 分为产前监护和产时监护。胎儿电子监护有两种功能：①监测胎心率；②预测胎儿宫内储备能力，包括无应激试验、宫缩应激试验及缩宫素激惹试验。
1.1目的
胎儿电子监护能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。
1.2操作准备
1.2.1.环境准备 环境安静，温暖，整洁，舒适；注意适当遮挡和保暖。
1.2.2.物品准备 胎儿电子监护仪，记录纸，耦合剂，卫生纸等。
1.2.3.护士准备 仪表端庄，着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩手套。
1.2.4.患者准备 孕妇正确，心情平静，配合检查。
1.3操作程序
1.3.1.向孕妇和其家属解释缩宫素激惹试验目的和过程，取得同意，并让其在知情同意书上签字。
1.3.2.孕妇排空膀胱后，取半坐卧位或侧卧位，测量血压。
1.3.3.将胎心监护仪上的宫缩转送器置于孕妇腹部宫底下2～3横指处[1]。
1.3.4.找出胎背位置，将胎心转送器放在胎心最清楚的地方。
1.3.5.监测胎心基线变异10分钟，然后静脉滴注缩宫素至10分钟出现3次宫缩，宫缩持续40秒，强度（+），则可进行判断。
（1）OCT异常：每次宫缩出现晚期减速或重度可变减速，提示胎盘功能不良，胎儿缺氧。
（2）（）CT阴性：基线率及变异正常，宫缩后无胎心减速或出现加速，提示胎儿储备力好。
（3）OCT可疑：出现
（4）OCT不满意：l0分钟内不足3次宫缩或强度不够，不足以判断，或记录不满意无法判断者。
2.羊膜腔穿刺护理技术
经腹壁羊膜腔穿刺术是在中晚期妊娠时用穿刺针经腹壁、子宫壁进入羊膜腔抽取羊水供临床分析诊断，或注入药物或生理盐水用于治疗。
2.1操作准备
2.1.1.环境准备 环境安静，温暖，舒适，整洁；并用屏风适当遮挡。
2.1.2.物品准备 无菌腰椎穿刺针l枚，20ml注射器1个，标本瓶1个，消毒液，利多卡因注射液，无菌棉签、洞巾及纱布等。
2.1.3.护士准备 仪表端庄，着装整洁，洗手，戴口罩。
2.1.4.患者准备 了解操作目的、方法和并发症等，排空膀胱，仰卧位。
2.2操作程序
2.2.1.操作方法
（1）术前B型超声先行胎盘及羊水暗区定位并做出标记，或在B型超声引导下穿刺。穿刺尽量避开胎盘、脐带和胎儿，选在羊水量相对较多的暗区进行。
（2）孕妇排尿后取仰卧位，腹部皮肤用0.5%聚维酮碘溶液消毒，铺无菌洞巾。
（3）在选择好的穿刺点，用0.5%利多卡因行局部浸润麻醉直达腹膜，用20～22号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示进入腹腔；继续进针又有阻力表示进入子宫壁；阻力再次消失，表示已进入羊膜腔内。
（4）拔出穿刺针芯有羊水溢出，用20ml注射器抽取所需羊水量送检，或直接注入药物。
（5）将针芯插入穿刺针内，迅速拔出，敷以无菌干纱布，加压穿刺点5分钟后，观察子宫穿刺部位有无出血，胶布固定。
2.2.2.操作要点
（1）孕周选择：胎儿异常引产者，宜在孕16～26周之内。产前诊断者，宜在孕16～22周，此时子宫轮廓清楚，羊水量相对较多，易于抽取，不易伤及胎儿；且羊水细胞易存活，培养成功率高。
（2）穿刺部位的选择：①助手固定子宫，于宫底下2～3横指中线或两侧选择囊性感明显部位作为穿刺点；②穿刺前先行B型超声定位，或在B型超声引导下穿刺；③至妊娠晚期，选择穿刺羊水的部位很重要。
（3）中期妊娠引产术前准备：测血压、脉搏、体温，进行全身检查及妇科检查，注意有无盆腔肿瘤、子宫畸形及宫颈发育情况；测血、尿常规，出凝血时间，血小板计数和肝功能；会备皮。
（4）穿刺针进入羊膜腔后，去掉开始吸出的1～2ml液体，以减少母体细胞造成污染的机会，然后收集大约20ml的液体，用于检查。
2.2.3.后续处理
（1）羊水标本应放入无菌深色瓶中，立即送检。
（2）受术者必须住院观察，医护人员术后应严密观察穿刺点、阴道有无液体流出或流血，重视胎心率和胎动变化等，若有异常，立即通知医生处理。术后当天孕妇应减少活动。
2.3.注意事项：
2.3.1.穿刺前应向患者及家属说明检查目的、过程，缓解其紧张心理，有助于患者积极配合操作。
2.3.2.胎儿异常引产前应做血、尿常规、出凝血时间和肝功能检查。
2.3.3.穿刺前应查明胎盘位置，勿伤及胎盘。经胎盘穿刺者，羊水可能经穿刺孔进入母体血循环而发生羊水栓塞。穿刺与拔针前后应注意孕妇有无呼吸困难、发绀等异常。警惕发生羊水栓塞的可能[2]。
2.3.4.术中严格执行无菌操作规程，以防感染。
2.3.5.穿刺针进入时不可过深过猛，尽可能一次成功，最多不得超过2次。
2.3.6.若抽不出羊水，可能是针孔被羊水中有形物质阻塞，用有针芯的穿刺针可避免。有时调整穿刺方向、深度后常能抽出羊水。
2.3.7.若羊水过少，不要勉强操作，以免误伤胎儿。
2.3.8.若抽出血液，应立即拔针，并压迫穿刺点，加压包扎腹部。若胎心无明显改变，一周后再行穿刺。
【参考文献】
关键词：中央银行；内部审计；价值增值
中图分类号：F239.4 文献标识码：A 文章编号：1003-9031（2014）08-0082-04 DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2014.08.16
一、IIA准则价值增值理念及内涵
国际内部审计协会（IIA）于2009年1月重新修订了《国际内部审计专业实务框架》，其中明确了内部审计的新定义：“内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，旨在增加价值和改善组织的运营。它通过应用系统的、规范的方法，评价并改善风险管理、控制和治理过程的效果，帮助组织实现其目标”[1]。这一新定义，一是引入了“增加价值”的概念，明确了内审的职能是为组织完成其目标服务；二是增加了层次更高的“咨询活动”，提出了内部审计主要职责是鉴证和咨询。这两点全新的诠释和完整地体现了现代内部审计的发展趋势和时代特征，鲜明地突出了内部审计活动的价值增值主张，充分地反映了内部审计的最终目的就是帮助完成组织目标实现价值增值。
通过对IIA新定义分析，人民银行内部审计工作无疑也要适应这种审计主导思想的变化，转换审计理念，调整职能定位。一是明确了内审服务的内向性，即“为谁服务，为谁负责”的问题；二是加强内审咨询；三是注重组织的整体价值[2]。
二、价值增值理念的理论基础
（一）价值链管理理论
价值链（Value chain）管理理论是美国哈佛商学院教授迈克尔・波特（Mickle porter）1985年提出的[3]。迈克尔・波特认为，价值是企业一切活动的核心，各种价值活动构成价值链，企业活动的根本目的是追求企业价值的增值；一个企业的各项活动应划分为增值活动和非增值活动，并认为只有尽量增加增值活动和减少非增值活动，企业才是有竞争力。按照价值链管理理论，只有为企业带来价值增值的部门才有存在的必要，内部审计作为企业组织的辅助管理系统之一，必须适应这种要求，为实现组织价值增值服务。
（二）核心专长理论
核心专长理论是普拉哈拉德和哈默尔（Prahalad and Hamel）等人1990年提出的[4]，其主要观点认为：核心专长是能使企业提供附加价值给客户的一组独特的技能和技术；核心能力是某一组织内部一系列的技能和知识的结合，它具有使一项或多项业务达到世界一流水平的能力；核心力是一个系统，包括员工的技能、物理体系中的知识、管理系统和价值观四种形式的技术竞争力。根据该理论，内部审计人员凭借其在组织中的独特地位和职业的“胜任能力”，可以通过提高企业的核心力的方式，实现增加价值的目的，从而拓展了人们研究企业发展的思维，使企业管理者逐渐突破在传统企业理论的束缚下以单一的利润或成本为目标的经营理念，大大强化了人们关注企业价值问题的意识。
上述理论表明，企业要取得和保持竞争优势就必须为利益相关者创造价值和谋取利益。基于以上理论，本文认为，人民银行内部审计作为组织管理的一个子系统，是由审计实施主体、授权人、审计对象等诸要素相互作用和有机结合的系统，其目标与组织根本利益应当是一致的。因此，研究内部审计如何促进人民银行实现工作目标创造价值，关键是要建立起有效连接审计实施主体、授权人、审计对象三者在系统内部各子系统的合理运行机制，达到内部审计的“二次增值”。一是实现被审计对象增值，将审计成果迅速转化为生产力和执行力，带动被审计对象其他管理同步发展，提高各项业务的工作效率，实现被审计对象的管理目标，最终提升辖区人民银行履行执行货币政策，维护金融稳定，提供金融服务等各项职能的能力和水平，达到价值增值。二是实现内部审计人员自身增值，在提升被审计对象价值的过程中，内部审计人员自身价值也得以实现。当内部审计成为一种创造价值的职业时，其影响力也得以提高，将会吸引内审人员以更强的使命感和积极性投身到内审事业当中。
三、价值增值理念的应用实践和亟待解决的问题
（一）价值增值理念的应用实践
按照《人民银行内审转型三年发展规划》要求，中国人民银行海口中心支行内部审计项目以突出咨询服务为切入点，以风险导向为落脚点，以绩效审计作为价值增值的核心内容，尝试了在价值增值领域中的一系列实践。
1.开展风险导向审计，优化审计资源配置。2013年，中国人民银行海口中心支行尝试运用剩余风险评估模型进行风险量化评估工作。组织全行27个处室开展对人民银行12项核心职能和11项辅助职能共109项业务活动进行风险量化评估，确定各项业务活动的风险等级及排序，按照风险大小制定审计项目频率和周期，确定审计重点，重点关注风险隐患较大的业务领域，将审计资源分配到最重要的环节，解决最突出的问题，切实做到风险引导审计，审计关注风险；实现审计资源的最优配置，提高审计工作效率，增加组织价值。
2.开展绩效审计，提高组织人、财、物资源的配置效率。2007年以来，中国人民银行海口中心支行引入“3E”绩效理论和平衡记分卡原理，先后组织开展了营业部和事后监督中心绩效审计、机关计算机应用系统和人力资源管理绩效审计、辖区县市支行资源配置及履职情况审计、发行基金押运成本和集中采购管理绩效审计等多项审计。建立起柜台业务绩效评价指标体系、人力资源管理绩效评价指标体系、计算机应用系统运行效率评价指标体系、发行基金押运成本管理绩效评价指标体系、集中采购管理绩效评价指标体系等5项业务领域的绩效评价指标体系。通过审计，促进了全行人、财、物资源的有效配置，减少了不必要的浪费，节约了各项业务运行成本，切实提高组织价值。
3.开展内部控制审计和风险管理审计，促进央行治理结构的完善。从2009年开始，中国人民银行海口中心支行探索开展对县市支行和机关职能处室的内部控制审计，按照COSO报告框架五要素，从内控环境、风险评估、控制活动、信息沟通、监控五个方面进行评价检查，重点关注基层央行治理结构的缺陷，揭示内部控制的薄弱环境，提出整改建议和措施，促进基层行不断完善组织治理，提升组织价值。
4.开展资产负债表健康性审计，提高人民银行资产的安全性、流动性和增值性。2010至2013年，中国人民银行海口中心支行围绕“金融机构贷款”、“再贴现”、“金融机构准备金存款”、“经理国库款项”、“表外应收未收利息”等项目开展对资产负债表健康性审计，促进人民银行相关历史遗留问题的解决，切实提高相关资产的质量，提高组织的整体价值。
实践表明，内审转型成果只有应用到实践中，才能实现内审工作自身的价值增值，也才能真正推动本级行和下级行组织治理的完善，推动履职能力的不断提升，实现组织整体价值的增值。
（二）价值增值理念亟待解决的问题
1.审计理念需要突破。IIA新定义为内部审计赋予了增加价值的使命，但在实际工作中，我们的审计理念还不能完全适应内部审计增值发展需要。一是对转型发展时期内部审计“绩效+增值”的重新定位和向咨询服务转变的理念理解不够、领会不深，导致内部审计工作没有发挥出应有的预防作用，不能实现内审价值创造的前瞻性。二是对内审部门角色从“经济警察”向“经济顾问”的转变认识不够。
2.审计手段和审计模式需要改进。目前，西方大多数发达国家的内部审计业务已完成从传统的财务审计向经营审计过渡，风险导向审计与战略审计方法已广泛应用。而我国内部审计还主要停留在财务审计、领导干部经济责任审计、业务专项审计等合规性审计，绩效审计、风险导向审计、信息技术审计等比例明显偏低。同样，人民银行系统目前主要还是采取较传统的审计手段，专注于“挑毛病、找问题”，甚至是审查数豆子的人是否将豆子数得一粒不差等，而对风险管理审计和绩效审计方面的探索才刚刚开始，开展的项目比较少，比例偏低。
3.审计方法需要创新。目前，我国内部审计主要采用账项基础审计、制度基础审计或多种交叉审计方法，而对现代风险导向审计方法的应用还比较少，不能完全适应人民银行内审转型发展的需要，亟待从传统的账项审计和制度审计逐步过度到运用风险导向审计等现代审计方法。
四、深化价值增值理念，促进内审工作转型的建议
（一）打破惯例，促进内审观念转型
内部审计的价值推动力源自于利益相关者的需求和内部治理及控制的需要。因此，央行内部审计要转变工作重点，积极研究并提出合乎实际的审计需求，以风险为导向，以创造价值为目的开展内部审计活动。一是需要打破惯例，重新进行审计理念定位和方法技术创新，在审计理念、审计职能、审计内容、审计方式、审计手段等方面不断创新发展；二是围绕价值增值的功能定位，转变和创新工作思路，推进人民银行内部审计全面转型与发展。
（二）找准价值增值路径，选择最佳审计模式
审计价值增值功能定位，要求人民银行内部审计部门必须站在完善内控机制、强化内部监控的高度，正确地把握审计价值导向，以央行的发展战略和工作目标作为根本的价值取向，综合运用成本控制模式、重塑流程模式、审计成果“二次开发”模式和参与式审计模式等审计方式方法，找准最能体现最高价值目标和最优监督效能作为审计监督切入点，做出最富有价值意义的行为选择。
1.控制成本模式。控制成本和增加审计价值，应着重在两个方面着手：一是控制审计项目成本以控制审计变动成本。在审计项目的安排上，应更多的关注高风险领域，设计恰当的审计抽样，重点围绕这些领域进行抽样审核与评估，进行系统化的风险排序，减少审计面，实现以点带面。二是控制审计中人力、物力、财力耗费以控制审计现实成本。抓住审计重点，更多关注一类风险点和重大决策事项，一般不在低风险领域浪费时间，从而节约资源，营造增值机会。
2.重塑流程模式。管理流程和业务流程是经营管理活动的载体，而设计方案和流程是约尔・M・思腾恩（Joel M Stern）创造企业价值的主要方法之一[5]。增值型内审必须立足于管理层的需要，“超越账本，深入业务”，利用其熟悉组织业务流程的特点，围绕特定的价值链，通过审计程序，及时调整、优化或帮助管理部门再造业务流程，使流程更加合理、经济、有效，从而达到增值目的。
3.评估风险模式。内部审计是风险管理的函数，是对风险管理的再管理。增值型的内审应积极切入风险管理评估，通过评估、计量和报告总体风险，从中发现业务流程和风险控制上的问题，提出产品和业务流程整合与再造方案，提供支持性的建议，以此推动组织实施风险管理，帮助管理层或职能部门梳理业务流程并进行更科学的监督，确保人民银行的活力和依法履行职责。
4.审计成果“二次开发”模式。一是审计产品“深加工”。把处于“初级产品”甚至“原材料”状态的审计成果和信息，或历史的、局部的、零散的审计素材，按照一定的目的进行提炼加工，开发出具有含金量和高附加值的“高端产品”。二是扩大审计成果和效果。每个项目结束后，善于对审计发现的存在问题和潜在隐患进行梳理归类，分析、研究、挖掘深层次原因，科学预测和分析潜在风险，提出合理化建议，实现审计成果的价值增值。
5.参与式审计模式。与被审计单位建立良好的合作和信任关系是实现审计主体与客体良性互动的价值活动。一是让有关管理部门参与审计内容、审计计划的确定，一起提出改善建议，以利建议的执行或落实；二是在审计中注重激励与支持，减少指责与批评，从而产生更好的实际效果，创造出超过预期价值的价值。三是与被审计对象讨论审计中发现的问题，共同分析问题产生的原因并探讨改进的可行措施，寻求他们的合作。
（三）优化审计方法，引入风险评估技术和绩效评价工具
人民银行内部审计转型与发展要把内部审计构筑在现代管理科学之上，以风险导向审计思维和绩效审计理念作为指导，在审计过程中引入成熟的现代管理理论和工具。如尝试运用剩余风险模型对业务领域和关键环节进行风险量化评估，用以制定审计计划和审计方案，并确定审计范围和审计重点；探索运用平衡计分卡（BSC）、关键绩效指标（KPI）、层次分析法（AHP）、模糊综合评价法等现代管理理论和绩效评价方法建立绩效审计评价指标体系和评价标准，实现审计评价由单纯的定性评价向“以定量评价为主、定性评价为辅”的转变，增强审计评价的科学性和说服力。
（四）改进审计手段，提高内部审计信息化水平
1.改进审计手段。推广应用人民银行总行统一开发的计算机辅助审计系统，不断建立和完善各类业务审计模型。通过计算机辅助审计系统，对各项业务交易活动的合规性进行全面扫描，可节省大量检查时间，大幅度提高审计效率和审计质量。
2.鼓励内部审计人员立足实际。大量使用Access、SQL数据库、Excel表单和ACL等数据分析软件开展审计，改变审计人员过度依靠手工审计的习惯，推动审计信息化手段的深入应用。
3.积极开发相关业务在线审计软件。对各类业务活动的合规性、内部控制和风险管理情况进行实时预警，准确提供审计线索，提升内部审计的针对性和快速反应能力，尽可能地减少单位的损失。同时，各级行应多为内部审计部门配备或培养计算机专业人才，提高内审工作信息化水平。
参考文献：
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关键词：非标准审计意见 个体特征 谨慎性 人才培养
一、引言
非标准审计意见的谨慎性与个体特征在学界引起关注有多年，当前已有诸多对审计师个体特征和审计质量的研究。其中，唐跃军（2005）从多角度对上市公司年度财务报告审计意见类型进行了比较研究，对非标准审计意见的分布和行业差异之关系进行了研究。肖序（2006）对非标准审计意见价值相关性做了研究。侯国民（2007）对上市公司首次披露非标准审计意见的信息含量进行了研究。郭婷等（2008）对非标准审计意见类型及产生原因进行了研究。白宪生（2009）对非标准审计意见的关联性因素做了研究。冯延超（2010）对审计师在风险导向审计模式下的审计风险判断进行了比较研究。叶琼燕等（2011）对自1991年以来有关签字注册会计师性别、年龄、从业经历、教育背景、是否为合伙人、是否为党员等方面进行了研究，研究了审计师个人层面因素对审计质量的影响。施丹等（2011）以2001到2008年以我国A股上市公司为对象研究了签字审计师性别和性别组成对审计质量和审计费用的影响。赵国宇（2011）对盈余管理和关联交易以及审计师的特征进行了研究。王兵（2011）以2001到2009年被处罚的注册会计师为研究对象，从市场反应、市场份额和审计收费三方面对注册会计师个人声誉受损的经济后果进行了研究。李江涛等（2012）以2009年深、沪上市公司为样本研究了审计业务供给方特别是签字注册会计师个人特征对审计费用率的影响。张敦力（2012）以1999到2008年A股上市公司为样本研究了行业专长审计师能否鉴别不同属性、不同错报风险的盈余管理。
在当前的证券市场中，因投资者掌握的信息并不对称，很难有效对上市公司的经营质量做出合理的判断，这需要独立的第三方审计师对上市公司财务报告进行审计，出具审计意见。审计需求理论认为，审计产生不是外部力量强制结果，而是社会力量选择所致，是委托人与人的共同需求。在审计关系中，审计师有着减少所有者和经营者之间信息不对称和评价经营者经营业绩及出具审计报告的责任，即扮演隐性社会监督角色。社会经济生活的复杂性和不确定性增加了审计的难度，同时也增加了审计风险，增强审计风险意识并预防审计风险在维护市场经济秩序方面的作用在不断放大，这要求审计师具备一定的专业胜任能力和独立性，而审计师做出审计意见会受文化程度、专业能力等个人特征影响。虽然目前影响我国上市公司审计意见的主要因素是公司自身盈利能力、偿债能力及盈余管理，但审计师因素依然重要。本研究从性别、年龄、政治面貌、学历、毕业院校、所学专业、是否为合伙人情况、执业年限、审计师签字顺序和工作单位是否为“四大”等环节对审计师出具的非标准报告的影响进行了研究。
二、问题提出
根据《独立审计具体准则第7号――审计报告》规定，审计报告是指注册会计师根据独立审计准则的要求，在实施审计工作的基础上对被审计单位年度会计报表发表意见的书面文件。注册会计师应根据审计结论出具下列类型之一的审计报告：无保留意见、保留意见、否定意见和无法表示意见，该准则同时对非标准审计报告意见的签署条件进行了规定：（1）如果审计师认为会计报表就其整体而言是公允的，但还存在下列情形之一时，注册会计师应出具保留意见的审计报告：会计政策的选用、会计估计的做出或会计报表的披露不符合国家颁布的企业会计准则和相关会计制度的规定，虽影响重大，但不至于出具否定意见的审计报告。由于审计范围受到一定的限制，无法获取充分、适当的审计证据，虽影响重大，但不至于出具无法表示意见的审计报告。（2）如果审计师认为会计报表不符合国家颁布的企业会计准则和相关会计制度的规定，未能从整体上公允反映被审计单位的财务状况、经营成果和现金流量，注册会计师应出具否定意见的审计报告。（3）如果审计范围受到限制可能产生的影响非常重大和广泛，不能获取充分、适当的审计证据，以至无法对会计报表发表意见，注册会计师应当出具无法表示意见的审计报告。（4）当出具保留意见、否定意见或无法表示意见的审计报告时，注册会计师应在意见段之前增加说明段，并清楚说明导致所发表意见或无法发表意见的所有原因，指出其对会计报表的影响程度。本研究对1993年以来沪深两市上市公司被出具的非标准审计意见情况统计见表1。
备注：1、52*中包含20份带强调事项的保留意见，57*中包含10份带强调事项的保留意见，92*中包含1项带其他事项无保留意见。 2、1999年以前的数据参考《谁审计中国证券市场―审计市场分析》（1997―1999）以及2000年以后的数据来源于中国注册会计师协会网站（http：//.cn/）中的年报审计快报。
三、研究假设的提出
影响审计师做出审计结论的两大关键因素是专业胜任能力和独立性。McClelland（1973）认为，专业胜任能力是指个体所拥有的能在某一岗位上取得业绩的潜在、深层次特质，它表现在与工作、业绩或生活中其他重要成果相似或相关的知识、技能、能力、特质或动机等方面。审计师进行审计工作需经过专业培训，在执业过程和后续教育中形成并巩固专业胜任能力。学者Claus（2000）认为，审计的知识性理论是通过正规课堂教育获得的，而程序性知识是在执业过程中形成的，后续教育是对前两个阶段审计知识的强化和更新。一般而言，独立性有两层含义：它意味着正直性的一个方面，使所有职业人员接受责任，另一方面意味着避免可能损害注册会计师作为审计人员的客观性（John L C，1956），该研究包括了实质上的独立性和形式上的独立性（Thoms G H，1962），在一定程度上反映了审计师抵制客户选择性披露压力的能力（DeAngelo，1981）。Tom Lee（1991）认为，审计独立性是审计职业公正性的特点，是人类诚实天性总特征的组成部分，是一种精神状态，不容许本人观点和结论变得依赖或屈从利害冲突方面压力和影响。这要求审计师在执行委托业务时保持客观、公正的态度，要能不受外界因素的影响。
关于年龄，样本中的签字注册会计师35岁以下的占6.40%，36到45岁之间占45.40%，45岁以上占48.2%，研究求的所有审计师的平均年龄为45岁，平均数之下的年龄变量取值0，平均数之上取值1。关于性别，样本中男性的比例为66.83%，女性为33.17%。本文将签字注册会计师中有女性审计师的观测值设为0，男性设为1。关于签字顺序，样本中第一签字注册会计师（含独立注册会计师）占54.15 %，第二签字注册会计师占45.36 %，第三签字注册会计师占 0.50 %。本文设定第一签字注册会计师为1，第二签字注册会计师为2，第三签字注册会计师为3。关于政治面貌，样本中党员占94.57%，其他占5.43 %。本文设定党员为1，其他为0。关于学历，样本中的博士毕业生的审计师占1.20%，硕士毕业生的审计师占11.48%，本科毕业所占比例为50.60%，大专学历占31.54%，大专以下学历占5.18%。本研究将学历分成三个部分：硕士及以上、本科、大专及以下。当审计师的学历为大专及以下时取值为1，本科学历时取值为2，硕士及上学历取值为3。关于毕业院校，样本中的审计师最终学历毕业院校为重点院校占76.05%，重点院校取值为1，否则取值为0。关于所学专业，根据我国学科分类法，并考虑与会计、审计专业等相关程度，本研究分为相关专业和不相关专业。其中经济、管理类专业为相关专业，占67.61%；其他为不相关专业，占32.39。本研究把观测变量都为相关专业时取值为1，其他取值为0。关于是否为合伙人，样本中的合伙人占25.73%，本研究将观测变量为合伙人时取值为1，否则取值为0。关于执业年限，样本中的执业年限10年以下者占20.41%，10年到20年者占74.84%，20年以上的占4.75%。研究中的审计师执业年限平均值为15年，执业年限平均值以下取值为0，否则取值1。关于工作单位是否为“四大”，在样本中，审计师的工作单位为四大会计师事务所的人员占4.25 %，研究取在四大会计师事务所人员观测变量为1，其他取值为0。
3.模型设计
4.实证检验
实证检验的结果跟本文假设大体一致，但审计师的年龄、性别、专业、是否合伙人和工作单位等因素与本文假设有出入，分析原因是审计师更容易受到第一签字注册会计师的影响，而第一签字注册会计师在公司一般为德高望重者，因此年龄因素影响不很明显。在性别方面，女性所独有的在出具非标准审计意见时，是出具无保留意见（带强调事项段）还是非无保留意见（保留意见、否定意见、无法表示意见）更具温和性。审计师所学专业对审计师影响不大的原因是当前注册会计师准入制度需参加全国注册会计师考试，需要考过专业课六门，并需通过综合阶段考试，这种考试获取的知识影响力已经超越在学生阶段所学专业。审计师是否为合伙人对审计师出具非标准审计报告影响不大的原因是因为，合伙人身为会计师事务所负责人之一对企业出具非无保留意见（保留意见、否定意见、无法表示意见）的影响更为深刻，因此在道德允许范围内，合伙人可能出具无保留意见（带强调事项的）。工作单位是否是“四大”对审计师的影响不明显，是因为签字注册会计师在出具非标审计意见时，受其本人知识水平和经历的影响，而工作环境影响有限。
五、结语
研究结果表明，审计师个人因素对审计师在出具非标准审计报告时候有不可忽视的作用，审计师的签字顺序、执业年限等个人特征都对审计师的谨慎性有显著影响，经验丰富和第一签字注册会计师比其他审计师更谨慎。本文的研究结论可为我国的会计教育和会计人才培养以及审计公司的员工培训等提供一定的启示，可为公司选聘会计师事务所的审计师进行审计业务提供实证参考依据。
参考文献
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【关键词】辨认及控制能力；责任能力；司法精神鉴定；差异
【中图分类号】D919.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0322-01
为了比较出辨认及控制能力和责任控制能力两者的区别，我们采用比较实验，同时不同的部门还要进行相应的调查和研究，结合不同的观点和理论，给出相应准确的结论。
一辨认及控制能力的和责任能力概念
在我国，辨认及控制能力和责任能力有着一定的区别。在我国刑法中，对于辨认及控制能力和责任能力有着不同的定义。下面我们就控制能力和责任能力的基本概念进行了解。
1、辨认及控制能力
辨认和控制能力是构成刑事责任的重要组成部分，因此，在日常的刑事案件中，当发现一个人具备辨认和控制能力的时候，我们的法律便要求个人要为自己的行动承担相应的法律责任，同时，当一个人不具备辨认及控制能力的时候，个人就不需要为自己的行为承担责任。在法律中，辨认能力又称为认识的能力，是指对某种行为的认识能力。在刑法中，认识自己的某种行为对社会产生的危害程度的能力，因此，在法律中，辨认能力是控制能力的基础，但是在理解的过程中，两者是不同的，控制能力又称意志能力，或者在认识行为的基础上，自己的意志决定自己的方向、自己的行为等不同方面的能力。当一个人具备这种能力的时候，当触犯法律的时候，就已经触犯刑法了就应该为自己的行为付出代价。
一个人的社会知识或者智力到了一个正常的情况下，同时到了一定的年龄，就对自己的行动有判断和控制的能力。到了一定的年龄是承担刑事责任的基础，但是到了一定的年龄，不意味着就具有刑事责任能力。因为这种能力受到周围环境的限制，包括精神、智力等不同环境的影响。也就是说，辨认及控制能力是责任能力的基础。
2、责任能力
在我国刑法中，对责任能力是这样判断的，行为人控制和辨认自己行为的能力。在刑法的判断中，责任能力是构成行为人承担责任和构成犯罪必须的条件，行为人具备控制和辨别自己行为的能力。同样的，当行为人不具备责任能力，当实施了一些危害社会的行为之后，也不构成犯罪活动的主体，不需要追究主要的刑事责任，同时刑事责任也相应的减轻。
二辨认及控制能力和责任能力的区别
辨认及控制能力和责任能力是不同的，下面我们从不同的方面进行比较和分析。在实际的案例中，控制能力和责任能力可以同时出现。辨认及控制能力和责任能力在一定程度上可以相互转化。
在日常的刑法判断中，控制能力和责任能力有着一定的联系。下面我们就刑事案件中的责任能力进行具体的分析。在刑事案件中，辨认能力、控制能力等这些外界的因素都会对责任能力造成一定的影响。但是在判断刑事案件的时候，我们要综合一些不同的因素进行考虑。但是一些特殊的情况下，不同的问题要进行具体的分析，比如一些精神疾病等对人的一些能力会造成一定的不良影响，即对人的控制能力和辨认能力会造成一定的不良影响，因此，对精神病人进行认证的时候，我们还要考虑精神疾病对人的控制和辨认能力的影响。但是在日常刑事案件中，有的人会在正常的状态下去冒充精神方面有疾病的人，从而逃过法律的制裁。因此，在一些刑事案件判断的过程中，我们需要采用一些有效的措施，对精神病人进行准确的判断，保证法律的严谨和公正。
下面，我们就责任能力、辨认能力和控制能力进行了解。所谓的责任能力是指自然行为人对自己行动的控制能力和辨别的能力。控制能力是指行为人对自己实施某种行为或者不实施某种行为的能力。所谓的辨认能力是指行为人认识自己的特定行为的结果、性质的能力。在刑法的量刑中，我们要根据当事人的实际情况选择合适的量刑方法。
一些刑事案件中，当我们需要对行为人进行判断的时候，行为人的责任能力和责任的程度应该怎样进行界定？一般来说，当对行为人进行界定的时候，我们需要结合两方面的因素，一方面是行为人是否有精神病史或者责任能力是否丧失，另一方面，行为人是否达到刑事的责任。当行为人达到了刑事责任，同时，没有精神病史，我们就认为该行为人具有责任能力。反过来说，当行为人没有达到法定的年龄的时候，不管行为人是否有精神病史，都没有刑事责任。
在一些刑事案件中，当我们需要对行为人的责任进行判断的时候，有时候责任能力需要一定的增加或减少，要根据一些实际的情况进行判断。因此，在判断行为人责任能力的时候，当遇到一些特殊的情况的时候，我们要进行具体问题具体分析，进行有没有责任能力的判断。当遇到一些刑事案件的时候，首先我们要对行为人的精神状态进行判断，接着我们需要对行为人患有的精神疾病对行为人的行为有没有一定的影响进行判断。当司法机关的工作人员对行为人的判断结果为无责任能力的时候，同时除了医学专家的判断之外，我们还应该注意其他方面的一些问题，比如我们还要审核精神疾病的种类及严重程度。因为精神疾病的轻重程度对责任能力的判断有一定的影响。同时，在精神疾病判断的过程中，在对精神疾病进行判断的时候，我们应该注意间歇式精神疾病的问题，因为间歇式精神疾病的行为人有正常的时候，当发生一些刑事案件的时候，我们应该判断行为人当时的精神状态，然后做出判断。
三案例分析
在一些日常的刑事案件中，我们需要结合一些案例才能具体分析一下这样的问题。因此，我们设计了下面的实验，结合某地区近两年的情况，我们把不同的刑事案件进行分析，在进行对比的时候，我们要设置对照组，保证实验设计的有意义。在案件的分析中，我们需要采用一系列有效的措施，综合进行对比，保证实验的综合效果。在实验的过程中，我们通过对300多位司法界人士进行走访和调查，了解在司法过程中容易遇到的问题，大部分人的观点为两者有一定的联系，在刑法中，控制能力和责任能力又存在着区别。通过调查，我们可以发现，控制能力和责任能力有一定的区别和联系。
在对责任人进行判断的时候，我们要根据实际的情况，对行为人的精神状态进行判断。行为人的责任能力受到多方面因素的影响，行为人的控制能力及辨别能力也受到一些因素的影响。当对刑事案件进行判断的时候，我们要根据行为人的实际情况，同时结合多方面的因素进行考量，做出最准确的判断。
结语：
综合两者的比较，我们可以得出这样的结论。辨认及控制能力和责任能力在日常的司法鉴定中有一定的区别，因此，在实际的工作中，我们要根据不同的情况选择合适的方法，从而保证刑事案件中量刑的准确性。辨认及控制能力和责任能力有一定的区别，但是也有一定的联系。在进行司法鉴定的时候，不同的问题要进行具体的分析和处理。
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注册会计师作为“警察”，本应在防范虚假财务报告、维护资本市场秩序上取到积极的作用，但近年来国内外多宗假账事件的爆发却严重打击了财务报告使用者对注册会计师审计的这种合理预期。注册会计师以至整个资本市场正面临着严重的信任危机。本文从经济人角度出发，认为注册会计师行为也是在权衡效益和成本的基础上做出的理性选择。以此为依据，独立审计报告其实是报告公司与注册会计师相互博弈的结果。而虚假审计报告之所以成为可能，原因正在于外部条件不理想以致“虚假财务报告——虚假审计报告”成为双方博弈的精练纳什均衡解。本文在建立报告公司与注册会计师双方不完全信息动态博弈框架的基础上，对虚假报告成因进行剖析，并从报告公司、注册会计师、信息用户三方互动机制的角度对重建财务报告信任关系进行初步的。
报告公司管理层与注册会计师不完美信息下的动态博弈
本文所建立的公司管理层与注册会计师的动态博弈模型是以博弈双方为追求自身效用最大化而做出的理性选择为前提的。在双方博弈的第一阶段，公司管理层首先选择报告策略：诚实报告或虚假报告。公司管理层做出何种报告策略，主要取决于虚假报告带来的收益和虚假报告可能引致的成本两方面。虚假报告收益的因素包括公司股权结构、管理层报酬契约、资本市场条款（体现在公司首发、增发、配股、ST、PT等方面对会计数据的硬性规定方面）以及税收等方面。影响虚假报告成本的因素主要包括虚假报告被发现的概率以及在发现后被有关方面惩罚的力度大小两方面。注册会计师外勤审计策略也有两种 ： 一种是执行比较详细的外勤审计以增加发现虚假公司财务报告的概率，本文简称为详查法；另一种是执行比较粗略的外勤审计，本文简称为略查法。注册会计师执行详查法的审计成本要高于略查法下的审计成本。但注册会计师选择何种外勤审计策略，主要受到本所执业能力、外部监管力度以及对公司管理层信任程度等因素的影响。在外部条件一定的情况下，若注册会计师过分信任公司管理层，则更可能选择略查法以节省审计成本，反之，则更可能选择详查法以减少审计风险。注意，注册会计师在做出策略选择之前，是不清楚公司管理层所采取的具体报告策略的。
在双方博弈的第二阶段，注册会计师根据外勤审计结果选择审计报告策略：如实报告或失实报告。一般说来，在注册会计师未掌握报告公司弄虚作假的真凭实据情况下，不太可能出具与外勤审计结果不一致的审计报告，因为公司管理层会通过与注册会计师的交流来避免这一现象发现。为了简化模型，本文假设只要注册会计师选择详查法，就一定能发现财务报告中存在的舞弊，而采取略查法，则一定不能发现财务报告中存在的舞弊。因此，在双方的策略组合（诚实报告，详查）、（诚实报告，略查）、（虚假报告，略查）下，注册会计师的报告策略都将选择如实报告，因为他并没有发现财务报告中存在舞弊，此时，博弈结束。但是，在注册会计师执行详查法查出财务报告中存在的舞弊时，情况就变得复杂起来。由于公司管理层舞弊的动机是舞弊带来的巨大收益，管理层是不甘心轻易放弃这种收益的。因此，管理层首先将采取“萝卜+大棒”策略诱迫注册会计师就范，给定管理层的这种诱迫策略，注册会计师根据成本与效益原则采取共谋或抵制行为，在注册会计师选择共谋的情况下，博弈结束。一旦注册会计师选择抵制策略，博弈便进入第三阶段，管理层将有两种策略：对财务报告进行改正或不改正。而注册会计师则根据管理层对财务报告的改正情况进行如实报告。至此，双方的一次博弈结束。鉴于公司管理层拒不改正财务报告虚假成分而被注册会计师如实报告后将前功尽弃，损失巨大，故管理层对其报告进行改正是理性行为。同时，无论注册会计师选择何种外勤审计策略 ： 只要管理层舞弊而未被注册会计师揭穿后所获得收益大于虚假报告“东窗事发”后引致的成本，管理当局都会选择虚假财务报告，因为即使在注册会计师查处财务报告中存在的舞弊而且也拒绝管理层的诱迫情况下，管理层可以通过对财务报告进行改正使得其支付仍和诚实报告情况下相同（或者只是略微小于）。
信任危机的成因与信任机制重建
在审计实践中，由于公司管理层存在对虚假财务报告进行改正的机会，且这种改正并不需要改正成本（或改正成本很低），导致注册会计师根本抑制不了的管理层造假的动机，因此，本文认为，改正成本为0或趋近于0是注册会计师完全丧失“经济警察”功能的根本原因。而注册会计师出于自身成本效益考虑，却很有可能采取略查或共谋行为，而这些都不利于社会公众利益。
据此，财务报告信任危机的成因便逐渐清晰起来。投资者知道，管理层在外部条件一定的情况下（指舞弊收益大于成本），必然选择造假。投资者也知道，注册会计师根本抑制不了管理层造假的动机，充其量只能减少财务报告中的虚假成分。注册会计师的续聘和解聘权表面上是由股东大会决定，但的公司治理结构导致了管理层真正拥用续聘和解聘注册会计师的权力，因而注册会计师抵制管理层诱迫的成本便加大了。并且，独立审计行业的恶性低价竞争也严重削弱了注册会计师执行详查的能力。由于目前的执业环境很难满足让注册会计师选择详查且保持独立的外部条件，因而，投资者有理由不信任注册会计师行业。可见，投资者对于管理层和独立审计的不信任是财务报告信任危机的主要原因。
更深一步，投资者之所以不信任公司管理层与独立审计，是出于其对外部环境的判断。由于监管层对弄虚作假的惩罚相当的有限，导致舞弊收益大于成本已成为全的“共同知识”，因而，投资者对监管层也缺乏信心。
如何重建财务报告信任关系呢？本文认为，信任关系的重建必须要从人角度出发，充分考虑公司管理层与注册师的成本效益，更多地从外围入手，通过改变博弈参与者的支付从而参与者的行动策略来达到治理假账的目的，即给定严格的外部条件，使公司管理层没有动机去造假，注册会计师也没有动机改变自己的“详查——抵制”策略。为此，围绕着建立的公司管理层与注册会计师的博弈框架，重点针对改变参与者的支付，本文建议从以下几个方面来重建财务报告信任关系：
1. 严格约束公司管理层与注册会计师的共谋行为。共谋行为性质最为恶劣，双方“狼狈为奸”的配合将使得虚假财务报告日后被曝光的概率降低。为此，应从改变注册会计的支付入手，努力增大欺诈损失，减少注册会计师被公司管理层解聘的损失。可行的做法有： 加强对注册会计师的监管力度，注协或者财政部每年都应对独立审计进行严格的复查，一旦查出，则给予严厉的行政、民事甚至刑事处罚 ； 改变公司管理层与注册会计师的契约签订方式，但由于目前优化公司治理短期很难奏效，因而可考虑会计师事务所的定期轮换制度，在合同期内公司更换注册会计师须向有关监管层而不是向流于形式的股东大会申请且注册会计师有权申述。
[关键词] 妊娠；乙肝；孕妇；心理
[中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-225-02
我国是乙型病毒性肝炎（简称乙肝）大国，乙肝表面抗原阳性即乙肝携带者约占人口数的10%，其中孕妇产前检出乙肝携带率为6%～15%。妊娠合并乙肝的孕妇心理压力很大，容易出现一系列的心理问题，这种不良心理必给孕妇身心健康和胎儿的发育带来不良影响。现代整体系统护理要求护理人员要更多地接触患者，观察和诊断患者的生理和心理方面的问题并采取相应的干预措施[1]，下面就妊娠合并乙肝的孕妇的心理问题及相应的心理护理措施综述如下：
1妊娠合并乙肝孕妇常见的心理问题
1.1乐观开朗型
此类患者对所患疾病持无所谓态度，实质对疾病的预后知晓不多，好似初生牛犊不怕虎一样。但是妊娠合并乙肝孕妇并发症多，消化道症状明显，产后大出血较常见,相当一部分患者病情反复且重，甚至可发展成重症肝炎，疗效欠佳，病死率也较正常妊娠高。所以要做好该型孕妇的宣传护理工作。
1.2焦虑恐惧型
此类患者敏感多疑，格外关注自己身体的生理变化，十分注意各项化验检查，经常打听与乙肝合并妊娠有关的医疗信息，甚至提出一些不适合自己的治疗或护理要求。特别是了解感染乙型肝炎病毒后，在宫内和生产时可垂直传播，使胎儿也受感染甚至还可引起早产、死胎、畸胎；了解乙肝的治疗期长，病情易反复发作，妊娠可加重肝炎症状，加重肝功能损害。她们担心胎儿发育畸形或感染乙肝病毒，害怕自身病情反复，又怕长期住院治疗加重家庭经济负担，从而加重孕妇焦虑恐惧的心理。
1.3悲观压抑型
对此类患者来说妊娠是一个痛苦的过程，没有将为人母的喜悦。她们对疾病缺乏治疗信心，整天闷闷不乐，自暴自弃，对医护人员不信任，表现出一种冷漠，无动于衷的悲观态度，不配合治疗，行为拘谨、寡言、长吁短叹、痛苦自卑，心理伤害大于生理伤害。
1.4自卑忧虑型
此类患者因肝炎具有较强的传染性，需要严密消毒和隔离，妊娠和乙肝都影响夫妻性生活，所以乙肝给孕妇蒙上一层心理阴影，生活中无形又拉开了孕妇与家人的距离。在妊娠这段特殊时期，孕妇心理表现很矛盾，即需要家人更多的关怀照顾，又怕家人被传染。部分患者又怕丈夫及家人嫌弃自己，从而产生自卑感和孤独感，拒绝与人沟通交流。被隔离而感觉压抑，感到生活单调、无聊、孤寂。因此忧心忡忡。
2心理护理
2.1把握沟通技巧，正确认识疾病
医护人员必须具备良好的心理素质和语言沟通技巧，使用角色互换思维，护理人员对患者应热情接待，特别是对待乐观开朗型，既要给患者充分的同情与关心，又要让患者认识到疾病的严重性，从而配合医疗检查，减少和控制垂直传播。同时应该尊重孕妇的人格和意愿，为患者保密，以免给患者带来不必要的心灵伤害，取得患者的信任，也为建立良好的护患关系打下基础。
2.2加强孕期宣教，进行系统的孕产期检查和随访
合并乙肝的孕妇对胎儿的关注远胜于对自身疾病的关心。因此，护理人员应适当增加孕期健康知识讲课，向孕妇提供妊娠的生理卫生、饮食营养和自我生理变化等知识，及时告知胎儿的生长状况。研究表明文化背景如孕妇文化程度、孕期听课、接受咨询和指导次数与产后抑郁症的发生率呈负相关[2]，常规进行产前检查，在产前开始进行初级预防和早期干预是十分重要的，也是目前研究所提倡的。
2.3重点加强对疾病的治疗与护理，增强自信心
护理人员应掌握妊娠与乙肝的关系，了解最新的疾病、治疗和预后的动态，进行有效的疾病观察和护理，及早发现异常情况并妥善处理，以便积极配合医师完成有效的治疗。可以通过事实和成功病例，纠正患者以往对本疾病的错误看法和悲观情绪，提高患者的心理应对能力，帮助其建立战胜疾病的信心，使她们对妊娠分娩充满信心,积极主动地配合治疗和护理工作。
2.4及时与家属联系，争取社会家庭的支持
产前对包括患者的丈夫、公婆及父母等家庭成员进行有关心理卫生宣教，正确处理好与患者之间的关系，让患者拥有一个温馨和谐的家庭环境，充分发挥社会支持系统的良好作用,稳定孕妇的心理状态，以利母婴平安地渡过围产期。临床实践证明[3，4]，丈夫及父母等家庭成员和医护人员的关心有助于孕产妇保持心情愉快。
妊娠分娩对女性来说是一种伴随不安的期待体验，尤其当同时合并乙型病毒性肝炎时， 生理的巨大变化加上本身疾病的发展和预后会使她们产生各种心理改变，甚至导致严重的身心疾患。在临床工作中，我们深入分析孕妇心理状态，采取针对性的心理护理措施，不但增强了护患感情，还可提高孕妇的自信心，积极配合治疗，从而战胜疾病，获得较好的分娩结局。
[参考文献]
[1]戴晓阳,佟术艳.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,1999.2-3.
[2]张荣莲,陈起燕,李艳华,等.产后抑郁症发病因素的探讨[J ].中华妇产科杂志,1999,34(4):231-233.
[3]贾守梅,冯正仪.产后抑郁症的病因评估及预防[J].上海护理,2002,3(8):50-51.
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