时间：2023-07-14 09:43:48
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇管理式医疗保险，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、 美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(HMO)、优先服务提供者组织(PPO)和服务点计划(POS)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(HMO)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、 我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、 美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(hmo)、优先服务提供者组织(ppo)和服务点计划(pos)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(hmo)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、 我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
摘 要 文章探讨了我国医疗保险发展的必要性和可行性。
关键词 管理 医疗保险
管理式医疗保险，是指集融资、医疗服务、保险为一体，以加入管理式医疗保险组织为前提，为其会员提供医疗服务兼保险业务的运营管理模式。本质上是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过对医疗质量、医疗费用和医疗服务利用度进行管理，最终将医疗成本控制和医疗服务质量整合起来的保险管理方式。
一、管理式医疗保险的国外经验及成果
管理式医疗保险在美国有着广泛、成功的运用。与传统保险相比，美国管理式医疗保险主要以特定的组织形式进行运作，组织通过与医院达成协议、或者自己开办医疗服务机构为组织成员提供医疗服务并定期收取会费（保费），成员需要在指定医疗机构接受治疗，医院负责引导病人接受高质量高效率的医疗服务。组织预先向医疗机构支付费用，并协议在成员需要医疗服务时保证完成治疗，治疗结余资金由医疗机构享有或与保险组织分享，多余的费用、风险由医疗机构、保险组织分担，类似经济上的奖励机制和风险承担机制能很大程度地激励医疗服务机构控制费用、提高服务质量和效率。另外，对医疗服务机构和医生的行为也起到监督作用。
管理式医疗保险的成功运用保证了投保人的经济利益和健康，同时也控制了医疗保险费用、风险成本的增加。它打破了以往保险组织、医疗机构、投保人的间断联系和医疗机构的控制性垄断性地位，建立起了保险人、投保人、医疗机构的紧密三方联系。在新关系下，医疗保险方不再是处于第三方地位，它既是医疗服务需方的人，也是医疗服务供方的监督者，使保险人和医疗机构成为利益相关者，不仅对医疗机构形成有效激励、监督，也对双方的成本、风险起到了很好的控制作用。
二、对我国的借鉴意义
对于我国医疗保险事业来说，管理式医疗保险有很好的借鉴意义。目前我国建立的社会保险制度为居民提供了基本的医疗保障，但是这种基本医疗保险存在诸如医疗保险负担过重、费用控制措施乏力、医疗质量不尽如人意等问题，而作为有效补充的商业医疗保险的投保规模仍然很小，对社会医疗保障体系的健全还没有起到全面有效的促进作用。
另外，医、保、患三方存在的利益冲突和矛盾性对利益相关关系的建立造成阻碍，在三方的博弈过程中，医疗服务机构（医疗服务提供方）最关心的是提供昂贵的医疗服务，对所提供的服务成本不甚关心，而保险机构最关心的是收取多少保费，如何控制风险、少支付费用，对提供的医疗服务质量考虑甚少，参保患者则希望的就是用最少的费用获得无限的高质量医疗服务，而不去考虑保险在此项目上开支的多少，三方利益的冲突需要一种较完善的制度来找到一个平衡点，从而形成三方互惠、风险共担的有效形式，从根本上提高医疗服务质量、保障患者利益同时也节约了成本，保证了保险公司的利润和风险的有效控制。从上述两点来看，管理式医疗保险模式正是这样一种可以有效发挥医疗保险保障作用同时又减少费用支出、控制成本和风险的方式，对我国医疗保险的发展意义重大。
三、管理式医疗保险在我国的发展现状及阻碍
近年来，管理是医疗在我国已经逐渐受到重视，并且取得了发展。早在2006年，上海保险业“十一五”规划（草案）中就提到“在政府负责基本医疗保障的基础上，结合上海三医联动改革，积极开发健康医疗险”，并且要求“实质性推进管理式医疗保险和第三方管理健康保险等业务”。 在上海已经进行了管理是医疗试点，保险公司可选择其一家企业客户和一家定点医院，把这家企业员工的医疗保障全部放到这家定点医院。由企业提供一间员工医务室，作为健康管理室，进行简单的健康咨询、指导，并配置一些常用小药。定点医院派两个医生到客户医务室值班，再提供简单的设备供现场处理一些小病。企业对试点非常认同，即方便员工看病，又节省时间，提高了员工工作效率。而医院也很欢迎，可以节约医疗资源。对保险公司来说，这种节约就意味着赔付的减少。这项政策的实施成功实践了管理式医疗保险的经费管理、风险控制和提供保障为一体的管理方式，并证实它在我国国内的有效运用。
正如中国人民健康保险公司总裁刘健所强调的，“把健康保险与健康管理相结合付诸实践，在我国是一个全新的课题”。作为健康保险事业发展的主导方向，管理式医疗保险在我国未来的发展将是一个不断完善、融合的长期过程。目前管理式医疗保险在我国的发展面临着许多阻碍，最大的障碍在于缺乏相关制度、法律支持。现行法律制度不允许医院直接开展保险业务或保险机构建立医疗机构。《保险公司管理规定》规定：设立保险公司或保险公司设立分机构必须经保监会批准。非经中国保监会批准，任何单位、个人不得在中华人民共和国境内经营或变相经营商业保险业务。这条规定明确了参与商业保险经营活动的首要条件必须是经保监会批准的保险公司，显然医院要想参与商业医疗保险活动，必须申请成立保险公司。另外，保险公司不能设立保险业务以外的机构。《保险法》规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业，因此那些通过保险公司办医院或收购医院控制医疗费用增长的管理是医疗模式找不到法律依据。
但是，随着上海的成功实践和业界的重视，管理模式的健康保险必定会在我国得到发展，并且成为完善我国健康保险保障、健全医疗保障体系和提高医疗服务质量的有效方式，管理式医疗保险也许无法契合我国的特有制度、社会体制，但是，其中的管理与保险结合的思想以及控制经费、监督分析医疗计划的模式值得借鉴，同时随着我国法律制度的不断健全，保险体系的不断完善，将会使更多更好的运用这种管理模式成为可能。
参考文献：
[1]沈新荣.我国实行管理式健康保险应做的准备.上海保险.2009(3).
关键词:医疗保险 特殊户医疗费用 管理 实践 基本医疗
我国推行医疗保险已经多年，在医疗保险的实际应用中，为广大参保人员带来了不少切实好处。特殊医疗费用作为医疗保险中的一个方面，目前对其具体定义尚不明确，大致上来说，特殊医疗费用是相对于基本医疗的基础上，主要指医疗费用金额较大、基本医疗支付不起的，需要由单位、医疗保险基金、个人这三方共同支付，或需要由三方中的两方共同支付的医疗费用。探讨基本医疗保险的实际情况，分析各地方特殊医疗费用的具体情况，讨论其管理方法和具体措施，不断完善和调整，保障特殊医疗费用发生时，参保人员能得到及时的解决。
一、特殊医疗费用的范围和待遇
特殊医疗费用的范围和待遇，在我国还没有对其进行一个固定的划分，各个地方均是根据自己的实际情况，在不违反国家原则规定的基础上，对适合自己地方特殊情况的特殊医疗费用范围和待遇进行了制定，因此，有特殊医疗费用政策的各个地区之间，也是各不相同的。当然，从总的方面、大原则上还是有很多相通的地方。比如一般情况下，对因病情需要，进行组织或器官移植的，在购买组织或器官的时候，以及对超出《基本医疗保险用药目录》的抗排斥药和免疫调节剂的使用费用，可以采用个人支付20%，单位支付80%的方式来划分特殊医疗费用范围。这里的组织和器官主要是指限于肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、皮肤、骨髓等。另外，因病情需要，在体内安装人工器官、体内置放材料时所需的费用，可以采取个人支付10%，单位支付40%，剩下的一般费用由基本医疗保险基金进行支付的方式来划分特殊医疗费用范围。或者抢救的时候，超出《基本医疗保险用药目录》的费用，可以采用个人和单位各支付一半的方法来划分特殊医疗费用范围。而在确定特殊医疗费用待遇的时候，可以建立特殊医疗补充保险基金，以更进一步的为参保人员提供保障。各个地方在制定相应政策和制度的时候，一定要客观地从实际情况出发，充分考虑本地的各种因素，制度适合本地区的特殊医疗费用范围和待遇。
二、管理特殊医疗费用的措施
特殊医疗费用在实际施行过程中，需要强有力的管理措施来保障其正常、良性运行，对特殊医疗费用的增加加强控制，对分担特殊医疗费用的合理性进行不断改善，逐渐达到完善的效果。首先，管理过程中要实行事前征询制度。在特殊医疗费用产生之前，参保人员一定要在相关单位和结构了解好特殊医疗费用的相关政策，对特殊医疗费用做到了然于胸。参保人员不方便告知或有困难的，则告知其家属，待征得参保人员或者其家属的同意，并且还要在“征询意见单”上签字之后，才能进行特殊医疗。其次，管理中要实行严格的审批制度。在实际管理过程中，对特殊医疗费用产生的审批一定要严格，要一丝不苟地进行。当然，特殊医疗费用的产生往往伴随着很多偶然性，如果参保人员确实有特殊情况不能进行审批程序的，可以在特殊医疗进行过后进行补报，补报的期限在一周之内。在对特殊医疗费用进行报销的时候，需要由相关负责单位进行预审，通过预审的特殊医疗费用，才能由医疗保险经办机构审核报销。第三，在特殊医疗费用中，对人工器官目录、体内置放材料、报销的额度等进行限制，设置一定的界限。参保人员在进行报销的时候，如果产生的特殊医疗费用超过或与设定的界限值相当，则按照最高界限值进行报销，超出最高界限值的部分由个人进行支付。如果产生的特殊医疗费用比最高界限值低，则按照实际产生的费用进行报销。第四，特殊医疗费用的管理中一定要控制好医疗保险基金支付特殊医疗费用的总额。
三、特殊医疗费用管理实践改进
特殊医疗费用在应用过程中，应该结合实际情况，不断对其管理进行适当的改进，使其更加完善和高效。第一，单位支付的比例在实际应用中可以适当的降低，在条件合适的情况下，还可以取消单位支付政策，以提高大病医疗统筹金筹资额度的方法进行代替。或者结合实际情况，可将特殊医疗费用改由个人、单位和大病医疗统筹金三方或其中的两方支付。第二，将个人年度内支付特殊医疗费用，累计起来超出一定额度的，对超出部分纳入社会医疗救助范围。对个人支付年度累计超出一定额度的特殊医疗费用，将超出部分纳入社会医疗基本救助范围，由救助基金支付一定比例费用。比如城镇居民家庭享受最低生活保障人员的医疗费用负担，就可以通过多渠道筹资，建立社会医疗救助基金。第三，取消特殊医疗补充保险政策。根据实际情况，对商业补充医疗保险，鼓励参保人员参加，用以解决个人负担的特殊医疗费用问题。
四、结束语
医疗保险殊医疗费用管理工作，需要在工作中结合实际情况，及时调整和合理确定费用范围和待遇，对配套管理措施不断改进、不断完善，以多种形式为特殊医疗费用提供保障。在我国的特殊国情下，医疗保险在很长一段时间都只能主要保障基本医疗，因此，只有从各地医疗技术和社会经济实际发展水平出发，结合个人、单位和医疗保险基金三方的实际承受能力，才能很好的完成特殊医疗费用的管理工作，为广大参保人员提供更大的保障。
参考文献：
[1]张正明.医疗保险殊医疗费用管理的实践与思考[J].中国卫生经济.2008
[关键词]医保事业；医疗保险管理；满意度
随着社会医保体系的完善，加强医疗保险管理促进医保事业健康发展尤为重要[1]，该研究通过对城镇职工、城乡居民、工伤生育等各种医疗保险的有效参与和管理，不断探索和思考，提出管理策略，对区域内医保事业健康发展起到促进作用。但目前还存在一些问题，应通过机制的改革、管理的完善来提高运行的效率[2]。被誉为社会“减震器”之一的医疗保险制度改革，作为一项世界性难题，其涉及面广泛，在此该研究仅就医疗保险中医院与医疗保险机构的关系与协作浅谈理论上的看法，通过加强医疗保险管理，达到促进医保事业健康的目的[3]。作为医疗服务的提供者和医疗保险病患者医疗费用的直接结算者，医院可谓身处改革的“前沿阵地”[4]。因此加强医院与医疗保险机构之间的团结协作，共同促进医疗保险事业具有重要的意义。
1资料与方法
1.1建立战略伙伴关系
医疗保险是以人身健康为标的，以参保人员在治疗疾病时的经济损失给予一定补偿为基础，通过对医疗费用的核销达到保障就医行为的[5]。医院是以治疗疾病、维护健康为中心，通过提供医疗服务适当收益维持发展的。两者服务对象一致，医疗保险机构通过医院这一载体实现对参保人员的就医保障，医院和医疗保险机构必须紧密协作，建立战略伙伴关系，共同推进医疗保险工作，才能实现双方的“双赢”局面。
1.2广交流、多宣传
医疗保险制度改革不仅涉及到每一名参保对象的切身利益，而且关系到经济的发展、社会的稳定，政策性强、涉及面广。医疗保险机构与医院之间加强沟通和交流，及时将医疗保险制度改革的相关政策、规定、意义、做法，传达到医院的每名工作人员，将医疗保险实施过程中的一些意见、尚待解决的问题反馈至医疗保险机构，对医疗保险工作的开展、实施、改革具有重要的意义。医疗保险政策宣传到位，对医院正常的业务开展、减少医患纠纷，缓解医保对象在诊疗过程中认为用药、检查限制、部分治病必须费用不予报销的一些矛盾非常必要。
1.3优质服务、强化管理
医疗保险机构与医院之间密切配合、严格管理，坚持“以服务于广大参保对象为中心”“以患者为中心”，牢固树立服务观念，尊重参保人员特别是住院患者的意见、理解病人的痛苦和愿望，在做好解释工作的基础上坚持因病施治、合理检查、合理治疗，杜绝冒名住院、滥要药品、盲目要求检查治疗现象，将基本医疗保险中控制医疗费用保障基本医疗与人们日益增长的医疗需求之间的矛盾减小到最低限度，用好人民群众的“救命钱”，对维护基本医疗保险基金收支平衡具有重要意义，为维护社会的稳定、经济的发展作贡献[6]。
1.4认真及时结算
严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和诊疗服务设施范围，严格审核、准确结算。医院在做好基本医疗保险患者费用结算的同时，医疗保险机构及时做好医院为参保患者所垫付的医疗费用。这也是双方战略合作、互相支持共同发展的基础，对结算中遇到的问题应及时妥善处理。
1.5克服一种误区
实施基本医疗保险制度改革在保障参保人员基本医疗的同时，要减少医疗资源浪费，控制不必要的医疗支出。医院的不正当医疗行为所采取一定的措施，不能认为就是对医院的强制控制和管理医院，医院在诊疗过程中也必须考虑医疗保险事业的发展，二者必须达成协商共管、良性互动的监督管理运行机制。总之，医院与保险机构之间建设“和谐型”关系，妥善处理二者之间的各种关系，医疗保险事业才能持续、健康、稳定发展。
2结果
医疗保险管理参加率为99.0%。26.6%的人认为医疗费个人负担过重，56.1%的人认为适中；48.9%的人在医院就地报销，26.7%的人个人先垫付。46.0%的人认为医疗保险管理制度公平，38.1%的人认为合理。当年参加过合作医疗的有11.3%的人不想继续参加，当年没有参加合作医疗的有50.3%的人表示要参加。分别有26.6%、35.3%的人认为市级医院、县级医院可以满足医疗需要；50.4%的人认为就医方便；64.0%的人认为社区医生的医疗水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。对于小病、常见病，64.0%的人选择就医，34.5%的人不就医。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。77.7%家庭平均每年医疗费在100.0～3000.0元之间。18.0%的家庭参加了商业保险。3讨论①创新医疗保险模式。该次调查发现，尽管商业医疗保险的费用高但仍有18.0%的人参加，究其原因，“保额高范围广”是其主要吸引力。由于我国各地区收入水平差距较大，使各地居民对医疗保险的承担能力各不相同[7]。提供各种保险品种，既保大病又保小病，居民可根据自身的情况选择不同的投保范围，为避免高危人群的逆向选择，保证保险基金的支付，可根据保险的范围不同，收取不等的保险费，并根据支出及投保人的多少，规定不同的报销比例，对于门诊及小病、常见病，可不规定起付线，让居民切实感到看病受益的实惠。也可借鉴商业医疗保险的做法，甚至允许商业医疗保险公司介入城市医疗保险。②提高居民自我防治常见病的能力。该次调查发现，居民对医疗卫生服务的利用下降，有效需求发生转移。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。产生上述现象的主要是由于城乡贫困居民卫生服务可及性较差。医疗费用过高。从这次调查结果发现，医药卫生消费支出同教育支出已经成为居民家庭的两大消费负担。基本医疗保障制度是我国社会保障体系的重要组成部分，其公共性质决定了政府的责任[8]，其目标是保障最广大人民群众的健康，从筹资主体上要体现出全民性，必须要有较高的人群覆盖率，医保筹资与支付要兼顾供方和需方的共同利益。基本医疗保障制度是一种国家福利性的社会保障制度，是对市场化医疗卫生运行环境下增强公平性的一种手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏观效率。
[参考文献]
[1]孙淑云.基本医疗保险管理的复杂性及其管理权归属[J].中国劳动,2015,3(10X):69-72.
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[6]张君.医院医疗保险管理的难点与对策[J].天津社会保险,2013,4(1):32-33.
[7]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛,2015,19(8):1101-1102.
关键词:管理型医疗;保健组织;基层医疗照护医生;按人收费
一、管理型医疗的涵义
管理型医疗保险计划简称管理型医疗,指的是一种把医疗服务的筹资和与提供结合起来的一种医疗保险系统。综合来说,管理型医疗包含了两种涵义:首先,它是一种特定目的的组织或称管理型医疗组织(Managed Care Organization,MCO);其次,这种组织采用多样化的管理医疗技术来降低提供医疗服务成本并提高服务质量,为参保者提供财务上的便利和医疗保健的各种服务。
二、管理型医疗对医疗费用的控制机制
医疗保险市场中的活动主体有三方面:医疗保险的保险人、医疗服务提供方和医疗保险的投保人或被保险方,也是接受医疗服务的患者。医疗保险本质上属于“第三方”付费的保险,由于医疗服务的高度专业性容易引发对医疗费用的不当使用,对于医疗费用的控制必须从供给方即医疗服务提供机构或医生,以及需求方即参保人或患者双向着手。管理型医疗的费用控制特色则体现在对医疗服务提供方,从不同层面进行精确而有系统的管理,包括对医生的筛选,对医院的选择与合同条件,对基础医疗照护医生与专科医生的付费方式等。除此之外,管理型医疗组织对于医疗过程有相当程度的专业知识,借由利用管理及病案管理等机制来管理医生对于病患所使用的医疗程序。以下具体说明各种控制机制。
(一)看门人制度
管理型医疗组织为参保人选择一位基层医疗照护医生,基层医疗照护医生作为第一线把关者,对参保人提供基本医疗并协调参保人所需之所有医疗照护服务。医生通常会采用护理执业人员或助手来提供综合性的病案管理,包括:电话咨询、药方记录与血压监测等服务。看门人制度强调预防性医疗、定期性身体检查以及其他基层医疗照护服务,病患如果需要专科治疗,需经过基层医疗照护医生转介才会得到二级医疗服务,例如诊断性化验、专科医生的咨询、入院许可。善于控制费用的看门人会受到奖励,管理型医疗组织也会为其配给更多患者。
(二)对医生的管理机制
1、甄选医生。选择低成本、高效率的医疗服务提供机构对管理型医疗组织控制费用和扩大市场份额是具关键性的。管理型医疗组织对医生的甄选主要方法包括,对行医资格的审查、对从业行为的调查、对不良行医史的调查及设定对医生明确的要求与期望。
2、对医生付费方式。在管理型医疗中对医疗服务提供机构的支付方式控制是节约费用的一个重要方式。支付方式通常运用风险分摊和节省费用的奖励机制,促使医疗服务提供机构重视控制成本。有些管理型医疗计划对医生发给薪金作为报酬另外提供激励工资或奖金。基层医疗照护医生的薪金受到服务质量、医疗服务的使用以及营利目标是否完成等因素的影响。他们的服务水平与其他医生或整个行业的服务水平相比较的结果也将直接影响他们的薪金。除薪金之外,对基层医疗照护医生常用的支付方式主要包括两种:按人收费(Capitation)与按服务项目付费(Fee For Service)。(1)按人收费。按人收费是根据参保人数每人每月的服务预先付款。基层医疗照护医生每个人每个月收到等额的款项,不管参保人是否接受服务,也不论所接受的服务有多么昂贵。按人收费的优点是这种制度让医院或医生对医疗费用承担了一定的风险,因而医院与医生会主动控制医疗服务的利用率。其次是按人收费是固定的,管理型医疗组织容易预测费用支出总量,也比较容易执行而且行政成本相对其他付费方式如按服务项目付费较低,因此参保人的保费可以较为降低。对医生而言按人收费的最大优点是财务上可以确保通畅的现金流入,不论所提供的服务是哪些,而且按人收费是预先付款的。当一位医生有效率的管理病案以及直接照护患者时,按人收费的利润可能超过按服务项目付费。按人收费最常见的问题是由于参保人数过少导致不可预测的服务风险。在基层医疗照护医生参与管理型医疗组织的初期参保人数过少的问题更为严重。有些管理型医疗组织会让医生加入的前六个月或是挂号患者不足50名之前,以按服务项目付费给付医生。也有管理型医疗组织给予按人收费,但是同时保证基层医疗照护医生在在前六个月会收到固定费用。(2)按服务项目付费。管理型医疗组织使用按服务项目付费给付的原因之一是医生比较愿意接受按服务项目付费,在管理型医疗组织发展的初期需要吸引医生来签约,因而使用按项目付费。其次是在管理型医疗渗透率较高的地方,通常会以按人收费来支付基层医疗照护医生。按服务项目付费的主要优点是可以细分项目,避免虚报的问题。细分项目要求医生对概括性的单一费用开立个别的费用账单,因此管理型医疗组织可以清楚了解医生所使用的诊疗过程与支出是否合理。
在管理型医疗计划中使用按服务项目付费会有两大问题。一是医生可能执行比实际需要更多的诊疗程序或安排患者过度频繁的回诊,由于通常患者对医生的建议不会提出异议,医生则借此收较多的费用。二是虚报,医生使用给付较低的诊疗程序但报销给付较多的病例,例如单项检查变成全套的身体检查。管理型医疗的理赔部门与数据分析部门负责监督这些问题,除了察看与审查医生报销的纪录,将报销不当的费用剔除之外,第二个方法是将理赔系统自动化,区隔出所提供的服务与诊疗的临床理由之间有严重不符的理赔。
(三)对医疗机构的管理机制
1、选择医院。管理型医疗组织能够成功运行,重要的环节之一是选择适当的医院并与其签约加入医疗服务网络。管理型医疗保险组织在一个地区发展时间较久且拥有大量参保人数,在选择医院的协商过程中越占优势。如果管理型医疗保险组织限制只有少数医院能参与医疗保险网络,由于潜在参保人通常以医院数目来决定是否要加入这个管理型医疗组织,在市场上可能不利于竞争。一般而言,管理型医疗组织会尽可能选择声誉卓著的医疗机构合作。
2、对医疗机构付费方式。管理型医疗组织根据医院的服务项目及双方谈判利益有多项付费方式,说明如下:(1)按病种预付。按病种预付为一种常见的支付方法,美国有许多既定的分类表可供管理型医疗组织参考而根据公定费率来与医院协商按病种预付的付款机制。按病种预付的特点是医院必须分担医疗费用的风险,因此医院主动控管费用,真正成为管理型医疗组织的伙伴。(2)按人收费。按人收费是以每人每月为基础来对医院支付固定一笔费用以承担某一特定参保人的所有住院开销。按人收费对管理型医疗保险组织的优点是支出费用容易预估,也避免住院费用超支的风险。缺点是即使管理型医疗组织加强对医院和医生的利用管理也得不到任何结余。(3)罚金及保留款项。管理型医疗组织可能和医院协商,使医院自己进行所有利用管理的功能,针对病患的平均住院日数及平均入院率设定目标。但是预先将给付医院的部份款项保留起来,或是额外增加一个红利基金。只要达成或超越利用的目标,医院就能收到保留款项或是红利,反之就会被扣掉保留款或收不到额外红利。
(四)利用管理
管理型医疗组织运用利用管理来监督及控管医疗服务的使用情况,特别是住院费用通常相当昂贵。病患所得到的医疗服务必须符合:针对特定病情且经过专家评量确有医疗必要性;在维持满意的品质标准之下所可以获得最低廉的成本的服务项目;随时审核医疗程序与病患病情的变化以便在必要时修正医疗治疗程序。最常见的利用管理方法如下:
1、病案管理。病案管理在病患发生比较严重或复杂的医疗问题而且需要各种长期的医疗及社会服务时具有重要性。这些病患可能需要频繁的专科与大医院的医疗服务,管理型医疗组织会让专业病案管理人员来协调及监督后续医疗服务。
2、利用检查。利用检查是评量服务适当性的一种方式,主要目的在于避免提供诊疗或医疗服务时,存在太多人为差异性以致各个医生或医院的费用无法有效控制。利用检查会评估每一个病例并决定最适当的服务项目与提供服务的环境、最有效的医疗服务方法、以及规划后续医疗服务。利用检查可分成前赡性、同步性与回溯性三种。
三、构建中国式管理型医疗启动医疗保险费用之管理机制
近年来,有许多文献探讨在中国实施管理型医疗模式,解决医疗费用增长的问题。各地也有区域性的试点计划,并取得部分成功经验。本文探究管理型医疗的本质与控制费用的机制,认为对医疗服务提供者的付费上,管理型医疗组织必须要整合所有团体的财务奖励与目标。运用不同方法支付医生可以达到管理型医疗组织所要求的目标,但是须要配合其他方法如利用管理、签订合同,维持与医院的良好关系以及专业管理人员。其中按人收费以及绩效为准的按服务收费,能够比传统的按服务收费更为有效率。构建符合中国国情的管理型医疗,目前仍然有相当的障碍,本文也建议需要相关配套,从法规、人才及数据三方面着手。
(一)法规
为了构建合适发展管理型医疗的相关法律,可以考量下列各点:
1、法律规范应该包括鼓励各人和雇主参保的优惠条件,例如雇主参保可以相当保费的部份享受税负减免,个人参保可以抵免个人所得税,或者无力负担的个人由各级政府给筹资予适当补贴。
2、给予商业保险公司明确法律地位,参与医疗服务提供者的管理,参股合资,以及合同关系。相对的医疗服务机构也有适当法律地位合法的参与保险公司对于住院管理与医疗费用控制活动。
3、从财务上修订制度,使保险公司支付医疗服务机构的收入合法化。
(二)培育医疗保险人才
美国的大型管理型医疗组织会设置专职部门负责管理医疗机构,拥有对医疗服务,医疗行政与医疗费用具有专业知识的各级人员。此外,还有独立评鉴单位进行对管理型医疗组织的定期考查,以确定所提供的医疗保健计划维持一定水平与服务质量令参保人满意。在中国实行管理型医疗模式,必须积极培养相关医疗保险人才,商业保险公司内部将需要大量既懂得保险也了解医疗管理的专业员工,同时累积知识并与不断传承经验,建立起知识管理的功能。
(三)建立数据库
大陆幅员广阔,各省人口数据与医疗数据集中互通将有助于发展管理型医疗所需的经验数据。在建立整体医疗保险制度中,政府角色和定位可从直接举办,扶持社会主办,激励市场运作。政府宜定位在扶持商业保险公司,提供激励诱因以及作为公正监督人的角色,来促使管理型医疗发展。
参考文献:
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1 明确管理目标 细化组织分工
1.1 明确医疗保险管理目标：定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标—质量—信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。
1.2 建立建全组织领导结构：建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。
2 严格过程管理 重点环节监控
2.1 严格控制参保人员就诊
2.1.1 门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。
2.1.2 住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和 “三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。
2.2 完善信息网络系统
2.2.1 动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。
2.2.2 建立信息网络监控系统，：结合本院HIS系统特点，开发本地医保数据统计外挂程序，能够随时对医院每个科室的各项医保指标完成情况进行监控和反馈，每月对科室完成指标情况进行汇总，并全院通报。
2.2.3 通过病案网络监控系统对住院医保患者的医嘱、病历书写、收费情况等随时检查。
2.3 关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查—发现问题—反馈—落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。
3 他查自查结合 强化激励机制
3.1 多种形式检查相结合：采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查，科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室；二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核；三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。
3.2 奖惩结合共同进步
3.2.1 针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。
3.2.2 对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。
3.2.3 上级部门检查发现的问题，按照计价项金额，扣除相关科室双倍，以示惩罚。
4 实施效果
4.1 医保过程管理充分实现了实时性和有效性：将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。
4.2 医保管理各项指标得到较好控制：自从本院实行了循环模式管理医保工作以来，注重过程管理，关注服务对象，强调事前质控，坚持不断改进，强化了指标—质量—信誉意识。使医保各项指标均达标，人均费用位于北京市同级医院偏低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医保服务人次翻了一番，医院经济收入有了较大的增长。
关键词：医疗保险事业局;人力资源;管理创新
医疗保险事业局承办地区医疗保险参保登记，按照相关的法规规定收支、管理和运营地区的医疗保险基金，同时肩负着基金的保值增值责任，承担着地区的医疗保险社会化管理服务工作。事业局人力资源管理上也比较复杂，如何做好医疗保险事业局人力资源管理工作是关乎民生的大事，将直接影响事业局的服务质量和未来的健康发展。
1 人力资源管理理论
20世纪初管理学才作为一门独立的学科出现，该时期的管理理论我们称之为古典管理理论，美国Frederick Winslow Taylor是这一理论的代表人物，被称为“管理学之父”，他的著作《The Principles of Scientific Management》中将管理职能独立了出来由专职人员承担这一工作。这种分离使得职工分工更加明确，专人专事，使得工作效率大大提高，这样更加有利于人力资源的有效管理和资源更加合理的优化配置，同时，还有利于协调企业或部门内部人员的关系，为人力资源管理奠定了坚实的理论基础。
古典管理理论和现代管理理论是以“二战”为时间间隔划分的，各专家学者对现代人力资源管理理论观点不尽相同。其中以梅奥为代表的学者提出了人际关系理论，他们通过霍桑试验的研究成果，将人事管理直接转变成了人力资源管理;马斯洛提出了需求理论，要求管理要根据员工的实际不同需求给予适当的激励;赫茨伯格提出了激励理论，他将员工的需求细化为保守因素和激励因素两部分，以此作为研究主线和基础，对员工激励理论进行了研究，以求更大限度的调动员工的积极性;20世纪后期形成的人本管理理论包含系统工程和运筹学，对人力资源的管理也从定性转向了定量分析，近代管理理论的核心内容是将人力资源管理从对事的管理转变为对人的管理。通过以上内容我们可以对现代人力资源管理做一个系统概括，其内涵是对组织内的所有人力资源的获取、维护及发展的全过程进行的管理活动;其内容指前期的规划、教育、培训，还指人力资源形成过程管理;其管理方式常见的有预测、监督、评估等。
2 医疗保险事业局人力资源管理现状及存在的问题
2.1 理论研究与现实发展脱节
我国现代经济发展时间短，而且经济发展迅速，相关的理论研究明显落后，相比于发达国家比较落后，相关的研究多停留在表面上，没有实质性的进展，对于医疗保险事业局人力资源管理方面的创新理论研究更是比较少见。
西方国家在20世纪初期就对人力中心的管理相关理论进行了深入研究，而中国是从经济转型时期才开始将人力资源管理中心由事转移到人。目前主要的人力资源管理理论都是在借鉴西方国家理论基础上发展起来的，还没有形成中国特有的适合我国经济发展的比较成熟的人力资源管理理论体系。这就使得我国人力资源管理理论相对落后，没有跟上企业发展的步伐。
2.2 医疗保险事业局内部缺乏凝聚力
医疗保险事业局作为国家事业单位，没有私营企业那样激烈的竞争，这就会造成事业局内部管理松懈，缺乏凝集力和竞争力，单位职工缺乏统一的个人价值观和国家价值观，导致人心不齐，从上级管理者到下级普通职员，不能形成单位统一的整体凝聚力。
2.3 医疗保险事业局人力资源管理者素质有待提高
从目前的情况看，医疗保险事业局人力资源管理者年龄偏大，平均年龄在四十三岁以上，这势必造成管理者缺乏创新能力，无论是接受新事物还是转变管理理念都比较困难，难以摒弃多年来形成的陈旧管理思想，使得人力资源管理缺乏创新。另一方面，根据相关调查显示，单位中高级职称以上的职工已经占到了一半以上，而这些人的学历七成以上都属于非正规学历，多数是通过短期培训或在职进修取得的学历。从以上两个方面，我们不难看出医疗保险事业局人力资源管理者思想陈旧，综合素质相对较低，这给人力资源管理的创新必然产生较大的负面影响。
3 医疗保险事业局人力资源管理创新的对策
3.1 加大对相关理论研究的投入
无论是在企业还是像医疗保险事业局这样的事业单位，人力资源管理都需要不断创新，企业中没有创新就没有发展，没有竞争力，事业单位没有创新就没有生命力，就不能在发展变化的时挥它应有的功用。而人力资源管理创新首先要从理论研究着手，这就要求加大对相关理论的研究投入，才有望取得更大的突破。人力资源投入还包括花费在人力保健、教育、培训等方面的投资所形成的资本，这些资本是后天通过耗费一定量的稀缺资源形成的，当然这也是回报率较高的一种投资。应从实践中总结经验，结合当前单位发展需求，创新和完善医疗保险事业局人力资源管理体系。
3.2 形成单位独有的文化内涵
独有的文化是一个单位发展成熟的标志，可以增强单位的凝聚力。作为中国的事业单位，文化发展当然要根据我国的文化基础而发展，不能一味的借鉴西方国家。首先，要让职工感到自己是单位的主人，具备个体独立性的同时要有责任感，让员工明白单位的长远发展与自身价值的实现是密不可分的。其次就是单位要给职工创造的只有发展的空间，应致力于创造一个激励型的、充满创新气氛的开放环境，提倡挑战性思维，增强单位职工的竞争能力，这样的良性循环必然使得单位向着健康稳定的方向发展。
3.3 创新高层管理者的培养模式
管理人员的个人素质直接关系到他们的决策能力、管理能力以及创新能力。首先，作为国家事业单位的管理者必须提高政治思想素质，正确处理国家、单位和个人三者之间的关系，严于律己，清正廉洁。其次，提高管理者的管理领导能力，可以通过正规学习途径，系统全面的学习管理知识，接触前沿的科学，从中发现本单位存在的问题，从而根据具体情况提出解决问题的办法。最后，培养管理者的创新能力，可以根据本单位的实际在管理方法、单位文化等方面进行创新研究。
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