时间：2023-07-05 15:57:06
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇老人护工护理，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
一、护工队伍现状分析
1.挖不到人
在职护工年龄大、文化水平低、结构不合理。接受调查的102名护工中，女性82名，男性20名，分别占比80.4%和19.6%。年龄在50岁以上占82.4%。文化程度在小学及以下的78人，占比76.5%。来自苏北的占31.4%，外籍的大多来自安徽、湖南和湖北等地。
2.不会用人
不会用人的典型表现就是在职护工普遍缺乏专业技能、持证上岗率低。接受调研的102名护工中，15名护工表示有护理经验，占14.7%；25名护工之前在餐饮行业工作，占24.5%；48人来自农村，无固定工作，占47.1%。这些护工中，几乎没有人接受过专业培训，拿到过相关资格证书，持证上岗率接近零。
3.留不住人
民营养老院的护理人员与入住老人的比例保持在 1：8，远低于 1：4.5 的国际标准。接受调研的102名护工中，49人的工作年限在1年以内，其中12人到岗工作不到1个月，其中只有42.4%的护工表示，在有其他工作机会的情况下仍会继续从事养老护理工作。
二、原因探究
1.挖不到人
（1）传统观念根深蒂固。“前一段日子小张离职了，我们这好多新护工都是他带的，一时找不到替代他的人。后来才知道原来是陪他爱人回老家的时候，被亲朋好友问在做什么，说是照顾老人，丈人觉得脸上无光，然后就走了。”（访谈对象：张某，养老院院长）。根深蒂固的传统观念并没有跟上日息万变的时展步伐，传统观念对护养老护理行业的影响甚大，严重阻碍了民营养老院的进一步发展。
（2）高负荷，低工资。调查数据显示，工作时间在12小时以上的护工占80%，其中全天工作的占45%。接受调研的护工的平均月工资在2500元左右，南京市最低工资标准1630元/月，非全日制用工最低工资标准14.5元/时。民营养老院护工的工资虽高于南京市的最低标准，但从工作内容、劳动强度上和工资的匹配程度上看，远远不能满足护理人才对工作的期待。
（3）缺乏晋升机会。“我们这里很少有年轻人，专业出生的就更少了。有过来实习的，干了几个月就走了。之前有个专科毕业的小姑娘，做了半年也走了。她说觉得没意思，没什么发展机会，不想永远只是个小护工。”（访谈对象：张某，养老院院长）职业发展机会已成为当代年轻人在择业时会考虑的重要因素，多数民营养老院从未为在职护工提供发展机会，护工永远是护工，这无疑成为了养老院引进专业人才的又一大绊脚石。
2.不会用人
养老院提供的培训主要是同行间的经验传授和交流，由资历较老的护理人员向刚入门的从业者传授经验，“以师带徒”，跟着有经验的护工工作几天，知道需要做什么、怎么做就开始正式工作。单一的培训方式，无法从根本上提升护工的专业技能，导致了护工队伍专业素质低下、持证上岗率低等问题。
3.留不住人
（1）福利待遇差，激励机制不健全。在养老院工作的护工几乎没有福利待遇可言，大多数护工永远只是护工，每天重复同样的工作，拿着不变的工资，激励制度也是不痛不痒，没有起到关键的激励作用，员工工作积极性不高，对养老院缺乏归属感，对民营养老院的长久发展十分不利。
（2）劳动关系紧张，人才保障机制不健全。在接受调研的102名护工中，只有35名护工与养老院签定了合同，其中18人表示签订的合同并非劳动合同，是护工协议。护工协议主要内容是任职期间的责任和义务以及违反了条例的相应处罚，并无涉及护工权益的条款。85.5%的护工表示所在养老院并没有为他们买过任何保险，14.5%的护工表示有买过保险，且多数为工伤保险。工作没有保障是民营养老院留不住专业护理人员的又一大原因。
三、对策与建议
1.护工队伍招聘机制建设
（1）熟人推荐。除了护工的老乡推荐，养老院与养老院之间应适当加强联系，熟人推荐可延伸至不同养老院之间的管理者推荐、院长推荐，在保证从事养老行业护理人员总量不变的前提下适当加强不同养老院之间的护工流动。
（2）校园招聘。校园招聘也是选择专业护理人员的重要渠道，民营养老院在加强与其他养老院或者同行业联系的同时，应更加密切相关职业院校、本科院校的联系，为即将毕业的大学生提供实习机会，在毕业季及时公布招聘信息，在高等院校寻觅专业护理人才，从根本解决护工年龄偏大、专业素质匮乏、结构不合理等问题。
2.护工队伍培养机制建设
（1）在职护工的培训。养老院可邀请养老护理专家举办讲座，采取案例解析或者情景模拟等方式定期对护工进行培训。每次培训结束后对培训内容进行考核，考核结果列入薪酬管理或职位晋升的依据，提高护工对培训的重视程度。
（2）潜在护工的培养。潜在护工主要指将来可能从事养老行业的人才，培养潜在护工，从源头提升护工队伍的整体素质，突破养老行业发展瓶颈。民营养老院应抓住时机，加强与相关学校的联系，为在校学生提供实习机会，提升高等院校毕业生就业率，同时也为养老院自身的发展招纳专业人才，形成良性循环。
3.护工队伍激励机制建设
（1）生理和安全需要。在提供了基本生活条件的情况下，民营养老院应更多地考虑如何营造舒适的环境以提升护工工作幸福感。养老院每天安排好清洁消毒工作，保证环境的干净整洁。并与附近的医院建立长期合作关系，配备固定的医疗队伍为护工进行定期的身体检测，消除护工内心对疾病的恐惧。
（2）社交和尊重需要。养老院除了为护工提供更多的机会与家人朋友相处外，需花更多的精力在营造集体荣誉感和归属感上，如上司经常和护工交流、养老院定期举办户外活动等。尊重需要可分为自尊需要和他尊需要。对于护工来说，自尊需要的实现更多依赖于他尊的满足。养老院可适当借助媒体的力量，对养老院以及护工的形象进行宣传。
（3）自我实现的需要。贯彻落实护工等级制度、建立完善护工职业发展体系是满足护工自我实现需要的有效途径。初级、中级、高级、技师、管理者，为护工提升晋升机会，激发护工的工作热情，实现个人的职业价值。
4.护工队伍保障机制建设
1对象与方法
1.1研究对象本文运用的数据来自1998年中国老人健康长寿影响因素研究基础调查以及2002年跟踪调查（本项目由北京大学老龄健康与家庭研究中心主持，并得到美国Duke大学资助）。1998年共调查了22个省市自治区8959名80岁及以上的高龄老人，其中包括2418名百岁人。2002年新增了4894位65～79岁老人子样本，将年龄范围扩大到65岁及以上所有年龄。
1.2调查工具采用在MMSE基础上略加修改的适用于高龄老年人的认知量表。在高龄老人健康长寿调查中认知能力的测量是根据问卷C部分（能力测试）除去C2-2以外的所有24个小问题计算得到。问卷C（能力测试）部分包括C1部分（一般能力）、C2部分（反应能力）、C3部分（注意力及计算能力）、C4部分（回忆能力）和C5部分（语言、理解与自我协调能力）。这24小题中，问题C1-6“一分钟说出的食物数”作为7分（即每说出一个食物计1分，说出7个及7个以上为7分），其他23小题各为1分，共计30分［1］。
1.3方法采取入户调查的形式，对符合条件的老年人进行逐个问卷调查。所有的入户访问调查由一名调查员、一名登记员和一名医务人员共同进行，医务人员对被访高龄老人进行基本健康体格检查，调查前先组织调查人员进行培训，学习调查工具的使用，以保证调查质量。
1.4老年人轻度认知功能损伤的筛选标准美国Mayo神经病学研究中心及Petersen［2］提出的MCI推荐标准：MMSE至少24分。国内肖世富［3］等将MMSE分值定在18～28分作为纳入MCI的标准。笔者按《中国高龄老人健康长寿调查数据集（1998）》中定义：“认知健全”为24～30分，“低度认知损伤”为18～23分，“中度认知损伤”为10～17分，“重度认知损伤”为0～9分为标准筛查MCI［4］。
1.5统计学方法应用SPSS13.0软件包对全部数据资料进行统计学处理。
2结果
2.1一般情况2002年跟踪调查共计有16064名65岁及65岁以上的老年人，其中包括3321名百岁老人。其中能计算得出认知能力得分（即问卷C部分除C2-2以外的所有题目答案无缺失）的共有6796人，年龄65～111岁。
2.2调查结果
2.2.1认知能力概况在最终分析的6796名老年人中，认知健全的有5843人，占86.0%，低度认知损伤的有715人，占10.5%，中度认知损伤的有209人，占3.1%，重度认知损伤的有29人，占0.4%。
2.2.2年龄与认知能力得分情况见表1。
表1按年龄分的老年人的认知能力（人）
2.2.3受教育年限与认知能力得分情况见表2。
表2按受教育年限分的高龄老人认知能力（人）
2.2.4性别差异与认知能力得分情况见表3。
表3按性别分的老年人的认知能力（人）
3讨论
3.1密切关注MCI人群MCI是介于正常衰老与痴呆之间的认知功能缺损状态。MCI的概念最早由Petersen［5］提出，特指有轻度记忆或认知损害但未达到痴呆的老年人，其病因不能由已知的医学或神经精神病状况解释。美国神经病学研究所（ANN）报道每年MCI进展为AD的发生率为6%～25%，Petersen等［6］对MCI患者进行了近3年随访研究，发现有10.0%～15.0%的MCI患者在1年后发展为AD，该数据表明，MCI者比不常老年人发生痴呆的比例高10倍，且2/3AD患者是由MCI转变而来。国内于宝成等［7］对部队老干部的调查数字为7.55%。因而学者们认为MCI（特别是遗忘型MCI，即Alzheimer型MCI）是由老年发展为AD的过渡阶段，是AD的主要危险因素。可见对MCI的早期干预有助于AD的防治。
3.2认知功能随年龄增加而递减的趋势明显表1显示，老年人的认知功能随年龄变化非常明显，老年人认知功能健全的比例从65～79岁组的53%下降到100～111岁组的4.5%。虽然，现实生活中也有不少健康的百岁老人，但平均起来看，在高龄期，认知功能的减退仍随年龄增大而加速。国外研究表明，年龄是70岁及以上老人群体认知功能最好的预测因子，这可能与生物学生理学规律有关［8］。Lyretsos［9］等的研究也得出MMSE分随年龄增大均有不同程度认知功能减退的结论，且年龄越大减退程度越重。
3.3受教育年限对认知功能的影响表2中显示老年人所受教育程度的年限长短对认知功能有一定的影响。轻度认知受损的老年人中，受教育年限为0的构成比为66.0％，受教育年限为1～2年的构成比为10.3％，受教育年限为3～4年的构成比为9.7％，受教育年限为5～6年的构成比为7.1％，受教育年限为7～9年的构成比为3.9％，受教育年限为10～12年的构成比为2.0％，受教育年限为≥13年的构成比为1.0％。可见教育对认知功能有积极的作用，可减缓认知能力的下降。因此，平时应该鼓励老年人多学习、多读书、多接受新的信息。“老有所学”也是老年认知功能的保健要求。
3.4男性认知健全比例高于女性表3显示老年人认知功能存在性别差异，中国男性高龄老人的认知功能明显强于女性高龄老人，而且随着年龄的增加男性高龄老人与女性高龄老人的认知功能差异不断扩大。此与许多研究结论一致，可能与社会文化因素的影响有关［10］。女性较男性长寿，增龄本身可能导致认知逐渐下降，随年龄增大Alzheimer病等各种类型痴呆患病危险性增高［11］，也是认知功能性别差异的因素之一。因此，提示普遍对老人认知功能变化重视的同时，对女性老人认知变化更应注意。
4护理对策
4.1正确地对待老年、保持积极心态和良好情绪老年人的心境对认知功能的影响很大，消极情绪降低认知效应，积极情绪增强认知效应。因此，老年人应不断进行自我调节，乐观、积极地生活，以促使认识功能的健全状态能长久维持。子女们应持宽容的态度，不能嫌弃、讽刺和挖苦，帮助老年人树立信心，提高记忆力。
4.2改善饮食结构，保证营养多食鸡蛋、鱼、肉，补充和供给卵磷脂、乙酰胆碱，可增加血液中有助于记忆的神经递质，多食豆类、麦芽、牛奶、绿色蔬菜、坚果等，有助于核糖核酸补充入脑内，提高记忆力。吸烟对认知功能有害，适量饮酒能防止认知功能的下降。因此，平时应尽量做到戒烟、酒。
4.3进行适当的体育锻炼大量研究结果表明参加一定强度的体育锻炼（慢跑、散步、太极拳、太极剑等）可以延缓老年人的认知功能的衰退，改善认知功能障碍，在预防老年痴呆方面有积极的意义。建议老年人从事多种健康有益的体育活动，从而平衡发展机体的功能，增进大脑健康。
4.4加强认知训练通过认知训练可以帮助老年人增强记忆功能和智能。看报、读书、下棋、看电视与学习电脑、学外文单词、背诵诗词等，与人交谈讨论，保持良好的社会互动，都可以帮助保持和增强记忆功能与智能。用复述的方法强化记忆，让老人听熟悉的歌曲，一起聊过去经历过的事情，参加感兴趣的活动，建议老人写日记、周记，将做过的事记下来，有助于记忆，记备忘录，避免将要做的事情遗忘［12］。
4.5药物治疗药物治疗有很多，目前国内外正致力于MCI的干预研究，给予促智药或改善认知功能的药物，如维生素E、银杏叶制剂［13］、金思维［14］、加味五子衍宗颗粒［15］、还脑益聪胶囊［16］、都可喜［17］、小剂量多奈哌齐（商品名：安理申）［18］对老年轻度认知功能障碍有较好疗效。
MCI的研究是衰老和痴呆领域的重点。因AD不可逆转，而MCI患者通过早期干预治疗可延缓或阻止病情进展为AD。因此，密切关注MCI人群，加大对其健康干预的力度，越来越迫切地摆到我们面前。预期通过对MCI的有效干预和护理措施，将可显著降低痴呆的发病率，提高老年人的生活质量，使其有一个健康、美好的晚年生活。这对于我国即将到来的老龄社会也将有积极意义。
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11RaplanandSadocr.SynopsisofPsgchiatry，8thed.Baltimore：Williams＆W：Irins，1998，328.
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14田金洲，朱爱华.金思维治疗社区轻度认知损害老年患者记忆减退症状的1年随访.中国中药杂志，2003，28（10）：987-991.
15王学美，富宏.加味五子衍宗颗粒治疗轻度认知障碍的临床研究.中国中西医结合杂志，2004，24（5）：392-395.
16李浩，刘芳.还脑益聪胶囊对老年轻度认知障碍的影响.中国中西医结合杂志，2004，24（8）：689-693.
资料与方法
2004年10月～2008年10月因髋关节病变入院患者46例,男27例,女19例;年龄60～81岁,平均68.5岁。股骨颈骨折29例,股骨头坏死17例。其中全髋30例,半髋16例。术后按常规给予“丁”字鞋固定患肢于外展中立位,使用抗生素预防感染及消肿、镇痛处理。术后3～7天开始针对病人具体情况进行有规律的康复训练和康复护理,并鼓励家属积极参与,分阶段按步骤进行,如给予下肢CPM功能锻炼,站立训练,6周后扶双或单拐下地行走,最后脱拐行走。
康复效果评价标准:按Harris评分标准[1],总分100分,90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,
术前康复护理:①做好心理护理,有利于术后功能锻炼的配合。②术前康复训练:卧位大小便的训练,深呼吸、有效咳嗽、咳痰的练习及股四头肌、小腿肌肉的等张收缩练习。
术后康复护理:①一般护理。②护理:麻醉清醒后生命体征平稳可以给予头高位45°,使病人有较好的通气量,预防肺部并发症;患肢予“丁”字鞋固定于外展中立位,用硬的三角形枕头,固定在两下肢之间,以免病人在苏醒过程中患处髋关节极度屈曲、内收、内旋,而造成髋关节脱位,膝关节和小腿下放置软垫,以避免皮肤和神经长时间压迫而造成损伤;搬运病人及使用便盆时将骨盆整个托起,切忌屈髋动作过大,防止脱位。③术后康复训练:术后第2天开始康复功能锻炼,在病人开始康复功能锻炼之前,让病人了解并掌握髋关节置换术后注意事项的基础上,开始髋关节练习。术后第1周:防止病人向对侧翻身,床头柜应放在手术侧,以避免置术侧髋关节于外旋伸直位,并嘱不要交叉双腿。术后第2～7天,患肢做肌四头肌等张收缩,保持肌肉张力,每次保持10秒,每10次为1组,每天10组。
患侧踝关节主动的屈伸运动,促进下肢血液回流,减少深静脉血栓发生机会。被动运动:术后24～48小时拨除引流后摄X线片,假置如无特殊问题,可行髋膝关节被动屈伸练习,用CPM进行被动功能锻炼。方法:将患肢放在CPM机上,足和足跟固定,胫骨近端用固定带,以控制小腿旋转,下肢轻度外展20°～30°。开始48小时内做0～40°运动,以后逐渐增加,每次1～2小时,如有肢体明显肿胀或其他不适,可减少运动范围或维持原状;如症状加重则暂停。术后1周后:病人体力多有所恢复,可行髋关节半屈位主动抗阻力屈髋练习。告诉病人站立或坐时身体向前倾斜幅度不
护理效果
本组在指导下康复功能锻炼,有步骤地进行,正确掌握了动作要领,患肢均恢复正常的活动功能。本组46例,术后随访38例,随访1～2年,本组优13例,良24例,可7例,差2例,优良率80.4%。
讨 论
注重心理护理,改善病人消极心理状态,调动病人的主观能动性,更好地配合医疗和护理。
加强康复训练,是手术成功的一个重要环节:髋关节术后,肢体固定不动,可促使关节囊及关节周围结缔组织的胶原纤维之间的疏松结合向致密结合改变,使关节囊及其他结缔组织收缩变厚、变硬,失去弹性,进而出现严重的关节僵直[2],当全身状况不好,机体抵抗力下降时,还易并发呼吸系、泌尿系感染、压疮等。在这些并发症的预防中,康复护理起着重要的作用。患者在生命体征平稳,切口正常及止痛的情况下,应当早期进行功能锻炼。临床实践证明,行人工髋关节置换的患者,只要按科学方法进行功能锻炼,功能可完全恢复。因此,科学合理的功能训练是非常重要的。
参考文献
【关键词】
人工股骨头置换；护理；老年
人工股骨头置换术是治疗股骨颈骨折等疾病的常用方法，但因其术后患者卧床时间长，容易导致关节僵硬、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成等严重并发症［1］。许昌市中心医院骨科2008年1月至2010年1月共收治42例老年人工股骨头置换术患者，经围手术期精心护理，效果满意，现报告如下。
1 资料
本组42例，男6例，女8例，年龄64～83岁，平均71.4岁。左股骨头下骨折22例，其中男17例、女5例；右股骨头下骨折20例，其中男14例，女6例，均行人工股骨头置换术；术后第1天开始系统康复训练至出院，平均住院天数18 d，出院后定期来院随访。
2.1 术前护理
2.1.1 术前心理护理 股骨颈骨折多见于老年患者意外发生，因患者缺乏对本病的了解，易产生焦虑、恐惧心理。尽量多疏导患者，和患者谈心，鼓励安慰患者，避免患者感到孤独。护理操作时，动作快、准、轻，并使患者全面了解手术情况，以免引起患者的恐惧。应酌情向患者介绍同种病例的治愈情况，使患者对预后充满信心，同时做好家属的工作。
2.1.2 术前训练护理人员指导患者屈伸踝关节和足趾关节，指导患者在床上利用健侧上下肢、头及背部抬起臀部，既可以按摩背部、臀部，预防褥疮，又方便放入气圈、便盆，训练床上大小便。指导大腿及臀部肌肉收缩训练，改善下肢血液循环，可预防深静脉血栓发生。指导患者学会床上做扩胸运动、深呼吸及咳嗽，以增加肺通气量，利于痰液排出。
2.1.3 术前准备高龄患者入院后应全面详细地询问病情，了解患者的既往史，观察其生命体征的变化，做好术前血常规、心电图、血型、胸部X线、肝功能等各种常规检查及重要脏器的功能检查。术前患者禁食12 h，禁饮6 h，向患者解释备皮、过敏试验、配血、术前用药目的和意义，确保手术如期顺利。
3.2 术后护理
3.2.1 病情观察 严密观察生命体征及全身情况变化，防止因手术诱发或加重原有疾病的发生。保持患肢功能位，膝下垫枕适度，观察患肢血运(肿胀、肤色、温度)和感觉，并做好记录。
3.2.2 基础护理 ①皮肤护理：患者术后需绝对卧床休息，且术后伤口疼痛，更换不便，易引起骶尾部压疮。应做到勤翻身、勤按摩，促进局部血液循环;② 预防肺部感染：长期卧床的老年人活动少，痰液不易咳出，易发生肺部感染，术后嘱患者做深呼吸，定时为患者叩背，以促进痰液咳出。必要时给予雾化吸入;③排尿困难护理：术后切口疼痛，卧床不习惯容易造成尿潴留，先采用流水声诱导，必要时留置导尿管，保持引流通畅，每日定时消毒尿道口2次，恢复自主排尿后拔除尿管;④便秘护理：做好床上排便训练，并给予饮食指导，嘱多食水果、蔬菜等含粗纤维的高蛋白、高热量的食物，必要时可行灌肠。
3.2.3 功能锻炼 手术当日即开始做患肢肌肉按摩及踝关节被动环转运动，可有效的预防下肢深静脉血栓形成 ；术后第2天起在责任护士辅助下做股四头肌等收缩锻炼，即将两腿伸直平放在床上，抬腿时要伸直膝关节，抬离床面，把腿抬高到适当高度停顿、放下、再抬起，反复2次，3次/d，5~10 min/次；术后第7天开始行主动膝关节屈伸及直腿抬高练习，以增加肌肉力量；术后第14天根据患者情况，扶拐患肢不负重可下床锻炼。
多数老人髋关节骨病的病程长或由于突然跌倒受伤致股骨颈骨折，患肢活动功能受限、疼痛，出现焦虑、紧张、恐惧、愤怒等不良情绪，担心是否会致残、手术、生命危险等切身问题。针对患者的心理特点，术前安排清洁安静舒适的环境，主动与患者交谈，了解其的生活习惯、饮食起居等，建立良好的护患关系，消除其紧张心理；详细向患者说明手术的安全性和必要性，术前应做的准备，注意事项和术后康复程序，介绍主管医生、护士及其技术水平，手术的成功率，正确引导和及时纠正患者的不良心理反应，从而解除其思想顾虑，积极配合手术治疗[2]。术前营养支持老年患者由于创伤、疼痛、卧床原因致情绪低落，食欲下降，应鼓励患者调整心态，根据患者习惯，与家属共同制订饮食计划，注意饮食色、香、味和多样化搭配，鼓励患者进食高蛋白、高钙质、高热量、富含维生素、易消化的食物。对有水电解质或酸碱平衡紊乱者，术前应给予纠正，以提高患者对手术的耐受力，预防并发症的发生。指导患者适应性锻炼，如练习床上排尿、排便，正确使用便器，教会如何避免大小便污染伤口，床上功能锻炼的方法。术前一天常规皮肤准备，按医嘱预防性使用抗生素。
2术后护理
2.1密切观察病情变化
术后24～48h应严密观察患者的生命体征变化，重视心血管功能变化，必要时使用心电监护，及时发现血压、心律等异常情况，密切观察患肢末稍循环、感觉、伤口渗血和引流情况，发现异常及时报告医生处理。根据患者血压、心率、尿量和心功能情况，合理控制液速，防止急性心力衰竭和肺水肿的发生。
2.2护理
术后予平卧位，抬高患肢20°～30°，保持患肢处于外展15°～30°中立位，穿丁字鞋防止患肢外旋、内收，在搬运、协助排尿、排便或协助翻身时，应注意保持患肢外展中立，将患肢平抬平放，整个髋关节与患肢整个托起，不可单独抬起下肢，避免假体脱位的发生。
2.3并发症的预防
鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定时拍背，防止坠积性肺炎的发生。保持床单清洁干燥，经常协助患者翻身（健侧卧位），侧卧时两膝间放一软枕，定时按摩骨隆突处，以防发生压疮。术后采用静脉点滴低分子右旋糖酐等，鼓励多饮水，以降低血液黏稠度，并指导患者积极主动进行肌肉收缩运动，指导患者进食低脂、富含粗纤维食物，定时顺时针按摩腹部预防便秘，每天温水擦浴促进肢体血液循环等，可有效预防深静脉血栓形成。观察切口有无红肿、热、痛，有无脓液渗出等局部感染的表现，保持切口敷料干洁，更换引流瓶时注意无菌操作，预防局部感染。
2.4功能锻炼
制订个体化的功能锻炼计划，循序渐进，活动以不疲劳为宜。术后麻醉清醒即可鼓励患者做踝关节的背伸与跖屈锻炼，术后1～3d指导患者主动锻炼，包括股四头肌等长收缩、臀肌收缩运动、踝泵运动每天3～4次，每次每组运动坚持5～10min，每天被动髌骨推移运动，防止肌萎缩、膝关节僵硬，韧带粘连。术后4～7d主要以肌肉等张收缩和关节活动训练为主，指导患者以双手和健侧肢体支撑做抬臀运动，也可让患者坐起，但屈髋应小于45°。仰卧位时指导患者做直腿抬高运动，患肢伸直抬高足跟离床20cm左右，保持5s，每次重复10下，每天锻炼3次。同时进行屈髋屈膝被动运动。锻炼前后注意评估患肢感觉、运动、温度、色泽及有无疼痛和水肿[3]。一周后疼痛减轻，评估患者情况，锻炼以离床训练为主，协助患者离床逐步到床边不负重站立，再到借助助步器不负重行走训练，要根据患者一般情况和体力情况进行，一般行走训练不超过15min。
3出院指导
指导患者3个月内勿侧卧，3周内屈髋小于45°，且逐渐增加屈髋度但不可超过90°，遵循“三不”，不要交叉双腿，不坐矮椅和沙发，不屈膝而坐，3个月后可逐渐负重行走，6个月内避免患肢内收和内旋，站立时尽量外展，术后3个月内每月复诊一次，6个月内每3个月复诊一次，以后每6个月复诊一次，如有不适随时复诊[4]。
4小结
因各种原因导致股骨颈骨折老年患者，因年领大，本身骨质疏松，若采用一般牵引保守治疗，恢复需要时间长，患髋经常疼痛，且因需要长期卧床而引起很多并发症。自从开展人工全髋关节置换术，有效地减轻了患者的痛苦，大大减少了卧床时间，改善髋关节功能，提高了患者独立生活的能力，提高了生活质量。我科2004年1月―2010年12月共进行人工全髋置换术22例，其中男14例，女8例，平均年领61岁，伴全身其他疾病6例，其中高血压4例，肺心病2例，均成功进行人工全髋术。术后患者髋关节活动正常，恢复良好，平均住院时间23天。现将我们的主要体会报告如下 。
1术前心得
1.1心理沟通与支持 此类病人多因突如其来外伤所致，起病突然，病人心理难以承受，担心自己年领大，无法耐受手术。有的患者又因为经济原因，怕给子女带来带来负担，不愿意接受手术，采用消极的治疗方式。针对不同心理状态，我们耐心真诚与病人进行沟通与交流，向他们讲解手术原理、手术优越性及安全性，虽然一次性费用多一点，但可以缩短住院及卧床时间，术后2-3周即可以下床扶拐行走。并且介绍手术成功者来“现身说法”，消除他们的顾虑，乐意接受手术。
1.2术前功能锻练及康复指导
1.2.1指导患者练习床上排便，鼓励患者用双手、腰部及健侧下肢支撑，抬高臀部，以利于放置便盆，练习在床上解大小便，防止发生便秘及尿留。
1.2.2肢体及关节功能锻练指导。告知并指导患者做 股四头肌收缩运动；踝关节背屈、绷紧小腿肌肉10-20秒后放松，再绷紧-放松，如此循环，每次20-30个循环，每天3-4次。直腿抬高训练；伸直膝关节，背曲踝关节，足跟离床20cm，抬高10s，放松落下10s，如此循环，每次10-20个循环，每天3-4次。
1.3充分术前准备，正确估计手术耐受力 术前做好各种辅助检查，血，尿，大便常规，肝功能，凝血四项，心电图，血糖等，根据检查结果进行全面综合评估，正确估计对手术的耐受力，对潜在其它疾病的危险因素，术前应做好对原发病治疗，最大限度的降低手术风险性。术前鼓励患者进食高热量，高蛋白，高维生素易消化食物，以改善全身营养状况，增加机体抵抗力。手术前一天对手术区皮肤备皮，术前禁食10-12h，禁饮4-6h，术前晚保证充足的睡眠。
1.4加强基础护理，预防各种并发症这类病人均为老年病人，加上长期卧床 ，易发生肺部感染，泌尿系感染，口腔感染及褥疮等并发症。应按时协助患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽，咳痰，做深呼吸运动，以预防肺部感染；保持口腔清洁，每日行口腔护理两次，以预防口腔感染；保持床铺清洁平整，防止局部皮肤长期受压，勤翻身，勤擦洗，勤更换，勤按摩，以预防褥疮发生。
2术后护理
2.1严密观察病情变化
2.1.1生命体征观察由于该手术时间长，术中出血较多，同时患者均为老年病人，耐受力差，因此术后严密观察病情至关重要，特别是生命体征变化。术后常规每1h测量血压，脉搏，呼吸1次，必要时上心电监护仪进行监测，做到早发现早处理，本组有5例曾发生血压下降，脉搏增快等休克现象，经及时处理得以恢复。
2.1.2疼痛的观察及处理 术后安镇痛泵的患者，一般疼痛可以耐受。对未安镇痛泵而疼痛较剧烈者，除耐心向患者解释，安慰患者外，应及时药物镇痛，防止因疼痛而引起血压升高，胸闷等其它意外发生。手术4-5天后仍诉伤口疼痛，要观察伤口渗液及体温变化，防止伤口感染。
2.2创口负压引流管护理 保持创口负压引流管的持续通畅，以便及时吸出渗出液，防止创口内积血而导致感染和术后形成血肿，影响伤口愈合。密切观察引流量，色，性状，若引流量多且颜色鲜红时，及时报告医生。
2.3术后康复指导
2.3.1正确与制动术后患足穿矫正鞋，使足尖向上，保持外展30度中立位，防内旋；术后在患肢膝下垫一软枕，防止患肢放在健肢上，导致过度内收。
2.3.2功能锻炼指导向患者仔细讲解术后功能锻炼的重要性，让患者明白早期功能锻炼是取得良好手术效果的关键。① 术后6h血压正常，可在床上做上肢运动，股四头机收缩锻炼，踝关节主动屈伸，以促进下肢血液循环，使肌肉保持一定张力，防止肌肉萎缩。②术后2-3天拔出负压引流管后，根据术后x线片结果，判断假置情况，开始进行系统康复练习。在床上进行髋关节屈伸活动练习，髋关节内外旋练习，屈髋应低于45度，以后逐渐增加屈度，但应避免大于90度，每天练习2-3次，每次20-30分种。③根据手术及病人恢复情况，一般术后2-3周可扶拐，协助患者下床活动，患肢不可用力负重。④患者上下床方法指导：患者先移至健侧床边，健腿先离床并使足部着地，患肢外展屈髋小于45度，由他人协助抬起上身，使患腿离床，并使足着地，再扶拐杖站起。上床时按反方向进行，即患肢先上床。
3出院指导
出院时嘱咐患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进地增加活动量，活动时间，活动范围，防止关节肿胀和疼痛。避免干重活和剧烈体育活动，不负重。不做盘腿动作，不坐矮凳子，保证屈髋小于90度，一般术后1-2个月复查x片。若有异常及时复诊。
【关键词】 老年人;人工髋关节置换术;护理
随着我国人口的老龄化迅速发展,股骨颈骨折已经逐渐成为老年人常见的一种严重的创伤性疾病。人工髋关节置换术就是重建髋关节功能最常见的手段之一。近年来随着医疗技术提高和医疗器械的不断完善,人工髋关节置换目前已广泛应用于临床,其能够缩短老年人的卧床时间,减少其并发症,提高其生活质量。
1 临床资料
本科自2006年2月至2008年12月共收治股骨颈骨折125例,手术118例,其中男50例,女68例,年龄66~90岁,平均年龄77.5岁。本组病例均有明确外伤史,出院随访时限为3个月~1 年。效果满意,假置及髋关节功能良好。
2 护理措施
2.1 心理护理 术前1 d到病区了解患者的病情及对手术的认识,本组绝大多数患者对康复信心不足,加上不适应入院后生活习惯的改变以及对治疗费用等其他方面的顾虑而忧心忡忡。医护人员根据患者的不同心理给予对症护理,讲解手术方法及原理,介绍以往手术患者的情况,提高其对疾病的认识,树立康复信心,稳定情绪,配合手术和治疗。
2.2 病情观察 术后要严密观察患者的生命体征,患肢肿胀程度,皮肤充盈度及静脉回流情况,伤口敷料及引流液的性质、颜色、引流量的变化,发现异常时立即告知医师及时处理。
2.3 护理 术后患者取平卧位,患肢用软枕抬高15°~20°,同时保持患肢外展15°~30°或中立位,搬运时尽量保持此位置,这是预防人工髋关节置换术后髋关节脱位的重要措施之一。患肢可穿“丁”字鞋,防止患者患肢外旋及内收。翻身时应使髋部和膝部在同一水平线上,并且患侧向健侧翻身,双腿间垫软枕,预防髋关节意外脱位。
3 预防术后并发症
3.1 肺部感染的预防和护理麻醉清醒后鼓励患者尽早做有效咳嗽,帮助拍背,按时变更,促使痰液排出;控制、减少探视人员,定时开窗通风,减少交叉感染。
3.2 下肢深静脉血栓形成的预防和护理 髋部手术患者因术中牵拉刺激深静脉、老年人血黏度高、术后伤口疼痛不愿活动等原因,发生下肢深静脉血栓形成的概率明显增高。护理措施主要有早期肌肉舒缩锻炼、下肢被动活动、按摩局部受压部位等,对高危患者及时监测血液流变学指标,预防用药。
3.3 泌尿系感染和便秘的预防和护理 老年人因麻醉影响、不习惯床上排尿等因素,容易发生尿潴留。术后保留尿管的时间,以2~3 d为宜,需留置较长时间的,应用庆大霉素液冲洗膀胱2次/d,每2 h开管1次。鼓励患者多喝水,给予高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维饮食,预防便秘。
3.4 褥疮的预防和护理 老年患者皮肤组织退变、术后伤口疼痛、调整困难等,使骶尾部组织长期受压,易发生褥疮。护理措施是:麻醉清醒生命体征稳定后,尽早按时翻身,骨隆突部用气垫保护,局部红外线宽谱理疗,保持床单干燥、整洁[1]。
4 功能锻炼
有规律的进行康复锻炼对于恢复髋关节的活动度,保持髋关节的力量有非常重要的意义。医护人员要向患者反复强调术后功能锻炼的重要性。与此同时应取得患者家属的配合,护理人员和家属的鼓励对患者的锻炼会起到积极的作用。
4.1 手术当天要避免过多活动
4.2 术后第2天可开始指导患者进行功能锻炼
4.2.1 屈伸踝关节 慢慢将脚向上勾起,然后向下蹬数次,以不感疲劳为限。
4.2.2 进行股四头肌收缩 踝关节背屈,绷紧腿部肌肉,尽量伸直膝关节,保持5~10 s后放松,如此循环,以不感疲劳为限。
5 出院指导
一般于术后2周拆除切口缝线。因术后恢复期较长,应积极做好出院指导。本院做法为:患者出院时,由管床护士赠送健康教育处方,并给予指导,如:3个月内不侧卧,不盘腿,卧床时只取平卧或半卧位;6个月内避免患肢外旋内收,并逐渐增加肌肉和关节活动的时间和强度;弃拐后可在家属的陪伴下进行全身的功能锻炼,所进行的一切活动都应尽量减少髋的负重,注意做到“三不”,即:不负重、不盘腿、不坐矮凳。准确有效的功能锻炼和正确康复指导是全髋关节置换术成功及尽早恢复肢体功能的关键。
关键词：老年人；骨科；术后认知功能障碍；护理
术后认知功能障碍(Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD)是指术后患者出现定向、思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变，严重者可出现精神错乱、人格改变、焦虑、躁狂、谵妄等明显的精神症状。但近年来临床研究发现，其在非心脏手术的老年患者中发生率亦较高。2005年7月至2009年3月我科运用以认知功能训练为核心的综合护理措施，对31例术后老年POCD患者进行干预，效果良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料31例患者中，男22例、女9例，年龄63―84岁，平均73.4岁。文化程度：小学及以下19例，初中及高中10例，大专及以上2例。气管插管全身麻醉25例，硬膜外麻醉6例。其中脊柱手术11例，髋部手术15例，膝关节手术5例。手术时间1.5～3.0h，平均2.2h。31例患者均在术后24h内出现不同程度的精神症状，神经系统体检未发现阳性体征。血生化检查排除电解质紊乱、酸碱失衡、肝肾功能异常和其他代谢性疾病。头颅CT扫描排除颅内出血、血栓形成等脑血管意外及器质性病变。31例患者发病时的简易精神状态量表(MMSE)平均得分16.9±1.9(正常值≥23.0)，该量表是一种筛选试验，通过询问患者一系列问题，包括对时间的判断力、对地点的定向力、注意力、计算能力、短期回顾、语言及组织能力等11个问题，来定量评价其认知功能。韦氏记忆量表(WMS-MQ)平均为65.7％±2.3(正常值≥80.0％)。结合临床表现分为抑郁型9例(表现为嗜睡、唤之不醒，或神情淡漠、对外周环境变化反应迟钝、对答失常；术后48h以上症状持续存在)，兴奋型6例(表现为麻醉苏醒后出现烦躁不安、胡言乱语、大声喊叫、躁动等大脑皮层兴奋症状)，混合型16例(表现为抑郁和兴奋症状交替出现)。
1.2 治疗方法 保持呼吸道通畅，吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱以及必要的营养支持等。针对躁狂状态患者，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物及氯丙嗪等。针对抑郁型患者进行亲人安慰及交流为主的心理治疗，并给予抗抑郁药物，所有患者均经专科医生会诊，症状完全消失后停药。
1.3 结果 所有患者术后均无严重并发症，手术切口愈合良好。认知功能于发病后2--14d(平均6.1d)逐渐恢复，痊愈出院。住院时间18―26d，平均21，7d。出院时MMSE和WMS-MQ均恢复正常(分别为26.9±4.3，91.3％±6.4％)
2 护理
2.1一般护理
患者术后出现异常精神症状，排除脑血管意外、电解质紊乱等时应考虑发生POCD。护理工作者了解POCD的概念和发病特点对及早发现和诊断POCD非常重要。当术后患者出现异常精神症状时，通过语言交流初步了解认知功能下降的程度和类型，同时报告医生以做相应的检查排除中枢神经的器质性病变。调整病房环境，限制探视次数及时间，使患者处于相对安静的环境中，尽量避免外界对患者精神的刺激和干扰。此外，对抑郁型患者，加强口腔护理、翻身等基础护理，防治术后并发症。兴奋型患者，加强对患者的监护和约束，防止跌倒、摔伤、出走等意外的发生。必要时，可给氟哌啶醇、苯二氮卓类药物及氯丙嗪等镇静剂。混合型患者，了解其精神症状发作的交替性，做到护理干预的预见性。以上一般护理措施旨在保证其它术后护理和专科护理的实施，使患者较平稳地渡过围手术期，促进原发病的治愈。
2.2认知行为干预
①家属情感干预：发病早期由于患者认知功能低下，对陌生人有一定的恐惧和排斥心理，不能对自身疾病状况有客观的认识，表现为定向不清，不知道住院原因及管床医生和护士姓名但患者记得起最亲密的家庭成员，如配偶、子女等。此时，应向其家属交代病情，争取家属的配合，注意防止意外伤害，采取适当的心理治疗，尽量避免在患者床边谈论病情。采取心理暗示治疗，使患者振作精神、充满信心、尽早康复。让他们协助医务人员向患者介绍最近的住院经历以及其他的近期事件，帮助其逐渐恢复近期记忆、定向力和认知功能，增强战胜疾病的信心，配合后续的诊疗措施。②认知行为干预：在家属的协助下，医务人员与患者逐渐建立互知和互信的关系，为有针对性的认知行为干预建立良好的平台。帮助患者恢复对疾病的认知，识别和纠正错误认知，指导其精神放松，保证有良好规律的睡眠。待患者情况有所恢复、趋于稳定后，指导进行现实环境识记训练和怀旧训练，如提醒其所患的基础疾病及住院经过，所处的医院、病房环境等，帮助其回忆以往美好的事物、较成功的人生经历等，促进认知功能的恢复。③音乐、运动干预：在病情恢复期，每日定时播放患者喜爱、旋律舒缓的音乐，根据患者的病情可配合 一定的简单体操动作，经实践证明，这种轻松的有氧运动有利于转移患者注意力，舒缓医院环境的紧张氛围，克服焦虑紧张的情绪，可同时进行相应的识记和怀旧训练。适当的肢体活动可促进患者整体的康复，减少长期卧床引起的并发症。
2.3安全防护
对所有确诊POCD的患者应佩戴标识有姓名、性别、科别、床号和住院号的身份手圈，以便医护人员准确识别。对于躁动不安、躁狂的患者，予约束带约束肢体，每隔30min观察约束处局部皮肤情况、血液循环，同时评估患者精神状态及药物治疗效果，确定是否减轻约束。对于恢复期患者，因其定向能力尚未完全恢复，加强日常活动的指导和防护，坚持循序渐进的原则，必要时使用拐杖、轮椅等。在患者床边可触及范围避免放置锐器、玻璃等危险品，防止自残。
3 讨论
3.1 POCD指术前无精神障碍的患者，受多种因素影响，术后出现大脑功能紊乱，导致术后数天内发生的一种可逆的、波动性的急性精神紊乱综合征。包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱。
3.2 随着社会人口老龄化，而医学科学的发展，又使得老年人的年龄已不再是手术麻醉的禁忌，老年患者手术量逐渐增多，尤其是高龄危重病人手术后可发生的精神神经并发症，其中术后认知功能障碍(POCD)应予以高度重视。它不仅会导致各种意外损伤、康复延迟，增加医疗费用，而且给患者家属带来严重的生活和工作负担。对高龄危重手术患者，尤其是合并有心脑血管、代谢性疾病存在时更易导致POCD。通过本组临床观察，对可能导致POCD的原因应采取积极主动的预防和治疗措施，以减轻患者的痛苦和意外损伤，降低POCD的发生。由于发病突然、原因复杂，影响原发病的治疗，容易引起患者家属的恐慌，不可忽视，应争取家属的配合，让他们协助医务人员向患者介绍最近的住院经历以及其他的近期事件，帮助其逐渐恢复近期记忆、定向力和认知功能，增强战胜疾病的信心，配合后续的诊疗措施。注意防止意外伤害，采取适当的心理治疗，尽量避免在患者床边谈论病情，采取心理暗示治疗，使患者振作精神、充满信心、尽早康复。
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