时间：2023-08-03 09:19:36
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关键词：医疗保险；环节控制；组织结构
基本医疗保险制度是根据我国国情出台的一项重要的医疗体制改革内容，是解决人民群众因病致贫、因病返贫现象的最有力抓手。当然医院是医疗保险制度进行改革和实施的最主要载体，也是医疗保险制度执行与控制的基本中心。近些年来，随着医疗保险制度的不断推进，我国各地的医疗保险工作得到了良好的发展，为了进一步推进医疗保险制度改革，更好地执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，本文通过对医疗保险管理以及医疗保险的环节控制进行分析研究，作如下报告。
一、建立健全医保管理组织机构
医院医保管理工作，是基本医疗保险管理当中最关键的一环，同时也是医院管理的一个重要组成部分。一般来说，要建立完善的医院医疗保险的管理组织机构需要有多个医院部门进行良好的协调与合作。要从根源上抓好环节控制，相关医务人员在医保政策实施过程中一定要严格执行相关管理条例，从而防止医保基金不合理使用。现行的医保制度与医院经营发展密切相关，处理好医保管理工作对于促进医院整体管理水平的提高有着深远的影响。定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时按照每100床比1的比例配备专职管理人员，对全院各个科室的医保管理以及环节控制都要进行具体实施。在进行实际的医疗保险管理工作中，医保管理人员能够各司其职，充分发挥自身职能，做好与医疗保险经办机构、与医院职能科室及其他业务科室的沟通和协调，能够使医保管理组织机构与各个科室之间建立良好的工作关系，从而使医院的医保管理工作能够顺利进行，各项措施以及制度能够顺利推进。所以医院医保管理所涉及的层面非常广泛，要想顺利推进，首先要建立健全相关的管理组织机构，然后还要与其他多个部门进行配合并取得支持，才能保证医保政策的有效执行以及医保工作的落实。
二、强化医保政策管理人员的培训
医疗保险政策是关系国计民生的大事，医疗保险的实施力度与执行力度受到社会各界的广泛关注。医保管理人员整体素质水平会严重影响到医保管理以及环节控制的具体工作。要不断加强相关人员医保政策的培训教育，从而提高医保管理人员的整体素质。同时要加强医保政策的宣传力度，可以通过开展医保工作的专项会议、医院宣传栏、公共电视、院内网络媒体等多种形式进行，从而提升相关人员对于医保政策的获取力度。另外，医院的医保工作人员或者管理人员要不定期到科室进行医保政策的宣传演讲，从而进一步加强临床医护人员对于医保政策的了解，同时还可以为广大参保患者宣传现行医保制度和政策，方便患者就医报销。随着医保政策的推进，医保知识的再教育不应该仅仅面向于医保工作人员，而是要面向整个医疗体系的所有成员，甚至是面向于参保人员。医院要定期有计划地对工作人员，包括新入院职工、实习生、进修生等进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评。同时，要把现行重要的医保政策如：医疗费用报销比例、费用报销流程等在显著位置进行公示。从而使全院工作人员提升对于医疗保险政策的认识，进而将医保政策的知识应用到日常的医疗工作当中，更好的为患者服务。医保管理是一项非常具有专业性的工作，相关的人员一定要下定终生学习的观念，不断提升医保政策的知识和应用能力，提升自身的综合素质，从而提高医保管理水平以及政策应用能力。
三、环节控制的分析
医疗保险的推进和实行程度关系到医院的整体发展水平，目前来说，我国随着医疗保险政策的不断推进与改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基本上得到了推广和完善。我国已经初步建立起了覆盖全国范围的医疗保险制度。在医保政策的推进过程当中，医院的医保管理以及环节控制非常重要，要加强医保管理的力度，环节控制就必不可少。在医保推进当中，采取科学合理的环节控制，对于维护参保人员的合法权益、保障医保基金安全以及提升医院的管理水平都具有有效的推动力。在医保实施过程中，首先要做好医保事前、事中、事后的监督监管。所谓事前监管就是一定要确保参保患者住院身份的真实性，杜绝冒名住院、挂床住院等违规行为发生。事中监管就是对参保患者住院期间发生的自费药品、治疗、检查等知情同意情况进行督导检查，维护患者权益。事后监管就是在患者出院前对住院病历进行再审核，除对医嘱收费进行核实以外，还对自费项目告知情况进行再督导，确保医保报销的真实性和准确性。确实维护患者合法权益。同时对减少医保、核拨扣款、降低患者的自费项目使用比例，确保医保基金使用科学安全，有着深远的意义。环节控制要做到对于制度管理的完善，医院完善相关的医保管理制度，从而为医院实行医保政策提供制度保障，保证医保工作的顺利开展。建立健全医保质量考核系统，定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并提出改进措施，建立针对医保人员的投诉管理制度，建立对于医保工作的监察体系，从而保证医保工作能够健康的发展。不断提高医保管理质量和管理水平。环节控制还要做到对于医保服务的动态监管，要对医保服务的相关数据进行科学合理的考察监管。及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗的改进意见。通过这些数据对医院的医保服务进行动态监察。最后，环节控制还要做到对于医疗物价的管理控制，要有相应的的管理办法，针对部分多收费、乱收费的情况进行处理和改善，严格按照相关收费标准进行收费，并且对于收费的数据定期公布，利于监督。以强化各项医疗保险政策落实与执行。
四、结束语
在我国大力推进医疗保险制度的背景下，对于医保管理以及环节控制，医院要积极对其进行探索和研究，需要加强医院与各个医疗机构以及社区医疗机构的联系和合作。针对医保政策推行当中容易出现的一些问题要正确看待，并且采用科学的办法进行处理和改善。管理人员要积极推进医保进程，认真进行医保工作，从而将医保制度推向一个全新的发展阶段。
参考文献
[1]彭玲，王昌明，杨新艳，等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院，2015，（3）：45-47.
[2]李中凯，姚晓叶，潘雯，等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，（2）：93-95.
随着全国各地医疗保险制度的实施，类似事件时有发生，镇江黄某受审并被判刑，再一次向人们敲响了警钟――参保人必须按章就医。
在各地医疗保险管理条例中，对参保人的权利和义务均有明确规定，即凡用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的，职工则不能享受。职工在享受医疗保险待遇时，必须遵循有关规定，严禁违规就医。违规就医行为包括:①将本人医疗保险卡转借他人使用;②持他人医疗保险卡冒名就医;③私自伪造或涂改处方、费用单据而多报冒领;④用自己的医疗保险卡为别人开药等。
对于上述违规行为，除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，还要视情节轻重，予以扣压医疗保险卡3～6个月、罚款等处罚。违规行为比较严重，并触犯法律者，将受到刑事处罚。
推行医疗保险制度是我国医疗体制改革的重大举措，必然会带来人们求医行为的改变。在这个转变过程中，少数参保人产生了错误认识，甚至采取了违规行为。比如，有的参保人对个人需缴纳保险费且负担部分医疗费用感到不理解，进而产生抵触行为。事实上，实行医疗保险后需个人缴纳保险费和负担部分医疗费用，这是由我国经济还不富裕的现状所决定的，这样有利于建立合理的医疗费用筹措机制，也是大多数实行医疗保险制度的国家的通行做法。个人负担部分医疗费用体现了个人对自身健康的责任，有利于增强自我保健意识，还可有效制约浪费现象。
又如，有的参保人想尽办法，以使付出的保险费能有最大的“回报”，不惜把病情夸大，要求使用名贵药、进口药。这种由于缺乏医学常识，错误地认为名贵药、进口药就是好药，就诊时提出不合理要求，“无病小看、小病大看”的做法，其目的是为个人争取经济上的最大好处，事实上未必会遂人心愿，而且还可能因为药不对症、隐瞒病情而带来严重后果。
【关键词】医疗保险；参保率；对策
当前，看病难、看病烦、看病贵是退休职工身体健康、安度好晚年的最大问题，成为我国经济社会改革面临的一个难题。我国《宪法》规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。如何为他们就医、保健创造一个好的医疗服务环境，是社会医疗保险改革关注的焦点。因此必须通过构建新型的社会医疗保险制度，健全社会医疗市场体系，完善社会医疗保险制约和激励机制，提升社会医疗服务理念，破解医疗保险难题，使退休职工看病难的问题得到根本解决。
一、社会医疗保险存在的问题
（一）医疗保险改革不力
我国是世界上跑步进入老龄化社会的国家，老龄化的速度和规模给医疗保险和医疗服务带来了新的挑战。因社会医疗保险改革措施不力，导致参保率低、覆盖面窄，没能达到应保尽保，且某些人群的参保率出现负增长。原因有三：一是救护应急措施不得力，由于退休人群呈现患病率高、病变迅速、多病共存、偶然性强、反复性大的特点，医疗机构对患者实施病情救护时，没有一个预先设定的救护标准，因而带来了救护难度；二是医院设备、医疗技术、服务态度、门诊制度等因素不规范，直接影响病情救护效果；三是药品流通领域腐败成本形成了天价医疗费，进入“医保”药品的巨额申办费造成的药费上扬。这三点构成医疗低保障，退休职工看病难，诱发了医疗保险低度参保、窄面覆盖。
（二）医疗保险管理“婆婆”多
目前，我国从中央到地方不同行政辖区的医疗保险与社会保险工作，分别由各行政辖区的人力资源和社会保障部门、卫生部门、民政部门管理。这样多头部门管理，一方面造成管理界限混乱，部门职能混淆，增加了管理的难度；另一方面引起部门之间的管理交叉、错位、越位、互不协调、彼此制肘，难以实现医疗保险工作地方管理一体化、高效化。
（三）医疗保险待遇不公
医疗保费待遇不公导致医疗保险待遇不公。退休职工之间在保险经费缴纳和待遇给付上有着较大差别：一是保费提缴不公。退休老职工之间存在着按工资基数提缴保费比例大小的不同，存在着个人缴纳与单位和个人共同缴纳的不同，存在着个人全部缴纳与国家全部给付包干的不同。二是保费支付不公。当参保人发生疾病，产生医疗费用时，保费支付的起付线也不一样：有的病患者支付有封底线，比如有些退休老同志就诊住院保费只能在三甲、三乙、二甲以下的医院按规定标准支付，超标准自负，在其它医院住院费用一律拒付；有的病患者就诊住院保费可在甲级以上医院支付，且上不封顶。三是住院保费缴纳额度不公。有的退休老同志住院年度一次性缴费，有的定额缴费，有的限额缴费，有的分期分批缴费。四是保费报销准予制不公。医保部门在退休同志中规定了不平等的报销标准，有的多报，有的少报，有的定额限药报销，有的不限药不封底的高报销等，导致退休职工对医疗保险产生不满情绪。
（四）医疗服务失信与机构缺失
医疗保险服务要做到贴心、合理、到位，使病患者有一个舒适高雅的就医环境，应配备良好的定点医疗机构，让退休职工能在初级医院就医时，既心情愉快又节约费用和医疗资源。当病情发展到定点的初级医院不能医治时，即便到了定点的上等医院就诊或住院也能顺心无阻。但这种医疗服务保险体系在我国很多地区还是空白。此外，就医过程中的服务失信也困扰着患者。如医疗环境差、设备简陋，医务人员职业道德不规范、技术水平有限，病患者不愿选择；还存在以药养医、以药奖医，开大处方按药价比例提成拿回扣等现象；或者用高端设备检查、诊断，非药品目录用药，扩大药费支出，抬高病患者住院的押金，出台烦琐的进出院手续等，严重地影响了退休老职工就诊住院。
二、完善社会医疗保障对策探究
（一）强化医疗保障改革力度
一是着力推动病情救护的改革创新，退休职工是一个疾病频发的群体，应推出应对和防范的救护措施，使突发的疾病得到及时治愈，复发老病得到根除，突如其来的少发病情得到重视。二是淘汰老设备，构置先进设备，提升设备治疗的精度、准度和广度，从高端上打造设备对疾病的可识别度和可控度。其次是通过长短班结合，专业化和人性化互动培训方式，提高医务人员医术水平和服务态度。再次是建立药价长期稳定的监督机制，确保药价远离畸高、久高、偏高。
（二）营造科学化的医疗保险管理模式
完善和规范医疗保险，是营造科学化医疗保险管理模式的关键。当前，退休职工（含离休干部）之间客观存在着保费提缴的比例不同，支付的额度不同，结算的办法不同，定点的医院不同情况。这四个“不同”除政策诱因外也与多头管理、互不协调的混乱局面相互交织，进一步增加了对退休职工医疗保险管理难度。为使医疗保险管理科学化，应按照管理布局优化规律，对医保业务细化、理顺，实行部门对口管理，使医疗保险回归本位，创新发展；对医疗保险经办机构进行权限分配、职责化分、功能定位、资源（医院）配置，实现医疗保险工作科学统一、高效化管理。
（三）建立公正、平等医疗保险机制
解决医疗保险待遇不公要从机制入手，构建“四个一样”的医疗保险机制。我国每个公民在公共福利待遇上平等这是公理，对此我国的《宪法》也作了明确规定。由于个人能力有别，退休前的待遇不同、收入不同、提缴医疗保费比例不同等等，这是不公平中的公平。但退休后大家处在同一个平台，没有任何不同和区别，所以退休后医疗保险待遇同生存待遇一样应是公平的，这是平等生存待遇的体现。
（四）健全医疗机构体系与服务保障
要强化政府医保职责，规划定点医院建设合理布局，加强医疗机构管理，充分发挥定点医院领导和医疗技术人员积极性，一是应按照参保人员类别和区域特征，合理规划和布局各地方行政区域定点医院，覆盖退休人员及所有参保人员，满足他们享受医疗保险需求。二是严格医院内部管理，健全和完善医务工作管理条例，规范医疗服务项目和医务人员的诊疗程序，遏制不法药商通过回扣、提成增加成本，杜绝医生开大处方、诱导病患过度治疗和消费。三是严格财务核算与管理，杜绝自立项目收费、扩大项目收费、分解项目收费、重复项目收费、高收费项目等不良行为；四是内强素质，外塑形象，不断提高医疗质量，做到医疗优质高效，病人放心，社会认可。五是加强医疗技术应用与监管，用先进的医疗技术快速、准确、经济、无痛苦地诊断病情，对疾病治疗达到疗效高、痛苦小、恢复快、花费少、后遗症小的效果。六是建立医务人员医疗保险服务管理信息机制，对值班医生姓名、时间、处方、药价、手术等都纳入计算机管理，实行程序化管理考核。七是加强医疗卫生队伍的职业道德和法制建设。按照医疗服务项目标准和要求，提高职业道德水平，落实医风建设举措，消除医患之间潜在的危机，化解不良沟通演变成的医疗纠纷，密切医患之间关系。
参考文献
[1]蔡清洁.保险营销员管理初探[J].经济师,2009(7).
享有不被辞退的权利
《中华人民共和国妇女权益保障法》明确规定：任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳等为由，辞退女职工或单方解除劳动合同。另外，女职工在医疗期、孕期、产期和哺乳期内，劳动合同期限届满时，用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期满为止。但是，女职工要求终止劳动(聘用)合同或者服务协议的除外。
享有不被降低工资的权利
我国实行男女同工同酬的工资分配制度。《女职工劳动保护条例》规定，任何单位不得在女职工怀孕期、产期、哺乳期降低其基本工资。《条例》同时对怀孕女职工的劳动时间安排作出规定：女职工怀孕期间不得延长劳动时间，一般不得安排其从事夜班劳动。怀孕女职工不能胜任原劳动的，应当根据医务部门的证明，予以减轻劳动量或者安排其他劳动。怀孕7个月以上的女职工，在劳动时间内应当安排一定的休息时间和适当减轻工作。
享有拒绝进行危险作业的权利
法律规定，女职工在孕期禁止从事铅、贡、苯等有毒物质浓度超过国家卫生标准的作业，制药作业中从事抗癌药物及乙烯雌酚生产的作业，作业场所放射性物质超剂量的作业。人力进行土方和石方的作业，强体力作业，伴有全身强烈振动的作业、工作中需频繁弯腰、下蹲、攀高的作业和高处作业等。(《女职工禁忌劳动范围的规定》劳安字[1990]2号)
产期8大福利
怀孕期间和哺乳期间工作安排
《女职工劳动保护规定》第七条规定：不得安排女职工在哺乳未满一周岁的婴儿期间从事国家规定的第三级体力劳动强度的劳动和哺乳期禁忌从事的其他劳动，不得安排其延长工作时间和夜班劳动。
产假时间
《女职工劳动保护规定》第八条第一款规定：“女职工产假为90天，其中产前休假15天。难产的增加产假15天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。”
流产产假
《女职工劳动保护规定》第八条第一款规定：“女职工怀孕流产的，其所在单位应当根据医务部门的证明，给予一定时间的产假。”具体时间可以根据各地各行业的规定或由所在单位酌情考虑。
上班期间哺乳假
《女职工劳动保护规定》第九条：“有不满一周岁婴儿的女职工，其所在单位应当在每班劳动时间内给予其两次哺乳(含人工喂养)时间，每次30分钟。多胞胎生育的，每多哺乳一个婴儿，每次哺乳时间增加30分钟。
女职工每班劳动时间内的两次哺乳时间，可合并使用。哺乳时间和在本单位内哺乳往返途中时间，算作劳动时间。”
丈夫休护理假
丈夫休护理假受是否是晚育及所在省份的规定。大多数省份《人口与计划生育管理条例》中都规定了晚育者丈夫休护理假的时间，一般在7到10天左右，有的地方如河南省可长达一个月呢!
晚育者产假
《中华人民共和国人口与计划生育法》第二十五条：“公民晚婚晚育，可以获得延长婚假、生育假的奖励或者其他福利待遇。”各地规定不一，具体参照所在省份的《人口与计划生育管理条例》。
产前检查
《女职工劳动保护规定》第七条规定第三款规定：“怀孕的女职工，在劳动时间内进行产前检查，应当算作劳动时间。”单位不应当以此为理由扣发工资。
生育保险(以广州市为例)
确认女职工在怀孕16周后，凡享受人流、引产、产检、生育等生育保险各项待遇时，由用人单位到广州市医疗保险管理服务中心进行就医手续确认及申报定点医院。
哺乳期女职工享有的权利
有未满1周岁婴儿的女职工：不得安排上夜班及加班加点。女职工哺乳期内，不得接触铅、汞、砷、苯、三硝甲苯等有毒物质。
各种相关法律都规定，对违反规定的单位责任人及直接责任人，除责令其改正外，还要视其具体情况承担相应的法律及行政责任。
1当前老年人医疗保险现状分析
1．1城镇居民医疗保险
医疗保险设计的目标在于促进人民的健康，提升医疗卫生服务质量，维持社会的长治久安［1］。医疗保险在一定程度上能够降低医疗卫生服务的价格，促进老年人的健康发展。医疗保险让老年人能够为老年人提供一定的医疗保障，故而医疗保险是否能够有效促进健康成为衡量医疗保险目标的重要指标。结合当前城镇居民医疗保险实际开展情况来看，对推动医疗事业的发展能够产生重要的影响［2］。值得关注的是，当前医疗保险体系构建的过程中，需要重点考虑流动人口问题，比如进程打工的人群，或者所从事行业具有危险性的问题等等，故而医疗保险通常也会遇到各类问题。尽管当前我国一直在努力改变这种问题，出台了各类相关管理条例，但是在实际管理中的效果却不够理想，仍然存在很多人无法实现参保问题，医疗保险经费处于负数状态下。据相关数据表明，参保人数不断增加的时代背景下，经费的支出也呈现出不断上涨及的趋势，为了有效改善这一问题，需要不断提升医疗保险管理制度，基于居民的实际情况进行综合分析，改善当前医疗保险中存在的问题，告别医疗保险支出的“负数”状态［3］。
1．2农村居民医疗保险
近些年来农村医疗保险呈现出不断改进与完善的趋势，主要以资源参加方式为主。但是一些农村地区中，仍然存在着诸多问题。部门农村地区采用政府引导和鼓励参保的方式，费用主要由政府与农民共同承担。但是政府补贴中，所补贴的金额也有所差异。在筹集医疗保险资金方面，很多地区存在着医疗设备不足、医疗技术相对较差的问题，这些问题均直接影响了农村居民医疗保险的实际效果。
2医疗保险与老年人医疗支出与健康的影响
为了全面了解医疗保险对老年人医疗支出、健康之间的具体影响，文章主要采用Heckman选择模型与排序模型进行综合分析。
2．1Heckman选择模型
Heckman选择模型主要可以对老年人医疗费用支出进行综合分析，在医院实施治疗活动的过程中，经费程度与老年人的就医活动之间是否存在密切联系，老年人医疗活动开展的便捷程度是否与老年人参与医疗活动相关，老年人的个人收入水平、经济条件是否与老年人参与医疗活动相关等等［4］。众多因素均可以作为医疗保险对老年人医疗支出与健康的参与因素，结合众多因素进行思考，能够提升综合分析的质量，保证实践研究结果的准确率。首先选择模型，即为老年人是否选择就医;其次建立模型，即为老年人是否选择就医的基础上，借助对应的数学方程，将医疗保险行业中的医疗经费支出进行计算。
2．2排序模型
在老年人的健康情况调查过程中，可以将自评健康视为衡量老年人健康的重要标准，针对于老年人的健康水平进行综合分析，保证老年人生理健康状态［5］。在数据的应用过程中，主要可以通过信息的采集与信息的统计两个层面循序渐进的开展。首先在信息的采集方面，在实施老年人健康状态实践调查的过程中，需要进行大量的数据资料收集。数据资料收集的过程也是了解老年人健康状态的重要过程。这种调查活动对医疗保险行业的发展能够奠定良好的基础，提供更多的参考性价值。其次在信息的统计方面，在完成信息采集之后，可以将我国当前老年人们医疗经费的实际开展情况进行分析。基于信息统计的实际情况能够看出，当前来年人医疗活动参与的过程中，经费多由家庭支出，老年人就医率目前已经达到90%，就医率相对较高。在当前时展背景下，需要特别关注医疗保险在老年人就医方面所带来的影响，着力解决当前老年人就医对家庭总体经济收入的影响，缓解家庭中的压力，为社会的和谐与稳定发展奠定良好的基础。
3结语
医疗保险制度的提出，是我国社会发展与进步的重要表现，能够使每一位居民享受到更多的福利，为居民带来一定的就医保证。在当前快速发展的时代背景下，老年人口数量逐渐增加，需要特别关注老年人的健康问题，加强对医疗保险对老年医疗与健康的影响，降低老年人的就医负担，促进老年人的健康发展。医疗保险让老年人能够为老年人提供一定的医疗保障，避免老年患者疾病的发展与恶化，构建良好的社会氛围，实现社会的可持续发展。
作者:杜姝 单延良 单位:吉林省长春市德惠市医疗保险经办中心 吉林省长春市德惠市劳动和社会保障监察大队
参考文献:
［1］黄枫，甘犁．过度需求还是有效需求?———城镇老人健康与医疗保险的实证分析［J］．经济研究，2010，06(23):105～119．
［2］刘晓婷．社会医疗保险对老年人健康水平的影响基于浙江省的实证研究［J］．社会，2014，02(13):193～214．
［3］刘西国，王健．医疗保险对我国老年人健康的影响:基于有限信息极大似然法的检验［J］．中国卫生经济，2014，01(13):24～25．
第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。
第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。
县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。
第二章定点医疗机构的认定
第三条定点医疗机构的审查认定。
县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。
第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则：
（一）方便就医原则。认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑方便参保人员看病就医。
（二）结构合理原则。定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。
（三）动态管理原则。对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。
（四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。
第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。
（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。
（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。
（四）严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。
（五）严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。
（六）具备承担定点医疗服务要求的信息化设施（具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定）。
第六条医疗机构有下列行为之一的，县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请：
（一）申请材料不齐全或不真实的。
（二）被取消定点医疗资格未按要求进行整改或整改未到位的。
（三）涉嫌违法违规行为，正在接受调查处理的。
（四）停业或歇业的。
第七条申请新型农村合作医疗定点医疗机构，应当向县卫生局提出书面申请；申请城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构，应当经县卫生局同意，向县劳动和社会保障局提出书面申请。申请医疗保险定点医疗机构应当提交以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；
（二）医疗保险定点医疗机构申请书；
（三）主要业务科室和诊疗项目说明；
（四）近3年的医院统计报表和医院财务报表；
（五）县卫生局与县劳动和社会保障局规定的其它材料；
（六）上级规定应当提供的其它资料。
第八条县卫生局与县劳动和社会保障局自受理申请之日起20个工作日内，应当组织并完成资料审查与现场考察。经审查、评估符合定点医疗机构基本条件的，由县卫生局或县劳动和社会保障局行文认定。
第九条经认定的定点医疗机构，应当与县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站签署并递交相应的医疗保险定点医疗机构服务协议。
县卫生局与县劳动和社会保障局对被批准并签署服务协议承诺书的定点医疗机构应当予以公布。
第十条定点医疗机构有效期限为2年。
定点医疗机构应当于有效期限到期前3个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，由原认定的县卫生局或县劳动和社会保障局取消其定点医疗机构资格并予以公告。
第三章定点医疗机构工作要求
第十一条定点医疗机构应当明确一位分管领导具体负责医疗保险业务管理和协调工作。二级医疗机构应明确一个科室专门管理，明确专职人员管理医疗保险工作；其它医疗机构应明确医疗保险管理责任科室，并配备熟悉计算机操作及医疗保险政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。
第十二条定点医疗机构应当严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程，建立健全规章制度，确保参保人员享受优质、安全、方便、廉价的医疗服务。
第十三条定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握医疗保险的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参保人员及其家属进行宣传、解释、说明。
第十四条定点医疗机构应当在大门口醒目处公开悬挂医疗保险定点医疗机构标牌，在收费大厅或醒目处设置“医疗保险费用结算公示栏”、“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，在门诊、病房的适当位置公示医疗保险基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及相关收费标准。
第十五条定点医疗机构应当将执行医疗保险政策制度情况纳入科室和工作人员考核内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和工资福利待遇挂钩。
第四章规范定点医疗机构诊疗行为
第十六条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参保病人看病就医，严格控制医药费用的不合理增长。
第十七条定点医疗机构应当为参保病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。
定点医疗机构的临床科室应当设立住院病人一览表，并在适当位置标明具体参保种类的标识。
第十八条定点医疗机构应当认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参保病人，也不得拒收符合住院标准的参保病人。
第十九条定点医疗机构及其医务人员应当严格执行医疗保险基本药品目录和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，不得滥用药物、开大处方，不得开“搭车”药。
定点医疗机构对参保病人的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经本人或其亲属签字同意。
对超出新型农村合作医疗基本药品目录之外的自费药品实行限额，目录外药品费用占总药品费用比例，乡镇卫生院不得超过5%，县级医院不得超过10%，超过控制比例须经参保人员或其亲属签字同意。
定点医疗机构对城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应当控制在10%以下，超过10%必须经参保人员或其亲属签字同意。
第二十条定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。
因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。
上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可。同级医院出具的检查结果报告视情况予以互认，原则上不得重复检查。
第二十一条定点医疗机构及其医务人员对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知参保病人或其家属，并经其签字同意。
第二十二条医疗保险基本药品目录内的药品应当按国家有关政策的规定实行集中招标采购或集中配送。
第二十三条定点医疗机构对参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。
第二十四条定点医疗机构对参保病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度，具体办法由县卫生局与县劳动和社会保障局规定。
第五章费用结算管理
第二十五条定点医疗机构应当采用适当的方式，实行费用一日一清单制度，每日清单应由参保病人或其家属签字认可，以方便参保病人查询及医疗保险管理机构审核。参保病人出院时，应当出具住院医药费用详细清单，并经病人亲属签字。
第二十六条定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。
第二十七条定点医疗机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参保病人医药费用结算，并严格执行医疗保险基本药品目录、基本诊疗项目及有关费用补偿（报销）标准，严禁擅自提高或者降低补偿（报销）标准。
第二十八条定点医疗机构应当加强对参保病人医药费用结算的管理，严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取医疗保险基金。
第六章管理与监督
第二十九条定点医疗机构应当按照县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站的要求，做好参保病人的证件查验和身份辨认工作，认真核对参保病人的《合作医疗证》、身份证、户口薄、医疗保险IC卡和医疗保险手册等证件，做到人证相符，防止冒名顶替，弄虚作假。
第三十条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在执行职务时，有权行使以下权力：
（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与医疗保险有关的医疗服务和费用结算等情况；
（二）调阅、查询参保病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；
（三）必要时，可以暂时封存参保病人的有关资料。
县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在职责范围内执行职务时，定点医疗机构应当予以配合，主动提供有关情况和资料。
第三十一条县卫生行政部门及其新型农村合作医疗管理办公室、县劳动保障行政部门及其医疗保险基金管理站应当及时了解定点医疗机构的有关情况，加强日常监管，发现问题应当及时处理。
第三十二条定点医疗机构应当按照县卫生行政部门和劳动保障行政部门的规定，定期上报有关信息统计报表。
县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站应当建立定点医疗机构服务信息监测制度，及时收集、汇总、综合、分析辖区内定点医疗机构参保病人的医药费用情况，并定期公布监测信息。
第三十三条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站遇到以下情况，应当开展现场监审：
（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加参保病人负担投诉的；
（二）在审查参保病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；
（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，或采取其它方式违规套取医疗保险基金的；
（四）其它有必要进行现场监审的。
第三十四条县卫生行政部门和劳动保障行政部门应当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估；考核不合格的，暂停其定点医疗机构资格。
第七章违规处理
第三十五条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，暂停直接责任人从事医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。
（一）伪造门诊、住院病历、提供虚假检查报告单，为参保人员开具虚假医疗发票，骗取医疗保险基金的；
（二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；
（三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其它服务项目、其它药品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；
（四）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；
（五）帮助参保人员个人帐户套现的。
第三十六条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。
（一）未按规定参加定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的；
（二）未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的；
（三）被卫生部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；
（四）违反医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经卫生部门或劳动和保障部门责令整改而拒不整改、或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行卫生部门或劳动保障部门的行政处理决定的；
（五）不履行服务协议承诺的；
（六）发生其它符合取消定点资格的行为。
第三十七条定点医疗机构下列行为之一的，除追回违反规定支出的医疗保险基金、按定点医疗与管理部门签订的协议处罚外，由卫生部门或劳动和社会保障部门责令整改，可暂停或取消责任人员基本医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人及直接责任人给予行政处分；对情节严重的，暂停或取消医疗机构定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不核对医保手册、医保卡接诊参保人员住院治疗的；
（二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其它医疗机构的；
（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的；
（四）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的；
（五）不执行国家和省、市规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分散收费项目、重复收费的；
（六）医疗费用每日清单没有参保人员或亲属签字的；
（七）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录或将自费药品变换名称补偿（报销）的；
（八）基本医疗保险药品目录内药品备药率或基本医疗保险服务项目占已开展的医疗服务的比例不符合规定的；
（九）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
（十）参保病人自费药品数量超过规定比例的；
（十一）内设科（诊）室承包给公民、法人或其他组织的；
（十二）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的。
第八章举报与奖励
第三十八条实行举报奖励制度。任何人发现任何单位或个人有违法违规行为的，均可向监察部门、县卫生行政部门及其经办机构、县劳动保险保障部门及其经办机构举报。经查证属实的，给予举报者一定的奖励，并为之保密。
第九章附则
第三十九条本办法所称的医疗保险包括新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。
第四十条本办法所称的医疗保险定点医疗机构，是指经县卫生行政部门和劳动保障行政部门审查认定，与县新型农村合作医疗管理办公室、县医疗保险基金管理站签订协议，为医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗卫生保健机构。
第四十一条农村合作医疗村级卫生组织及乡镇卫生院门诊点管理参照本办法执行。
游是一种户外行为，出国旅行乘车、乘机、坐船的机会多，再加上人生地不熟、语言不通、风俗不同，发生意外事故、不幸生病等风险的可能性之大不言而喻。
旅游保险添保障
正因为出国旅行风险如此巨大，出境前未雨绸缪买份保险以达到保障目的是十分必要的。
出境前在国内保险公司购买保险，是国际上通用的保障方法，许多国家明文规定，游客在出行前必须于所在国购买相关商业保险。2003年12月22日，欧盟理事会就作出了关于旅游医疗保险是签发申请入境签证的附加条件的决定，规定从2004年6月起，凡去欧盟各国旅游和公干的人员，签发申请入境签证的基本条件是必须购买旅游医疗保险，且每人投保金额不少于3万欧元(约合人民币30万元)，此后，俄罗斯、白俄罗斯等国也开始仿效欧盟的决定。
目前，我国保险公司有关境外旅游的保险品种很多。传统的有旅游意外伤害保险，不久前推出的有境外意外伤害及紧急救援保险。值得一提的是后者，它是针对人们出国旅行风险而开办的一项保险业务，除了境外意外伤害保障以外，还具有境外紧急救援多项服务和保障功能。
出境投保多关注
一旦在出国旅行时出险，为了使事后服务能顺利进行，旅客在出境前投保必须认真关注以下7点。
慎重选择各公司
投保时应尽量选择经济实力雄厚、服务网络齐全、社会服务诚信度高，以及有强大实力的救援合作伙伴和服务高效及时的全球救助网络的保险公司。不过，有的国家签证时就已指定入境者必须投保某一家公司所提供的某一项险种。据了解，目前与我国保险公司关于境外意外伤害及紧急救援保险业务合作较好的是国际知名的优普和安盛环球两家国际救援公司。
因地就时挑品种
因为旅游意外伤害保险和紧急救援保险的保险费率都是根据旅行的天数、保障范围额度及旅行目的地国家的消费水平和消费标准而制定的(亚洲国家和北美等国家的医疗消费水平差别较大)，其保险费率也就不同。旅游时间长，风险程度也相对较高，其保险费支出势必也随之增多。因此，出境之前应根据自己的实际需要选择不同保障范围和保障金额的救助保险时段。
妥善保管救援卡
投保出境旅游救援保险之后，每一位旅客将领到一张救援卡，在出国旅途中如需救助服务，可以拨打卡上标明的全球24小时免费中文呼救电话，这样一旦发生就地医疗、护照丢失、语言障碍、法律纠纷等情况就会得到援助服务。为了在旅途中获得方便及时的救援，游客一定要妥善保管好救援卡，最好将救援卡放在身上很容易被找到的地方，以便自己或救护人员及时拨打呼救电话。
明白认知保险单
投保境外旅游险要注意保单生效日期。一般来说，短期险种是可以选择生效时间的，如选择五・一、十・一、春节期间等，而一年期险种通常默认支付保费后次日零时生效。这里要提醒出国旅游者，投保人应于投保时一次缴清全部保险费，因为保险费缴清前，保险合同是不生效的。同时要注意保险单上通常所载的保险金额只是保险公司承担给付保险金责任的最高限额，被保险人在该意外伤害为直接原因而导致身故时，保险人才按保险单所载保险金额给付身故保险金，而如果是因意外伤害致残，保险公司则按伤残程度和相关的比例支付保险金。
谨慎防范假保单
自2004年起，在我国南方如广东等地出现了假保单，这是由犯罪份子自行印制的，销售渠道为通过机场、车站、酒店等正规代售点代售，或者自己销售。假保单险种主要是航空旅客意外伤害保险、旅客意外伤害保险、旅游意外伤害保险和旅游救援等短期险种。一旦买了假保单，不单单是损失保费，更重要的是旅途得不到保障。
为了防止受骗，游客要注意的一是要保证保单销售者用电脑出单，尽量避免手工填写；二是检查保单印制是否粗糙，如果是撕票式保单，就应检查印章是否清晰；三是可以及时拨打保单上标明的免费服务电话进行核实；四是到机场、车站、酒店咨询服务台进行咨询核实。同时，为了防止假保单，有的保险公司在印制意外伤害及紧急救援保险保单时采用了高新技术进行防伪处理，游客购买时应认真识别。
网上投保应仔细
网上投保开始成为一种新方式。由于投保信息是在网上填写，保单生效后，保单受益人以及个人信息就不能再更改，因此填写时必须慎重和仔细。另外，网上投保时投保人往往只保留一个保单号码，一旦出险，要凭着这个号码和相关个人信息向保险公司报案索赔，因此投保人要注意保存保单号码，并在出游前将投保情况告诉亲朋。有条件的投保人还可以将电子保单下载并打印。
第二条凡在内从事建设工程（包括土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程、装饰装修工程、市政工程等）的新建、扩建、改建等活动的建筑施工企业，必须依照本办法的规定，为施工现场从事施工管理和作业的人员办理建筑意外伤害保险、支付保险费。
第三条建筑意外伤害保险是法定的强制性保险，其承保范围为施工现场从事施工管理和作业的人员（以上简称为被保险人）。投保人为工程项目或单位工程的建筑施工总承包企业。
第四条建设局是实施建筑意外伤害保险管理的主管部门，负责辖区内建筑意外伤害保险实施的监督管理工作。
第五条开展建筑意外伤害保险业务的保险公司，必须在备案，并指定一个专门机构负责办理建筑意外伤害保险业务，专门机构在开展业务工作中，要积极配合建设局开展安全事故预防、施工安全教育和培训等工作。
第六条建设单位应按照建设部、财政部《关于印发建筑安装工程费用项目组成的通知》的有关规定，将建筑意外伤害保险费用列入工程造价。
第七条投保人应在工程项目开工前办理投保手续，建设局进行建筑工程开工安全生产条件审查时，查验保险凭证。投保人和承保单位必须签订保险合同约定双方的权利和义务，投保人和承保单位应按照保险合同履行各自的责任和义务。
第八条建筑意外伤害保险的保险期限应涵盖工程项目开工之日到工程竣工验收合格日。提前竣工的，保险责任自竣工验收合格之日起自行终止。因延长工期的，应当办理保险顺延手续。
第九条建筑意外伤害保险实行不记名和不计人数的方式，以工程项目或单位工程为保险单元，投保人和承保单位对保险费双方协商约定，原则上适用以建设工程合同总造价为保险费计算基础的差别费率计算方法，单项工程总造价在3000万元（含3000万元）以下的，保险费率为工程总造价的1.5‰；单项工程总造价在3000万元至8000万元（含8000万元）之间的，保险费率为工程总造价的1.2‰；单项工程总造价在8000万元至1.5亿元（含1.5亿元）之间的，保险费率为工程总造价的1.0‰；单项工程总造价在1.5亿元以上的，保险费率为工程总造价的0.8‰；保费不足500元的，按照500元收取。
第十条被保险人因意外事故死亡，每人赔付额不少于15万元。因意外事故或工伤事故致残的，按照下列标准赔付：一级12万元；二级10.5万元；三级9万元；四级7.5万元；五级6万元；六级4.5万元；七级3万元；八级2.25万元；九级1.5万元；十级0.75万元。伤残等级标准划分按照《职工工伤与职业病伤残程度鉴定》的规定执行。意外伤害医疗保险金额（含被保险人多次受伤累计）不高于2万元。对于保险期限内未发生意外伤害事故的，保险公司应将保险费的15%作为安全无事故奖励返还给投保人。
第十一条发生建筑意外伤害事故后，投保人应迅速报告保险公司，并根据保险合同约定的索赔要求，提供有关的证明文件，在规定的时间内向保险公司索赔。保险公司在收到索赔申请和相关材料后，经审核确认，在20个工作日内一次赔偿结案，并报相应建筑施工安全监督机构备案。
第十二条未进行建筑意外伤害保险投保的建设工程项目，不予通过建筑工程开工安全生产条件审查，不予办理工程安全报监手续。
第十三条各保险公司应当在每季度第一个月的5日前将上季度建筑工程办理投保、理赔情况汇总报建设局。建设局发现保险公司有违规操作、不及时按合同赔偿或给付保险金、不能按照承诺提供安全服务等行为的，将依法严肃查处。
第十四条对施工总包单位违反本办法规定的，依据有关法律法规进行处罚。
第十五条对保险公司存在违反本办法规定的，将责成其改正，并作为不良行为记录在案。拒不改正的，将提请保险主管部门核准，终止该保险公司在辖区范围内承办建筑意外伤害保险业务。
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