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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇呼吸疾病护理诊断，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
（辽宁省葫芦岛市兴城市红崖子动物卫生监督所125100）
1发病机理
猪繁殖呼吸综合征（PRRS）的病原体为繁殖呼吸综合征病毒（PRSSV）。
PRRS毒血症：感染PRRSV后早在第1天就可检查到毒血症，其持续时间不定。感染猪几乎都可在感染后1天就能分离到病毒，此后则与检验的动物和采样的时间有关。
中病毒的来源：感染公猪即使在没有毒血症或者存在有中和抗体的情况下中仍可排出病毒，说明病毒可在生殖道的不同部位增殖，然后从中排出。感染后病毒多存在于和附睾的巨噬细胞中，此外精母细胞、细胞和曲细精管的多核巨细胞中也存在有病毒。PRRSV进入生殖细胞的可能是含有病毒的巨噬细胞通过血液进入或附睾，进而通过细胞与细胞之间的联系进入生殖细胞。
2临床症状
猪感染PRRS后，往往因为继发感染其他病原而出现多种程度不同的症状。一般可将其分为急性型、慢性型和亚临床型3种。种猪群和生产猪群发病时主要表现为母猪流产、早产、死胎和胎儿干尸化；公猪质量降低，活力下降，畸形增多。急性型的主要特征为病猪的耳朵、阴门、尾巴、腹部和鼻端发绀；随后母猪发生早产、流产及胎儿干尸化增多，仔猪哺乳前死亡率增高，后期则繁殖功能逐渐恢复，仔猪和育肥猪有不同程度的呼吸症状。慢性型常由于继发感染及病毒侵害呼吸系统而表现呼吸道症状。亚临床型所占的比例很大，这可能和毒株的毒力差异、健康状况、饲养管理水平等有关。PRRS最常见的病理变化是弥散性肺炎。
从该病的临床表现来看，主要包括生殖障碍和呼吸系统病症。如果母猪在妊娠初期感染，可使妊娠率降低，妊娠中期病毒直接接种胎儿，可出现病毒增殖，但在接种母猪病毒一般不通过胎盘，所以中期一般不感染胎儿。妊娠后期病毒接种母猪，可出现食欲不振，精神沉郁，发热等。异常多发生在妊娠107~112天，异常胎儿一般个体较大。根据母猪发病情况不同，同窝胎儿中异常率为0~100%不等。
母猪的主要临床症状是食欲不振，发热，可持续7~10天，在猪群常呈波浪状出现。有规律及无规律返情。阴道出现分泌物。产后乏情、流产，提早产仔、死产和胎儿干尸化，泌乳性能降低。突然死亡。公猪的主要症状是食欲不振，质量受到明显影响，可长达13星期。小母猪的主要症状是衰弱，眼睛肿胀，有呼吸道症状，跛行，断奶前后死亡率升高。
猪只在感染本病后10天开始表现临床症状，之后主要表现为繁殖功能障碍，主要特点为临近分娩的猪表现为流产或早产，出生的仔猪断奶后的死亡率很高。妊娠后期感染的猪如果未发生流产，则死产的比例很高。感染的第2个月，干尸化胎儿的数量明显增加，在发病3个月后，临床症状基本消失，但3年后其血清学反应仍呈阳性。
公猪感染PRRSV后2星期即可影响质量，主要表现为活力下降，顶体异常增加，异常形态的增加，的日产量降低。据相关报道，感染后可引起量减少。
3诊断要点
血清学和病毒学方法进行诊断，常用的方法有免疫过氧化物单层细胞试验、间接免疫荧光测定法、ELISA等。用于分离病毒的细胞有PAM、CL2621和Marc145。RT?PCR能够快速、特异、灵敏地检测PRRS。
分离病毒时可利用感染猪及胎儿的血清、扁桃体、肺、淋巴结等材料，还可利用肺泡巨嗜细胞建立的细胞株分离培养本病毒。
关键词：妊娠糖尿病；诊断标准；护理干预；新生儿；妊娠结局
妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM）是常见的妊娠期并发症之一，从数据来看[1]，现阶段GDM的发生率不断增加，血糖增高对妇女的正常妊娠、围产管理，对新生儿的质量，都有许多负面的影响。GDM的诊断标准一直仍有争论，国际妊娠与糖尿病研究组织（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）在2010年了新的更加严格的关于GDM的诊断标准[2]，江苏大学附属江滨医院妇产科前期执行美国国家糖尿病数据组（National Diabetes data Group NDDG）标准诊断，自2012年底后开始执行2010年版IADPSG的诊断标准。研究人员观察了护理干预对按照旧标准未诊断为GDM、按新标准诊断为GDM的患者的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013年1月～12月在江苏大学附属江滨医院妇产科建立档案、生育的孕妇321例，所有孕妇按照NDDG标准未诊断为GDM，按IADPSG标准诊断为GDM，为干预组；同时回顾检查了2012年1月～12月建立档案、生育完毕的孕妇，检出按照NDDG标准未诊断为GDM，按IADPSG标准诊断为GDM的孕妇303例，为对照组。干预组年龄20～37岁，平均年龄（25.6±5.3）岁，初产妇280例，经产妇41例；对照组年龄19～36岁，平均（27.0±5.6）岁，初产妇252例，经产妇51例。两组间一般情况无统计学差别。入选的孕妇在妊娠之前未发现糖尿病，无心脑血管病表现，排除高血压、肝肾疾病、慢性感染等孕妇。
1.2妊娠期糖尿病诊断的新旧标准
1.2.1 NDDG标准 江苏大学附属江滨医院妇产科之前执行的2000年NDDG标准诊断[3]，孕妇进行75g糖筛查试验，测血糖值，空腹不超过5.6mmol/L，1h不超过10.5mmol/L，2h不超过8.5mmol/L，3h不超过6.7mmol/L，超过一项诊断为糖耐量异常，超过两项及以上者，诊断为GDM，进行干预。
1.2.2 IADPSG标准 江苏大学附属江滨医院妇产科执行的新的诊断标准为2010年版IADPSG的GDM诊断标准[4]：孕妇进行75g糖筛查试验，血糖空腹不超过5.1mmoL/L（92mg/dl）、1h不超过10.0mmoL/L（180mg/dl）、2h不超过8.5mmoL/L（153mg/dl），只要一项血糖值达到或超过标准，诊断为GDM，进行干预。
1.3孕产期的护理干预 对照组孕妇按2000年NDDG标准诊断准为正常情况，按照原指南建议给予常规的护理，定期进行随诊，随围产周期接受常规孕期教育。
干预组孕妇在常规处理的基础上，给予严格的心理、饮食、运动等方面的护理干预。①心理干预：护理人员主动加强与孕妇的交流与沟通，详细讲解GDM相关知识，使孕妇了解病情，缓解紧张情绪；②饮食干预：干预组孕妇接受较为严格的饮食护理干预，定期营养宣教，按照体重的不同制定营养食谱，补充所需营养物质；③运动干预：根据干预组患者血糖、体重增加、胎儿发育等情况，设计合理的运动方案，促进糖代谢利用，指导孕妇运动量的合理性、注意的禁忌事项等。
必要的降糖治疗：干预组患者定期复查血糖，经心理、饮食、运动等方面的干预后，血糖仍高者，根据内分泌科医师的指导，接受口服降糖药物或者合理的胰岛素治疗。
1.4观察指标 观察两组患者的妊娠并发症、妊娠结局等。观察两组患者新生儿的围产情况。
1.5统计学方法 统计学软件采用SPSS19.0中文版，计量资料采用（x±s）表示，组间数据比较采用t检验，计量资料比较用χ2分析。以P
2 结果
2.1妊娠并发症的比较 干预组总的妊娠并发症的低于对照组的发生率，其中：妊高症、羊水过多、糖尿病酮症、子痫及子痫前期、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、胎膜早破的发生率低于对照，P
2.2妊娠结局的比较 干预组孕妇引产失败的发生率与对照组相仿，发生剖宫产、侧切、产道损伤的几率明显低于对照，P
2.3新生儿质量的比较 两组新生儿的出生体重、Apgar评分未表现出差异，发生新生儿黄疸、难产无明显的统计学差异比例区别不大，P>0.05；但是干预组孕妇出现巨大儿、低体重儿的比例低于对照组，新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征的发生率也较低，P
3 讨论
妊娠期糖尿病是指无糖尿病的孕妇在妊娠期间出现糖耐量异常、血糖升高，常见空腹血糖正常，餐后血糖明显升高，肾糖阈下降，肾性糖尿，严重影响母婴健康。近年来，我国饮食结构变化，成人肥胖率上升，GDM发病率既往报告在1%～5%，许香香等人报告[5]采用第七版《妇产科学》、ADA标准的GDM发病率分别为10.40%、10.66%，采用IADPSG标准后GDM的发生率则有19.83%，上升趋势明显。
本病虽多能恢复，然而血糖升高对母婴的近、远期影响是明确的，诸如胎盘异常、子痫前期、子痫、妊高症、胎儿生长受限或过度生长等[6]。GDM主要影响在于，孕妇体内往往同时有胰岛素升高及胰岛素抵抗的情况[7]，同时，妊高症与GDM在发病环节上存在一定相关性，GDM孕妇出现子痫前期往往是早产的重要诱因[8]。GDM孕妇在妊娠中后期，血糖控制不佳，存在潜在的胎儿畸形、诱发流产等意外风险[9]。对胎儿，其可出现继发性高胰岛素血症，促进胎儿过度发育，出现巨大儿[10]；胎儿在娩出后，继发性高胰岛素血症往往不能立即纠正，可诱发低血糖反应[11]；其肺泡活性物质合成降低，发生新生儿呼吸窘迫综合征的可能性也高于正常胎儿[12]。因此，严格的妊娠期血糖管理是非常有必要的。
由于相当部分的GDM孕妇无明显症状，空腹血糖也正常，江苏大学附属江滨医院妇产科在执行2010年版IADPSG的GDM诊断标准后，发现检出的GDM孕妇有明显增加，同时由于IADPSG标准检查更为简单，并未对临床工作增加明显的负担。通过研究发现，在IADPSG标准诊断为GDM而NDDG标准未诊断为GDM的孕妇人群中，进行严格的护理干预，加强血糖管理，明显降低了妊娠并发症、改善了妊娠结局与新生儿质量。可以认为IADPSG标准简便易行，利于优生优育工作开展，具有较好的推广价值。
参考文献：
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[关键词] 血浆B型脑钠肽；急性呼吸道感染；心力衰竭；诊断
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）14-187-02
Clinical value of BNP in the diagnosis of acute respiratory infection complicated with heart failure
SHI Junsong
Department of Cardiology， Jieshou City People's Hospital in Anhui Province， Jieshou 236500， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of BNP in the diagnosis of acute respiratory infection complicated with heart failure. Methods 54 cases of acute respiratory infections were divided into group A with 25 cases who were complicated with heart failure and group B with 29 cases who were not complicated by heart failure. Another 40 ones whose had normal physical examination were chosen as the control group. The plasma BNP， TNF-α and IL-8 levels in patients of group A and B with the control group before and after treatment were recorded and compared. Results The level of TNF-α， IL-8 and BNP of group A and group B were significantly higher than those in the control group （P
[Key words] BNP； Acute respiratory infection； Heart failure； Diagnosis
血浆B型脑钠肽（BNP）是一类由心室细胞分泌的具有强力促尿钠排泄、利尿和舒张血管作用的多肽类激素，与左室舒张压、心力衰竭严重程度及短期或长期预后有关[1]。本研究通过测定急性呼吸道传染病合并心衰患者血浆BNP水平的变化，探讨BNP对于急性呼吸道感染合并心衰患者诊断中的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年1月～2013年1月收治的急性呼吸道感染患者54例，其中男33例，女21例，年龄57～81岁，平均（64.1±5.7）岁。患者临床症状表现为不同程度的发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，肺部听诊可有湿音，胸部X线显示肺纹理增多、增粗，可伴有阴影，外周血白细胞计数及中性粒细胞比例升高，痰培养阳性或阴性，确诊为急性呼吸道感染，经尿常规、血生化、心电图、B超及心脏彩超等检查排除肝肾功能不全、房颤、心瓣膜病、心肌梗死及急性肺栓塞。其中A组为合并心力衰竭者共25例，心功能NYHA分级Ⅱ级7例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例；B组为未合并心力衰竭者共29例。另选取在我院接受体检正常者40例为对照组，男22例，女18例，年龄55～79岁，平均（62.7±6.1）岁。三组在性别、年龄等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
心力衰竭NYHA分级：Ⅰ级：患者有心脏病但日常活动量不受限制；Ⅱ级：患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸等情况；Ⅲ级：患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；Ⅳ级：患者不能从事任何体力活动，休息时也出现心衰症状，活动后加重。
1.2 方法
所有受检者均空腹采血4 mL，加入EDTA抗凝试管中，各以2 mL分别测定血浆BNP和TNF-α、IL-8水平，其中血浆BNP水平采用博适定量免疫荧光BNP测定仪（美国BIOSITE公司生产），以荧光免疫法测定，有效测试范围5.0～1300 pg/mL；血浆TNF-α和IL-8水平采用酶联免疫吸附法测定。心衰患者BNP阳性阈值定为100 ng/L，当BNP测定值在正常值以下时可认为能够排除心力衰竭。
对54例患者根据痰培养结果确定感染致病菌并观察肺部感染情况，合理给予抗生素治疗。A组患者同时给予强心剂及利尿剂支持，视具体病情给予ACEI类药物（卡托普利）、单硝酸异山梨酯或氨力农减少水钠潴留、纠正低钾低镁血症、增强心肌收缩力并扩张血管减轻心脏负荷[2]。所有患者均接受治疗2周，分别与治疗前后空腹采血测定血浆BNP、TNF-α及IL-8水平，比较各组指标水平及变化情况。
1.3 统计学方法
运用SPSS18.0软件，计量资料以（）表示，对计量资料进行t检验，检验水准设定为0.05，P
2 结果
治疗前A、B组患者血浆TNF-α、IL-8及BNP水平均显著高于对照组（P
3 讨论
心力衰竭是急性呼吸道感染患者临床上常见的并发症，患者表现为同时存在急性呼吸道感染症状及心源性呼吸困难。由于患者并不一定存在颈静脉怒张、第三心音及水肿等体征，而心脏超声检查所需周期较长，呼吸困难患者病情紧急不一定等得到。因此探索能够对患者做出迅速、准确诊断的生化指标具有重要的临床意义。
周南南[3]研究表明，TNF-α及IL-8是与感染密切相关的细胞因子，TNF-α升高不仅反应细菌感染，还会激活中性粒细胞和血管内皮细胞，调节机体释放白三烯等炎症因子，加重机体炎症甚至损害器官；IL-8则可通过激活并趋化中性粒细胞从而增加炎性细胞溶酶体活性，也是反应炎症及感染的重要指标。近年来，由于BNP检测方法方便、可靠，其在心血管疾病的诊断、监测、预后等方面的作用日益彰显，并在临床上得到了广泛应用。血浆B型脑钠肽主要由心室肌分泌，当心室容量负荷或压力负荷过重时分泌明显增加，通过拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，起到强力的利尿排钠和扩张血管，降低血管外周阻力的作用，维持液体和电解质的平衡。有研究表明，BNP可以增加细胞内cGMP的生产，起到扩张血管，降低外周血管阻力的作用[4]。本研究结果显示，治疗前A、B组患者血浆TNF-α及IL-8水平均显著高于对照组（P0.05），说明TNF-α及IL-8对心衰的诊断无特异性；而治疗前A组患者显著高于B组及对照组受检者（P
综上所述，我们认为血浆BNP水平可作为急性呼吸道感染患者合并心衰的诊断依据，对于临床快速、诊断并及时纠正急性呼吸道感染患者呼吸困难的病因具有重要意义。
[参考文献]
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【关键词】弥漫性泛细支气管炎；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0247-01
弥漫性泛细支气管炎（DPB）是近十余年来被国际公认的一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病[1]。于1969年首先由日本学者山中、本间、谷本等提出[2]累及部位主要呼吸性细支气管以远的终末气道。突出表现为咳嗽、咳痰和活动后气促。严重者可导致呼吸功能障碍，临床上易与其他慢性气道疾病混淆。全球报道发病例数以日本最多，我国报道的病例数较少，目前尚属于少见病的范畴[3]。由于对此种疾病的认识不足，发病的最初诊断常误诊为其他呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺气肿等，误诊率约占90% ，而诊断为DPB 的仅占10.0%左右[4]。近三年来，我院呼吸内科首次成功诊治5例DPB患者，现将临床资料及护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2009年12月至2012年3月我科共诊治DPB患者5例，其中男3例，年龄分别43岁、46岁、59岁，女2例，年龄分别40岁、62岁。确诊标准符合（1）必须项目：①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；②合并有慢性副鼻窦炎或既往史；③胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节影。（2）参考项目：①肺部听诊断续性湿罗音；②FEV1/FVC%低于70%以及低氧血症（PaO2
1.2 治疗及转归 5例病人均达到临床确诊条件，予阿奇霉素治疗7-10天后，咳嗽、咳痰症状好转，肺部湿罗音消失，遂予口服红霉素转门诊治疗。随访6个月患者情况良好，恢复正常给予停药。其中1例40岁女性病人停药3个月后复发，住院治疗及门诊上述治疗持续1年，病情稳定后停药。
2 护理
2.1 心理护理
DPB患者以40-50岁为发病高峰，当患者最初得知自己所患疾病诊断名称时，都感到陌生，心理紧张不安，对本病缺乏了解，急于知道疾病的相关知识。随着对本病了解的加深，了解到本病少见且病死率较高，又担心疾病预后不良，影响今后的生活和工作，焦虑、恐惧情绪十分突出。针对此情况，护士理解患者心情，及时告知患者此病最新研究进展，让患者知道随着红霉素疗法的应用，DPB的5年生存率已大大提高，只要积极配合治疗，疾病可得到有效控制。同时与患者家属联系，让家属给予患者支持和鼓励。经以上护理措施后患者焦虑情绪显著降低，积极配合治疗。
2.2 药物治疗指导
长期低剂量红霉素疗法对DPB有显著疗效，不论痰中细菌种类，治疗DPB首选药物为红霉素。红霉素治疗DPB的作用机制并非是它的抗菌作用，而是因其抗炎、免疫调节、抑制过敏反应等作用，大环内酯类药物能抑制黏液分泌，有效治疗此病。初期每日口服红霉素400mg或罗红霉素300mg，向患者讲解按时服药的重要性、药物的不良反应及注意事项。红霉素可引起胃肠道反应，如食欲减退、恶心、肝功能异常等，用药过程中密切观察有无不良反应出现，指导患者餐后服用，以降低胃肠道反应的发生，告知用药期间饮食宜清淡易消化，勿食辛辣等刺激性食物，本组治疗过程中不良反应轻微。
2.3 促进排痰，保持呼吸道通畅
DPB具有气道高分泌的特点，患者痰量较多，咳大量脓痰，痰液粘稠不易咳出。指导患者进行有效咳嗽，将深部痰液咳出，鼓励患者多饮水，遵医嘱给予雾化吸入以稀释痰液。
2.4 纠正低氧血症，防治呼吸衰竭
由于本病特殊的病理组织学改变，易引起低氧血症和阻塞性通气功能障碍，病情进展可导致Ⅱ型呼吸衰竭。采用低流量、低浓度吸氧，以免低氧血症出现或加重病情。轻度低氧血症给予鼻导管或面罩吸氧，经氧疗后低氧血症均可得到纠正。护士密切观察患者喘憋、咳痰、有无发绀等症状，监测血气分析指标，出现呼吸衰竭时，遵医嘱使用呼吸机改善通气。
2.5 慢性鼻窦炎的护理
5例病人均有慢性鼻窦炎病史，表现为鼻塞、流鼻涕、嗅觉障碍、头痛等症状，指导患者及时清理鼻腔分泌物，正确使用滴鼻剂，遵医嘱口服鼻渊舒等药物。
2.6 出院指导
在患者病情好转可以出院时，护士对患者及家属进行健康教育，强调按时、按量口服红霉素的必要性，嘱患者坚持服药。告知活动量应循序渐进增加，注意季节变化，定期复查，复查项目包括：血气分析、肺功能、胸部高分辨CT。DPB的用药疗程长，长期服药易导致患者遵医行为下降，采取定期随访可及时发现患者的病情变化及是否坚持服药。因此病人出院后，记录病情及联系方式，出院后1个月、3个月、6个月时各复诊1次，以后每年1次，发现患者到期未复诊，及时电话联系。
3 体会
在我国DPB尚属少见病的范畴，多数医护人员对此了解不多，但它是一种可控制的疾病，长期低剂量红霉素疗法可显著改善预后，早诊断、早治疗至关重要，护理也是其中重要的一环。DPB需长期口服红霉素治疗，长期用药患者的遵医行为下降，出院后定期随访非常重要。本组5例患者目前控制良好。我们认为，护理此类患者除对疾病症状加以护理外，更应重视患者的心理反应，以全面提高其生活质量。
参考文献：
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【关键词】护理程序 临床实习 教学
中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-267-02
护理程序作为一种科学的工作方法已越来越广泛的应用于护理工作的各个领域。我院的临床教学安排，与过去的传统的教学模式和方法等方面都有了较大的改变。在临床学习中如何指导学生灵活运用护理程序这一方法，将理论学习与实际工作很好的结合是临床教师的重要任务。我们在临床教学中对此进行了有效的探索和实践。
1 临床教学模式
我院的临床带教主要由带教老师在临床实际工作中结合具体病人，把护理程序作为基本的工作方法贯穿在临床教学中。
2 护理程序的应用指导
护理程序分为5个步骤，分别是评估，诊断，计划，实施和评价。护理程序的每个步骤都是相互联系的，每个步骤都有赖于前一个步骤的正确性，评估和评价与诊断，计划和实施都相关。
2.1 评估
评估是护理程序的第一阶段，是指有计划地系统地收集资料，以了解病人目前的健康状态，并评价起过去和现在的应对形态。评估是确定护理诊断，制定护理计划的依据。在这一阶段，教师的教学重点是指导学生将理论学习中的主观资料，客观资料与所护理病人的病史、症状、体征及实验室检查等资料很好的联系起来。
首先教师应指导学生进行系统的，有针对性的问诊。刚刚接触临床的学生在问诊时往往抓不到疾病的特点，常出现的问题是过于细致描述病人的饮食、睡眠、排泄、活动等情况，而忽视病人的一些重要症状。收集的资料没有特异性，抓不住病人的主要健康问题。
其次，指导学生进行正确的身体评估是另一重要的学习内容。这一部分往往是护理专业学生欠缺的地方。指导学生明确身体评估是发现病人健康问题，提出正确护理诊断的重要资料。如某病人主诉有痰，咳不出，这时应指导学生评估病人的呼吸频率，节律，深度等，进行肺部听诊，了解有无呼吸音的异常，以全面收集主、客观资料。
实验室及辅助检查结果是客观资料的重要组成部分。学生在学习中经常不能很好的利用这部分资料将其作为护理诊断的重要诊断依据。指导学生理解每一项重要检查的意义，分析检查结果是教学重点。如某病人主诉食欲差，进食少，查体病人消瘦，结膜、甲床苍白，学生考虑病人存在护理问题“营养失调，低于机体需要量”。应提醒学生还应结合实验室检查结果，如病人血红蛋白，血清蛋白是否降低等，这样才能收集到全面的病人的资料。
心理社会评估是护理评估的重要组成部分，学生对此普遍比较重视。教学的关键在于指导学生在与病人建立良好护患关系的基础上，很好地运用沟通交流技巧收集资料，避免问诊的模式化和生硬感。
在全面收集资料的基础上，帮助学生进行资料的整理和核实，可采用让学生病历汇报的方式，锻炼其逻辑性和语言表达能力。
2.2 诊断
护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。指导学生对病人进行全面评估的基础上提出正确护理诊断，是这一阶段的教学重点。虽然学生在理论上学习了很多护理诊断的相关知识，但在实际应用中仍存在很多问题。
2.2.1 正确区分护理诊断的依据和相关因素
诊断依据是一些可观察到的迹象或推论，即上述相关的、支持护理诊断的主客观资料。相关因素则是促使护理诊断成立或维持的情况，包括病理的、生物的、环境的、精神的等多方面因素。如学生曾提出“清理呼吸道无效，与呼吸快，咳嗽有关”，其错误在于混淆了两个感念。“清理呼吸道无效”，其相关因素可能是疲乏无力，伤口疼痛，痰液粘稠，不会有效咳痰等原因，应根据病人的情况分析主要因素。而诊断依据则应包括呼吸异常，呼吸频率或深度的变化，无效的咳嗽，呼吸困难等临床表现。在教学中应指导学生区别这两个感念。
2.2.2 将护理诊断与基础知识衔接
在临床学习中，指导学生将护理诊断的相关因素与疾病的病因，病理生理等知识联系起来，可以加深学生对疾病及护理诊断的认识，将基础知识与目前病人的健康问题联系起来。如为某支气管哮喘病人提出护理诊断“低效型呼吸形态，与支气管痉挛，通气障碍有关”，对肺炎病人则为“低效型呼吸形态，与支气管黏膜水肿，通气/血流比例失调有关”。
2.2.3 区分易混淆的护理诊断
在临床学习中，学生常出现不能很好的把握一些相似的护理诊断，如“低效型呼吸形态”与“气体交换受损”，活动无耐力“与”“疲乏”。教师应根据每个护理诊断的定义，相关因素，诊断依据，并结合病人的实际情况给予有针对性的指导。
2.3 计划
制定护理计划过程中的难点是护理目标的制定。由于学生临床工作不足，对护理问题的理解有时不够深入，在制定护理目标时常出现问题主要有护理目标的时间不恰当，护理目标不可测量和评价等。如学生为开胸术后病人提出护理诊断“不能有效的清理呼吸道，与疼痛、咳嗽无力、痰液粘稠有关”，护理目标为“3日内病人能有效的咳痰”。该时间的制定显然是错误的。
护理措施的制定是对学生临床技能的训练，这也是学生开始临床学习时薄弱环节。通过这一步骤的训练，让学生掌握采用何种方法解决病人现存的或潜在的健康问题，及每一措施的科学依据。这样，避免了学生在临床学习中盲目忙于临床操作，动手不动脑的问题。如学生针对肺气肿病人“低效型呼吸形态”这一问题制定护理措施，指导病人进行缩唇腹式呼吸，学生应明确进行这一呼吸训练的具体方法，措施依据中应阐明这一方法对改善病人呼吸状况的作用。
教师在这一阶段的任务还应指导学生掌握专科护理技术，有关药物的使用及护理也应在此很好的体现。在书写护理计划时，学生常出现的问题是护理措施与护理问题不一致，护理目标与护理问题不一致，这些都提醒临床教师应在临床技能方面加强对学生的指导。
2.4 实施
这一步骤是学生将护理计划付诸行动的过程，教学的重点在于指导学生如何进行正规的护理操作对病人进行健康指导，训练和提高学生的临床技能。学生在最初面对病人时常表现为缺乏自信，在这一过程中教师应给予学生更多的鼓励。在掌握如何保障病人的安全，护患关系的建立，有效的沟通交流，提高专科护理技能等方面重点加强学生的训练。
【关键词】 孕妇；呼吸困难；护理
从怀孕到分娩的各个时期都会发生呼吸困难。呼吸困难根据其发生机制及常见病因，将呼吸困难分为以下几类：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难 、中毒性呼吸困、血源性呼吸困难 、神经精神性与肌病性呼吸困难、其他疾病所致呼吸困难[1]。笔者分析了根据孕妇呼吸困难发生的不同原因采取相应的护理方法及其疗效观察。
1 临床资料
1.1 研究对象 选取本院2011年7月至2012年1月就诊的孕妇30例，进行观察分析。
1.2 入选标准 患者孕期，出现空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变。排除标准：本组患者排除了明显的外伤、神智障碍、气胸及存在基础精神疾病的患者。
2 研究方法
2.1 进行询问病史、体格检查及基本的实验室检查：问诊有无外伤史，有无精神疾病史；胸部叩诊双侧是否对称，有无鼓音，听诊有无啰音，如果有啰音区分干湿啰音；检查血常规、肌酶谱、脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白、动脉血气分析、呼气峰流速（PEF）、心脏彩超、ECG等。
2.2 区分呼吸困难的原因：肺源性呼吸困难：肺部听诊异常，存在啰音；心源性呼吸困难：BNP、肌钙蛋白、心脏彩超等存在异常；区分心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的方法：以PEF=105 L/ min为临床鉴别诊断临界值，PEF < 105 L/ min作为肺源性呼吸困难的诊断标准，PEF > 105 L/ min作为心源性呼吸困难的诊断标准[2]；功能性呼吸困难：相当一部分患者，则表现出传统性疾病不相符的呼吸困难，有学者认为，大约有14%的呼吸困难患者经过系统检查找不出器质性病理改变，被冠以“医学无法解释的呼吸困难” [3]，此种呼吸困难归为功能性呼吸困难。
2.3 发生呼吸困难的护理措施：①心源性呼吸困难患者：接受药物治疗同时，让患者端坐位，双腿下垂；吸氧，必要时加消泡剂。②肺源性呼吸困难患者：遵医嘱正确应用药物，尤其气雾剂，必要时用储雾罐（Spacer）辅助MDI吸入。③功能性呼吸困难：护理指导教育，对所有患者进行健康教育，告知其孕期发生呼吸困难较常见，与妊娠有关，已经排除了相关感染性疾病，血栓性疾病及血液疾病等，无需紧张。④饮食护理：孕妇饮食选择，避免高脂肪摄入，以高蛋白饮食为主，少量多餐。⑤给予合适的：患者发生呼吸困难时可以采取坐位或站立位。特殊情况需要卧床时床头抬高30°～40°；⑥观察腹胀情况与处理：如果患者自觉腹胀明显，询问大便情况，及时疏通大便，可选择主动排便或采取适当的物理方法，必要时灌肠。⑦呼吸训练和清理呼吸道痰液：专门的呼吸训练对慢性呼吸困难的患者非常有益，指导患者尽量使肩下沉和放松，这种姿式可使下胸部和上腹部都参与呼吸，陪护者站在患者后面将手放在其肩上可起帮助作用，患者将手放在下胸部， 呼气时让气体自由呼出， 不要强迫用力， 体会肋骨下陷， 尽量使呼气时间是吸气时间的2倍， 使呼吸减慢、呼吸更深；吸气时， 体会肋骨隆起并上抬， 轻轻地吸气、呼气。尽可能地深吸气。
2.4 统计学方法 正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用率和构成比表示。
3 结果
3.1 一般资料 患者年龄区间20～40岁，平均年龄（27±2）岁；体质指数（BMI）20～32 kg/m2，平均（25±3）kg/m2。
3.2 不同呼吸困难原因比重：在30例呼吸困难孕妇中，心源性3例（10%），肺源性6例（20%），功能性19例（63%），便秘引起2例（7%）。分别给予相应的治疗及护理后患者呼吸困难均缓解。
4 讨论
呼吸困难是一种呼吸不适的主观感受。有些是器质性疾病引起，有些查不到原因目前认为是功能性呼吸困难。妊娠期高循环水平的黄体酮可刺激呼吸中枢，出现的呼吸困难由多种因素造成[4]，妊娠中后期肋骨、肺脏被压迫，子宫越来越大，逐渐向上顶到肋骨和肺脏，导致有效的呼吸空间变少。孕妇会采用浅而短的呼吸，以增加呼吸到肺脏的氧气量，因而会感到呼吸困难。怀孕后期，胎儿逐渐下降到骨盆腔后，子宫下降，对膈肌的顶压稍缓解，呼吸也会比较顺畅。膈肌是最重要的呼吸肌，是呼吸活动的最主要驱动力的来源，膈肌功能的下降会显著影响呼吸功能。成人膈肌每下降1 cm，肺容积可扩大约250 ml，即产生250 ml的潮气量，移动2 cm潮气量为570 ml，可全满足平静呼吸的潮气量，故膈肌运动的效率非常高[5]。腹式呼吸主要靠膈肌完成，孕妇因子宫的压迫膈肌功能下降，腹式呼吸减弱，胸式呼吸加强，呼吸困难的容易发生。采取一定的护理措施进行治疗，患者呼吸困难症状均能缓解。
参 考 文 献
[1] 张静，蔡映云. 呼吸困难鉴别诊断的临床思维. 中国呼吸与危重监护杂志，2004，3（6）：346-347.
[2] 张子玲，刘军萍，郭继红.峰流速（PEF）对老年慢性阻塞性肺病和心力衰竭引起呼吸困难的鉴别价值.中国老年学杂志，2004，24（11）：1074-1075.
[3] Reid S， Wessely S， Crayford T， et al. Medically unexplained symptoms in frequent attenders of secondary health care： retrospective cohort study. BMJ，2001，322：767.
1观察的重点对象
1.1危重患者病情变化快，如观察不及时，会失去抢救机会造成不可挽回的严重后果。
1.2疑难未确诊患者病情复杂，尚未掌握其发生发展规律，在未做出确切诊断前，应严密观察，常巡视、多提问与交谈，可助于早诊断、早治疗。如本院收治过一位孕8个月双胎羊水过多症患者，合并贫血、水肿，入院后体温仍逐渐升高，根据病情不应出现高热，患者无产兆，无破水也无宫缩，给予对症治疗护理，但体温仍下降不明显，通过巡视病房与家属本人交谈后得知：患者入院前两三天进食了变味的猪肉，有过腹痛，大便次数不多，因此联想到高热很可能是中毒性痢疾所致，及时采取了对症治疗护理，病情得到了控制，体温降至正常。
1.3新入院患者通过观察可以了解掌握病情，写好护理计划交接班簿，为下步治疗护理提供依据。
1.4手术前后患者观察病情变化，可有助于医生手术的顺利进行和术后治疗护理，特别是对并发症早预防早处理。
1.5进行特殊治疗或检查的患者重点观察疗效及副作用。
1.6婴幼儿及老年患者身体抵抗力较差，病情变化快，也应重点观察。
2观察的重点内容
各种疾病都有其一定的发展规律，应据不同的病种及每个患者的具体情况，来确定重点观察的内容，并把观察结果相互联系起来，综合分析，从中找出内在的规律性。一般来讲，无论各种疾病，笔者认为应把以下几个方面作为重点内容。
2.1一般状态的观察包括意识、表情、面色、姿势、、饮食、睡眠及各种反射等。
2.2对瞳孔的观察瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内或中毒性疾患中病情变化的重要特征。对瞳孔的观察包括双侧是否等大同圆，对光反射是否存在等，如两侧瞳孔缩小，常见于应用冬眠药物和有机磷中毒患者，缩小程度与中毒深度成正比。一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失并伴有意识障碍，提示脑疝、脑受压、血肿等的出现。两侧瞳孔散大，对光反射消失常见于临终患者。
2.3生命体征的观察包括T、P、R、BP。通过对生命体征的观察，可以了解机体重要脏器功能活动情况，是身体内在活动的一种客观反映，它们之间有一定的比例关系，并可反映某种疾病的病情发展阶段及疾病的转归。
2.3.1体温的变化异常时检查体温并注意其变化规律，可为诊断和治疗提供重要依据。如伤寒患者体温表现为稽留热，而败血症、风湿热及重症肺结核患者体温则表现为弛张热等。
2.3.2脉搏的观察脉搏的速率、节律较强弱的改变可以提示病情变化，如休克患者脉快速而弱。
2.3.3呼吸的观察呼吸频率、深浅、节律的变化都可提示病情变化。如呼吸过快或过慢常为早期呼吸衰竭的象征；严重的呼吸衰竭有点头呼吸、潮式呼吸三凹征等，常见于肺心病、肺气肿、支气管哮喘等。故观察病情时，应注意每一个细微变化，才不能错过机会，及时作出判断，及时处理。否则呼吸暂停超过一定时间，则难以挽回。观察呼吸还应注意其气味，如肝臭常见于肝昏迷，烂苹果味常见于糖尿病昏迷患者，氨味常见于尿毒症昏迷。
2.3.4观察血压血压高低直接影响各组织器官的血液供应。如血压低于80/60mmHg时说明休克严重。若血压听不清，是病情恶化的标志。
2.4对皮肤黏膜的观察包括皮肤弹性、颜色、温度、湿度有无皮疹、出血点及水肿等。如：肝胆疾病患者的皮肤、巩膜黄染，肝硬化患者有蜘蛛痣，如面色苍白、皮肤湿冷、四肢末端及口唇紫绀，说明微循环灌注量不足。如流脑患者，皮肤黏膜发花，皮下出血点是病情危重表现，口唇呈樱红是酸中毒的象征。
2.5对大小便及排泄物的观察
2.5.1对大便的观察大量黏液便多见于肠炎，兼有血液常见于痢疾、肠套叠。
2.5.2对小便的观察可反映肾功能，如休克患者每小时尿量少于30ml时，说明休克严重，糖尿病患者尿量增多并有甜味，有机磷中毒患者有蒜味。
2.5.3对呕吐物和咯出物也应细致观察如出血前先有恶心应考虑是否为上消化道出血；若吐血前无恶心而有咳嗽则应考虑是否为呼吸道咯血。低位梗阻时，呕吐物是粪水；肺水肿时咯出粉红色泡沫痰；颅内压增高时，呕吐呈喷射状。
2.5.4对妇科阴道分泌物的观察滴虫性阴道炎，白带增多，呈稀薄泡沫状，灰白或绿色等。
3其他方面的观察
关键词：纽曼系统理论；急诊哮喘；护理效果
哮喘是一种全球常见的慢性疾病，目前全球约有1.6亿哮喘患者，各地的患病率在1%～13%左右，我国的患病率在1%～4%左右，根据我国五大城市不完全统计显示，13～14岁年龄段的患者发病率比例较高，在3%～5%左右[1]。其中儿童患病率略高于成年人，城市患病率略高于农村，发达国家患病率略高于发展中国家，而在性别比例上无较大差异。据既往研究发现，40%以上的哮喘患者均存在家族史[2]。我院针对高患病率的哮喘哮喘患者选择正确且舒适的护理模式，对70例急诊哮喘患者进行了纽曼系统理论护士护理，取得了较好的临床疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院于2012年8月～2013年5月，共接收70例急诊哮喘患者，采用随机数字表法分成对照组与研究组，每组各35例。对照组男性17例，女性18例，年龄34～79岁，平均年龄（56.2±12.5）岁；观察组男性21例，女性14例，年龄35～80岁，平均年龄（57.6±13.4）岁，本组所有患者均采用雾化吸入支气管舒张药（喘乐宁）进行治疗。两组患者的年龄、性别、病史、病程等一般临床资料比较，数据差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组采用传统的护理方法进行护理，研究组患者采用纽曼系统理论进行护理，首先对研究组患者进行病情的评估，根据护理诊断结果制定护理目标，其次，制定护理计划，最后，观察和分析研究组患者的护理结果[3]。
1.2.1护理诊断 观察和分析患者体内、人际间、个体外存在和潜在的压力，以及患者各防线的特征、基本结构、心理因素等，并给予全面评估。经过评估，发现研究组患者的正常防御线已经收到疾病的影响，被各种压力所突破，身体出现反应。因此，对本组患者主要护理已经存在的症状，以及通过系统内部因素和外部因素、调动护理对象来加强三条护理防线（初级防线：维持患者身体系统的稳定，增进健康；二级防线：获得患者身体系统的稳定，消除或减轻患者的不良反应；三级防线：维持患者身体系统的稳定），其中主要以二级防线作为主要护理方式，其它两条防线作为辅助[4-5]。
1.2.2 制定护理计划
1.2.2.1护理诊断1：患者气体交换受损。护理目标：给予和保持患者氧气护理和通气。护理措施：①密切观察研究组患者的发绀、出汗、神志等变化，评价呼吸困难的程度；②持续吸氧；③密切观察患者的呼吸频率、耳朵、口唇颜色、出汗等情况；④观察患者是否有出现烦躁、呕吐、严重呼吸困难、胸骨后灼痛等氧中毒现象，一旦发生疑似现象，则应立即降低吸氧浓度[6]，并及时通知医生；⑤SPO2应保持在95%以上，如果有下降的情况发生，应立即寻找下降的原因和及时处理。
1.2.2.2护理诊断2：无效的呼吸道清理。护理目标：减少患者肺部的痰鸣音，确保患者咳痰顺利，保持患者的呼吸平稳和通畅。护理措施：①观察和记录患者每次咳痰的颜色、量、粘稠度等；②保持病房内的温度在18℃～20℃，湿度在50%～60%；③给予雾化吸入喘乐宁，及时清除呼吸道、口、鼻分泌物，保持患者呼吸道通畅；④关心患者情绪，嘱咐患者放松心情，保持病房的空气流通；⑤定时对患者的呼吸功能进行评估，观察和记录缺氧的改善情况；⑥鼓励患者用力咳嗽以利于排痰，必要时给予拍背；⑦SPO2应保持在95%以上，如果有下降的情况发生，应立即寻找下降的原因和及时处理。
1.2.2.3护理诊断3：患者焦虑情绪。护理目标：消除患者焦虑情绪，患者能自行应对焦虑。护理措施：①及时了解患者焦虑情绪的来源，理解和承认患者的感受；②主动开导患者，告诉患者医生和护士会尽最大的努力给予患者最好的护理和进行各项治疗；③向患者讲解其病情，消除患者的不良情绪，解释哮喘虽然无法根治，但是能被有效控制，使患者积极配合医生和护士的治疗与护理；④多与患者家属沟通，要求患者家属配合护士给予患者心理护理；⑤指导患者如何放松和消除不安情绪，例如缓慢的进行深呼吸、全身肌肉放松等。护理结果：研究组患者的焦虑情绪均有所减轻，神志保持清醒，并愿意积极配合治疗。
1.2.2.4护理诊断四：活动无耐力。护理目标：提高患者的活动耐力。护理措施：①嘱咐患者在急性期的时候应多卧床休息，取半卧位，被子不能过厚，以防增加胸部的压迫感，也不能穿过紧的衣服，保持呼吸通畅[7]；②及时帮助患者解决问题；③患者出现严重的气促时，应根据医嘱给予患者解痉平喘治疗。护理结果：研究组患者均绝对卧床休息，并积极配合治疗。
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