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characteristics of lipid profile in chd patients with metabolic syndrome and the relationship between metabolic syndrome and the severity of coronary artery stenosis/zhu mei,xue qiao,guo xinhong//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine,2009,18(2):112
abstract：objective:to investigate the characteristics of lipid profile in coronary heart disease(chd) patients with metabolic syndrome(ms) and the relationship between ms and the severity of coronary artery stenosis.methods:a tatol of 328 hospitalized patients with chest pain underwent coronary angiography, and among these patients, 258 patients were diagnosed as chd. all these patients were categorized into two groups by with or without metabolic syndrome. the lipid profile and gensini score of coronary artery were tested.results:compared with the chd without ms group, the patients of chd with ms had more severe coronary artery stenosis and more lesion vessels(p<0.01). the chd with ms group had higher levels of total cholesterol(tc), triglyceride(tg), apolipoprotein(apo) b and apob/apoa1 ratio(p<0.05～<0.01), but lower levels of high density lipoprotein cholesterol(hdlc,p<0.01). however, there was no statistical significance difference in levels of low density lipoprotein cholesterol（ldlc) and apoa1 between these two groups(p>0.05). the roc curve analysis showed that tg had largest area under curve(auc,0.732), followed by apob, ldlc/hdlc, hdlc and apob/apoa1 ratio.conclusion:most parameters of lipid of the patients with chd and ms are significant differ from those chd patient without ms, and ms maybe relate to the severity and numbers of coronary artery lesions.tg,tc,hdlc and apob are the good parameters in evaluating ms.
author′s address：institute of geriatric cardiovascular in pla general hospital,beijing,100212,china
key words：coronary artery disease;metabolic syndrome x;hyperlipidemia
代谢综合征（ms）患者聚集了多种冠心病危险因素，是冠心病发病的高危人群。ms的血脂特点为甘油三酯（tg）浓度升高，高密度脂蛋白胆固醇(hdlc)浓度降低，而总胆固醇(tc)以及低密度脂蛋白胆固醇(ldlc)变化趋势不明显。近年关于冠心病以及ms的研究发现，血浆中的载脂蛋白（apo）b、a1及其比值对于冠心病以及ms的诊断预测价值可能更高，对于冠心病高危人群的筛选以及ms患者冠心病风险的判断更有价值。本研究分析了冠心病伴有ms患者的血脂特点，并研究了ms与冠心病冠脉病变程度的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008 年2 月～2008 年10月在我院冠脉造影确诊为冠心病的患者258例，其中冠心病合并ms组140例，不合并ms组118例；记录所有患者的年龄、体重指数(bmi) 、既往高血压病、糖尿病以及吸烟史。排除患有家族性高脂血症，恶性肿瘤，肝、肾功能不全，免疫系统疾病，甲状腺疾病，血液系统及痛风等疾病。
1.2 血清学指标检测方法
入选患者空腹12 h 以上,于次日清晨采集肘正中静脉血4 ml ,置于普通干燥管，分离血清于当日应用xl220 型自动生化分析仪及配套试剂检测血清空腹血糖( fpg) 、尿酸(ua)、tg、tc、hdlc、ldlc、apoa1、apob。
1.3 冠状动脉造影及冠脉病变程度评价方法
冠状动脉造影采用judkin法，由介入医师依据量化冠脉造影（qca）法评价冠脉狭窄程度。冠状动脉病变严重程度评判采用gensini积分方法, 根据冠脉病变的狭窄程度、累及血管数目及其支配范围确定其严重程度。具体方法为:将病变血管分为左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉;对每支血管病变程度进行定量评定:≤25%计1 分；26%～50%计2 分；51%～75% 计4分；76%～90%计8 分；91%～99%计16 分；100%计32 分；乘以不同节段冠状动脉的相应系数:左主干病变×5 ;左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1 ;第一对角支×1 ;第二对角支×0.5 ;左回旋支近段×2.5 ,远段和后降支均×1 ,后侧支×0.5 ;右冠近、中、远段和后降支均×1，最终积分为各分支积分之和，积分值越高表示病变程度越重。
1.4 诊断标准
根据冠脉造影冠状动脉分支狭窄≥50%诊断为冠心病。高血压病按中国高血压防治指南2005 年修订版诊断标准,收缩压（sbp）≥140 mmhg 和( 或) 舒张压（dbp）≥90mmhg。糖尿病按美国糖尿病学会2006 年公布的诊断标准。ms诊断标准按2004年中华医学会糖尿病学会（cds）制定的中国人ms的诊断标准［1］，具备以下4 项组成成分中的3 项或全部者: 超重和(或)肥胖：bmi≥25.0 ( kg/m2) ；高血糖：fpg≥6.1 mmol/l 及(或) 2hpg≥7.8 mmol/l, 及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；高血压：sbp/dbp≥140/90 mmhg, 及(或)已确诊为高血压并治疗者；血脂紊乱: tg≥1.7 mmol/l 及(或)hdlc (男) ＜0.9 mmol/l; (女)＜1.0 mmol/l。
1.5 统计学方法
采用spss 15.0 统计软件处理，计量资料服从正态分布的，以均数±标准差(±s)表示，非正态分布者以中位数（四分位间距）表示，服从正态分布或经对数转换后服从正态分布的计量资料，单变量采用t检验或方差分析，非正态分布计量资料采用wilcox秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，采用x2检验。p<0.05 为差异有显著性。
2 结 果
2.1 一般情况
两组患者年龄、性别组成及吸烟史均无显著差异（p＞0.05），冠心病合并ms组高血压、糖尿病以及肥胖比例明显高于无ms组(p<0.001），见表1。表1 两组冠心病患者一般情况比较
2.2 冠心病两组患者的各参数值及血脂特点
冠心病合并ms患者bmi、空腹血糖、血尿酸、tc、tg、非高密度脂蛋白-胆固醇（nonhdlc）、ldlc／hdlc、apob、apob/a1水平均比不合并ms组的高，hdlc水平则比不合并ms组的明显降低（p<0.05～<0.01）。而ldlc和apoa1水平两组间没有显著性差异(表2)。表2 冠心病两组患者各参数值以及血脂特点注：hdlc：高密度脂蛋白-胆固醇；ldlc：低密度脂蛋白-胆固醇；apo：载脂蛋白；nonhdlc：非高密度脂蛋白-胆固醇。下表同。
2.3 冠心病合并ms患者血脂操作特征曲线（roc）分析
对冠心病合并ms患者的各种脂质成分进行roc分析，除tc、ldlc和apoa1外，所有脂类参数的roc曲线下面积（aucroc）均有统计学意义，其中tg的aucroc最大，其次为apob、ldlc/hdlc、hdlc以及apob/apoa1(表3)。表3 冠心病合并ms组血脂操作特征曲线（roc）分析注：auc：曲线下面积。
2.4 冠心病两组患者冠脉病变支数以及病变程度
与不合并ms组比较，冠心病合并ms组冠脉病变支数多，狭窄程度更重（表4）。表4 两组冠心病患者的冠状动脉造影检查结果注：为中位数（四分位间距）。
3 讨 论
目前确定的冠心病危险因素中，早发冠心病家族史、年龄以及性别均属于无法干预的危险因素，但是高血压、高血脂、高血糖以及肥胖均是可以通过外力干预达到预防或延缓冠心病发生和进展的危险因素，被美国国家胆固醇教育计划成人治疗组指南（necp-atp）ⅲ作为代谢综合征归纳到一起，从而使ms聚集了多种心血管危险因素，这些因素互相关联，协同作用，使ms患者冠心病和卒中的危险性及心血管疾病的死亡率均较无ms者明显增加。由于ms的诊断标准并不统一，应用不同的标准得出的ms患病率差异较大，本组资料应用2004年中国糖尿病学会（cds）制定的适用于中国人群的ms诊断标准，发现冠心病患者中54％合并ms，明显高于中国11 省市代谢综合征队列研究统计的人群中ms 患病率(13.3%) ［2］，与solymoss 等［3］报道加拿大冠心病患者合并ms 者占51%类似。本组资料对ms与冠脉病变严重程度的关系分析显示ms组冠脉病变无论在狭窄程度、病变范围、以及受累血管支数均较不合并ms严重。提示对于ms 患者应进行全面积极干预，以预防、延缓心血管病的发生、发展。
在ms各组分中，血压与血糖成分相对单纯，易于确定，但是血脂因其成分众多，对动脉粥样硬化（as）的影响相对复杂，因此临床医生以及科研工作者至今仍在寻找更好预测as尤其是冠心病的脂类指标。目前如魁北克心血管研究［4］,载脂蛋白相关性死亡风险研究（amoris）［5］, 欧洲研究合作组织评估溶栓治疗预后之不完全梗塞研究（interheart）［6］等大型前瞻性随机临床试验发现apob、apoa1以及apob/a1对于预测正常人群心血管病发生是一个很好的预测因子,有研究显示它甚至比目前临床应用的传统的脂质参数风险预测价值更好［7］，尤其是对于患有糖尿病、ms等疾病的冠心病高危人群 ［8，9］。对于应用他汀类药物降脂治疗达标后的冠心病残余风险的预测也有很好的价值。本组资料对冠心病合并ms患者脂类特点分析显示，除了tg和hdlc外，尚存在多种脂类指标异常，应用roc曲线分析可以直观看出除tg外，apob对ms的预测接近hdlc，优于非hdlc，这可能与tg升高患者血浆脂蛋白中小而密的ldl颗粒增加有关。sldl颗粒的致as作用更强，但是其中的胆固醇并不高，因此apob能更好的显示致as脂蛋白水平。既往研究还发现apob与体重指数的增加、肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、凝血和炎症的关系密切［10～12］，也就是说apob 与ms的其他特性密切相关，因此，apob比非hdlc 更容易筛选出这些具有心血管风险的人群。有分析研究表明［13］，apob对心血管疾病的预测比ldlc更准确，并指出对apob的研究可能将进一步阐明胰岛素抵抗等代谢综合症与心血管疾病的发病关系。因此，apob可能可以作为ms的诊断指标之一。
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目的 观察血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的治疗效果，为该类患者的治疗提供依据。方法 将2003年1月至2007年12月间在我院血液净化中心行维持性血液透析的尿毒症皮肤瘙痒症患者22例，在充分透析的基础上，联合应用血液灌流，治疗前、后观察患者的毒素清除情况、尿毒症瘙痒评分、甲状旁腺激素水平。结果 治疗前后患者的毒素水平变化有统计学意义，尿毒症瘙痒评分、甲状旁腺激素水平也明显下降（P
【关键词】 血液灌流；血液透析；尿毒症；皮肤瘙痒
皮肤瘙痒是慢性肾功能不全维持性血液透析患者最常见的症状之一，发生率可达到36.1%［1］。瘙痒使患者难忍，烦躁不安，转辗难眠，严重影响患者的生活质量。我们对本院血液净化中心22例具有严重皮肤瘙痒的患者在给予加强透析或口服抗组胺药疗效不满意的情况下，进行常规血透串联血液灌流治疗，取得了较好的临床效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 在我院血液透析中心治疗的22例尿毒症皮肤瘙痒患者，男性13例，女性9例，年龄35～78岁， 平均49.37岁。其中原发病为慢性肾小球肾炎7例， IgA肾病3，糖尿病肾病5例， 高血压肾病3例， 高尿酸性肾病2例， 多囊肾1例，肾盂肾炎1例， 均接受维持性透析治疗，每周三次。皮肤瘙痒诊断标准根据《现代皮肤病学》， 指仅有瘙痒而无原发皮损的皮肤瘙痒患者， 全部患者均符合诊断标准。
1.2 治疗方法 用德国4008B血液透析机， F6型聚风膜透析器(膜面积1.3 m2)， 碳酸氢盐透析液。用血液灌流器与血液透析器串联行血液灌流与血液透析联合治疗。灌流器采用珠海丽珠公司的HA型血液灌流器， 容量330 ml， 表面积为600～1 370m2。每2周灌流1次。先用5%葡萄糖溶液500 ml冲洗灌流器及管路， 继用肝素盐水2 000 ml冲洗， 排除灌流器内气体。治疗时血流100 ml/min， 肝素首剂为1 mg/kg， 追加肝素10 mg/h， 联合治疗2小时后将灌流器取下， 调整血流250 ml/min， 继续单纯行血液透析至4小时。
1.3 观察指标 检测治疗前及治疗2个月后的血肌酐、尿素氮、皮肤瘙痒评分、甲状旁腺激素水平。
1.4 皮肤瘙痒评分参考有关文献［2］，按皮肤瘙痒严重程度、范围、频率和睡眠干扰情况分别打分。采用双盲设计，评分者不了解患者的具体治疗措施。患者每日作有关皮肤瘙痒的问卷记录。对皮肤瘙痒程度评分:皮肤瘙痒，无需搔抓为1分;需搔抓，但无破皮为2分;搔抓不能缓解为3分;有破皮为4分;烦躁不安者为5分。对分布范围评分:单个部位为1分;多个部位为2分;全身瘙痒为3分。对发作频率评分:每短时发作4次(每次少于10 min)或者每长时间发作1次(多于10 min)为1分，最高5分。上述3项分上、下午分别评定1次，最高可能得分为: (5 + 3 + 5) ×2 = 26分。对夜间睡眠干扰评分:因皮肤瘙痒觉醒1次为2分，最高14分。因此1日24小时可能最高总得分为: 26 + 14 = 40分。
2 结果
2.1 疗效判定标准 痊愈:治疗后瘙痒全部消失; 显效: 治疗后搔痒明显减轻; 有效: 治疗后瘙痒略有减轻; 无效: 治疗后瘙痒无改善。
2.2 治疗前后患者生化指标、瘙痒评分、症状改善情况比较见表1、2，治疗前后比较P
2.3 疗效 治疗组22例， 痊愈8例、显效10例、有效3例、无效1例， 有效率95.7%。
表1 患者治疗前后肾功能、甲状旁腺激素变化（略）
注：治疗前后比较，P
表2 治疗前后症状改善情况（例数）（略）
3 讨论
瘙痒是维持性血液透析患者最常见的皮肤表现，虽不威胁生命，但却严重影响患者的生活质量。20 世纪70 年代，Nielsen 等［3］报道终末期肾衰竭患者难治性瘙痒的发生率为85%。近20多年来随着透析技术的进一步完善，超纯净透析液和双极反渗水的临床应用，维持性血液透析患者瘙痒的发生率明显下降，据Dar 等［4］的报道，规律血液透析患者大约有48% 轻度瘙痒、17% 中度瘙痒、27% 重度瘙痒、8% 顽固性瘙痒。但原因目前尚不十分清楚， 可能与下列因素有关:(1)皮肤干燥: 尿毒症患者皮肤角质层发生病变， 皮肤表层功能失常， 从而引起皮肤瘙痒;(2)周围神经病变: 病理改变主要为周围神经轴突变性和伴随阶段性脱髓鞘;(3)甲状旁腺功能亢进: 甲状旁腺功能亢进引发体内钙、磷代谢紊乱;(4)血浆组胺水平升高: 组胺及其代谢产物主要经肾脏排泄， 血浆组胺水平异常升高也可能是尿毒症患者瘙痒症的主要原因之一。
尿毒症皮肤瘙痒症状常在透析期间或透析结束后较为明显，根据部分患者使用高性能膜、血液透析滤过、吸附疗法后症状缓解的事实，考虑与中大分子的毒素的清除增加有关，具体机制尚不清楚［5］。其原因可能与皮肤干燥，汗腺皮脂腺萎缩，分泌低下，皮肤的钙、磷、镁沉积增加，继发性甲状旁腺亢进、变态反应等因素有关［6、7］，但尿毒性毒素的刺激，特别是中大分子的尿毒素，可能是其发病的主要原因［8］，因为传统的血液透析只能滤掉小分子的尿毒性物质，对中大分子的毒素则没有清除效果。 HP 可有效清除尿毒症血液中的尿酸、酚、吲哚、肽类及多种中分子物质，并对一些与中分子毒物有关症状，如尿毒症周围神经炎、尿毒症心包炎等起到治疗作用［9］ 。而血液透析可清除水分、尿素、P4+、K+ 等物质。临床上将透析器与灌流器在血路上串联，透析与灌流同时进行，两者有协同的疗效。吴宇红等［10］使用血液透析加血液灌流治疗慢性肾衰70 例次，治疗期间患者皮肤瘙痒、头痛等发生率减少，程度减轻，心包积液量减少， KT/ V 有显著意义的增加， TAcure 符合充分透析标准，BUN、Cr 和β2 - M 下降率明显高于单行血液透析。近年来，王秀玲等［11］采用HA 型大孔树脂血液灌流作为慢性肾衰的常规辅助治疗，减少了治疗时间，节约费用，提高患者生活质量及生存率。
我们根据皮肤瘙痒的程度，临床上将尿毒症皮肤瘙痒分为轻、中、重度3个等级。对轻、中度尿毒性瘙痒，经观察血透加灌流治疗，一般连续使用3～4次皮肤瘙痒减轻明显，14人临床缓解，其他伴随症状也大有好转；但是停止灌流治疗一段时间后症状缓解的患者可复发，减轻的患者再次加重，可能与中大分子的毒素在体内再次蓄积等有关。而整个治疗过程中，血液灌流技术是安全有效的，但个别病例在治疗中出现一些副作用［12］，常见有血小板下降、白细胞降低、血压下降、发热、出血等。但只要严格掌握适应证和禁忌证，积极纠正不利因素，设计合理的HP 方案，治疗中严密观察病情变化并及时处理，上述副作用不致于影响HP的进行。
尿毒症瘙痒可能由多种因素引起，确切的病因也不太明了。虽有多种治疗方法，但大多数缺乏循证医学证据。有些治疗方法的临床研究样本较少，缺乏对照［13］。现有的治疗方法包括：充分透析、外用药物治疗、物理治疗、手术及系统治疗。总之，引起尿毒症瘙痒的原因是多方面的，具体的发病机制尚未完全阐明，关于这方面的治疗还没有明确的指南。血液灌流联合血液透析可以部分缓解患者症状，但最终多数患者的生活质量的提高尚需各种治疗方法的综合应用才能有望解决。 参考文献
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关键词：综合护理；血液透高血压；心脑血管并发症
医疗水平的提高促进了血液净化技术的发展，血液透析是治疗终末期肾病的一个主要的治疗方法[1]。因为各种疾病的复杂性，在进行血液透析的过程中会出现很多的不稳定因素使得患者在透析的过程中易出现诸如高血压、低血压等心血管并发症。有研究称心血管并发症的致死率较高 [2]。为此，本文选取80例血液透析患者为对象，分组探讨综合护理和常规护理在液透析高血压患者所致心脑血管并发症中的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 此次研究采用的2013年7月～2014年9月本院80例行外科手术的患者，按照随机分配的原则，将这80例患者随机分成观察组和对照组，每组40例患者。在观察组患者中，男性患者29例，女性患者11例，男女比例为1：2.6，年龄35～68岁，平均年龄为（48±2.4）岁；在对照组患者中，男性患者22例，女性患者18例，男女比例为1：1.2，年龄29～75岁，平均年龄为（47±4.6）岁，两组患者在年龄、性别等一般资料上相比无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组患者均进行碳酸氢盐透析，血流量控制在200～250ml/min，透析液的流量控制为500ml/min。患者每次进行血液透析的时间为4h。对对照组患者采取常规护理，观察组患者进行综合护理干预，具体措施如下：
1.2.1 透析干预 护理人员应指导患者认识到进行血液透析可以清除其体内的毒素，利于改善其生理状态。医护人员还应告知患者不可擅自更改透析的时间和次数。护理人员应该根据患者的实际情况给与其合适的透析模式。
1.2.2 心理护理 为了更好地促进患者的健康，降低患者并发症的发生，加强患者的心理护理非常重要。作为护理人员，要将血液透析可能产生的后果告知患者，有耐心的倾听患者的讲述，要善于察言观色，了解患者的情绪，进而给予个性化护理。
1.2.3 健康教育 血液透析易引发并发症。心脑血管并发症作为血液透析中常见的一种病症，患者对治疗相关认知水平以及治疗后行为都会影响到患者的治疗效果。首先，护理人员要耐心的为患者讲述血液透析的概念，提高患者的认识；其次，将血液透析可能导致的并发症发生的一些常见情况告知患者。另外，要引导患者掌握相关的护理技巧、准确舒适的，集中对患者进行高血压的健康知识教育，制定相关的健康教育计划。
1.2.4 饮食护理 对于高血压透析患者而言，要食用低脂和低胆固醇的食物，而且每天应该适当的摄取足够蛋白质。患者每天的饮水量也应该严格控制，因为患者如果水分过多，很容易使得患者的血压升高，导致心衰和高血压脑病等并发症。进行血液透析的患者食盐量也应该控制在2g/d最佳。
1.3 统计学处理 处理本次研究的数据所使用的是SPSS18.0软件，计量资料用（ x±s）来表示，采用t检验，技术采用X2检验，用P
2 结果
两组患者进行护理之前的收缩压和舒张压对比并不显著，经过不同护理后，观察组患者收缩压和舒张压同对照组相比差异显著，观察组优于对照组。另，观察组有4例出现心脑血管并发症，发生率为10%，对照组出现13例心脑血管并发症，发生率为32.5%。两组对比差异较大，观察组护理效果显著优于对照组。有统计学意义（P
3讨论
对患者进行血液透析中，有将近58%的患者有高血压，且患者出现颅内出血的发生率也最高可达到23%[4]。如果高血压过高对于进行血液透析会导致患者者内瘘过度过度扩张和膨胀，使得患者内瘘受到影响而增加患者的心脏负担[5]。这同患者的饮食、精神等因素相关。对此，本研究通过对观察组进行综合护理干预后发现，患者收缩压和舒张压同对照组相比有显著下降，可见，对血液透析患者进行综合护理可改善患者血液透析预后情况。对其原因进行剖析可见，通过心理护理干预，患者积极性得以提高；饮食护理干预利于稳定患者血压；因为患者高血压得到改善，因而其心脑血管并发症发生率也会因此降低。
总之，通过对血液透析高血压患者进行综合护理干预可提高患者的治疗效果，降低患者心脑血管并发症的发生率。
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[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（c）-0158-02
老年尿毒症患者常合并高血压等心血管疾病，各器官的生理功能逐渐减退，耐受力显著下降，常规透析无法满足临床需求。血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）是将血液透析（Hemodialysis，HD）和血液滤过（Hemofiltration，HF）两种技术有机组合，兼具HD和HF优点的透析技术，血液透析滤过具有血液动力非常稳定的优点，对于老年尿毒症合并高血压等心血管疾病的患者，能显著减少并发症发生[1]。为探讨血液透析滤过及临床护理对老年尿毒症合并高血压患者的疗效，该研究对该院2009年9月―2012年9月间收治的老年尿毒症合并高血压患者采取血液透析滤过进行治疗，并配合优质的临床护理，取得了较好的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的56例老年尿毒症合并高血压患者，男37例，女19例，年龄65～84岁，平均年龄为（69.6±11.4）岁，透析前，患者的收缩压为（181.4±5.68）mmHg，舒张压为（107.8±8.42）mmHg。入选病例均符合中华医学会肾病学分会制定的《肾病综合症》诊断标准及1999 年世界卫生组织/高血压专家委员会 （WHO/ISH） 制订的高血压诊断标准[3]。
1.2 透析方法
老年尿毒症合并高血压患者每周进行3次血液净化治疗，其中透析滤过2次，血液透析治疗1次，观察2个月。血液透析机为费森尤斯4008-型血滤机，血滤器为聚砜膜F-60（膜面积 1.6～1.8 m2）；超滤系数>65，透析液为碳酸氢盐。透析滤过主要参数为：透析液流速500 mL/min，温度为36.5 ℃，血流量为200～280 mL/min，透析机连续制备无菌、无热源置换液，置换液输入速度 60～80 mL/min，后稀释法，置换液总量：18～25 L，每次治疗时间为4 h。透析治疗所用机器及电导度参数与透析滤过相同，透析器另为聚砜膜F7（膜面积1.4 m2）。监测患者血压、尿素、血肌酐等指标，观察血液透析滤过治疗的临床效果[2]。
1.3 临床护理
1.3.1 透析滤过前护理 医护人员应与患者建立良好的医患关系，主动向患者及其家属详细介绍透析滤过及透析的必要性及注意事项，消除患者对透析滤过及透析的恐惧、紧张、焦虑等不适心理，积极与患者交流，取得患者的信任，使其积极主动配合临床治疗。介绍控制干体重对透析滤过及透析治疗的意义，建议患者在下次治疗时将体重涨幅尽量控制在体重的5%左右[3]。
1.3.2 透析滤过中护理 治疗前监测患者的血清尿素氮、血肌酐等主要生理指标，全面了解患者的身体状况，制定合理可行的治疗方案，向患者详细介绍血液透析滤过及透析的治疗原则、安全措施及相关注意事项。失衡综合症是较常见并发症，为增强患者的顺应性，透析虑过治疗第1、2小时先提高超滤量达到总量的60%，第3小时超滤25%，第4小时超滤15%，通过曲线透析法可以缓解患者对体内环境的改变导致的肌肉痉挛，头痛等临床症状。如出现其他不适反应，需安抚患者的情绪，同时给予适当的药物对症治疗。
1.3.3 透析滤过后护理 老年尿毒症患者各器官的生理功能出现了不同程度的衰减，如消化道吸收功能明显减弱，护理人员应为患者制定良好的饮食方案，督促患者严格按照方案实行，尤其需注意水的摄入量。老年尿毒症患者只有做到合理的膳食，才能有效的防止营养失衡，防止液量过多，控制干体重，减少各种并发症的发生。
1.4 观察指标
对参与研究的患者，治疗前及治疗后，分别检测患者血液中的尿素、血肌酐的含量，测定收缩压、舒张压等生理指标。
1.5 统计方法
采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。
2 结果
经血液透析滤过治疗并配合临床护理，患者身体状况明显改善，与治疗前相比，患者尿素、血肌酐、收缩压、舒张压等生理指标明显改善，差异有统计学意义（P
3 讨论
血液透析能够代替肾脏的部分功能，清除患者体内部分新城代谢产生的毒素。随着医疗技术的迅速发展，越来越多的医疗工作者对透析的认识逐渐加深，发现血液透析具有一定的局限性，尤其是老年尿毒症患者在接受透析时容易出现血压下降甚至休克等严重的并发症[4]。血液透析滤过通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中、大分子物质，在清除代谢毒素的同时保持血液动力学稳定，显著减少低血压等并发症的发生。
【关键词】 无创血流动力学检测；冠心病；合并症；应用价值
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.31.027
无创血流动力学检测是建立在胸电生物阻抗测量理论基础上[1]， 是通过血流动力学的参数来评估患者的血流动力学状况以及功能， 进而得出患者病情并对其进行R床治疗。本文主要对冠心病及其合并症患者50例（2010年10月～2014年12月）与同期来本院进行健康检查的健康人50例使用无创血流动力学检测仪进行检测， 探讨无创血流动力学检测在临床诊断中的价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院冠心病及其合并症患者50例（2010年10月～2014年12月）作为观察组， 男性患者占80.00%（40例）， 女性患者占20.00%（10例）；年龄23～80岁， 平均年龄（42.10±12.78）岁；冠心病合并糖尿病患者20例（40.00%）， 冠心病合并高血压患者30例（60.00%）。选取同时期来本院进行健康检查的健康人50例作为对照组， 男性占70.00%（35例）， 女性占30.00%（15例）， 年龄25～81岁， 平均年龄（43.41±13.07）岁。两组的性别、年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对50例冠心病及其合并症患者以及50例健康人采用无创血流动力学检测仪进行检测， 记录CO、CI、SV、SI、SVR、SVRI、TFC、ACI、VI指标， 比较两组血流动力学指标情况。
1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
观察组冠心病合并糖尿病患者CO、CI、SV、SI、SVR、SVRI、ACI、VI及冠心病合并高血压患者CO、CI、SI、SVR、SVRI指标与对照组比较， 差异均具有统计学意义（P
3 讨论
冠心病是由于冠状动脉血管发生了动脉粥样硬化病变， 从而引起了血管腔狭窄或者是阻塞， 造成了心肌缺血、缺氧或者是坏死的现象， 从而引起了冠心病。冠心病合并糖尿病患者， 其主要表现为动脉粥样硬化， 其中还包括功能以及结构的异常， 早期表现一般为弹下降[2]， 从而导致心脏负荷增加， 心功能发生改变。冠心病合并高血压， 其主要表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化等， 同时， 由于高血压的持续升高， 很容易造成冠状动脉内膜损伤[3]， 从而导致血管壁增生肥厚， 引起冠心病的发生。无创血流动力检测仪， 临床上一般用来评估患者的血流动力学状态以及患者的心室功能[4]， 本文所检测的指标中， CO、CI、SV、SI是代表患者的心输出量， SVR、SVRI是代表患者心脏后负荷， TFC是代表患者心脏前负荷[5]， ACI、VI是代表患者心肌的收缩力。
本文主要对冠心病合并糖尿病患者、冠心病合并高血压患者与健康人进行无创血流动力学检测， 其中， 冠心病合并糖尿病患者、冠心病合并高血压患者与对照组健康人的血流动力学指标相比差异具有统计学意义（P
综上所述， 采用无创血流动力学检测仪判断患者的病情， 可以有效的检测出患者的血流动力学指标， 还可以用以上指标判断冠心病及其合并症患者的心功能状况， 具有较高的价值， 值得临床进一步推广与应用。
参考文献
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[4] 张鹏， 沈君华.慢性肺源性心脏病患者临床血流动力学检测方法的比较.海南医学， 2011， 22（22）：68-69.
关键词：冠心病；心绞痛；心血瘀阻证；血府逐瘀汤；西药；治疗效果
祖国医学认为冠心病心绞痛属于"胸痹"、"心痛"范畴，与饮食不当、情志失调、寒邪入侵有关。我院针对90例心血瘀阻证冠心病心绞痛患者进行分析，探讨血府逐瘀汤联合西药的治疗效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组90例冠心病心绞痛心血瘀阻证患者为我院2013年3月～2014年3月所收治，运用随机分组原则分为观察组和对照组各45例，对照组男性25例，女性20例，年龄34～67岁，平均年龄（50.13±5.62）岁；病程4个月～15年，平均病程（6.34±1.23）年。观察组男性26例，女性19例，年龄35～68岁，平均年龄（51.28±5.64）岁；病程3个月～14年，平均病程（6.33±1.24）年。两组患者基线资料比较，均衡性较高（P>0.05）。
1.2诊断标准 ①西医诊断标准[1]：结合临床症状，经心电图、X线、实验室等检查，符合冠心病心绞痛诊断标准。②中医诊断标准[2]：中医辨证为心血瘀阻证，症见胸部刺痛，绞痛，痛引肩背或臂内侧，胸闷，心悸不宁，唇舌暗紫，脉细涩。③纳入标准：符合中医和西医诊断标准，无药物过敏史；知晓研究内容，自愿签署知情同意书。④排除标准：合并肝、肾、脑、造血系统严重疾病者；无痛性心绞痛、急性冠状综合征、严重心律失常、恶性肿瘤、精神疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；对所用药物过敏者；拒绝签署知情同意书者。
1.3方法 对照组患者给予西药治疗，给予钙离子拮抗剂、硝酸酯类、β受体阻滞剂治疗。观察组在此基础上给予血府逐瘀汤治疗，方剂组成为：红花、桃仁、生地、当归、牛膝、川芎、赤芍各15g，柴胡、桔梗、枳壳各10g，甘草6g。随症加减，寒凝血瘀或阳虚血瘀者，加细辛、附子、桂枝；胸痛严重者，加郁金、延胡索；气虚血瘀者，加黄芪、红参。用水煎服，1剂/d，分早晚服用。两组患者均持续给药4w。
1.4评价指标 参考WHO冠心病心绞痛疗效评估标准[3]，分为显效、有效、无效三个等级，其中显效：临床症状、体征基本消失或显著改善，心电图恢复正常或基本恢复正常；有效：临床症状及体征有所缓解，心电图达到明显改善；无效：临床症状、体征、心电图无明显改善，或病情加重。临床治疗总有效率=（病例总数-无效例数）/病例总数×100%。观察两组患者治疗前后心绞痛发作频率及每次发作持续时间。详细统计两组患者不良反应发生病例。
1.5统计学处理 详细收集整理本组研究所得数据，建立数据库，在统计学软件SPSS18.0中作计数资料和计量资料处理并分析，前者应用（n%）表示数据，组间差异经χ2检验；后者通过（x±s）描述，独立样本经t检验，如果检验结果为差异P
2 结果
2.1临床治疗总有效率比较 观察组患者临床治疗总有效率相比于对照组显著提高，差异具有统计学意义（P
2.2心绞痛发作频率及持续时间比较 治疗前两组患者心绞痛发作频率和持续时间比较无明显差异（P>0.05），治疗后明显改善，观察组患者心绞痛发作频率和持续时间小于对照组（P
2.3不良反应 对照组患者发生3例不良反应，其中2例头痛，1例面红，不良反应发生率为6.67%。观察组发生2例不良反应，面红、头痛各1例，不良反应发生率为4.44%，无明显差异（χ2=0.4739，P=0.4911）。
3 讨论
在人口老龄化进程不断加快的背景下，冠心病发病率呈逐年上升趋势，心绞痛患者越来越多。冠心病心绞痛是冠状动脉粥样硬化狭窄，导致血栓形成、痉挛，引起心肌暂时缺血、缺氧的疾病，可表现为发作性胸痛或胸部不适[4]。心绞痛多发生于情绪激动、过度劳累时，休息或给予硝酸类药物即可缓解，但长期以往，不仅影响患者生活质量，还会引起诸多合并症，危及患者生命安全。目前心绞痛以药物治疗为主，常见药物包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物，临床效果欠佳。我国中医历史悠久，博大精深，采用辨证论治方法，对气滞心胸、心血瘀阻、心肾阴虚、心肾阳虚、寒凝心脉证进行辨证实治，可实现不错的临床效果。
冠心病心绞痛属于"真心痛"、"胸痹"等范畴[5]，多因心脏气血阴阳偏虚、气滞血瘀寒凝痰浊，阻碍气血正常运行，不通则痛。心血瘀阻证是心绞痛常见症候，表现为胸部刺痛，入夜更甚，或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。我院针对心血瘀阻证冠心病心绞痛患者采用中西医联合疗法。血府逐瘀汤为王清任《医林改错》中瘀血诸症治疗基础方剂，其中生地和血养阴；红花、桃仁、牛膝、赤芍、川芎、当归具有通利血脉、活血化瘀之功效；桔梗化痰理气；柴胡疏肝解郁，调理气机；枳壳理气行气。从现代药学角度来看[6]，红花、川芎、桃仁、赤芍、枳壳、当归等中药对血小板聚集和释放具有抵抗作用，有利于增加纤维蛋白溶解酶活性，降低脑细血管通透性，改善微循环，增加冠状动脉血流量；同时抑制TXA2合成，改善脑组织供血，减轻心脏负荷。
本研究结果说明，血府逐瘀汤联合西药治疗冠心病心绞痛心血瘀阻证患者疗效显著，有利于缓解临床症状，减少心绞痛发作次数，减轻患者身心痛苦，同时不良反应少，安全性更高，进一步体现了中西医联合疗法临床优势，适合于临床进一步推广应用。
参考文献：
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[关键词] 缺血性脑卒中；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；无创正压通气
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（c）-0102-02
脑卒中是一种突然起病的脑循环障碍性疾病，是导致死亡和残疾的一个主要原因，对经济和社会造成重大负担。常见的并发症包括癫痫、抑郁、残障、认知功能障碍和感染等，对于这些并发症早期诊断和治疗被认为可以提高卒中患者的预后[1]。OSAHS是一种与睡眠相关的呼吸紊乱疾患，与缺血性脑卒中关系密切，不仅是其危险因素之一，同时也是缺血性脑卒中后常见的一种并发症，OSAHS在中风患者中的发病率高达60%～96%[2]。为探讨早期无创持续正压通气（CPAP）联合醒脑静治疗对急性缺血性脑卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者的临床获益，选取2012年3月―9月期间该院收治的急性缺血性脑卒中合并OSAHS男性患者32例为研究对象，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象与分组
根据脑卒中诊断标准以及新修订的OSAHS诊治指南[3]，选取该院诊治的急性缺血性脑卒中合并OSAHS男性患者32例，随机分为对照组21例，治疗组11例，治疗时间2周。所有入选者无意识障碍、严重肝肾功能不全、严重肺疾病、恶性肿瘤、颅脑外伤及卒中后新发的睡眠呼吸暂停以及中枢性睡眠呼吸暂停。
1.2 研究方法
1.2.1 一般情况采集 对所有研究对象详细记录年龄、性别、吸烟史、饮酒史、BMI、打鼾史、心血管病史等。
1.2.2 疾病诊断 急性缺血性脑卒中的诊断需72 h内经螺旋CT或MRI检查确诊；OSAHS的诊断需对患者进行整夜（≥7 h）连续睡眠监测（泰达新便携睡眠记录仪，北京），数据经睡眠分析软件系统进行分析，最后结果经专门培训过的医师重新进行人工判读校正后得出。记录睡眠监测结果AHI、SaO2 min、SaO2 mean。
1.2.3 治疗方案 对照组常规进行抗血小板聚集、改善脑循环、改善脑代谢及对症治疗，治疗组在常规治疗方案基础上联合CPAP及醒脑静治疗，CPAP每晚至少使用≥4 h。
1.2.4 疗效评价 两组患者均于治疗前后采用改良Rankin量表评价残疾程度； SDS（10 min内完成）评价抑郁程度；MMSE评价总体认知水平。
1.3 统计方法
采用SPSS16.0软件进行统计学分析。所有计量资料用（x±s）表示，两组间差异采用t检验或非参数检验。
2 结果
各组间治疗前Rankin、SDS、MMSE评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后Rankin评分差异无统计学意义（P>0.05），SDS、MMSE评分差异有统计学意义（P
3 讨论
到目前为止，研究表明CPAP治疗的益处主要表现在卒中后慢性期合并OSAHS患者高血压病和中风复发的二级预防。然而，CPAP治疗有可能对于急性期患者同样有“预防”效果，这是由于在缺血性事件发生之初，由于睡眠呼吸中止而产生的血流动力学改变明显不利于机体对缺血性事件的对抗，这个黄金时间密切与患者预后相关[4]。醒脑静注射液是在传统药方安宫牛黄丸的基础上改进而成的。主要由麝香、栀子、郁金、冰片等组成，具有开窍醒脑、清热泻火等功效。现代药理学还表明其具有兴奋中枢神经、抑制炎症反应、减轻脑损伤、改善脑组织血供[5]。该研究结果表明，治疗前两组患者一般情况以及OSAHS病情程度差异无统计学意义，经过2周左右的CPAP+醒脑静治疗后，临床疗效差异有统计学意义，这可能主要得益于血流动力学的稳定以及缺血情况的改善。
抑郁症是一种中风后常见的并发症，患病率高达50%。卒中后抑郁的发生与神经功能恢复和死亡率增加有关，抗抑郁治疗已经被证实是有益于卒中后患者总体治疗的效果。该研究发现治疗组抑郁评分显著降低，这可能是由于OSAHS患者与抑郁存在症状的重叠，如白天过度嗜睡、疲乏、头痛等，这些症状存在于SDS评价项目中，可能会造成SDS评分虚高，而经过CPAP治疗后嗜睡等症状会得到很快改善，从而造成研究结果明显的差异。
认知障碍是另一个中风后影响患者生活质量的并发症。大约10%的中风患者出现新发痴呆症，并以平均每年增加3%风险的速度上升[6]。该研究结果显示MMSE得到较为明显的改善，这可能得益于CPAP治疗对于血压以及中风风险的控制，而醒脑静脑水肿、脑损伤以及脑血供的改善可能也发挥了一定的作用。
综上所述，CPAP联合醒脑静对于急性缺血性脑卒中合并OSAHS的患者的益处不仅仅表现在慢性患者，急性患者尽早的干预同样能较快的获得临床效果，并且有可能长远来看可以提高该类患者的预后，对于早期适当的治疗模式的选择、效果和机制的研究仍需进一步设计合理的大样本前瞻性的研究证实。
[参考文献]
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【关键词】 OSAHS； AIS；间歇低氧；神经功能缺损；nCPAP
作者单位：030001 山西医科大学第一医院呼吸科
通讯作者：任寿安 近年来，对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS)与缺血性脑卒中关系的探讨逐渐成为临床研究的热点。有研究表明［1］：OSAHS是缺血性脑卒中的独立危险因素，在睡眠时易发生缺血性脑卒中，且OSAHS患者并发缺血性脑卒中的发生率是非OSAHS患者的103倍。Bassetti CL［2］表明，在脑卒中患者中，并发睡眠呼吸障碍的患者超过50%，且以阻塞性睡眠呼吸暂停为主。脑卒中后患者均存在不同程度的神经功能缺损，临床上常用脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［3］进行评估，其评分结果与患者日常生活能力密切相关。本文通过观察42例OSAHS合并急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损恢复情况，了解经鼻持续气道内正压通气(nasalcontinuous positive airway pressure, nCPAP)治疗对OSAHS合并AIS患者病情、症状缓解的影响，为临床上使用nCPAP治疗OSAHS及其并发症提供一定的依据。
1 资料与方法
11 一般资料 2010年3月至2011年10月就诊于吕梁市人民医院神经内科的急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者，测量颈围，并进行夜间不小于7 h的睡眠呼吸监测，并根据相关诊断标准选取OSAHS合并AIS(简称OA组)42例。随机分为干预组和对照组，均给予缺血性脑卒中的常规治疗，干预组加用nCPAP治疗，1月后再次评估神经功能缺损的情况。干预组男15例，女5例，年龄(6140±935)岁，体重指数(2907±324)kg/m2，对照组男17例，女5例，年龄(6099±978)岁，体重指数(2887±394)kg/m2。两组间性别、年龄、体重指数无明显差异。OSAHS：符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)》［4］的诊断标准，且选取AHI≥20次/min的患者。缺血性脑卒中：头颅CT或MRI影像学证实, 符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准［5］。排除标准:①昏迷患者、口腔分泌物多且咳痰无力者。②肺部感染者。③胸片发现巨大肺大疱、严重气胸或纵隔气肿。④急性心肌梗死、急性左心衰竭者。⑤急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者。⑥大面积脑梗死及脑干梗塞的患者。⑦青光眼。
12 研究方法
121 睡眠监测 所有受试者检查前24 h内禁止服用各类镇静药物及酒、茶、咖啡等，使用多导睡眠监测仪(YH1000 c怡和嘉业多导睡眠呼吸监测系统)连续行不少于7 h的睡眠呼吸监测。按照国际标准法同步描记睡眠时的口鼻气流、胸腹运动、及指端经皮血氧饱和度。监测指标包括睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahypopnea index，AHI)、氧减指数(oxygen desaturation index，ODI)、最低动脉血氧饱和度(low arterial oxygen saturation，LSaO2)及平均动脉血氧饱和度(mean arterial oxygen saturation，MSaO2)等。监测报告由计算机分析加人工修改的方法完成。
122 临床神经功能缺损评分标准 根据脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表对脑卒中后出现的神经功能缺损进行识别、判定，并进行疗效考评。所有患者意识均清楚，且不存在感觉性失语。治疗前后均由同一医师根据量表进行神经功能缺损评分。
123 急性缺血性脑卒中的一般治疗 干预组与对照组均进行缺血性脑卒中的常规治疗：抗血小板聚集，改善脑循环、改善脑代谢、对症支持。若伴有高同型半胱氨酸血症时，同时给予口服叶酸、维生素B6片及甲钴胺。
124 nCPAP治疗 20例OSAHS合并急性缺血性脑卒中患者(干预组)经PSG确诊后第2夜采用AutoCPAP呼吸机进行压力滴定，分析记录数据后得出最适压力，以此压力进行每夜不小于4 h的nCPAP(德国万曼SOMNO vent ST呼吸机)治疗，连续治疗1月，于治疗最后一夜同时行PSG监测。
13 统计学方法 所有数据均用均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 130软件进行分析，相关分析采用Pearson直线相关法；干预组与对照组治疗效果比较用t检验；以 P
2 结果
21 OA组神经功能缺损评分与PSG监测结果的相关性分析，见表1。
表1 神经功能评分与PSG等指标的
相关性分析(r值)
指标 神经功能评分
AHI(次/h) 0579
LSaO2(％) 0567
MSaO2(％) 0362
ODI(次/h) 0625
颈围(cm) 0523
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