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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01
尿路感染是留置导尿患者中最主要的并发症，国外很多医院在留置导尿并发尿路感染占据医院感染的首位，根据国内报道显示，尿路感染在留置导尿导致的尿路感染问题已经引起临床学者的研究和分析[1]。对2015年1月到2017年1月在我院进行住院期间行留置导尿患者采取护理干预措施，观察护理干预措施对留置导尿患者发生尿路感染的影响。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院在2015年1月到2017年1月住院患者行留置导尿100例，随机分为观察组和对照组，每组各50例。对照组给予常规护理措施，观察组给予护理干预措施。两组患者在一般资料（年龄、性别方面等）差异无统计学意义（p
1.2 方法
对照组给予常规护理措施：留置导尿者每天一次给予生理盐水会阴冲洗，每周更换一次尿袋，定时排袋尿液，日间每两个小时一次，夜间每三四个小时一次。采用常规方法拔管。
观察组给予护理干预措施：（1）尽量选择硅胶导管；（2）每周更换两次尿袋，鼓励患者多饮水。（3）常规生理盐水冲洗的基础上，用1%聚维酮碘溶液擦洗尿道口，每天三次。（4）尿管尿袋位置必须低于膀胱位置。（5）嘱咐患者有规律收缩肛提肌，收缩时间30秒，呼气时放松，深吸气同时收缩肛提肌，每个小时4～6次。（6）给予患者生物反馈神经功能重建治疗，使盆底肌肉正确收缩与放松。（7）每周定期检查膀胱残余尿量，并做相应处护理与治疗。（8）在患者膀胱充盈有尿意的情况下吸干净尿管气囊内液体，护理人员要嘱患者进行自然排尿，在排尿时使尿管自然排出。
1.3 观察指标
观察两组患者留置导尿术后第2、4、6、12小时尿路感染发生情况。尿路感染的诊断按照《内科学》中尿路感染的诊断标准进行诊断。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行数据上的分析和研究，计数资料采用检验，p
2.结果
留置导尿术后第2、4、6、12小时后，观察组患者尿路感染发生率明显比对照组低（p
3.讨论
留置导尿并发尿路感染发病率在国内以及国外出现的比较高，根据国内相关报道留置导尿尿路感染发病率在40.0～90.0%，大约占据感染患者的40.0%[2]。医院中的临床资料报道，留置导尿术后患者发生尿路感染的因素主要有以下几种：（1）操作不当：导尿术是一种机械刺激，在人体尿道口有很多细菌进行聚集，有报道感染致病菌对抗菌药物存在不同程度的耐药性。如果在导尿操作中消毒不严格，细菌就会顺着导尿管进入人体的膀胱，从而导致了感染[3]。（2）导尿材料的选择：临床报道中，很多不同的导尿管对尿道具有刺激，从而导致并发尿路感染的程度就会不同，硅胶导尿管是现阶段中很多医院所使用，刺激性相对于比PVC管要小，硅胶导尿管生物相容性比较好，但是价格在一定程度上比较高，超导尿管富含有亲水材料，可以在人体管腔进行很好的，从而将尿路感染发生率进行明显的降低。（3）患者健康状态：在肿瘤以及严重贫血自身抵御疾病比较低的患者，进行留置导尿后就会容易出现细菌感染的情况。（4）尿管留置时间：导尿管留置在2小时中尿路感染发生率约为0.0%，大于4小时发生率增高至约40.6%，长期导尿患者发生率64.4%，在研究留置导尿术后2、4、6、12小时对照组患者尿路感染发生率分别为26.0%、53.2%、72.4%、92.3%，，从而将尿路感染与导尿管留置时间有着紧密的联系。
【关键词】
间歇性导尿；神经源性膀胱；脊髓损伤；康复护理
脊髓损伤后，大多数患者会遗留膀胱功能障碍，不仅导致生活质量的下降，还容易导致感染，如果处理不当，易造成膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿系统感染、肾功能减退或衰竭[1]，导致患者生存质量下降。为了观察间歇性导尿在脊髓损伤后神经源性膀胱患者的临床康复护理疗效。我们对40例脊髓损伤患者进行临床康复护理前后观察，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2011年9月至2012年9月在河南中医学院第一附属医院康复中心住院的脊髓损伤后神经源性膀胱患者，共30例。
1.2 病例选择标准
1.2.1 纳入标准：①西医诊断标准根据《康复医学》[2]神经源性膀胱的诊断标准。②影像学检查提示存在脊髓损伤者。③自愿参加，并签署知情同意书者。
1.2.2 排除标准：①不符合纳入标准者。②不配合本治疗者。③尿道畸形、尿道狭窄、前列腺增生症者。④严重的尿道炎或膀胱炎、尿道周围脓肿者。⑤合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病
2 治疗方法间歇性导尿
根据情况决定导尿的时间和次数，一般情况每4 h导尿一次，尿量在300～400 ml/次为宜，尿量不得超过500 ml/次，而且膀胱内压不得超过40 cm水柱。残余尿量300 ml左右时应改为3次/d，当残余尿量200 ml左右导尿2次/d，当残余尿量150 ml左右导尿1次/d，当残余尿量
3 疗效观察指标
尿流动力学检查：残余尿量、膀胱容量、膀胱顺应性、尿流率、膀胱压力容积测定。②尿中白细胞数的定量变化。
4 疗效评定标准临床痊愈
达到膀胱功能平衡状态（泌尿系感染无或轻度，残余尿量
5 治疗结果患者
30例，痊愈23例，有效5例，无效2例，总有效率93.3%。治疗效果显著。
6 护理体会
脊髓后长期留置导尿会使尿路长期开放，增加感染机会，而膀胱过度充盈易造成细菌滋生，导致泌尿系统感染，如果尿液返流则会造成肾功能损害。而间歇性导尿有规律地开路，可减少上述情况的发生，许多临床研究也认为间歇性导尿治疗脊髓损伤后神经源性膀胱效果显著，因此间歇性导尿的临床护理工作也值得我们深入研究，以下几点是我的临床体会。
6.1 间歇导尿前护理：对患者进行间歇导尿的健康教育，介绍脊髓损伤后神经源性膀胱的相关知识及可能出现的并发症；让患者及家属了解间歇导尿的目的、意义、过程和注意事项；教会患者如何减少污染、配合操作。
6.2 间歇导尿的护理：做好导尿前相关准备工作，包括物品准备、患者准备、环境准备；间歇导尿时机导尿宜在患者病情基本稳定、无需大量输液、饮水规律、无尿路感染的情况下开始；导尿间隔时间应根据残余尿量而定，一般情况每4 h导尿一次，尿量在300～400 ml/次或不超过患者的最大安全容量为宜，一般每日导尿次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。当每次残余尿量
6.3 间歇导尿后的护理：定期进行外阴及会阴消毒，嘱患者便后及时清洗外阴，自我导尿注意保持清洁，定期作尿常规检查和细菌培养，出现感染时应及时治疗。
参考文献
[1] 卓大宏.中国康复医学.第2版.北京：华夏出版社，2003：939.
住院留置导尿管患者作为研究对象， 按照随机数字表法分为A、B、C组， 每组110例。A组采用0.1%的碘伏稀释液消毒尿道口；B组采用长效抗菌材料（洁悠神）喷洒尿道口周围皮肤及黏膜；C组采用洁悠神喷洒导尿管内外面、尿道口周围皮肤及黏膜、导尿管体外段、尿袋与尿管接口及尿袋出口， 构建抗菌膜密闭引流系统。分别于用药后的第1、3、7、14天行尿沉渣检测及尿液细菌培养， 比较三组患者尿白细胞、尿路感染情况。结果 ①尿液白细胞计数：第1天三组患者尿液均未见白细胞；第3天， C组患者尿液未见白细胞， B组患者白细胞计数明显低于A组患者（P
【关键词】 抗菌膜密闭系统；导尿管；尿路感染
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.18.009
【Abstract】 Objective To investigate application effect by antibacterial film sealed system establishment in prevention of catheter-associated urinary tract infection. Methods A total of 330 hospitalized patients with indwelling catheter as study subjects were divided by random number table into group A， group B and group C， with 110 cases in each group. Group A received 0.1% indophor diluents for urethral orifice disinfection， group B received long-acting antibacterial material （JUC） for urethral orifice surrounding skin and mucous membrane spraying， and group C received antibacterial film sealed system establishment by JUC spraying on internal and external catheter surface， urethral orifice surrounding skin and mucous membrane， in vitro catheter segments， connector between urine bag and catheter， and urine bag exit. Urinary sediment detection and urine bacteria culture were taken in 1， 3， 7， 14 d after medication to compare urine white blood cell and urinary tract infection condition in the three groups. Results ① Urine white blood cell count： There was no urine white blood cell in all three groups at 1 d. At 3 d， group C showed no urine white blood cell， while group B had obviously lower white blood cell count than group A （P
【Key words】 Antibacterial film sealed system； Catheter； Urinary tract infection
留置导尿管是临床常用的护理技术， 主要用于解决排尿困难、尿储留或用于危重病人监测尿量， 但留置导尿管易并发尿路感染。我国重症监护病房（ICU）住院患者泌尿道感染的发生率仅次于呼吸道感染， 其中90%以上的尿路感染与留置导尿管相关[1]。住院患者发生尿路感染容易诱发膀胱炎、肾盂肾炎、败血症等并发症[2]， 延长患者住院时间、增加住院费用， 给患者带来极大的痛苦[3]。国内常规采用碘伏等消毒剂清洁、消毒尿道口周围皮肤及黏膜， 但仍常并发尿路感染。近年国内有研究采用洁悠神等长效抗菌材料覆盖尿道口周围皮肤及黏膜， 可减少尿路感染的发生， 但效果一般[4]。本研究则采用一种创新的护理方法， 即应用洁悠神喷洒导尿管内外面、尿道口周围皮肤及黏膜、导尿管体外段、尿袋与尿管接口及尿袋出口， 构建抗菌膜密闭引流系统， 可明显降低尿路感染的发生率， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年7月1日～2016年6月30日在本院神经外科住院并需留置导尿管14 d以上的330例患者作为研究对象， 采用随机数字表法分为A、B、C组， 每组110例。纳入标准：①首次留置导尿管并且时间需14天以上；②年龄18～80岁， 病例诊断为颅脑外伤、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血、脑积水等。排除标准：①留置导尿管前已确诊尿路感染；②对硅胶及铵盐过敏；③免疫力低下及长期使用免疫抑制剂。A组男58例， 女52例；年龄20～79岁， 平均年龄（55.4±10.2）岁；颅脑外伤61例， 高血压脑出血38例， 蛛网膜下腔出血10例， 脑积水1例。B组男56例， 女54例；年龄19～77岁， 平均年龄（52.3±11.8）岁；颅脑外伤63例， 高血压脑出血39例， 蛛网膜下腔出血6例， 脑积水2例。C组男54例， 女56例， 年龄18～78 岁， 平均年龄（53.4±11.1）岁；
颅脑外伤60例， 高血压脑出血41例， 蛛网膜下腔出血8例， 脑积水1例。三组患者性别、年龄及疾病种类等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 护理方法 三组患者的操作环境、所用仪器均相同， 导尿管均为青岛世运医疗器具有限公司生产的12Fr硅胶导尿管。操作者均为培训合格的执业护士。
1. 2. 1 A组护理方法 采用常规的护理方法， 用0.1%的碘伏稀释液进行尿道口抹洗（男性患者）或冲洗（女性患者）， 2次/d。
1. 2. 2 B组护理方法 温水清洁尿道口后， 在尿道口周围皮肤、黏膜喷洒洁悠神（南京神奇科技开发有限公司）抗菌材料， 2次/d。
1. 2. 3 C组护理方法 导尿前将导尿管的内外面均匀覆盖洁悠神。日常护理时用温水清洁尿道口后， 在尿道口周围皮肤及黏膜（范围8 cm×8 cm）、导尿管体外段自尿道口往下6 cm范围、尿管与尿袋接口及尿袋出口共4处均匀喷洒洁悠神抗菌材料， 3喷/次， 2次/d。
1. 3 观察指标及评价标准 分别于置管第1、3、7、14天时无菌操作取患者尿液， 分别行尿液沉渣分析及中段尿细菌培养， 观察并比较三组患者尿白细胞及尿路感染的发生率。尿路感染诊断标准：①导尿管伴随性尿路感染：出现尿路感染的症状、体征， 留取尿液培养至少有1个菌种以上达到≥103 cfu/ml。②导尿管伴随性无症状菌尿：临床上无尿路感染的症状、体征， 留取尿液培养， 至少有1个菌种以上达到≥105 cfu/ml[5]。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 三组患者尿液白细胞计数比较 第1天三组患者尿液均未见白细胞；第3天， C组患者尿液未见白细胞， B组患者白细胞计数明显低于A组患者（P
2. 2 三组患者尿路感染发生率比较 第1天， 三组患者均未见感染；第3天， C组无感染， B组1例感染， A组3例感染， A、B两组感染率（2.7% VS 0.9%）比较差异无统计学意义（P>0.05）；第7天， C组仍无感染， B组8例感染， A组19例感染， B组感染率7.3%明显低于A组17.3%（P
3 讨论
尿路感染是医院住院患者常见的院内感染， 占院内感染发生率高达40%， 其中约80%尿路感染的发生与留置导尿管密切相关。其发生机制可能包括以下三个方面[6]：①侵入性的导尿管插入可能损伤尿道黏膜， 损伤细菌感染的屏障。②留置导尿管时无菌操作不严格， 可能将细菌带入并种植于膀胱。③导尿管作为异物会刺激尿道及膀胱黏膜， 破坏其生理环境导致防御细菌的作用减弱。留置导尿管相关性尿路感染包括导尿管腔外和腔内感染两条途径， 细菌通过导尿管外壁及尿道黏膜间的细菌性生物膜而上行即为腔外感染途径， 导尿管与尿袋、尿袋出口这两处的细菌污染导致细菌通过尿管腔内上行即为腔内感染途径。传统护理方法采用碘伏等消毒剂清洁尿道口周围皮肤及黏膜2次/d， 可暂时清除尿道口分泌物、血迹及粪便污染等， 保证导尿管近端及尿道口周围短时间无菌， 但细菌仍可通过污染的尿道外口、衣裤、被褥及导尿管腔外等途径感染[7]。近年国内有研究采用洁悠神等长效抗菌材料覆盖尿道口周围皮肤及黏膜， 可减少尿路感染的发生， 但效果一般， 其原因可能与导尿管与尿袋、尿袋出口这两处的细菌污染导致细菌通过尿管腔内上行的腔内感染途径有关[8]。导尿管表面形成的细菌生物膜是尿路感染难治的主要原因， 其发生发展过程由多种基因激活控制， 细菌通过生物膜进行蹭行运动、群体感应、缓慢生长等复杂的活动[9]。而发生生物膜的患者其对抗生素敏感性降低， 病原体培养困难， 且病程长易反复发作， 因此控制尿管壁生物膜的形成是控制尿路感染的关键[10]。传统的尿道口皮肤及周围黏膜覆盖消毒剂或洁悠神抗菌材料虽然达到了临时的消毒效果， 但无法阻止细菌生物膜的形成， 而且不能很有效的阻止细菌通过腔外、腔内途径沿细菌生物膜向上迁徙感染。因此， 本研究则采用新的抗感染思路， 充分发挥洁悠神抗菌材料的优势， 在初次插管前先充分覆盖尿管内外面， 使导尿管内外面形成纳米正电荷膜， 吸附并杀灭带负电荷的病原体， 有效抑制菌生物膜的形成；然后在尿道口周围皮肤及黏膜（范围8 cm×8 cm）、导尿管体外段自尿道口往下6 cm范围、尿管与尿袋接口及尿袋出口共4处均匀喷洒洁悠神抗菌材料， 从而形成一道密闭式抗菌膜系统， 有效阻止了病原体经腔外、腔内途径向上迁徙感染， 减少插管后病原体感染的发生率。
尿沉渣白细胞和尿细菌培养均能有效的诊断出尿路感染情况， 尿沉渣白细胞的检测方法简便， 但不能作为确诊的依据， 其优点是可以协助临床进行早期的诊断筛查， 而尿细菌培养， 则检测结果精确， 可以作为临床诊断的依据， 其缺点是培养周期较长[11， 12]。本研究则分别采用尿沉渣白细胞和尿液细菌培养分析尿路感染情况， 结果显示第3天， C组患者尿液未见白细胞， B组患者白细胞计数明显低于A组患者（P
综上所述， 通过使用洁悠神抗菌材料筑建抗菌膜密闭系统能够有效降低导尿管相关性尿路感染的发生率， 使用方法简便等优点， 值得临床推广应用。
参考文献
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[11] 马艳， 胡必杰， 周春妹， 等. 尿常规检查对尿路感染的诊断价值. 中华医院感染学杂志， 2013， 23（7）：1732-1734.
使用抗生素68例(68．00%)，其中使用二联以上22例，占使用抗生素的32．35%。使用二联抗生素的医院感染率为18．18%，在构成比中占57．14%。抗生素使用8d以上的，感染率为23．08%。随着抗生素应用种类的增加及使用时间延长，医院感染发病率逐渐增高。见表3。
2．体温及白细胞监测
(1)体温监测:中度发热占26%，高热占12%。要根据护理工作制度的要求监测体温。密切观察病情变化。(2)白细胞总数监测:术后3～5d或出院前监测白细胞总数(10～15)×109mmol/L，占15%，白细胞总数(15～20)×109mmol/L，占6%。少数患者有白细胞总数及中性粒细胞升高，而无临床感染症状及体征，由于我院现未开展病原学监测，医院感染诊断依据不足。
3.讨论及对策
3．1加强医院感染管理，降低医院感染率及漏诊率、漏报率
做好医院感染监控，提高院感数据填报准确性和及时性，降低漏报率。二级乙等医院管理标准中要求医院感染率≤8%，漏报率≤10%，本次调查医院感染率为7%，符合标准。但漏报率为57．14%，不符合标准要求。分析漏报率高的原因如下。(1)对医院感染的认识不足，对医院感染的管理不熟悉［3］。(2)诊断标准把握不准确，对医院感染的基本概念理解不透彻，未能全面掌握诊断标准［4］。医院感染漏诊漏报率高，易被虚象所掩盖，不利于了解医院感染的最新动态，也不利于及时采取控制措施，加强医院感染措施如下。(1)加强领导统一认识，发挥医院感染三级管理网络作用。建立健全医院感染管理制度，从组织落实、开展必要的监测、严格管理三个环节入手，加强培训和监督指导，降低漏诊率和漏报率［5］。(2)更新医院感染知识，掌握诊断标准和鉴别诊断标准，提高临床医师对医院感染重要性的认识［6］。(3)明确目标，提高预防医院感染管理质量，降低医院感染率、漏诊率、漏报率。
3．2加强重点环节的医院感染管理
医院感染占前3位的是呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(产褥感染)。相关因素中导尿、剖宫产、会阴侧切是重要的相关因素［7］。因此应加强重点环节管理。(1)加强病房管理，保持室内洁净和空气新鲜，定期检测空气质量。呼吸道感染时，应采取隔离措施，氧气湿化瓶、超声雾化装置等吸入性治疗有关的器具应严格做好消毒灭菌管理，有的部门把氧气湿化水视为平安水，处于持续使用状态，处于湿化保存的物品24h即有细菌生长，为保证患者的安全，湿化液应即开即用，专人使用的24h更换［8］。(2)严格导尿术的无菌管理及尿管护理，掌握导尿和留置导尿的适应证，选择粗细适中的导尿管，缩短留置导尿管的时间，作好尿道口的护理。产妇阴道流血及恶露是细菌感染的重要因素，同时导致机体抵抗力降低。产妇护理中，护理人员要及时遵医嘱拨除尿管，防止菌尿症发生及尿路感染［9］。(3)积极做好产妇及妇科患者的健康教育，加强营养、皮肤护理、严格无菌操作，降低切口感染率［10］。
3．3合理使用抗生素
为有效地控制医院感染，要辩证地对待宿主、细菌、抗菌药三者之间的相互关系［11］。避免不合理使用抗生素，增加抗菌药物的毒性和过敏反应、二重感染、耐药菌产生，浪费药物，形成假安全感。严格掌握抗生素使用指征，明确指征，根据药敏试验，选用适宜的抗生素，并采用适当的剂量、给药方法和程序，以达到杀灭致病菌，治疗感染的目的，加强抗生素使用的宏观管理，减少医院感染的发生［12，13］。
3．4感染病原体分析
气肿性膀胱炎是膀胱壁内或腔内有气体存在的一种炎症，是膀胱炎症的少见类型，主要是由于各种产气致病菌引起泌尿系统感染时酵解葡萄糖或蛋白质产生气体而形成，感染的部位主要是膀胱和肾脏，如发生在肾脏，则死亡率高。本文报道1例。
1病例资料
患者女，54岁，农民，因上腹部不适，呕吐1周拟“呕吐待查”于2007年8月9日入院。10年前因子宫腺肌症行子宫全切除术。有糖尿病病史7年，轻体力活动，饮食控制差，平素以优泌林R控制血糖，不经常监测血糖。一周来血糖控制不佳，空腹血糖10～20mmol/L，餐后血糖>30mmol/L。入院时尿糖微量，尿隐血微量，尿白细胞，血糖829mg/dl，使用胰岛素泵后血糖降至200mg/dl。初步诊断：2型糖尿病；尿路感染。入院后查腹部CT示双肾外形不光整，右肾皮质可疑小片低密度灶，左肾盂及输尿管上段积水，提示下方梗阻可能。行尿培养＋药敏，为大肠埃希菌、铜绿假单孢菌生长，当即给予特治星4.5g静滴12h/次。作泌尿系BUS检查，示双肾轻度积水伴双侧输尿管上段扩张，膀胱壁毛糙。查泌尿系KUB+IVP，显示膀胱内积聚较多气体，盆腔内且可见一较大液气平，提示气肿性膀胱炎可疑。予留置导尿2周，膀胱冲洗（生理盐水250ml2次/d）处理。插导尿管时发现患者尿道狭窄，无红肿及分泌物。由于三腔导尿管不能插入，行尿道口扩张后改用16F双腔导尿管。插导尿管前排空膀胱，留置导尿管后立即引出淡黄带絮状物尿液约800ml，同时有气体随尿排出。留置导尿5d后复查尿培养已无细菌生长。应患者要求，予带导尿管出院。嘱口服抗感染药及皮下注射胰岛素控制血糖。出院后，患者在当地医院拔除导尿管，电话随访无不适主诉。
2讨论
2.1病因
气肿性膀胱炎以中老年女性好发。该病以膀胱壁组织内出现气泡为主要特征，伴发输尿管积水者少见，主要是由于各种致病菌酵解葡萄糖或蛋白质产生的气体积聚于黏膜下，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、奇异变形菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌和白色念珠菌等［1，2］，当这些产气菌引起泌尿系统感染时，可使尿中葡萄糖等物质发酵产生气体。气肿性膀胱炎患者有87％患有糖尿病，糖尿病患者由于膀胱黏膜抗感染能力下降，愈合能力差，为感染创造了条件［3］。气肿性膀胱炎病理基础为致病菌经血液、淋巴或膀胱上皮进入膀胱内壁黏膜下层，细菌酵解葡萄糖产生CO2，形成壁内无上皮衬托的气泡，气泡破溃进入膀胱腔内，导致膀胱内积聚大量气体［4］；非糖尿病患者亦可由于长期接受葡萄糖注射或由于留置导尿管，引起膀胱黏膜损伤或感染，有利于细菌繁殖，身体衰竭时，细菌分解蛋白质产生气体。本例患者发病，与自身的尿路狭窄及糖尿病血糖控制不佳有关。
2.2临床表现
本病主要表现为血尿、气尿、排尿困难、尿潴留、下腹部不适等［2］，感染加重时可引起败血症，合并结石或上尿路积水时可出现相应影像学改变。气性肾盂肾炎为常见的暴发性肾脏感染，常并发脓毒血症、肾积脓、坏死等，可表现为寒战、发热、上腹痛、昏睡、精神错乱、恶心呕吐，少数人肋背部可有触痛。典型的气肿性膀胱炎体格检查有下腹膨隆、触痛及叩诊鼓音［2］。本例患者仅有下腹不适，略胀感。
2.3诊断方法
气肿性膀胱炎的诊断主要依据影像学检查，CT为首选。CT可见膀胱体积增大，有液气平面［2］，膀胱壁有泡状气体影，部分连成串珠状，膀胱壁外周可有1～1.5cm的气体带，内缘毛糙。BUS检查可见膀胱壁改变。腹部平片可见膀胱影增大，周围环绕气体影，呈“气抱球样”，膀胱气体积聚。膀胱镜检查能直观地观察局部解剖和病理形态，对诊断有定性意义［5］。本例患者是由于入院小便常规发现尿白细胞，考虑到糖尿病患者并发尿路感染的高危风险，给予尿培养，同时，由于之前曾发生过恶心呕吐，行上腹CT检查提示左肾盂及输尿管上段积水，为排除泌尿系结石进行KUB和IVP检查而发现该病。
2.4治疗原则
气肿性膀胱炎需早期诊断、早期治疗。控制感染，应选用敏感抗生素。除此，保持尿液引流的通畅是关键。同时糖尿病患者应积极控制血糖水平，注意尿糖、尿酮体。膀胱黏膜下及周围气体不需要特殊处理，等血糖和感染控制后会自然消失［2］。
2.5护理措施
气肿性膀胱炎的护理极为重要，因为主要靠留置导尿、膀胱冲洗。本例患者由于护理周到，恢复较快。⑴留置导尿：气肿性膀胱炎患者保持尿路的通畅非常重要。留置导尿时应选用三腔导尿管，注意无菌操作，消毒彻底，动作不宜粗暴，以免加重感染，导尿管留置时间至少2周，拔管前夹管1d，留置导尿管期间鼓励患者多饮水，注意观察引流尿液的量、颜色和性状，如出现血尿或阻塞应及时报告医生处理。每周更换引流袋1～2次，会阴护理每天2次。⑵抗生素的使用：经尿培养和药敏，选用敏感抗生素，按时间用药。用药期间注意观察药物的效果及副作用，观察有无菌群失调的征象。不能进食者需做好口腔护理，观察口腔黏膜的变化。正确留置尿培养，留取前应彻底清洗会，留取中段尿液，以免影响检查结果。⑶膀胱冲洗：膀胱冲洗可去除膀胱内细菌，减轻毒素的吸收。可选用1：5000的呋喃西林或生理盐水，每天2～3次。留置三腔导尿管患者在冲洗时可用输液器接头皮针插入导尿管进水腔以减少感染的机会，冲洗时无需夹管。本例患者因尿路狭窄选用16F双腔导尿管。可用灌洗注射器反复冲洗，作用相同，速度不宜过猛，以免损伤膀胱。⑷心理护理：由于该病发生率低，患者对其危险性不够重视，故应做好解释工作，宣教留置导尿和使用抗生素的目的。本例患者在告知此病时自认为无明显不适，拒绝继续治疗，要求出院，后经医护人员反复劝说才继续留院治疗。在留置导尿的第5天，经劝告无效带管出院。出院时做好了详细的引流管护理宣教，告知其1周后方可自行拔管。该患者出院时复查尿培养阴性。由于气肿性膀胱炎好发于糖尿病患者，因此血糖的控制尤其重要。本例患者的依从性较差，7年来优泌林R用量由自己控制，极少去医院。患者住院期间除要求其配合医生积极治疗糖尿病控制血糖，还应反复强调糖尿病的饮食、药物、运动等一系列措施，血糖应控制在餐前6.1mmol/L以下、餐后7.8mmol/L以下。同时还应做好家属的思想工作，告知糖尿病并发症的严重性，让其协助和督促患者在出院后进行有效的糖尿病自身护理。
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[关键词] 留置导尿；穿刺成功；疼痛评分；双腔气囊导尿管
[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0176-02
留置导尿是主要应用于外科围术期、麻醉及危重患者的尿样观察，属于有创护理措施的范畴。已有研究表明，不同的导尿管类型是影响导尿效果及并发症发生情况的重要因素[1]，其中，16号导尿管作为男性导尿中应用最为广泛的类型，尖头与非尖头两种亚类的临床价值尚无统一结论。本研究分析了16号尖头与非尖头双腔气囊导尿管在普外科围术期男性患者中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2012年3月～2013年9月在本院普外科就诊的患者纳入研究，纳入标准：①明确的原发疾病诊断；②符合手术治疗指征；③收住院完善各项检查后进行手术治疗；共纳入200例患者，其中肛肠手术71例，泌尿外科手术58例，胆囊切除术42例，肝脏手术13例，其他普外科手术16例。采用随机数字表法将入组者分为采用16号非尖头双腔气囊导尿管进行导尿的观察组和采用16号尖头双腔气囊导尿管进行导尿的对照组。观察组患者年龄39～65岁，平均（51.2±7.2）岁；对照组患者年龄37～66岁，平均（50.8±6.8）岁；两组患者的年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 导尿方法
1.2.1 观察组 观察组患者采用16号非尖头双腔气囊导尿管进行导尿：待麻醉起效后，打开一次性导尿包，佩戴无菌手套后对尿道口及周围皮肤进行常规消毒，用石蜡油导尿管，而后用左手的拇指和食指提起，将导尿管插入尿道进入膀胱，见到尿液流出后再将导尿管向里送7～10 cm，向气囊内注入5～10 ml生理盐水，将导尿管的尾端与尿袋连接并固定。
1.2.2 对照组 对照组患者采用16号尖头双腔气囊导尿管进行导尿：导尿操作方式与观察组相同，导尿管选择16号尖头双腔气囊导尿管。
1.3 观察指标
观察两组患者的导尿情况，包括一次置管成功率、术后尿道疼痛评分以及并发尿道黏膜损伤（出血）、尿漏、尿管阻塞情况。术后疼痛评分采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
观察组患者一次置管成功率高于对照组，术后疼痛评分，留置过程中发生尿道黏膜损伤（出血）、尿漏、尿管阻塞等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P
表1 观察组与对照组患者穿刺情况的比较
3 讨论
留置导尿术是指在无菌条件下将导尿管经尿道插入并留置在膀胱内引流尿液的临床诊断和治疗方法，其临床应用价值包括解决尿潴留患者排尿困难的情况以及协助尿路相关疾病的诊断[2]。普外科患者在围手术过程中也需要给予留置导尿处理，一方面留置导尿有助于引流尿液、避免膀胱充盈，有利于手术操作和计算出入量[3]；另一方面，患者全麻后括约肌功能恢复较慢且患者需要长期卧床，留置导尿有助于排尿功能的恢复。因此，留置导尿术是普外科手术前的常规治疗措施[4]。
导尿术需要将导尿管经尿道插入膀胱，属于有创的护理操作技术，再加以整个尿道有丰富的交感和副交感神经分布，导尿管的刺激可引起局部疼痛、痉挛以及损伤[5]，并造成全身不愉快的情绪反应以及血压、心率的波动[6]，这既不利于手术过程的顺利进行，也会导致导尿相关并发症增加。目前，通过在全麻诱导后进行导尿操作，可以最大限度地减少局部的痉挛反应以及全身不适反应，进而保证导尿过程的顺利完成以及确切的临床效果[7]。尽管如此，临床工作中仍存在一定比例的留置导尿并发症，这会对术后的整体恢复情况造成不良影响。石英等[8]的研究已经发现，不同型号导尿管也是影响导尿效果及并发症发生的重要因素，16号双腔气囊导尿管是在男性人群中应用最为广泛的导尿管类型。该导尿管又可进一步分为尖头导尿管和非尖头导尿管，关于两种的临床价值目前尚无统一结论。为此，本研究分析了16号尖头与非尖头双腔气囊导尿管在普外科围术期男性患者中的应用效果，结果表明，观察组患者穿刺一次成功率高于对照组，术后疼痛评分低于对照组，留置过程中发生尿道黏膜损伤（出血）、尿漏、尿管阻塞的并发症少于对照组，说明非尖头双腔气囊导尿管能够改善导尿情况，增加一次成功率、缓解疼痛情绪、减少并发症的发生。
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【关键词】 留置导尿； 漏尿； 原因； 护理
留置导尿管术是在导尿后将导尿管保留在膀胱内引流尿液的方法［1］。留置导尿是临床用于解除尿潴留、术前准备、观察记录尿量、保持昏迷和尿失禁患者会清洁、预防褥疮以及促进膀胱功能恢复的基本诊疗护理技术。在留置气囊导尿管导尿过程中经常发生尿液外溢现象,不仅给治疗和护理带来诸多不便,同时也增加了患者痛苦。现将出现的原因及护理措施报告如下。
1 临床资料
笔者所在科2007～2009年留置导尿患者发生漏尿者30例，其中因导尿管堵塞漏尿者6例，因尿道松弛漏尿者14例，导尿管绝对或相对过细漏尿者9例，因膀胱冲洗漏尿者5例，因尿路感染漏尿者8例，其他原因4例，以上因素单独或合并存在。
2 漏尿的原因
2.1 导尿管完全或部分堵塞 膀胱内有尿，但尿管内无尿液流出或仅少量尿液流出。主要原因为：
2.1.1 假性导尿管阻塞 一是因引流袋放置不当或患者不当造成尿管受压、反折或扭曲。二是膀胱黏膜堵塞尿管，导尿管内孔贴近膀胱黏膜，引流袋及尿管构成了一个封闭系统,低于膀胱水平的引流袋对尿液有一个持续性的负压吸引力，尿液从尿管旁边溢出。
2.1.2 真性导尿管阻塞 因不规范的操作导致尿道或膀胱损伤，或膀胱本身疾病出血，形成血尿，凝成血块堵塞尿管；因尿路感染、尿沉淀物产生、钙盐沉积堵塞尿管。尿沉淀物的形成与留置尿管时间及是否合并尿路感染有密切关系。长期导尿患者几乎100%发生菌尿，膀胱残余尿的长期刺激亦可导致尿路感染。细菌及代谢产物、尿液中某些蛋白质及尿盐共同构成了包裹尿管的膜性结构，从而导致尿管堵塞。
2.2 尿道括约肌松弛或导尿管过细 老年、慢性病、长期留置导尿、昏迷的患者，尿道括约肌松弛，伴前列腺增生等疾病只能选择型号较小的导尿管，此时发生漏尿的可能性更大。
2.3 膀胱废用性萎缩 膀胱具有贮尿和排尿的双重功能，长期留置尿管患者，特别是持续开放引流，使膀胱贮存功能废用，膀胱成空虚及惰性状态，一旦尿管阻塞或认为夹闭尿管即可导致漏尿。
2.4 膀胱痉挛导致漏尿 由于气囊导尿管的前端为一圆头，气囊与膀胱壁直接接触，嵌顿在膀胱颈部刺激膀胱肌肉引起痉挛样收缩，使膀胱颈尿道移动度增加，尿道内括约肌功能不全，膀胱颈开放而引起后漏尿［2］。
2.5 气囊内液体过少或过多所致漏尿 气囊的大小与尿管的粗细成正比，若尿管较粗而气囊内液体过少，使膀胱颈处于一个开放状态，当膀胱内压力大于尿道夹闭能力时即出现漏尿［3］。相反，过大的气囊压迫双输尿管开口，使输尿管蠕动加剧，输尿管传下来的蠕动波会引起三角区收缩以致膀胱痉挛而导致漏尿［4］。
2.6 导尿管插入过深导致漏尿 由于尿管头端落在膀胱底或膀胱体处而非膀胱三角区，三角区内尿液沿尿管流出，将尿管变为引流管［5］。
2.7 适应不良 初次置入尿管时，由于尿管的刺激，多数患者存在排尿意识，在排尿时膀胱括约肌、逼尿肌等肌肉的主动收缩和舒张运动，致使球囊处封闭不严，尿液自尿管旁流出，形成漏尿现象。
2.8 尿路感染 导尿操作是致尿路感染的直接因素，留置导尿是致尿路感染的危险因素，留置导尿时间越长，感染概率也越高。尿路感染往往与以上各因素合并存在并互相促进。临床上多采用膀胱冲洗作为预防和控制留置导尿患者尿路感染的措施，但是有研究证实，膀胱冲洗者尿路感染的发生率并不低于未行膀胱冲洗者，甚至更高［6，7］。此外，不合理的应用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素［8］。
3 护理对策
3.1 心理护理 尊重患者的人格，做好遮挡。向患者详细讲解留置导尿的目的和方法，减轻心理压力，告知患者可能出现的不适及应对措施，使患者能积极主动地配合导尿。
3.2 严格规范的操作流程 插尿管前用0.5%的碘伏消毒尿道口［9］,插管时动作要轻柔，不可强行插入，气囊导尿管必须见尿后再插入4～5 cm，向气囊内注入10～20 ml生理盐水后向外回拉至有阻力时为止，禁止注入空气，否则可致尿管前端浮于液面以上，引起引流不畅。注入生理盐水时用力要适度、均匀，同时注意压力变化和患者主诉，避免球囊破裂或尿管置入过程中损伤尿道。老年患者由于膀胱结构、容量的变化，球囊内注液量应适当减少，一般小于10 ml为宜，注液量过大造成球囊在膀胱内浮动，封闭尿道内口效果不好，易发生漏尿，注液量6～8 ml较适宜［10］。
3.3 处理尿管堵塞 避免尿管受压或扭曲。怀疑膀胱黏膜堵塞可用注射器注入20 ml无菌生理盐水，并变换。若有血尿存，可在膀胱排空后注入生理盐水100 ml加去甲肾上腺素8 mg保留止血。鼓励患者多饮水，可达到生理性膀胱冲洗的目的［11］，预防尿管表面结晶形成，同时定期更换导尿管，阻止尿盐积垢堵塞尿管。
3.4 括约肌松弛的护理 老年患者导尿时宜选择型号较大、管腔较粗的导尿管。部分只能选择较小型号尿管的患者，要保持会清洁干燥，减少感染机会。对已流出的尿液应及时清洁处理并加强臀部护理。
3.5 防止膀胱废用性萎缩 神志清醒者，可遵照正常生理排尿反射进行排尿，即有尿意时，开管排尿，至尿液排尽再夹闭尿管；神志不清者可夹闭尿管，定时开放，须保证膀胱有一定容量后再行排尿，防止膀胱萎缩。
3.6 预防尿路感染 留置尿管是导致尿路感染最主要的危险因素，而尿路感染又可导致多种并发症，引起漏尿，因此预防尿路感染至关重要。要做到严格、规范的无菌操作；防止尿液倒流；定期更换尿管及尿袋；做好会护理；鼓励多饮水；减少甚至避免膀胱冲洗；合理应用抗生素等。
4 小结
通过对留置导尿患者漏尿的原因分析，采取了相应的护理措施，并把这些护理方法预防性应用在留置导尿患者中，有效地预防和减少漏尿的发生，减轻患者的痛苦，增加患者的舒适感和满意度。
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但也会因操作不当，护理不善，给患者带来一些新的问题。现将神经内科患者留置导尿管的护理体会做一简单总结如下。
关键词：神经内科患者留置导尿管 护理体会
Nerve internal medicine department patients leave alone the catheter nursing experience
Xu Xiaona
Abstract:Leaves alone the catheter to be possible to promote the stupor,the urine zhu to keep,the urine incontinence patient urinary bladder function restoration,in the rescue danger critically ill patient,around the patient surgery and disease diagnoses in the treatment the vital role,on clinical applies widely day by day.
Because but also can operate improper,nursing is bad,brings some new questions to the patient.Presently leaves alone the nerve internal medicine department patients the catheter the nursing experience to do a simple summary as follows.
Keywords:The nerve internal medicine department patients leave alone the catheter Nursing experience
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0121-01
留置导尿管可以促进昏迷、尿潴留、尿失禁患者膀胱功能的恢复，在抢救危重症患者、患者手术前后和疾病诊断治疗中起重要作用，临床上应用日益广泛。
但也会因操作不当，护理不善，给患者带来一些新的问题。现将神经内科患者留置导尿管的护理体会做一简单总结如下：
1 加强宣教［1］
插入导尿管前应对患者及家属进行健康宣教，将导尿的目的、留置过程中可能出现的不适及置管后的注意事项进行讲解，消除紧张、恐惧情绪及配合操作；对神志不清、躁动不安的患者，留置中应做好家属的宣教工作，并做好病人行为的监管，以免因不舒适而激发病人强行拉脱导尿管致尿道损伤。
2 尿管的选择［2］
在临床上，硅胶和乳胶材料的导尿管正逐渐被橡胶导尿管代替。现在常用的气囊导尿管，具有操作简便、减少漏尿现象和不易脱落等优点。气囊导尿管有三腔气囊导尿管和双腔气囊导尿管。两者相比较，前者比后者多了接冲洗装置的一腔，可以形成密闭式膀胱冲洗引流系统，减少污染的机会。导尿管口径的大小选择应根据尿液的外观、导尿的目的、性别等综合考虑。如尿液澄清，可选择口径较小的尿管；尿液浑浊或有沉淀及凝块时，应选择口径较大的尿管。
3 导尿方法的选择［3］
男性病人由于生理特点尿道长，有三个狭窄和两个弯曲，导尿时困难较大，病人的痛苦更明显，如果尿管刺激引起尿道痉挛完全可能造成插管困难甚至失败。可以使用利宁(利多卡因凝胶)由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，减轻疼痛及疼痛引起的尿道括约肌痉挛，减少阻力，减轻对尿道黏膜的刺激，避免损伤黏膜而导致出血，减轻病人痛苦，利于插管成功。
女性病人由于生理的原因，不容易保持会的清洁，因此要求做好前期的准备，会阴的冲洗和两次消毒。高龄女病人由于肌肉结缔组织萎缩，萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道壁之中，同时又因阴道黏膜缺乏雌激素作用而显得苍白、光滑，阴道口也变小，更使这些病人的尿道口暴露困难，对于这些病人应该在消毒好会阴之后戴好无菌手套，左手食指、中指并拢，伸于阴道2cm，屈曲远端指间关节，将阴道前壁拉紧外翻，并可以调整手指的位置，可以见到阴道前壁的所有黏膜，即可以找到尿道口，然后便可以插管。
4 妥善固定，及时记录［1］
导尿后调整尿管与尿道平齐后用胶布固定于，减轻尿管对尿道的压迫及刺激作用，避免患者翻身时引起牵拉损伤尿道；对于留置导尿管者，应建立完善的护理记录，留置导尿管后一定要明确记录囊内的注入量及成分，以供拔管时查阅。
5 尿路感染的护理［4］
尿道口距近，易受排出物污染，同时内衣裤、被褥等的触碰、大便后未及时清洁、洗理，均可随时污染尿道口周围粘膜及导尿管。留置导尿期间，集尿袋污染或导尿管与集尿袋连接处密闭性不好，细菌可通过导尿管腔内导致感染。加上操作时无菌观念不够强、插管造成的粘膜损伤、患者患病期间抵抗力下降、以及广谱抗生素的应用、菌群失调等，都可使细菌直接在膀胱内繁殖，为细菌感染创造有利条件。
因此，要作好病员个人卫生，保持皮肤、会、床铺的清洁，保持环境清洁卫生，减少空气污染；根据病情每天2小时一次，加强膀胱储尿功能的训练，促使患者自行排尿，尽量缩短留置导尿时间，早日拔管；膀胱冲洗：0.9%生理盐水500ml加庆大霉素16万U，每日1～2 次；注意全身营养的补充，提高机体抵抗力及抗病能力；避免大剂量广谱抗菌用药时间太长，引起菌群失调，导致二重感染。
6 漏尿的护理［5］
临床上年老体弱或者衰竭的患者，尿管周围常有尿液漏出，易引发会阴红肿，局部湿疹，甚至局部压疮。作为护理工作者应：①保持尿液引流通畅，防止尿管受压反折引起膀胱内压力增高；②急性细菌性感染使尿混浊尿沉渣产生，引起堵管。这种原因导致的漏尿，应更换口径较大的尿管，并加用合适的抗生素；③年老体弱，长期卧床的患者特别是女性，由于尿道括约肌松弛，导尿时应选择型号较大，管腔较粗的尿管，既可防止漏尿，又能保证尿管通畅；④气囊内注入液体过多反而易引起渗尿，建议渗尿发生后，从气囊内抽出3~4ml液体或选用气囊容积较小的导尿管。
7 拔管的护理［6］
如发生气囊无法抽水致拔管困难时，应对病人做好解释，安定情绪，将外塞剪去后用消毒的细钢丝疏通注水通道；对长期卧床患者，应嘱其多饮水，每天饮水量应在2000ml以上达到生理性冲洗作用。
8 拔管后尿潴留的护理［5］
患者由于长期留置导尿管，膀胱逼尿肌过度松弛，拔除导尿管后容易出现尿潴留。护理人员应：①每2~3h或患者有尿意时开管。让患者有意识地参与排尿过程，反复训练膀胱功能1~2d后方可拔出尿管；②应积极借助辅助措施，如腹部热敷、温水冲洗外阴、耻骨联合上膀胱底部按摩、刺激排尿的“扳机点”等方法诱导排尿，防止发生尿潴留；③拔出尿管前排空膀胱，以1：5000呋喃西林溶液冲洗膀胱并保留冲洗液20~30min，待患者有尿意时拔出尿管，可减少拔管后尿潴留的发生。
总之，留置导尿是一种侵入性操作，在操作时应严格执行无菌操作、正确选择导尿管及对留置导尿管的正确护理，以减少临床并发症的发生，减轻病人的痛苦。
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