时间：2023-07-04 09:27:47
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇典型病例分析，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
【关键词】胎盘早剥;临床表现;早期诊断;妊娠结局
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0187-01
Clinical analysis of 68 atypical cases of placental abruption
Zhang Liyuan Li Zhi Qian Nianfeng
【Abstract】Objective:Through analyzing the clinical manifestations of placental abruption retrospectively, to think highly of the atypical clinical manifestations, in order to improve pregnancy outcomes. Methods:We reviewed all cases of placental abruption from Jan.2009 to Oct 2010. Results:There were 10 typical cases and 58 atypical cases. Six fetus died inside the uterus, among which one case was misdiagnosed with threatened premature labor. No death of newborn baby and gravida. Conclusion:Placental abruption is a severe complication of pregnancy. It threantens the lives of mother and infant. The atipical clinical manifenstations should be payed more attention in its early diagnosis.
【Key words】Placental abruption; Clinical manifestation; Early diagnosis; Pregnancy outcome
1 资料和方法
1.1 一般资料:对我院2009年1月至2010年12月收治胎盘早剥患者68例，年龄22-42岁，平均年龄30.1±2.8岁，孕周25周-40+6周，孕周
1.2 临床表现:胎盘早剥临床表现有腹痛、阴道出血、血性羊水胎心监护等，具备以上3种或3种以上称为典型临床表现，我院病历资料中典型临床表现10例，非典型临床表现58例,见表1。
表1 68例胎盘早剥临床表现
（同一病人可有上诉多种临床表现）
1.3 处理方法：其中重度胎盘早剥6例，轻中度胎盘早剥62例，分娩方式：57例以剖宫产终止妊娠：（4例入院时诊断先兆早产予保胎促胎肺成熟治疗，在治疗过程中因胎心监护异常诊断胎儿窘迫剖宫产终止妊娠；1例入院时诊断胎盘早剥因病情平稳，孕周小，予促胎肺成熟后终止妊娠；7例因产兆入院，产程中因胎心监护异常可疑胎盘早剥行剖宫产，术中检查胎盘明确诊断胎盘早剥，4例因胎心监护异常诊断胎儿窘迫收入院，急诊手术，术中诊断胎盘早剥。）11例在严密监护下经阴道分娩。子宫卒中7例，弥漫性血管内凝血4例、失血性休克2例，经子宫按摩、双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔填纱等处理后子宫收缩均保留子宫。
2 讨论
（1）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。它是晚期妊娠严重的并发症之一。由于其起病急、发展快，处理不当可威胁母儿生命。国内报道发生率0.46%-2.1%，围产儿死亡率200‰-350‰，是无胎盘早剥的15倍，国外报道发生率约1%，围产儿死亡率约150‰［1］。
（2）胎盘早剥的临床特征差异很大，主要依据胎盘附着部位，剥离的程度及部位。典型的胎盘早剥诊断并不困难，但临床漏诊者者多为不典型病例，妨碍其早期诊断。10年间发生胎盘早剥382例，其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的213例，漏诊率55.76%。〖2〗。胎盘早剥的典型症状为持续腹痛及阴道出血，但部分非典型病例仅表现有腹痛而无出血或仅有出血而无明显腹痛，主要表现为阴道流血和血性羊水，少数病例无症状。例如外出血可以量较多，然而胎盘剥脱可能没有如此之大，因而不至于直接危及胎儿，极少数情况下，可出现未发生外出血，而胎盘已完全剥脱，直接导致胎儿死亡〖3〗。重型患者出现典型临床症状诊断较容易，非典型胎盘早剥诊断较困难，临床上易误诊为先兆早产、足月临产、胎儿宫内窘迫、前置胎盘等，有些在产后检查胎盘后方作出诊断。据统计有22%的胎盘早剥病例被诊断为特发性早产，直到发生胎死宫内或胎儿窘迫。其他的发现包括严重的出血、背痛、子宫压痛、子宫收缩过频或持续的子宫张力过高〖3〗。对于无原因的早产,当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显或有胎心率和胎心监护改变,特别是基线变异差时,应考虑到胎盘早剥的可能。异常腹痛及阴道流血，不明原因胎心率变化伴临产先兆，或血性羊水均应考虑胎盘早剥可能。产程中宫缩过强过频而出现胎儿及窘迫，均应警惕胎盘早剥的发生。超声是诊断胎盘早剥的重要辅助检查手段，但临床上早期隐性剥离和重度显性剥离超声能诊断，超声检查阴性不能除外胎盘早剥。因此临床表现不典型者,若超声发现早剥或不能肯定时,不可盲目除外胎盘早剥的可能性,应从病史、临床表现及体征考虑,进行综合分析,及早诊断作出相应处理，避免误诊。
（3）处理:一旦诊断,尽快终止妊娠,轻型患者，全身情况良好，病情较稳定，出血不多，宫口已大，估计能在短时间内分娩者，可经阴道分娩,,同时做好术前准备,一旦发现病情加重或胎儿窘迫,立即行剖宫产结束分娩。剖宫产适用于重型胎盘早剥，估计不能在短时期内分娩者；轻型患者出现胎儿窘迫者；病情加重，危及孕妇生命时，无论胎儿存活与否，均应立即剖宫产。术前检查凝血功能，备足新鲜血、血浆、血小板等。术中取出胎儿与胎盘后,立即双手按压子宫前后壁，缩宫素20u静脉推注，再以20u宫体注射，同时可直肠或舌下应用米索前列醇各200μg。子宫卒中发生率与早剥发生时间长短不成正比,但与病情轻重有关,早剥面积越大,越近中央,宫腔积血越多,子宫卒中发生率越高。对后壁胎盘,因早剥确诊时间长,故卒中机会高于前壁。卒中面积越大,子宫收缩越差,出血量越多。但子宫卒中并不是子宫切除的指征,当发生子宫卒中时,立即用热盐水纱垫温热敷子宫,同时应用宫缩剂〖5〗。止血的同时并给予输新鲜血、冻干血浆等处理,若子宫由暗紫逐渐变淡、变浅,子宫出现皱褶,则是子宫收缩、卒中好转的表现,可保留子宫。特别是对于初产妇,年轻未生育者,切除子宫将会对其生理、心理造成巨大创伤,应尽量给予保留。只有经各种保守治疗无效,子宫不收缩,软瘫呈袋状,表面无皱褶、大出血危及患者生命时才行子宫切除术。因此,对于胎盘早剥患者应尽早做出诊断,果断处理,尽量减少子宫卒中的发生。母儿预后及预防胎盘早剥对母婴预后影响极大,剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧,新生儿窒息率、早产率明显升高,围产儿死亡率约为25%,15倍于无胎盘早剥者〖4〗。期待治疗通常适用于孕37周以前的轻度胎盘早剥。阴道出血少，腹痛轻且局限，病人血流动力学稳定。选择保守治疗，必须严密监护胎儿情况。如再度出血，胎儿健康参数满意，可在孕37-38周引产，如阴道出血量少，且自行停止，没有急性或慢性胎儿并发症，则没有必要引产。但考虑一些潜在的危险可能影响胎盘的完整性和胎盘功能或分娩可能更有利时，提倡引产终止妊娠〖4〗。
参考文献
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学.人民卫生出版社，2005；87-90
[2] 范玲,黄醒华.胎盘早剥漏诊原因分析.中华围产医学杂志，199，2（2）：86
[3] 威廉姆斯.产科学（第21版）.段涛,丰有吉主译.山东科学技术出版社,2006.1：548-556
武汉体育学院 湖北省武汉市 430070
【摘 要】目的：随着人们的生活节奏越来越快，竞争的压力也越来越大，亚健康已成为社会的普遍状态。这种亚健康状态如果没有及时调整，很容易容易引起身体各大系统疾病。方法：文献研究法和具体病例分析法。结果：艾灸对诸多“亚健康”症状如失眠、肾虚腰痛、及疲劳乏力体力下降等均有良好的调整作用，可谓是治疗“亚健康”的良好方法之一，体现了中医“未病先防”、“治未病”的防病、保健思想。结论：艾灸的作用肯定，疗效确切，经济安全，无副作用，并可自作，是治疗亚健康症状的最佳方法之一。
关键词 亚健康；艾灸；中医
从艾的药物作用说，有研究表明，艾的主要成分是精油，含正二十九烷、正三十一烷、二十二烷、三十一烷等，具一定挥发性，燃烧时可释放大量热量。新鲜艾叶内含挥发性油质较多，灸时火力过强，“易伤人肌脉”，历来以收藏3 年以上者为上品。故有“七年之病，求三年之艾”之说
1 临床中艾灸对于亚健康的适应症及具体病例分析
笔者在湖北省直属机关医院康复科门诊实习时，曾轮转到艾灸室，现将典型病例治疗方法及效果陈述如下。
1.1 失眠及典型病例
失眠是临床上常见亚健康症状之一，随着生活节奏的加快，失眠的发病率呈逐年上升的趋势，常常给患者身心、精神状态带来不好影响，注意力不集中，精神匮乏，工作学习提不上精神。服用安眠药虽然可以改善失眠情况，但是长期服用，产生耐药性，成瘾性。而且，安眠药的不良反应，对身体其他系统的影响，造成的人抵抗力下降等等副作用都表明，安眠药不适合长期服用应用于失眠。艾灸治疗失眠有其独到之处，治疗失眠效果良好，且没有成瘾性等不良反应，我科采用艾灸治疗失眠症状效果较为满意，典型病例如下：
患者唐某某，女，40 岁，公务员。于2013 年7 月来院就医，主诉因工作压力过大，经常性失眠已12 个月，近1 个月加重明显，无法工作，遂来就诊。其表现为头晕、倦怠、腰膝酸软、口干不欲饮、心悸健忘。长期服用安定片夜间可休息3-4 小时，经多方治疗，疗效不佳。诊断为失眠症（阴虚火旺型）。以艾条温和灸风池、安眠、四神聪每日1 次。10 次为一疗程。另外，解除烦恼，消除思想顾虑，避免情绪激动，树立战胜疾病的信心，配合心理疗法，应逐渐减免一些镇静安神药。经治疗三个疗程之后，自觉症状完全消失痊愈。
患者李某，男，61 岁，退休干部。于2013 年7 月15 日初诊，失眠半年余，经中西药治疗效果不显，常彻夜不寐或仅能入睡3-4 小时，伴头晕心悸、神疲乏力，健忘多梦，腰酸耳鸣，舌红少苔，脉沉细。诊断为失眠症，证属心肾不交，阴虚火旺，元神失调。以艾条温和灸双侧风池、涌泉穴，使局部灼热潮红，有向里传热感，每次30分钟，每日一次。嘱其睡前不吸烟，不喝酒和浓茶等。每天进行适当的体育锻炼，增强体质，养成良好的生活习惯。用此艾灸按上法治疗2 次后睡眠明显好转，坚持治疗10 次即一疗程后痊愈。随访半年，未见复发。
1.2 肾虚腰痛及典型病例
腰痛是亚健康的常见症状，其病位在腰脊．病脏属肾。腰为肾之府，乃肾之精气所溉之城。《素问? 脉要精微论篇》日：“腰者，肾之府，转播不能，肾将惫矣”。说明了肾虚腰痛的特点。肾虚是腰痛的发病关键，风寒湿热痹阻不行．常因肾虚而客，正如《证治准绳》日：腰痛“有风、有湿、有寒、有热、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也；肾虚，其本也”。肾为先天之本，脾为后天之本，二脏相济，温运周身。若肾虚日久，不能温煦脾士，常致脾气亏虚。取穴悬枢、命门为督脉的穴位，均有主治腰脊强痛的功效。腰腿疼属中医学“痹证”范畴．多因久坐、受寒、劳损退变等原因引起，初期以酸胀不适为主，屈伸俯仰基本正常．若不及早治疗。局部肌肉会在紧张痉挛的过程中发生粘连变性．再因外感风寒湿邪或跌仆挫伤或劳累等原因诱发。
患者罗某， 男性，47 岁， 公务员。2013 年7 月5 日初诊。因常年伏案工作，容易疲倦，体力不济，缺乏锻炼，且生活不规律，经常腰背酸痛，为典型的亚健康症状，且之前未采取任何方法进行治疗。医生对其进行了为期两个疗程的艾灸治疗。治疗时间为每天1 次，每次30 分钟，连续温灸10 天为一个疗程。治疗采用我科自制艾灸盒，长20 厘米，宽15 厘米，高10 厘米，中间用铁丝网分隔成上下两层，将艾绒平铺放入艾灸盒上层，点燃放置患者患处进行温灸，本例中对肾俞穴、腰阳关处进行温和灸，其中肾俞穴是肾的背俞穴，腰阳关则为元阴元阳的交会穴，温灸两穴能够益气扶正，利于阳气通条，促进气血通行，达到补气以利血行的效果。以温热、舒适、耐受及皮肤局部潮红为度，嘱其双手自然放于身体两侧或头部两侧．避免摆动，以防艾灸箱跌落烫伤患者皮肤或烧毁床单及患者衣物。用此艾灸箱按上述操作方法治疗5 次后，自觉症状部分消失，患者疼痛开始减轻。又连续治疗一个疗程后，患者主诉症状已基本消失，精神状态保持良好。
1.3 疲劳、乏力、体力下降及典型病例
根据“亚健康”的诸多症状分析，属于现代医学的功能性疾病、免疫功能紊乱或低下等范畴；相当一部分亚健康人群因烦劳过度，或饮食损伤脾胃，或久病失去调养，导致精气不足，脏腑气血阴阳失去平衡，可归到慢性疲劳综合征的治疗范畴。而属于中医的虚证( 以脾肾阳虚、气血不足及阴阳失调) 为主，或虚实夹杂( 兼肝郁)的范畴，治疗原则应以温补脾肾、调补气血、温通经络为主，兼以疏肝理气。
患者吴某，女，42 岁，2012 年11 月24 日初诊。主诉：全身乏力，体力不济，疲劳乏力，时间为2 年。病因：患者离异后，独自抚养孩子，同时工作，压力大，操劳过度，而且情绪时常郁闷。2010 年，患者出现全身乏力，即使休息也提不起精神，头晕失眠，健忘注意力不集中等症状，且身体免疫力下降，时常感冒，烦躁，容易情绪失控。半年来，症状未缓解，持续加重，曾经中西医多方治疗无效。诊断：亚健康引起的虚证。采用艾灸神阙治疗，选用清艾条在神阙穴距皮肤3cm 处来回施灸10 分钟。以上治疗每日1 次，10 日为一疗程，治疗期间嘱患者注意饮食起居，心情调适，适度锻炼。半月后，患者睡眠改善，纳食增加．面色红润，又治疗半月痊愈。
1.4 苦闷、抑郁、急躁易怒及典型病例
患者李某， 女，37 岁，2013 年7 月12 日初诊。以反复情绪低落6 年为主诉，患者反复自觉情绪低落，闷闷不乐，多发于夏季。近一月来，患者再次自觉情绪不稳定，恐惧害怕，胸部闷塞，时伴头晕头痛，口干口苦，难以入眠，梦多，大便4-5 日一行。痛经，时有血块，经量少，遂来就诊。色暗，舌暗，苔白，脉沉弦。中医诊断，郁证。证属肝郁血瘀，心神失养。选取百会，印堂，双侧丰隆，点燃艾条，距穴位2-3cm熏灸，使局部有温热感而无灼痛为准，每次约30min 至皮肤略显红晕为止。艾灸每日治疗1 次，治疗10 天为一疗程，一疗程后患者来诊，自觉睡眠困难好转，情绪较治疗前稳定，余证皆改善，以此法巩固病情一疗程后痊愈。
抑郁症属中医“郁证”范畴，病机是“气机失调，脑神失控”。所以治疗时应调气安神，气机升降出入有常，则五脏六腑、上下内外才能协调统一，神志安定，疾病就会痊愈。
2 小结
综上所述，亚健康状态是位于健康与疾病之间的状态，确当预防或治疗可恢复健康而避免疾病的发生，若不及时防治，就会发生疾病，后果难料。艾灸温通经络、驱散寒邪，调和阴阳、理气和血，温阳补虚、扶正祛邪的作用肯定，疗效确切，经济安全，无副作用，并可自作，是治疗亚健康症状的最佳方法之一。
参考文献
[1] 赵瑞芹, 宋振峰. 亚健康问题的研究进展[J]. 国外医学·社会医学分册,2002,19(1):10-12.
[2] 中华中医药学会. 亚健康中医临床指南[M]. 北京：中国中医药出版社,2009：113-114．
[3] 中华中医药学会. 亚健康中医临床指南[M]. 北京：中国中医药出版社,2006：1.
[4] 闰伯华. 亚健康的流行病学研究进展[J]. 现代预防医学,2005,32(5)：465-466.
[5] 庞军, 唐宏亮, 雷龙鸣等. 浅论将循证医学引入亚健康中医诊疗标准化研究[J]. 中华中医药杂志,2009,24(12)：1545-47.
【关键词】 病例分析；骨质疏松；药物治疗；实践能力
开展临床药学服务是医院药学的发展方向，杭州市滨江医院委派作者参加卫生部临床药师培训，参与到临床查房和会诊实践中。通过和医生探讨、查阅书本和文献，为临床医生诊治疾病提供了许多建议。现将参与的l例骨质疏松患者应用抗骨质疏松药物治疗的情况，引用文献，以病例分析的形式讨论，建议医生合理选药。提示药师可以协助医生，使用药更合理有效。
1 病例分析
11 临床资料 患者，女，80岁，患者于20余年前无诱因逐渐出现腰部、双膝关节及双手、双足疼痛，时轻时重，有时与天气变化有关，偶伴晨僵，休息后可缓解，不影响活动，多次在当地医院查风湿及类风湿阴性，X线检查提示骨关节病、骨质疏松，曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，长期口服钙尔奇D片1片/d，并坚持每日喝牛奶300 ml左右，仍间断发作，以左手及右膝关节较明显，曾间断应用降钙素及服用止痛药物治疗（具体不详）。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行内固定术，住院期间查骨密度提示重度骨质疏松，术后卧床休息，开始服用骨化三醇1片/d；2月前开始拄拐下地活动，右髋关节活动有所受限，活动时骨折处疼痛，并仍间断出现腰部、双髋及膝关节、手足疼痛，入院诊断：严重骨质疏松症；右股骨粗隆骨折术后；骨关节炎。
12 药疗过程 患者入院后给予唑来膦酸（密固达）5 mg 静滴 1次/年。静滴后患者出现发热，体温最高387℃，伴头痛、全身关节疼痛，活动后轻度心悸不适。针对唑来膦酸带来的发热症状，用对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）650 mg bid，当天晚上体温降至正常，且近两日未再发热，继续补充维生素D及钙剂：骨化三醇胶丸（罗盖全）025μg/粒，1粒/d，胆维丁乳（英康利）3 ml，2月后可再次服用3 ml，饮食上应补充牛奶300 ml左右。
13 分析及建议 该患者骨质疏松症诊断明确，根据《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》，药物干预的适应证：具备以下情况之一的，需要考虑药物治疗：
131 确诊骨质疏松症的患者（骨密度T≤25），无论是否有过骨折。
132 骨量低下的患者（骨密度25≤T≤10），并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折。
该患者曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，符合应用双磷酸盐的条件。
对于医生选用的阿仑膦酸钠为口服制剂，口服双膦酸盐是治疗骨质疏松的有效药物，2007[1]年 Silverman 对 65 岁以上患有骨质疏松的妇女进行随机临床实验，研究发现阿伦膦酸盐能够有效降低患有骨质疏松妇女的骨折发生率。在我国进行的一项双盲安慰剂对照研究中，560 位已被确诊为绝经后妇女骨质疏松症的患者随机分为两组实验组和对照组，分别口服阿伦膦酸盐 70 mg/w 和等量安慰剂（还同时加服钙剂 500 mg/d 和维生素D200 IU/d） 治疗12个月后，结果发现阿伦膦酸盐 70 mg/w 组患者的脊椎和髋部骨密度有显著提高[2]。
但药师认为口服双膦酸盐的生物利用度很低，吸收率往往仅为口服剂量的1%～3%，并受食物、钙剂、铁剂、咖啡、茶和橙汁的影响。双膦酸盐迅速从血浆中清除，约50%沉积于骨，在骨中的半衰期很长，其余的随尿液排泄。而且口服双膦酸盐可出现胃肠道不适，其中含氮双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）还可能引起食管炎，但极为罕见。
故对于医生选择的这种药物，认为虽选择了较合适的药物，但不是最佳用药，且经查房问病史，患者又补充了具有胃食管反流症，不适合口服给予。并经计算该患者肾脏肌酐清除率>35 ml/min，因此药师建议选用静脉应用唑来膦酸。
唑来膦酸于 2000年10月 在加拿大首次上市，是目前为止临床试验中显示作用最强的双膦酸盐化合物。该药治疗骨质疏松症的研究尚处于Ⅲ期临床阶段。Reid 等[3]在为期1年的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，研究了唑来膦酸 5 种给药方案（0 25 mg、 0 5 mg、 1 mg 每 3 个月 1 次；2 mg 每 6 个月 1 次；4 mg 每年 1次）提示： 唑来膦酸 4 mg 1年静脉输注 1 次的作用与其他需每日口服的双膦酸盐预防骨折的作用相当， 此种给药方式将是治疗绝经后骨质疏松的有效手段。并且唑来膦酸可减低髋部骨折后的临床骨折发生率和全因病死率，BMD 和骨转换指标也有显著改善，提高了用药的方便性和患者顺应性[4，5]。
但静脉注射含氮双磷酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3 d后明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药对症治疗。该患者于用药当天就出现了发热387℃，用泰诺林650 mg bid，当天晚上体温降至正常。
但需注意的是肾脏肌酐清除率
针对该患者，还需补充钙和维生素D。我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg （元素钙） 是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000 mg。但应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。
维生素D会促进钙的吸收，成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800单位（10～20μg）/d。维生素D用于治疗骨松时，剂量为800～1000单位。但要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量[6]。
医生和药师建议该患者需口服骨化三醇025 μg，qd，碳酸钙D3，qd和胆维丁乳 3 ml，隔月一次，符合原发性骨质疏松指南。
2 结果
应用唑来膦酸后患者出现发热、关节痛等不适，因预防性应用泰诺林不适已明显好转。患者近两日未再发热，右下肢轻度活动后疼痛减轻，余无不适，饮食睡眠可，大小便正常。复查血常规、肾功、电解质正常，可出院，院外坚持钙剂及维生素D治疗，半年后随访该患者，复查骨密度T由27升为20，关节疼痛症状减轻，证明该给药方案合理有效，嘱咐患者1年后可再次静滴唑来膦酸治疗骨质疏松。
3 讨论
一直以来，在患者的诊断治疗过程中，医生占着主导地位，但由于其工作繁忙，且药物的新品种层出不穷，很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等一一注意，而药师正可以弥补这一不足，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性[7]。在上述病例中，医生采纳了药师的建议，患者临床症状减轻。
药师通过临床查房，及时了解到患者的实际情况，可以利用自己学到的知识，讲解钙剂、维生素D补充剂、抑制骨吸收药物、促进骨形成药物的知识和用药注意事项，协助医生参与患者的药物治疗，使药物在临床使用过程中更安全、合理、有效。
参 考 文 献
[1] Silverman S L， Watts N B， Delmas P D， et al. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy： The risedronate and alendronate （REAL） cohort study.Osteoporos Int， 2007， 18（1）：2534
[2] Yuxiang Yan， Wei Wang， HanminZhu， et al. The efficacy and tolerability of onceweekly alendronate 70 mg on bone mineral density and bone turnover markers in postmenopausal Chinese women with osteoporosis. Bone MinerMetab， 2009， 27：471478
[3] Reid IR， Brown JP， Burckhardt P， et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. Eng J Med， 2002， 346（9） ： 653661
[4] Black DM， Delmas PD， Eastell R， et al. Once yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. NEJM， 2007， 356：18091822
[5] Lyles KW， ColonEmeric CS， Magaziner JS， et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. NEJM， 2007， 357：18091822
[6] 原发性骨质疏松症诊治指南（2011）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011：89
【关键词】
临床药师;治疗方案;合理用药
Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases
MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China
【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge
and clinical experience.
【Key words】
Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization
作者单位:262500 青州,潍坊市益都中心医院
随着新《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范》以及《卫生部临床药师制试点方案》的陆续出台,我国的医院药学工作进入了一个崭新时代,其工作重点也从“以药品为中心”向“以患者为中心”的战略转移,全国多家医院开展了以临床药师参与临床查房和药物治疗全过程为核心的临床药学工作,现通过对我院临床药师在参与药物治疗过程中发现的不合理用药进行分析,以探讨临床药师参与临床实践的工作模式及其在促进合理化用药中的作用。
1 规范抗感染药物的应用
1.1 未注意药物的合理选用 例1:女,78岁,因“发热、咳嗽5 d” 院外治疗不佳,遂入院就诊,胸片提示:双肺炎、肺气肿。药师得知患者院外用药为阿奇霉素0.5 g,静脉注射,1次/d ×5 d,药师分析认为:社区获得性肺炎的主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌以及非典型致病菌,但据我国的细菌流行病调查发现[1]:肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药多为高水平耐药,因此,在怀疑为肺炎链球菌所致CAP 时不宜单独应用大环内酯类,药师建议应选用对G+球菌作用良好的β内酰胺类药物与大环内酯类合用,或者单用氟喹诺酮类药物。临床医师综合情况后给予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,静脉注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治疗,给药48 h后患者体温降至正常。
1.2 药物的使用剂量不适宜 例2:女,86岁,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多种抗菌药物,入院后给予亚胺培南/西司他丁1.0 g,静脉注射,1次/8 h抗感染治疗,但第2次给药后患者出现抽搐、肌痉挛等中枢兴奋症状,药师发现不良反应后认为:此不良反应可能与该患者肾功能减退未调整给药剂量及患者的高龄有关,遂建议医生改为对中枢及肾脏影响较小的美罗培南[2],后根据患者Ccr 为55 ml/min,给予美罗培南1.0 g,1次/8 h后病情好转,也未再出现中枢症状。
1.3 药物的使用频次欠合理 例3:男,76岁,因“右下肺炎”入院,给予氨曲南 1.5 g,静脉注射,1次/d+克林霉素0.9 g,静脉注射,1次/d。临床药师建议:氨曲南、克林霉素均为时间依赖性抗菌药物,其抗菌疗效与血药浓度达到或超过MIC的时间占给药间隔的百分比(即T>MIC)相关,多采用1次/8 h或1次/6 h多次给药,以使T>MIC的时间尽可能延长。临床医师接受建议后医嘱改为氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。
1.4 抗感染的疗程欠适当 例4:男,6岁,“支原体肺炎”,医嘱给予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。临床药师指出:阿奇霉素有较长的半衰期和抗生素后效应,常规应1次/d给药,可采用红霉素与阿奇霉素的序贯疗法:先采用静脉滴注红霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根据需要可再重复给药的方法[3],同医师沟通后采用如上建议,14 d后患儿治愈出院。
1.5 未注意特殊人群用药 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,预给予阿莫西林/克拉维酸钾+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治疗,药师审核医嘱后建议[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用药分级为C级,出于安全考虑可选用同类药物中的阿奇霉素(B级)0.5 g,1次/d,药师建议被采纳,患者病情控制并治愈出院。
1.6 药物浓度配置不合理 例6 :男,68 岁,“关节置换术”,术前医嘱:预防给予万古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。临床药师指出:此药浓度不应不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否则易出现“红颈综合征”,医生采纳建议将医嘱改为万古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用药过程中未出现不良反应。
1.7 优化抗感染治疗方案 例7:女,65岁,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培养+药敏结果为:大肠埃希菌,对氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶耐药,对左氧氟沙星、头孢吡肟敏感。药师分析认为:对任意两种三代头孢菌素或氨曲南耐药的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌,应警惕其ESBLs的产生,根据美国国家临床实验标准委员会规定:对产ESBLs的细菌既使体外测定对第三、四代头孢菌素敏感,也应视为耐药,原则上首选碳青霉烯类、头霉素类等,药师建议停用现有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗方案,改为美罗培南1.0 g,静脉注射,1次/8 h,医师采纳建议给药2 d后患者体温恢复正常。
2 注意溶媒种类和容量的选择
例8:男,56岁,因“前列腺增生”行前列腺切除术,术后给予氟罗沙星0.4 g+0.9%氯化钠注射液,药师建议:氟罗沙星结构中既有酸性基团,又有碱性基团,在含电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小生成沉淀,宜选择葡萄糖注射液作溶媒。
另外,奥美拉唑注射液在碱性条件下稳定,故要求其制剂pH值在10.1~11.3[5]间,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液体稀释可进一步导致溶液pH降低,致使药物性质不稳定出现颜色变化,最好选用100 ml 0.9%氯化钠注射液稀释溶解。
3 注意药物的配伍禁忌
例9:男,45岁,“慢性肝炎”,给予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化钾 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液变红,药师分析认为[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,与其他溶媒溶解后其pH值在7~9间稳定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜与碱性药物配伍使用,建议将二者分瓶输液。
4 注意药物的联合用药
例10:男,因“肺炎”入院,给予美罗培南0.5 g,静脉注射,1次/8 h,同时考虑患者可能有误吸因素预加用克林霉素0.6 g,静脉注射,2次/d 治疗。药师建议:美罗培南为广谱抗菌药,其抗厌氧菌的活性优于克林霉素,单用美罗培南即可,医生采纳意见,患者治愈出院。
另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位而产生竞争性拮抗作用,不宜联用。
5 注意药物的相互作用
例11:男,“右侧胸腔积液原因待查”给予哌拉西林/他唑巴坦治疗,患者长期服用华法令,住院期间因牙痛给予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。药师指出潜在风险:甲硝唑为肝药酶抑制剂,可抑制华发令在肝内的代谢,导致其血药浓度升高诱发出血倾向,同时哌拉西林也有导致凝血时间延长的副作用,建议慎加甲硝唑,7 d后复查INR由原来的1.41~5.*78 L,且患者有轻微鼻涕带血情况,医生及时停用甲硝唑后INR值下降至所需范围,也未再发生出血情况。
6 规范药物的应用方法
例12:男,80岁,因“肺炎”入院,同时给予插管鼻饲营养支持治疗,因患者高血压医嘱给予拜新同30 mg,1次/d鼻饲。药师发现后及时临床干预:拜新同为控释制剂,研碎后可导致控释系统破坏,不但起不到控释效果,反而因药物大量释放导致严重低血压,药师建议给予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻饲,医生采纳建议。
7 提高医师对药物不良反应的敏感性
例13:男,73岁,因“肺炎”入院给予左氧氟沙星注射液和茶碱缓释片治疗,4 d后患者自诉心慌,ECG示:房性早搏。药师认为:茶碱为治疗窗较窄的药物,患者心悸症状可能与左氧氟沙星抑制氨茶碱的代谢,使其血药浓度超过其治疗浓度有关。药师建议减少茶碱的剂量或换用β内酰胺类抗生素,后换用阿莫西林/克拉维酸钾继续抗感染治疗后,患者未再出现心悸症状。
8 讨论
通过药师对临床药物治疗过程的参与,一方面,临床药师可从药物的药效学/药动学、药物相互作用、不良反应、配伍禁忌等方面充分发挥自身优势,与医护人员紧密协作,对药物治疗方案提出合理化建议,及时纠正临床不合理的用药现状,提高了临床治愈率;另一方面,通过临床药师对临床经验的积累与实践,可不断提高自身的药物治疗水平和对临床问题的处置能力,为临床药师真正发挥作用打好基础。
参 考 文 献
[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.全科医学临床与教育,2007,4(5):270275.
[2] 中华人民共和国药典临床用药须知(化学药和生物制品卷).人民卫生出版社,2005:505506.
[3] 马红秋.肺炎支原体感染的治疗进展.中国实用儿科杂志,2004,19(9):571574.
[4] Jay P.Sanford.桑福德抗微生物治疗指南.中国协和医科大学出版社,2009:77.
【摘要】 目的 左氧氟沙星氯化钠注射液不良反应的发生率与给药速度、给药部位、给药方式有关；不良反应的类型与年龄有关。方法 临床研究证实，长期大剂量用左氧氟沙星氯化钠注射液易导致肝肾功能损害，故老年人慎用，临床治疗不可超剂量用药，疗程不宜过长；大量资料表明，静滴出现不良反应的几率明显高于口服用药患者，故治疗感染性疾病，尽可能选择口服给药方式；左氧氟沙星可透过血脑屏障，临床应用过程中可导致中枢神经系统症状，故对于原有中枢神经系统基础疾病患者、精神病患者还包括心肌疾病尽量避免使用；该药还可导致关节软骨病变，故未成年患者、孕妇、哺乳期妇女禁用。该药不宜与其它药物同瓶混合静滴，滴注时间为每100ml至少60分钟。结果左氧氟沙星氯化钠注射液严重不良反应以过敏性休克、心血管系统、中枢神经系统等症状为主，尤其过敏反应较典型。结论左氧氟沙星氯化钠注射液临床广泛使用，医护人员应密切关注其不良反应及临床运用的安全性。
【关键词】左氧氟沙星氯化钠注射液；临床表现；典型病例；过敏性休克；心血管系统；中枢神经系统；对策
左氧氟沙星属喹诺酮类合成抗生素，具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点，被临床广泛应用［1］。我院医护部2009年1月至2012年1月收集应用左氧氟沙星氯化钠注射液出现的少见的中枢神经系统症状、心血管系统症状、过敏性休克6例。通过对严重不良反应典型病例报道，希望临床警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应，为左氧氟沙星的应用更加安全、合理，提供有价值的临床参考。
一 本文选择了左氧氟沙星氯化钠注射液典型的不良反应病例6例，根据严重病例的临床表现类型报告如下：
1、 过敏性休克1例
25岁产妇，伴妇科炎症，于2011年11月17日入院，分娩后，给予0.3%甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液（利复星）100ml静滴，大约10分钟输入15ml液体后，患者主诉皮肤瘙痒，查体：面色潮红，全身皮肤出现大小不等的风团样荨麻疹。立即停药并给予地塞米松10mg静推；继而出现喉头水肿，呼吸困难，脉搏细速，血压测不出，立即给予付肾素2mg皮下注射，并给扩容、升压等对症治疗；半小时后病情好转，症状逐渐消失。
2、 心血管系统损害2例
病例1：2009年8月3日，21岁女性患者，既往健康。因上呼吸道感染，在门诊给予左氧氟沙星0.2g静滴输液结束后，患者出现心悸(心要掉)表现为脉搏细弱，面色苍白；经平卧休息后症状缓解。
病例2：2012年1月18日，77岁女性患者，既往健康。因耳后头皮感染，在门诊给予0.3%甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液（利复星）100ml静滴，结束后患者出现心悸(心要掉)两眼发黑；表现为面色苍白，大汗，脉搏细弱测不出，颈动脉搏动正常，立即平卧。1分钟后脉搏逐渐回复正常，面色转红，症状缓解。
3、 中枢神经系统损害3例
病例1：2009年1月16日，43岁女性患者，原有甲亢病史因急性胆囊炎胆石症入院。入院后给予左氧氟沙星0.3g静滴抗感染治疗。治疗第二天，患者出现烦躁、坐卧不安、失眠。停药休息24小时后症状逐渐消失。
病例2：2010年7月8日，54岁女性患者，原有甲亢病史。因急性胃肠炎，在门诊给予左氧氟沙星0.3g静滴抗感染治疗；输液结束后患者出现烦躁、坐立不安、心慌；停药休息24小时后症状逐渐消失。
病例3：2011年3月21日，30岁女性患者，既往健康。因附件炎，在门诊给予左氧氟沙星0.3g静滴抗感染治疗。当晚患者出现烦躁不安、不能入睡；停药休息后症状逐渐消失。
二、 左氧氟沙星不良反应的相关对策及合理用药现象分析
1、 据临床观察、不良反应统计分析 左氧氟沙星不良反应的发生率与给药速度、给药部位、给药方式有关；不良反应的类型与年龄有关。
临床研究证实［1,3,4,5］，长期大剂量用左氧氟沙星易导致肝、肾功能损害，故老年人慎用，临床治疗不可超剂量用药，疗程不宜过长；大量资料表明，静滴出现不良反应的几率明显高于口服用药患者，故治疗感染性疾病，尽可能选择口服给药方式；左氧氟沙星可透过血脑屏障，临床应用过程中可导致中枢神经系统症状，故对于原有中枢神经系统基础疾病患者、精神病患者还包括心肌疾病尽量避免使用；该药还可导致关节软骨病变，故未成年患者、孕妇、哺乳期妇女禁用。该药不宜与其它药物同瓶混合静滴，滴注时间为每100ml至少60分钟。据相关文献报道，该药在用药过程中曾出现过跟踺炎或跟踺断裂，故静脉穿剌部位应选择上肢为宜［6,7,8,9］。2、 国家中心数据库中左氧氟沙星注射剂严重病例报告分析显示［2］以及本院抗生素使用率统计和抗生素合理使用监测，该药存在临床不合理使用现象，且部分不合理用药问题已成为引起严重不良事件的主要因素。因用药期间出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲缺乏、腹痛、腹胀、皮疹、局部剌激较多见；而烦躁、失眠、头晕、头痛、心悸、脑供血不足以及肝肾功能损害病例时有出现；一般立即停药后，症状逐渐消失。
3、 建议临床医生使用左氧氟沙星注射剂时，应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书规定用药。避免配伍禁忌；确需联合使用其他抗菌药物时应合理选择。对喹诺酮类药物过敏者、癫痫患者；妊娠及哺乳期妇女；18岁以下患者禁用。肾功能不全者、老年患者、神经系统疾病患者应慎用或在严格监护下使用。用药过程中医护人员应仔细观测患者的症状和体征，一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗，以免造成严重后果。建议药品生产、经营企业和医疗机构各方加强临床合理使用抗菌药物的教育与宣传，充分告知医生和患者可能存在的潜在风险，避免严重不良反应的重复发生 ［2,6,10］。
参考文献
［1］ 药物临床信息参考［M］．重庆，重庆出版社出版．2008版：225
［2］ 国家食品药品监督管理局．药品不良反应信息通报第22期．2009，5，18
［3］ 陆红，何正平，吴忠良．左氧氟沙星的不良反应［J］．抗感染药学杂志，2002，2：91-95．
［4］ 李素华，李学金，何晶．左氧氟沙星星致89例不良反应文献分析［J］．中国药房杂志，2005，7：534-535
［5］ 张良海．我院127例左氧氟沙星注射液不良反应及用药监护［J］．中国药房杂志，2005，22：1732-1734．
［6］ 高峰丽，高励聪．左氧氟沙星严重不良反应［J］．疾病监测与控制杂志，2009，3(12)：714-715
［7］ 陈真峰．左氧氟沙星静滴不良反应3例报告［J］．青海医药杂志，2009，7：65．
［8］ 赵金杰．左氧氟沙星的不良反应［J］．临床荟萃杂志，2010，8：91-95
关键词：妇产科护理；大学生创新实践；典型病例；试题库；病例讨论；综合素质
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）51-0272-02
妇产科护理学是一门专业性、实践性很强的临床学科，课程内容涉及妇产科疾病的病因病理、临床表现、治疗及整体护理等诸多方面，依靠传统的课堂讲授法学生们很难全面理解和掌握教学内容。如何在有限的时间内，让学生将临床护理知识与早期学过的基础护理知识有机结合起来，一直是教师和学生们面临的难题。
来自11级三年制、09级五年一贯制高职和2010级本科护理专业（含助产专业）不同年级的学生，组成了跨学校、跨专业、跨年级的创新团队，在老师指导下，以2012年高校大学生创新实践训练项目计划为契机，选择了指导老师科研课题中的子项目“高职护理专业妇产科护理典型病例分析试题库的构建”进行创新实践训练，旨在促进高校人才培养模式和教学方法的创新。大学生参与科学研究和社会实践活动，有助于提高创新创业精神和实践能力[1]，现报道如下。
一、资料与方法
1.准备阶段。指导老师对参与实践活动的学生，进行相关专业知识与科研能力的培训，树立科研理念。根据学生特长进行分工，反复修改我们设计的问卷调查表。调研对象是已经学完了妇产科护理学课程的在校学生和进入顶岗实习阶段的学生，对建立妇产科护理典型病例分析试题库（简称试题库）的必要性和认知情况、课程学习中的重难点内容、学生喜爱的教学方法、上网课程的使用情况等内容进行调查。另外，不定期召开学生座谈会以及专家咨询、访谈等方式，总结完成调研报告三份，供指导老师参考。
2.调研分析。对近3年我校三年制和五年制高职护理专业学生的妇产科护理校内实训、临床见习报告和期末考试卷进行分析，尤其对涉及临床病例分析题的难易度、答题情况进行整理、分析和汇总。调查显示：100%的同学认为建立妇产科护理临床病例分析试题库非常有必要，且病例讨论式教学理论结合实际，更贴近于临床，更加真实，分小组相互讨论增强了团队合作精神，加深了印象，便于知识的理解和掌握。这种教学方法提高了同学们的应变能力、临床思维能力、观察能力和总结能力，有利于今后护理工作。97%的同学认为课程教学的重难点是每个疾病的护理措施和治疗要点，95%的同学理想的上课模式是师生互动型的，15%的同学认为老师上课进度稍快，信息量大，不易掌握。从题库中选取典型病例进行教学，促进了师生互动适合小组讨论，所以题库建立可满足同学们对上课的期待。同时，大部分同学关注校园网的课程建设，题库逐步上网有利于学生的自主学习和自我评价。
二、建立题库的过程
1.指导思想。以高职护理专业人才培养目标及2009—2013年人民卫生出版社出版、由国家护士执业资格考试用书专家委员会编写的考试大纲为依据，确立试题库编写大纲。按知识点组织或确立符合考试大纲要求，适合高职护理学生认知规律的病例分析标准化考试试题库；知识点应覆盖整门课程，试题考点明确、语意清晰。每道试题均附标准答案，答案要点清晰、分值明确。
2.整理、编写题库。初步收集的临床病例数目大、涉及内容面广，整理难度大。指导老师将内容划分为若干部分，分派学生协助整理、编制，这样不仅在一定程度上减轻老师的工作强度，同时也增加了我们独立分析问题、处理问题的机会，避免了重复劳动，提高了效率。考虑到学生尚未接触临床，没有实际工作经验，应全面分析教材和不同层次学生特点，选择有代表性的、扣紧教学大纲的典型病例，难易适中由浅入深，循序渐进。我们还聘请由院学术委员会、护理专业专家委员会成员和专兼职教师，组成专家组对题库进行审核优化。题库作为学科建设共享资料用于教学，并提供给学院教务部门随机抽取，可用于各类考试考核中。
三、讨论
1.题库建立的必要性。妇产科护理典型临床病例分析试题库内容以临床护理活动为导向，体现工学结合，提问方式也尽量贴近护理临床，所选内容均按执业护士资格考试的知识点和题型进行设计。建立题库是标准化考试需要、教考分离的需要，有助于形成良好教风与学风。题库有利于教师出题、考试及判断教学效果，方便学生的自主学习、自我评价，提高学生临床思维能力、稳定我院护士执业资格考试的通过率。从题库中随机选题能有效地评价护生的专业知识、沟通技巧、实际操作能力等综合素质，也是现代高职教育发展的必然趋势。
2.加强形成性考核评价。课程考核方法的改革，目的在于加强形成性考核和终结性考试的整体设计，把考核与教学过程紧密结合起来。妇产科护理课程学习期间，老师从试题库中随机抽取病例进行测验，学生可以在任意时间和地点完成测试，测试结束即可查看成绩。这种测试形式深受学生的欢迎，绝大部分学生表示该测试方式可以促进自主学习，发现自己的不足，有助于提升学习兴趣。近年来妇产科护理教学开展以病例分析为中心的综合护理实训，以小组为单位，多元化、多角度的评价学生，其优点是进一步促进学生将理论知识运用于临床实践，并增强了团队合作精神。
3.体会与收获。课程组全体教师与大学生创新实践活动小组通力合作，大大增强了团队凝聚力。收集、整理、建立典型病例分析试题库，并应用于病例讨论式教学中，增强了教学的知识性、趣味性和实践性，有助于培养和发展学生主动参与课堂讨论，较早地形成正确的临床思维模式。实现了由以教师为主向以学生为主的转变，实现了学生与学生、学生与教师之间的互动交流。利用题库自测自评，及时了解自己对知识掌握情况，以便及时复习、巩固。通过建库，我们阅读了大量病例、早期接触了临床，培养了科研创新意识和实践能力，从指导老师身上学到了许多优秀的品质，对于即将从事护理工作的大学生，这是一次难得的机会。
指导老师评价本实践创新活动以学生为主体，寻找适合高职护理学生的学习方法，促进教学方法的创新。此项研究难度适中，选题新颖，对提高学生的学习热情和兴趣、展现自我、注重实践、提高沟通技巧及学生的综合素质有着重要的意义，为他们今后的护理工作奠定了基础。本项目立足高素质、技术技能型护理人才的培养，以课程改革引领科研方向，以教学科研促进专业建设，得到全校师生的充分肯定，对我校的教学改革和教学质量的全面提高起到了推进作用。
参考文献：
[1]大学生实践创新训练计划立项项目的通知[Z].苏教办高[2012]3号.
[2]侯同秀，王自然.多形式教学方法在临床护理教学中的应用[J].护理学杂志，2004，19（22）：58-59.
[3]甘西西，竺静，陈卫平.妇产科护理学教学方法选择策略探讨[J].中华现代护理学杂志，2009，6（7）：641-643.
基金项目：江苏省教育厅大学生实践创新训练计划项目（2012JSSPITP4395）
【关键词】非典型脑膜瘤;临床;病理分析;治疗
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.100文章编号:1006-1959(2010)-05-1131-02
非典型性脑膜瘤(atypical meningioma,AM)是介于良性脑膜瘤(benign meningioma,BM)和恶性脑膜瘤(m alignant meningioma,MM)之间的中间型肿瘤,WHO中枢神经系统肿瘤分级为Ⅱ级,属于低恶性肿瘤[1]。临床表现与良性脑膜瘤类似,CT表现多样,确诊主要依赖病理诊断。现将本院2004年9月～2008年l2月收治的19例非典型脑膜瘤占收治脑膜瘤的9.04%(19/210):临床及病理资料总结如下:
1.临床资料
1.1 一般资料:按照2000年WHO的神经系统肿瘤分类标准,自病理资料完整的脑膜瘤210例中筛选出AM19例,占同期手术治疗脑膜瘤的4.52%;本组男性9例,女性10例,年龄24～78岁,平均49.3岁。
1.2 临床表现:初发症状为头痛、恶心与视力模糊4倒,肢体抽搐3例,癫痫2例,病程14天～7年(平均5个月)。肿瘤最大径3～9(平均4.62)cm。
1.3 影像学检查:查到CT和(或)MRI资料者15例,主要部位:大脑半球凸面5例,大脑镰或矢状窦旁8例,鞍区2例。主要表现为:类圆形7例,分叶状6例,扁平状2例;密度或信号不均匀者12例,基本均匀者3例,其中囊性脑膜瘤8例;平扫边界清楚者l1例(只有3例周围有不完整的黑环征),不清楚者3例;重度脑水肿6例,中度4例,轻度或无明显水肿者5例;不均匀强化l0例,表现为不规则强化或环形强化;混合强化3例;无强化2例。
1.4 治疗及预后:参照Simpson和手术后CT复查结果。将手术治疗分级:I级肉眼全切肿瘤及其附着的硬脑膜;Ⅱ级肿瘤肉眼全切及可见扩展的瘤组织,瘤周脑膜烧灼;Ⅲ级肿瘤大部分切除或部分切除;Ⅳ级只作减压术和活检。Simpson手术级别Ⅰ级切除10例,SimpsonⅡ切除4例,SimpsonⅢ级切除1例,无手术死亡。
2.病理资料
2.1 组织学检查:肿瘤与周围脑组织分界清楚。瘤细胞大小较为均匀,边界清楚。核位于中央,异型性不明显,无核仁或偶有细小核仁,无坏死。非典型性脑膜瘤在组织学上无明确结构特征,缺乏漩涡状脑膜瘤结构,表现为脑膜上皮型2例,纤维型6例,过渡型3例,血管瘤型3例,砂粒型与微囊型各1例;其中8例可见脑浸润。
2.2 病理诊断:参照WHO脑膜瘤良恶性标准判定:①细胞成分增多;②结构丧失;③病理性核分裂;④瘤巨细胞;⑤局灶性坏死;⑥脑组织浸润。依照9项改变程度分别计分,1～5项分别计0、1、2、3分,第9项有脑浸润计3分,无脑浸润计0分。将各分数相加,得到每例总分,0～2分为良性;3～9分为非典型性;7～11分为恶性。结果19例均为非典型脑膜瘤。
3.讨论
非典型性脑膜瘤是近年来提出的一种脑膜瘤新亚型,约占脑膜瘤的8.3%～32.56%,现在普遍认为,不能简单将它归于良性或恶性范围,其生物学表现和治疗效果还有待进一步研究。它的确诊主要依赖病理诊断,AM主要的病理组织学表现,归纳如下:1)瘤组织失结构,多数瘤细胞呈合体状;2)瘤细胞较幼稚,排列密集;3)瘤细胞核呈中度异型性和形状大小不一的多形性;4)部分胞核有明显的大核仁;5)核分裂象易见,平均≥4个/10HPF;6)瘤巨细胞散在分布;7)局部小灶性坏死;8)脑组织微小浸润。诊断AM时[2],上述前5项是必备的,后3项中不是每例均有,但至少应有其中一项。脑膜瘤在影像学上的常见"典型"表现并非完全可靠。一些CT或MRI特征有助于AM的诊断[3],CT上主要有边界毛糙模糊、缺乏黑环征、不均匀强化、肿瘤坏死腔形成及蘑菇征等,MRI上有肿瘤呈浸润性生长,边缘不规则,部分可有囊变,增强后不均匀强化,脑膜尾征短促而不规则,可有颅骨及静脉侵袭等。术中检查和细胞学诊断均有一定难度,易误诊为良性脑膜瘤、纤维肉瘤或多形性胶质母细胞瘤。只有将病理、临床、影像学三者结合,才可能作出正确诊断。目前此病的治疗方法仍以手术切除为主,放疗对于脑膜瘤的治疗效果长期存在争论。传统的观点认为大部分脑膜瘤是放疗不敏感的[4]。放疗常被用于部分切除的、复发的良性脑膜瘤、WHOⅡ-Ⅲ级的和伴有NF2突变的脑膜瘤中,但是至今还没有可靠的循证医学方面的证据。确诊后应尽量完整切除瘤体和尽量扩大切除范围,并对瘤床进行烧灼,术后并结合病理特点给予个体化的治疗,可提高患者生存质量,减少肿瘤复发机会,降低死亡率。
参考文献
[1] Gonzales M.The 2000 World Health Organization classification of tumors of the nervous system.J Clin Neurosci,2001,8(1):1～3.
[2] Whittle IR,Smith C,Navoo P.Meningiomas.LANCET,2004.
【关键词】不典型恙虫病；临床特点；误诊
【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0517-02
恙虫病临床症状复杂，并发症多，容易误诊漏诊。近年来无焦痂溃疡等特征性表现的不典型恙虫病有增多趋势。我院2011.01-2012.12收治恙虫病住院患者119例，其中56例无焦痂溃疡、淋巴结肿大等特征性表现，本文讨论这56例不典型恙虫病患者的诊治体会。
1 临床资料
1.1一般资料 本组男27例，女29例，年龄1-79岁，平均32.5岁，儿童11例，60岁以上13例，青壮年32例；农村居住49例，城区7例；5月份1例，6月份3例，7-10月份51例，11月1例，病程2-36天。
1.2 临床表现 （1）症状：发热56例（100.00%），其中53例体温超过39.0℃，3例38-39.0℃，有弛张热、稽留热及不规则热型。伴头痛43例，纳差、乏力51例，全身酸痛43例，咳嗽7例，咽痛2例，惊厥，1例。（2）体征：56例均无焦痂溃疡，淋巴结肿大13例，皮疹7例，肝大2例，扁桃体肿大2例，血压降低1例。
1.3 辅助检查 （1）血常规异常21例：白细胞计数增高3例（最高17.8x109/L），白细胞计数降低13例（最低1.5x109/L），血小板降低7例（最低34x109/L），（2）肝功能损害10例，以ALT、AST增高为主，均低于200U/L（3）肾功能损害2例，其中1例肌酐153.5umol/L，1例肌酐368.5umol/L（4）凝血分析异常2例，PT、APTT时间延长5-7秒（5）血清学外斐氏反应阳性（OXK≥1：160）56例。（6）X片：双肺纹理增多、增粗7例
1.4 诊断依据 依据《现代感染性疾病与传染病学》恙虫病诊断标准[1]：（1）恙虫病流行区有野外草地接触史； （2）高热伴特异性焦痂或溃疡； （3）淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大； （4）外斐反应效价>1∶160或恙虫病立克次体DNA阳性，具备其中3项即可诊断为恙虫病。
1.5 误诊情况 以首诊或复诊未诊断为恙虫病的为误诊漏诊。56例中误诊漏诊51例（91.07%）。其中22例（39.29%）误诊为上呼吸道感染13例，支气管炎肺炎7例，化脓性扁桃体炎2例；另29例（51.79%）以“发热原因待查”收住院。最后全部确诊为恙虫病。
1.6 治疗及转归 青壮年32例给予氯霉素1.5-2.0g/d静脉滴注、1例儿童重症及2例老年重症患者用氯霉素25-50mg/kg/d静脉滴注，治疗后1-2天体温开始下降，体温正常后减半量静滴或口服，总疗程5-10天；其余10例儿童患者以阿奇霉素10mg/kg/d静脉滴注、11例老年病例以阿奇霉素0.5g/d静脉滴注，体温正常后减半量静滴或口服，总疗程5-8天；对各种并发症加用相应治疗。除1例既往患高血压病的老年患者经治疗体温正常，一般情况好转，但肾功损害未完全恢复自动出院外，其余55例均治愈。
2 讨论
恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病。恙虫病发病有明显季节性与地域性，以夏秋季为发病高峰。本病的基本病变为弥漫性小血管炎、小血管周围炎及单核吞噬细胞增生，可侵犯肝、肺、肾、皮肤、血液、中枢神经等系统而出现相应的症状和体征。临床上以发热、叮咬部位焦痂或溃疡、皮疹、淋巴结肿大、肝脾大以及周围血液白细胞数减少等为特征[2]。
本组病例显示其临床特点为：（1）发病前2周内所有患者都有野外草地接触史，有明显季节性 （2）症状繁多，全部病例有中高热，以高热为多（热型有弛张热、稽留热及不规则热型），可伴有头痛、纳差、乏力、全身酸痛、咳嗽等症状 （3）体格检查：无焦痂溃疡，少部分患者有皮疹、淋巴结肿大、肝大 （4）实验室检查有血液白细胞大多正常或减少、血小板减少、肝肾功损害、凝血分析异常等多种表现 （5）血清学外斐氏反应阳性（OXK≥1：160） （6）氯霉素及阿奇霉素治疗效好。本组病例所有患者患病前均有野外草地接触史，全部有发热，血清学外斐氏反应阳性（OXK≥1：160），结合我县是恙虫病高发地区，故可明确诊断恙虫病。本组患者无恙虫病特征性焦痂溃疡，少部分有皮疹及淋巴结肿大，只有中高热为突出表现，故认为是不典型病例。
本组56例不典型恙虫病中51例（91.07%）被误诊或者漏诊，误诊漏诊率极高。易误诊为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等病，与庄立琳、谢正红等报道相似[3，4] 。分析其原因：（1）.不典型恙虫病无特征性焦痂溃疡、皮疹，以发热、纳差、乏力、咳嗽等非特异性症状为主，诊断较困难 （2）. 容易被并发症掩盖而漏诊：由于恙虫病基本病变是全身性的弥漫性小血管扩张充血、内皮细胞肿胀、增生、血管周围单核细胞淋巴细胞浸润，导致器官充血、水肿、渗出和间质性炎症，临床表现多样，可侵犯肝、肺、肾、皮肤、血液、中枢神经等系统而出现相应的症状和体征，故常被误诊为支气管炎、肺炎等而忽略恙虫病的诊断（3）.临床常用的血清学外斐氏试验敏感性不高，早期阳性率低，对缺乏恙虫病特征性表现的恙虫病早期诊断帮助不大。（4）.部分临床医师诊断思路局限，对本病缺乏足够的认识，询问病史不详细、体检不认真而忽略隐蔽部位的焦痂溃疡而延误该病的诊治
恙虫病的病原治疗效果与病程的长短有关，发病2周内就给予病原治疗的疗效较佳，发病2周后或出现多器官损害的并发症时才给予病原治疗的患者疗效较差[5]。充分认识不典型恙虫病的特点，将有利于指导恙虫病的诊断及治疗。在恙虫病高发地区及发病高峰季节，凡是出现发热者，应详细询问病史、仔细查找有无焦痂溃疡、皮疹等恙虫病特征性体征；即使没有恙虫病特异性焦痂溃疡、皮疹、淋巴结肿大等表现的不典型病例也不能排除本病，尤其是持续发热或发生了多脏器损害、血液白细胞数不增高、抗生素治疗效差、用其他疾病不能解释者应拓展思路考虑到恙虫病的可能性，积极行血清学外斐氏反应协助诊断。治疗上氯霉素及阿奇霉素疗效均好，但不良反应阿奇霉素少于氯霉素，尤其是血液系统及影响生长发育方面[6.7.8]，故个人认为儿童及老年患者首选阿奇霉素治疗。
参考文献：
[1] 彭文伟. 现代感染性疾病与传染病学[M].北京：科学出版社.2000：931 -944
[2] 杨绍基. 任红主编，传染病学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1 ISBN 978-7-117-09482-5
[3] 庄立琳. 饶日春. 42例恙虫病临床诊治体会[J].中国热带医学，2006，6（9）：1627.
[4] 谢正红.恙虫病37例误诊分析[J]. 中国社区医师（医学专业）. 2011（01）
[5] 杨绍基..恙虫病的诊断与治疗[J]. 新医学. 2008（01）
购物车(0)
