时间：2023-06-28 10:01:13
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关键词：跟骨截骨矫形；距下关节；植骨融合术；跟骨骨折；畸形愈合
使用跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合，不仅可以避免其畸形愈合，还可以有效地降低患者的致残率。本文主要是对跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的手术方法和临床疗效进行分析，并将其分析结果做出如下阐述。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取近两年在我医院内治疗的平均年龄分布均匀的110例符合条件的患者作为研究的对象，并将它们随机分配，对照组55例，观察组55例。对照组男34例，女21例；年龄20～66岁，平均（38.6±3.8）岁；致病原因：高空坠落致伤29例、跌倒致伤14例、交通事故致伤10例、其他原因致伤2例；观察组男31例，女24例；年龄21～67岁，平均（39.8±4.3）岁；致病原因：高空坠落致伤30例、交通事故致伤11例、跌倒致伤12例、其他原因致伤2例。患者从受伤到参与治疗的时间为7～24个月，平均（14±7.2）个月。将对照组和观察组所有患者的基本资料（例如性别、年龄范围、平均年龄及其致病原因等）进行对比，其差异不明显（P>0.05），完全没有统计学意义。
1.2方法 使用常规治疗方法和愈合手术方法对对照组患者进行治疗，使用跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的手术方法对观察组患者进行治疗。采取有效的措施对两组患者进行术后恢复处理，并对两组患者治疗的临床效果进行观察、对比和分析并对其进行定期回访调查和比较。
1.3观察的指标和临床效果的判定标准
1.3.1观察的指标 ①根据跟距骨影像学的相关数据资料，对所有患者的手术前情况、手术后情况以及术后恢复情况进行观察和比较；②按照美国足踝外科协会关于足部的评分系统[1]，对所有患者的手术前情况、手术后情况以及术后恢复情况进行评分。（注：该评分标准主要包括疼痛情况、日常生活情况及工作能力、踝关节活动范围、行走是否需辅助工具、跛行程度以及行走能力等几个方面[1]）
1.3.2临床效果的判定标准 经手术治疗和术后处理之后，患者的足部能够进行正常的屈伸活动，能够正常行走并且无疼痛现象为最优的临床治疗效果；患者的足部进行屈伸活动的状态能够发生明显的好转，虽然能够正常行走，但是偶尔会出现疼痛现象为其次的临床治疗效果；患者的足部屈伸范围不能达到正常屈伸范围的50%，能行走，但是属于跛行而且伴随着疼痛感为较次的临床治疗效果；患者的足部无法进行屈伸活动，行走困难或者无法行走为最差的临床治疗效果[2]。
1.4统计学处理方法 本次研究主要使用SPSS18.0软件包来处理相关的实验数据，定量资料和计量资料都采用平均数±标准差（x±s）的表示方法来表示，定量资料和计量资料都采用t检验方式，其计数结果都采用χ2检验，P0.05表示其差异没有统计学意义[2]。
2 结果
参与手术治疗的110例患者都没有出现皮瓣坏死现象、螺丝钉松动现象、螺丝钉断裂或者是内固定失败现象[3]。在观察组55例患者中，其足部恢复效果最优25例，占45.46%；显著进步27例，占49.09%；稍有改善3例，占5.45%；没有效果0例。在对照组患者中，其足部恢复效果最优11例，占20.00%；显著进步18例，占32.73%；稍有改善26例，占47.27%；没有效果0例。这表明，对观察组55例患者进行手术治疗的临床效果明显优于对照组的55例患者，其差异比较显著（P
3 讨论
跟骨骨折是目前骨科临床治疗最常见的骨折之一，对其的早期处理极其重要，因为如果处理不好，可能会导致其畸形愈合，甚至长期病残，其致残率比较高（约达30%）[4]。跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的手术方法是目前比较有效的治疗方法，使用跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合，不仅可以避免其畸形愈合，还可以有效地降低患者的致残率。
本研究结果显示，对观察组55例患者进行手术治疗的临床效果明显优于对照组的55例患者，其差异比较显著，P
参考文献：
[1]李逸群，吴峰，陈志维，等.跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的疗效[J].广东医学，2013，34（2）：215-218.
[2]李先启，曹亚辉，燕志远，等.经跗骨窦入路跟骨截骨矫形距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合[J].中国伤残医学，2014，23：48-49.
【关键词】 髌骨软化症
摘要 :目的 探讨更为良好地治疗中重度髌骨软化症的方法。 方法 重度髌骨软化症患者59例79膝随机分为3组，分别以单纯传统外科手术方法（胫骨结节抬高手术组，n=23），单纯关节镜下打孔减压方法（单纯关节镜组，n=25），关节镜下外侧支持带松解、内侧支持带紧缩加关节面打孔减压综合治疗方法（关节镜综合手术组，n=31）进行治疗，随访比较疗效。 结果 胫骨结节抬高手术组疗效优良率64.3%，有效率85.5%;单纯关节镜组优良率60.6%，有效率82.6%;关节镜综合手术组疗效优良率88.7%，有效率97.4%。关节镜综合手术组疗效明显优于胫骨结节抬高手术组和单纯关节镜组（P均
关键词 :髌骨软化症;关节镜综合疗法;外侧支持带松解;内侧支持带紧缩;钻孔减压
髌骨软化症是髌骨软骨的软化和进行性破裂，是膝前疼痛的常见原因。青年时即可发病，其危害性比骨性关节炎严重。2001年以来，我科探索性地采用关节镜下综合方法对中晚期髌骨软化症进行治疗，并与胫骨结节抬高手术和单纯关节镜治疗的疗效进行比较，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组59例79膝均为符合诊断标准［1］ 的单纯髌骨软化症;男16例，年龄（48.8±18.8）岁，女43例，年龄（46.6±19.6）岁;所有患者膝部不存在其他疾病，如膝关节骨性关节炎、交叉韧带损伤等。
1.2 分组 将患者随机分为3组。①关节镜综合手术组:23例31膝，其中女17例，男6例，双侧均患病8例;②胫骨结节抬高手术组:17例23膝，其中女11例，男6例，双侧均患病6例;③单纯关节镜组:19例25膝，其中女15例，男4例，双侧均患病6例。
1.3 手术方法 手术均采用连续硬膜外麻醉，均采用充气止血带止血。
1.3.1 关节镜综合手术组 取前外侧入路［2-3］ ，插入直径4.5mm的30°镜头，自前内侧入路插入操作器械。术中检查整个膝关节，发现髌骨关节面软骨均有明显的变化。根据Outbridge［4］ 分级均为Ⅲ、Ⅳ级髌骨关节面软骨软化中晚期病变。其中外侧面26膝，内侧面20膝，中间嵴13膝，内外同时受累者20膝。合并有股骨髌面软化者14例，半月板受伤14例，游离体6例。处理破损的半月板及剥脱的髌面，取出游离体。自髌骨的内上方向下至髌骨的内下方，用等离子刀切除一条宽1.0cm左右的内侧支持带，在髌骨的内上方、裂口的外侧（靠近髌骨侧）用尖刀作一米粒大小皮肤切口，用硬膜外穿刺针将一可吸收线导入关节腔内，在裂口的另一侧相距1.5cm处作切口将缝线抽出体外，经皮下隧道将线头引到内侧切口，以纹式钳夹住两线头，以同样方法从上到下每隔0.5～0.8cm作切口直至髌骨内下方，再用等离子刀自髌骨外上方约2.0cm处切断外侧髌-股韧带，然后距髌骨外缘1.0cm处自上而下将外侧支持带切断至切口。将髌骨向内推动超过髌骨宽度的1/2，使髌骨向外翻达40°，同时逐一收紧内侧缝线打结，线头留于皮下。继之观察髌骨关节面，并对已剥脱的部分进行打孔减压:用直径3mm钻头在剥脱明显位置钻4～6个垂直孔，深5～8mm，可见有渗血，不可太深，防止钻透髌骨。最后再次清理关节腔同单纯关节镜组法。术后放置引流管，24h拔除引流管并开始功能锻炼，3天后将髌骨向内侧被动推动，2周后开始下地活动。
1.3.2 胫骨结节抬高手术组 手术方法基本同张卫国等［5］ 报道的改良胫骨结节抬高术。胫骨结节外侧弧形切口，行胫骨结节前移、内移、抬高、固定。
1.3.3 单纯关节镜组 采用关节镜进行髌骨打孔减压、关节腔清理和透明质酸钠注射。
1.4 疗效标准［6］ 优:主观症状基本消失，下蹲无障碍，髌骨研磨试验阴性。良:主观症状大部分消失，下蹲无障碍或轻度受限，髌骨研磨试验阴性。可:主观症状部分缓解，下蹲轻度受限，髌骨研磨试验阳性。差:主观症状无改善或继续加重，髌骨研磨试验阳性。
1.5 统计学处理 用Stata7.0统计软件包进行统计学处理，采用等级资料的秩和检验。检验水准:α=0.05。
2 结果
所有病例均获随访，随访2～4年，平均2.6年。3种治疗方法的术后近期疗效见表1。结果显示，关节镜综合手术组的疗效明显优于胫骨结节抬高手术组和单纯关节镜组（P均0.05）。胫骨结节抬高手术组术后有1例发生切口感染，经积极抗感染处理后痊愈。
表1 79膝3种治疗方法疗效比较（略）
与关节镜综合手术组比较:*P
3 讨论
髌骨软化症的发病机制有多种学说［7］ 。最近研究证明，各种病因髌股关节不相称性是髌骨软骨软化症发病学中的最重要的潜在病因［6-7］ 。因为髌股关节的不相称，髌骨外翻、外移，髌股关节的接触面均出现错动，呈现“错格现象”，使髌骨承受异常应力，增加每单位软骨面的作用力，引起软骨的微细损伤，软骨胶原纤维构成的“网状拱形结构”及“薄壳结构”被破坏，关节面局部压强增高，继发软骨下骨质病变。导致髌骨软骨病变和软骨下正常结构破坏，引起淤血回流障碍，骨内压增高，髌骨内及关节腔局部内环境紊乱，产生疼痛。发病早期阶段［4］ （Ⅰ、Ⅱ期）髌骨软骨尚有修复能力，进行有效的非手术治疗，软骨还有可恢复功能。在相当于髌骨软化症Ⅲ、Ⅳ期患者的病变区软骨中，软骨细胞少，且呈崩溃状 态，代之以致密的胶原纤维，且纤维间基质极少，类似于无软骨功能的纤维软骨，已不存在真正的软骨修复能力，此类患者需要外科手术治疗［7］ 。本组资料均来自中重症患者。
髌骨软化症发展到中重度多数病例均同时存在诸如髌骨排列异常和关节面磨损的病因，同时又有髌骨软骨及软骨下不可逆病变，因此我们的经验是一旦决定以外科方法治疗，就应同时解决如Q角［7］ 异常增大等病因和处理磨损关节面、关节腔以及骨内压增高的问题。单纯的胫骨结节抬高术和单纯关节镜关腔内手术疗效相当，但前者无疑增加了关节内感染的机会，给患者带来不必要的痛苦，也增加了经济负担。关节镜手术能够最大限度地降低关节感染的概率。单纯关节镜手术仅行关节面的处理，进行磨损关节面的打孔减压及清理关节腔，不能解决Q角异常增大的问题;而单纯的关节镜手术加上镜下进行外侧支持带松解及内侧支持带紧缩、经磨损关节面的打孔减压、关节腔清理冲洗，即综合的关节镜手术疗法能够同时解决髌骨高压及Q角异常增大的问题，解决了髌骨关节排列紊乱，降低了骨内压及改善了局部的血运，清理了关节腔异物，减少了炎性介质反应。本方法从病因、病理及关节腔内环境等多方面综合处理，创伤小、疗效好，是一种更为理想的治疗髌骨软化症的方法。
参考文献 :
［1］ 曲绵域.实用运动医学［M］.北京:科学技术出版社，1996:719-726.
［2］ 梁 杰，杜远立，金 涛，等.关节镜下髌外侧支持带松解及内侧支持带紧缩治疗髌骨软化症［J］.临床骨科杂志，2005，8（5）:394-395.
［3］ Halbrecht JL.Arthroscopic patella realignment:an all-inside tech-nique［J］.Arthroscopy，2001，17（9）:940-945.
［4］ Outerbridge RE.The aetiology of chondromalacia patellae［J］.J Bone Joint Surg Br，196l，43-B:752-757.
［5］ 张卫国，杨华清，张 鹏，等.改良胫骨结节抬高术治疗髌骨软化症［J］.中国矫形外科杂志，2002，9（4）:359.
【关键词】针灸疗法；刺络放血；拔罐；骨性膝关节炎；护理
【中图分类号】R248 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4476-01
骨性膝关节炎是一种常见的慢性关节炎，是一种进行性关节软骨破坏及关节边缘的骨赘形成，是引起膝关节痛的主要原因之一，以中老年人多发[1]。近2年来，我科采用针灸配合刺络放血法治疗骨性膝关节炎，同时积极采取护理手段干预，纠正病人不良生活习惯，辅以功能锻炼能有效控制病情发展。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院所收治的80例患骨性膝关节炎的患者中，男性患者有38例，女性患者有42例，最大年龄72岁，最小年龄47岁，平均年龄为56.3岁，单膝患病的有53例，双膝患病的有27例，患病六个月以上的有23例，六个月至一年的有18例，一年至三年的有30例，三年以上的有9例。80名患者的年龄、性别以及病情差异不大，具有可比性。
1.2评定标准
临床中诊断为骨性膝关节炎的主要表现为：膝关节有中等程度疼痛；晨僵在30分钟之内、膝关节在活动的时候有摩擦的响声、膝关节的周围肿胀、X射线检查显示膝关节的骨端边沿有骨赘的形成以关节的无触及发热等，有以上指标的三项以上就可以证明是骨性膝关节炎[1]。
1.3治疗方法
第一，针灸治疗法。让病人仰卧或者坐位取舒适的，运用毫针刺三阴交、血海、委中、梁丘等方法进行针灸治疗，手法要平补平泻，之后用电针治疗仪的疏密波，以每分钟120次的频率进行，强度要根据病人的耐受度作为标准，留针30分钟，用三阴交与血海一组，内膝眼与阿是穴一组，外膝眼与梁丘一组，针上加灸，进行每天一次，五次为一疗程的治疗，在治疗期间休息两天；第二，刺络放血。把三棱针经过常规的消毒之后，在患者的委中、阴谷、血海、膝关、阿是穴等穴位进行点刺，或者在穴位的附近静脉上找出青紫怒张血络出进行点刺表浅静脉，使得血液顺势流出，在点刺的时候不能过深，一旦暗紫色的淤血流完后就拔火罐，拔罐的时间通常为6～6分钟，起罐后针孔还有渗血，就可以再拔一次罐，这样可以止住渗血，起罐后要用生理盐水沾湿棉球擦拭针孔周围的血迹，每周进行一次刺血治疗，每次刺3穴至5穴，两次间隔的时间为5～7天，3次为一个疗程[2]。
1.4 疗效评价
关节疼痛：通过视觉模拟评分法对患者的膝关节在平地活动行走于夜晚静止的疼痛分值进行分别评价，0级计0分，1级计1分，4级计2分，8～10级计3分；晨僵：晨僵的持续时间由病人自行记录，0分为无晨僵，1分为晨僵
3 讨论
3.1治疗
针灸结合刺络放血拔罐治疗骨性膝关节炎有显著的疗效，接受治疗的80例患者在治疗后都能够有明显的改善，对患者的生活质量的提高具有重要的意义。治疗过程中要注意以下几个事项：操作物要严格进行消毒杀菌，要遵循无菌操作的原则，在拔罐前要检查罐口是否无裂缝并且光滑，防止损伤患者的皮肤；在取穴定位的时候要准确，电针仪电压与电流的控制要适当，并时刻观察患者的酸胀感，有没有弯针、折针、晕针、漏针现象发生[3]。
3.2护理
在进行治疗前要了解患者的病史与心理状态，了解患者有没有晕血晕针、凝血机制障碍、糖尿病、精神紧张等现象，及时做好患者的心理护理，对患者详细讲述病因、治疗方法与可能会出现的不良反应等，从而减轻患者的紧张焦虑及恐惧心理，让患者能够积极配合治疗；在治疗期间与治疗后要指导患者正确的休息和活动，减少膝关节的负重时间，避免长时间行走、下蹲、站立、上下台阶以及剧烈运动，可以进行适当的锻炼，如短时间的散步等；治疗前后还要注意患肢保暖，避免受风、寒、湿、潮和意外扭伤，以免加重患者的疼痛；同时还要督促患者进行合理饮食，养成良好的饮食习惯，多吃一些鱼类、豆类少脂肪的食品，选用一些活血化瘀、补肾健脾的保健品等进行食疗，以更好的治疗骨性膝关节炎。
由此可知，针灸结合刺络放血治疗骨性膝关节炎具有很好的治疗效果。
参考文献
[1] 余智群，潘洁玲.针灸刺络放血法结合健康教育治疗52例骨性膝关节炎的临床观察[J]. 求医问药（下半月）.2011，02（08）：125-556
关键词 锁骨钩钢板 克氏针强力带钢丝 肩关节 锁骨骨折 脱位
资料与方法
自2000年以来分别采用切开复位、克氏针张力带钢丝固定和锁骨钩钢板固定，治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折50例。本组50例，男37例，女13例；年龄17～65岁，平均41岁。损伤原因：车祸29例，摔伤18例，重物砸伤3例。损伤类型：肩锁关节脱位23例，均为TossyⅢ型；锁骨远端骨折27例，均为NeerⅡ型。开放性损伤3例，闭合性损伤47例。手术时间：3例开放性损伤患者于伤后6小时内行急诊手术；闭合性损伤患者4小时～10天，平均4天。随访6个月～2年。
手术方法：臂丛加浅颈丛麻醉下施术，患肩垫高，从肩峰至锁骨骨折部弧形切口，切开皮肤、皮下组织，显露锁骨的外侧骨折端及肩锁关节。清理骨折断端，用复位钳将移位的肩锁关节或骨折作临时复位固定，测量并决定锁骨钩钢板的长度后，将锁骨钩钢板钩于肩峰后方间隙内插入，钢板紧贴锁骨上方的骨皮质，3.5mm螺丝钉固定钢板于锁骨上。无法用螺丝钉固定的锁骨远端较大的骨块，可用可吸收线将骨块与钢板捆扎。探查肩锁韧带，喙锁韧带有无断裂，如有断裂则尽量修复，同时修复斜方肌和三角肌止点。固定结束后，活动肩关节，检查骨折端及肩锁关节是否稳定。清洗伤口后逐层缝合。
采用克氏针张力带钢丝固定者，于锁骨距断端或外端2～3cm处用克氏针横行钻孔，穿入0.8cm钢丝备用。然后复位锁骨，经皮从肩峰外喙钻入直径2.0～2.5cm 克氏针1枚，经肩锁关节及锁骨骨折远端进入锁骨骨折近端，深度约3～4cm为宜。将钢丝行“8”字形在锁骨上绕过克氏针尾部收紧拧结，剪除外端多余克氏针部分，将其折弯90°，埋于皮下。尽量缝合修复断裂的肩锁、喙锁韧带。固定结束后活动肩关节，检查骨折端及肩锁关节稳定。清洗伤口后逐层缝合。
术后处理：术后静脉注射抗生素5～7天，术后均给予前臂吊带悬吊，减轻肩部牵拉力量，术后2周行功能锻炼。6～9个月即可拆除内固定物。
采用常用的Lazzcano 标准：①优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作；②良：肩关节活动有轻度疼痛，活动度受限，外展上举达不到180°，自觉力量减弱；③差：活动时疼痛，力量弱，活动受限。克氏针张力带钢丝均分别在3～6个月取出内固定，锁骨构钢板均分别在6～12个月取出内固定。
结 果
随访6个月～2年，平均11个月，术后复查X线片显示脱位、骨折复位满意，恢复良好。见表1、2。
讨 论
肩锁关节对肩关节的结构与功能起很重要的作用，肩锁关节脱位和锁骨远端骨折均可引起肩关节的功能障碍。当外力自肩上部向下冲击肩峰，或跌倒肩部着地时，均可引起这些稳定关节的韧带、关节囊及腱性组织断裂，致肩锁关节脱位或锁骨远端骨折[1]。
手术治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的目的在于恢复肩锁关节正常解剖关系，重建肩锁关节的稳定性，恢复肩锁关节正常活动功能和防止继发性创伤关节炎和疼痛，故肩锁关节脱位和锁骨远端骨折手术治疗应满足以下要求：肩锁关节显露清楚，清除关节内碎骨片，修复肩锁韧带和喙锁韧带，肩锁关节解剖复位。
锁骨钩钢板内固定近年来在国内外得到了广泛应用，术后锁骨钩钢板内固定者无明显手术并发症产生，术后肩关节功能恢复良好[2]，具有并发症少、手术简便易行、损伤少、可早期功能锻炼等优点，是治疗锁骨骨折和肩锁关节脱位的一种好方法。
参考文献
关键词：不稳定骨盆骨折；骶髂关节脱位；骶髂关节前路钢板固定术；骶髂关节后路螺钉固定术
不稳定性骨盆骨折中常伴有后环的损伤，其中以骶髂关节脱位最常见，多发生于车祸、高处坠落等，传统治疗方法采用骨盆悬吊或手法复位，这种方法需要长期卧床，复位效果不佳，而且其并发症多。目前对于不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的治疗多采用手术内固定，固定方法主要有两种，一种是骶髂关节前路钢板固定术，另一种是骶髂关节后路螺钉固定术[1]。现将治疗的不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者60例患者的完整临床资料进行回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2006年1月～2010年12月收治的不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者60例，其中男36例，女24例，年龄10～48岁，平均25.3岁。致患者骨折的原因：交通事故28例，高处坠落19例，挤压伤导致骨折13例。不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的并发症：并发创伤性休克15例，伴多发性骨折9例，合并L5神经损伤4例，伴尿道膀胱损伤3例。按骨盆骨折Burgess进行分类，Apc Ⅰ型21例，Apc Ⅱ型25例，Apc Ⅲ型14例。术前试验组与对照组一般临床资料之间的差异无统计学意义（P＞0.05），术前一般临床资料对试验结果没有影响。试验组与对照组治疗前一般临床资料详见表1。
表1 治疗前一般临床资料
组别性别（例）平均年龄（岁）骨折原因（例）并发症（例）Burgess分类（例）
男女
交通事故高处坠落挤压伤
ApcⅠ型ApcⅡ型Apc Ⅲ型试验组191125.712991411136对照组171324.91610417101281.2 方法
1.2.1 研究方法：将在我院治疗的不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者60例，随机分为试验组30例与对照组30例。试验组行骶髂关节后路螺钉固定术，对照组行骶髂关节前路钢板固定术。比较两组的治疗效果，运用Denis评价标准进行疗效评估。Denis评价标准为，优：轻度疼痛或无痛，不用止痛药即可恢复原有的劳动能力；良：中度疼痛，有些需要止痛药物才可恢复部分劳动能力，可以完成全天工作；可：中重度疼痛且影响正常生活，不能全天工作但可独立生活；差：持续性严重疼痛，需要止痛药，劳动能力完全丧失[2]。
1.2.2 手术方法：骶髂关节前路钢板固定术，该手术要在全身麻醉下进行，采取仰卧位，选取髂腹股沟切口，如果并发耻骨联合分离应先将其复位，再用钢板进行固定。从骨膜下沿着髂骨内板进行剥离到达髂窝处，继续向后内方游离暴露骶髂关节，分别在骶骨侧及髂骨侧各打进一颗螺钉，用复位钳夹紧螺钉采用旋转法使脱位的骶髂关节复位，采用2块3～4个孔，5 mm钢板横跨骶髂关节呈45°～60°方向进行固定。固定之前应将骶髂关节内的软骨组织清除干净，选取髂骨松质骨植入到骶髂关节间隙内[3]。并发耻骨骨折或耻骨联合分离的患者，在骶髂关节完全复位以后，应向前剥离暴露髋臼骨折处，根据骨折的具体情况，采用1～2块钢板进行固定。反复冲洗手术切口并逐层缝合，留置血浆引流管1根，逐层缝合敷料并包扎。
骶髂关节后路螺钉固定术，该固定术成败的关键在于术者对局部解剖结构的熟悉程度及空间定位能力，尤其是螺钉的准确定位。脊柱与骶骨所成的腰骶角大约是30°～4 5°，且呈倒三角形，L5神经腰骶干及L4神经腰骶干支位于骶髂关节及腰椎之前。L5神经腰骶干行于骶骨翼表面，其近端固定在椎管远端的组织里，容易造成损伤，S1神经行于L5神经前外方。椎体的前方有骶中静脉及骶正中动脉，骶骨的前方是直肠，骶交感干位于骶前孔内侧，在S1神经前支表面走行。进针的时候螺钉前端应到达S1椎体的前皮质。骨盆入口位为骶骨切线位置，能清楚看清S1椎体的椎弓根横断面，反入口位能够看清S1椎体的椎弓根冠状面。骨盆出口位及入口位X线可分别看出关节及骨折的上下及前后移位情况，骨盆入口位、出口位及其前后位X线并结合CT检查对诊断骨盆骨折及骶髂关节移位的有效率达到94％[4]。CT可清楚显示X线所不能显示的骶骨骨折情况，运用影像学作引导，骶髂关节后路螺钉固定术是一种安全有效的方法，可最终达到与完整骨盆环相当的生物力学特性。
1.3 术后随访：对本组60例患者随机进行随访，随访时间为4个月～63个月，平均随访时间为29个月。随访到的例数，试验组为24例，对照组为21例。随访内容包括关节是否复位、切口是否感染、是否有血管神经的损伤、是否有螺丝松动或断裂、腰骶和下肢感觉与活动情况。
1.4 统计学分析：对本组60例患者治疗及随访结果采用SPSS 13.0运用t检验进行数据处理，检验水平为a=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组与对照组患者进行Denis评价，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05），试验组的优及良的例数明显多于对照组，试验组可及差的例数明显少于对照组。结果表明不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者经过骶髂关节后路螺钉固定术后，功能恢复明显好于骶髂关节前路钢板固定术。试验组与对照组Denis评价结果详见表2。
表2 Denis评价结果比较（例）
组别例数优良可差试验组30161031对照组3097104
试验组与对照组的随访结果之间差异有统计学意义（P＜0.05），试验组关节复位例数明显多于对照组，试验组切口感染、血管神经损伤及螺丝松动或断裂的例数明显少于对照组。试验组患者下肢及腰骶活动与感觉优、良例数明显多于对照组，中、差例数明显少于对照组。随访结果表明运用骶髂关节后路螺钉固定术治疗不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的中长期效果明显优于骶髂关节前路钢板固定术。详细随访结果见表3。
表3 随访结果（例）
组别随访例数数平均随访时间（月）关节复位切口感染下肢及腰骶活动与感觉血管神经损伤螺丝松动、断裂
优、良中、差
试验组243124022201对照组2127182165243 讨论
试验组与对照组患者进行Denis评价，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05），试验组的优及良的例数明显多于对照组，试验组可及差的例数明显少于对照组。结果表明不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者经过骶髂关节后路螺钉固定术后，功能恢复明显好于骶髂关节前路钢板固定术。前路钢板固定术采用髂脊切口从腹外进入，其对组织的损伤大，伤口相对不易愈合，而且其固定效果不如骶髂关节后路螺钉固定术。试验组与对照组的随访结果之间差异有统计学意义（P＜0.05），试验组关节复位例数明显多于对照组，试验组切口感染、血管神经损伤及螺丝松动或断裂的例数明显少于对照组。试验组患者下肢及腰骶活动与感觉优、良例数明显多于对照组，中、差例数明显少于对照组。随访结果表明运用骶髂关节后路螺钉固定术治疗不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的中长期效果明显优于骶髂关节前路钢板固定术。骶髂关节后路螺钉固定术出血少，创伤小，手术时间短，恢复快，生物力学恢复迅速，所以其中长期疗效优于骶髂关节前路钢板固定术。
骶髂关节脱位的手术治疗需要关注三个关键环节，即骶髂关节固定的牢靠性、确保复位标准达到解剖复位和避免血管神经的损伤[5]。骶髂关节脱位手术治疗方法有骶髂关节前路钢板固定术及骶髂关节后路螺钉固定术。骶髂关节前路钢板固定术在直视下进行复位，操作简单，但是其用两块钢板进行固定骶髂关节，其固定强度不及骶髂关节后路螺钉固定术。在手术前应行股骨髁上牵引以达到骶髂关节大致复位，特别是垂直方向上的复位，可大大降低手术难度系数[6]。在手术固定过程中，要使旋转脱位复位，对于骶髂关节两侧的骨质只需轻轻提压，即可借助于螺钉的提拉作用达到满意地骶髂关节复位固定。所以在患者身体情况允许的条件下，应尽早期进行手术固定治疗，根据具体解剖位置选择复位顺序，规范熟练操作并准确定位即可取得满意的治疗效果。
总之，骶髂关节后路螺钉固定术治疗不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位是一种有效、安全可靠的治疗方法，手术时间短、创伤小、出血少、恢复快，符合“以人为本、以患者为主体；使患者损伤最小、获益最大”的医学理念，值得在临床上推广应用。
4 参考文献
[1] 李 明,徐荣明,裘邯军,等.不稳定骨盆损伤中骶髂关节脱位的临床解剖研究[J].实用骨科杂志,2007,13(2):81.
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【关键词】 踝关节骨折;手术治疗;疗效
踝关节骨折目前是创伤性骨科中最为常见的的骨折之一。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，因此要求治疗时要有准确的解剖复位很固定，来保证关节的早期活动，同时以促进关节软组织的逐渐修复。一旦踝关节复位不佳，使其与下胫腓之间的联合不稳定，最终导致患者出现退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定等并发症的发生，同时影响患者的正常行走。我院与2009年1月至2011年1月共收治120例踝关节骨折患者，120例患者100例进行了手术治疗，20进行非手术治疗手段，并对所有患者进行了跟踪随访，现将疗效和结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2009年1月至2011年1月共收治120例踝关节骨折患者。120例患者男72例，女48例，年龄12～65岁，平均年龄45岁，中位年龄47岁。100例手术患者按照Danis-Weber分类原则分为三型［1］，A型骨折患者35例，B型骨折患者32例，C型骨折患者33例；120例患者按照Lauge-Hansen分类分为五类［2,3］，39例患者为旋后外旋型（SE），33例患者为旋前外旋型（PE），22例患者为旋前外展型（PA），14例旋后内收型（SA），12例为垂直压缩型（VC）。55例患者为双踝骨折，34例患者为三踝骨折，31例患者为Pilon骨折。患者脚踝受伤到开始手术的时间为6 h到15 d，平均时间为5.6 d。
1.2 手术方法 100例患者进行切开复位内固定治疗，20例患者采用闭合复位外用石膏固定的疗法。外固定发治疗其中8例为单纯外踝骨折，SA-1度骨折；7例患者为下胫腓韧带损伤，骨折程度为SE-1度；3例患者骨折程度为PA-1度；2例患者骨折程度为PE-1度。以上患者切开复位直接用石膏进行外固定，患者固定6～8周后进行XA光片复查，恢复良好着去掉石膏固定，然后进行踝关节运动功能锻炼。
如果患者为双踝骨折或者三踝骨折，则应进行切开复位内固定术进行治疗。手术时分别行内、外双切口，实施外切率患者外踝与下胫腓联合的部位，手术时尽量不要损伤腓浅神经。实施内切口时，应主要不要损伤患者的，并小心切开关节囊。我院经常固定内踝前首先进行外踝整复以及内固定。内固定材料选择依照患者骨折情况以及严重程度而决定。内、外踝关节复位并固定后，Weber-C型患者如果同时有下胫腓分离症状时，且于下胫腓间有3 mm以上的间隙时，应该在位于踝关节上方大约3～4 cm处用一长螺钉平行胫距关节面略向前，贯穿腓骨胫骨固定，恢复踝穴原有的宽度。三踝关节出现骨折时，如果部分踝关节骨折没有明显发生移动，可不做任何处理。但是如果骨折块大于胫距关节面的四分之一时，则必须要进行复位股东操作。
2 结果
120例患者中，其中进行开放复位固定手术的患者100例均进行了随访调查，随访时间为4～40个月，平均随访时间为12个月。疗效的评定的标准按照改良Baird、Jackson的主客观性以及X光片的结果进行。评定的指标主要包括患者疼痛状况，踝关节复位后的稳定性，患者的行走能力以及跑步能力，术后踝关节活动能力、X线测量距骨移动程度、距骨倾斜程度以及踝穴关节间隙的变化。评定打分标准为：95～100为优秀；90～95为良好；85～90为可以；80～85为差。结果如表1所示，手术组100例中，优30例，良54例，可10例，差6例，优良率为84%；非手术组20例中，优4例，良8例，可5例，差3例，总优良率为60%。与非手术组比较，手术组患者治疗效果明显提高（P
表1 手术组和非手术组疗效比较
3 讨论
关节面移动位置小于2 mm的旋后内收型、旋后外旋型、旋前外旋型和旋前外展型1度骨折在适当时间实施外固定手术，能达到良好的治疗效果。腓骨固定在踝关节复位手术中有着很重要的作用，他能阻止距骨外侧半脱位，使下胫腓关节结构保持一致［4］。一旦出现腓骨骨折的远端固定不牢固，则会导致外踝向上移动，进一步引起踝关节的运动轴的变化，最后会使患者出现创伤性关节炎等并发症。患者内踝出现骨折时，经常出现骨折间隙增大，同时有软组织内嵌等情况，在这种情况下一般不容易进行复位。在进行手术时，可用钢丝等进行固定。在行切开复位时，要仔细观察患者踝穴内上角骨质是否存在塌陷，如果出现则应进行修复。在进行后踝骨折处理时，当有25%的后踝发生骨折则应实施固定治疗。研究发现后踝实施复位对降低关节炎的发生有重要作用。手术时先实施外切口，清除瘀血。关节复位后再用螺钉进行固定。
参 考 文 献
［1］ Muller ME, Allgower M, Schneider R, et al. 骨科内固定.第3版.北京：人民卫生出版社，1995:415-417.
［2］ 郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1989:914-915.
[关键词] 胸锁关节结核；诊断；治疗
[中图分类号] R529.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）28-0118-02
胸锁关节结核是一类少见的肺外结核，该病临床少见，因症状不典型，容易误诊漏诊，延误治疗时机，现报道我院成功收治的1例胸锁关节结核的病例，并结合相关文献资料，对胸锁关节结核的诊断和治疗进行相关探讨。
1 临床资料
患者女，40岁。因“发现左胸锁关节包块16个月”于2011年8月3日入我院胸外科住院。既往史、个人史无特殊。入院查体：T 36.3℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 104/73 mmHg，左胸锁关节靠锁骨处可扪及一包块，约5.0 cm×4.0 cm×2.0 cm大小，质硬，边界欠清，有压痛，活动度差，皮肤无红肿，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸壁静脉无曲张，两肺呼吸音清晰。入院后完善检查：三大常规、肝肾功能、血糖电解质、凝血全套正常，血沉31 mm/h，血结核抗体阳性，PPD 16 mm强阳性，痰找抗酸杆菌阴性，胸部CT示两肺上叶结核，左侧胸锁关节结核可能性大（图1、2），患者入院前已规则抗结核治疗3个月，入院后予继续抗结核治疗，于8月8日在全麻下行左胸锁关节结核病灶清除术，术中顺利，失血20 mL，术后予以抗炎、抗结核治疗，切口放置橡皮引流条，术后沙袋加压，2 d后拔除引流条，恢复顺利出院。术后病理：（左胸锁关节处病灶）肉芽肿性炎，考虑结核。本例患者术后均经规则抗结核治疗方案3HRZEV/9HR抗结核治疗1年，恢复顺利，随访1年，切口愈合良好，无复发（图3）。
2 讨论
胸锁关节结核为骨关节结核的少见类型，骨关节结核病是肺外器官最常见的结核病，约占结核病患者总数的13%左右，好发于儿童和青少年，中年以上亦有发病，男、女发病率无明显差异。结核菌通过血行或淋巴系统传播至骨关节，该病好发于血供丰富和负重的骨质或活动较多的关节滑膜，脊柱结核发病率最高，其次为关节结核[1]，骨关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结核[2]。早期关节结核局限于骨组织和滑膜组织，关节面软骨完好无损，关节功能多无障碍，此时若能及时治疗，关节功能保存完好或基本保存，若治疗不及时，病变进一步发展，穿破关节面软骨，侵入关节，导致全关节结核，即使治愈，也会出现不同程度的功能障碍。
胸锁关节结核发生率占整个外周结核性关节炎的1%～2%[3]，其起病隐匿，缺乏典型的结核病临床症状，本例患者术前诊断不明确，以发现包块起病，伴轻微疼痛，术前诊断主要以病史、体征、影像学检查、实验室检查相结合，该患者同时合并有肺结核，临床首先考虑胸锁关节结核，予抗结核治疗，未合并肺结核的胸锁关节结核术前不易确诊，合并冷脓肿者穿刺物涂片找抗酸杆菌阳性率低，仍需病理确诊，症状表现为活动患侧上肢导致胸锁关节处疼痛，体征较单一，表现为局部可有包块隆起，亦可无明显包块，伴或不伴压痛。影像学检查在胸锁关节诊断中起重要作用，以胸CT为主，X线平片由于胸锁关节处的解剖特点，锁骨、胸骨及第一肋骨的重叠，几乎不能发现任何异常，除非形成较大脓肿，且范围远远超过胸锁关节[4-6]，胸CT尤以薄层CT能较明显观察到病变，典型的骨关节CT表现为多发骨破坏，边缘环绕骨硬化缘，冷脓肿形成，部分脓肿边缘可见钙化，增强后见边缘环行强化，软组织内钙化及死骨亦为特征性改变，郑力强等[7]研究显示CT诊断骨与关节结核的符合率为77.3%，CT对骨和软组织均有较好的显示，Aslam M等[8]通过回顾性分析MRI在胸骨及胸锁关节中的应用，认为MRI在评估胸骨及胸锁关节的研究中极有价值。本例患者左胸锁关节处明显骨质破坏，可见死骨和冷脓肿。
胸锁关节结核的治疗遵从于骨与关节结核的手术治疗原则，骨与关节结核治疗分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗为规则抗结核治疗、抗感染治疗、止痛药物镇痛以及中医中药治疗，非手术治疗对于早期骨关节结核患者有效；手术治疗则包括：①关节切开术，包括活检术、滑膜切除术和关节侵蚀病灶的刮除植骨术；②关节外骨病灶的刮除植骨术；③关节切除术；④骨切除术；⑤软组织脓肿切开引流术或切除术；⑥关节融合术。针对胸锁关节感染性疾病，当前认为外科治疗能取得满意的疗效[9，10]，Chun JM等[11]通过关节切除加成形术，取得了满意的效果，有研究认为单纯切开加肌瓣填塞有较高的并发症发病率，而清创后开放切口引流能减少并发症的发生率，只是延长了切口愈合时间[12]，方先之等[13]通过对941例骨关节结核行病灶清除疗法认为病灶清除疗法不但提高了治愈率，还缩短了治疗时间，制止了骨关节结核病变的发展，因此，有冷脓肿或骨质破坏的骨关节结核病例，在彻底的病灶清除下，可使局部炎症或破坏即时停止进展，转向愈合途径，关节的活动功能遂得以保存。由于胸锁关节为非重要功能性关节，许朱定等[2]主张应采用全身抗痨和局部病灶清除或关节融合术的治疗方法，本例患者在抗结核治疗3个月、血沉降至60 mm/h后行病灶清除术，清除病灶组织和死骨，胸锁关节受侵关节面滑膜以尖嘴咬骨钳咬除，术中留置橡皮引流条，术后切口沙袋加压2 d，术后第二天拔除引流条，继续抗结核治疗1年，随访1年，未见复发，效果满意。
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关键词 抗痨肿消散 药物贴敷 关节结核
我院于1995年6月～2009年5月收治骨关节结核患者21例，采用自制抗痨肿消散加药物贴敷法治疗，经临床应用，近远期疗效显著。
资料与方法
21例骨关节结核患者中，男11例，女10例，年龄10～20岁3例，21～30岁10例，31～40岁7例，41岁以上1例。其中：髋关节结核4例，腰椎结核4例，膝关节结核9例，肘关节结核4例，发病时间1～5年。
治疗方法。抗痨肿消散：制南星15g，穿山甲15g，龟板90g，鳖甲90g，牡蛎90g，石决明90g，蜈蚣3条，僵蚕12g，肉桂6g，茯苓12g，贝母60g，朱砂18g，鸡内金30g，山楂30g，甘草15g。将上药焙干，共研细末，备用，每次服3～5g，每日3次，白开水送服，30天为1个疗程。
穴位贴敷：元胡30g，细辛15g，白芥子10g，桂枝10g，乳香10g，没药10g，上药共为细末，陈醋调膏，摊于棉布上，敷于患处，一般3～6小时去药，若贴后烧灼感明显，可提前去药，防止药物灼伤皮肤，10天1次，3次为1个疗程，3个疗程后停用。
疗效判断标准：①临床痊愈：临床症状完全缓解，功能障碍已完全恢复或大部分恢复，经X线拍片,病变部位痊愈；②显效：临床症状大部分缓解，功能障碍部分恢复，经X线拍片，病灶稳定有好转；③无效：临床症状无缓解，功能障碍无恢复，X线拍片，病灶无好转。
结 果
21例中，临床痊愈18例，显效3例，其中治疗3个疗程临床痊愈7例，4个疗程临床痊愈8例，6个疗程临床痊愈3例，为巩固疗效，常规服用抗痨药物1年，经2年随访，临床痊愈18例，未再复发。
例1：患者，男，36岁，以“右膝关节肿痛、功能受限2年余”为主诉就诊，查：患者面色苍白，体质消瘦，右膝关节肿胀、疼痛、活动受限，饮食、精神差，曾服用抗痨药物，未见明显好转，X线拍片诊断为右膝关节结核，给予抗痨肿消散加药物贴敷治疗应用1个疗程后，精神、食欲好转，右膝关节肿胀略有消退，疼痛已基本缓解，2个疗程后，膝关节肿胀消退大半，连续治疗4个疗程后，右膝关节肿胀完全消退，功能受限已基本恢复，X线拍片，病灶完全正常，经2年随访，未再复发。
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