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医学是一门实践性很强的学科。在临床医学教育中，培养学生临床思维能力和临床实践能力是教学的重要内容和主要环节，也是教学医院评估的重要指标。因此，临床技能培训是临床医学实习的重要组成部分，是培养医学生技能操作、动手能力、理论与实践相结合的重要实践过程［1］。但在基层医院，由于种种原因的影响，特别是近年来，随着医疗体制改革、高校扩招、就业制度改革，在医学临床实习过程中，存在着一些问题，使临床技能培训的质量得不到保证，有些医院甚至根本就没有对学生进行这方面的培训。剖析临床技能培训质量难以保证的原因，找出相应的对策，对提高临床技能培训质量、保证临床实习效果、培养合格医学人才具有十分重要的意义。我院属二甲医院，承担着临床实习的教学任务，作为右江民族医学院的教学医院，在对实习生的临床技能培训教学中也存在着诸多问题，影响了临床实习教学效果，笔者结合我院的临床实习教学实际就此进行讨论，以期完善临床实习带教工作，现分析讨论如下。
1 目前存在的问题
1.1 教师方面
1.1.1 教师学历层次不一，水平参差不齐 目前我院临床带教老师学历、水平参差不齐，多为刚毕业参加工作的年青住院医生，知识结构有限，外出学习进修机会少，医生个人自己的技能操作动手能力尚需进一步培养。因此不能满足目前医学生高标准要求，一定程度上影响到学生的实习质量。
1.1.2 授课能力欠佳 某些教师理论知识落伍，年青教师技能操作不够规范，特别是对操作的细节重视不够。例如查体的动作不够规范，有部分遗漏，测血压时未注意袖带位置和松紧，诊疗操作未注意无菌操作、动作粗鲁等，这是影响实习教学的另一因素。这就说明了对全体医护人员进行“三基”(基础知识、基础理论和基础技能)培训的重要性。如果老师能够在临床实践中处处按照规范进行，同时提醒同学该注意的一些细节问题，对学生的提高帮助更大。无菌操作是临床上重要的技术，贯穿于诊断治疗的各个环节之中。少数医生无菌观念不强，也会影响其带教的同学缺乏无菌观念。
1.1.3 带教时间与精力不足 因临床工作繁杂琐碎，一线医生负责的任务繁重，且病床使用率和患者更换的加快、手术病例的增加、以及新技术的开展、患者要求的提高，特别是医疗文件的书写、与病人和患者家属的沟通，占据了许多时间，都使工作量不断加大，带教老师必须在完成大量临床工作的同时再负责带教，时间和精力都不够。
1.1.4 带教意识的淡薄 在临床教学工作中，负责具体实习生带教的教师均为临床一线医生，职称均为主治医生或住院医师。普遍存在着带教观念不够强、带教意识淡薄等问题。同时临床工作异常繁忙，人手十分紧张，实习带教工作部分让位于繁忙的事务。医生们往往极度重视作为一个救死扶伤的医生角色，而忽视了同时还是一名“传道授业解惑”的教师［2］。认为目前反正带不过来，索性让学生毕业后到临床再慢慢去学。特别是碰到所带的学生学习积极性不高、上班吊儿郎当或三天打鱼两天晒网，也就随他而去，日后“变牛变马”与己无关。
1.1.5 带教责任不明确，积极性不高 多年以来在临床带教中，责任不落实到人，没有具体的指标约束。学生在实习后的学习成果，即带教效果与老师的带教没有直接联系。在临床工作中，带教的时间不够，带教的责任不明确，没有硬性的考评标准，也是影响实习效果的因素。同时实习带教辛苦而且报酬低，占用时间长，在不同程度上影响了医生的带教积极性。
1.2 学生方面
1.2.1 学生学习主动性缺乏 现在的学生大多为独生子女、家庭娇惯、有惰性，总体上缺乏主动勤奋、吃苦耐劳、无私奉献的精神。没有社会竞争意识，实习中往往缺乏工作热情和主动性。一个轮回下来，只学会了办出院，开化验单，专业知识和动手操作能力却无长进。现在学生写的病历不用放进出院病历中，书写病历相对马虎，老师对其病历的修改也很草率，写病历的水平得不到提高。
1.2.2 学生就业的压力 就业制度改革后，学生就业相对困难，实习好坏与分配无直接关系，所以很多学生从实习一开始就四处联系工作，很多情况下要利用实习时间请假去面试等等。此事关系同学就业大事，老师不好阻拦，实习也就放在一边。此外考研热在校园中兴起，为了能够在激烈的市场竞争中多一点筹码，很多学生选择了考研，实习时间成了这些学生的考研复习时间，对实习不感兴趣，有的学生连学都不学，更谈不上培养综合能力了。
1.2.3 缺乏与病人交流和沟通的能力 实习生很少主动深入病房和病人接触。在临床科室中经常可以见到实习生端坐桌前，一人面前一本教科书，大家都在埋头看书。大部分实习生除了在早上查房时跟随老师在病房走一圈，其他时间基本不去病房，接触病人太少怎能将书本上的理论知识与临床实践相结合呢究其原因［3］，首先是实习生尚未学会如何与病人沟通、如何关心体贴病人、取得病人的信任。其次是还未掌握临床学习方法，仍然是“老师讲课，我记笔记”，不能结合实践。三者，还没有摆正自己的心态，又要管病人，又没有处方权，如何处理好这种矛盾心里没数，所以不能积极主动参与到临床工作中来。
1.2.4 学生知识结构参差不齐 我院实习生来自不同等级的学校，各校教学方法不一，学生（特别是扩招生或自费生）的知识结构参差不齐，接受能力不一样，给带教带来一定难度。另外，医院对学生的管理没有实质性的利益关系，也就是说对学生没有具体的量化考核管理制度，对学生实习表现的好坏医院无权作出相应的奖惩处理。加之有的学生与带教老师关系较好，带教老师碍于情面，对学生是否努力也就听之任之、放任自流了。
1.3 病人及社会问题
1.3.1 医疗环境与医患关系的影响 社会不断进步，法律逐步完善，患者的自我保护意识日益增强，医疗纠纷呈上升趋势，加上大量的媒体报道，也给学生实习带来了负面影响。 医疗纠纷、举证倒置使带教老师不敢放手，大多数医院害怕出医疗差错或事故，很多以前可以大量让实习生进行的操作现在都不许实习生做了，有的医院干脆禁止学生操作，病历都禁止学生书写。这严重影响了实习生的操作能力。更有甚者，有些病人拒绝让实习生询问病史和查体(这在临床见习中更为常见)，这大大挫伤了同学的求知欲望，严重影响实习教学效果，很不利于未来医生的培养。
1.3.2 病人自我保护意识增强 病人要求有知情权，每项操作都需向病人交代清楚。实习生缺乏社会经验和与患者沟通交流的技巧，不能简单通俗地对患者进行相关知识宣教。加上患者缺乏对实习医生的技术水平的信任度，这样病人大多拒绝学生操作，减少了动手机会，使实习成为走马观花，形同虚设。只有理论，没有实践。
1.4 医院及院领导问题
1.4.1 基层医院资金不足与设备简陋 基层医院承担着繁重的医疗、急救任务，而国家财政投入极少，医院的业务收入仅能维持日常的医疗工作运作，医疗设备简陋，更谈不上有较先进的临床技能模拟训练室。加上病人不让实习生在其身上操作，学生动手的机会就更少了。
1.4.2 医院领导对临床技能培训重视不够 随着社会对临床医生的要求越来越高、越来越严格，临床技能培训将更多地被学校和医院所重视。但相对来说，技能培训是一门新兴学科，有些医院对这方面的硬件建设投入太少，有的甚至连一件完整的模型都没有，同时对承担大量工作的教学老师没有什么激励措施，一定程度上挫伤了他们的积极性，影响了临床技能培训的教学质量。
1.5 目前临床技能评价存在的问题
1.5.1 忽视技能考核，培训标准不统一 近几年我院在招聘新毕业生过程中，从理论考试和技能考核中发现，各院校的毕业生理论考试成绩较好，但技能考核成绩相差较大，技能操作方式方法不一，有的甚至对一些基本的操作都不会。说明在各实习医院忽视实习生毕业技能培训与考核，各毕业生在实习点学习的技能操作方式方法也不一样，全区没有统一的技能操作培训与考核标准。从临床实习成绩评定中可见实施出科鉴定、出科理论考试、毕业理论考试的学校占的百分比例很高，而实施毕业技能考核的院校较少［4］。
1.5.2 临床技能评价水平参差不齐 临床技能是医学生的重要能力，各医院对学生进行临床技能的评价水平参差不齐，各行其道。有的医院只进行出科理论考试，无出科技能考核；有的医院甚至以出科鉴定代替技能考核。没有统一规范的技能评价体系和量分标准，很难保证有效地衡量学生的临床实践能力。
2 解决问题的途径和方法
2.1 注重带教老师业务水平的培养和带教能力的提高 带教老师的素质直接影响到学生的心理活动和实习效果，带教老师应当具备扎实的医学基本理论知识、娴熟的操作技巧、高度的责任心及爱心。通过组织带教老师学习理论知识及卫生部有关临床诊疗操作的光盘，结合医院管理年活动的开展，对全体医护人员进行“三基”培训，把详细的技能操作标准传授给老师。定期进行全院性学术讲座、经验介绍，年终举行技术理论知识评比及考核，不断提高带教老师的业务水平及操作技能水平，提高带教老师的带教能力和语言表达能力。只有老师的水平提高了，动作规范了，学生的水平才能提高。
2.2 减轻带教老师工作负担，以充沛的精力投入教学 今年初，我院各临床科室均配备了多台电脑，利用电脑打印书写病历及各类医疗文书，极大地减轻了医生的工作压力，使他们从繁琐的病历书写工作中解放出来，有充沛的精力和充足的时间投入带教工作。充分利用临床病例，让学生多动手多操作，创造条件增加实践机会。
2.3 加强带教老师带教意识，转变教学观念 临床教师不仅是知识与技能的传授者，也是合格人才的塑造者。带教老师必须提高带教意识，肩负起教书育人的重任。把教学工作质量作为教师职务聘任的重要标准。让有经验的老专家、老教授帮助并指导年轻的带教老师，提高年轻教师带教水平。
2.4 切实落实责任，建立激励机制 在科室中应该有专人负责实习工作的监督，如科教学秘书，记录教学查房的内容，对学生进行授课和考试，反馈学生对带教的意见建议，保证每位同学都进行了操作训练，督促带教老师修改学生书写的病历并检查。对带教效果好、学生评价高的老师给予适当奖励，以调动教师工作热情，提高教学质量。将带教效果与进修晋升评先等挂钩，提高老师的积极性。
2.5 做好实习前教育，端正学生学习态度 正确的学习动机和学习目的是争取良好实习效果的首要前提。实习医生进入毕业实习时，因为初次尝试临床实践，既没有临床经验，又不知医疗常规和医院规章制度，因此，必须做好实习前教育。应教育学生以此为基点来端正学习态度和学习目的，认识到毕业实习对临床医生今后进一步发展的重要性。随着社会发展，给学生带来了思想大变革，为此，教育学生摆正临床实习与考研、择业的关系，帮助学生树立正确的成才观、择业观。使学生们明白临床实习是医学教育不可缺少的环节，只有在实习时规范地掌握好医学技能，才能适应未来的社会需求。
2.6 加强毕业实习管理 在强化毕业实习基点教育的基础上，加强毕业实习生的管理工作。对实习生实施出科临床技能与理论考核，并不断加以完善。医务科经常下到科室检查实习生考勤，听取实习生所反映的问题，既保证又不断提高毕业实习质量。要求学生处理好实习、考研、就业的关系，严格劳动纪律管理，保证实习质量。
2.7 加大考核力度，增加毕业实习成绩的总体分量 落实出科考试制度。按照灵活多样的原则，除理论考核外，定期进行临床操作技能抽考，以考核促使动手能力和创新意识的培养。通过举办实习生病历书写大赛，来促使学生更加投入基本技能训练，同时考核学生文字表达和语言表达能力。
2.8 培养学生良好的沟通能力和语言表达能力［5］ 加强学生人际交往能力，要鼓励学生主动与患者及其家属联系沟通，让病人对其产生熟悉感、信任感、依赖感。不拒绝实习学生为其服务，从而增加学生的动手机会和实践能力。可以利用电子模拟人训练学生的操作技能。鼓励学生多接触病人，帮助学生提高与病人的沟通能力。另外，通过对临床上一些医疗纠纷的分析，进行法律知识培训，提高学生的法律意识，用法律观念规范学生行为，使其懂得临床医疗是高风险的职业，既要使患者得到实惠，又要使我们的行为得到法律的保护。在实习时明确实际操作中的法律责任，时刻以患者的安全为重，并能发现和解除安全隐患，保护患者的安全，同时树立自我防护意识。
3 建议
3.1 建构多媒体技术与电子标准化病人相结合的教学新模式 随着人们思想观念的转变及影响临床实习因素的不断扩大，原来主要依靠临床见习来培养学生临床基本技能的传统做法已不能满足教学的需要。利用先进的现代化数字通讯网络技术，建立多媒体教学与电子标准化病人紧密结合教学的新模式。
3.2 医院领导应转变思想、更新观念，加大对临床技能培训的投入 临床技能操作是医学教育的重要组成部分，只有既保证理论教学质量又保证技能教学质量，才能培养出合格的医学毕业生。因此，医院领导应转变思想、更新观念，重视临床技能培训的教学。同时，加大投入力度，改善临床技能培训的教学设施，利用现代化教学手段，弥补医学生临床技能操作机会少的不足，使他们直观并系统地学习临床技能操作。学会用两条腿走路，才能培养出创新型人才。
3.3 充分利用临床技能训练室，弥补学生临床实践机会的不足 建议医院领导利用实习专项资金，建立临床技能模拟训练室，拟定一套循序渐进的训练方法。内科临床操作技能方面：在临床技能训练室，教师先进行规范示教，学生再利用各种穿刺模型进行反复练习，操作熟练后再在病房具体临床实践。外科临床操作技能方面：外科无菌技术（ 洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、消毒、铺巾等），学生模拟病人在教师的指导下互相练习，人人过关；外科基本手术操作（ 切开、止血、打结、缝合等），学生利用实验动物反复练习，教师在旁指导，及时纠正学生的操作错误，人人过关；然后再在病人身上具体操作。经过这样多途径的训练，以增强学生的实践工作能力。
3.4 实施实习全程监控，保障毕业实习质量 内、外、妇、儿各科指派一名带教老师专门检查指导学生的实习，定期对学生的基本技能进行考核，同时以既有丰富教学经验又有高水平医疗技术的院内专家组成教学质量督导团，不定期地检查病房带教教师的教学情况及学生的学习情况，及时反馈，强化教师的教学意识，调动学生学习的积极性。另外，在学生一年的实习过程中还要进行实习技能中期和终期考核，这不仅是考察每位学生学习掌握临床基本技能程度的有效手段，也是对实习质量的评估，对于规范和加强学生实习工作，将有很好的促进作用。
3.5 长抓师资培训，提高教师质量 医院始终把师资的培养放在重要位置。定期举办各种教师培训班，如新教师上岗前培训班、青年教师培训班等。建议每年定期或不定期邀请学院学术造诣深、教学经验丰富的老专家和老教授到我院作医学教育及教学方法专题讲座，学习现代教育理论和技术，更新知识和提高教学能力。医务科定期组织学生座谈，了解带教教师的教学情况，及时反馈，及时改进。定期召开全院教学工作会，表彰奖励优秀教师，督察批评不负责任的教师，使全院上下形成良好的教学氛围，确保带教质量。
3.6 实习生临床技能评价工作的组织与管理 ①加强领导，周密组织，强化形成评价的落实，严格终结性评价的管理。②主管部门负责，相关部门配合，行动协调一致；人力、物力到位。③注重对主考人与考核组成员的选择与培训，提高评价内容的效度与评价标准的一致性。④加强对实习生的组织教育，严肃考风考纪。⑤科学设计与使用适应评价临床技能所需的表格系统(含评价量表等)。⑥加强对评价质量控制，反馈评价信息，以评促改。临床实践教学是医学教育的重要环节，基本技能操作水平的高低最能反映一个医学生的实践工作能力。但是，随着《执业医师法》的出台、患者自我保护意识的不断增强及本科生、研究生的扩招，每位学生临床操作的机会和可享受的教学资源将明显减少，医学生临床基本技能操作能力的提高还有待于探讨更多更好的方法。
参考文献
［1］ 魏建.浅谈医学生临床基本能力训练［J］.临床误诊误治，2001，14(5)：326-327.
［2］ 梁茜.影响临床实习教学质量的因素和对策［J］.职业与健康，2006，22(2):133-135.
［3］ 潘敬新，黄子杨.实习医生独立临床工作能力培训初探［J］.中国高等医学教育，2006(1):12-13.
[中图分类号]R72[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（a）-156-02
基层卫生人员绝大部分为乡镇村级医务人员，长期以来，他们为广大农村的医疗卫生事业做出了很大贡献，为不计其数的患者解除了病痛，甚至挽救了生命。但是，随着时代的发展，社会的进步，《执业医师法》的颁布和实施，其中部分人员因学历水平未达到执业基本要求将不能继续行医。要解决这一问题，最好的方法就是让他们参加继续教育，进行业务培训，提高业务能力，使他们尽快达到执业、助理执业医师水平，通过考试拿到“两证”，以取得继续行医的资格。
1 执业医师考试现状分析
执业医师考试是国家对医疗行业规范管理的重要举措，对提高医疗水平、保障人民身体健康起着重要的促进作用，它包括实践技能考试和医学综合笔试。实践技能考试合格，才能参加综合笔试，这充分说明了临床操作技能的重要性和必要性。国家执业医师实践技能考试，是国家对执业医师准入的第一道门坎，而在执行这一准入考试中，的确也成了医学毕业生的一道坎。
在每年的执业医师考试中，考生最担心的是实践技能考试。根据有关统计总合格率在60%~80%之间，三站考试中合格率最低的为体格检查与基本技能考试。在三项考试中相对较好的是问诊和病例分析，X线、心电图也是难点之一，单项合格率占50%~60%，部分考生为零分。这说明考生作为临床医生来说基础学得不扎实，没有掌握应该掌握的技能。考生程度之间也存在很大差距，随机对近年考生进行对比分析发现，县级卫生学校毕业生合格率比例最低，高职高专、本科院校成教毕业生合格率较高，全日制本科院校毕业生合格率最高。
2 培训学员组成及存在主要问题
参加学习的基层卫生人员绝大部分来自乡镇村级医务人员，在这些人员当中，有近一半是县级卫校毕业生，其次为地级卫校代培生。年龄差距在25岁以上，最大的已50多岁。学员不但年龄差距大，业务能力相差也很大。从这两年的教学及实践技能模拟考试反映的情况看，确实有部分学员在临床技能方面存在一些问题。
2.1 体格检查基本技能不扎实
体格检查是诊断学的重要内容，也是收集临床资料的一项重要的基本技能，系统、全面、规范的体格检查对疾病的诊断有其不可替代的作用，即使在医疗设备先进的今天也是如此。而有些学员在这方面很欠缺，首先是对“五诊”即视、触、叩、听、嗅没有全面掌握，主要表现为动作生疏，操作不规范，更谈不上运用自如；其次，对检查的内容、目的不清楚，应该怎样进行检查不清楚（如、顺序），对怎样检查使体征更明显、检查结果的临床意义知之甚少。部分学员只会背条文，不会动手，成绩当然也不会好。
2.2 心、肺听诊，腹部触诊，X线、心电图阅读不尽人意
心、肺听诊在临床上既是重点，也是难点，需要多听多练，而个别基层卫生人员在看病时几乎不听心音、呼吸音，听诊方面也是弱项。心电图、X线检查可说是常规检查项目，是执业医师必须掌握的基本技能，但是，由于心电图在教学上本身就是难点，再加上与X线阅读一样在农村使用较少，按学员的说法，在学校时学得少、练得少，毕业后接触少、用得少，导致部分学员成绩较差。
2.3 基本操作技能环节薄弱
与体格检查相比，学员在基本操作技能方面更欠缺，如无菌操作技术中比较常用的戴无菌手套方法，合格率仅在60%左右，更令人担忧的是抢救措施中心肺复苏术、输氧操作不规范、动作生疏、顺序不清、步骤不清，合格率也不高。诸如此类问题的出现，说明学员在基本技能操作方面差距较大。
3 采取有力措施，加强临床技能教学
医师资格实践技能考试的情况及学员状况分析说明，实践技能是最欠缺的。这应该引起教师的充分重视，同时也间接地说明，学校在实践技能教学方面应该进一步加强。试想一个不会行心肺复苏术的医生怎么能将患者从死亡线上拉回来，一个“五诊”都不能很好应用的医生又怎么对疾病做出比较正确的诊断？要想改变这一状况应采取以下措施：
3.1 改变教学理念
充分认识技能操作的重要性，革除实际教学中偏重理论知识而忽视基本技能的弊端，对教学计划进行必要调整，增加实训课时，加强技能考试在学习中的比例，使学员真正达到理论过硬动手能力强的要求。
3.2 保证教学质量，提高教学效果
要培养高素质的学生，就要有好的教师，特别是优秀的“双师型”教师，当好学生的表帅，传道、授业、解惑。要充分利用现代化教学设备，提高教学水平，改进教学方法，充分调动学生学习的主动能动性，并及时传授新技术、新仪器的使用，以适应现代化发展的需要。
3.3 加强实践教学，提高学生实践能力
教师要做准确、规范的示教，指导学生训练，充分利用多媒体教学和实验设备，让学生多动手练习视、触、叩、听基本方法和其他基本操作技能，体验阳性体征的表现，掌握临床技能，利用假期见习和毕业实习，到县级以上医院切实搞好临床教学，加强临床实践能力的培养。
3.4 与执业医师考试接轨，发挥临床考核的杠杆作用
参照国家执业医师、助理执业医师考试大纲（实践技能部分），改革临床实践技能考核方案，加强对毕业实习质量的监控和督导，严把毕业关，对学员进行问诊，体格检查，病例分析，X线、心电图、实验室检查结果的判断与分析，常见临床技能操作等进行考核。以考促学，以考促教，促进学生临床实践能力的提高。
医学教育包括理论教学和实践教学两部分，实践教学是医学教育的突出特点，也是提高教育教学质量，培养合格的医疗卫生人才的主要环节。加强临床技能教学，使学生掌握扎实的基本功，不但对其今后从事医疗工作打下坚实的基础，也为诊断疾病、治疗疾病提供了可靠保证，要想使学生顺利走向工作岗位，顺利通过执业医师、助理执业医师的临床基本技能考试，保证医师的执业水平，提高医师的执业能力，就必须从提高教学质量上入手。
Abstract： In order to meet the basic medical needs of talent current situation， Union Medical College vigorously reformed the practice teaching， put forward "three combination and four experienced" innovative training model， worked out a practice curriculum system on "one center， two platforms， three levels， four modules" optimizing， constructed" a masterstroke， two true， the Trinity" practice teaching model. By all the way above， we achieved fruitful teaching results.
关键词： 实践教学；基层医疗；综合素质
Key words： practice teaching；primary care；the overall quality
中图分类号：G42 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）07-0234-03
0 引言
近年来，随着国家卫生体制改革的进行，新型农村合作医疗的建立，农村社区基层医疗卫生工作已经取得了较大的进展，农村卫生服务体系的基础设施建设得到进一步的发展，但“能够解决实际问题的专业技术人才”的缺乏是制约基层医疗卫生事业发展的瓶颈[1]。实践教学是培养优秀合格基层医生的关键环节。医学生临床实践能力的高低，是评价高等医学教育质量的重要指标之一[2]。“社会适应能力强、实践技能强和创新能力强的新型高素质应用型人才”是当前高职教育人才培养的趋势和总体要求。
而在我国临床医学教育中一直存在着重视理论知识的灌输和传授，而轻视学生动手能力和运用知识解决实际问题能力培养的现状。当前大部分医学院校的教学模式是先进行基础理论课和临床专业课的学习，然后再到临床实习实践。这样的教学模式使学生未能尽早接触临床真实病例，造成理论与实际脱离，也使学生在长期填鸭式的枯燥理论中丧失对学习的兴趣，成了为考试而学习，缺乏积极性和主动性，学生的动手能力和解决实际问题的能力欠缺，不能在实际工作中充分发挥作用。
协和学院医学院在医学生的培养上着重培养适应社会基层医疗卫生所需要的、高素质的应用型、技能型人才。近年来，医学院大力改革实践教学，探索出了一条“三结合四经历”人才培养模式，构建了“以校内医护实训中心为基础、校外附属医院为依托、基层社区及乡镇卫生院为支线”的实践教学网络体系，制订了“一个中心，两个平台，三个层次，四个模块”的实践课程体系，探索出 “一条主线，两个真实，三位一体”的实践教学模式，取得了丰硕的教学成果。
1 创新人才培养模式
为满足基层医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的服务要求，医学院创新提出了“三结合四经历”人才培养模式。“三结合”即“中医西医结合、治疗康复结合、医疗护理结合”。“四经历”即“基层调研经历、基层医疗卫生机构见习实习经历、县级医院实习经历、三甲医院见习进修经历”。在此人才培养模式指导下，我们不断优化课程体系，调整教学内容和课程设置，改革实践教学，实施早临床、多临床教学计划，提高医学生对常见病、多发病、传染病和地方病等疾病的诊疗能力和基本卫生服务能力。
1.1 对中医、康复、护理技能的训练 随着当今基层社区、农村对中医中药治疗的逐渐推崇、社区康复工作的不断深入发展以及基层医生对护理知识的缺乏和护理技能的不规范操作等问题的暴露，培养适合农村基层工作、“能中能西、能医能药、能防能护”的医疗人才势在必行[3]。因此，基于基层岗位需求，医学院建立了专业的中医诊治实验实训室、康复实验室及基础护理实验区及模拟病区，配有先进的教学仪器设备。实践教学中突出了“先进性、适用性、职业性”特点，加大实验实训课比例，培养学生中医诊疗、中西医结合康复治疗技能及护理基本操作技能。
1.2 早期接触临床，提前进入角色 学院利用第一学年寒假，组织学生深入基层调研，使学生早接触了解基层医疗卫生状况，调查基层群众的预防保健意识，切实体会农村人民看病难的问题，了解农村医疗卫生急需高级医学人才的现状，并学习国家对于加强基层医疗卫生体系建设，提高基层医疗卫生服务能力的相关政策。通过调研，增强医学生“健康所系，性命相托”的使命感和责任感，意识到作为医生的责任，同时也改变学生的就业意识，坚定学生扎根农村基层的决心。
1.3 增加社区基层医疗机构见习实习 学院利用在校理论学习周末及假期时间，组织学生到社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构见习，以问题为中心，实行床旁教学，围绕典型病例进行讨论，使学生将书本上的枯燥理论知识与见习中的病人和常见疾病融合贯通，达到知识的活学活用。
1.4 大型三甲医院见习进修，提高专业技能 利用第三学年实习阶段最后两月，组织学生到三甲医院，通过进修学习拓宽视野，更新知识，学习更先进的诊疗技术以提高其专业理论水平和工作能力。并能对疑难杂症做出初步诊断且指导推荐患者到相应上级医院进行治疗。
在“三结合、四经历”人才培养模式指导要求下，医学院临床医学专业构建了以校内医护实训中心为基础、校外附属医院为依托、基层社区及乡镇卫生院为支线的实践教学网络体系。以学生的职业能力培养为主线，以单项向综合能力发展为原则，循序渐进地安排学习性工作任务，并以此为依据设计相应的实验实训项目，合理序化实践教学进程，通过调研、见习、实习、进修的系列阶段，学校、医院、社区交叉融合，让学生在真实或高度仿真的工作过程中培养沟通技巧、锻炼操作技能、形成临床思维，真正实现全程接触临床、走进临床的实践教学模式。
2 优化实践教学体系
旧的实践教学体系实践课时少，学生动手机会少，或者以单项的实验及技能操作训练为主，缺乏整体临床思维和综合运用能力的培养，存在基础与临床脱节，理论与实际情况脱离的现象。
医学院认真学习、深入分析了专家学者的观点，借鉴众多兄弟院校的实践经验，紧密结合基层医疗卫生工作的实际需要，根据学院对实践教学体系的整体构建思路，践行了实践教学“1234”内容体系，即一个中心，两个平台，三个层次，四个模块。
一个中心即以能力培养为中心，着重培养学生的实践操作能力、创新能力及临床思维能力，将能力培养贯穿于实践教学的始终。
两个平台即专业实践训练平台和人文素质训练平台。专业实践训练平台主要是指学生通过实验实训实习的环节获得的本专业或与本专业密切相关的技能；人文素质训练平台主要是指学生通过在第二课堂的实践锻炼获取的能力或技能，如军训、社团活动、公益活动、文体活动、社会实践活动、科技文化月、技能大赛等。
三个层次是指根据“分层培养、层层递进、逐步提高”的原则，按其所对应的能力、技能分为基本实践、专业实践、综合实践三个层次。基本实践包含专业相关的基本操作技能与必要的一般技能（如计算机操作和外语应用技能等）；专业实践包含专业技能与高层次的一般技能（如全身体格检查、手术操作、心电图机操作、思考技能、方法技能、问题解决技能、学习技能等）；综合实践包含专业综合与更高层次的一般技能（如交际技能、交流技能、信息处理技能、团队协作技能、组织管理技能、创新技能等）。
四个模块即基础实验模块、综合实训模块、临床实习及社会实践模块。基础实验模块在于培养学生的实验技能，注重学生实验基本知识、基本方法和基本技术的系统训练并注重在不同的学科专业进行实验课程和实验内容的整合与调整。综合实训模块是在理论教学及基础实验的前提下，通过模拟病房、模拟门诊、模拟病例等方法，以项目的形式对学生专业技能和解决实际问题的综合职业技能进行训练，强调独立操作、反复训练、形成技巧。临床实习模块即包括了学生在毕业前进医院的实习，也包括前面早期接触临床，进入基层调研及社区基层医院见习及实习后的高层医院进修的过程，整个模块贯穿与医学教学始终，将校内所学的理论知识和掌握的技能向职业岗位实际工作能力转换，强调培养学生的知识应用能力、综合实践技能和职业素养，注重内容的覆盖性和综合性。社会实践模块是课堂教育的延伸，是课内课外有效结合的途径：通过抓好“四个教育”（学生入校教育、开专业课前教育、实验课前教育、实习前教育），强化学生的职业素质；通过大力开展第二课堂（全院性讲座、文体活动，技能大赛）提高学生综合能力；通过丰富的校外社会实践（乡村免费义诊、志愿服务团队等）培养学生社会实践能力、增强社会责任感和理想信念。
3 改革实践教学模式
学院严格按照人才培养目标和培养标准，积极探索、创新实践教学模式，紧扣职业能力需求，突出实践课程比例，与理论教学相辅相成，相互融合，积极推行“一条主线，两个真实，三位一体”的教学模式。以临床医师职业工作过程为主线，以模拟真实和临床真实为手段，以模拟病房、医院现场为依托，以临床医师职业工作任务为驱动，以教学实践为纽带，将知识、方法和技能有机融合，融教、学、做为一体。
这一教学模式在以下方面有着突出的特点：
3.1 以临床医师岗位职业工作过程为主线 无论是课程内容的选取，还是教学内容的组织，校内成绩的考核方法，始终围绕基层医疗临床医师执业岗位工作任务及工作过程，将教学融于实际工作任务的解决中，校内考核与临床实践考核相结合，既突出了知识的应用性，又培养了学生职业岗位的行动能力。
3.2 工作任务的真实性 课程实训中提交给学生的模拟病例资料是来自于临床一线的实际案例，要求学生完成从收集患者症状、体征和病史等资料，到分析病情，诊断疾病和病例书写等各项工作，其工作流程与临床工作任务和工作过程完全一致，让学生通过完成临床医师职业岗位工作任务来掌握相关知识、操作方法和操作技能，真实地反映临床医师岗位的职业能力需求。
3.3 教学环境的仿真性 要重视学生校内学习与实际工作的一致性，探索课堂与实习地点的一体化。
3.3.1 模拟环境教学：借助模拟病房、模拟病人、各种医疗器械，使学生早期了解医院，了解医生职业，了解医疗辅助设备的使用管理等。
3.3.2 医学模型教学：在临床实践教学过程中，借助医护实验中心临床教学模型进行临床技能强化培训。如借助腹部触诊心肺听诊模拟人可以形象地感受心音、呼吸音，模拟临床实际进行体格检查；利用脉象模拟仪体验病脉教学。
3.3.3 标准化病人教学：培养学生建立标准化病人队伍，并在授课过程中，引入标准化病人，模拟临床接诊状态，训练学生的思维能力的同时，也加强对病史采集的训练。同时使标准化病人考试过程中也得到应用。
3.4 教、学、做融为一体 我们不分理论课和实践课，将理论教学与实践教学完全融合，所有教学活动在一体化教室或模拟病房、医院病房进行，采用“工作任务单”的形式来引导学生学习，实现了以学生为主体的工作任务导向式教学。教师的作用是指导学生完成临床诊断工作，并在解决临床实际工作任务的过程中引入相关知识，让学生通过完成工作任务来掌握操作方法和技能，为完成工作任务而学习知识，从而将教、学、做有机地结合，强化了学生职业能力和综合素质的培养，具有鲜明的职业特色。
医学院自2005年在省内外率先开展乡村医生免费培训工作，至今已举办90余期培训班，总共免费培训全省各地乡村医生2万余人。随着时间和经验的积累，尤其在短期的培训中加入了实践教学改革的元素，如护理技能的训练，模拟教学的开展等，使得培训工作越来越规范，培训质量越来越高，得到了上级领导及有关部门的高度赞扬，受到了参加培训的乡村医生的普遍欢迎，为农村基层培训了大批优秀、高素质的乡村医生。随着医学院实践教学改革的不断深入，医学毕业生的综合素质、职业能力有了大幅的提高，普遍得到社会和各级医疗单位的认可和好评，培养了一大批扎根基层卫生事业的“社会适应能力强、实践技能强和创新能力强”的应用型人才，进一步推进了当地新农村建设和农村卫生事业的发展。
参考文献：
[1]王洁，赵莹，郝玉玲等.我国农村基层卫生人才队伍建设的现状、问题及建议[J].中国卫生政策研究，2012，5（4）：45～51.
关键词：基层；医疗卫生机构；财务制度；会计制度；收支两条线管理制度
一、财务制度与会计制度概述
会计制度就是开展会计工作应该遵循的方法、规则以及程序总称。会计制度具体一点应该包括：会计凭证格式和种类及传递、整理、编制、审核、汇总的程序及方法；会计科目名称、编号以及核算的内容；记账规则以及记账程序；账簿组织以及记账的方法；成本的计算方法；会计的报表种类；财产清查的办法；会计资料分析运用等。
二、旧基层医疗卫生机构会计制度与财务制度改革的原因
新的基层医疗卫生机构与公立医院政策就管理方面存在很大的差距。差距主要表现在财务的管理方法、职能的定位、财务管理、补偿政策以及会计核算等。基层医疗卫生的机构主要就是提供预防控制疾病类的基本医疗以及公共的卫生服务，但是公立医院承担的是疑难杂症及危重急症、教学、科研等比较综合的职能。新的基层医疗卫生的财务制度和会计制度解决了这方面问题。
三、基层医疗卫生机构新旧财务制度与会计制度的相似及差异分析
1.资产类方面的差异及衔接
新的制度没有设置“药品进销的差价”、“药品”、“在加工材料”这些内容，但是设置了“库存物资”这个科目，这个科目就包含了上面提到的旧制度里的三种内容；新的制度没有设置“坏账准备”、“开办费”、“待摊费用”内容，但是设置了“事业基金”类科目，上面那三种在衔接时候可以划入“事业基金”科目中；新制度里没有设置“待处理财产损溢”、“对外投资”科目，但设置了“其他应收款”，所以在衔接的时候应该将“待处理财产损溢”、“对外投资”科目放于新制度“其他应收款”明细下面，并在完成核算批准程序后，划入“事业基金”科目里进行核销。
2.净资产类方面的差异及衔接
新制度里设置了“固定基金”的科目，与旧的制度相比，核算内容存在很多不同，具体的差异表现在：新制度的“固定基金”科目核算的范围更大，包括了在建工程的占用、固定资产的占用以及无形资产的占用。所以新旧制度在衔接的时候，应该将旧制度里的“固定基金”转入到新制度下的“固定基金-固定资产占用”明细科目里；新制度里设置的“结余分配”“事业基金”类科目的核算方式和旧制度的相似，衔接时候，直接划入新制度内容里就行；新制度设置的“专用基金”类科目和旧制度存在很多差别，具体差别表现在：新旧制度的原则度的规定范围以及核算的范围不一样。
3.财务报告构成和内容的差异
基层医疗卫生机构的财务报告是反映本医疗机构某一段时期的财务状况和会计状况，新的财务制度和会计制度规定要对这一时期的财务状况和包括收入、费用和现金流量等内容的会计状况进行总结分析，进而形成书面档，也就是说要有会计报表、会计报表附注和财务情况说明书等，并且还要对会计报表附注和会计情况说明书的内容做出明确的规定；然而旧的财务制度和会计制度并没有对这一部分内容进行专门的说明，所以新的财务制度和会计制度是旧制度的完善，有利于提高财务报告的真实性、准确性和规范性。
四、新基层医疗卫生机构财务制度及会计制度的优点
1.强化了预算的约束机制，对责任进行了层层的落实。
2.对收支进行了合理的划分，体现了职能的定位。
3.规范了资产的管理，对财务的风险进行了防范。
4.对绩效工资进行了结合使用，建立了激励机制，设定了奖励基金。
五、收支两条线管理制度对基层医疗卫生机构财务制度与会计制度的影响
1.对医疗服务收费的收入性质进行调整，满足非税收入的管理要求。把基层医疗的卫生机构基层医疗服务所得的医疗收入当作非税收的收入项目，放入财政专户进行管理。根据医疗服务特点，基层卫生机构应该保留基本的账户，实施定期的进行解缴现金的支出、收入从财政核拨办法。
2.严格的执行国家所规定的财务及会计制度，满足医疗服务的管理需求。
3.对政府的投入进行落实，满足基层医疗机构的生存及发展。实施收支两条线的管理办法换句话说就是基层医疗机构再没额外资金进行周转就发展，全部都需要财政部门资金投入。
4.加大考核的力度，提高基层医疗卫生机构服务及运行的质量。若想推进基层卫生机构的改革力度，必须建立科学高效的、可提升工作效率及满意度的考核性评价机制。
5.完善组织的架构，有效的进行收支两条线的管理制度。财务部门应该担当起本身的职责，根本不同地区的情况，采取不同的预算措施，最大限度的保障当地的医疗卫生服务顺利开展。
六、结语
本文通过分析基层医疗卫生机构新旧财务制度与会计制度，对新旧制度进行了比较，找到了它们之间的相似及其差异，并提出相应的衔接办法，可以让读者对新旧制度有个更全面的理解。并且针对性的分析了合理的收支两条线的管理制度对基层医疗卫生机构的促进作用，使财政部门在实施两条线制度的时候加以注意，力争达到最大的实施力度。
参考文献：
[1]张美青：新旧会计制度的整体比较探讨.公用事业财会[J]，2005，（01）.
【关键词】 多媒体教学 神经外科 护理教育 职称论文
【abstract】 objective explore the multimedia teaching in neurosurgery clinical nursing practice in department education application effect. method select 165 nursing clinical interns by random grouping respectively in the traditional department education and multimedia in the department education methods.analyzedthe result at the end of the practice of nursing internship practice inneurosurgerydepartment. result two groups of nursing internship practice result by contrast, there is a significant difference, multimedia in the department education can improve the craniocerebral trauma practice effect. conclusion the multimedia teaching in nerve surgical nursing practice can improve the clinical internship study interest, improve the practice effect and improve teaching quality.
【key words】 multimedia teach neurosurgery nursing education
神经外科多为危急重病人，护理中难点，重点较多。神经外科临床实习是学生将理论与实践相结合的最好途径，对培养应用研究型，技术创新型医学人才有着深远的意义[1]。而实习生在神经外科实习时间短，为完成教学能力计划，充分有效的入科教育显得更重要。我们科自2010年以来采用多媒体教学对部分新入科实习的护理实习生进行了神经外科的入科教育，取得良好的效果。本研究回顾分析传统入科教育与多媒体入科教育，探讨何种方法对颅脑外伤护理实习的教学效果更佳。
1 对象与方法
1.1研究对象自2010年以来，选取进入我科实习护理的学生共165人，均为女生，三组个学校，均为中专，年龄18~20岁，按单双数批次分别进行多媒体入科教育与传统入科教育。其中多媒体入科教育组82人，传统入科教育组83人。
1.2 方法两组学生均由同一人教学，时间相同，内容相同，多媒体组采用电脑多媒体+示范教学方法对颅脑外科护理实习生进行入科教育，传统入科教育组采用传统授课+示范教学方法对颅脑外科护理实习生进行入科教育。
1.3 评价方法采用我科自行设计的“带教老师评分+考试”试卷对护理实习生于出科时进行“病例讨论”、“理论”、“操作”、“应急能力”四方面进行评价，两组资料间进行统计分析。
2 结果
两组学生在“病例讨论”、“理论”、“操作”、“应急能力”四方面的比较，见以下表1-4。通过成绩比较，发现多媒体入科教育组在“病例讨论”、“应急能力”两方面明显优于传统入科教育组，两组学生在“理论”、“操作”方面对比无明显差异。
表1 两组合格学生在“病例讨论”成绩的比较
3 讨论
通过对比分析，多媒体教学在神经外科入科教育中，培养学生的病例分析能力及应急能力上，明显优于传统方法，更能激发护理实习生的学习兴趣。
对于基层医院，神经外科的治疗对象通常为脑外伤及脑卒中患者，因此，于入科教育时，实习生们通常只是看到经过处理的患者；而且，通常脑外伤及脑卒中患者均为危急重症患者，带教老师在处理患者过程中通常无法顾及同学，因此，在传统的入科教育时，普遍存在抽象的特点，而且与学校上课区别不大，实习同学容易感到乏味。为了改善传统教学方法内容枯燥、抽象的情况，提高教学质量，我们科室根据学科特点，在入科教学中借助多媒体技术对教学方法进行了改进。通过对比分析，在理论和操作水平相当的两组实习学生的病例分析能力及应急能力上，明显优于传统方法，更能激发护理实习生的学习兴趣。我们分析原因有以下几点：
3.1多媒体能呈现教学情景，激发学生学习兴趣。“好知之不如乐知之”，学生如果对所学内容产生兴趣就会积极主动地学习。多媒体典型病例教学法在神经外科临床实习教学中的优势多媒体的最大优势是具有丰富的图形、图像、动画、视频、音频以及网络功能［2］。多媒体课件能通过照片、动画、录音等方法，把传统方法用语言、文字所描述的情境具体、直观的展现出来，使学生感觉到新鲜，给予她们直接的感官刺激，使学生的注意力集中起来，激发她们的学习兴趣。
3.2多媒体能更具体地预设教学情景，给学生有思考的时间，更容易地把理论转变为实际操作技能，缩短身份转变的时间。在神经外科的工作中，很大一部分为处理危急重症患者，而处理过程中，思考时间极短，需要做到快而不乱。在传统入科教学时，仅能凭语言描述的各种情况，对于实习生而言不能做到身临其境，在具体工作中碰到相同情况时，通常不知所措。而多媒体教学通过图片等形式预设教学情景，对于学生而言，能有感官上的具体认知，而且，有充裕的时间给同学们思考，能让她们把课堂上所学的理论知识转变为实际应用能力，对于实习生的从学生到护士的角色转变有明显的效果。比如：可以预设脑外伤的患者入院，通过相应的照片、录像表现当时的场面，并通过文字叙述该患者的身体状况，让实习同学对这种情况做出处理，经过多个病例的重复，加深记忆。此外，可通过多媒体将一些典型手术加以剪辑汇总和讲解，使学生较容易掌握教学内容[3]。
3.3 多媒体能使理性问题感性化，抽象问题具体化。多媒体可以利用影像图片等资料，可以把许多观念上的问题具体表现出来，把许多理念上的问题通过录像呈现给实习同学，让她们对于很抽象的问题能在头脑中有一个清晰的概念，激发她们的主观能动性，不断地修正自己的工作态度和操作能力。比如说我们常说的以病人为中心，概念很虚无缥缈，但是通过几段录像说明冬天量体温不要手很冷就接触患者的皮肤、说话时注意语气等。看过录像后通常会给入科的实习生带来一些欢笑之余也带来一些思考，使实习同学在具体工作中一举一动能体现以病人为中心的宗旨。 3.4 多媒体教学利于丰富教师的教学内容，提高教学质量。备课是上课的基础。传统教学备课通常只准备课本的内容，但多媒体教学刺激备课老师需要通过网络遴选出需要使用的图像资料，并了解神经外科护理工作的最新进展，定期丰富和更新教学内容，特别是可以激励全科人员把一些典型的资料保留下来，这不但有利于科室科研的发展，更有利于教学水平的提高，也能激发学生的学习兴趣，提高教学质量。
当然，多媒体教学对于实习同学而言，可能有部分学生对于实际工作的图片感到恐惧，甚至有逃避的情绪。但是，作为一名医务人员，未来的不可预知性是我们工作的特点，每一种情况不可能通过简单的一堂课或者几堂课能全面的展示出来，扎实的理论知识及冷静的思维是我们处理各种疾病的基础。我们入科教育所做的只能是把一般护理人员应有的素质向实习同学做一个展示，并对她们提出相应的要求。出现逃避情绪的，我们只能对实习同学进行心理安抚，并鼓励她们克服之。
多媒体教学能使基层医院神经外科的入科教育变得具体、直观，能使实习同学更快地成长，并能活跃课堂气氛，激发学生的学习兴趣，提高学生的学习效率，提高实习效果。
参考文献
[1] 孙梯业．浅谈医学实习生临床实践能力的培养［j］．医学教育，2004，4（6）：48－49
【关键词】基层；继续教育；思考
随着形势的不断发展，基层医务人员的继续教育工作也需科学发展。主要表现为思想认识需进一步提高，教学内容需进一步更新，教学方式需进一步改进，培训质量评价体系需进一步完善，医务人员的培训保障机制需进一步加强。
1、要创新理念，增强继续教育的科学性。
1.1以人为本理念继续教育要坚持从全院和战略的高度，结合基层工作的实际和现实需求把提高医务人员的能力素质和实现全科发展作为继续教育的出发点和落脚点。
1.2科学发展理念紧紧围绕医院发展建设的实际，坚持干什么、学什么，缺什么、补什么，需要什么、培训什么的原则，着力提高医务人员的知识理论运用水平和实际工作能力。
1.3适度超前理念坚持立足现实，着眼未来，认真分析继续教育工作中存在的各种问题，注重增强继续教育工作的预见性和前瞻性。
2、要完善机制，强化参训人员的主动性。
2.1完善竞争激励机制在资金、学习时间、奖励措施等方面着手，不断激励医务人员参加继续教育的积极性和主观能动性。
2.2完善训用结合机制落实不参加继续教育完成规定的学分不得评定、晋升相应的职称，形成培训—考核—使用的正确导向，使参训人员真正学有所用和学有所盼。
2.3完善质效评估机制把继续教育的评学贯穿于继续教育的始终，对每位医务人员的学习态度、理论成绩和实际操作等进行综合评定，确保学有所获。
3、要优化模式，增强继续教育的实效性。
3.1选准教学内容注意从医务人员的实际出发，灵活设置教育内容，让每位医务人员能不断充实自己，学习急需知识，增强吸引力。
3.2选优教学方式探求能充分激发教学双方主观能动性和创造性的方式，寓教于乐，增强教育的效果，调动教学双方的积极性。
3.3选好渠道实行请进来走出去相结合。同时加大必须的经费投入和物资投入，改善教学环境和条件，采用电化教学、远程教育、网络教学等现代化手段激发学习动力，增强教学效益。
3.4选强师资采取到三甲以上大医院及医科大学教学医院进修提高业务水平。建立兼职教师师资库，聘请一批理论功底深、实践经验丰富的专家进来讲课。
4、要规范管理，提高继续教育的严肃性
4.1建立培训档案为每一位医务人员建立培训档案，如实记录培训情况，切实强化培训纪律。定期检查学习笔记及出勤情况，并记入档案作为评定职称的依据。
4.2推行积分管理对医务人员的学习科目、达标要求和时间规定进行细化。要求每位医务人员按职称相应完成一定的年学分，不达标年底不能评为优秀。
【关键词】急性胰腺炎；多层CT；超声影像
Comparison of the diagnostic value of multi-slice CT and ultrasound in acute pancreatitis
【Abstract】Objective：To compare the value of CT with multi ultrasound for the diagnosis of acute pancreatitisMethods：70 cases of acute pancreatitis are all using multi-slice CT and ultrasound，contrast analysis of two positive rate of inspectionResults：The positive rate of diagnosis of multislice CT in acute pancreatitis was significantly higher than that of ultrasound（P
【Key words】acute pancreatitis；multiple CT；ultrasound image
【中图分类号】R445【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0010-01
急性胰腺炎属于比较常见的急腹症之一，危险性很高，同时临床症状与体征较多，容易发生误诊。以往研究表明，血尿淀粉酶可以作为急性胰腺炎诊断的指标之一，但是该指标并不能反映疾病程程度，故而其增高程度也无法与预后判断相连。因此临床诊断急性胰腺炎往往根据临床表现与生化指标来进行判断，但从以往研究来看，大部分为CT或超声影像检查，而对于两者的对比研究则比较少见。为了进一步分析多层CT与超声影像检查对急性胰腺炎诊断的价值比较，我院展开了相关研究，现将结果作如下报告。
1资料与方法
11一般资料
将我院2012年1月～2013年12月接诊的有完整资料的急性胰腺炎患者70例作为研究对象，其中含有50例胆源性胰腺炎，皆签署知情同意书愿意配合本次研究。70例患者中男患29例、女患21例；年龄19～70岁，均值458±24岁；临床表现有不同程序腹痛、呕吐、恶心及腹胀与发热等，少数患者并发黄疸。
12方法
本次研究所有患者皆进行多层CT与超声影像检查，其中多层CT为全身16排德国西门子多层CT，而超声诊断仪为飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪
121多层CT诊断：所有患者行常规扫描，参数设定为层厚3mm、层距3mm、螺距10、重建间隔10s。其中有61例患者进一步采取增强扫描处理，对比剂为碘普罗胺，总量控制在80～100ml，而注射速率则控制在每秒25～30ml。
122超声影像检查：利用诊断仪经患者的腹部、腰部及背部行多途径扫描，根据病情采取改变及探头加压等处理。此外，还要根据患者情况随时行床旁超声检查，重点对胰腺及其周围组织进行探查，观察胰腺大小、内部回声、形态及周边腔隙等的声像图表现。
13观察指标
观察记录两种诊断方式急性胰腺炎阳性率及胆源性胰腺炎阳性率情况，并进行对比分析。
14统计学分析
本次研究相关数据采用统计学软件SPSS170处理，计数资料用%表示，行卡方检验，以P
2结果
21急性胰腺炎诊断结果对比
多层CT诊断急性胰腺炎，70例检出61例，阳性率为8714%，超声影像检查70例检出50例，阳性率为7143%，多层CT诊断检出阳性率明显高于超声影像检查，组间对比差异有统计学意义（P
22胆源性胰腺炎诊断结果对比
多层CT诊断胆源性胰腺炎，50例检出27例，阳性率为5400%，超声影像检查50例检出40例，阳性率为8000%，超声影像检查检出胆源性胰腺炎阳性率明显高于多层CT检查，组间对比差异有统计学意义（P
3讨论
急性胰腺炎属于临床常见消化系统疾病，临床表现与病程及预后等都比较复杂，轻者可能出现胰腺水肿，重者则可继发感染、囊肿、休克及多器官衰竭等，预后较差，死亡率较高，必须引起高度重视。基于此，临床早期诊断与治疗对于改善患者生存质量，提高预后有着积极的意义。从以往研究来看，本病病因比较复杂，而且基本上可以明确，最多的病因当属胆道疾病与暴饮暴食等，其中胆道疾病又多以胆石症为主。目前，对于本病诊断常采用CT与超声影像检查处理，但对于两者对比诊断研究并不多见，本次研究便旨在探讨两者诊断的对比效果。
本次研究70例急性胰腺炎患者皆采取多层CT与超声影像检查，结果显示CT诊断阳性率要明显高于超声影像检查（P
综上所述，急性胰腺炎患者采取多层CT诊断可以取得比较高的确诊率，而胆源性胰腺炎则采取超声影像检查可获得更高的阳性率，临床诊断应灵活处理。
参考文献
[1]朱利飞，王莲英，陈英等急性胰腺炎患者超声表现与CT表现对比分析[J]中华医学超声杂志（电子版），2012，09（1）：25-28
[2]安利香超声在急性胰腺炎诊断中的应用价值[J]西部医学，2012，24（1）：135-136
[3]祖秋菊，许雪英，王燕红等国内超声与CT诊断急性胰腺炎患者符合率Meta分析[J]临床荟萃，2012，27（19）：1674-1678
关键词：速度层次 剩余劳动力 劳动力转移
一、速度层次交流理论提出及影响因素
该理论认为交流与需求一样是有层次的，在同一速度层次上的交流是比较容易的，也比较协调，恰如高速公路上奔驰的汽车，如果他们速度都是一样的话，那么就不可能会撞车。同样道理，同学之间、同事之间、同一级别同一层次的人们之间由于处于同一速度层次，共同话题多，因而就容易交流，这也是 “非正式组织”出现的主要原因。俗话说：“物以类聚，人以群分”就是这个道理。相反，不同速度层次的交流就非常困难，甚至是危险的，如上下级成为好朋友的例子就很少，再如“秀才遇上兵，有理说不清”，再如我们常说的“伴君如伴虎”就是这个道理，恰如行人穿越高速公路是非常危险的。不同速度层次的人们要顺利的交流，前提是高速度层次的一方要降低其速度层次或者低速度层次的一方要适时提高其速度层次，前者如“平易近人”，后者如“趋炎附势”，这些说的就是这个道理。
影响某一地区居民速度层次的主要因素在于：一是该地区物质文明和精神文明的发达程度。一般来说随着物质文明和精神文明发达程度的提高，人们速度层次总体是提高的。一般认为，城市居民的速度层次总体高于农村居民的速度层次，而发达地区的农村居民速度层次总体高于欠发达地区的农村居民的速度层次。所以我们可以得出欠发达地区的农村剩余劳动力转移的难度要大于发达地区农村剩余劳动力转移的难度。二是该地区与外界交流的程度。一般认为某地区与外界交流的程度越高，其居民速度层次就越高，用俗话说就是“见过市面”、“大气”，反之，某地区封闭程度越高，其居民速度层次就越低。在现实生活中我们可以看到，开放程度高的地区其经济发展速度就快，居民速度层次就高，其农村剩余劳动力转移问题就不严重。三是该地区居民的受教育程度。一般来说居民受教育程度越高其速度层次就越高，反之，其速度层次就越低。从现实生活中我们也可以看出，受过高等教育的农村居民几乎不需要政府帮助其转移，而需要政府帮助转移的农村剩余劳动力基本上都是受教育程度低的居民。
二、农村剩余劳动力存在和转移难的原因分析
传统发展经济学认为，发展中国家存在着二元经济结构，即以传统的方式进行生产、劳动生产率低下、收入微薄的农业部门和以现代的生产方式进行生产、劳动生产率高、收入高的工业部门。即发展中国家存在着两个速度层次差异明显的居民：农业居民速度层次低，而工业居民速度层次高。一方面，农业劳动力的增加、土地资源的稀缺和土地质量的下降，造成传统农业部门边际生产率低下、劳动力过剩，进而为现代工业部门的发展提供了大量的廉价劳动力；另一方面，随着现代工业的资本存量的增加，工业规模的扩张和社会经济结构的变革也需要不断地吸纳农村劳动力。因此，随着经济活动从传统的农业向现代化的非农产业转移，社会的整体生产力水平将不断得到提高，二元经济逐步向现代经济转化。在二元经济条件下，农村劳动力向非农产业转移是不以人的意志为转移的客观规律，是促使二元经济向现代经济转变的必然选择。
根据以上分析我们知道，农村出现剩余劳动力是一种必然趋势，农业剩余劳动力转移到非农产业也是理所应当的。但是在现实生活为什么会出现农村剩余劳动力转移难的现象呢？原因在于农业和农村剩余劳动力的速度层次总体低于非农产业劳动力的速度层次，导致农村往外转移的劳动力无法与转移目的地居民顺利融合。由于速度层次不一样，就会发生“撞车”现象。一方面，导致被转移居民有着背井离乡的感觉，短期无法感觉到生活的美好，另一方面，转移目的地居民也感觉到生活不便利，对被转移居民的采取排挤态度。
三、速度层次交流理论在农村劳动力转移中的应用
上面已经论述到当前我国农村劳动力转移困难的原因在于被转移居民和转移目的地居民的速度层次不同，导致相互抵触现象。解决这个问题的办法在于提高被转移居民的速度层次使其与转移目的地居民的速度层次相一致，如对被转移居民进行一定的职业培训、给予被转移居民国民待遇等等。具体对策如下：
1、改革城乡隔离的户籍制度，全面打破和消除城乡二元体制，为农村剩余劳动力合理转移创造良好政策环境
1958年我国开始实施二元化的户籍管理制度，明确将居民分为农村户口和城市户口，并严格规定非经城市有关户籍管理部门同意，农村人口不得进入城市，人为地在城乡之间挖出了一条难以逾越的鸿沟，筑起了一道难以冲破的制度性壁垒。从理论上说，它不利于劳动力的优化配置，窒息了竞争，束缚了生产力的发展。由于城乡差别、地区差别的长期存在，农业比较效益低的状况短期内难以改变，因而农民进城的经济利益驱动将长期存在，如果用政策限制来阻挡农村劳动力异地转移不但难以起到良好的效果，同时也违背了市场经济的公平竞争规则。而实际上农村剩余劳动力向城市转移对城乡双方是互惠互利的。就农村来说，农村剩余劳动力转移可以减轻农村就业压力，提高农民收入；就城市而言，农村剩余劳动力的转入并不会对城市劳动力就业构成多大威胁，因为农村劳动力的文化水平、专业技术相对较低，缺乏竞争优势，他们大部分在城市中提供城镇居民生活中迫切需要的家政、护理、环卫、餐饮、建筑、保安等服务，弥补了城市劳动力结构上的短缺，对促进城市经济发展、方便城镇居民生活起了非常重要的作用。从当前来看，现行的城乡分割的二元户籍制度仍然未能从根本上得到改变：有关调查表明，大部分流入城镇的农村劳动力在现行户籍制度约束下，无法取得同城镇市民同等的竞争能力和平等的待遇，他们在就业、加薪、吃、住、孩子上学等方面存在许多难以逾越的困难。虽然已有相当部分劳动力已基本脱离农业，属于转出的剩余劳动力，为全国城镇建设和发展做出了重大贡献，但他们因没有城镇户籍而被认为是城市“二等公民”。因此，我们要考虑逐步取消对农村剩余劳动力转移的限制，改革现行城乡隔离的户籍制度，实行按实际居住地落户的原则。同时对就业、企业注册登记、子女入学等等阻碍城乡要素资源自由流动的其他歧视性政策也必须改革和废除，以彻底打破城乡二元体制，为农村剩余劳动力合理转移创造良好的政策环境。
2、改革除户籍制度外的其他人为限制农村剩余劳动力转移的政策因素，促使城乡两个不同的速度层次趋于融合
除了户籍制度方面的限制外，还有就业制度、子女入学和社会保障等方面的限制。在就业制度方面，国家禁止事业单位和国有企业单位招收进城农民工，即使是非国有企业在招工时也有限制，对招募、使用外来民工的工厂进行罚款等行政处罚，或者在就业安排上也都要求用人单位“先市内，后市外”的原则，优先招用本市居民，未达到规定比例的用人单位，不得新招劳工，并且对许多工种禁止或限制使用民工。其次是子女入学限制，进城农民子女的入学问题往往难以得到解决，即使学校同意了，也要缴纳一笔数目可观的费用。再次是农民工的医疗保障和养老保障往往难以享受。有的城市还要求民工进城后要缴纳暂住费、管理费、岗前培训费等等，极大地提高了农民的转换成本，特别是对于一些偏远地区的农民来说，进城寻求就业须先支付将近千元的转换成本是无法承担的，他们只有望“城”兴叹了。因而，社会各界要积极鼓励和保护农民合理就业，制定和完善有利于保护农村劳动力转移就业的相关政策体系，完善企业用工制度，逐步放宽农村剩余劳动力转移的限制，保护农民工的合法权益。
3、加快建立城乡统一协调的劳动力市场，引导农村剩余劳动力的有效转移和就业，为城乡两个不同的速度层次趋于融合做贡献
目前全国劳动力统一市场发育程度很低，地区之间、不同所有制企业之间和城乡之间的劳动力资源配置还受到许多非价格因素的制约，劳动力的边际生产率差异很大。在构建城乡统一的劳动力市场方面，需加快劳动力就业制度改革，提高城市劳动力市场的发育程度，要加快建立城乡统一的劳动力市场，实现用人单位与劳动力双向选择，建立和完善劳动力市场中介组织，提供信息服务，特别要建设为农民外出就业服务的职业介绍网络，定期劳务信息，增强市场透明度，降低供需双方的交易成本，通过这些措施的实施，可以为农村剩余劳动力营造出一个自由选择就业、自由选择居住地和自由流动的大环境，并降低和消除一些不必要的迁移成本。城乡统一协调的劳动力市场主要内容如下：(1)市场主体地位要明确，通过双向选择实现就业。(2)社会服务、保险为市场主体提供保障条件。劳动力的合理流动以社会保障为前提，这就是要加快建立全面的社会保障制度。(3)价值规律和供求关系调节劳动力流向和组合。劳动供给者主要依 据劳动力价格信号决定就业或转业，劳动需求者根据社会平均劳动力价格及生产经营状况调节用人数量。(4)政府通过宏观调控，维护市场秩序。政府要采取多渠道、多形式，建立农村劳动力就业服务组织及管理协调机构，包括信息、咨询、职业介绍所等，为农业剩余劳动力的转移创造外部条件。
4、提高农村劳动力的素质，增强转移劳动力的市场竞争能力
农村劳动力素质低是制约转移数量特别是转移层次提高的重要因素。据第五次人口普查资料显示，2000年中国总人口中文盲率已下降到7%左右。但农村劳动力文化程度普遍偏低，在农村就业人口中，文盲占农村劳动力总数的7.4%，小学程度的为 31.1%，初中程度的为49.3%，高中程度的为9.7%，中专程度的为2%，大专及大专以上的为0.5%，在农村劳动力中受过专业技能培训的仅占总数的13.6%。进入城市的民工中存在着部分文盲、半文盲，受过初中以上教育的农村劳动力不到50%。而随着市场经济的发展和经济增长方式的转变、社会的进步，特别是第三产业的崛起，社会各方面对劳动力素质的要求越来越高，从而抑制了农村剩余劳动力的往外转移。由于农村劳动力的综合素质和劳动技能低下，决定了他们即使进入城市，也很难进入技术含量高的行业工种进行工作，而只能从事低层次的工种。大量的低层次劳动力也易造成我国劳动力结构的失衡。在这主要拼技能而不是拼体力的城市劳动力市场中，农村剩余劳动力一般处于劣势，转移的领域越来越窄，就业空间越来越小。
为此，我们首先应进一步抓好农村九年制义务教育。我们要把基础教育放到重要位置，政府要加大对农村基础教育的投入，提高财政中的教育经费的比例。中央和省级人民政府要通过转移支付，加大对贫困地区和少数民族地区的义务教育支持的力度。其次，努力普及高中教育和职业教育。随着社会发展，城市对低层次劳动力的需求将会缩小，对技术工人、技术人才的需求将大大增加。因此在加强农村基础教育的同时，要针对城市劳动力的需求变化，充分利用劳动、就业、教育部门的师资、技术和设施，开展多形式、多渠道的职业技能培训，根据市场需求，有针对性的举办各类专业技术培训班，做到先培训、后上岗，切实提高外出民工的职业技能素质和竞争就业岗位的能力，为城市企业培育优秀的技术工人和技术人才，进而推进农村劳动力向城市转移。最后，加大向农村教育投入比重，不仅有益于提高农民的素质，为产业结构的升级做好合格的劳动力储备，而且也推迟了新增适龄人口进入劳动力待业大军的速度和减少就业压力。
5、完善社会保障措施，为农村剩余劳动力转移解决后顾之忧
政府应改革城市就业制度，在农村剩余劳动力转移进城的就业务工、居住生活、社会保障制度等方面做出明确规定，并根据实际情况逐步建立起覆盖全体劳动者的市场化的医疗卫生和劳动保障体系，达到农村剩余劳动力进城后能与城市居民受到同等的制度保障和平等待遇。要鼓励雇佣关系长期化、稳定化，从而使企业和农民工利益都得到保障。积极倡导农村剩余劳动力走出家门，迁移到城镇，切实解决户口、孩子上学等问题。从农村剩余劳动力转移的需求出发，帮助和动员农民解决医疗保险和其他保险，确保农村剩余劳动力转移后的健康和人身安全。
6、通过法律机制的调节来实现农村剩余劳动力的顺利转移
法律调节是指政府通过劳动立法、社会保障和福利立法来引导和约束劳动力行为，从而创造一个有效和公平的就业环境。通过法律机制的调节来实现农村剩余劳动力转移具体应做到以下几个方面。
首先要健全劳动争议方面的法律，将现
有的各自为政的仲裁机构合并，成立仲裁局，明确它是经济行政执法机关，赋予它应有的法律地位，内部设立若干专业性的仲裁委员会，统一管理全国和地方劳动仲裁工作。随着劳动争议案件的增多有必要建立专门的劳动法院或劳动法庭，专门审理劳动争议案件。
其次，要制订劳动力市场运行规则方面的法律，包括劳动标准法、最低工资法和社会保障法等。劳动标准法是以最低限度的劳动条件为依据，制订最低劳动标准，以及为保证和维护这一标准在行政上采取的措施。劳动标准法的基本内容是对劳动时间的规定，如规定法定劳动时间、法定休假日以及法定劳动时间以外的补偿等。最低工资法是规定向劳动者支付具有最低工资额的法律，其目的是通过最低工资保障劳动者的生活安定。社会保障制度方面的法律是劳动力市场有效运行的基本保障条件。目标是建立城乡一体的以社会保险为主体的社会保障制度。
最后，对政府的各项就业政策加以法律化。制订这些法规时都应特别考虑农业劳动力及其转移问题。
Theory of Dynamic utility exchange priority
and its implication on the surplus farmers’ migration
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