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关键词：综合护理；血液透高血压；心脑血管并发症
医疗水平的提高促进了血液净化技术的发展，血液透析是治疗终末期肾病的一个主要的治疗方法[1]。因为各种疾病的复杂性，在进行血液透析的过程中会出现很多的不稳定因素使得患者在透析的过程中易出现诸如高血压、低血压等心血管并发症。有研究称心血管并发症的致死率较高 [2]。为此，本文选取80例血液透析患者为对象，分组探讨综合护理和常规护理在液透析高血压患者所致心脑血管并发症中的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 此次研究采用的2013年7月～2014年9月本院80例行外科手术的患者，按照随机分配的原则，将这80例患者随机分成观察组和对照组，每组40例患者。在观察组患者中，男性患者29例，女性患者11例，男女比例为1：2.6，年龄35～68岁，平均年龄为（48±2.4）岁；在对照组患者中，男性患者22例，女性患者18例，男女比例为1：1.2，年龄29～75岁，平均年龄为（47±4.6）岁，两组患者在年龄、性别等一般资料上相比无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组患者均进行碳酸氢盐透析，血流量控制在200～250ml/min，透析液的流量控制为500ml/min。患者每次进行血液透析的时间为4h。对对照组患者采取常规护理，观察组患者进行综合护理干预，具体措施如下：
1.2.1 透析干预 护理人员应指导患者认识到进行血液透析可以清除其体内的毒素，利于改善其生理状态。医护人员还应告知患者不可擅自更改透析的时间和次数。护理人员应该根据患者的实际情况给与其合适的透析模式。
1.2.2 心理护理 为了更好地促进患者的健康，降低患者并发症的发生，加强患者的心理护理非常重要。作为护理人员，要将血液透析可能产生的后果告知患者，有耐心的倾听患者的讲述，要善于察言观色，了解患者的情绪，进而给予个性化护理。
1.2.3 健康教育 血液透析易引发并发症。心脑血管并发症作为血液透析中常见的一种病症，患者对治疗相关认知水平以及治疗后行为都会影响到患者的治疗效果。首先，护理人员要耐心的为患者讲述血液透析的概念，提高患者的认识；其次，将血液透析可能导致的并发症发生的一些常见情况告知患者。另外，要引导患者掌握相关的护理技巧、准确舒适的，集中对患者进行高血压的健康知识教育，制定相关的健康教育计划。
1.2.4 饮食护理 对于高血压透析患者而言，要食用低脂和低胆固醇的食物，而且每天应该适当的摄取足够蛋白质。患者每天的饮水量也应该严格控制，因为患者如果水分过多，很容易使得患者的血压升高，导致心衰和高血压脑病等并发症。进行血液透析的患者食盐量也应该控制在2g/d最佳。
1.3 统计学处理 处理本次研究的数据所使用的是SPSS18.0软件，计量资料用（ x±s）来表示，采用t检验，技术采用X2检验，用P
2 结果
两组患者进行护理之前的收缩压和舒张压对比并不显著，经过不同护理后，观察组患者收缩压和舒张压同对照组相比差异显著，观察组优于对照组。另，观察组有4例出现心脑血管并发症，发生率为10%，对照组出现13例心脑血管并发症，发生率为32.5%。两组对比差异较大，观察组护理效果显著优于对照组。有统计学意义（P
3讨论
对患者进行血液透析中，有将近58%的患者有高血压，且患者出现颅内出血的发生率也最高可达到23%[4]。如果高血压过高对于进行血液透析会导致患者者内瘘过度过度扩张和膨胀，使得患者内瘘受到影响而增加患者的心脏负担[5]。这同患者的饮食、精神等因素相关。对此，本研究通过对观察组进行综合护理干预后发现，患者收缩压和舒张压同对照组相比有显著下降，可见，对血液透析患者进行综合护理可改善患者血液透析预后情况。对其原因进行剖析可见，通过心理护理干预，患者积极性得以提高；饮食护理干预利于稳定患者血压；因为患者高血压得到改善，因而其心脑血管并发症发生率也会因此降低。
总之，通过对血液透析高血压患者进行综合护理干预可提高患者的治疗效果，降低患者心脑血管并发症的发生率。
参考文献：
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目的 观察血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的治疗效果，为该类患者的治疗提供依据。方法 将2003年1月至2007年12月间在我院血液净化中心行维持性血液透析的尿毒症皮肤瘙痒症患者22例，在充分透析的基础上，联合应用血液灌流，治疗前、后观察患者的毒素清除情况、尿毒症瘙痒评分、甲状旁腺激素水平。结果 治疗前后患者的毒素水平变化有统计学意义，尿毒症瘙痒评分、甲状旁腺激素水平也明显下降（P
【关键词】 血液灌流；血液透析；尿毒症；皮肤瘙痒
皮肤瘙痒是慢性肾功能不全维持性血液透析患者最常见的症状之一，发生率可达到36.1%［1］。瘙痒使患者难忍，烦躁不安，转辗难眠，严重影响患者的生活质量。我们对本院血液净化中心22例具有严重皮肤瘙痒的患者在给予加强透析或口服抗组胺药疗效不满意的情况下，进行常规血透串联血液灌流治疗，取得了较好的临床效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 在我院血液透析中心治疗的22例尿毒症皮肤瘙痒患者，男性13例，女性9例，年龄35～78岁， 平均49.37岁。其中原发病为慢性肾小球肾炎7例， IgA肾病3，糖尿病肾病5例， 高血压肾病3例， 高尿酸性肾病2例， 多囊肾1例，肾盂肾炎1例， 均接受维持性透析治疗，每周三次。皮肤瘙痒诊断标准根据《现代皮肤病学》， 指仅有瘙痒而无原发皮损的皮肤瘙痒患者， 全部患者均符合诊断标准。
1.2 治疗方法 用德国4008B血液透析机， F6型聚风膜透析器(膜面积1.3 m2)， 碳酸氢盐透析液。用血液灌流器与血液透析器串联行血液灌流与血液透析联合治疗。灌流器采用珠海丽珠公司的HA型血液灌流器， 容量330 ml， 表面积为600～1 370m2。每2周灌流1次。先用5%葡萄糖溶液500 ml冲洗灌流器及管路， 继用肝素盐水2 000 ml冲洗， 排除灌流器内气体。治疗时血流100 ml/min， 肝素首剂为1 mg/kg， 追加肝素10 mg/h， 联合治疗2小时后将灌流器取下， 调整血流250 ml/min， 继续单纯行血液透析至4小时。
1.3 观察指标 检测治疗前及治疗2个月后的血肌酐、尿素氮、皮肤瘙痒评分、甲状旁腺激素水平。
1.4 皮肤瘙痒评分参考有关文献［2］，按皮肤瘙痒严重程度、范围、频率和睡眠干扰情况分别打分。采用双盲设计，评分者不了解患者的具体治疗措施。患者每日作有关皮肤瘙痒的问卷记录。对皮肤瘙痒程度评分:皮肤瘙痒，无需搔抓为1分;需搔抓，但无破皮为2分;搔抓不能缓解为3分;有破皮为4分;烦躁不安者为5分。对分布范围评分:单个部位为1分;多个部位为2分;全身瘙痒为3分。对发作频率评分:每短时发作4次(每次少于10 min)或者每长时间发作1次(多于10 min)为1分，最高5分。上述3项分上、下午分别评定1次，最高可能得分为: (5 + 3 + 5) ×2 = 26分。对夜间睡眠干扰评分:因皮肤瘙痒觉醒1次为2分，最高14分。因此1日24小时可能最高总得分为: 26 + 14 = 40分。
2 结果
2.1 疗效判定标准 痊愈:治疗后瘙痒全部消失; 显效: 治疗后搔痒明显减轻; 有效: 治疗后瘙痒略有减轻; 无效: 治疗后瘙痒无改善。
2.2 治疗前后患者生化指标、瘙痒评分、症状改善情况比较见表1、2，治疗前后比较P
2.3 疗效 治疗组22例， 痊愈8例、显效10例、有效3例、无效1例， 有效率95.7%。
表1 患者治疗前后肾功能、甲状旁腺激素变化（略）
注：治疗前后比较，P
表2 治疗前后症状改善情况（例数）（略）
3 讨论
瘙痒是维持性血液透析患者最常见的皮肤表现，虽不威胁生命，但却严重影响患者的生活质量。20 世纪70 年代，Nielsen 等［3］报道终末期肾衰竭患者难治性瘙痒的发生率为85%。近20多年来随着透析技术的进一步完善，超纯净透析液和双极反渗水的临床应用，维持性血液透析患者瘙痒的发生率明显下降，据Dar 等［4］的报道，规律血液透析患者大约有48% 轻度瘙痒、17% 中度瘙痒、27% 重度瘙痒、8% 顽固性瘙痒。但原因目前尚不十分清楚， 可能与下列因素有关:(1)皮肤干燥: 尿毒症患者皮肤角质层发生病变， 皮肤表层功能失常， 从而引起皮肤瘙痒;(2)周围神经病变: 病理改变主要为周围神经轴突变性和伴随阶段性脱髓鞘;(3)甲状旁腺功能亢进: 甲状旁腺功能亢进引发体内钙、磷代谢紊乱;(4)血浆组胺水平升高: 组胺及其代谢产物主要经肾脏排泄， 血浆组胺水平异常升高也可能是尿毒症患者瘙痒症的主要原因之一。
尿毒症皮肤瘙痒症状常在透析期间或透析结束后较为明显，根据部分患者使用高性能膜、血液透析滤过、吸附疗法后症状缓解的事实，考虑与中大分子的毒素的清除增加有关，具体机制尚不清楚［5］。其原因可能与皮肤干燥，汗腺皮脂腺萎缩，分泌低下，皮肤的钙、磷、镁沉积增加，继发性甲状旁腺亢进、变态反应等因素有关［6、7］，但尿毒性毒素的刺激，特别是中大分子的尿毒素，可能是其发病的主要原因［8］，因为传统的血液透析只能滤掉小分子的尿毒性物质，对中大分子的毒素则没有清除效果。 HP 可有效清除尿毒症血液中的尿酸、酚、吲哚、肽类及多种中分子物质，并对一些与中分子毒物有关症状，如尿毒症周围神经炎、尿毒症心包炎等起到治疗作用［9］ 。而血液透析可清除水分、尿素、P4+、K+ 等物质。临床上将透析器与灌流器在血路上串联，透析与灌流同时进行，两者有协同的疗效。吴宇红等［10］使用血液透析加血液灌流治疗慢性肾衰70 例次，治疗期间患者皮肤瘙痒、头痛等发生率减少，程度减轻，心包积液量减少， KT/ V 有显著意义的增加， TAcure 符合充分透析标准，BUN、Cr 和β2 - M 下降率明显高于单行血液透析。近年来，王秀玲等［11］采用HA 型大孔树脂血液灌流作为慢性肾衰的常规辅助治疗，减少了治疗时间，节约费用，提高患者生活质量及生存率。
我们根据皮肤瘙痒的程度，临床上将尿毒症皮肤瘙痒分为轻、中、重度3个等级。对轻、中度尿毒性瘙痒，经观察血透加灌流治疗，一般连续使用3～4次皮肤瘙痒减轻明显，14人临床缓解，其他伴随症状也大有好转；但是停止灌流治疗一段时间后症状缓解的患者可复发，减轻的患者再次加重，可能与中大分子的毒素在体内再次蓄积等有关。而整个治疗过程中，血液灌流技术是安全有效的，但个别病例在治疗中出现一些副作用［12］，常见有血小板下降、白细胞降低、血压下降、发热、出血等。但只要严格掌握适应证和禁忌证，积极纠正不利因素，设计合理的HP 方案，治疗中严密观察病情变化并及时处理，上述副作用不致于影响HP的进行。
尿毒症瘙痒可能由多种因素引起，确切的病因也不太明了。虽有多种治疗方法，但大多数缺乏循证医学证据。有些治疗方法的临床研究样本较少，缺乏对照［13］。现有的治疗方法包括：充分透析、外用药物治疗、物理治疗、手术及系统治疗。总之，引起尿毒症瘙痒的原因是多方面的，具体的发病机制尚未完全阐明，关于这方面的治疗还没有明确的指南。血液灌流联合血液透析可以部分缓解患者症状，但最终多数患者的生活质量的提高尚需各种治疗方法的综合应用才能有望解决。 参考文献
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characteristics of lipid profile in chd patients with metabolic syndrome and the relationship between metabolic syndrome and the severity of coronary artery stenosis/zhu mei,xue qiao,guo xinhong//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine,2009,18(2):112
abstract：objective:to investigate the characteristics of lipid profile in coronary heart disease(chd) patients with metabolic syndrome(ms) and the relationship between ms and the severity of coronary artery stenosis.methods:a tatol of 328 hospitalized patients with chest pain underwent coronary angiography, and among these patients, 258 patients were diagnosed as chd. all these patients were categorized into two groups by with or without metabolic syndrome. the lipid profile and gensini score of coronary artery were tested.results:compared with the chd without ms group, the patients of chd with ms had more severe coronary artery stenosis and more lesion vessels(p<0.01). the chd with ms group had higher levels of total cholesterol(tc), triglyceride(tg), apolipoprotein(apo) b and apob/apoa1 ratio(p<0.05～<0.01), but lower levels of high density lipoprotein cholesterol(hdlc,p<0.01). however, there was no statistical significance difference in levels of low density lipoprotein cholesterol（ldlc) and apoa1 between these two groups(p>0.05). the roc curve analysis showed that tg had largest area under curve(auc,0.732), followed by apob, ldlc/hdlc, hdlc and apob/apoa1 ratio.conclusion:most parameters of lipid of the patients with chd and ms are significant differ from those chd patient without ms, and ms maybe relate to the severity and numbers of coronary artery lesions.tg,tc,hdlc and apob are the good parameters in evaluating ms.
author′s address：institute of geriatric cardiovascular in pla general hospital,beijing,100212,china
key words：coronary artery disease;metabolic syndrome x;hyperlipidemia
代谢综合征（ms）患者聚集了多种冠心病危险因素，是冠心病发病的高危人群。ms的血脂特点为甘油三酯（tg）浓度升高，高密度脂蛋白胆固醇(hdlc)浓度降低，而总胆固醇(tc)以及低密度脂蛋白胆固醇(ldlc)变化趋势不明显。近年关于冠心病以及ms的研究发现，血浆中的载脂蛋白（apo）b、a1及其比值对于冠心病以及ms的诊断预测价值可能更高，对于冠心病高危人群的筛选以及ms患者冠心病风险的判断更有价值。本研究分析了冠心病伴有ms患者的血脂特点，并研究了ms与冠心病冠脉病变程度的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008 年2 月～2008 年10月在我院冠脉造影确诊为冠心病的患者258例，其中冠心病合并ms组140例，不合并ms组118例；记录所有患者的年龄、体重指数(bmi) 、既往高血压病、糖尿病以及吸烟史。排除患有家族性高脂血症，恶性肿瘤，肝、肾功能不全，免疫系统疾病，甲状腺疾病，血液系统及痛风等疾病。
1.2 血清学指标检测方法
入选患者空腹12 h 以上,于次日清晨采集肘正中静脉血4 ml ,置于普通干燥管，分离血清于当日应用xl220 型自动生化分析仪及配套试剂检测血清空腹血糖( fpg) 、尿酸(ua)、tg、tc、hdlc、ldlc、apoa1、apob。
1.3 冠状动脉造影及冠脉病变程度评价方法
冠状动脉造影采用judkin法，由介入医师依据量化冠脉造影（qca）法评价冠脉狭窄程度。冠状动脉病变严重程度评判采用gensini积分方法, 根据冠脉病变的狭窄程度、累及血管数目及其支配范围确定其严重程度。具体方法为:将病变血管分为左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉;对每支血管病变程度进行定量评定:≤25%计1 分；26%～50%计2 分；51%～75% 计4分；76%～90%计8 分；91%～99%计16 分；100%计32 分；乘以不同节段冠状动脉的相应系数:左主干病变×5 ;左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1 ;第一对角支×1 ;第二对角支×0.5 ;左回旋支近段×2.5 ,远段和后降支均×1 ,后侧支×0.5 ;右冠近、中、远段和后降支均×1，最终积分为各分支积分之和，积分值越高表示病变程度越重。
1.4 诊断标准
根据冠脉造影冠状动脉分支狭窄≥50%诊断为冠心病。高血压病按中国高血压防治指南2005 年修订版诊断标准,收缩压（sbp）≥140 mmhg 和( 或) 舒张压（dbp）≥90mmhg。糖尿病按美国糖尿病学会2006 年公布的诊断标准。ms诊断标准按2004年中华医学会糖尿病学会（cds）制定的中国人ms的诊断标准［1］，具备以下4 项组成成分中的3 项或全部者: 超重和(或)肥胖：bmi≥25.0 ( kg/m2) ；高血糖：fpg≥6.1 mmol/l 及(或) 2hpg≥7.8 mmol/l, 及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；高血压：sbp/dbp≥140/90 mmhg, 及(或)已确诊为高血压并治疗者；血脂紊乱: tg≥1.7 mmol/l 及(或)hdlc (男) ＜0.9 mmol/l; (女)＜1.0 mmol/l。
1.5 统计学方法
采用spss 15.0 统计软件处理，计量资料服从正态分布的，以均数±标准差(±s)表示，非正态分布者以中位数（四分位间距）表示，服从正态分布或经对数转换后服从正态分布的计量资料，单变量采用t检验或方差分析，非正态分布计量资料采用wilcox秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，采用x2检验。p<0.05 为差异有显著性。
2 结 果
2.1 一般情况
两组患者年龄、性别组成及吸烟史均无显著差异（p＞0.05），冠心病合并ms组高血压、糖尿病以及肥胖比例明显高于无ms组(p<0.001），见表1。表1 两组冠心病患者一般情况比较
2.2 冠心病两组患者的各参数值及血脂特点
冠心病合并ms患者bmi、空腹血糖、血尿酸、tc、tg、非高密度脂蛋白-胆固醇（nonhdlc）、ldlc／hdlc、apob、apob/a1水平均比不合并ms组的高，hdlc水平则比不合并ms组的明显降低（p<0.05～<0.01）。而ldlc和apoa1水平两组间没有显著性差异(表2)。表2 冠心病两组患者各参数值以及血脂特点注：hdlc：高密度脂蛋白-胆固醇；ldlc：低密度脂蛋白-胆固醇；apo：载脂蛋白；nonhdlc：非高密度脂蛋白-胆固醇。下表同。
2.3 冠心病合并ms患者血脂操作特征曲线（roc）分析
对冠心病合并ms患者的各种脂质成分进行roc分析，除tc、ldlc和apoa1外，所有脂类参数的roc曲线下面积（aucroc）均有统计学意义，其中tg的aucroc最大，其次为apob、ldlc/hdlc、hdlc以及apob/apoa1(表3)。表3 冠心病合并ms组血脂操作特征曲线（roc）分析注：auc：曲线下面积。
2.4 冠心病两组患者冠脉病变支数以及病变程度
与不合并ms组比较，冠心病合并ms组冠脉病变支数多，狭窄程度更重（表4）。表4 两组冠心病患者的冠状动脉造影检查结果注：为中位数（四分位间距）。
3 讨 论
目前确定的冠心病危险因素中，早发冠心病家族史、年龄以及性别均属于无法干预的危险因素，但是高血压、高血脂、高血糖以及肥胖均是可以通过外力干预达到预防或延缓冠心病发生和进展的危险因素，被美国国家胆固醇教育计划成人治疗组指南（necp-atp）ⅲ作为代谢综合征归纳到一起，从而使ms聚集了多种心血管危险因素，这些因素互相关联，协同作用，使ms患者冠心病和卒中的危险性及心血管疾病的死亡率均较无ms者明显增加。由于ms的诊断标准并不统一，应用不同的标准得出的ms患病率差异较大，本组资料应用2004年中国糖尿病学会（cds）制定的适用于中国人群的ms诊断标准，发现冠心病患者中54％合并ms，明显高于中国11 省市代谢综合征队列研究统计的人群中ms 患病率(13.3%) ［2］，与solymoss 等［3］报道加拿大冠心病患者合并ms 者占51%类似。本组资料对ms与冠脉病变严重程度的关系分析显示ms组冠脉病变无论在狭窄程度、病变范围、以及受累血管支数均较不合并ms严重。提示对于ms 患者应进行全面积极干预，以预防、延缓心血管病的发生、发展。
在ms各组分中，血压与血糖成分相对单纯，易于确定，但是血脂因其成分众多，对动脉粥样硬化（as）的影响相对复杂，因此临床医生以及科研工作者至今仍在寻找更好预测as尤其是冠心病的脂类指标。目前如魁北克心血管研究［4］,载脂蛋白相关性死亡风险研究（amoris）［5］, 欧洲研究合作组织评估溶栓治疗预后之不完全梗塞研究（interheart）［6］等大型前瞻性随机临床试验发现apob、apoa1以及apob/a1对于预测正常人群心血管病发生是一个很好的预测因子,有研究显示它甚至比目前临床应用的传统的脂质参数风险预测价值更好［7］，尤其是对于患有糖尿病、ms等疾病的冠心病高危人群 ［8，9］。对于应用他汀类药物降脂治疗达标后的冠心病残余风险的预测也有很好的价值。本组资料对冠心病合并ms患者脂类特点分析显示，除了tg和hdlc外，尚存在多种脂类指标异常，应用roc曲线分析可以直观看出除tg外，apob对ms的预测接近hdlc，优于非hdlc，这可能与tg升高患者血浆脂蛋白中小而密的ldl颗粒增加有关。sldl颗粒的致as作用更强，但是其中的胆固醇并不高，因此apob能更好的显示致as脂蛋白水平。既往研究还发现apob与体重指数的增加、肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、凝血和炎症的关系密切［10～12］，也就是说apob 与ms的其他特性密切相关，因此，apob比非hdlc 更容易筛选出这些具有心血管风险的人群。有分析研究表明［13］，apob对心血管疾病的预测比ldlc更准确，并指出对apob的研究可能将进一步阐明胰岛素抵抗等代谢综合症与心血管疾病的发病关系。因此，apob可能可以作为ms的诊断指标之一。
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【关键词】 无创血流动力学检测；冠心病；合并症；应用价值
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.31.027
无创血流动力学检测是建立在胸电生物阻抗测量理论基础上[1]， 是通过血流动力学的参数来评估患者的血流动力学状况以及功能， 进而得出患者病情并对其进行R床治疗。本文主要对冠心病及其合并症患者50例（2010年10月～2014年12月）与同期来本院进行健康检查的健康人50例使用无创血流动力学检测仪进行检测， 探讨无创血流动力学检测在临床诊断中的价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院冠心病及其合并症患者50例（2010年10月～2014年12月）作为观察组， 男性患者占80.00%（40例）， 女性患者占20.00%（10例）；年龄23～80岁， 平均年龄（42.10±12.78）岁；冠心病合并糖尿病患者20例（40.00%）， 冠心病合并高血压患者30例（60.00%）。选取同时期来本院进行健康检查的健康人50例作为对照组， 男性占70.00%（35例）， 女性占30.00%（15例）， 年龄25～81岁， 平均年龄（43.41±13.07）岁。两组的性别、年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对50例冠心病及其合并症患者以及50例健康人采用无创血流动力学检测仪进行检测， 记录CO、CI、SV、SI、SVR、SVRI、TFC、ACI、VI指标， 比较两组血流动力学指标情况。
1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
观察组冠心病合并糖尿病患者CO、CI、SV、SI、SVR、SVRI、ACI、VI及冠心病合并高血压患者CO、CI、SI、SVR、SVRI指标与对照组比较， 差异均具有统计学意义（P
3 讨论
冠心病是由于冠状动脉血管发生了动脉粥样硬化病变， 从而引起了血管腔狭窄或者是阻塞， 造成了心肌缺血、缺氧或者是坏死的现象， 从而引起了冠心病。冠心病合并糖尿病患者， 其主要表现为动脉粥样硬化， 其中还包括功能以及结构的异常， 早期表现一般为弹下降[2]， 从而导致心脏负荷增加， 心功能发生改变。冠心病合并高血压， 其主要表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化等， 同时， 由于高血压的持续升高， 很容易造成冠状动脉内膜损伤[3]， 从而导致血管壁增生肥厚， 引起冠心病的发生。无创血流动力检测仪， 临床上一般用来评估患者的血流动力学状态以及患者的心室功能[4]， 本文所检测的指标中， CO、CI、SV、SI是代表患者的心输出量， SVR、SVRI是代表患者心脏后负荷， TFC是代表患者心脏前负荷[5]， ACI、VI是代表患者心肌的收缩力。
本文主要对冠心病合并糖尿病患者、冠心病合并高血压患者与健康人进行无创血流动力学检测， 其中， 冠心病合并糖尿病患者、冠心病合并高血压患者与对照组健康人的血流动力学指标相比差异具有统计学意义（P
综上所述， 采用无创血流动力学检测仪判断患者的病情， 可以有效的检测出患者的血流动力学指标， 还可以用以上指标判断冠心病及其合并症患者的心功能状况， 具有较高的价值， 值得临床进一步推广与应用。
参考文献
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[关键词] 中西医结合;化学溶核术;腰椎间盘突出症
[中图分类号] R684.7[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-198-02
我院自开展胶原酶注射术[1]以来,对其进行了一系列的临床研究,但临床发现对高龄患者的疗效不太理想。现采用中西医结合的方法,将胶原酶加参麦注射液椎管内推注治疗高龄腰椎间盘突出症患者12例,临床观察报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
12例病例中,男性8例,女性4例,男女比例为2∶1,平均年龄85岁,年龄最小者80岁,最大者91岁。
1.2病例选择及来源
1.2.1诊断标准Mcculloch标准[2]:①腿痛大于腰痛;②神经支配区的感觉减退;③直腿抬高
1.2.2 纳入标准①符合腰椎间盘突出症的诊断标准;②年龄>80岁。
1.2.3排除标准①不符合腰椎间盘突出症的诊断标准;②合并椎管肿瘤等疾病,影响本病诊断及治疗者;③合并有心、肺、肝、胆或全身严重疾病,不能接受治疗;④依从性差,不能接受终一治疗者。
1.2.4病例来源所有病例均来源于广州市中医院。
1.3 研究方法
1.3.1治疗方案采取以下方法:①药品为胶原酶,由上海医药工业研究院研制,规格1200 U/支;参麦注射液由三九医药公司提供,规格100 ml/支。②患者取俯卧位,透视定位,于病变椎间隙水平,向患侧旁开6～8 cm作为穿刺点。消毒、铺巾。用1%的利多卡因5 ml作局部麻醉,然后用特制穿刺针与水平面成45°～60°角进行穿刺,穿过椎间孔,当有一种落空感时进行负压试验,经正侧位透视确定针尖位置,然后注入造影剂2 ml,证实在硬膜外腔时将1 200 U胶原酶用2 ml生理盐水稀释后缓慢一次性注入,留置硬外管,局部用敷料包扎。回病房半小时后用参麦注射液4 ml从硬外管行椎管内推注,每10分钟推1次,每次1 ml,4次推完。俯卧位6 h,卧床24 h后下地。术后常规应用抗生素3 d。
1.3.2疗效判定标准疗效标准分为4级。优:直腿抬高试验大于70°,疼痛消失,脊柱无侧弯,活动正常。良:直腿抬高试验大于70°,偶有疼痛或麻木,活动不受限。有效:直腿抬高试验较前增高,但小于70°,常有疼痛,活动受限,影响正常生活。差:直腿抬高试验及疼痛均无改善。
2 结果
优:2例,良:6例,有效:4例,疗效为优和良的计为优良,优良率为8/12(66.67%)。将疗效为差的计为无效,余为有效。
3 讨论
高龄患者椎间盘突出症多数合并椎管狭窄,据我院病例观察,单纯胶原酶注射术效果并不理想,粗略估算优良率仅为10%。根据笔者仔细的临床观察发现,老年患者中医辨证多属气阴两虚[3],参麦注射液能益气养阴,应用胶原酶加用参麦注射液溶核治疗后,疗效满意,但病例数尚不多,进一步研究需加大病例数,并进行对照试验。本文提供一种临床创新思维,起到抛砖引玉的作用。
[参考文献]
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【关键词】 辛伐他汀；急性冠脉综合征；氯吡格雷；血脂
本研究旨在探讨辛伐他汀合并氯吡格雷对急性冠脉综合征患者血脂的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择2008年6月至2010年6月在我院心内科住院的急性冠状动脉综合征患者64例，其中男40例，女24例，年龄最小40岁，最大78岁，平均56.5岁。其中不稳定心绞痛40例，非ST段抬高心肌梗死14例，ST段抬高心梗10例。入选病例症状、心电图变化、心肌酶学变化均符合急性冠状动脉综合征诊断标准［3］。把上述患者随机平分为两组治疗组与对照组，两组患者在性别、年龄、及疾病构成分布上差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。
1.2 治疗方法 两组患者首先都常规采用硝酸酯类、阿司匹林、β阻滞剂、低分子肝素等常规治疗，对照组患者在此基础上服用氯吡格雷75 mg/d(晨间顿服)。治疗组患者在对照组治疗的基础上加服辛伐他汀10 mg/d(夜间顿服)。同时辅以低脂、低盐、戒烟酒、病情平稳后适当运动等生活方式的改良。两组都治疗12周。
1.3 观察指标 治疗前后抽空腹静脉血复查TC、TG、LDLC、肌酸磷酸激酶(CK)，进行对比监测。
2 结果
2.1 血脂的变化 治疗组与对照组治疗前比较TC、TG、LDLC、CK水平差异无统计学意义，不过治疗12周后，治疗组TC、TG、LDLC较用药前与对照组有明显下降(P
两组患者治疗前后比较分析（x±s）
指标
对照组治疗组治疗前治疗后治疗前治疗后TC5.89±1.265.98±12.55.86±1.524.96±1.23
TG2.96±0.552.99±0.452.96±0.581.75±0.54
LDLC3.36±1.963.52±1.633.39±5.232.74±0.85
CK80±1688±1383±1288±162.2 不良反应 两组在治疗中均有良好的安全性。观察中两组均无无严重不良事件发生。与用药不相关的肌痛病例两
作者单位：422000湖南省邵阳市中心医院心内科
组分别有3例和2例，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
内皮功能不全，在冠心病初始和发展过程中起重要作用，而且在斑块破裂过程中起重要作用，因此改善内皮功能可能成为治疗冠心病的重要策略［1］。辛伐他汀是3羟基3甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂，可上调肝细胞表面受体密度，减少肝脏内胆固醇合成，使含载脂蛋白的脂蛋白清除率增加，抑制脂蛋白合成，降低血清胆固醇和LDLC［2］。氯吡格雷主要通过抑制ADP诱导的血小板聚集产生强有力的抗血小板作用。氯吡格雷是一种无活性的前体药物，需要肝脏CYP 3A4代谢为有活性的产物，才能发挥其抑制血小板聚集的作用。有研究研究认为，经CYP 3A4代谢的他汀可与氯吡格雷竞争性的结合CYP 3A4，呈剂量依赖性，从而抑制氯吡格雷的激活，最终影响其抗血小板活性。本临床研究显示，辛伐他汀合并氯吡格雷治疗急性冠脉综合征，治疗组与对照组治疗前比较TC、TG、LDLC、CK水平无明显差异，不过治疗12周后，治疗组TC、TG、LDLC较用药前与对照组有明显下降(P
总之，辛伐他汀合并氯吡格雷可通过提高内皮功能，抑制炎症等非降脂作用来发挥治疗急性冠脉综合征，值得临床推广。
参 考 文 献
骨质疏松症和心血管疾病都为老年人的常见多发病，严重影响着老年人的身心健康。经过多年的研究，骨质疏松症是多病因疾病的学说已经被国内外学者所公认。近年来，人们注意到了伴随着钙代谢失常的骨质疏松症常伴有动脉粥样硬化和血管钙化，后者的发生将对老年人的生活带来更大的危害。经过多年的研究，骨质疏松症是多病因疾病的学说已经被国内外学者所公认。国内近期的一些研究表明动脉硬化与骨质疏松存在共同的病理生理机制，越来越多的研究表明动脉硬化与骨质疏松存在相关性。
本研究用骨密度仪检测高血压病患者（男女各30例）骨密度水平，用放射免疫法测定其血清骨钙素，并以健康人（男女各30例）作对照。就旨在探讨患者血清中血脂浓度与骨密度之间的关系及其对骨质疏松的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料：患者共120例，观察组为高血压病合并高脂血症，共60例，高血压患者均符合WHO和国际高血压学会联合提出的高血压诊断和分期标准，均排除继发性高血压，且肾功能正常，并排除其他代谢性骨病及治疗干预（无长期服用利尿剂史）。排除内分泌疾病，脑血管病及肝肾疾病等，其中男30例， 女30例，年龄66～79岁，平均（78.6±10.2）岁； 曾经服用降压药物如硝苯吡啶或巯甲丙脯酸等。对照组为健康体检老年人60例，近期无服用钙剂等，男30例， 女30例，年龄65～80岁，平均（71.7±8.5）岁； 两组患者基本人口学资料，饮食习惯及生化资料无统计学差异，均排除了骨骼和运动障碍性疾病，无骨折史；均经体检排除糖尿病、 甲状腺和甲状旁腺疾病、慢性肝肾功能不全、消化功能紊乱等疾病，近1年来未服用过补钙制剂或者激素等影响骨代谢的药物。
1.2 研究方法：
1.2.1骨密度测定：用美国Lunar公司DPX L型双能X线骨密度检测仪，测定被检个体腰椎（L2～L4）及股骨上端[包括股骨颈（NECK）、华氏三角（Ward）及股骨粗隆（TROCH）]的骨密度（BMD）值（g/cm2）。骨质疏松诊断标准[1]：骨密度（Bonemineraldensity，BMD）较骨峰值减少2 5s以上为骨质疏松。
1.2.2骨钙素测定：空腹血清标本-20c保存，收集标本一次性检测药盒由北京北方生物技术研究所提供，放免法测定。批内差异为5%，批间差异为10%。
1.2.3生化指标：用美国Beckman公司生化试剂盒，经自动生化分析仪空腹静脉血指标，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL C）、载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）。
1.3 统计学处理
应用SPSS10 .0软件包进行统计分析，数据以 x±s表示，组间比较用t检验或单因素方差分析，参数骨密度 ，血清骨钙素，血脂各项指标之间分别采用pearson两两相关分析，及多因素逐步回归分析，P
2 结果
3 讨论
高血压合并高脂血症是动脉粥样硬化重要的致病因素，而骨质疏松与动脉硬化存在共同的病理生理机制，随着国内生活节奏加快、生活水平的提高、生活方式改变，中国冠心病、周围动脉闭塞性疾病、糖尿病、骨质疏松症的发病率也逐渐升高，各疾病相互之间的关系也越来越受到重视。 骨质疏松症是一种全身性的骨骼疾病，其特征为骨密度减低和骨组织结构的退化，骨的脆性增加以及容易骨折；其患病率居代谢性疾病的首位，并且随着年龄的增大而日渐严重。 随着对骨质疏松症研究的深入，人们发现骨质疏松症与许多老年病之间有着密切的关系。讨论血压及血脂代谢异常是否是造成骨密度下降，直接引发骨质疏松的原因尚不明确， 但有研究表明低矿物质含量与心血管疾病有密切关系，二者既可互为因果关系，也可受某一些共同因素影响。随着人类生活水平提高，人均寿命延长，骨质疏松（OP）和冠心病（CHD）这两种严重影响老年人身体健康和生活质量的疾病正越来越受到人们的关注。
本文所测男，女高血压病患者骨密度均有下降，女性高血压病患者骨密度比男性降低明显；女性高血压患者血清骨钙素显著升高。
本研究还进一步证实，绝经期妇女多并发心血管疾病与骨质疏松，提示两者有相似的病理生理机制[4]"绝经期妇女因卵巢功能衰退，对成骨细胞膜上的雌激素（E2）受体作用降低，E2分泌水平下降，致骨代谢发生紊乱，骨骼中的钙结合力降低，刺激了甲状旁腺素的分泌，结果使作用于破骨细胞并使破骨细胞向成骨细胞转化减少的PTH继发性升高，导致骨溶解增加，使骨钙动员入血，体循环中的钙便沉积在动脉壁内膜中，造成血管壁粥样硬化！钙化[5，6]，而沉积于血管内皮基质下的脂质，可直接抑制未成熟的骨细胞分化成成骨细胞，而促进了骨吸收；血脂代谢异常和血管壁的改变，更进一步导致了体内钙丢失，加剧了动脉粥样硬化，使血小板聚集功能增强，加速了冠状动脉的形成"Luegayr等[7]的研究也表明，破骨细胞依赖于脂蛋白来调节细胞内的胆固醇水平，而这种调节过程控制破骨细胞的形成而生存本研究亦显示，绝经期冠心病伴骨质疏松妇女，血脂浓度TC！TG！LDL2C！Lp（a）！non2HDL2C及载脂蛋白（apo2A！apoB！apoE）均高于对照组（P
通过一年多的努力和研究，我们期望在今后的工作中通过调查样本的不断积累以便逐步回归，使结果更加接近于临床真实的情况，使之能为临床所用。国外学者已提出将骨密度作为心血管病死亡的危险因素比用传统的危险因素如吸烟、高胆固醇等更能有力地预测病变的发展。而我们用这样一个研究方向恰好反映了各种危险因素的一个综合状态，为帮助临床预测骨密度状况和心血管疾病的状态指出了新的领域。
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[关键词] 血液透析；血液灌流；维持性血液透析
[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（a）-0105-03
[Abstract] Objective To study the effect of hemodialysis combined with hemoperfusion in intractable skin pruritus in maintenance hemodialysis patients. Methods From October 2015 to October 2016， this interval was convenient selected as the study period， and 34 patients with maintenance hemodialysis and refractory skin pruritus were selected as the subjects in this study.（n=17） and the combined group（n = 17）. The reference group was treated with simple hemodialysis， and the patients in the combined group were treated by hemodialysis combined with hemoperfusion method， Group of patients before and after treatment of skin itching score and skin itching to improve and quality of life. Results Before treatment， the reference group was （26.7 ± 4.8）points and the combination group was （26.9 ± 5.1）points. There was no significant difference in the score of itching between the two groups （P> 0.05）. After treatment， the reference group was （22.4 ± 4.3）points and （15.8±4.7）points in the combined group. The score of the group was significantly better than that of the control group （P
[Key words] Hemodialysis； Hemoperfusion； Maintenance hemodialysis
在R床上，顽固性皮肤瘙痒症是采取血液透析患者较为常见的并发症，而且有着很高的发病率，随着科学技术的不断发展，人们对血液透析的要求也越来越高，不仅仅局限于维持生命，而是希望通过血液透析来减轻痛苦，继而提高生活质量，但皮肤瘙痒很容易导致患者出现烦躁、易怒、失眠、焦虑等不良的心理状态，严重影响着患者的生活质量[1]。现将2015年10月―2016年10月这一区间内的34例皮肤瘙痒症的患者为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2015年10月―2016年10月这一区间作为研究时段，方便选择这一时间段内该院收治的34例维持性血液透析伴顽固性皮肤瘙痒症的患者作为研究对象，以随机分组的方式将其分为参照组（n=17）和联合组（n=17）。参照组中男性10例、女性7例，年龄31～69岁，平均年龄为（53.3±6.5）岁，平均透析时间为（43.7±7.5）个月；联合组中男性11例、女性6例，年龄36～71岁，平均年龄为（57.1±7.3）岁，平均透析时间为（44.6±7.8）个月。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），以下资料可比。
1.2 方法
参照组患者每周进行3次血液透析治疗，透析液为乳酸盐（国药准字：H36020291），将血流量设置为200～250 mL/min，设置透析液为500 mL/min，抗凝治疗采用普通的肝素即可。联合组患者在此基础上加用血液灌流，患者每周治疗2次，其中1次，采用血液透析联合血液灌流的方法，在治疗时要将灌流器需在透析器的前面串联。所有患者每次治疗4 h，连续治疗12周为1个疗程[2]。
1.3 观察指标
①皮肤瘙痒判定标准：瘙痒程度可分为1～5个等级，瘙痒无需抓挠为1分；瘙痒但不会抓伤为2分；抓挠无效为3分；多出瘙痒为2分；全身瘙痒时则为3分[3]。根据瘙痒的频率可分为1～5分，其中每1次瘙痒但持续时间长或者短时间发生多次瘙痒为1分；无法忍耐的瘙痒为5分；因瘙痒致患者苏醒1次记为2分，14分为总分。②疗效判定：显效：治疗后症状完全消失，短时间内未出现复发。瘙痒的症状有部分减轻为有效。无效：皮肤瘙痒症状无明显缓解[4]。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件对研究统计数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以χ2检验，以[n（%）]表示，P
2 结果
2.1 瘙痒评分的具体对比分析
治疗前，瘙痒评分组间差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，联合组瘙痒评分显著优于参照组，经比较差异有统计学意义（P
2.2 对两组患者的皮肤瘙痒状况改善情况进行对比
联合组患者皮肤改善有效率为94.11%、参照组有效率为64.70%，联合组显著高于参照组，组间差异有统计学意义（P
3 讨论
顽固性的皮肤瘙痒是血液透析患者常见的并发症，其发病机制比较复杂，可能与以下几个因素有关：①血液透析的患者尤其是尿毒症的中，长期的透析会使得皮肤的角质层出现病理性的改变，继而使得表层功能发生异常。②可能与周围神经轴的伴随症状有关，如突变性的脱髓鞘发生的病理性改变。③甲状腺功能亢进导致的，部分患者经过甲状旁腺全切术能够有效的减轻皮肤瘙痒的症状，但这种现象因人而异[5]。④由于患者皮肤中有着很高的二价离子，使得体内钙、磷的代谢出现紊乱，继而使得5-羟色胺和组胺的释放而导致皮肤瘙痒的发生。⑤血浆中的组胺水平由于各种原因而升高，但都需要通过肾脏排出，因此，发生皮肤瘙痒。甲状旁腺主细胞可分泌PTH激素，而这种内分泌激素又可以将所有的器官对靶器官产生作用，因此，在治疗尿毒症的过程中，会将PTH水平的变化作为重要的检验指标[6]。
血液透析正好可利用弥散原理起到净化血液的作用，它能够有效的清除血液中的小分子致病物质，但是却不能将血液中的大分子物质清除干净，仍然不能在根源上解决问题。血液灌流能够利用吸附功能使血液净化，而且其清除效果明显，主要是利用外循环将血液流入待灌流器中，而灌流器中具有特定的吸附剂，可以将大分子和小分子物质都能清除干净，促进皮肤瘙痒症状的缓解[7]。将血液透析和血液灌流联合应用可互相弥补不足，并充分利用各自的血液净化原理，将血液中各类致病物质有效的清除，从而缓解患者皮肤瘙痒的症状，并提高患者生活质量。该次研究中，对联合组的患者采用血液净化联合血液关系治疗的方法，治疗有效率高达90%以上，治疗前患者瘙痒评分为（26.9±5.1）分，而治疗后瘙痒评分为（15.8±4.7）分，患者的瘙痒评分明显得到改善，与孙治华等人[8]对瘙痒评分的研究数据（13.17±3.92）分相一致。
综上所述，对于维持性血液透析伴顽固性皮肤瘙痒症的患者，采用血液灌流和血液透析联合治疗可有效的促进皮肤瘙痒症状的改善，同时，提高患者生活质量，值得推广使用。
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