时间：2023-08-01 09:23:02
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇老年医学的认识，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
老年病人护理不仅仅局限于疾病护理和生活护理,还需从深层次的情感护理入手。行为医学作为一种多学科的医学方法,它把内科学、生理学、精神病学和心理学的原理结合成一体。在医学领域里,“异常行为、行为疗法”诸词也应用甚广。对此,在治疗老年病的同时,开展行为医学护理,对老年病的康复可起到重要的意义[1]。近年来,对我科128例次的老年病人实施行为医学护理,收到良好效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:128例老年病人中,男性98例,女性30例;年龄60-97岁。离休老干部110例,工人12例,农民及无业者6例,大部分患者患不同程度的高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、恶性肿瘤等老年疾病,60%以上老人已丧偶。
1.2 方法:让病人选择舒适的,保持病房适宜的光线和安静的环境,熟悉病人的病情及与病人病情相关的细节。护士用平静、缓和的语言先和病人聊天,让病人消除自卑、无用感,增加对医务人员的安全感,对精神紧张和焦虑的老人,主动搀扶、握手、拍背等方式的接触语言诱导放松。
2 结果与体会
行为医学在我院老干部病房临床治疗中起了良好的作用。结合老年人生理特点及生理功能、机体各组织和器官机能减退,多数老年病人程度不同的患有一种或多种慢性疾病,伴有功能障碍和精神障碍,特别是心、脑、肾的功能减退,使心理状态随之出现老年人特有的变化。本组老年人患病时常多系统疾患同时存在,躯体表现比青年人多见,如头晕、无力、心悸、泌尿系统症状以及疼痛综合症和睡眠障碍,所以,即使是一个系统疾病临床表现也比较复杂,症状多样化:一病多症或出现一症多病。因此,首先要对他们关心、爱护、体贴,这在护理中被视为人的基本需要[2],通过心理、生理途径调节人的循环系统,使心率由快趋于正常,血压由高趋于平衡,还可起到消烦解忧、促进放松的良好作用。对危重老年病人,能同时体现对病人家属的关怀,因为危重老年病人的家属由沉重的思想负担。
实施关爱的行为医学护理,能给患者及家属提供情感支持,使他们精神不垮掉,为病人及家属在情感沟通上起到重要作用,使他们感受到医护人员的关心和爱护,减轻思想负担,更好的配合医护人员,帮助病人平静宽慰的度过人生的最后阶段。对于那些离职的老同志,他们辛勤工作一生,积劳成疾,由于生活环境的改变,心理状态要有一段适应的过程,应加倍关心照顾他们,改变他们人老无用的想法,孤独、寂寞的性格,以及担心自己病后成为社会、家庭累赘的情绪。
行为医学护理要求护理人员应具备良好的职业道德,富有爱心和同情心,奉献自我,适时提供患者心里的慰藉与支持,适时满足患者身体舒适与安全的需要,帮助他们从烦恼中解脱出来,建立新型的护换关系。
参考文献
【摘要】：血液透析的患者多存在营养不良的情况，尤其是老人病人。为了改善血液透析病人的营养，护士在护理工作中加强饮食护理是十分必要。本文主要叙述了血液透析病人的营养状况，并为临床护理工作提供依据。
【关键词】:血液透析 饮食护理 老年病
血液透析，简称血透，是血液的净化技术，可将体内有害和多余的代谢废物、电解质排出体外，使人体水电解质及酸碱维持平衡。主要应用于肾功能衰竭、急性药物中毒、肺水肿、肝性脑病等疾病中。该项技术的应用，已有效帮助肾衰竭病人延长生存时间。
为血液透析患者提供合理的饮食护理，能维持患者良好的营养状况，减少并发症的发生，提高患者透析效果，进而改善患者日常生活质量。尤其对于老年患者，更是十分必要的。本文主要就血液透析患者的饮食护理提出以下几点方法。
一、 饮食护理的注意要点
血液透析患者主要的饮食原则是坚持高热量、高蛋白质、高钙、高维生素，低脂肪、低盐、低钠、低磷以及水分的合理使用。
1、 提供足够热量和蛋白质
血液透析患者热量摄入要维持在每日125.6kJ～146kJ/kg，蛋白质摄入为每日1.2kg左右，不可少于1.0kg。 蛋白质要摄入优质蛋白，如蛋清、牛奶、鱼肉、瘦肉等，这些蛋白质所含的人体必需氨基酸较多，能有效合成人体所需蛋白质，产生的废物较少。热量的摄入并不是一成不变的，要根据患者当然的活动量来进行增减。热量的供应主要来源于糖和脂肪，其中糖占主要部分。血液透析的患者应尽量摄入植物油，其不饱和脂肪酸：饱和脂肪酸=1:5，可有效降低胆固醇和甘油三酯。
2、 控制水的摄入
由于血液透析患者多数少尿甚至无尿的情况。因此必需控制水的摄入。如果体内水分过多，患者无法排出水分，造成水潴留，会使循环负担加重。此外，在血液透析中，由于大量的离子被透析出体外，患者体内水分如果比例过高，则会引起低血压、肌肉痉挛，甚至心律失常。故而，掌握每日进水量是患者和医护人员需要注意的。最好的计算进水量的方法是根据患者的体重变动，2次透析间期体质量增加应控制在1．5kg以内为宜［1］。测量患者体重时，尽量在固定时间，固定衣着，以保证体重测定的准确性。
3、 维持电解质平衡
维持电解质平衡需要控制钠、钾、磷的摄入。 ?钠的增加可导致机体水潴留。限制盐的摄入，可防止透析中出现的并发症，避免高血压的发生。血液透析患者每日盐分摄入为3～5g。 很多患者仅仅在炒菜过程中减少了盐，却忽略了其他高盐食物，如酱类、酱油、咸菜、海带等。
血钾过高可能引起心脏停搏，高血钾占血透病人死因的3％一4％，每周透析1～2次的病人更要注意限制钾的摄入［2］。含钾量较高的食物主要有可可、蔬菜、水果、番薯、咖啡等。血液透析期间要密切监测血钾浓度，并做好及时调整低磷食物能有效降低甲状腺功能亢进，患者要避免食入过多的动物肝脏、坚果、豆制品等，还可以通过服用磷结合剂帮助防止血磷过高。
4、 增加维生素的摄入
每一位血液透析的患者，都不免会导致维生素的大量丢失，而维生素的丢失也会引起血钙浓度降低。因此，在饮食护理过程中，要增加患者维生素，尤其是水溶性维生素的摄入，一般以药物为主。
二、 饮食护理措施
1、 高蛋白饮食
血液透析患者的高蛋白饮食，并不仅仅指蛋白质的含量高，还包括很多方面。首先，要选择优质蛋白，减少蛋白质代谢后废物产生的数量；其次，要避免食物所含钠、钾、磷过高。患者的饮食不能单一固定，要根据患者的实际情况制定，并随时变化，及时根据病情调整。食谱的制定还要结合患者的不同年龄、性别、嗜好、生活饮食习惯和个体营养状况［3］。
2、 增加健康宣教力度
血液透析是一个长期的过程。患者不能一直生活在医院里，为医护人员对患者生活起居饮食等的观察监测带来困难。因此，医护人员要加强对血液透析的相关知识的健康宣教力度，让患者和家属能在家庭生活中注意。
血液透析的饮食宣教，主要有血液透析患者饮食的注意事项，患者什么东西应该多吃，什么东西应该少吃；怎样计算各种蛋白质维生素的含量；根据何种情况改变患者饮食。饮食中要提高对食品卫生的注意，不能使用腐烂过期的食物。而且要让患者和家属了解什么情况是患者病情加重的表现，以便其能早期发现，及早进行治疗。
老年患者由于机体各脏器功能退化，无法经受疾病的反复侵袭，更需要在饮食中注意，防止病情加重。对牙口不好的老年人，可食用易咀嚼易消化的软食、流食；习惯高盐饮食的老年人，可增加酸、甜、辣等味觉刺激，以提高食欲。家属还应该注意，老年人饮食要定时、定量，少食多餐。
3、 做好心理护理
血液透析患者多表现为焦虑、忧愁、沉默寡言、情绪低落或性情暴躁、易怒［4］等心理问题。这主要与疾病的影响，血液透析费用高，疾病康复希望小，患者惧怕死亡等有关。这些不良的心理问题都会导致患者对食物没有胃口，影响食物消化。特别是老年患者，他们的悲观情绪要明显大于其他年龄段患者，甚至会出现轻生情况。因此，护士要及时发现患者的心理问题，采用耐心、细心、贴心的护理态度，多与患者进行沟通，解除患者的心结。患者有良好的心态，必能促进其食欲增加。
参考文献
［1］ 祁兴敏.血液透析患者的饮食护理［J］.临床合理用药,2009,2(20):112.
［2］ 刘爱君.维持性血液透析病人营养不良的原因及饮食护理［J］.当代护士,2009,4:11-12.
【关键词】 人性化干预；脑血管意外；生活质量；影响
1 资料与方法
11 一般资料 选择2010年6月至2011年6月住院治疗的脑血管意外中风老年患者60例。 其中男39例，女21例；合并有糖尿病的22例，冠心病的16例，肾功能不全的9例，恶性肿瘤伴转移的6例，慢性阻塞性肺部疾病的4例，骨折等其他疾病的3例；年龄66～97岁，平均(8221±588)岁。
12 方法
121 人性化干预措施 ①减轻疼痛，临床应注意观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。②改善呼吸功能。③改善血液循环 观察体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤色泽和温度等。患者四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋。④增进食欲，加强营养，注意食物色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。给予流质或半流质饮食，便于患者吞咽。必要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养(TPN)，保证患者营养供给。加强监测，观察患者电解质指标及营养状况。⑤促进患者舒适。
122 评价方法 采用生活质量综合评定问卷(GQOLI)测定患者生活质量状况，疾病治疗功能评估调查问卷 (FACTG)。分别在患者接受人性化干预的第1天(干预前)、及第4周末进行测评。采用自评法，由专职医护行个人访谈后代其填写。
13 统计学分析 所得资料全部应用 SPSS 100软件进行统计学分析，计量资料比较采用方差分析和t检验。
2 结果
见表1、2。
表1 人性化干预前后患者生活质量各维度评分比较(x±s，分)
维度 干预前 干预后4周末 F值 P值
躯体功能 4657±697 5829±797 2342 ＜005
心理功能 4423±169 6180±237 960 ＜005
社会功能 5687±732 6326±897 982 ＜005
物质功能 5787±393 6168±697 516 ＜005
表2 患者人性化干预前及干预后 FACTG评分比较(x±s)
量 表 干预前 干预后4周末 t
生理状况 167±25 199±37 3427
社会家庭况 179±25 219±60 3094
情感状况 157±27 194±25 5057
功能状况 154±27 177±52 1577
量表总分 672±47 792±96 5318
3 讨论
中风主要指以脑部缺血以及脑部出血性损伤为主要症状的疾病。中风主要分为出血性脑中风(如脑出血)和缺血性脑中风(如脑梗死、脑血栓)两大类。中风的死亡率较高，即使经抢救幸存，也约有一半患者会出现不同程度的后遗症［2］。中风患者发病后的半年内是患者大脑功能恢复的关键时期。据文献研究，耶拿大学神经病学教授奥托?维特领导的研究小组发现，发生中风后不久，患者脑内γ氨基丁酸(GABA)受体的成分发生了改变。GABA是中枢神经系统中最重要的神经递质之一，约一半神经突触的神经递质为GABA［3］。研究发现，GABA成分改变使大脑的兴奋性增强，因此患者的大脑虽然受损，但脑细胞的认知能力反而有所提高。患者大脑受损区域的某些功能被临近区域接管，患者脑细胞之间建立起一种新的联系。这些内分泌激素的变化导致患者长久压抑悲痛的感情，会导致人们的心身疾病;大声哭泣，让悲痛发泄出来，能减少其对健康的影响［4］。因此，临床中应做好患者的思想工作，多关心，多体贴，多理解，使他们尽快从患病的悲痛中解脱出来，给予精神支持，帮助他们调整好自己的心理状态，促进其心理适应过程［5］。本研究结果显示，干预后脑血管意外中风老年患者生活质量综合评分提高；疾病治疗功能评分均有显著性提高，差异均有统计学意义(P
参 考 文 献
［1］ 刘玉凤脑血管中风老年患者的康复与治疗.中国实用医药,2009,29(2)：107.
［2］ 崔丽娟,李彦林养老院脑血管意外中风老年患者的护理.上海:上海科学技术文献出版社,2008:247248.
［3］ 张雪银94例老年病人脑血管意外的临床分析.中国民政医学杂志,2010,12(4):245.
[关键词] PBL；老年医学；教学实践
[中图分类号] R592 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。
1 老年医学及老年医学的临床教学现状
1.1 老年医学
1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。
1.2 老年医学教学的重要性
机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。
1.3 老年医学教学的特点与现状
老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。
2 老年医学的教学模式改革探索
2.1 老年医学教学模式改革的重要性
老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。
2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。
2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势
PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。
3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用
3.1 PBL教学框架的设计
医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。
3.2 PBL教学步骤的实施
下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？
在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。
3.3 PBL教学效果的评价
教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。
综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。
[参考文献]
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[3] 任延平，黄若文，韩亚利.基于全科医学理念开展老年病教学模式改革研究与实践[J].中国医学教育技术，2010，24（6）：661-664.
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[5] 马慧娟，袁芳，武宇明.PBL教学的开展条件和模式探讨[J].才智，2009，9（7）：93-94.
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[7] 王振元.PBL教学法对医学生学习效果影响的Meta分析[J].中国高等医学教育，2011，（5）：80-81.
[8] 杨雪，孙杰，吴春雨，等.基于PBL教学模式的问题设计研究[J].中国高等医学教育，2011，（6）：22-24.
[9] 王树树，陈钧，桑爱民.PBL教学法在生理学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2009，（11）：118-119.
[10] 王小燕，梁生旺，戴华芳，等.建立二级学院教学质量监控体系的探讨[J].中国医药导报，2008，5（31）：83-84.
[11] 张成宁，季晓庆，夏强，等.打造与国际接轨的PBL医学教育评价系统[J].中国高等医学教育，2011，（6）：25，42.
关键词：人性化护理；临终脑血管意外中风老年患者；生活质量
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0168-02
临终关怀是对生存时间有限（6个月或更少）的患者提供护理，以减轻其生理痛苦和心理恐惧，其目的既不是治疗疾病或延长生命，也不是加速死亡，而是改善病人余寿的质量。让临终病人在有限的时光里，能够安详、舒适、有尊严地走过人生旅程的最后一站[1]。本文旨在探讨实施人性化护理干预对临终脑血管意外中风老年患者生活质量的影响。
1资料与方法
1.1一般资料:选择2010年6月-2011年6月根据医生诊断，预期寿命在6个月以内、准备在医院临终的脑血管意外中风老年患者60例。其中男39例，女21例；合并有糖尿病的22例，冠心病的16例，肾功能不全的9例，恶性肿瘤伴转移的6例，慢性阻塞性肺部疾病的4例，骨折等其他疾病的3例；年龄66～97（82.21±5.88）岁。
1.2方法
1.2.1人性化护理干预措施:①减轻疼痛 护理中应注意观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。②改善呼吸功能。③改善血液循环 观察体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤色泽和温度等。患者四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋。④增进食欲，加强营养 注意食物色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。给予流质或半流质饮食，便于患者吞咽。必要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养（TPN），保证患者营养供给。加强监测，观察患者电解质指标及营养状况。⑤促进患者舒适。
1.2.2评价方法:采用生活质量综合评定问卷（GQOLI）测定病人生活质量状况，疾病治疗功能评估调查问卷 (FACT-G)。分别在病人接受人性化护理干预的第1天（干预前）、及第四周末进行测评。采用自评法，由护士行个人访谈后代其填写。
1.3统计学分析:所得资料全部应用 SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料比较采用方差分析和t检验。
2结果
见表1、2。
3讨论
临终关怀并非是一种治愈疗法，而是一种专注于在患者在将要逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理[2]。临终关怀目标是提高患者的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神烦恐。由于临终前患者往往是复杂多变的，这要求我们注意自身修养，掌握临终前患者心理变化，培养较高的分析能力，对临终患者给予真挚的同情，全心全意为其解除病痛，珍惜患者的残余生命[3]。同时，对患者家属应予以理解，以深表同情的态度劝导他们，必要时提供适当场合让他们发泄悲痛。心理学家认为，长久压抑悲痛的感情，会导致人们的心身疾病;大声哭泣，让悲痛发泄出来，能减少其对健康的影响[4]。因此，护士应做好患者死亡家属的思想工作，多关心，多体贴，多理解，使他们尽快从悲痛中解脱出来，给予精神支持，帮助他们调整好自己的心理状态。具体地说，可用以下方式帮助他们，促进其心理适应过程[5]。本研究结果显示，干预后临终脑血管意外中风老年患者生活质量综合评分提高；疾病治疗功能评分均有显著性提高，差异均有统计学意义(p
参考文献
[1]刘玉凤.老年患者的临终关怀[J].中国实用医药,2009,29（2）：107
[2]崔丽娟,李彦林.养老院脑血管意外中风老年患者的护理[M].上海:上海科学技术文献出版社,2008：247-248
[3]张雪银.94例老年病人临终关怀的临床分析[J].中国民政医学杂志,2010,12(4):245
【关键词】 老年病；内科学；教学方法
老年病防治日益成为我国卫生保健事业关注的重点，国内许多医科院校均已将老年医学设为重点课程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特点，诊疗过程与中青年人有很大的区别，因此如何搞好老年医学教学是一个值得探讨的问题。本文结合近几年老年内科疾病教学实践中的一些经验，对老年病内科学本科教学方法进行浅显的探讨。
1 教学内容的的设置
1.1 加强总论内容、突出老年病的特点。老年医学是医学科学中一个新的边缘性专业学科，涉及临床、流行病学、预防医学、基础医学。临床医学教学不能全部涵盖以上范畴，内科学本科教学的重点是，使学生掌握老年医学的基本特点、老年人常见病、多发病的基本知识以及老年疾病的治疗处理原则。比如1、多脏器病变，疾病基本没有单一性，以老年代谢性疾病为特征；2、起病隐匿，疼痛感觉差，网状内皮系统反应减弱，感染时发热不明显；3、发病症状迥异，如以房颤发病的甲亢，以纳差发病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如体检时发现恶性肿瘤，心梗急性期等。在强调这些特点的同时，还要将老年人常见病、多发病的基本知识与中青年相应疾病进行比较，以便学生理解，记忆。在总论中，在课程的设置上还应该充分考虑近年提出的“老年多器官功能不全综合征”等内容，增加相关知识的横向联系，为进一步学习具体疾病的特点作好知识铺垫。
1.2 合理调整结构体系、丰富教学内容。在章节编排上，既要考虑到本学科基础与临床的先后顺序，又要照顾到各章节内容的相对独立性。老年医学课程应放置于内科学和神经病学教学之后，因此时学生已对众多的疾病有了一个明确的概念，这样既有利于学生识记老年疾病的特点，又有利于巩固已学过的相关疾病的诊断和治疗学知识。在具体结构上，要贯穿从老年病学概论、老年循环系统疾病、呼吸系统，到老年消化系统疾病、老年内分泌和新陈代谢疾病、老年性肾病，再到老年性贫血、老年性痴呆，最后到肿瘤、多器官功能衰竭的体系，层层讲述，最后集中在多器官功能不全，从而贯穿整个内科系统。选取有代表性的老年人高发疾病重点讲解，如在心血管系统中选取高血压、冠心病、老年瓣膜性心脏病。
重要疾病根据各自特点从不同侧面讲解，突出老年疾病的特点。第一，老年病以多种疾病并存为主，如冠心病合并高血压病、糖尿病、脑梗塞等，讲授中要针对衰老和代谢病这条主线，使学生对三者的关系有理性的认识。第二，有些疾病的教学以诊断为主，但老年医学教学时则以治疗为主。如对高血压病，我们并不重点讲授鉴别诊断排除继发性高血压，而是重点介绍单纯收缩期高血压和老年高血压的治疗，因要考虑老年人代谢的特点、器官功能状态、常合并其他疾病等综合因素，我们强调降压药物的联合应用和器官保护作用，重点讲解不同于内科高血压治疗的一些特点。第三，如果内科学教学以治疗为主，老年医学则应以疾病的预防保健为主，如骨质疏松病症涉及内分泌、骨科等多个学科，教学重点放在骨质疏松症的预防保健上。另外穿插最新的循证医学证据，使学生能掌握到学科发展的最前沿知识。
2 教学方法的改进
2.1 归纳式和暗示式教学方法的探索。过去的教学观点侧重于对“教”的分析，忽视了对“学”的研究，往往限制了学生自我的思考过程，使其被动地接受知识，失去了对问题整体综合分析能力。我们通过课前以专题的形式提出问题，将学生的逻辑思维与情感倾向结合起来，充分调动学生的无意识心理活动，使之在生动活泼的课堂环境中带着问题来学习，将学生知情智力整合统一起来，形成最佳的学习状态。同时打破传统上满堂灌的教学模式，以学生已有的专业知识为基础，突出专业特点，让学生在有限的课堂时间中，最大限度地利用已有知识来获取专业新知识，有效提高课堂教学效果。
2.2 重视现代教育技术的应用。传统的课堂教学单调封闭，学生被迫死记硬背，教学效率低。我们运用了多媒体形象教学这一现代化的教育手段对教学重新设计，配以声音和图片，较好地调动学生的多感官学习，形成形态与功能相结合、基础与临床相结合的感性境界，既有助于激发学习积极性，又在教学内容和方法上具有扩大微观、缩小宏观，不受时空限制等特点。通过运用这样新颖的形式，可以充分发挥学生的主体性，获得理论与实践相结合的整体观念，学生在学习老年病知识的同时，需要兼顾相邻学科的有关内容，有利于学生对知识的融会贯通。
老年病学是一门年轻的学科，需要精益求精，在完善教学内容、改进教学方法与手段上投入更多的资源，以适应社会发展新阶段所赋予的责任，摸索出更加符合老年医学的教学规律。
参考文献
[1] 朱继民，李白坤，叶冬青.医学统计学多元化教学方法探讨．中华疾病控制杂志，2009；13(2)：197―199．
[2] 乔敏．“以问题为基础学习”的医学教育.医学教育探索，2005；4(2)：67-68．
[3] 徐刚．谈如何正确运用多媒体手段进行教学.中国医学教育技术，2001；15(3)：131―133．
[4] 辛彦娜，韩志英，乔蓓.典型病案教学法在内科学教学中的应
关键词：慕课；老年医学；教学；
作者简介：王丽梅，E-mail：limwang@hotmail.com；
慕课(MOOC，MassiveOpenOnlineCourse)是近年来出现的新型教育模式，由于其广泛应用网络信息技术，更加适应信息时代，一经出现，就成为了国内外教学领域的热门话题。慕课引发了一场学习和教育的革命，正在改变传统的课堂教学模式。2013年，日本教育通信行业联手高等教育机构成立了“日本开放在线教育推进协议会”[1]。目前全球有十几个国家在积极推进“慕课”，包括美国、英国地、日本、澳大利亚、巴西、中国等[2]。在美国、加拿大和欧洲等地已经把慕课应用于医学教育。人口老龄化问题是重要社会问题，老年疾病是卫生保健事业的焦点。老年医学知识涉及面广，教学素材资源丰富，面对慕课引领的教育革命浪潮，积极吸取和借鉴慕课教学的优点，积极推进教学改革，是教学改革的重要方向。
1慕课的本质内涵
1.1慕课的发展现状慕课，是MOOC的谐音，原意是大规模在线开放课程，最早于2008年被正式提出，其后发展迅速。2012年，慕课取得了突破性进展，在美国形成了Coursera、Udacity和EdX三大平台，在日本、澳大利亚也出现了类似平台。很快，美国多所知名大学宣布与慕课平台建立合作关系，向世界各地的学习者提供优质课程。因此2012年被称作慕课元年[3]。欧盟紧随其后，于2013年建立了线上学习“立方体学院”(AcademyCube)，组建了欧洲地区慕课平盟。三大MOOC平台Coursera，EdX和Udacity推出的数百门课程中也包括健康/医学专题(Health&Medicine)[4]。
2013年5月，清华大学加盟美国在线教育平台edX，同年7月，复旦大学、上海交通大学签约慕课平台Coursera，标志着大陆慕课课程进入世界人们的视野[5]。随后不久，“中国慕课长三角论坛”在复旦大学召开，清华大学、复旦大学分别启动了“学堂在线”“好大学在线”两大MOOC平台，中国多所知名大学先后加入慕课平台，慕课像星星之火呈现出燎原之势[6]。因此，2013年被视为中国慕课元年[7]。国内医学界也认识到了MOOC的重要性，并希望通过MOOC推动医学教育模式的改革，2014年3月，中国医学教育慕课平台建设暨“慕课联盟”成立，国内医学教育应用慕课教育开始起步[8]。
1.2慕课的基本特征一是开放性。课程面向大众，提供免费优质资源，世界各地的学生都能够参与到顶级在大学提供的优质课程中，只要有电脑能够联入互联网即可以在线学习，打破了大学的“围墙”。二是大规模。传统课程需要依托一个固定的场所，人数必然受到限制，最多也仅为几百人，但网络平台的慕课课程，可以实现上万甚至十万人以上的在线学习，达到更广泛的受众效应。三是课程要素完整。慕课有参与、有反馈、有作业、有讨论和评价、有考试与证书，是完整的教学模式。
1.3慕课对教育模式的影响慕课平台创立的理念是希望通过慕课将学习者和卓越的教育资源联系起来，使任何人都能实现无障碍的学习。从教学形式上看，慕课属于现代远程教育的范畴。从教学方法来看，慕课是一种利用计算机互联网信息交流与大数据信息挖掘功能而进行的开放性课程教学模式[9]。17世纪上半叶，捷克教育家夸美纽斯创立班级授课制，将工业化的生产方式引入教育，取代了个别教学模式。长期以来，课堂教学是学校教育最基本的组织形式，虽然尝试过各种变革，但始终没有撼动课堂教学的基础地位。慕课借助新技术的力量将全球最优秀的教师、课程和平台整合在一起，不断创造和释放着开放网络教育的新能量[10]。从教育发展史来看，慕课是继个别教学、班级授课以来教育界最大的一次革命。
2慕课的主要优点
2.1教学理念超前一是课程资源开放。慕课资源完全开放，即使学习者在人种、地域、经济和文化等方面存在差异，每个人的学习愿望都有机会得到满足，体现了公开、民主和自由的精神，有助于实现教育公平。开放资源除了可以免费共享之外，还可以对资源重复利用、修改和传播。二是“翻转课堂”模式。慕课的“翻转课堂(FlippedClassroom)”实质是学生学习力解放的一次革命，颠覆了人们头脑中对课堂的传统性理解。将课堂内与课堂外师生、教与学的时间进行重新安排，课堂外的时间学生从做作业“翻转”为学习新的教学内容，而课堂内的时间则由教师讲授知识“翻转”为学生与教师互动讨论，翻转了课堂的时空、师生关系，学生真正成为了学习的主人。三是高效快捷。运用互联网、移动通讯、无线网络等信息技术手段发现课程信息，数以千计的人在瞬间获得这些信息，知识的传递在瞬间就可以完成。慕课本身是基于互联网发展起来的开放式教育模式，不仅在其本身的传播发展中离不开信息技术，在慕课制作、考核评价、师生交流等过程中也应用了多种信息技术，从而大幅提高了授课效率和效果。PPT、音频、视频等教学手段节约了教师大量的板书时间，丰富了学生接受知识的感官渠道，提高了效率[11]。
2.2教学内容精制慕课教师多为知名大学教授或该领域最前沿的研究者，代表了当前所在领域的主流思想，可以将最新、最前沿的知识传授给学生。慕课不是传统课程的简单录制，而是将课程知识分为若干单元，将单元细分为知识节点，录制成8~12min的生动讲解视频。教育资源生产方式由个人作坊式到团队分工合作式，不同的教师在整个教学过程中担任某一特定的角色，不同角色的教师各有侧重又密切配合，甚至整个教育过程中的某一环节的工作也是在学校范围、校际之间乃至学校之间的团队协作的结果[12]。每个节点的知识通过多媒体素材和技术进行形象生动的解读，视频制作精美。
2.3教学设计合理根据心理学研究，人的高效专注时间约15~20min，按照这个时间制作慕课视频课程，既方便学习者利用碎片时间，又符合心理认知规律，学习效率更高。慕课教师在编辑内容时，根据学生的认知规律及教学方式对知识节点进行逻辑重组，可以清晰地表达完整的知识框架。慕课课程设计有教学互动环节，连接问题和知识点，在观看视频时，伴有随堂测试题，如同游戏里的通关设置，答对后才能继续进行以后的学习，能够及时给学生答疑解惑。慕课课程既可以在线学习，也可以下载到平板电脑、智能手机等便携移动终端上学习，实现了“时时处处皆可学”。
2.4教学评价灵活传统教学由任课教师完成课程的考核和评价。慕课教学模式下，考核可以通过电脑自动判分。慕课教学师生之间互动较多，老师可以适时评价学生的学习效果。此外，慕课设有网络论坛等学习支持服务平台，在这些平台上，学生可以进行交流讨论、互相帮助，实现学生之间的互相评价。
3慕课对老年医学教学改革的启示
3.1转变教学理念一是以学生为中心。教学模式改革的核心是将传统教育中的“教师中心”转变为“学生中心”。大学要从传授知识的地方，变为产生知识的地方。师生充分交流，碰撞出思想的火花，教师从医学理论课中提出问题，让学生课下自己查资料，找答案。这样的方法使学生的中心地位更加突出，更能发挥学习的主动性[13]。在老年医学教学中，要突出学生的主体地位，坚持以学生为中心，充分调动学生的内驱力。二是改革教学模式。改变以“教师、教材、教室”为中心的传统，采用上下线相结合的“混合式教学”模式，将慕课与传统课堂教学相结合，节省课堂时间，降低教学成本，提高实效[14]。三是充分应用慕课平台。老年医学具有丰富的教学素材和资源，充分利用慕课平台，善于学习其他同行的慕课课程，主动制作老年医学课程微课、慕课，促进同行交流，加强师生互动，提高教学效率。
3.2优化教学内容一是紧跟学科前沿。新进展有很强的探索性，常常联系实际应用，有助于培养学生务实和创新的理念。二是注重人文精神培养。现代医学模式要求关注老年人心理健康，实施人文关怀。在这种形势下，在老年医学专业课程中渗透人文精神显得尤为重要。在教学过程中注重敬老、爱老的观念。三是结合病例。科学选择教学内容，不必完全依据教材照本宣科。这些疾病本身也与学生的健康息息相关，能够学以致用。
3.3改进教学设计一是合理安排教师授课。“好的开始是成功的一半”，绪论课是课程教学的第一堂课，在学生对学科的认识和激发学生的兴趣中作用重要，要重视绪论课的授课，可请科主任或资深教授讲授。各章节内容尽量安排专门的研究者进行讲述，让最专业的教师授课。二是以核心知识为主线进行课程设计。学生容易理解的知识点，可以让学生通过网络课程或微课等形式课下自学，对于难懂和复杂的知识点主要在课堂上讲授。科学分配时间和精力，合理利用教学资源，给学生以自主学习的机会。三是运用多种先进的教学方法。充分利用投影仪、计算机、网络等现代媒体，将课程内容通过文字、图像、声音、动画等多种信息展示给学生，激发兴趣，提高效率。整合传统课堂教学和网络教学资源，建立老年医学教学网站，集中课件、教案、习题、视频资料、科普知识、瘟疫流行史、诺贝尔生理学奖与老年医学相关的知识等内容，通过论坛、电子邮件等方式相互交流。吸收PBL教学法、分层次教学法、举例式教学法等方法的优点，运用于教学实践。
在所有的药物使用者当中，老年人堪称是一个特殊群体。由于老年人的各个重要器官的功能逐渐衰退，药物在其体内的吸收、代谢、分布、排泄的过程与青壮年迥然不同。同时，老年时期也是一个多病的时期，平均每人患重要疾病2～3种以上，用药种类繁杂。不良反应较青壮年多2～3倍。据世界卫生组织的调查，各国住院病人中发生不良反应的约占15％。在全球的死亡病人中，有1/3不是死于疾病的本身，而是死于不合理的用药。尤其是老年人，不仅病情复杂，而且肝、肾、心、肺、脑等重要器官代偿功能显著减退，一旦出现药物不良反应，往往便使病情急转直下，常会造成不可挽救的局面。因此，在临床和家庭的用药过程中密切关注老年人这样一个特殊的群体，已经成为现代老年医学的重要组成部分。
首先应当了解老年人在药物吸收和代谢方面的特点。①药物的吸收。老年人胃肠粘膜细胞数量减少，消化道运动能力降低，胃酸分泌相对不足。这些因素均可影响口服药物的吸收，从而降低疗效。一些药物也会干扰老年人比较脆弱的消化功能，如地高辛、氯化钾以及抗生素等，很容易影响食欲，引起恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等症状，使本来已经虚弱的身体更加虚弱。②药物的代谢。肝脏是药物代谢的主要器官。实验证明，参与药物氧化、还原和水解的肝脏微粒体细胞色素P450酶，其生成数量和活性随着年龄的增长而降低。因此，老年人服用氨基比林、保泰松、苯妥英钠、巴比妥、眠尔通、四环素等药时，药物在血液和组织中的浓度增加，半衰期延长。这是老年人易发生毒性反应的重要原因。③药物的排泄。老年人肾脏的肾单元随着年龄的增长而减少，因而药物的排泄受到限制，容易出现蓄积作用、超量反应，需要通过血药浓度的监测来指导合理用药。④药物的分布。老年人体内水分和肌肉组织逐渐减少，脂肪所占的比例相对增加，这就会引起药物分布的变化。某些亲脂性药物可能在脂肪组织中蓄积，产生持久的作用。⑤药物的耐受性。老年人的药物耐受性趋向降低，女性比男性更明显。通常在单用或少量药物配合使用时，一般可以耐受，但当许多药物配合使用又不减量时，便很容易出现不良反应及胃肠道症状。
老年人一人多病，用药种类较多，药物之间很可能产生不良的相互作用，甚至是严重的毒副作用。用药种类越多，不良反应的发生率越高。据报道，同时应用1～5种药物的病人，其不良反应的发生率为18.6％，5种以上药物并用者，不良反应的发生率增至81.4％。20％以上的药物并发症都与合并应用多种药物而发生的相互作用有关。因此，老年人用药时必须慎重考虑药物相互作用所引起的不良反应。
总体说来，老年人用药应当注意以下几个问题：
(一)严格掌握用药指征，合理选择药物。老年人生理衰老，病情往往复杂多变，若药物使用不当可使病情恶化，甚至无法挽救。如有一高血压病人，平时肾功能稍差(BUN7.14～10.71毫摩／升)，在肺部感染时选用青霉素加庆大霉素肌注，2天后肾功能衰竭，BUN升至28.56～35.70毫摩／升，5天后尿闭，7天后死亡。尸检发现多灶性肾近曲小管坏死，符合急性药物中毒性肾功能衰竭，因此，老年人用药一定要掌握少而精的原则，选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，对有些病症可以不用药物治疗的就不要滥用药物。如失眠、多梦，可通过节制晚间紧张的脑力劳动和烟、茶等收到良好效果。老年人精神情绪抑郁，可进行劝慰、心理治疗，其效果常比用药为好。
(二)掌握好最佳的用药剂量。老年人对药物耐受能力差、个体差异增大，因此，用药剂量必须十分慎重。对于这个问题各家意见不一。有人主张从50岁开始，每增加1岁应减少成年人用量的1％；还有人主张60岁以上用成人用量的 1/3，70岁用1/4，80岁用1/5。我国老年人的用药剂量，通常是根据年龄、体重和体质情况而定。对年龄较大、体重较轻、一般情况较差的老年病人应从“最小剂量”开始。有条件的医院应积极开展血药浓度监测，以便更准确地根据个体差异，调整用药剂量。
(三)掌握好用药的最佳时间。掌握好用药的最佳时间可以提高疗效，减少不良反应。这种规律是人们在实践过程中逐步认识的，如洋地黄、胰岛素，凌晨4时的敏感度比其他时间大几倍甚至几十倍。皮质激素的应用，目前多主张对长期用药者在病情控制后，采取隔日1次给药法，即把2天的总量于隔日上午6～8时1次给予。这是根据皮质激素昼夜分泌的节律来安排的。每日晨分泌达高峰，这时给予较大量皮质激素，下丘脑一垂体一肾上腺系统对外源性激素的负反馈最不敏感，因而对肾上腺皮质功能抑制较小，疗效较好。多数口服药物可在饭后服，尤其对消化道有不良反应的药物如铁剂、某些抗生素等。有些药物要求在空腹或半空腹时服用，如驱虫药、盐类泻药等，有些药要求在饭前服，如健胃药、收敛药、抗酸药、胃肠解痉药、利胆药等。
(四)加强对老年人用药的指导和监测。老年人病种多，服药品种亦多，再加上记忆力差，忘服、漏服、错服是很常见的，据美国公共卫生协会研究人员报告指出，对老年人给予非常明确的用药指导，是预防药物不良反应最有效的方法之一。据调查，老年病人出现的药物不良反应中，有2/3是可以预防的，因此，在给老年病人用药时要详细询问病史、药物过敏史，慎重选择用药，详细交待药物名称、特性、药效、用法、可能发生的副作用、不良反应及处理方法，药物的禁忌证、贮藏方法等。
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