时间：2023-07-03 09:40:39
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇医疗保险增值服务，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
目前，针对高端人群设计，超高保额、突破国家医保限制、就医直付、覆盖广泛的医疗费用保险，也就是俗称的“高端医疗健康保险”，在市场上逐步多了起来。
而且，以往，这类高端医疗险通常只能通过团体保险计划投保，而今，已经有几家公司开始对个人消费者开放了投保之门。
当然，这扇“门”的门槛也不低。年保费通常在1万~2万元，甚至更高。而且，由于是纯消费型的产品，高端医疗险的产品形态目前普遍都设计为一年一保的短险，且不论保障期内是否有过理赔记录，满期后保费均不可返还。
保额超高 就医范围广
200万元、800万元、1000万元、1600万元，2380万元……这不是在拍卖会现场的竞价，而是记者查询到的高端医疗险的保额。
记者发现，目前高端医疗险的保额都非常高，一般动辄就是200万元或800万元，其中，金盛保险的高端VIP全球医疗保险的赔偿限额最高可达2380万元，为目前内地同类保险计划之冠，可以比肩我国香港地区的类似产品。
不仅保额高，高端医疗险的“高”还体现在它的就医范围广、就医限制少。
从地理层面看，如果选择全球计划，高端医疗险的被保险人可以于全球各地的合法医疗机构就诊并获得相应费用补偿，如果选择境内计划，则可以享受大众化的普通医疗险产品所无法报销的私人病房、外资医院、特需门诊等费用补偿。
再者，一般大众化的医疗险产品，通常无法报销中医诊疗费用，更不用谈针灸、推拿、疫苗接种、精神疾病治疗、物理康复治疗等费用报销，但高端医疗险允许被保险人采用各种合理的治疗手段并补偿之。大部分高端医疗险项目还提供牙科及生育类保险计划供投保者选择。
此外，高端医疗险通常允许被保险人使用非社保目录药品、进口药品、进口医疗器材等，使被保险人在就医时不用再考虑社保的束缚，专心治病。
尊贵服务“五花八门”
投保高端医疗险后，去医院看病可以不用带钱，因为保险公司会为被保险人提供“直付医疗”服务。而不用像普通医疗险那样，看病时消费者先垫付费用然后找保险公司理赔。直付模式下，等于保险公司把理赔流程提前做完了，对消费者而言非常方便，且节约了时间。
除了我们可以想象的被保险人就医方面的优待，高端医疗险产品提供的其他各类保障项目，以及一些附加服务也是五花八门。比如，被保险人住院后亲属的陪房费用，被保险人去海外就医亲属随行陪同的交通和住宿费用，也被包含在一些高端医疗保险计划的保障范围之内。又比如，被保险人出院后住家康复期间的护理费用，有些高端医疗险计划也能实行赔付。此外，如果被保险人投保了相应的高端保险计划，需要出国治疗，保险公司不仅可协助提供签证方面的协助服务，一旦被保险人被拒签，还可以获得数万元的拒签补偿金。
同时，大多数高端医疗保险计划都能提供专家会诊、安排知名医院专家医生手术和治疗、专家二次诊断、体检等增值服务。
量力选购 留意限制性条款
当然，就像我们开篇以及提到的，这类基本和增值服务多、保障范围广、就诊限制少的高端医疗险产品，其保障费用成本也是不低的。投保者还是得根据自己的经济实力和保费预算，进行合理的安排，量力选购，而不是选择的保额越高越好。
有助于减轻在职职工普通疾病的负担。某国有企业总部职工平均年龄44.6岁，年龄分布如下：30岁以下占比2.15%，31～40岁占比33.74%，41～50岁占比29.45%，51岁及以上占比34.66%，年龄结构偏重；同时，受工作性质影响，当下主要困扰职工的疾病是一些慢性病及小病。虽然看似不多，但对于患有慢性病需要长期服药治疗的职工来说，需要自己承担的费用依然是一笔不小的支出，同时，部分患有小病的职工会因为门诊看病的不方便而直接选择药店购药。补充医疗保险制度的实施，明显减轻了职工应对这些普通疾病的自付费用，有力增强了其应对普通疾病的能力。有助于减轻在职职工重大疾病的负担。随着我国医疗水平的不断提升，一些重大疾病已经有治愈的可能，但由此产生的高昂医疗费用也让很多普通职工望而生畏。虽然国家的基本医疗保障制度能为职工解决部分费用，但自付部分依旧会使职工陷入“看不起病”的窘境。补充医疗保险制度的实施，可以使这部分职工的医疗负担得以有效减轻，不仅体现了企业对职工的人文关怀，让职工感受到企业对他们的实际帮助，同时，也是国企作为社会经济顶梁柱的责任与担当。有助于减轻退休人员的医疗经济负担。退休人员在岗时为企业发展做出了重要贡献，是企业发展的奠基人。随着年龄增长，退休人员医疗费用支出也与日俱增，但由于退休之后缺少创收来源，仅依靠退休金及基本医疗保障很难满足他们的实际医疗需求。补充医疗保险制度的实施，极大减轻了退休人员的医疗负担，不仅保护与回报了退休人员，更体现了国有企业的社会责任与担
2某国有企业补充医疗保险实际操作对比分析
根据补充医疗保险的相关管理规定，该国有企业补充医疗保险基金委托具备办理补充医疗保险业务资格的保险公司管理，实行专户管理、专款专用；当年结余部分，结转下一年度使用；存储利息纳入补充医疗保险基金。根据该国有企业实施的相关经验和体会，选取合作过的两家保险公司（R保险公司和T保险公司）的服务和操作流程进行对比分析，旨在为其他单位提供参考依据，同时敦促保险企业查找差距，提升服务水平。两家保险公司的情况对比。R保险公司成立于2005年，主要经营人寿保险、健康保险、意外伤害保险和上述保险的再保险业务以及投资业务，是目前中国发展速度最快、资产累积速度最快、机构网络布局速度最快、销售队伍建设速度最快的寿险公司之一。T保险公司成立于1996年，业务范围全面涵盖人身保险、资产管理、企业年金、互联网财险、医疗养老、健康管理、商业不动产等多个领域，保险、资管、医养为其三大核心业务，始终坚持深耕寿险产业链，打造“活力养老、高端医疗、卓越理财、终极关怀”四位一体的商业模式。
3两家保险公司的服务对比
理赔范围对比。R保险公司的理赔范围除了基本医疗保险统筹基金支付之余应由在职和退休人员个人支付的医疗费用外，在统筹账户中增加了重大疾病统筹基金（在职职工、退休人员共同使用）。对患重大疾病（以中国保监会公布的重大疾病范围为准）的，经北京市（区）医保中心按规定结算报销后，剩余部分由企业大病保险基金报销50%费用（10万元封顶），特殊情况会议专题研究，最大程度减轻患病职工的医疗负担。通过“基本医疗保险+企业补充医疗保险+重疾保障”方式进行无缝对接，形成“基础保障+中端保障+专项保障”的立体员工医疗保障体系。T保险公司在R保险公司理赔范围的基础上，又在个人限额账户中开放对在职职工直系亲属的医疗费用报销，即对在职职工父母、配偶、子女发生的符合要求的医疗费用，可在个人限额账户中报销，以个人限额账户余额为报销上限。同时，个人账户每年报销上限5000元也不再受限，有助于在职职工医疗保障水平的进一步提升，让职工享受到更多的医疗服务。理赔速度对比。R保险公司主要依靠传统人工收单，每两周左右安排一次专业人员到企业收集医疗保险单据进行报销，虽也实现了App拍照上传报销，但金额较小，一般控制在1000元以内。总体来看，理赔周期较长，有员工反映最长27天才完成。同时，客服回复不畅，不仅客服人员（含收单、药费处理相关人员）更换频率高，导致报销过程中出现问题沟通不畅，而且客服电话很难打通，或者打通后虽然态度热情，但对反映的问题解答不及时或者不知如何解答。T保险公司优化了医药费报销的流程和透明度。在传统人工收单报销的基础上，建立了报销的信息系统，增加了微信、拍照上传直报销等更便捷的手段，职工可以使用微信方便地查询到自己报销理赔的进展情况和个人限额账户余额、累计使用情况等，实现了流程化报销以及自助办理，且微信拍照理赔基本一个工作日内即到账，理赔速度更快。延伸服务对比。R保险公司虽也承诺个人限额账户除用于日常的医疗、购药报销理赔外，还可用于经批准的由保险公司提供的部分增值服务，例如协助医疗挂号、网上平台购药送药等服务，但其对投标书承诺的增值服务、高端VIP服务等等，缺少手段实现。T保险公司作为股份制专业保险服务商，其致力于商业保险、医疗、养老等大健康体系服务，有一个清晰的医保管理系统，第三方医疗服务合作伙伴较多，管控严格，且有专业的服务团队，所承诺的增值服务如：网上购药、体检、专家门诊挂号、高端VIP服务、紧急就医绿色通道等基本都能实现。后台支持对比。R保险公司因自身规模较大，对普通客户的服务不够重视，运行过程中，其高层几乎没与客户企业对口部门做过沟通；投标团队与后期服务团队脱节，投标团队的承诺，后期服务团队往往找种种理由不予兑现；服务团队不稳定，人员流动大，团队主要负责人频繁更换，服务无法对接。同时，该公司不够重视企业补充医疗保险的基础数据收集，不能细化出理赔数据与客户企业人员结构、年龄构成等的相关关系，没能为客户企业建立一套基于精算原理的保费厘定机制。作为中国市场最大的企业年金投资管理机构之一，T保险公司的服务态度、专业服务水平及服务响应速度得到了客户企业各级人员的普遍认可。同时，该公司重视基础数据收集，能够根据客户企业目前46～60岁的职工慢性病几率较高及重大疾病几率提升的实际，提出合理的补充医疗保险政策建议，以满足不同层次的需求，进而为客户企业职工提供更加优质便捷的医疗保障服务。综合对比评价。从总体运行情况看，R保险公司对客户企业职工医疗报销单据审核过于严苛，习惯按照商业保险思路审核，与“医保基金”管理“不碰底线”要求不一致，导致退单人数较多，客户企业职工反映较大；客户企业职工无法及时查询个人账户情况，后虽经整改，但显示的内容仍旧滞后较多；对医保报销系统的第三方服务平台管控不够，商业气息过浓，平台进出变动频繁，客户企业职工就医、购药的账户风险无法得到控制。综合理赔范围、理赔速度、延伸服务、账户收益、平台支持等各方面情况来看，T保险公司不仅能保证基金运营收益稳定增长，广大职工享受到更多更好的医疗服务，而且可以通过数据统计分析，帮助客户企业科学合理控制保险费用，为管理层提供决策依据，具有专业专注、投保快捷、理赔快速、服务人性化等明显优势。
4职工补充医疗保险实操建议
或许你已经有所感觉，善用增值服务确实能获得不少好处。比如短信提醒有助你了解账户额度的变化、健康医疗预约为你节省时间成本、机场贵宾厅服务让你的出行更加惬意。可以说，小小一张信用卡正逐步发展成为你生活的“全能助理”。
在各类增值服务中，保险服务一直有着较强的吸引力。各家推出的服务可谓各有特色，最普遍的当然是航空意外险、交通意外险，此外还有综合意外险、旅行不便险、重大疾病险等等，细看一下还真是面面俱到。
各种意外都能保的“刷得保”
最近，持卡人周先生在交行信用卡“刷得保”服务的帮助下，获得了共计55万余元的保障，不幸的生活有了一丝温暖。
今年2月初，周先生携带妻子外出自驾旅游，与一位醉酒司机驾驶的车辆相撞发生交通意外，不幸导致双腿截肢，其妻子一目失明。
经调查，确定此案件属于意外事故且在“刷得保”保险责任范围之内。周先生在意外事故发生前最近一期已生成的信用卡账单金额为14826.45元，根据意外保险条款规定的《残疾程度比例给附表》，周先生属于二级残疾，按保额75%赔付，获得37.5万元的理赔金；其妻子属于四级残疾，按保额30%赔付，获得15万元的理赔金。
此外，周先生的信用卡还定制了“信用保障”增值服务，按该服务规定，可以免除事故发生当日零时止的信用卡账户欠款。所以，至事故发生当日零时止的周先生名下所有交通银行信用卡的欠款34937.23元将由保险公司进行支付，周先生及其妻子最终获得了共计559937.23元的理赔金。
据了解，交行信用卡中心“刷得保”服务的用户量已经突破十万，改变了许多银行卡必须全额支付机票款才能获赠保险的做法，持卡人只要定制该项服务就能享受交通工具意外伤害保障和综合意外伤害保障。家庭版每月6元（持卡人配偶及符合条件的未成年子女一同保障）、个人版每月4元，按季度收费。同时，保障额度与持卡人用卡行为直接挂钩，一般按最近一期账单金额的100倍为保险金额，每位被保险人保额最低5万元、最高可达50万元。当持卡人乘坐飞机出行时，会自动增加50万元保额，乘坐火车、轮船出行时，自动增加25万元保额，以上两项均无需持卡人用交行信用卡支付票款即可享受。
而交行“信用保障”服务的收费为每月3元，同样按季度收费。
平安交通、燃气保险馈赠持卡人
轨道交通已成为城市中人们出行的必备工具，谁又能想到，坐地铁也是有风险的呢？
去年3月，顾女士在乘坐上海地铁2号线时，因地铁急刹车摔倒在地，出于本能反应，她用手撑了一下地，没想到手腕因此剧痛无比。在向地铁方面开具事故证明后，她去了医院。经确诊，顾女士的手腕轻度骨折。所幸的是，她申请半年多的平安保险信用卡派上了用场。在顾女士接受治疗的过程中一共花费了1800余元，而保险公司对其中1500余元做出了理赔。
据了解，平安保险信用卡的保障主要有交通意外保险和燃气用户意外伤害保险两项，自持卡人首次刷卡次日起，这两项完全免费的保障就已经开始了。
其中，交通意外保障包括飞机意外伤害保险50万元（需全额支付票款或80%以上团费）、火车轮船轨道交通意外伤害保险20万元、汽车意外伤害保险5万元、交通意外医疗保额5000元、交通意外住院津贴30元/天（最多180天）。而燃气用户意外保障则包括燃气意外伤害保险每人5万元、每户15万元、燃气意外医疗险每人2000元、每户6000元、燃气意外住院津贴30元/天（最多180天）。每户家庭成员限于居住在同一地址的父母、配偶和子女。此外，当持卡人需要时，无论是交通意外还是燃气伤害的情况，保险公司都会为持卡人垫付住院医疗费用。
除保险信用卡外，平安车主卡也有保险服务。持卡人本人驾驶车辆时，可享受最高50万元的驾驶员意外险保障，同车人员可享每人10万元的意外险保障。同时，所有车上人员均可享受每人4000元的事故意外医疗保障。持卡人首次刷卡消费后次日，全车人员意外险即生效。
广发真情卡升级送关爱
健康问题日益受到关注，你是否想过，办一张信用卡就能获得重疾险保障呢？
日前，广发信用卡中心对真情卡进行了第三度升级，特别推出了时尚购、海外购、个性购、健康购、保障购等多项服务，其中保障购根据客户的不同需求，特别提供女性健康保险、重大疾病保险供选择。
女性健康保险可对女性原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌予以保障，金卡持卡人最高可以获得3万元的保障、普卡持卡人保额为1万元。而重大疾病保险则对恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等三十种疾病予以保障，金卡持卡人同样可以获得3万元保额、普卡持卡人可获1万元保额。
办卡首年，持卡人可免费在以上保险中任选其一，而到了办卡次年，则可以使用信用卡积分兑换保障。金卡5000分、普卡2000分即可兑换一年保障。
此外，广发车主卡也能为持卡人提供特色保险保障。字卡片发卡日期起首三个月内消费一笔，即可免费获得旅行意外保险或是驾驶员意外保险中任意一种。旅行意外保障对飞机、火车、轮船、汽车的出行提供保障，并有班级延误、行李延误/丢失保险金，而驾驶员保障则对持卡人本人提供行车时意外身故及残疾保障。
中信为客户送上“健康魔力”
中信魔力系列卡片同样可以为持卡人送上健康医疗保障，不仅有魔力无忧女性专属健康保险，还有24小时意外入院医疗保障。
根据所持卡片的不同等级，持卡人所获得的保险金额也有所差异。例如，普卡持卡人遭受乳腺癌、卵巢癌、宫体癌或宫颈癌困扰时，可获得最高1万元的保险保障。当发生意外事故急需入院时，也能获得最高5000元的意外入院医疗保障。金卡持卡人的保额分别为2万元与5000元。
钛金卡持卡人除了享受5万元女性健康险（多增红斑狼疮保险）、1万元24小时意外入院医疗保险外，还可享受每年1次专属体检服务。钛金卡首年年费为480元，不可用积分兑换。
而魔力白金尊贵卡的服务就更上一层楼了。持卡人缴纳2000元年费后，可以享受10万元女性健康险保障及名医问诊、贵宾预约挂号、VIP医疗健康通道、意外入院医疗保险（保额1万元）服务。
出险后索赔应找保险公司
保险业内人士提醒,选择去欧盟国家旅行的市民必须购买境外医疗保险,而选择自驾游的市民在给自己投意外险的同时,勿忘记为爱车买全保险。
国内游:别忘记买份意外险
日前,家住东城区的李先生在旅行社报团,打算全家人一起来个“后奥运”6天游,在填完旅行社的相关合约后,工作人员提醒他和家人最好自费购买旅游意外险。对此李先生颇为不解:“旅行社明明已经给游客投保了,自己为什么还要买额外险种?”
据介绍,由旅行社购买的旅行社责任保险只承担因旅行社的疏忽或过失造成的游客的人身伤亡和财产损失补偿,只是转嫁了旅行社的责任风险,而游客在旅行途中因自身过失造成的伤害和损失,只能由游客自己承担。对此,保险业专家认为,购买一份意外险很有必要。
在意外险的选择上,也颇有讲究,若游玩的项目包括:探险游,如到大峡谷、洞穴猎奇探险,到沙漠、草原旅游等;生态游,如到野生动物园观看动物,到野生植物园内野炊、露营等;惊险游,如进行水流湍急的漂流、悬崖峭壁的攀援等,最好购买旅游人身意外伤害险。此外,一般意外险的保费较高,适合“有钱又有闲”的旅游爱好者,若是想对自己进行长时间、范围广的保障,适合购买一般意外险,或者直接投保包含意外伤害的寿险。
境外游:根据目的地选择保险
保险业专家介绍,出境游的游客要根据目的地来选择保险。
根据《申根协定》,从2004年6月起,如果出游目的地是奥地利、意大利、荷兰、比利时、丹麦、法国、德国、希腊、芬兰、葡萄牙、西班牙和瑞典等《申根协定》签订国家,所有的短期签证申请者都必须在递交签证申请材料时购买境外医疗保险,证明可承担国外住院费用及遣返费用。去欧盟各国,办理旅游医疗保险已成为签发“申根签证”的基本前提。此后,俄罗斯、白俄罗斯等国家也开始仿效欧盟的做法,因此,购买境外医疗保险已逐渐成为市民出境时必须履行的手续。据了解,医疗保险金额不得低于3万欧元,保险期限不得少于一个月,最长为一年。
此外,境外紧急救援保险也成为许多出境游旅客的选择。境外紧急救援保险是指当我国公民在中国境外旅行途中遭受意外事故或者患突发性疾病时,保险公司境外授权机构根据合作协议对客户实行紧急援助服务的一种保险。境外救援服务包括紧急救援医疗转送、住院治疗、病情好转后转运回国、遗体转运回国和安葬、安排亲属处理后事、协助未满16岁的儿童回国等,另有家属探病、代寻并转送行李、法律援助、翻译服务、儿童陪护等增值服务。专家建议出境游的游客最好选择有境外紧急求援服务的保险产品。这样,一旦发生意外事故,投保人可通过保险公司的紧急求援系统先行展开“自救”。
自驾游:勿忘购足车险
现在的消费市场，是一个以女性消费为主导趋势。在众多信用卡卡片里，有这么几张信用卡，它以疼为核心，结合现代生活的必需，给女人最体贴的呵护。同样也得到女人们的认同和喜爱。她们喜欢上这种刷卡的感觉，在以BIY女人为主流的引导下，热热闹闹地进入了新女性刷卡时代。
NO.1广发真情信用卡――真情女人真我女人
功能特色介绍
率性，“样样行”免息分期付款，随时随地，样样能分；从容，全额挂失前48小时失卡保障，失卡不失财；聪明，自选商户类型三倍积分，消费轻松增值；独立，自选保险赠送，选择由我。自选保险计划是广发真情卡为女人量身订做的增值服务，针对客户的不同需求提供四项保险计划：女性健康保险、重大疾病保险、旅行意外保险、购物保障保险。
NO.2 民生女人花信用卡――尽情绽放女人花
功能特色介绍
民生银行将女性一切美好，结合时尚生活元素融入信用卡当中，完美绽放。整个页面设计以女性钟爱的玫瑰色为主要色系，有效迎合了女性的审美趣味，而玫瑰、牡丹和花仙子的表现元素，既突出了页面的华美质感，又与民生女人花信用卡精神吻合。特设女人花日，每周四为“女人花卡”特别消费日，当日所有可累计积分的消费均独享双倍积分。自由分期，持民生女人花卡消费，当期单笔消费金额在人民币800元至50000元之间（不含预借现金、各种息费），在当期账单日前，持卡人即可选择3、6、12期免息分期付款。还提供诸多增值服务。
NO.3 招商瑞丽联名信用卡――淡淡玫瑰香 温暖女人心
功能特色介绍
声色俱佳、内外兼修，该卡专为具有时尚眼光和消费能力的女性量身定做。从多彩亮丽的卡面到带有淡淡的玫瑰香味，充分体现拥有者的魅力；专享优待、独享的特惠商户折扣，持卡人可根据瑞丽联名卡商户手册“按图索骥”的特惠商户，刷卡购物，即可获得不菲的折扣优惠；强大功能，畅刷无忧。瑞丽联名信用卡同时也是一张符合国际标准的双币信用卡，一卡双币、全球通用，持卡人可以享受到与招行信用卡一样的附加功能和服务，包括境外消费，人民币还款。
NO.4 中信魔力白金信用卡――让女人羡慕的女人
【关键词】美国医疗保障 日本医疗保障 财政定位
美国是典型的市场型医疗保障制度,而日本则是社会医疗保险制度模式的典型代表,本文从医疗保险体系的介绍及其最新改革两方面来介绍两国医保情况,以期对探讨财政在构建新医保体系过程中的正确定位有借鉴意义。
一、日本医疗保险体系
1、日本医疗保险制度介绍
日本的法定医疗保险属于社会医疗保险制度模式,现行的医疗保险制度是国民健康保险制度,其主要由雇员健康保险、国民健康保险、其他雇员保险、老年卫生保健服务和私人医疗保险等制度组成。国民医疗保险的资金来自税收、受保人缴费和政府补贴。日本的全民医疗保险制度具有以下特点:强制性参保,个人负担小部分医疗费用,医疗保险的运营和管理由国家公共机关负责。优点主要是:实行社会统筹,可以充分发挥社会互助共济、风险共担的作用,体现公平性的同时兼顾效率,避免资源浪费和过度保障的弊端。缺点首先是采取“以支定收,以收定付”的资金筹措与偿付方式,将会导致医疗保险基金的循环上升;其次保障范围较为有限,限定在一定条件范围内的居民,所以,这种医疗保障制度并不崇尚全民医疗保障。
从日本社会保障资金的收入和支出构成上看,国家财政始终居于重要地位。在收入方面,大约6成的资金来自社会保险费,3成来自财政,1成来自资产收益。其中社会保险基金主要由被保险者、企业主和政府三方负担,且来自雇主的比例相对稳定,一直高出雇员的贡献。在支出方面,养老保险和医疗保险两大项目一直占有绝对多的份额,随着人口老年化的加剧,增幅最大的是养老保险费用,其次是医疗保险费用,如表1所示,从1995年到2005年医疗保险所占比重一直较大。
2、日本医疗保险制度的最新改革
自2000年以来,日本社保改革的总体方向是:努力抑制社会保障财政支出的过度膨胀,减少中央财政赤字;确保制度的公平性,即在人口结构变动的过程中不让特定的年龄层承担过重的负担,不使给付和负担在特定的时期发生不平衡。2008年以后实施医疗保险的改革措施主要是创建新型高龄者医疗制度。新制度的资金来源有三个部分:一是后期老年人缴纳的医疗保险费;二是在职职工(国民健康保险和受雇者保险)的支援金,三是来自中央和地方财政的公费负担。三者的负担比率为1∶4∶5。保险费由各市町村征收,资金运营则以都道府县(省)为单位,实行省级统筹。
二、美国医疗保险体系
1、美国医疗保险制度介绍
美国是实施市场型医疗保障制度的典型代表,这种医保制度的优点是充分发挥了市场调节功能,使得医疗市场上的产品呈现多层次,满足不同人群的需求;政府财政支出仅仅保证经济困难人群的基本医疗需求即可,政府只承担监管责任,大大降低了政府在医疗卫生服务上的财政支出。缺点则是政府的“全面退位”势必会导致“市场失灵”,受保者在很大程度上受自身支付能力的制约,无法或只能获得较低水平的医疗服务,医疗保障不能覆盖到全体居民,难以保证再分配的公平性。
联邦医疗保险(Medicare)的资金来源于交纳联邦医疗保险税的工作者及其雇主缴纳的税金,也称医疗保险税。医疗保险税是联邦税,约占联邦税的7%,是全部工资或自雇者净收入的2.9%,(有土地的农民属于这种情况)税金是由雇主和个人各承担45%。税金用于支付联邦医疗保险(Medicare)的费用。按现有社会保险政策,美国社会保险基金支出占GDP比重将不断地增长,医院保险(HI)和补充医疗保险(SMI)的增长增幅很大(如表2所示),预计2072年HI的支出将比1998年增长一倍多,而SMI的增幅接近2.5倍。到2045年两者的支出将明显超过OASI的支出水平。
2、美国医疗保险制度的最新改革
奥巴马在2010财政预算报告中要求国会同意建立一笔高达6340亿美元的医保储备基金,作为未来10年改革医保体系的首期资金,这笔资金一半将来自向美国高收入阶层增税,另一半则由缩减公共医疗补助制度支付给医院和保险公司的费用产生。美国医疗保险面临着越来越大的财政压力,最有效的工具之一为抑制开支的增长,通过改革,调整提供高增值服务的实际成本。奥巴马的医疗保险计划内容主要有:第一,推出全新的医疗保险计划。扩大医疗保险覆盖面;投保人可享受到全方位的医疗服务项目,项目设计参考现今的联邦雇员健康福利项目;为无法支付医疗保险费用的家庭提供联邦津贴,保证低收入家庭被纳入新计划之中。第二,削减医疗开支。第三,提高医疗服务质量。
三、美、日经验对我国财政在构建新医保体系中定位的启示
美、日的医保体系及改革操作方式虽各不相同,但它们之间也有着共同之处。首先保险覆盖率广,实行多层次社会保障制度;其次,都面临严重的财政压力。研究借鉴这两个国家的经验教训,我们可以从中得到以下启示。
1、财政应着力解决资金支出结构后失衡问题,正确处理财政投入与个人支出之间的关系
医疗保障被认为是一种准公共产品,政府必须承担提供公共产品的主要责任,加大医疗卫生直接投入,完善医疗保障制度。在美、日医保体系历史沿革中两国财政投入都有不断增加的趋势。但目前我国医疗费用支出结构性失衡问题尤为突出,问题之一是居民个人卫生支出在卫生费用支出中占比过大,而政府支出不足。卫生部公布的《2008年我国卫生改革与发展情况》中记载2007年我国个人卫生支出为5098.7亿元,占比45.2%;政府卫生支出2297.1亿元,占比20.3%。因此在现阶段我国医保水平仍很低的情况下应建立稳定的财政经费保障机制和增长机制,逐步增加中央和地方各级政府对医疗保障事业的投入,增加我国人均医疗资源占有量,改善人均医疗服务状况。强化政府责任,逐步实现卫生费用主要由政府负担,扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况,财政增加的投入,主要用于疾病预防控制、基本医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险等方面。医疗费用支出结构性失衡问题之二是卫生资源分配流向不合理,大医院费用太高,社区卫生服务机构太少、呈倒三角形。因此我国财政在加大政府对医疗事业投资的同时,也着手从制度设计上寻找解决医疗费用支出结构失衡问题的突破口,政府必须明晰和重视医疗保障事业中调整财政支出结构。强调政府的投入并非所有的资金均应由政府包揽下来。从美、日两国经验看,目前两国均面临巨大的财政压力,历史遗留的问题目前两国仍很难较好的解决。未来中国的医疗保障制度的改革政府绝不会大包大揽,所以要处理好财政投入与个人支出之间的关系。
2、财政应合理加大对农村医保资金的投入,最终实现城乡一体化医疗保障制度
美、日医保制度都是在一个主要的医疗模式基础上,建立多层次、多样性的医疗保障体系,且两国在医保方面的最新改革均逐渐覆盖低收入人群。因此借鉴两国经验应进一步扩大医保覆盖范围,逐步让低收入人群享受平等的医保。我国目前城乡差别仍很大,农村经济发展水平仍较低,因此在较长时期仍会继续实行分层次的医疗保障制度,采用分步走的策略,在经济发达且区域内发展均衡的地区范围内,建立更高保障能力的医保制度,以实现经济和社会的同步协调发展。在此基础上,待条件成熟时,逐步将农民纳入城市居民医疗保障体系中,并最终实现城乡一体化的医疗保障制度。在现阶段突出问题是农村医保水平偏低,且资金支持力度不够,因此财政在资金支持上要体现政策合理加大对农村医疗保障的资金补偿,加大转移支付力度,将农村视为资金补偿的重点,走出过去医疗保障的“城乡二元体制”的误区,将政府卫生投入的重点从城市转向农村,合理加大对农村医疗资金的补偿力度。特别是将公共卫生资源向农村倾斜,这会使有限的卫生资源产生更大的社会效益。
3、财政应建立独立的医保基金,对社会保障资金的运作进行统一管理、多样化投资
美国在控制风险的前提下,逐步放宽了对基金投资限制,增加货币市场和资本市场投资的品种,扩大投资管理渠道,鼓励金融机构的创新。同时逐渐开放国外市场,允许社会保障医保基金购买国外上市公司的股票,利用资本市场的机制和条件,最大限度地提高投资运作管理效率。因此借鉴美国成功经验,财政应将用于医保的资金单独拿出来,建立独立的医保基金,对其运作进行统一管理。基金由专门的委员会负责管理,并对基金的保值、增值负责,这应在政府严格的监督下进行以确保投保人的利益不受损害。基金委员会可组织成立一个投融资公司,对基金进行多元化投资所得收益必须纳入基金,除一部分可留作储备金外,其余部分应全部用于投保人。如对公司债券、股票和一些事业项目(如房地产、大型建设项目、基础设施项目等)进行投资,来提高医保基金的投资收益率,这条道路是十分可行的。随着社会保障基金规模日益扩大,并随条件的成熟,医保基金还可以利用风险投资、指数投资等新兴投资工具对国际资本市场进行投资,最大限度地实现保障基金的保值增值。社会保障基金投资到海外市场,利用全球化分散投资是降低风险的有效手段但这个具有一定风险性,需各方面条件成熟了再考虑。
【参考文献】
[1] [EB/OL].
[2] The Japanese Journal of Social Security Policy[Z].2009(8).省略/links/government/ministries/ministry5.html[EB/OL].
[4] 张楠:美国社会保障制度对中国的启示[J].理论观察,2009(1).
摘要：商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的业务特征和金融属性已经得到了社会广泛认可，发挥着重要作用，但社会管理功能的体现相对还不充分。近年来，社会医疗体系发展，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作。宁夏保险业在医保合作管理方面做出了积极尝试，取得了显著效果，其应用和发展可以促进商业保险社会管理功能的进一步发挥，推动社会医疗体系健康运行。
关键词：商业保险；医疗机构；合作模式；社会管理
商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的保险保障的业务特征和资金融通的金融属性已经得到了社会广泛认可，并发挥着愈来愈重要的作用，但社会管理功能的体现还不充分。近年来，社会医疗体系全面构建，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作，商业保险社会管理功能得到进一步发挥，推动社会医疗体系健康发展。
一、商业保险推进社会医疗体系建设的需求和环境
（一）商业医疗和责任保险的快速发展
随着人民生活水平的提高，老百姓对身体健康和医疗服务的要求明显提升，商业医疗保险和交通事故责任保险迅速发展，成为人民群众需求最直接的保险类型，对保险消费者、保险公司和医疗机构产生了深入的影响。一方面，高责任、高赔付使保险公司面对着巨大成本和压力。另一方面，高事故、高费用使得商业保险公司与投保患者身担重负。商业保险公司迫切需要寻求一种可行方式，方便业务开展，促进赔付支出合理化。
（二）商业保险和医疗机构的合作机制缺失
从保险业务核保到理赔环节，商业保险公司需要医院方配合调查的事项种类繁多，保险的补偿机制也需要医院对疾病诊疗费用的合理化管控；商业医疗机构自主经营、自负盈亏的经营机制变化增加了其对疾病诊疗、健康体检业务的承接需求，保险公司与医院的合作更加紧密。但实际操作中，保险公司与医院单独合作的模式给医院带来的经济效益十分有限，也无法在合作协议中体现保险公司对医院配合调查和医疗费用控制的话语权。商业保险公司迫切需要通过合作增加对医疗机构的约束力，降低经营风险。
二、商业保险推进社会医疗体系建设的模式选择
2012年6月，中国保监会在《关于贯彻落实的通知》中要求保险业大力发展商业健康保险，积极服务国家医药卫生体制改革，更提出探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制充足的可行性和有效途径，延长健康保险产业链的建议。但在目前，保险公司尤其是保险分支机构兴办、投资医疗机构的情况还比较少，条件成熟的保险机构也不多，保险公司必须首先探索出一条与医疗机构合作管理的新模式，适应当前发展。
医保行业合作管理是目前商业保险公司与医疗卫生机构合作的一种较为成功的模式。通过保险业协会与医疗机构建立合作关系，共同组织，合作管理，专项作业，通过保险行业监督实现医疗诊治管理规范，通过医疗机构配合实现保险理赔服务的高效便捷，有效降低商业保险行业经营成本和管理风险，进一步增强了商业医疗保险对社会医疗保障体系的辅助和补充功能，建立商业保险公司与医疗机构共赢的合作模式，为社会大众提供更好的保险和医疗服务，为商业保险发挥社会管理功能提供新的思路。
三、医保合作管理模式的实践与成效
宁夏保险业于2005年成立了宁夏回族自治区保险行业协会医保合作管理专业委员会（以下简称宁夏医管会），通过强化对医疗相关险种的风险管控协作，搭建了保险业与医疗卫生行业、卫生行政部门、社会医疗保险机构的交流与合作渠道。宁夏保险业医保合作管理工作动手早，模式好，见效快，为实现医保合作目标提供了可以借鉴的经验。
（一）宁夏医保合作管理的工作模式
1.设立专业机构，建立医保合作管理的组织保障
一是建立医保合作管理专业委员会。宁夏保监局组织引导宁夏保险行业协会于2005年8月正式设立宁夏医管会，专门负责医保合作管理，集合全区16家产、寿险公司，各公司分管运营工作的负责人和核心理赔业务人员担任委员。二是完善医保合作管理的组织架构。宁夏医管会内部实行功能性项目执行小组制管理，建立了由委员决策会议为决策组织、由主任委员办公室负责监督执行的三级六项执行小组架构，明确规定组织构成、职责及工作规程。三是建设医保合作管理的管控体系。通过建立内务管理制度，制定医管会管理暂行办法、信息联络管理办法等内务管理办法，确定准入退出流程及运行规则，明确成员单位及委员权利义务，确保医保合作管理体系顺畅运行。
2.确定合作模式，制定医保合作管理的工作措施
一是选择定点医院，统一合作标准。宁夏医管会集中组织对全区132家医院进行考察，确定商业保险定点医院，每年对医保双方合作情况展开评估，调整定点医院名单，及时清除不符合医保合作要求的医疗机构，考察和审议新申请加入的医疗机构，审议合格的及时补充。二是签订合作协议，促进合规经营。统一制定商业保险公司与医疗卫生机构合作协议，组织保险业与医疗服务、伤残鉴定行业集中签署，明确双方的权利义务。三是统筹资源利用，联合对外管理。四是建立信息平台，促进行业交流。建立医保合作管理信息平台，定期收集医疗机构诊疗信息，按月通报定点医院诊疗服务行为；建立季度联席会议制度，追踪工作落实情况，及时调整工作方法。五是规范调查流程，提高合作效率。建立保险调查人备案管理模式，成员单位指定专人负责医疗相关的保险调查，宁夏医管会统一制作保险调查人证件，统一备案管理。
3.加大管理力度，实现医保合作管理的目标任务
一是建立重大违规诊疗案件定期反馈制度，弥补管理缺口。各成员单位及时报告不合理诊疗事项，在理赔结案案件中，筛选不合理诊疗行为的典型案件，按月反馈定点医院，及时沟通处理意见。二是建立定点医院机构和个人的服务标准，树立优秀典型。建立医疗质量管理、配合程度、病案检索服务三项考评标准。三是建立成员单位快速联动反应机制，提升服务水平。对群体性、特大和重大保险事故案件，及时通报案件信息，集中服务，减少环节，快速处理。四是建立医保互动培训和联合服务机制，扩大服务范围。定期组织医护人员保险知识培训，通过设置“商业保险客户理赔指南”展板，播放“理赔报案温馨提醒”，延伸对保险消费者的服务范围。
（二）医保合作管理实现的社会效益
1.实现医、保、患共同规范。当前，大部分的商业医疗保险实行按比例赔付，并在保险合同规定了赔付的药品和诊疗手段范围，医疗价格水平和医疗档案管理是患者和保险公司共同关注的重点；卫生管理部门的监督检查，医疗机构尤其是非公医疗机构的市场竞争，也促进了医疗机构对规范诊疗的内部需要。医保合作管理可以通过保险业监督实现过度医疗控制和医疗档案规范，可以通过医疗机构配合实现定点医疗救治和及时理赔服务，极大的满足了保险消费者乃至更多患者的需求。通过医保合作管理，宁夏地区的医疗服务环境和保险服务质量显著提升，医院的大处方、大检查等不良医疗行为得到有效纠正，消费者挂床、逆选择等虚假医疗和保险投机行为得到控制，保险公司拒赔、惜赔现象得到根治，有效减少了医患纠纷和医保纠纷。
2.实现医、保、患共同受益。医院诊疗费用管理得到明显改善是医保合作管理的最直接成果。通过理赔案件的审核控制，促进定点医院诊疗费用的合理化，使得医院管理更加规范，老百姓医疗得到实惠，保险公司成本有效控制
3.实现医、保服务共同提升。一是通过保险公司对体检医院和定点医院的审核筛选，形成了医疗机构的良性竞争模式，
有效推动医疗机构诊治管理规范，为患者提供了更加专业的医疗服务。二是通过合作管理，为保险客户信息收集提供专门通道，简化了调查手续，提高了核保和理赔工作效率，通过统一管理，也提升了调查人的专业化程度和职业化服务能力，降低保险公司管理成本，提升保险消费者满意度。三是从数据收集、过程调查、风险控制等方面不断完善医保双方内部管理、夯实医保工作基础，为患者咨询、公司调查和医疗改进提供保障，有效提升了医、保双方的内部控制能力，降低经营风险。四是通过定期信息通报和经验交流制度，建立了保险公司与医疗机构对不合理诊疗案件反馈和重大案件的信息共享平台，有效提升医保合作服务水平。
4.商业保险行业影响力显著扩大。一是提升了保险行业在医保合作中的地位，形成了保险公司与医疗机构制衡协作的形势。合作管理集合了保险公司的业务优势，借助特约体检医院的设立和对定点医院的评价管理，实现了保险公司与医疗机构平等合作、制衡规范的权利。二是通过医疗定点医院的宣传和更多合作活动的举行，加大了保险行业的宣传力度，更多非定点医疗机构申请加入，各医疗机构对保险公司和商业保险客户的重视程度明显加强。
四、医保合作管理模式的应用和发展
总体来看，医保合作管理模式的应用和发展需要考虑以下几个方面。
（一）坚持市场化方向，扩大医保合作的深度和广度
一是积极开发适宜需求的保险产品。人民群众对身体健康和医疗服务的需求提升，为商业保险提供了巨大的发展机遇。借助医院的信息平台，研究分析医疗患者的保险需求，积极开发适宜老百姓需求的保险产品，可以在最大程度上实现商业保险对社会保障的补充功能，提升保险消费者的保险保障水平。
二是积极开发保险增值服务项目。努力寻求保险公司与医疗机构之间相互支持、相互影响的合作事项，以保险增值服务项目提高医疗机构合作配合的主动性，从而继续提升医疗保险服务水平，加大对医疗诊治费用的制约作用，巩固和加深医、保、患三方共赢的局面。
（二）形成行业合力，提升保险消费者满意度
一是搭建寿险特约体检管理平台。各家寿险公司为防范风险及提供专业体检服务，均需要与医疗机构签署特约体检医院合作协议，解决这一问题可借助医保合作管理平台，整合行业资源，统一评估分析，实现寿险特约体检联合管理，提升保险行业体检服务水平。
二是建立统一的行业理赔服务标准。人身保险公司医疗保险产品种类多，理赔标准差异大。在理赔程序、疾病确认、诊疗限制和自费药品名录的设置方面各自为阵，极易引发保险消费者不满。在保险行业与医疗机构的深入合作后，需要逐步建立统一的理赔服务标准，对同一理赔事项执行相同的理赔程序和确认尺度，加强行业信息交流，提升服务水平。
（三）加强政策研究，继续推进社会医疗体系健康发展
目前,针对高端人群设计,超高保额、突破国家医保限制、就医直付、覆盖广泛的医疗费用保险,也就是俗称的“高端医疗健康保险”,在市场上逐步多了起来。
当然,这扇“门”的门槛也不低。年保费通常在1万~2万元,甚至更高。而且,由于是纯消费型的产品,高端医疗险的产品形态目前普遍都设计为一年一保的短险,且不论保障期内是否有过理赔记录,满期后保费均不可返还,适合对医疗条件要求高(全球就医)、保费预算较高的人群。
保额超高 就医范围广
200万元、800万元、1000万元、1600万元,2380万元……这不是在拍卖会现场的竞价,而是记者查询到的高端医疗险的保额。
不仅保额高,高端医疗险的“高”还体现在它的就医范围广、就医限制少。
从地理层面看,如果选择全球计划,高端医疗险的被保险人可以于全球各地的合法医疗机构就诊并获得相应费用补偿,如果选择境内计划,则可以享受大众化的普通医疗险产品所无法报销的私人病房、外资医院、特需门诊等费用补偿。
再者,一般大众化的医疗险产品,通常无法报销中医诊疗费用,更不用谈针灸、推拿、疫苗接种、精神疾病治疗、物理康复治疗等费用报销,但高端医疗险允许被保险人采用各种合理的治疗手段并补偿之。大部分高端医疗险项目还提供牙科及生育类保险计划供投保者选择。
此外,高端医疗险通常允许被保险人使用非社保目录药品、进口药品、进口医疗器材等,使被保险人在就医时不用再考虑社保的束缚,专心治病。
量力选购 留意限制性条款
当然,这类基本和增值服务多、保障范围广、就诊限制少的高端医疗险产品,其保障费用成本也是不低的。投保者还是得根据自己的经济实力和保费预算,进行合理的安排,量力选购,而不是选择的保额越高越好。
同时,在投保高端医疗险的时候,由于保障项目比普通医疗险更多,所以更需要仔细通读相关的条款和附录,同时更要特别留意有哪些限制性条件,比如免赔比例、部分赔偿的最高赔偿天数,同时看看最高续保年龄为多少,续保的时候是否有理赔优待,家庭投保的时候能享受多少特别优惠,等等。
此外,除了汇丰人寿、 工银安盛人寿、太平人寿、平安人寿等寿险公司能提供该类高端医疗保险产品,安盛天平(包括原丰泰财险)、太阳联合、大地等财险公司也能提供该类产品,消费者可以多方面进行比较选择。
表1 汇丰尊享医疗保险计划
保障利益明细 计划一 计划二
保障地区 境内,不包括中国港澳台地区 国内,包括港澳台地区
年度累计总限额(包括下表中的1~13项) 200万元 800万元
给付比例(适用下表1~8项及11~13项) 100%(特定医院就诊,给付比例为80%)
A.住院保障
1.床位费(病床费)和膳食费每日最高赔偿限额 1500元/天 无限额
2.重症监护病房病房费每日最高赔偿限额 3000元/天 无限额
3.医生费(诊疗费)和护理费、药品费和材料、手术费、检查费和化验费、其他医疗费最高赔偿限额 无限额 无限额
4.住院慰问保险金日额 300元/天 600元/天
5.家庭护理保险金年限额 15000元/年 30000元/年
B.高额门诊保障
6.门诊手术医疗费用最高赔偿限额 无限额 无限额
C.健康管理
体检保险金年限额 500元/年 800元/年
第二诊疗意见 1次/年 1次/年
D.癌症身故慰问金
癌症身故慰问金 8万元 10万元
年保费 9420元(35周岁人士投保) 12010元
(35周岁男性投保)
附加险:汇丰附加尊享海外医疗保险
保障地区:海外
年度限额:1500万元
终身限额:2000万元
年保费:3320元(35周岁男性投保)
涵盖以下保障:
1) 特定医疗项目经预先核准并授权后,在海外进行治疗时实际发生的合理且必要的医疗费用;
2) 为您及一名陪同人员提供每次最高3万元的缴通及住宿费用补偿;
3) 若被拒签,一次性提供7万元作为“拒签补偿保险金”以示关怀;
4)若被保险人海外治疗过程中不幸身故,将提供遗体运返或安葬费用保险金,最高限额10万元
表2 太平卓越环球医疗保险计划
保障利益明细 精选计划 卓越计划
保障地区 可选
地区1:大中华区(含中国内地及港澳台地区)
地区2:国际地区(除美国、加拿大地区以外的全球任何国家和地区)
地区3:全球
年度累计总限额(包括下表中的1~13项) 800万元 1600万元
1、住院医疗责任(必选)
根据您选择的不同计划,最高赔付可达年限额。包括:床位费、膳食费、重症监护床位费、药品费、护理费、手术费、检查化验费等。医疗费用直付。
2、门诊医疗责任(必选)
根据您选择的不同计划,最高赔付可达年限额。包括:床位费、膳食费、重症监护床位费、药品费、护理费、手术费、检查化验费等。
3、特殊疾病治疗住院及门急诊责任(必选)
包括:参保后发生的慢性病治疗、癌症等重大治疗、器官移植、精神疾病治疗。
4、紧急医疗救援及转运责任(必选)
根据您选择的不同计划,最高赔付可达年限额。
包括:紧急医疗转送、医疗转送回国或居住地、紧急转运陪同费、遗体遣返等。
5、牙科治疗责任(可选,仅限卓越计划)
紧急牙科治疗,最高赔付40000元,给付比例100%
常规牙科护理,最高赔付16000元,给付比例70%
6、生育医疗责任(可选,仅限卓越计划)
生育医疗费用,根据您选择不同的方案,年限额及给付比例有所不同,最高可达80000元。
婴儿出生后7天内的护理费用、疫苗费用,限额40000元。
7、健康体检责任(可选,仅限卓越计划)
国内限3000元、海外限5000元(包含新加坡、韩国、我国香港、我国台湾地区)。
购物车(0)
