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关键词：四诊合参；主客观联合辨证；抑郁症；诊断研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.006
中图分类号：R277.794.1；R241.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0016-04
Abstract：Objective Base on the theory of traditional Chinese medicine （TCM）， obtained human diagnostic information available for joint syndrome differentiation is integrated based on subjective and objective combined syndrome differentiation， in the form of data expression of TCM four diagnosis， forms multiple information fusion of open platform for TCM diagnosis and treatment， and provides some revelation for promoting the development of depression and treatment technology. Methods Totally 30 depression patients and 30 normal people were selected according to the inclusion criteria. TCM four diagnostic and auxiliary diagnosis instrument was used to collect information of four diagnosis， and the statistical software was used for the analysis on pulse diagnosis， and information features of digitalized tongue and listening diagnosis of patients in depression group and normal group were studied. Results Compared with depression group， pulse frequency， fluency， and heart rate of normal group were a bit higher than depression group， without statistical significance （P>0.05）；There was statistical significance among pulse frequency， strength， tightness， and pulse wave velocity between the normal group and depression group （P
Key words：TCM four diagnostic auxiliary diagnosis；subjective and objective combined syndrome differentiation；depression；diagnosis study
抑郁症又称抑郁障碍，是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感，是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态[1]。抑郁心境是一种忧伤、悲哀或沮丧的情绪体验，抑郁心境体验并不等于抑郁症[2]，抑郁症是一组症状群，是与潜在的生物异常有关的症状和体征组成的，只有抑郁心境发展到一定严重程度，具备这组综合征的基本特征，持续存在相当的时间，且严重损害自身的社会职业功能，才能考虑抑郁症的诊断[3]。
目前中医诊疗设备研究进展速度较快。四诊合参辅助诊疗仪由脉诊装置、舌诊装置、闻声诊装置、便携式计算机、四诊合参辅助诊疗软件系统及便携式输出部分组成，是具有中医特色的便携式诊疗设备，实现了主客观联合辨证[4]。本研究使用四诊合参辅助诊疗系统采集患者四诊信息，进行四诊合参，给出参考处方，以期更好地为抑郁症诊断研究提供帮助。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
1.1.1 正常组 ①经体格检查及化验、心电图等检查无异常且符合WHO健康标准[5]；②依据《个人健康风险评估问卷》[6]进行筛选，达标者。
1.1.2 抑郁症组 依据CCMD-3抑郁症诊断标准[7]诊断为抑郁症的患者。
1.2 一般资料
于2014年1月，根据纳入标准选择北京中医药大学健康本科生30例为正常组，其中男性16例，女性14例，年龄19～25岁；选择南京医科大学脑病医院抑郁症患者30例为抑郁症组，其中男性11例，女性19例，年龄18～85岁，病程最短1个月，最长20年。
1.3 仪器
四诊合参辅助诊疗仪是基于中医四诊合参临床模式研制的辅助诊疗设备，由北京中医药大学研制、北京中易维象科技有限公司生产，已获得中华人民共和国医疗器械注册证，注册证编号：YZB/晋0019- 2014。
1.4 四诊信息与参数
使用四诊合参辅助诊疗仪采集到的四诊信息包括脉诊信息、舌诊信息、语音信息及问诊信息，借助四诊合参辅助诊疗系统分析采集的信息得到相关的信息参数。①性别、年龄；②根据“位、数、形、势”[8]等属性得到脉诊参数，包括脉位、脉率、脉律、力度、流利度、弦紧度、脉搏波传导速度（PWV）；③舌诊参数[9-10]，包括舌质、苔色、润泽、点刺、裂纹、胖大、动态、瘀斑；④通过praat软件提取的语音参数，包括频谱、音高、音强、第一共振峰、第二共振峰，通过预处理保留音高和音强；⑤通过问诊信息得到的问诊参数有既往史、主诉，医师可根据患者的陈述确定主要症状及次要症状，在此过程中医师实现了主客观联合辨证。
四诊合参报告包括6项内容。①患者姓名、性别、年龄、主要症状、次要症状；②脉诊结果：脉位，脉率，脉律，力度，流利度，弦紧度，PWV；③舌诊结果：舌色，舌质，苔色，苔质，润泽，点刺，裂纹，胖大，动态，瘀斑；④闻诊结果：体质（五音体质分类）；⑤辨证结果；⑥参考处方。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以 ―x±s表示，正常组与抑郁症组脉象参数均数比较采用样本均数t检验。P
2 结果
2.1 2组基线资料比较
正常组与抑郁症组心率、脉率、脉律比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 2组左手脉象分类
根据“脉象分类标准”[11]对左手脉象进行分类。正常组：脉力度主要有脉力强、脉力洪、脉力缓3种类型，脉律主要有脉齐、脉不齐2种，弦紧度主要有脉平、脉弦、脉平弦3种。抑郁症组：脉力度主要有脉力强、脉力洪、脉力缓3种类型，脉律主要有脉齐1种，弦紧度主要有脉平、脉弦、脉平弦、脉弦硬4种。提示正常组多见平脉，抑郁症组多见弦脉、弦硬脉。详见表2。
2.3 2组脉图参数分析
正常组与抑郁症组在脉律、力度、弦紧度、PWV方面比较，差异均有统计学意义（P
2.4 2组闻诊信息特征分析
对正常组与抑郁症组的数字化闻诊信息进行特征分析，其五音体质见表4。可见，抑郁症患者火型体质较为多见。
2.5 2组舌诊信息特征分析
对正常组与抑郁症组舌色、舌质、苔色、苔质等数字化信息进行特征分析，可见抑郁症患者苔色黄、舌有裂纹者较为多见，详见表5。
2.6 2组四诊合参干预建议
2.6.1 正常组四诊合参保健建议 ①建议听轻音乐放松身心；②增加锻炼时间，多尝试有氧运动，如太极拳、散步等。
2.6.2 不同证型抑郁症患者四诊合参处方 在本研究中，根据患者四诊信息，四诊合参诊疗仪辨证心胆气虚型、痰热内扰型、阴虚火旺型、肝郁化火型、心火炽盛型、心脾两虚型6种证型，给出的参考处方分别为安神定志丸合酸枣仁汤、温胆汤、六味地黄丸合黄连阿胶汤、龙胆泻肝汤、朱砂安神丸、归脾汤。医师可以参考应用并根据患者病情及自己的经验对处方进行加减修改。
3 讨论
通过对近20年来抑郁症流行病学研究的总结，抑郁症流行病学研究出现了一个奇怪的现象：不同学者的调查研究结果差别很大，为什么会出现这样的现象？经过多年研究，学者普遍认为问题的焦点是抑郁症诊断标准不统一，有神经性、反应性、内因性、精神病性、单向和双向抑郁等多种诊断结果，甚至出现了抑郁症诊断逐渐泛化的现象[12]，临床诊断抑郁症需要统一、客观化的诊断标准。四诊合参辅助诊疗仪达到了中医诊疗设备数字化、标准化的要求，实现了主客观联合辨证，对规范抑郁症的临床诊断标准具有重要意义。本研究通过四诊合参辅助诊疗仪采集患者四诊信息，从而得到相关四诊信息参数，运用医学统计学原理，基于统计推断，运用参数估计方法获取结果。
基于四诊合参辅助诊疗仪，在正常组与抑郁症组各项参数方面，研究结果提示：正常人以平脉为主；抑郁症患者以弦脉、弦硬脉为主。一般意义上的平脉即正常脉象，其特征可概括为有胃、有神、有根，即有从容和缓、至数匀齐、脉动有力、沉取不绝、尺脉有力特点的脉象。平脉，在《脉确》中指出：“不大不小，不数不迟，不滑不涩，不短不长，浮沉正等者，平脉也。”正常人表现平脉，表明气血调和，血管弹性良好。《素问・玉机真脏论篇》云：“春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来软弱，轻虚而滑，端直以长……真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦。”中医认为，弦为肝脉。肝为刚脏、五行归木，喜条达，恶抑郁，主疏泄。从中医临床上看，肝主疏泄功能主要体现在调畅气机、调节血量及调畅情志三方面。肝主疏泄作用在情志的调节上表现在：当肝脏维持正常的疏泄功能时，不但可以使气机舒畅，气血和调，经络通利，人的精神意识活动正常，而且还可调整控制七情的变化。如果七情变化过激，超越了肝的调节限度，就会打破机体内在的平衡状态，出现肝失疏泄、气机逆乱，并造成一系列心身反应疾病。如《素问・举痛论篇》所言“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”，《医碥》也有“郁则不舒，则皆肝木之病矣”，故七情之病多责之于肝。抑郁症是一种常见的情感性精神障碍疾病，故抑郁症患者多为弦脉。
在正常组与抑郁症组脉图参数差异方面，抑郁症患者脉的弦紧度明显高于正常人，抑郁症患者以弦脉为主。说明基于四诊合参辅助诊疗仪所得的研究结果与中医经典脉学理论基本相符。随着心身医学的发展，特别是应激与健康研究所提供的研究资料表明，不良的情绪状态可对心脏造成伤害[13]，与PWV升高关系密切。本研究结果提示，抑郁症组PWV高于正常组。此结果符合现代医学研究资料。
临床医师与四诊合参辅助诊疗技术主客观联合辨证，对抑郁症患者望闻问切四诊信息进行综合分析，四诊合参，得出患者的常见证候为心胆气虚、痰热内扰、阴虚火旺、肝郁化火、心火炽盛、心脾两虚6型。仪器针对不同证型分别给出了参考处方，并出具完整的四诊合参报告单。四诊合参诊疗技术与医师主客观联合辨证，既完整收集了可获取的人体诊断信息，进行智能化处理并且提供所有可能的诊断参考，又必须根据医师的经验选择最合适的诊断结果及处方，保证诊断的全面性与医师个体的经验差异，主客观联合，辨病、辨体质、辨证相结合，得出准确的四诊合参诊疗结果。
综上所述，脉图参数差异方面表现为抑郁症患者脉的弦紧度、力度明显高于正常人，其结果与中医经典脉学理论基本相符合。抑郁症组的PWV高于正常组，此结果符合现代医学研究结论。本研究结果提示，要做出正确的判断而进行正确的辨证论治，临床诊断抑郁症时既要注意对患者诊脉、问诊，又当注意其PWV，以判断患者是否合并心脏疾患。此外，四诊合参诊疗技术所提供的方药均是各种证型所对应的经方，医师可以根据实际需要进行加减或另外选择方药。
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关键词：心力衰竭;中医药;研究述评
中图分类号：R541R256文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.002
文章编号：16721349（2015）01000304
Review of the Clinical Application and Researches for Traditional Chinese Medicine in Heart Failure
Mao Jingyuan
First Teaching Hospital，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China
Abstract：During the clinical practice for heart failure （HF） in China， Traditional Chinese Medicine （TCM） was widely applied in addition to standard western medication procedure. In the light of the clinical effects， especially in improving the quality of life and HF，the combination safety for HF in recent years. It was beliefed that the combination of TCM and westen of TCM and western medicine was being an objective and generally accepted medical mode. The article made a brief review of TCM syndrome differentiation consensus，medicine specifications，efficacy evaluation and combination treatment srn medicine mode should become a Chinese characteristic solution for HF.
Key words：heart failure;traditional Chinese medicine;research review
作者简介：毛静远教授，医学博士。天津中医药大学第一附属医院副院长，心血管科主任。教育部“中医药防治心血管疾病研究”创新团队、冠心病国家中医临床研究基地负责人，国家中医药管理局心血管重点学科、重点专科带头人，国家中医药管理局首批“全国优秀中医临床人才”，天津市中青年名中医，天津市优秀科技工作者。兼任中华中医药学会心病分会、中华中医药学会介入心脏病学专家委员会、中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会、中国中西医结合学会脑心同治专业委员会、中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会、中国医师协会中西医结合医师分会介入心脏病学专家委员会、海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专业委员会副主任委员，天津市中医药学会心血管病专业委员会主任委员、天津市心脏学会副会长及天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会副主任委员等多个学术团体职务，兼任《中西医结合心脑血管病杂志》、Journal of Chinese Integrative Medicine等期刊编委及审稿人。
从事中医药防治心血管疾病的医教研工作30余年，精于冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、低血压等的中医及中西结合治疗，提出了“中西结合药动学”系列研究思路并付诸实践;提出“养血、活血、通络”防治冠心病PCI术后并发症，及“理气宽胸活血”法防治心脏X综合征的方案;构建了中西医结合冠心病单元诊疗规范体系，组织了冠心病中医证候特征的文献及全国流行病学调查研究;作为“十一五”国家支撑计划项目首席，研制了心力衰竭中西结合分期辨治方案，提出并建立了“病证结合、系统分段、多维指标”的中医临床效应综合评价方法;执笔了心力衰竭中医诊疗专家共识的制订。
近20年来，现代医学对慢性心力衰竭（心衰）发病机存质量明显提高，但如何进一步降低心衰患者病死率及再住院率，提高生存质量仍是当前研究的难点和热点。在现代医学高度发达的背景下的我国心衰临床治疗实践中，中医药因其具有显著提高生活质量、改善心功能的独到疗效而被广泛地加载应用，中西医结制的认识进一步明晰，基于生物干预的治疗理念得以确立，各种治疗方法和手段不断丰富，使心衰患者病死率和再住院率下降，生合已成为心衰治疗中客观存在且为普遍接受的医疗模式。与此同时，适应临床实践的需求，国内中医、中西医结合学者围绕心衰的中医辨治共识、用药规范、疗效评价及中西药合用安全性等相关研究方面做了大量工作，在此进行简要引述，以供同道参考点评。
1中医证候特征研究取得共识
明确心衰中医证候特征，是进一步规范中医诊疗，开展循证研究及临床推广应用的前提条件。对心衰中医证候特征的研究以文献回顾分析、专家问卷咨询及临床横断面调查等方法为主[15]，这些研究多从证候要素及其组合入手，通过进一步的统计分析对心衰本虚标实的中医证候特征进行把握，研究结论基本趋于一致。即心衰的本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚;标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，常因外感、劳累等加重;本虚是心衰的基本特征，决定了心衰的发展趋势，标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。心衰中医证候特征的明确，为《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]的制订提供了较好的研究支撑，将心衰中医证型概括为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀三种基本证型，均可兼见痰、饮，对规范化认识心衰中医证候特征、指导临床应用及治疗研究具有重要意义。
需要指出的是，当前心衰中医证候研究人群多以射血分数减少的心衰为主，射血分数正常心衰较少，这些研究人群的病因多为冠心病，而专门针对高血压、扩心病、瓣膜病、肺心病等不同病因的心衰中医证候特征研究相对较少。
2辨证可选中药制剂形成系列
目前中医药治疗心衰多是基于“病证结合”理念，在形式上多为在西药规范治疗的基础上加载中医药，医生选择中药的依据多是基于临床辨证、药品说明书或临床报道。对国内近20年中医药治疗心衰文献进行统计[7]，显示用于治疗心衰的中药静脉制剂主要有参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液和丹红注射液等;各种口服中药制剂芪苈强心胶囊、通心络胶囊、利心丸、稳心颗粒和麝香保心丸、芪参益气滴丸等;中药汤剂以真武汤应用相关文献最多，其次为生脉散、血府逐瘀汤、保元汤、桃红四物汤等，这些用药选择基本体现了益气、养阴、温阳、活血、利水为主的心衰中医治法，可以形成系列，与心衰的中医证候特征对应。通过专家问卷调查对心衰用药规律进行统计得出的结果[8]，与上述结果类似。此外，新近研发的补益强心片[911]、注射用益气复脉（冻干）[1214]及心脉隆注射液[15]等具有明确心衰适应症的中药制剂，也被广泛地应用于心衰的加载治疗。
有针对中医药治疗心衰相关的临床报告进行的系统评价研究表明[1522]，治疗心衰常用中药如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、心脉隆注射液、丹红注射液、芪苈强心胶囊、真武汤等不仅可改善临床症状，增加活动耐量，提高生活质量，而且具有改善血流动力学，减少恶性心律失常发生等作用，为这些中药的有效应用提供了参考和支持。尽管鉴于目前中医药治疗心衰临床研究质量的原因，这些系统评价也存在一些共性问题，如纳入的文献质量普遍较低，研究设计欠严谨，最缺乏严格质控，疗效评价多采用短期主观性指标和理化指标，缺乏长期终点随访，对安全性评价重视不够，但也不失可以为现阶段的证据。这些研究反映出的共性问题，正是今后临床试验中应该去认真对待的技术问题。
3临床研究设计实施日趋规范
合理借鉴循证医学有关方法来进行中医药疗效评价研究，应是有益的探索和实践。从2008年开始，中医药治疗心衰临床研究开始在中国临床试验注册中心（http：///cn/）和美国临床试验注册平台（http：//clinicaltrials.gov）进行注册，至今已可检索到16个试验，包括“心力衰竭中医治疗整体效应综合评价方法研究”“慢性心力衰竭中医治疗方案研究”“慢性心力衰竭中西医结合临床路径构建与实施的示范性研究”“基于证候要素的慢性心衰中医诊治方案推广应用研究”“芪苈强心胶囊治疗慢性心衰有效性与安全性临床试验”“芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究” “芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究――随机、双盲、多中心、安慰剂对照试验研究”“芪参益气滴丸干预冠心病心力衰竭的推广应用研究――多中心前瞻性队列研究”“评价麝香保心丸治疗慢性缺血性心力衰竭的安全性、有效性的一项随机、双盲、安慰剂平行对照的临床研究” “参松养心胶囊治疗轻中度收缩性心功能不全伴室性早搏的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究”“鹿红颗粒防治冠心病心功能不全的多中心临床研究”“治疗慢性心力衰竭中药新药‘养心康片’的临床研究”“参麦注射液治疗冠心病慢性心力衰竭（气阴两虚证）上市后再评价临床试验”“参附注射液治疗冠心病慢性心力衰竭急性加重期（阳气亏虚证）有效性及安全性的随机对照、盲法、多中心临床评价研究”“黄芪注射液治疗气虚型慢性心力衰竭急性失代偿患者的随机、对照临床研究”“益气活血法治疗舒张性心衰的临床研究”。
对这些临床试验，按研究发起者的不同划分，有些是国家相关基金支持的课题，有些是企业进行的上市后再评价或新药研究;按照研究对象划分，既有针对心衰稳定期的研究也有心衰急性加重期的研究;按照研究所采用的制剂类型划分，静脉制剂及中成药较多，少部分为中药免煎颗粒;按研究类型划分，多中心随机对照试验居多，干预性队列研究较少。这些试验设计大多较为严谨，经过伦理审批，样本量在100～1 200例之间，干预手段多为在常规西药治疗的基础上加载中药，随机方式均有具体描述，疗效指标有复合终点、NTproBNP/BNP、6 min步行试验、心衰加重次数、再入院次数、住院天数、住院费用、生存质量评分、心脏超声参数、临床症状积分、心功能分级、中医证候以及安全性指标等，随访时间在3个月到1年。这些临床试验大部分正在进行，部分已经完成，特别是芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的多中心临床试验研究结果2013年在JACC杂志发表，具有较高的学术影响力。
这些临床试验设计的总体质量较既往有了质的提升，但多数研究还是以替代指标作为主要观察终点，应属于初步探索阶段，有条件时，还有必要进行以临床结局为主要终点的大样本研究。
4中西药合用安全性得到重视
在我国当前临床实践中，中西药联合应用治疗心衰非常普遍，从药动学的角度，这尚属经验性的合并用药，中西药合用后的相互作用及安全性成为业界共同关心的问题。有单味中药与西药间相互作用的相关研究[2326]，主要集中在和一些临床治疗谱窄的西药如地高辛、华法林合用后产生的影响。有研究表明，人参、丹参、蟾酥、夹竹桃、金丝桃、山楂、白果等对地高辛药动学均有一定影响，除金丝桃能明确降低地高辛的生物效率和生物利用度外，其他药物由于测量方法不同，研究所得的结果并不完全一致;丹参、当归、生姜、大蒜、银杏叶、姜黄、木瓜可增加华法林的出血风险，而人参、贯叶连翘会减少华法林的出血风险，甘草能增加螺内酯作用，麻黄能减弱β受体阻滞剂的作用，山楂可增加钙通道阻滞剂、硝酸酯类的血管舒张作用，也有心衰患者在常规西药治疗基础上加用山楂提取物后对心衰治疗产生不良影响的报道[27]。
在临床应用中，治疗心衰常常是加载复方中药制剂而不是单味中药，有必要从中药制剂和西药合用的整体效应来把握、探索这种相互影响。有研究在“中西结合药动学”研究思路的指导下[2837]，相继开展了生脉、参麦、参附注射液三种治疗心衰的临床常用中药静脉制剂对地高辛药动学影响的研究，提示上述三种注射液的不同剂量（高、中、低）均无增加心衰患者或动物（犬、大鼠）地高辛血浓度、延长消除半衰期和延缓地高辛肾排泄的不良影响，甚至有减少地高辛蓄积的趋势。还有学者提出可以从天然药物与化学药物相互作用后对药物代谢酶 CYP 及药物转运蛋白 Pgp 的影响这一角度开展药动学及安全性相关研究[38]，其理论基础为临床治疗谱窄的西药如地高辛、华法林等多为细胞色素 P450 （CYP）和（或） P糖蛋白（Pgp）的底物，而天然药物容易对CYP和Pgp产生影响。已有研究表明一些常用单味天然药物会通过CYP或Pgp途径对化学药物产生影响，但尚未检索到中药复方制剂的相关报道。
以上研究为中西药联合应用治疗心衰提供了一定的用药参考信息，但限于技术原因，目前尚难以阐明中药及其复方制剂在体内详尽药代动力学过程，更难把握与其他药物联合应用于人体时的相互作用和影响，因此这部分研究还需引入新的理念和技术，整体设计、科学规划、分步开展相关研究。
5展望
当前，中医药治疗心衰临床研究的整体水平不断提高，研究结果影响不断扩大，为中医药治疗心衰获得更广泛的认同奠定了一定的基础。尽管因缺乏中医药治疗心衰有效和安全的循证研究证据而尚未被相关指南肯定推荐，但我们应当理解，缺乏符合现代循证研究的证据，不说明找不到证据，更不代表没有疗效和不安全，提供证据可能只是方法和时间的问题，恰恰是需要我们去研究和收集。
展望未来，在研究方向上，既要加强射血分数减少心衰人群的中医药治疗研究，也需关注射血分数正常心衰、急性心衰的研究，还应当区别不同病因所致心衰特点加以研究。有必要在总结既往研究的基础上，把握方向，精选代表中药，集中优势资源，缜密顶层设计，选择既能够表达中医药特色又能被国际认可的疗效指标，规范实施，严格质控，稳步前进，有所突破，不断为中医药治疗心衰有效性及安全性提供高质量循证证据。在研究视野方面，不应该只局限于对中医药干预心衰的临床疗效和安全性评价，更应该研究可行的有效防治方案，及时地进行总结推广，进一步研究把中医学整体观、个性化、“治未病”的综合保健优势，规范地整合融入到心衰患者的日常综合管理程序，形成业界认可的规范，让中医药能够为更多的心衰患者提供有效、安全服务。
中西医结合，应当成为具有中国特色的心衰解决方案！
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关键词:个案管理护理;内分泌科;生活质量;不良情绪;
随着近年来我国人口老龄化问题的日益凸显，内分泌科疾病的发病率正呈逐年升高趋势[1,2,3]。许多内分泌代谢性疾病为慢性病，需长期药物治疗及重新安排生活。这一人群易产生焦虑、抑郁等不良情绪，影响身体健康和生活质量。随着国内医疗模式的转变,对慢性病患者的心理、情绪、社会功能等方面的治疗与护理已备受关注。个案管理是从患者入院到出院后回归社会的全程管理，通过健康指导、信息支持和心理护理，缓解患者焦虑抑郁情绪。个案管理护理干预主要是指充分合作、共同参与的一个过程，通过充分沟通交流，促进个体对医疗护理服务的选择，从而在最大程度上满足个体的健康需求，合理选择可用资源，提高服务质量[4,5]。虽近年来个案管理护理已被广泛应用于临床多种疾病的护理过程中，但尚未形成统一标准。鉴于此，本文通过研究个案管理护理干预对内分泌科患者生活质量及不良情绪的作用并进行分析，旨在为内分泌科患者寻找一种行之有效的护理干预方案，提高患者生活质量，改善疾病结局。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取医院2016年2月—2019年2月收治的内分泌科疾病患者82例进行研究，纳入条件：所有患者均因内分泌科疾病入院，并积极配合治疗；年龄≥18周岁；无意识障碍或精神疾病。按照组间基本特征具有可比性的原则分成对照组及观察组，各41例。对照组中男25例，女16例；年龄24～75岁，平均年龄33.10±3.05岁；病程2～20年，平均病程7.37±1.35年；疾病类型：糖尿病16例，甲状腺疾病13例，痛风3例，骨质疏松症5例，其他4例。观察组中男患24例，女17例；年龄22～77岁，平均年龄33.28±3.11岁；病程2～18年，平均病程7.34±1.34年；疾病类型：糖尿病17例，甲状腺疾病13例，痛风4例，骨质疏松症5例，其他2例。两组性别、年龄、病程、疾病类型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组
住院期间实施常规护理，出院后常规门诊随访，由医师对其治疗效果和并发症等情况进行评估，叮嘱其相关注意事项。
1.2.2 观察组
实施个案管理护理干预，具体实施方案包括：
(1）建立个案管理小组：小组成员包括，主治医师以上职称的医师2人、营养师1人、护士长1人、教育护士1人以及责任护士4名，要求小组成员学历均在本科及以上，且工作年限≥5年。其中医师、教育护士参与个案管理护理方案的制订以及安全性监测；护士长负责调整组内护士的工作，协助以及监督干预方案的实施；责任护士则进行住院期间健康教育、门诊随访、微信跟踪、个案建立及维护、资料收集和整理。
(2）对小组成员进行培训：要求所有小组成员熟练掌握本研究的调查问卷内容和目的，强化沟通技巧的训练，掌握常见问题和相关处理方式，培训后进行考核，通过者方可参与研究。
(3）个案管理主要内容:包括评估患者情况、制订计划、执行、协调实施过程中出现的问题和评价5个部分。这五大部分内容贯穿于持续医疗的全过程,由专业团队为患者制订合理、系统、个体化的诊疗和自我管理方案,并根据患者情况及时调整方案,不断满足其需求[6]。其工作内容包括：(1)从患者入院开始，评估一般情况，建立“个案管理记录手册”，完成SAS、SDS调查；(2)住院期间对患者进行健康教育，帮助其改进生活中存在的不足；发放健康指导手册；根据患者病情制订治疗、护理方案；倾听患者诉说，予以心理支持，同时强调家庭支持的重要性，对患者提出的疑惑及时解答，必要时可以提供心理咨询；(3)出院前建立内分泌科患者微信群，将康复讲堂、居家照护、注意事项以及饮食运动等相关知识进行，1次/周；(4)延续护理：定期电话随访患者内分泌治疗情况，明确患者活动、饮食、心理状况，并按照患者的身体状况制定指导方案；通过微信动态评估患者需求，鼓励患者表达自己的情感，指导其自我调节情绪；通知患者定时复诊并完成相关调查；(5)举行“病友会”，提供病友分享经验和体会的平台，促进疾病康复。
1.3 观察指标
(1）患者生活状态：通过SF-36量表进行评估，此量表共有8个维度评价健康相关生命质量(HRQOL)，即生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(CH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)，计算量表健康状况各个方面计分及得分换算，得分越高健康状况越好。
(2）焦虑和抑郁：(1)通过Zung焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）完成患者不良情绪的评价[7]：上述两个量表均包含项目20个，SAS/SDS所有项目得分1～4分/1～3分。得分越高反映焦虑/抑郁程度越严重；(2)以自制满意度评价表完成对患者满意度的判定[8]：涵盖十分满意，较满意，不满意3个选项，以十分满意与较满意人数总和与总人数的比值，再乘以100%作为满意度。
1.4 统计学处理
应用spss 22.0软件分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较行χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预后两组SF-36评分比较
干预后，观察组SF-36各维度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 干预前后两组SAS和SDS评分比较
干预前，两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05);干预后，观察组SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 干预后两组患者满意度情况比较
观察组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
χ2=4.100,P=0.043。
3 讨论
内分泌科疾病由于存在病程较长、病情迁延不愈等特点，会在一定程度上增加患者不良情绪的发生概率，继而可能不利于临床治疗及护理。传统的临床护理干预模式容易忽略患者的心理、情绪等方面的因素，无法有效缓解患者的不良情绪以及生活状态[9,10]。由此可见，寻找一种更加积极有效的护理干预方式显得极为重要，亦是目前临床内分泌科医务人员及患者共同关注的热点。个案管理的理念诞生于19世纪末西方的保险领域,其目的是为了控制由灾难性事故或疾病引发的高额保险赔偿事件的发生[11],在20世纪30年代首次应用于护理领域[12]。个案管理模式至今已发展了80年，于临床中的应用已然趋于成熟，国外甚至建立了相对完善的患者个案管理体系以及个案管师培养模式[13,14,15]。国内个案管理的研究正处于起步阶段，仅在一线城市有过尝试，关于个案管理护理干预应用于内分泌科患者中的研究更是少见，具有一定的研究价值。
本文结果发现：干预后观察组SF-36评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这提示了个案管理护理干预可明显改善内分泌科患者的生活质量。究其原因，该护理干预方式打破了传统护理干预模式的时间、空间局限性，使得患者随时随地可从医护人员处获取自身所需知识，可在提高患者对疾病相关知识、居家注意事项、饮食、运动等的掌握程度，从而有利于自我约束，纠正不良生活习惯，从心理、生理、精神等多个方面为患者的疾病康复提供有利条件[16,17]。干预后观察组SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明了个案管理护理干预可明显缓解内分泌科患者的不良情绪。分析原因，笔者认为该干预方式通过联系家属陪伴与交流、鼓励病友间互相支持、组织参与病友团体的活动等,为患者提供重要的情感与心理支持,帮助患者建立战胜疾病的信心；通过提高患者对疾病的掌握程度，在一定程度上减轻了其因对疾病未知而产生的负性情绪,继而达到缓解负性情绪的目的。此外，观察组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这提示了个案管理护理干预在提高内分泌科患者满意度方面效果明显，其中主要原因可能在于：个案管理护理干预促使患者感受到了源自医务人员的人性化关怀，每次随访为患者提供所需的相关照护，为良好医患关系的建立创造了有利条件。本研究的不足之处在于干预随访时间较短，护理人力资源配置不足，国外类似研究随访时间达3～10年，因此之后若有条件仍会继续随访，继续关注内分泌科患者的生活质量和不良情绪。
综上所述，个案管理护理干预在改善内分泌科患者生活状态及不良情绪方面效果明显，同时加强了医疗护理双方面的管理，加强了医护的联系，并提高了护理地位[18]，且有效促进医患关系。
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